Правая блокада правой ножки пучка Гиса у детей: неполная и полная форма, как выглядит на ЭКГ и чем она опасна

Блокада ножек пучка гиса

Для блокады ножек пучка гиса характерна неполная или полная блокировка по одной или одновременно по двум ответвлениям. Последняя – полная блокада ножки пучка Гиса, первая – частичная.

Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.

БНПГ – не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.

Что это такое?

Блокада ножек пучка Гиса – это патологическое состояние, вследствие которого нарушается проведение электрического импульса по ПНПГ и ЛНПГ. Вследствие этого происходят нарушения функционирования проводящей системы.

Причины блокады

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами.

Блокада правой ножки пучка Гиса	возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.
Блокада левой ножки пучка Гиса	приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Классификация

В зависимости от количества элементов пучка Гиса, по которым замечено нарушение проведения импульса, блокада бывает:

Однопучковая, когда нарушено проведение импульса по одному элементу пучка Гиса с блокадой:

• правой ножки пучка Гиса;
• передней ветви левой ножки пучка Гиса;
• задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Двухпучковая, когда нарушено проведение сердечных импульсов по двум элементам пучка Гиса с блокадой:

• передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса;
• правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса;
• правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
• Трехпучковая с блокадой по всем элементам пучка Гиса.

Блокада бывает полная и неполная, постоянная или интермиттирующая (возникает и исчезает при записи одной ЭКГ), преходящая (зарегистрированная не в ЭКГ), или альтернирующая (когда при записи одной ЭКГ блокада разных ножек).

Симптомы

Блокада правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу иных заболеваний. Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.

Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще это:

• снижение толерантности к нагрузке;
• одышка при незначительном физическом напряжении;
• перебои в работе сердца;
• приступы сердцебиения;
• боли в области сердца;
• изменение сердечных тонов при аускультации [ослабленный или удлиненный I тон (в 70% случаев), реже (16% случаев) – его расщепление, расщепление II тона (80%)].

Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:

• крайне низкая частота сокращений сердца – 20–40 уд./мин;
• резкая одышка в покое;
• перебои в работе сердца;
• нарушения сердечного ритма;
• головокружение;
• кратковременные эпизоды потери сознания;
• цианоз кожных покровов.

Как выглядит блокада ножки пучка гиса на ЭКГ

К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

1. Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
2. Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
3. Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

1. Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
2. Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
3. Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
4. Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

1. Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
2. Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
3. Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
4. Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

1. Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
2. Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
3. Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
4. Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Блокада левой ножки пучка

Блокада правой ножки пучка

Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса

Последствия

Блокада ножек пучка Гиса требует своевременной диагностики, так как при отсутствии лечения заболевание вызывает серьезные последствия, порой несовместимые с жизнью пациента. Среди них выделяют:

• тахикардию;
• желудочковую фибрилляцию;
• тромбоэмболию;
• сердечную недостаточность;
• инфаркт;
• инсульт;
• внезапную смерть.

Для предотвращения этих осложнений рекомендуется регулярно проходить профилактическое медицинское обследование. При появлении сердечных болей, отдышки и других признаков заболевания, обращение к специалисту должно быть немедленным.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Терапия патологии зависит от вида и электрокардиографических показателей во время диагностики. Особенного лечения при поражении правой ножки пучка чаще всего не требуется. В этом случае больному рекомендуется соблюдать мероприятия, направленные на предотвращение осложнений патологии.

Для этого пациенту следует придерживаться следующих правил:

• закаливаться, обливаться холодной водой;
• адекватно реагировать на стрессы;
• ввести в рацион чаи, включающие успокаивающие травы (валериану, пустырник, бузину, липу, крапиву, душицу);
• отказаться от тяжелой физической работы, занятий силовыми видами спорта;
• соблюдать правильное питание, отказаться от продуктов, повышающих уровень холестерина в крови;
• исключить жирную, острую, жаренную, копченую пищу, майонез, соусы, маринады, кетчупы.

Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:

• антиоксиданты – убихинон, карнитин, мексидол, предуктал;
• витамины – тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР);
• седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей);
• антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и в сосудах – аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс;
• липидснижающие препараты для нормализации уровня холестерина – статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин);
• аниангинальные препараты для лечения ишемической болезни сердца – нитраты короткого и продолжительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве);
• препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца – ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон);
• гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета – адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться с осторожностью, так как уменьшают частоту сердечных сокращений;
• антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца – пенициллин; нимесулид, диклофенак;
• диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности — индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин.

Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек.

Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).

Прогноз

В заключение следует сказать, что блокада ножек пучка Гиса не болезнь, а симптомы сердечных заболеваний, которые могут проявить себя клинически или быть обнаружены на ЭКГ. Необходимо принимать во внимания причины возникновения блокады, назначить адекватное лечение и в этом случае есть возможность предположить последствия той или иной блокады.

Если у пациента однопучковая правая блокада и отсутствуют патологии сердца и легких, можно говорить о благоприятном прогнозе.

Неблагоприятный прогноз в случае полной блокады левой ножки по причине инфаркта миокарда, поскольку в этом случае процент смертности составляет 40-50 случаев из 100. В случаях, если блокада трехпучковая высока вероятность развития асистолии и прогноз также является неблагоприятным.

Профилактика

К профилактическим мерам относят:

• избегание стрессовых ситуаций;
• отказ от алкоголя и табакокурения;
• режим дня, полноценный и спокойный сон;
• отказ от жаренной, консервированной и острой пищи;
• прием лекарств только назначенных врачом и под его контролем;
• употребление продуктов со значительным содержанием клетчатки: свежих фруктов-овощей, зелени;
• своевременное диагностирование и лечение заболеваний всех органов, не только сердца;
• обязательные консультации с врачом при появлении симптомов болезни.

Если была проведена операция по установке кардиостимулятора, человеку следует исключить влияние на него электрических приборов, мобильного телефона. При заболевании важно своевременно посещать лечащего врача для проведения оценки состояния сердца и общего самочувствия больного.

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца.

Общие сведения

Блокада ножек пучка Гиса – неполное или полное нарушение прохождения электрического импульса по пучкам клеток проводящей системы сердца, приводящее к изменению последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков. В кардиологии блокада ножек пучка Гиса не рассматривается как самостоятельное заболевание. Как правило, она выступает следствием и одновременно электрокардиографическим симптомом какой-либо самостоятельной сердечной патологии. По данным ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса диагностируется у 0,6 % людей, чаще у мужчин; среди лиц старше 60 лет ее частота увеличивается до 1—2 %.

Пучок Гиса – часть проводящей системы сердца, представленная скоплениями видоизмененных мышечных волокон. В межжелудочковой перегородке пучок Гиса разделяется на две ножки – правую и левую. В свою очередь, левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, которые спускаются по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Самыми мелкими ветвями внутрижелудочковой проводящей системы являются волокна Пуркинье, которые пронизывают всю сердечную мышцу и непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Сокращения миокарда происходит благодаря распространению электрических импульсов, зародившихся в синусовом узле, через предсердия на атриовентрикулярный узел, затем – по пучку Гиса и его ножкам к волокнам Пуркинье.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.

К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Классификация блокад ножек пучка Гиса

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви. Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени. Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

Характеристика различных вариантов блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса не имеют самостоятельных клинических проявлений; в большинстве случаев они проявляются симптомами основного заболевания и специфическими изменениями ЭКГ. В ряде случаев, при снижении сердечного выброса, блокада ножек пучка Гиса может сопровождаться частыми головокружениями, выраженной брадикардией, иногда – приступами потери сознания.

Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.

ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.

В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.

Двухпучковые блокады

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем – его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка.

Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.

При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем – по сократительным волокнам к правому желудочку. ЭКГ отражает признаки блокады левой задней ветви и правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо. Данное сочетание свидетельствует о распространенных и глубоких изменениях миокарда.

Трехпучковая блокада

Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.

В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.

ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.

Диагностика и лечение блокады ножек пучка Гиса

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности – чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса

Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.

Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса и как с ней жить?

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса и как с ней жить?

Ежегодно все больше населения страдает заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, которые представляют серьезную угрозу не только состоянию здоровья и самочувствию, но и жизни. Сбои нормального функционирования сердца все чаще определяются у людей более молодой возрастной категории, что связывают с образом жизни (влияние сигарет, спиртных напитков, недосыпания, стрессовые ситуации и прочее). К сердечным патологиям относятся сбои электропроводимости, данный процесс получил название блокады правой ножки пучка Гиса, которое провоцирует замедление сократительной функции сердца.

Дисфункция проведения импульсов не формируется как первичный процесс, обычно она выступает дополнением кардиопатологий и манифестируют как проявление первичной патологии. Блокадами правой ножки пучка Гиса в большей степени страдают пожилые мужчины нежели женщины. Именно поэтому всем пациентам в возрасте следует регулярно посещать кардиологический кабинет по месту жительства.

Пучок Гиса — концентрация атипических волокон в сердечной мышце. Во внутрисердечной перегородке волокна образуют правую и левую ножки, по которым проходят волны возбуждения, отвечающие за нормальное сокращение миокарда.

Факторы риска, какой бывает?

С учетом вариантов течения в клинической кардиологии данный процесс условно разделяют на частичный и полный.

При частичном поражении волна проходит по правой ножке, работа левой либо одной из ее ветвей сохранена, волны проходят по здоровым волокнам, но происходит этот процесс с запозданием — именно такой бывает блокада первой степени.

Если возбуждение происходит в неполном объеме, диагностируется 2 степень.

При развитии такого состояния как полная блокада правой ножки пучка Гиса сигналы полностью блокируются.

В ходе электрокардиографического теста патология может возникать как интермиттирующая (периодическая) или постоянная. У отдельных пациентов блокада возникает только во время учащения либо замедления частоты сердечного ритма.

Блокаде правой ножки пучка Гиса всегда предшествуют клапанные нарушения или патологии коронарной системы, их видно на ЭКГ. В клинической кардиологии принято различать следующие патологические факторы:

• передозировка либо длительный прием некоторых медикаментозных средств: антиаритмические препараты;
• стойкое повышение числа тиреоидных гормонов в организме;
• нарушение водно-электролитного баланса;
• тяжелые эндокринные патологии в анамнезе;
• алиментарное (первичное) ожирение;
• дефицит железа в организме;
• длительное употребление алкоголя в больших дозах;
• инсулинорезистентный синдромом;
• расстройства функционирования иммунной системы (аутоиммунные процессы);
• ТЭЛА (закупорка легочной артерии тромбом либо ее ветвей);
• ХОБЛ;
• курение на протяжении длительного периода.

Совокупность анатомических образований сердца имеет сложное строение, из–за чего болезнь протекает по таким типам:

• сбой проводимости по одному волокну;
• по двум волокнам (по ходу правой и передней левой ветви);
• в процесс вовлечены все ветви пучка.

Почему возникает?

Кардиальные сбои, как провокаторы блокады по правой ножке пучка гиса такие:

• врожденные или приобретенные на протяжении жизни болезни сердца: стеноз атриовентрикулярного отверстия и аортального клапана, коарктация аорты, клапанная недостаточность, аномалии межпредсердной перегородки);
• заболевания, в результате которых происходят структурные и функциональные нарушения в миокарде, при отсутствии патологий коронарных артерий и клапанного аппарата, а также при условиях нормальных показателей АД;
• ишемическая болезнь сердца;
• дистрофические процессы в миокарде;
• синдром Бругада (мутация генов, характеризуется высоким риском возникновения внезапной сердечной смерти);
• наличие инфаркта миокарда в анамнезе жизни;
• патологическая гипертрофия стенки левого желудочка;
• фиброзные изменения волокон проводимости импульсов;
• миокардит.

Клиническая картина

Заболевание может протекать как без признаков, так и иметь изменения на ЭКГ, блокада правой ножки пучка Гиса может быть выражена головокружениями, вплоть до обмороков, замедлением частоты сердечного ритма (брадикардия).

На приеме у специалиста блокаду правой ножки пучка Гиса ставят на основании обнаруженных изменений в ходе профилактического прохождения электрокардиограммы либо при поиске других заболеваний ССС, обычно данный диагноз спонтанный.

При отсутствии симптомов, главной задачей врача становится своевременная профилактика дальнейших проявлений.

Однопучковое поражение не имеет специфической симптоматики. Клинические признаки отмечаются в результате трехпучковой блокады и проявляются в виде выраженной брадикардии (при этом показатели ЧСС менее 30 ударов за минуту), нарушений частоты и глубины дыхательной функции при отсутствии физических нагрузок, аритмии, головокружения, кратковременно возникающих обмороков и появления цианоза на коже.

Диагностика патологии

Расстройства проводимости могут быть выявлены в процессе осмотра у кардиолога на основании жалоб, чаще всего на ЭКГ, проводится длительная регистрация ЭКГ, которая характеризуется фиксацией показателей электрокардиограммы в течение 24 часов и более с помощью специального портативного аппарата. Этот метод имеет смысл, если болезнь была вызвана кардиологическими заболеваниями.

ЧПЭФИ необходима для оценки ритма и сердечной сократимости с применением малых доз электрического тока в область месторасположения сердца, которая находится наиболее близко к пищеводу.

Лабораторные тесты малоинформативны, они не способны обнаружить блокаду правой ножки пучка Гиса, исследования крови назначаются для определения основной причины заболевания.

После постановки точного диагноза требуется консультация специалистов в области кардиологии и кардиохирургии.

Терапия на разных стадиях

Лечение препаратами людей с блокадой правой ножки пучка Гиса предполагает уменьшение выраженности первичной болезни. Если нарушение прохождения электроимпульса сопровождается сердечной недостаточностью, стойкой гипертензией или стенокардией, показано назначение поддерживающей терапии, к примеру: препараты группы нитратов, антиаритмические и кардиотонические средства растительного происхождения и антигипертензивные лекарства .

При наличии скрытого течения, тактика ведения больных подразумевает контроль состояния у специалиста-кардиолога.

Если имеет место атриовентрикулярная (АВ) или трехпучковая блокада, врач-кардиолог совместно с кардиохирургом предлагают пациентам установку водителя ритма, иными словами электрокардиостимулятора, который регулируют цикл сокращений и нормализует сердечный ритм.

Прогноз

Выявление заболевания на ранних этапах позволяет провести необходимое лечение и повышает шансы пациента на продолжительность жизни.

Чем же опасна блокада правой ножки пучка Гиса и что ожидает пациента в будущем? Прогноз жизни непосредственно связан с первопричиной развития, важное место занимает клинический вариант течения и выраженность симптоматического комплекса. При диагностировании однопучкового поражения прогноз условно благоприятный.

Блокада правой ножки пучка Гиса без соответствующих мер способна привести к скоропостижной смерти, продолжительность жизни при таких нарушениях не превышает 4-х лет. Если причинным фактором служит инфаркт миокарда, а в процессе течения патологии присоединяется стенокардия, увеличение сердца в размерах, мерцание предсердий, отмечается значительное ухудшение состояния пациента и повышается риск летального исхода.

Профилактика заболевания

Патологии сердца и сосудов имеют множество симптомов, которые способны ухудшить качество жизни и влияют на развитие тяжелых состояний, представляющих огромную опасность для жизнедеятельности. Придерживаясь некоторых рекомендаций можно снизить риск формирования патологий ССС в будущем:

• необходимо скорректировать режим питания: включить в ежедневный рацион свежие фрукты и овощи, отказаться от жирных, жаренных блюд, копченостей и соленостей; мясо предпочтительнее выбирать нежирных сортов;
• соблюдение питьевого режима – в день не менее 1,5-2 л воды;
• полноценный сон, не менее 8-ми часов в сутки;
• очень полезно совершать ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе, выполнять гимнастику;
• отказаться от алкогольных напитков и сигарет;
• по возможности снизить стрессовые ситуации и нервные переживания.

Только своевременное подтверждение блокады правой ножки пучка гиса позволит провести необходимое обследование и назначить адекватное лечение. При первых симптомах кардиологических нарушений нужно безотлагательно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, зачастую это позволяет спасти жизнь человека.

НБПНПГ у ребенка- неполная блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ: что это такое?

Большинство родителей, получив бумажную ленту с кривой линией электрокардиограммы своего малыша, не понимают значение этих показаний, поэтому каждое слово в описании воспринимается как угроза жизни. Наибольший страх вызывает термин «блокада», который ассоциируется с ограниченностью и изоляцией какого-либо отдела сердечной мышцы. Необходимо разобраться, стоит ли бояться этого слова и всегда ли оно означает какой-то дефект?

НБПНПГ: что это такое?

Неполная или частичная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) – это бессимптомная аномалия, при которой полностью или фрагментарно нарушается передача импульса из правого отдела сердца с венозной кровью к миокарду желудочков. Этот импульс передают клетки, соединяющиеся в мышечные волокна (так называемые пучки Гиса), находящиеся в перегородке между желудочками. Пучки делятся на ответвления – правую и левую ножку. Каждая из ножек, в свою очередь, разделяется на заднюю и переднюю ветви.

Специалисты выделяют несколько вариантов патологии НБПНПГ; у маленьких детей наиболее часто выявляется блокада одного (правого) пучка или ветви пучка. Передача нервных импульсов существенно замедляется, что признается не специфическим заболеванием, а вариантом нормы физиологического развития ребенка.

Читайте также: Порядок проведения детям МРТ и КТ головного мозга с контрастом и без, показания и противопоказания, стоимость

Причины и механизм развития

У новорожденного малыша правое предсердие значительно больше левого, поэтому частичная блокада правой ножки пучка Гиса является нормой. Постепенно, к 6 годам, разница между отделами сердца уменьшается и полностью исчезает. Диагностировать патологию можно только после достижения ребенком 7-летнего возраста.

Специалисты выделяют несколько факторов, провоцирующих развитие НБПНПГ:

• воспалительные процессы в сердечной мышце (миокардит);
• частые психоэмоциональные нагрузки;
• отравление лекарственными сердечными препаратами;
• заболевания, сформировавшиеся при внутриутробном развитии сердца – дефект перегородки между желудочками или предсердиями, патология Лева-Ленегра, сужение легочной артерии;
• сахарный диабет в инсулинозависимой форме у будущей матери;
• хронические заболевания органов дыхательной системы;
• механические травмы грудного отдела или хирургические вмешательства.

Клиническая картина

Клинических проявлений патология не имеет, или они выражаются не ярко. В редких случаях ребенок жалуется на головокружение, одышку, боли в области грудной клетки, появление мерцающих мушек перед глазами, повышенное потовыделение, также наблюдаются периодические кратковременные обмороки. Однако такие признаки могут быть свидетельством какой-либо другой сердечной патологии или постепенно переходить в полную блокаду, если не провести своевременную диагностику и лечение.

Диагностика и лечение ребенка

После того, как процедура ЭКГ показала наличие блокады, малышу необходимо провести ряд исследований для исключения дополнительных внутриутробных пороков развития сердца – например, овального открытого окна межпредсердной перегородки, наличия аномального нароста в левом желудочке, выпадения клапана. При отсутствии этих патологий кардиолог делает заключение о неполной блокаде правой ножки пучка Гиса, как о нормальной индивидуальной особенности развития малыша. В случае если блокада связана с наличием патологии, потребуются следующие анализы:

• развернутый анализ крови (биохимический);
• общее исследование мочи;
• ультразвуковое ЭКГ исследование;
• компьютерная томография;
• чреспищеводная кардиография (только в крайне редких сложных случаях);
• мониторинг сердечных сокращений на протяжении суток.

После проведения всех необходимых диагностических мероприятий врач порекомендует родителям внимательно наблюдать за состоянием здоровья малыша и периодически проходить ЭКГ. Дополнительно следует соблюдать правильный режим питания с полноценным рационом, богатым аминокислотами, пройти курс витаминизации – это поможет сгладить проявления неполной блокады.

Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »

Понятие неполной блокады правой ножки пучка Гиса у ребенка: диагностика с помощью ЭКГ, лечение и осложнения

Ножки пучка Гиса, правая и левая – это важные части сердца, именно они отвечают за сокращение мышцы, проводя электрический импульс. Если по каким-то причинам ножки повреждены, орган не сможет полноценно работать, что влечет за собой появление множества последствий, вплоть до обмороков и инфарктов. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) возникает не только у взрослых людей старше 40 лет, но и у детей.

Что такое НБПНГ, каковы симптомы патологии?

Следствием НБПНПГ является нарушение прохождения электрических импульсов к мышце, что влечет за собой патологии сердца. У детей болезнь возникает как осложнение после заболеваний сердечно-сосудистой системы либо развивается до рождения во время ее внутриутробного формирования. Симптомы НБПНГ:

• слабость, сопровождаемая головокружениями и потерей сознания;
• одышка;
• отставание в развитии;
• плохое кровоснабжение;
• недостаток кислорода;
• утомляемость;
• инфаркты;
• пороки сердца;
• увеличение левого желудочка или предсердия;
• ишемия.

Причины возникновения неполной блокады правой ножки пучка Гиса у ребенка

Блокада пучка Гиса может быть следствием следующих заболеваний:

• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
• увеличение АД вкупе с высокими нагрузками при слабом сердце;
• воспалительные процессы;
• длительное кислородное голодание;
• неудачное оперативное вмешательство.

Все вышеперечисленное приводит к патологическим изменениям в работе сердечно-сосудистой системы. Врожденную НБПНГ у детей нередко провоцируют:

• сахарный диабет у матери;
• патологии при развитии сердца;
• недоразвитие ножек пучка Гиса;
• поражение соединительной ткани матери во время беременности.

К заболеванию может привести и травма сердца после рождения — сильный удар грудной клеткой при аварии или падении. Неправильно проведенные операции также становятся причиной появления блокады.

ЭКГ-диагностика

Чтобы определить наличие НБПНГ, потребуется целый комплекс исследований:

• анализ крови – общий и биохимический;
• анализ крови на уровень гормонов, чтобы исключить заболевания, не связанные с работой сердца;
• анализ мочи.

ЭКГ-диагностика

Особенности лечения

В случае неполной блокады врачебное вмешательство может не потребоваться. В этой ситуации главное – проводить профилактику и тщательно следить за состоянием здоровья малыша, чтобы патология не приняла тяжелые формы.

При появлении таких симптомов, как дискомфорт в грудной клетке, слабость, головокружение, детям показан постельный режим и покой. В это время полезно делать дыхательную гимнастику. Самое простое упражнение выглядит так: глубокий вдох, задержка дыхания на счет раз-два-три – и спокойный выдох.

Не стоит игнорировать симптомы, считая, что приступ был единичным – при первых признаках важно показаться врачу. Специалист должен собрать полную клиническую картину, учитывая болезни матери при беременности, наличие сердечных заболеваний у маленького пациента, имеющиеся жалобы и симптомы. Важно знать, есть ли проблемы с сердечно-сосудистой системой у других родственников, поскольку патология может быть наследственной.

Врач проводит осмотр пациента, измеряя пульс и определяя границы сердца с помощью перкуссии. Для постановки диагноза потребуются лабораторные исследования, по результатам которых назначается соответствующее лечение.

В дополнение к основному лечению при НБПНПГ врачи часто назначают диету

При медикаментозной терапии кроме диуретиков, симпатомиметиков и холинолитических препаратов назначают курс витаминов и средств, укрепляющих состояние организма. Нередко назначается диета, которую ребенок обязан соблюдать. Если лечение медицинскими препаратами не дало результатов, показана операция, во время которой устанавливается кардиостимулятор.

Если частичная блокада не угрожает здоровью, являясь вариантом нормы, то медикаментозное лечение не требуется. Достаточно регулярно обследоваться и соблюдать меры профилактики:

• При НБПНГ важно соблюдение режима дня. Слишком большие нагрузки или нарушение сна негативно сказываются на состоянии организма и способны спровоцировать осложнения. Поэтому крайне важно, чтобы ребенок полноценно отдыхал и хорошо высыпался.
• Не лишним будет и спорт – легкие нагрузки пойдут на пользу организму и сердцу. Однако не стоит слишком увлекаться – лучше отдать предпочтение плаванию, роликам, конькам или велосипедному спорту. При блокаде пучка Гиса нельзя заниматься тяжелой атлетикой и единоборствами.
• Аэробные упражнения полезны для пациентов с неполной блокадой пучка Гиса. Дыхательные практики приводят в норму пульс и давление, улучшают снабжение клеток кислородом.
• Гимнастика помогает снять усталость, повышает концентрацию и позволяет взбодриться. Упражнения полезны и в том случае, если поставлен кардиостимулятор – гимнастика укрепляет сердце.

Кроме полноценного отдыха и легкой физической нагрузки требуется соблюдение диеты. Больному с блокадой сердца необходимо есть больше овощей и фруктов, а вот жареное и острое нужно исключить из привычного рациона. Сюда же относятся любимые детьми чипсы, сухарики и пр.

Прогноз и возможные осложнения

Если вовремя не обнаружить патологию и не начать лечение, со временем могут развиться серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Если запустить болезнь, возрастет риск возникновения сердечной недостаточности, при которой мышца прекращает полноценную работу. Самым опасным последствием является остановка сердца.

Запущенная форма НБПНГ приводит к инсультам и тромбозу. Если же блокада – следствие какого-либо заболевания, она значительно ухудшает течение болезни и усложняет лечение. Чтобы избежать смертельно опасных осложнений, важно вовремя диагностировать блокаду и следовать рекомендациям врача. Необходимо тщательно следить за состоянием здоровья, регулярно проходи обследования.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса – не приговор, если действовать своевременно и быстро. Верно назначенное лечение и профилактические меры позволят вести полноценную жизнь без дальнейших осложнений.

Врач-педиатр 2 категории, аллерголог-иммунолог, окончила БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Подробнее »

Частичная блокада правой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые блокады у подростков – критерии нормы и патологии

Автор(ы): Козьмин-Соколов Николай Борисович
Рубрика: Медицинские науки
Журнал: «Евразийский Научный Журнал №9 2016» (сентябрь)
Количество просмотров статьи: 21561
Показать PDF версию Частичная блокада правой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые блокады у подростков – критерии нормы и патологии

Козьмин-Соколов Николай Борисович,
кандидат-медицинских наук, преподаватель
отделения дополнительного образования
Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2;
super.kit62@yandex.ru
Аннотация
В работе представлены сведения о частоте неполной блокады правой ножки пучка Гиса и других внутрижелудочковых блокад у подростков 14 – 18 лет по данным популяционного клинико-электрокардиографического исследования и представлены материалы по клинической характеристике этих изменений проводимости.

Ключевые слова: внутрижелудочковые блокады, блокада правой ножки пучка Гиса, подростковая электрокардиограмма.

Keywords: intraventricular block, right bundle branch block, teenager electrocardiogram.

Частичная (неполная) блокада правой ножки пучка Гиса (ЧБПН) является нередкой находкой на ЭКГ в подростковом возрасте. Особенно это мнение распространено среди практических врачей. В ряде исследований также указывается на высокую распространнсть ЧБПН как при проведении популяционных обследований, так при обследовании практически здоровых подростков – от 5,0 до 58,8 % [2; 3; 16]. В то же время в классической моногафии М.Б.Кубергера [6], посвященной электрокардиографии детского возраста, указывается, что ЧБПН в довольно большом проценте случаев (до 25 -27 %) имеет место у детей первого года жизни, в связи с преобладанием у них биоэлектрической активности правого желудочка. С возрастом число здоровых детей, у которых набдюдается ЭКГ картина ЧБПН прогрессивно уменьшается, и к концу пубертатного периода она бывает в 1 -3 % наблюдений. У взрослых в общей популяции ЧБПН наблюдается в 3 % наблюдений [12], причем с возрастом частота обнаружения этого электрокардиографического феномена в общей популяции увеличивается [11]. В подростковом возрасте ЧБПН обычно рассматривается как вариант нормы. В то же время ЧБПН часто обнаруживается и при органических заболеваниях сердца – пороках сердца, миокардитах, а у взрослых при ишемической болезни сердца, хронической легочной патологии и др. Кроме того, изменения на ЭКГ, характерные для ЧБПН, нередко наблюдаются при клинико-электрокардиогра-фическом синдроме Бругада [1], сравнительно редком (2 случая на 10000 европейцев и 15 случаев на 10000 жителей Азии [17]), но коварном врожденном состоянии, которое может привести к синкопальным эпизодам и иногда к внезапной смерти в возрасте до 50 лет.

Цель настоящей работы – изучение распространенности ЧБПН и других внутрижелудочковых блокад в общей популяции подростков и сопоставление электрокардиографических и клинических данных.

Материалы и методы. Нами проведено эпидемиологическое клинико-электрокардио-графическое обследование 1242 подростков в возрасте 13,5 – 18,5 лет г.Санкт-Петербурга, из них количество юношей состаило – 597 человек, девушек – 645. Все подростки являлись учащимися школ, средних и высших учебных заведений различных районов города, причем медицинский отбор в учебные заведения, где проводилось обследование, был минимальным, что по нашему мнению, делает обследованную выборку репрезентативной. Обследование включало регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и отведении V3R, измерение роста и веса, клинический осмотр, при необходимости выполнялись лабораторные исследования, эхокардиография, проба с физической нагрузкой.

Критерии ЧБПН. ЧБПН обычно диагностируется по морфологии комплекса QRS в правых грудных отведениях. Обычно под феноменом ЧБПН понимают деформацию комплекса QRS в отведении V1 или в отведениях V1 – V2 в виде RSR’ с различной степенью выраженности зубцов R, S и R’. При менее существенных нарушениях проводимости наблюдается лишь расщепление зубца S в комплексе вида rS [4]. Иногда могут появляться уширенные зубцы S в левых грудных отведениях, деформация комплекса QRS в отведениях III, aVF, а также легкая депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS всегда остается менее 0,12 с. Анализ литературы, посвященной вопросу ЧБПН, показывает, что деформация комплекса QRS в правых грудных отведениях далеко не не во всех случаях связана с замедлением проведения по пучку Гиса. Такая деформация комплекса QRS может наблюдаться при замедлении возбуждения правого наджелудочкового гребешка (места перехода стенки правого желудочка в конус легочной артерии), что, вероятно, имеет место в подавляющем большинстве случаев у детей и подростков [4,6]. Кроме того, расщепление QRS, похожее на ЧБПН, может быть обусловлено особенностями возбуждения заднебазальных отделов желудочков или изменением микроструктуры миокарда стенки правого желудочка без нарушения проведения в системе Гиса-Пуркинье. Наконец, расщепление QRS наблюдается в некоторых случаях блокады передневерхних разветвлений левой ножки пучка Гиса [4]. Очевидно, что по обычной ЭКГ разграничить эти состояния достаточно сложно, за исключением сочетания деформации QRS и блокады передневерхних разветвлений левой ножки (в этом случае будет наблюдаться резкое отклонение электрической оси сердца влево). В связи с вышеизложенным в настоящем исследовании учитывались любые деформации комплекса QRS в отведении V1 и/или V2 и предпринята попытка их классификации. Длительность комплекса QRS для диагноза ЧБПН принималась менее 0,12 с. Однако, в связи с тем, что в литературе отсутствуют общепринятые нормативы длительности комплекса QRS у подростков нами были проанализированы 200 ЭКГ подростков (100 юношей и 100 девушек, по 20 человек каждого года) без заболеваний сердца и других систем и органов, которые потенциально могли бы сказаться на показателях ЭКГ (хронический тонзиллит, вегетососудистая дистония и др.).

Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Изучениие морфологии комплекса QRS в правых грудных отведениях показало принципиальную возможность выделения 3 типов деформации комплекса QRS у подростков (рис.1).

Рис. 1. Различные виды деформации комплекса QRS в отведении V1, выявленные у подростков при проведении популяционного обследования; скорость записи 50 мм/с (объяснение в тексте).

В этом плане особый интерес, на наш взгляд, представляет вторичный дефект межпредсердной перегородки – врожденный порок сердца, который иногда в нетяжелых случаях диагностируется только во взрослом возрасте, вероятно, в связи с невыраженной аускультативной картиной. В нашем исследовании ДМПП наблюдался у 2 подростков, пороки были диагностированы ранее и были гемодинамически малозначимыми. В обоих случаях изменений на ЭКГ обнаружено не было – у одного подростка наблюдался гребешковый симптом (что отнюдь не свидетельствует о «патологичности» этого симптома), у другого все показатели ЭКГ были в пределах нормы.

Повышение информативности ЭКГ в плане выявления ДМПП представляет несомненный интерес. Так, J.Heller et al. [14] сравнительно недавно описали «сrochetage» симптом на ЭКГ при ДМПП, который иногда, помимо ЧБПН и некоторых других ЭКГ изменений, может указывать на наличие этого порока сердца. Впоследствии значение этого ЭКГ симптома для диагностики ДМПП подтвердили другие исследователи [13; 15]. В отечественной литературе мы не нашли перевода данного термина. Скорее всего, этот ЭКГ феномен можно обозначить как симптом «тамбурного крючка». Этот симптом обычно сочетается с ЧБПН и заключается в появлении зазубрин около вершины зубца R в отведениях II, III, aVF. На рис. 2 приведена ЭКГ 46-летнего мужчины, у которого диагностирован большой вторичный ДМПП, причем на ЭКГ определялись только ЧБПН и симптом «тамбурного крючка». Aвтоматизированный анализ ЭКГ оценил эту ЭКГ как нормальную [10].

Симптом «тамбурного крючка» наблюдается по крайней мере в одном из отведений II, III, aVF у 73 % пациентов с ДМПП, а во всех трех – у 27 % пациентов [10]. В нашем исследовании ни у одного из двух подростков с ДМПП данный ЭКГ феномен не наблюдался.

Справедливости ради, надо отметить что расщепление QRS в этих отведениях при ДМПП описывалось и ранее [6], но особого значения этому не придавалось.

Рис. 2. ЧБПН и симптом «тамбурного крючка» (указан стрелкой) у взрослого пациента с ДМПП (из наблюдений M.Alpaslan [10]).

Важность своевременной диагностики дефектов межпредсердной перегородки демон- стрирует также клиническое наблюдение кардиологов из Швейцарии [18]. В цитируемой работе представлен случай, когда в клинику поступил 22-летний мужчина с явлениями сердечной астмы после военного марш-броска. На ЭКГ определялась ЧБПН с преобладанием терминального (конечного) зубца R’, признаки перегрузки правых отделов сердца, синусовая тахикардия, симптом «тамбурного крючка». По данным эхокардиографии – ДМПП, максимальный размер которого определялся в передне-заднем направлении и составлял 32 мм. Проведена успешная операция. Через 2 месяца после операции сохранется ЧБПН в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо (∠α комплекса QRS 100°). К сожалению, авторы не приводят предшествующие ЭКГ этого пациента, но можно предполагать, что ЧБПН у него определялась и ранее.

ЧБПН иногда необходимо дифференцировать с синдромом Бругада 2 – 3 типов, т.к. ЭКГ признаки этих феноменов в отдельных случаях могут быть похожи. S.Chevallier с соавт. [12] провели тщательный анализ ЭКГ, преварительно увеличенных в 10 раз, у пациентов с синдромом Бругада и ЧБПН, подозрительной на этот синдром. Среди анализируемых параметров наиболее информативным оказалось определение величины угла между направлением восходящего колена зубца S и начальным, нисходящим отрезком сегмента ST. У пациентов с синдромом Бругада этот угол оказался достоверно большим. Безусловно, основным методом дифференциальной диагностики на сегодняшний день остаются фармакологические пробы, некоторые инструментальные исследования и динамическое наблюдение за пациентом. В этом плане интересен также клинический случай, представленный D.Schimmel [17]. 25-летний мужчина поступил в клинику после пресинкопального эпизода, возникшего утром во время бритья и прошедшего самостоятельно. На ЭКГ, снятой после этого эпизода, зарегистрирован синусовый ритм и ЧБПН. Объективное обследованиение, включая неврологический осмотр, не выявило какой-либо патологии. Пациенту была зарегистрирована ЭКГ с расположением грудных электродов выше обычных точек их установки. В высоких правых грудных отведениях были выявлены ЭКГ симптомы, подозрительные на синдром Бругада. В связи с этим проведена ЭКГ проба с прокаинамидом, в ходе которой выявились четкие ЭКГ признаки синдрома Бругада.
В связи с вышеизложенным ЧБПН (описанные выше расщепления QRS 2 и 3 типов) у подростков, на наш взгляд, всегда требует клинической интерпретации и тщательного анализа ЭКГ. На основании данных исследования, последующего личного клинического опыта и литературных данных [6; 7] можно предложить следующие критерии «нормальной» ЧБПН у подростков. Это – отсутствие других изменений на ЭКГ не характерных для нормальной ЭКГ у подростков, уширения комплекса QRS свыше 0,10 с, увеличения в отведении V1 начального или конечного R более 7 мм, увеличения глубины зубцов Т более 5 мм в отведении V1 или 3 мм в отведении V2. Превышение конечного зубца R над начальным в отведении V1, выраженная деформация QRS с наличием второго зубца S’ также имеет важное значение, т.к. такая ситуация чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но изредка может наблюдаться и у здоровых подростков. Очевидно, что окончательный вывод можно делать только после обследования подростка.

Неполные (частичные) блокады разветвлений левой ножки пучка Гиса. В настоящее время в кардиологии окончательно сложилось представление о трехпучковом строении внутрижелудочковой проводящей системы сердца, включающей правую ножку, передневерхнее развевление левой ножки и задненижнее разветвление левой ножки пучка Гиса. Блокады передневерхнего и задненижнего разветвления левой ножки хорошо изучены у взрослых, однако применительно к подростковому возрасту данные о критериях диагностики, распространенности, клинической значимости этих состояний отсутствуют. Учитывая, что основным признаком таких блокад явлется резкое отклонение электрической оси сердца, в настоящем исследовании был проведен анализ ∠α комплекса QRS (далее ∠α) у здоровых подростков (на основании анализа тех же ЭКГ по которым разрабатывались нормативы длительности интервала QRS). Кроме того, была проанализирована связь ∠α с антропометрическими показателями, т.к. существует распространенное мнение, что правограмма и отклонение электрической оси сердца вправо связаны у подростков с высоким ростом и особенностями положения сердца в грудной клетке, что однако не доказано. У здровых детей первых лет жизни закономерно наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо, что обусловлено преобладанием у них биопотенциалов правого желудочка; с увеличением возраста ребенка ∠α уменьшается [6].

В связи с вышеизложенным и основываясь на общепринятых в электрокардиографии положениях мы использовали следующие критерии неполных блокад разветвлений левой ножки пучка Гиса у подростков. Неполная блокада передневерхнего разветвления левой ножки (НБПР) диагностировалась при условии, когда ∠α находился в иинтервале от -10° до -40° ; неполная блокада задненижнего разветвления левой ножки (НБЗР) — в интервале от 100° до 120° .

Следует также отметить, что в ряде руководств по электрокардиографии и интернет-сайтах, посвященных ЭКГ, не упоминается о неполных блокадах разветвлений левой ножки пучка Гиса, что по-видимому, является не вполне оправданным. Отклонение электрической оси сердца влево, даже если оно не достигают -30° сложно объяснимо без привлечения понятия НБПР, в том числе у пациентов с гипертрофией левого желудочка [4; 7] . От- клонение электрической оси сердца вправо (∠α в интервале от 100° до 120° ) у подростков без гипертрофии правого желудочка также сложно объяснить только анатомическими особенностями положения сердца в грудной клетке. С другой стороны, частота обнаружения ЧБПН, НБПР и НБЗР, выявленная в нашем иследовании, примерно одинакова — соответственно 2,9 , 0,9 и 1,6 %. Очевидно это связано с тем, что у подростстков неполные однопучковые блокады чаще носят идиопатический (вероятно врожденный) характер, а разветвления левой ножки и правая ножка пучка Гиса имеют схожее гистоморфологическое строение.

Другие виды нарушений внутрижелудочковой проводимости. В обследованной популяции подростков обнаружены также следующие нарушения проводимости — полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 1, г) и неполная двухпучковая блокада – сочетание ЧБПН (с деформациией QRS по типу rSR’ при R’> r ) с НБЗР (∠α = 115° ). Длительность комплекса QRS в первом случае составила 0,12 с, во втором — 0,11 с. Органических заболеваний сердца у этих подростков выявлено не было. У подростка с неполной двухпучковой наблюдался хронический тонзиллит. Скорее всего, такие блокады у этих подростков можно расценить как идиопатические, хотя во втором случаем нельзя исключить перенесенный миокардит. Идиопатические внутрижелудочковые блокады в литературе обычно рассматриваются в рамках болезни Ленегра, болезни Лева (имеющих тенденцию к прогрессированию) или доброкачественных непрогрессирующих внутрижелудочковых блокад [8]. Однако учитывая редкость выявления таких ЭКГ синдромов у подростков, пациенты с такими нарушениями проводимости нуждаются в тщательном обследовании и диспансерном наблюдении, т.к. некоторые врожденные синдромы могут манифестировать только у взрослых или в экстремальных условиях.
Блокад левой ножки и полных блокад разветвлений левой пучка Гиса в обследованной популяции подростков обнаружено не было.
Следует отметить, что у здоровых подростков нередко выявляется наличие зазубренности зубцов R и S, которое носит невыраженный характер, и обычно наблюдается в отведниях III, aVF, aVL и чаще в тех случаях, когда комплекс QRS низкоамплитудный; расщепления никогда не затрагивают зубца R в отведниях V4, V5, V6. Иногда такая зазубренность QRS сочетается с гребешковым симптомом. Как вариант возрастной нормы у подростков следует также рассматривать «провал» зубца R в отведеннии V3 – уменьшение амплитуды R в отведеннии V3 по сравнению с отведениями V2 и V4. У взрослых такой феномен иногда рассматривается как проявление изменений в передней стенке левого желудочка — особенно если амплитуда R снижается до 2 мм или менее (код 1-3-8 по Миннесотскому коду). «Провал» R в отведеннии V3 наблюдался у 6,5 % здоровых подростков и почти у половины из них (47,2 %) этот ЭКГ феномен сопровождался расщеплением вершины зубца R (рис. 3). Однако, во всех наблюдениях амплитуда R в отведеннии V3 превышала 3 мм.

Рис. 3. «Провал» и зазубренность зубца R в отведеннии V3 у здорового подростка (скорость записи 50 мм/с).

Реже у подростков наблюдалось расщепление зубца S в отведении V3, которое также не коррелировало с какими-либо заболеваниями. Расщепление R(S) в отведеннии V3 исчезает или уменьшается на вдохе, что косвенно указывает на его функциональную природу.