Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы

Первова О.В. 1 Черданцев Д.В. 1 Филистович В.Г. 1 Носков И.Г. 1 Курбанов Д.Ш. 1 Рандина М.С. 1 Анохина А.Р. 1 Бурая О.А. 1 Елисеев М.Е. 1 Ефремов Б.И. 1 Калинин Н.А. 1 Гайнанов Д.С. 1

1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России»

Проведен информационный поиск (обзор литературы) различных классификаций кистозных образований поджелудочной железы. Классификация М.В. Данилова и В.Д. Федорова основана на этиологических факторах образования псевдокист, она применима для разделения таких важных понятий, как «истинные кисты», «паразитарные кисты», «псевдокисты» и их осложнения. Для классификации жидкостных образований поджелудочной железы, возникающих на фоне острого панкреатита, считаем обоснованным использование Атлантской классификации (1993 г.). Она позволяет разграничить такие понятия, как «острое жидкостное скопление», «острая ложная киста», «панкреатогенный абсцесс». Состояние протоковой системы поджелудочной железы при наличии псевдокист следует оценивать, пользуясь классификацией, предложенной W.H. Nealon и E. Walser. В настоящее время нет унифицированной классификации псевдокист, следует использовать мультидисциплинарный подход.

1. Авдеев А.М. Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы: диссертация канд. мед. наук. — СПб., 2014. — 22 с.

2. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит: Руководство для врачей / А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда, А.Д. Смирнов. — СПб.: Питер, 2000. — 420 c.

3. Беликова М.Я. Роль многослойной спиральной компьютерной томографии в диагностике осложнений хронического панкреатита: автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2014. — 22 с.

5. Винник Ю.С. Повреждения поджелудочной железы, осложненные острым панкреатитом: принципы диагностики и лечения [Текст] / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова. — Федеральное гос. бюджетное образоват. учреждение высш. проф. образования «Красноярский гос. мед. ун-т им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» М-ва здравоохранения Российской Федерации. — Красноярск : [б. и.], 2014. — 121 с.

6. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения Красноярского края в 2014 г. – Красноярск, 2014. – 279 с.

8. Затевахин И.И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / И.И. Затевахин, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 912 с.: ил.

9. Карагюлян Р.Г. Хронический панкреатит и его осложнения. Вопросы клиники, диагностики и хирург. лечения [текст]: [учеб. пособие] / Р. Г. Карагюлян. — М. : [б. и.], 1974. — 84 с. : ил. — Б. ц.

10. Первова О.В. Первые результаты транслюминального дренирования псевдокист поджелудочной железы под ЭУС-наведением / О.В. Первова, Д.В. Черданцев, П.С. Жегалов [и др.] // Молодой ученый. — 2015. — № 11. — С. 703–708.

11. Черданцев Д.В. Возможности транслюминального дренирования постнекротических кист поджелудочной железы под ЭУС-наведением / Д.В. Черданцев, О.В. Первова, П.С. Жегалов, И.Г. Носков, Д.Ш. Курбанов // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5; URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=25416 (дата обращения: 27.10.2016).

12. Bradley E.L. A clinical based classification system of acute pancreatitis: Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11–13 1992 //Arch. Surg. — 1993. — V. 128. — P. 586–590.

13. Bradley E.X., Clements J.L., Gonzales A.C. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management // Am. J. Surg. — 1979. — Vol. 137. — P. 135–141.

14. D’Egidio, A. and M. Schein, Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications. Br J Surg, 1991. 78(8): p. 981-4.

15. D’Egidio A., Schein M. Acute pancreatitis complicated pancreatic pseudocysts. // Word J. Surg. — 1992. — Vol. 16, № 1. — P. 141–145.)

16. Lerch M.M., Stier, A., Wahnschaffe U., Mayerle J. Pancreatic Pseudocysts. Observation, Endoscopic Drainage, or Resection? // Dtsch. Arztebl. Int. 2009. Vol. 106(38). Р. 614–621.

17. Libera E.D., Siqueira E.S., Morais M., et al. Pancreatic pseudocysts transpapillary and transmural drainage // HPB Surg. 2000. Vol. 11, № 5. P. 333–338.

18. Nealon W.H., Walser E.M. Duct drainage alone is sufficient in the operative management of pancreatic pseudocyst in patients with chronic pancreatitis. //Arch. Surg. — 2003. — V. 5. — P. 614–622.

Актуальность темы обусловлена ежегодным увеличением заболеваемости острым панкреатитом, как в Российской Федерации, так и в большинстве развитых стран мира. В структуре смертности от острой хирургической патологии в Красноярском крае в последние годы смертность от острого панкреатита занимает первое место и составляет более 30% [6].

Одним из отдаленных осложнений перенесенного острого панкреатита является псевдокиста (ПК) поджелудочной железы (ПЖ).

Псевдокиста поджелудочной железы – наиболее частое осложнение течения острого и хронического панкреатита, представляет собой жидкостное образование, содержащее ферменты поджелудочной железы, которое отграничено стенкой, состоящей из грануляционной и/или фиброзной ткани, не имеющее выстилки эпителием и располагающееся в ткани железы (интрапанреатические) или рядом с железой (экстрапанкреатические) [8].

По различным данным острый панкреатит и панкреонекроз осложняются формированием псевдокист от 7% до 80% [10, 11]. Второй по частоте причиной образования псевдокист является травма поджелудочной железы, при этом псевдокисты формируются в 10% случаев [5]. Стоит отметить, что хронический панкреатит осложняется формированием кистозных образований в 20–40% случаев [16, 17].

По мнению ряда авторов, у мужчин в 57–84% случаев образованию псевдокист ПЖ способствует злоупотребление алкоголем [1]. У женщин ведущим этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь, которая встречается в 31–65% случаев [2].

В последнее время отмечается увеличение числа больных с псевдокистами ПЖ. Вероятно, это связано с ростом заболеваемости как острым, так и хроническим панкреатитом. Совершенствование и доступность лучевых методов диагностики, позволяющих диагностировать ПК ПЖ даже в бессимптомный период, также влияет на увеличение числа этой категории больных [2, 5, 6, 10, 11].

READ
Эпизиотомия, перинеотомия в родах: хирургические пособия при рождении ребенка

В настоящее время имеются данные о двух патогенетических механизмах цистогенеза — дегенеративном и ретенционном.

При дегенеративном механизме цистогенеза, который возникает при остром панкреатите или обострении хронического панкреатита, происходят воспалительные изменения ткани железы на фоне аутолиза ткани ПЖ, что в ряде случаев сопровождается разгерметизацией протоковой системы ПЖ и накоплением панкреатического сока в сальниковой сумке или забрюшинном пространстве. В дальнейшем на фоне течения воспалительного процесса происходит отграничение данного жидкостного скопления путем отложения фибрина и формирования грануляционного вала, что приводит к образованию фиброзной соединительнотканной стенки. С течением времени последняя окончательно организуется, и формируется плотная фиброзная капсула. При данном механизме киста считается постнекротической.

Ретенционный механизм цистогенеза характерен для хронического панкреатита и связан с обструкцией панкреатических протоков конкрементами, воспалительными стриктурами или белковыми преципитатами. Нарушение оттока панкреатического секрета приводит к развитию внутрипанкреатической гипертензии, расширению вирсунгова протока и/или его разгерметизации, т.е. локальному разрыву [3, 13].

При патоморфологической оценке псевдокист, образующихся при остром и хроническом панкреатите, выявлена их абсолютная идентичность [8].

На данный момент существует множество общепринятых классификаций кистозных образований поджелудочной железы, основанных на клинических, лабораторных, патоморфологических, инструментальных, интраоперационных данных. Учитывая сложность процессов образования псевдокист поджелудочной железы, разные авторы используют различную терминологию. На сегодняшний день нет единой классификации, удовлетворяющей все потребности панкреатологии, позволяющей унифицированно походить к алгоритму диагностики и выбору правильной тактики лечения псевдокист, что в свою очередь оставляет место для дискуссий. Группой авторов происходит подмена понятий, таких как «псевдокиста», «постнекротическая киста», «острое жидкостное скопление», «панкреатогенный абсцесс», или их отождествление.

Рассмотрим наиболее популярные классификации кист поджелудочной железы, в том числе постнекротических кист, в контексте представленных классификаций.

В своих исследованиях Р.Г. Карагюлян (1972) выделяет 4 стадии образования постнекротических кист поджелудочной железы [9].

1-я стадия. Образование в сальниковой сумке полости, заполненной экссудатом, вследствие перенесенного острого панкреатита (1,5–2 месяца).

2-я стадия. Начало формирования капсулы. Появление рыхлой капсулы в окружности несформировавшейся псевдокисты. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с лейкоцитарной инфильтрацией (2–3 месяца).

3-я стадия. Завершение формирования капсулы. Завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс, носящий продуктивный характер. За счет фагоцитоза завершается освобождение от некротических тканей, продуктов распада (6–12 месяцев).

4-я стадия. Обособление кисты. Только спустя 1 год начинаются процессы разрушения сращения между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствуют следующие факторы: постоянное перистальтическое движение органов, сращенных с неподвижной псевдокистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. В связи с этим киста становится подвижной, легко выделяется из окружающих тканей (12 и более месяцев).

Данная классификация основана на макроанатомических особенностях псевдокист и патоморфологических данных, полученных анамнестически и интраоперационно. Она не позволяет ретроспективно классифицировать псевдокисты поджелудочной железы, в ней не учитываются данные о состоянии протоковой системы поджелудочной железы, наличии секвестрации и инфицированности содержимого. Считаем использование данной классификации необоснованным на современном этапе развития медицины, когда широко внедрены информативные методы предоперационной диагностики.

Классификация псевдокист Г.Д. Вилявина (1977) основана на этиологических факторах, клиническом течении, сроках кистообразования и их осложнениях [4]:

I. По этиологическому признаку

  1. Кисты после воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных;

б) у неоперированных больных.

  1. Посттравматические кисты.
  2. Паразитарные.
  3. Опухолевые (первичные и метастатические).
  4. Врожденные.

II. По клиническим признакам

1. По срокам кистообразования:

а) острая форма (до 2–3 месяцев существования кисты);

б) подострые формы (3–6 месяцев);

в) хронические формы (от 6 месяцев до нескольких лет).

2. По тяжести течения кист:

б) осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение).

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

Использование данной классификации в повседневной практике крайне затруднительно, в том числе она не учитывает наличие или отсутствие связи полости псевдокисты с панкреатическими протоками, степень сформированности стенки псевдокисты, локализацию кистозных образований относительно анатомических отделов поджелудочной железы, размеры кистозного образования.

М.В. Данилов и В.Д. Федоров [7] выделяют кистозные образования поджелудочной железы, которые отличаются различными механизмами цистогенеза, клиническим течением, патоморфологией.

  1. Экстрапанкреатические ложные кисты, которые обычно достигают значительных размеров, возникают на почве панкреонекроза или травмы ПЖ. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаться в других отделах брюшной и грудной полостей, забрюшинном пространстве. В ранние сроки существования их стенки четко не сформированы.
  2. Интрапанкреатические ложные кисты, которые обычно являются осложнением одного из эпизодов рецидивирующего панкреатита (очагового панкреонекроза), имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке железы и нередко сообщаются с протоковой системой ПЖ.
  3. Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки, что наиболее часто встречается при алкогольном калькулезном панкреатите.
  4. Ретенционные кисты (редкая форма неопухолевого процесса) обычно имею средние, а иногда и крупные размеры, чаще исходят из дистальных отделов ПЖ, тонкостенны. Данные кисты могут возникать на фоне ХП, хотя, вероятнее всего, оставшаяся часть ПЖ изменена незначительно, сами же кисты не имеют грубых сращений с окружающими тканями.
  5. Множественные тонкостенные кисты не измененной в остальных отделах ПЖ. А. Изолированное поражение ПЖ; Б. Системный поликистоз. Несомненен врожденный характер процесса при данных кистах.
  6. Неопластические кисты ПЖ — цистаденомы, цистаденокарциномы, а также кистозные карциноиды.
READ
Причины белых выделений при месячных: густые, обильные, жидкие, слизистые, без запаха, творожистые

Данная классификация более удобна для повседневного применения практикующими хирургами, однако она не учитывает степени сформированности стенки псевдокисты, отсутствует указание на локализацию, наличие или отсутствие разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы, нет размеров кистозных образований, инфицированности содержимого.

В 1992 г. в Атланте утверждена классификация острого панкреатита, призывающая унифицированно подходить к диагностике и выбору лечебной тактики при данной патологии. Она подверглась пересмотру международной рабочей группой в 2009 и в 2012 гг. Острой кистой поджелудочной железы называется жидкостное скопление, возникшее на фоне или после эпизода острого панкреатита и существующее более 4 недель. При этом для обозначения жидкостных панкреатогенных образований в срок до 4 недель рекомендуется использовать термин «Acute Fluid Collections» (или «острые жидкостные скопления») [12].

Острый панкреатит — острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов.

  • Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ.
  • Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и / или местны­ми осложнениями (некрозом с инфек­цией, ложными кистами или абсцессом). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.

1. Острые скопления жидкости – скопление богатого энзимами панкреатического секрета, происходящее в течение первых 48 ч от начала приступа острого панкреатита, локализующееся вблизи ПЖ. Четко определяемая стенка из грануляционной или фиброзной ткани отсутствует.

2. Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу, что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

3. Острая ложная киста — скопление панкреатического сока, ограниченное стенкой неэпителизированной грануляционной ткани, возникшее как следствие острого панкреатита, требующее как минимум 4 недели для формирования, без большого количества твердых масс.

4. Хроническая ложная киста — скопление панкреатического сока, ограниченное стенкой фиброзной или грануляционной ткани, возникающее как следствие хронического панкреатита.

5. Панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

Атлантская классификация проста в использовании, поэтому очень популярна среди хирургов в западных странах и в ряде регионов Российской Федерации. Данная классификация охватывает все кистозные образования, возникающие на фоне острого панкреатита, позволяет четко разграничить жидкостные скопления и постнекротические кисты, выбрать правильную тактику ведения пациентов. Но и она не позволяет стратифицировать все псевдокисты по таким важным параметрам, как состояние протоковой системы поджелудочной железы и степень сформированности стенки псевдокисты.

В последние годы появились данные о необходимости дооперационной диагностики разгерметизации протоковой системы при псевдокистах ПЖ. Ряд автором считают исследование наличия связи полости псевдокисты с панкреатическими протоками обязательным критерием для выбора лечебно-диагностической тактики. Одна из последних предложенных D’Egidio [14,15] классификаций выделяет 3 типа постнекротических кист.

Первый тип — это постнекротические псевдокисты, не связанные с протоковой системой ПЖ, которые возникли после перенесенного острого панкреатита.

Второй тип — кистозные образования, часто имеющие сообщение с неизмененным ГПП, которые возникли на фоне хронического панкреатита.

Третий тип — это ретенционные кисты при хроническом панкреатите, сформировавшиеся в результате обструкции панкреатических протоков.

Данная классификация не учитывает этиологических факторов, механизмов цистогенеза, в ее контексте рассматриваются только постнекротические кисты ПЖ. Автор считает, что в этом нет необходимости, так как выбор лечебной и диагностической тактики прежде всего зависит от состояния протоковой системы поджелудочной железы. При этом данная классификация позволяет выбрать оптимальный метод малоинвазивного лечения. В работах D’Egidio делает вывод о необходимости применения перкутанного мини-инвазивного дренирования при первом типе кист. Второй же тип кист является показанием для транскутанного дренирования в случае наличия изолированных от ГПП панкреатических кист.

Для стратификации кист по наличию или отсутствию протоковой гипертензии (вирсунгоэктазии), стриктур общего панкреатического протока (ОПП) и связи полости кисты с ОПП W.H. Nealon и E. Walser (2003) предложили свою классификацию, где выделяют 7 типов псевдокист. Данная классификация основана на полученных данных после проведения ЭРХПГ [18].

Тип I — нерасширенный ОПП, не связанный с ПКПЖ.

Тип II — нерасширенный ОПП, сообщающийся с ПКПЖ.

Тип III — нерасширенный ОПП со стриктурой, не связанный с ПКПЖ

Тип IV — нерасширенный ОПП со стриктурой, сообщающийся с ПКПЖ.

Тип V — нерасширенный ОПП, полная обструкция.

Тип VI — расширенный ОПП, не связанный с ПКПЖ.

Тип VII — расширенный ОПП, связанный с ПКПЖ

Данная классификация позволяет полноценно оценить состояние протоковой системы поджелудочной железы и выбрать патогенетически обоснованный метод хирургического лечения. При этом она не учитывает сформированности стенки псевдокисты и рассматривает кисты только в контексте хронического панкреатита.

Таким образом, проведя полноценный обзор существующих классификаций псевдокист ПЖ, можно сделать несколько ключевых выводов:

Современные подходы к лечению кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

READ
Препараты магния и калия в таблетках для сердца. Продукты содержащие магния и калий

Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.

b55d6a672e65d3ea9673cb383caa92f4.jpg

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;

Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;

Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;

Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

Врождённые дизонтогенетические кисты железы;

Приобретенные ретенционные кисты;

Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;

Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;

Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;

Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;

Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Стадии

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

DSCF3133.jpg

Симптомы и диагностика

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:

READ
Симптомы перед климаксом : на что необходимо обратить внимание?

Приступообразными, в виде колики;

При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:

Псевдокиста поджелудочной железы

а) Определения:
• Скопление секрета поджелудочной железы и воспалительного экссудата, инкапсулированное неэпителизированной фиброзной тканью, развивающееся в сроки >4 недель на месте острого скопления секрета поджелудочной железы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Четко отграниченное однокамерное перипанкреатическое кистозное образование у перенесшего панкреатит пациента
• Локализация:
о 2/3 перипанкреатические:
– Тело и хвост (85%); головка (15%)
о 1/3 экстрапанкреатические:
– Околоселезеночные, забрюшинные, внутрибрюшинные и медиастинальные
– Интрапаренхимальные: левая доля печени, селезенка, почки
• Размеры:
о 2-10 см
• Морфология:
о Сферическое или овоидное скопление жидкости
о Панкреатический секрет, инкапсулированный грануляционной тканью и фиброзной капсулой
о В отличие от истинных кист, у псевдокист отсутствует истинная эпителиальная выстилка

2. УЗИ при псевдокисте поджелудочной железы:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Неосложненная псевдокиста:
– Четко отграниченное гладкостенное однокамерное анэхогенное образование, вызывающее акустическое усиление сигнала от нижележащих тканей
о Вариант/осложненная псевдокиста:
– Многокамерная (приблизительно 6% случаев)
– В просвете кисты уровень жидкость/детрит, источники эхосигналов и перегородки (вследствие кровоизлияния/ инфекции)
– По морфологии сложная или солидная (в начальную фазу формирования кисты)
– Кальциноз стенки: может затруднять оценку деталей псевдокисты
о Расширенные проток поджелудочной железы и общий желчный проток:
– Сдавливание псевдокисты
– Фиброз/стриктура, вызванные хроническим панкреатитом
• Цветовая допплерография
о Отсутствие кровотока в полости кисты
• Для выполнения аспирации и гистологической диагностики может потребоваться эндоскопическое УЗИ

УЗИ, КТ при псевдокисте поджелудочной железы

(Левый) На поперечном УЗ срезе в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста несколько дольчатой формы с четкой капсулой и слоистым, оседающим под действием гравитации осадком. Обратите внимание, что псевдокиста смещает желудок кпереди.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме у того же пациента в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста. Слоистый детрит на этой томограмме виден плохо, при УЗИ он определяется гораздо лучше.

3. КТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Округлое или овальное гомогенное образование сниженной плотности, плотность почти равна плотности воды («зрелая» псевдокиста)
• Геморрагическая, инфицированная псевдокиста: многокамерное, гетерогенное, неоднородной плотности образование
• Газ в просвете псевдокисты: инфекция или самостоятельное дренирование кисты в желудок или кишку
• Может иметь едва заметную тонкую фиброзную капсулу или толстую контрастную стенку
• Содержимое псевдокисты не контрастируется
• Псевдоаневризма: контрастирование стенки кисты в артериальную фазу

4. МРТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивная (жидкость)
о Неоднородной интенсивности (жидкость + слоистый детрит)
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Может наблюдаться контрастирование фиброзной капсулы
• МР-холангиопанкреатография:
о Гиперинтенсивная киста, прилегающая к расширенному протоку поджелудочной железы

5. Рентгеноскопическая картина:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: сообщение псевдокисты с протоком поджелудочной железы определяется в 70% случаев (снижается со временем)

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Формирование и созревание псевдокисты обычно занимает 6-8 недель, чаще всего она обнаруживается в эти сроки
о Кроме перипанкреатического пространства необходимо исследовать и другие области: полость брюшины, внутрибрюшную клетчатку и грудную полость
о Контрольные УЗИ помогают отслеживать изменения размеров и определять показания к декомпрессии

УЗИ, КТ при псевдокисте поджелудочной железы

(Левый) На поперечном УЗ срезе в хвосте поджелудочной железы определяется сложной формы однокамерная псевдокиста, содержащая эхогенный детритЕЗ, вероятно, кровь. Обратите внимание на отбрасываемую псевдокистой легкую тень.
(Правый) Тот же пациент, КТ с контрастным усилением, аксиальная томограмма. Хотя псевдокиста визуализируется прекрасно, содержащийся в ее просвете детрит, хорошо видимый при УЗИ, едва различим.

в) Дифференциальная диагностика псевдокисты поджелудочной железы:

1. Муцинозная кистозная опухоль:
• Локализация: хвост поджелудочной железы (чаще)
• Многокамерное толстостенное кистозное образование
• В просвете-солидный компонент/эхогенная перегородка
• На основании только лишь результатов лучевых исследований может быть неотличима от псевдокисты

2. Серозная цистаденома:
• Доброкачественная опухоль поджелудочной железы (развивается из ацинарных клеток)
• Локализация: головка поджелудочной железы (чаще всего)
• Солидное образование с мелкими кистозными зонами (• Центральный эхогенный рубец с очагами кальциноза
• При допплерографии-интенсивная васкуляризация

3. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелудочной железы:
• Низкозлокачественная опухоль, развивающаяся из главного протока поджелудочной железы или его боковых ветвей
• Кистозное образование, прилегающее к расширенному главному протоку поджелудочной железы, может быть неотличимо от псевдокисты
• Опухоль бокового протока обычно развивается в головке/крюч-ковидном отростке поджелудочной железы и напоминает виноградную гроздь или скопление мелких тубулярных кист
• Опухоль главного протока вызывает его расширение ± кистозные полости

READ
Что такое герпес тройничного нерва и какие у него признаки

4. Кистозная опухоль островковых клеток:
• Обычно нефункциональные
• Толстостенные кистозные образования с небольшим солидным компонентом:
о Не сопровождаются расширением протоков поджелудочной железы
• Ангиография/КТ с контрастным усилением: повышенная васкуляризация первичная и вторичная

5. Истинные эпителиальные кисты:
• Связанные с болезнью Гиппеля-Линдау и
• Поликистозной болезнью почек взрослых (adult polycystic kidney disease-ADPKD)
• Редкие, обычно мелкие множественные неконтрастируемые кисты
• Расширения протоков поджелудочной железы не происходит

УЗИ, МР холангиопанкреатография при псевдокисте поджелудочной железы

(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в хвосте поджелудочной железы определяется крупная псевдокиста. Внутренние эхосигналы возникли в результате кровоизлияния в полость псевдокисты.
(Правый) У пациента с обострением хронического панкреатита при магнитной резонансной холангиопанкреатогра-фии на толстом срезе сверху от хвоста железы определяется псевдокиста, сообщающаяся с расширенным деформированным протоком хвоста поджелудочной железы. Обратите внимание на нерасширенный неправильной формы проток тела и головки железы, отечный желудок и скопление воспалительного экссудата в забрюшинном пространстве слева.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Псевдокисты развиваются у 10-20% пациентов с острым скоплением панкреатического секрета
о Патогенез:
– Выделение ферментов и сока поджелудочной железы:
Разрыв протока поджелудочной железы
Экссудация через поверхность железы вследствие активации ферментов внутри железы
– Неабсорбированные острые скопления панкреатического секрета организуются, в течение 4-6 недель вокруг них образуется фиброзная капсула
– Развиваются вследствие посттравматического/воспали-тельного аутопереваривания поджелудочной железы
– Причиной образования стенки является реакция окружающих тканей на воспалительный экссудат
• Сопутствующая патология:
о Острый или хронический панкреатит

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление жидкости, детрита тканей, ферментов поджелудочной железы и крови, покрытое тонким слоем фиброзной капсулы

3. Микроскопия:
• Воспалительные клетки, некроз, кровоизлияние
• Отсутствие эпителиальной выстилки
• Стенка образована грануляционной и фиброзной тканями

д) Клинические особенности:

1. Проявления псевдокисты поджелудочной железы:
• Наиболее часто встречающиеся симптомы/жалобы:
о Клиническое значение определяется размерами и развитием осложнений:
– Боли в животе, как правило, иррадиирующие в спину
– Пальпируемое болезненное образование в середине или в правом верхнем квадранте живота
• Другие жалобы/симптомы:
о Может протекать бессимптомно
• Клинический профиль:
о Пациенты с отягощенным хроническим алкоголизмом анамнезом, болями в животе и пальпируемым болезненным образованием
• Лабораторные показатели:
о Аспирация кисты: повышение уровней амилазы и липазы
о Острый панкреатит:
– Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови
о Хронический панкреатит:
– Анализ на сывороточные маркеры и исследования экзокринной функции не информативны и не всегда легкодоступны

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у пациентов молодого и среднего возраста
• Пол:
о М>Ж

3. Эпидемиология:
о Редко развивается после первого приступа панкреатита (1-3% пациентов)
о Развивается после нескольких обострений алкогольного панкреатита у 1 2% пациентов
о Может выявляться у 40% пациентов с хроническим панкреатитом

4. Течение и прогноз:
• Могут персистировать, разрешаться или увеличиваться в размерах
• Спонтанное разрешение наступает в 25-40%
• Осложнения: чаще всего развиваются при псевдокистах размерами >4-5 см:
о Сдавливание прилегающих кишки или желчного протока
– Обструкция, острая боль, желтуха
о Спонтанный прорыв в брюшную полость:
– Асцит, перитонит
о Кишечный свищ
о Вторичная инфекция
о Эрозия прилегающего сосуда:
– Кровотечение или формирование псевдоаневризмы
• Разрыв и кровотечение-основные причины смерти при псевдокистах

5. Лечение псевдокисты поджелудочной железы:
• Консервативная терапия:
о При бессимптомном течении или уменьшении размеров по данным последовательных лучевых исследований
• Дренирование:
о При наличии симптоматики или продолжающемся увеличении размеров:
– Размер сам по себе не является показанием для дренирования
о Пути дренирования:
– Чрескожный: забрюшинный, чресбрюшинный, чреспеченочный
– Эндоскопический: цистогастростомия под контролем эндоскопического УЗИ
– Хирургический: внутренний (обычно в желудок) или наружный дренаж
о Если псевдокиста все еще сообщается с протоком поджелудочной железы, требуется длительная катетеризация
о Приводит к излечению до 90% случаев

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие кистозные образования поджелудочной железы, особенно муцинозные опухоли

2. Советы по интерпретации изображений:
• Для подтверждения диагноза соотнесите выявленные изменения с результатами дополнительных методов лучевых исследований и клинических данных о перенесенном ранее панкреатите
• Для уточнения диагноза может потребоваться аспирация кисты

ж) Список использованной литературы:
1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1): 102-11, 2013
2. Kucera JN et al: Cystic lesions of the pancreas: radiologic-endosonographic correlation. Radiographics. 32(7):E283-301, 2012
3. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012
4. Khan Aet al: Cystic lesions of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 196(6):W668-77, 2011
5. Kim YH et al: Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics. 25(3):671-85, 2005

Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы

Примерно 75% патологических кистозных образований, которые обнаруживают в поджелудочной железе — это псевдокисты. Они представляют собой полости, которые возникают после приступа острого панкреатита. Обычно это происходит через 6 недель после его манифестации.

READ
Чешется кожа после загара: причины, лечение и профилактика

Приставку «псевдо» используют, чтобы отличать эти образования от истинных кист и кистозных неоплазий. Однако разница между ними невелика. Основное отличие в том, что стенка истинной кисты выстлана эпителиальной тканью.

В клинике «Евроонко» в Москве для лечения псевдокист при хроническом панкреатите применяются современные эндоскопические методики. По сравнению с классическими вмешательствами, они менее травматичны и более эффективны. Также они сопровождаются меньшим риском осложнений. После таких вмешательств пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни и надолго избавляются от причин, приведших к возникновению симптомов, вызванных псевдокистой.

Почему в поджелудочной железе возникают псевдокисты?

Чаще всего причиной становится воспалительный процесс и нарушение проходимости протоков поджелудочной железы.

В 75–85% случаев псевдокистам предшествует панкреатит, связанный с чрезмерным употреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью или другими причинами. Значительно реже к патологии приводят тупые и проникающие травмы живота. Иногда причины возникновения псевдокист неизвестны, поэтому они называются идиопатическими.

Немного цифр и фактов:

  • Псевдокисты поджелудочной железы бывают единичными и множественными. Множественные встречаются в 15% случаев — чаще всего у людей, страдающих алкоголизмом.
  • Размер псевдокист может составлять от 2 до 30 см.
  • В 2/3 случаев эти образования появляются в хвосте поджелудочной железы, в 1/3 случаев — в головке.
  • В целом причины развития псевдокист те же, что и для панкреатита.

Симптомы и возможные осложнения

Заболевание может проявляться по-разному. Чаще всего — в виде болей и вздутии живота. Другие возможные симптомы: тошнота и рвота, беспричинное снижение веса, потеря аппетита, диарея, повышение температуры.

Если ничего не предпринимать и не лечиться, могут развиться серьёзные осложнения:

  • Наиболее опасно внутреннее кровотечение из-за повреждения кровеносного сосуда или разрыва кисты. Оно проявляется в виде сильных болей в животе, бледности и слабости. В таких случаях нужна экстренная операция — лапаротомия или эмболизация кровоточащего сосуда.
  • Разрыв псевдокисты способен привести к перитониту (воспалению брюшины — оболочки, которая покрывает внутренние органы и выстилает брюшную полость) и гибели больного.
  • Инфицирование псевдокисты сопровождаются высокой температурой и ухудшением общего состояния. Это служит показанием к немедленному дренированию и курсу антибиотиков.
  • Сильная тошнота и рвота указывают на нарушение проходимости пищеварительного тракта, связанной со сдавлением ЖКТ за счёт больших размеров кисты.
  • Также воспаление поджелудочной железы и давление кисты на желчные протоки зачастую приводят к нарушению оттока желчи и являются причиной механической желтухи.
  • У некоторых пациентов развивается асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость.

Если у пациента есть что-либо из этого списка, прогноз для него ухудшается. Имейте в виду: чем больше размеры псевдокисты, тем выше вероятность появления этих симптомов и возникновения осложнений.

Диагностика псевдокист поджелудочной железы

Псевдокисту поджелудочной железы можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Это самый простой, быстрый и недорогой метод диагностики. Дополнительную важную информацию покажет компьютерная томография.

Затем проводят биохимический анализ крови и оценивают показатели, которые отражают состояние поджелудочной железы. Например, определение уровней ферментов амилазы и липазы помогает диагностировать панкреатит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — эндоскопическое вмешательство, которое выполняют при возникновении признаков желтухи и помогает пациентам при помощи малоинвазивного способа.

Магнитно-резонансная томография не обязательна, но в некоторых случаях к ней прибегают, чтобы лучше изучить анатомию поджелудочной железы и изучить структуру псевдокисты, провести дифференциальную диагностику с опухолевой патологией.

Преимущества эндоскопического дренирования

В течение 6 недель после возникновения приступа панкреатита, кисты имеют свойства самостоятельно исчезать. Многие пациенты ограничиваются периодическими наблюдением у врача, проведением компьютерной томографии и соблюдением диеты с низким содержанием жиров. Показания к хирургическому лечению возникают лишь в определенных случаях:

  • Если киста увеличивается в размерах.
  • Если у пациента имеются симптомы.
  • Если развиваются осложнения.

Задача операции — удалить содержимое псевдокисты. Это можно сделать разными способами:

  • Наружное дренирование — псевдокисту прокалывают через переднюю брюшную стенку специальной иглой прямо через кожу, помещают в нее катетер, а его второй конец выводят наружу. К этому способу обычно прибегают при отсутствии эндоскопических методик дренирования, а также в диагностических целях или в качестве временной меры. В 54% случаев наружное дренирование неэффективно, в 63% случаев происходят рецидивы. Высок риск инфицирования. Однако если в псевдокисте обнаружен инфекционный процесс, такой вид дренирования подойдёт в качестве экстренной меры.
  • Хирургическое дренирование. Во время операции (обычно лапароскопической — без разрезов, через проколы), полость псевдокисты соединяют с желудком или тонкой кишкой. Этот способ эффективен в 85–90% случаев, но высок и риск осложнений — 24%.

Современный метод лечения псевдокист поджелудочной железы — эндоскопическое дренирование. Оно проводится без разрезов и проколов на теле.

Один из вариантов — эндоскопическое транспапиллярное дренирование. Идея в том, что через проток поджелудочной в просвет кисты устанавливается пластиковый дренаж. Это обеспечивает отток содержимого псевдокисты. Такая процедура эффективна более чем в 80% случаев, рецидив происходит лишь в 10–14%. Однако ее выполнение возможно только при наличии сообщения протока поджелудочной железы с полостью кисты.

В ряде случаев приходится прибегать к трансмуральному дренированию. Этот способ до сих пор применяется в некоторых клиниках. Во время эндоскопии врач обнаруживает выпуклость на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки — приблизительную проекцию псевдокисты. В этом месте делают прокол, создают искусственное сообщение и устанавливают стент. Если эндоскопист обладает должным опытом, эффективность этого способа достигает 90%. Однако риски, связанные с этим способом неоправданно высоки. Виной этому является кровотечение, которое зачастую является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Риск рецидива — от 6 до 18%.

READ
Обзор эффективных домашних и аптечных мазей для лечения бородавок на стопе

Эндоскопическое дренирование под контролем эндосонографии — это современный способ дренирования псевдокист поджелудочной железы. Он считается мировым стандартом лечения данной категории пациентов. Развитие каких-либо осложнений, связанных с операцией минимальны, так как дренирование выполняется под рентгеновским, эндоскопическим и эндосонографическим контролем. Сочетание этих методик обеспечивают для пациентов минимальные риски и максимальную информативность выполнения операции. Также применение современного инструментария и инновационных систем обеспечивает оптимальное дренирование и течение послеоперационного периода.

В «Евроонко» есть всё необходимое, чтобы выполнить эндоскопическое дренирование псевдокисты поджелудочной железы максимально успешно:

  • Аппаратура для эндоскопии экспертного класса от ведущих производителей.
  • Возможность выполнения вмешательства в специализированной операционной, где есть все необходимое рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое оборудование
  • Большой опыт: наши врачи установили более 1500 стентов в разных органах.
  • Отделением эндоскопии заведует Михаил Сергеевич Бурдюков, д.м.н., врач-эндоскопист экспертного уровня с 16-летним опытом работы.
  • Инновационные дренирующие системы Стенты Hot AXIOS от американской компании Boston Scientific Corporation. На данный момент — это наилучшее решение для дренирования псевдокист поджелудочной железы. Стент Hot AXIOS имеет гантелевидную форму. За счёт этого он крепко держится на нужном месте. Широкий просвет сводит к минимуму риск непроходимости.

«Евроонко» — это место, где можно получить профессиональную консультацию и медицинскую помощь на уровне ведущих мировых медицинских центров. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее об эндоскопическом лечении псевдокист поджелудочной железы и записаться на предварительную консультацию к врачу:

Статьи: Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы

Панкреатическая псевдокиста (ПК) представляет собой организовавшееся скопление панкреатического сока окруженное грануляционными тканями, локализующееся в или вокруг поджелудочной железы и возникшее в результате панкреатита или недостаточности панкреатического протока. Псевдокисты могут быть одиночными и множественными, большими и маленькими и могут развиваться внутри или вне поджелудочной железы. Большинство псевдокист связанно с панкреатическим протоком и содержит большое количество пищеварительных ферментов. Стенки псевдокисты представлены прилегающими тканями такими как желудок, поперечно-ободочная кишка, желудочно-толстокишечная связка и поджелудочная железа. Внутренняя выстилка ПК представлена грануляционной и фиброзной тканью, отсутствие эпителиальной выстилки отличает ПК от истинных кистозных образовании ПЖ.

Полный текст статьи:

Этиология

ПК может возникнуть в 3 ситуациях:

  1. ПК может развиться после атаки острого панкреатита примерно в 10 % случаев [1,2]. Некроз перипанкреатических тканей может достигать степени их разжижения с последующей организацией и формированием псевдокисты, которая может сообщаться с панкреатическим протоком. Альтернативным вариантом является возникновение псевдокисты в результате массивного некроза паренхимы которое может привести к полному прерыванию панкреатического протока с массивным истечением панкреатического сока.
  2. Среди пациентов с хроническим панкреатитом, наиболее часто в результате злоупотребления алкоголем, формирование ПК может быть вызвано обострением панкреатита или прогрессированием обструкции панкреатического протока. Обструкция может развиваться либо в результате стриктуры протока или при формировании из белковых пробок внутрипротокового конкремента. Повышение внутрипротокового давления может вызвать подтекание панкреатического сока с его скоплением в препанкреатических тканях.
  3. Тупая или проникающая травма может непосредственно повредить панкреатический проток ведя к формированию ПК.

Клиника

Большинство ПК ассимптоматичны, однако они могут иметь различные клинические проявления в зависимости от размеров и локализации.

  1. Увеличение псевдокисты может вызвать боль в животе, обструкцию ДПК, сосудов или желчных протоков. Могут сформироваться свищи с прилежащими органами, плевральной полостью или перикардом.
  2. Спонтанное инфицирование с формированием абсцесса.
  3. Переваривание прилежащих сосудов может вызвать формирование псевдоаневризмы, которая может вызвать резкий рост размеров ПК или кровотечение из ЖКТ в результате кровотечения в панкреатический проток [3].
  4. Панкреатический асцит и плеврит может образоваться при разрыве панкреатического протока с формированием свища с брюшной или грудной полостью или при разрыве ПК.

Диагноз

Диагноз ПК обычно выставляется при КТ или УЗИ. При выполнении дренирования (обычно скорее с лечебной целью чем диагностической), значительное повышение уровня амилазы в содержимом ПК, в результате ее сообщения с протоковой системой ПЖ, характерно для ПК. Очень высокий уровень амилазы, обычно выше 1000 обнаруживается в жидкости полученной в результате лапароцентеза или торакоцентеза при панкреатическом асците или плеврите [4].

Вопросы требующие рассмотрения

При обнаружении сопровождающегося симптоматикой перипанкреатического скопления жидкости у пациента с острым или хроническим панкреатитом или травмой ПЖ клиницист должен обратить внимание на ряд вопросов, до момента принятия решения о дренировании.

Альтернативные диагнозы

Первым вопросом стоит – есть ли какая то вероятность, что скопление жидкости является кистозной неоплазмой или другой “псевдо-псевдокистой”. Кистозная неоплазма леченная как ПК может давать серьезные осложнения и может значительно затруднить выполнение последующей адекватной хирургической резекции [5,6]. Следующие находки должны вызвать опасения, что инкапсулированное скопление жидкости не ПК:

  1. Отсутствие анамнеза или симптомов острого или хронического панкреатита или травмы.
  2. Отсутствие ассоциированных воспалительных изменений при КТ.
  3. Присутствие внутренних перегородок в полости кисты.

Хотя высокий уровень амилазы в содержимом ПК в результате ее связи с панкреатическим потоком обычно указывает на воспалительную ПК, должен оставаться высокий уровень сомнения т.к. не один из тестов в отдельности не может исключить кистозную неоплазму. Много других незлокачественных заболеваний могут симулировать ПК, в результате этого, чрезвычайная внимательность необходима для избежания ошибок в диагностике [2,8].

READ
Почему появляется синдром лестничной мышцы: первые признаки и причины

Возможное наличие псевдоаневризмы

Следующий вопрос – присутствует ли псевдоаневризма, осложнение которое имеет место примерно у 10 % пациентов с ПК [9-11]. Тяжелое или даже фатальное кровотечение возникает после эндоскопического дренирования если у пациента не была заподозрена существующая псевдоаневризма. Если только сначала не была выполнена артериальная эмболизация, то псевдоаневризма является абсолютным противопоказанием к эндоскопическому вмешательству. Три клинических признака могут указывать на наличие псевдоаневризмы:

  1. Необъяснимое гастроитестинальное кровотечение.
  2. Неожиданное увеличение размеров ПК.
  3. Необъяснимое падение гематокрита.

Мы полагаем, что аккуратно выполненная, болюсная, динамическая КТ с ранним выполнением снимков в артериальную фазу должна быть рутинным исследованием для всех пациентов рассматриваемых кандидатами для эндоскопического дренирования, для обнаружения псевдоаневризмы. Доплеровское сканирование брюшной полости может быть полезным, но имеет более низкую чувствительность. Ангиография является определяющим диагностическим тестом и все шире используется с целью эмболизации псевдоаневризм радиоконтрастной спиралью или пеной [12]. Среди первых 57 пациентов направленных для эндоскопического лечения псевдокисты в наше учреждение нам удалось диагностировать 5 псевдоаневризм до выполнения дренирования. Эти пациенты были пролечены путем мультидисциплинарного подхода, включая эмболизацию или резекцию [12]. Более недавно мы осторожно выполняли эндоскопическое дренирование после точной ангиографической эмболизации у пациентов которые не являлись хорошими кандидатами для хирургической резекции [13].

Роль консервативного лечения

Традиционное обучение в хирургии базируется на классическом исследовании, что ПК присутствующие более 6 недель редко разрешаются и при последующем наблюдении дают осложнения в 50 % случаев [14]. После 13 неделе никакого дальнейшего разрешения не наблюдалось и уровень осложнений резко возрастал. Оперативное вмешательство рекомендовалось после 6 недельного периода наблюдения для уверенности, что самостоятельное разрешение не произошло и для дачи времени созревания стенкам ПК позволяющее наложить прямую цисто-энтеростомию путем сшивания. Этот подход широко принят у хирургов и часто цитируется [15-18]. Два других обзора, однако, рекомендуют более консервативный выжидательный подход у пациента с установленным отсутствием кистозной неоплазмы, псевдоанивризмы или с более чем минимальной симптоматикой. Ретроспективный обзор 68 пациентов с ПК пролеченных консервативно показало, что серьезные осложнения возникают в 9 % случаев, большинство из которых имеют место в первые 8 недель после установки диагноза [19]. Осложнения включали формирование псевдоаневризы у 3х, перфорацию в свободную брюшную полость у 2х и спонтанное формирование абсцесса у 1-го пациента. В дополнение к этому 1/3 пациентов подверглась плановой операции из-за боли связанной с увеличением кисты. Однако у 43 пациентов (63 %) наблюдалось либо спонтанное разрешение либо отсутствие симптомов и осложнений в средние сроки наблюдения в 51 месяц. Подобные наблюдения были отмечены в другом обследовании 75 пациентов [20]. Оперативное вмешательство предпринималось только по поводу тяжелой абдоминальной боли, осложнений или прогрессирующего увеличения размеров кисты. 52 % пациентов подверглись операциям по вышеназванным показаниям, оставшиеся пациенты велись консервативно. Среди пациентов последней группы у 60 % наблюдалось полное разрешение кисты в сроки до 1-го года и только у одного наблюдалось осложнения связанное с ПК. Другие пациенты этой группы симптомов не имели, а ПК либо сохранялась, либо постепенно уменьшалась в размерах. Невозможно предсказать на основе этиологии или КТ у каких пациентов произойдет полное разрешение ПК, но в общем ПК у больных в группе консервативного лечения были меньше в размерах, чем у пациентов требующих хирургического лечения. Подробного описания анатомии панкреатичекого протока, которое могло помочь в предсказании развития заболевания не приведено ни в одном из этих исследований [21].

Возможности дренирования

В прошлом, когда дренирование становилось необходимым в связи с осложнениями или некурабильными симптомами связанными с ПК хирургическое дренирование оставалось единственным способом лечения. В настоящее время имеются еще две возможности лечения которые достигли все возрастающей популярности: чрезкожное и эндоскопическое дренирование. Остающимся противоречием остается вопрос какой из этих методов должен быть предложен пациенту в качестве начального вида терапии. В настоящее время нет рандомизированных сравнительных исследований этих двух методов и врачи используют тот которым они лучше владеют. Недостатком чрезкожного дренирования является длительное нахождение катетера и возможное формирования наружного свища.

Внутреннее хирургическое дренирование. Большинство хирургов при возможности используют технику внутреннего дренирования, методика которой зависит от локализации псевдокисты:

Сообщаемый уровень осложнений внутреннего дренирования приблизительно 15 % со смертностью менее 5 %. Уровень послеоперационного рецидива около 10 % [22-26]. При наличии обструкции главного панкреатического протока ниже уровня анастомоза некоторые хирурги предпочитают резекцию ПК, а не внутреннее дренирование в попытке минимизировать уровень рецидивов.

Наружное хирургическое дренирование может быть необходимым при невозможности создания внутреннего анастомоза. Наружные панкреатические свищи являются частым исходом подобного подхода [27].

Чрезкожное дренирование катетером. Чрезкожное дренирование катетером является таким же эффективным как хирургическое дренирование в дренировании и закрытии как стерильных так и инфицированных кист [28-30]. Необходимо поддерживать проходимость катетера путем аккуратной ирригации. Катетер оставляется до тех пор пока уровень отделяемого снизится до 5-10 мл. в день. В одном исследовании включающим 52 пациента средний срок дренирования составил 42 дня [28]. Если такое снижение уровня отделяемого не происходит то назначение октреотида (50- 200 мг. подкожно, каждые 8 часов) может быть полезным. Контрольное КТ должно быть выполнено при уменьшении количества отделяемого для уверенности, что катетер не сместился из полости ПК. Основным осложнением этой процедуры является проникновение по катетеру инфекции, которое в одном исследовании происходила у половину пациентов [28]. Неизвестно должна ли обструкция главного панкреатического протока удерживать от выполнения чрезкожного дренирования.

READ
Удаление постоянного зуба простое. Можно ли есть перед удалением зуба мудрости

Эндоскопический подход. Множественные сообщения подтверждают высокий уровень эффективности эндоскопической цисто-гастро (ЭЦГ) и цисто-дуоденностомии (ЭЦД). ЭЦД является процедурой выбора из-за ее более высокой безопасности, более легкого достижения перпендикулярного подхода к кисте во время дренирования и большей заинтересованности ДПК чем желудка в большинстве случаев ПК. Уровень разрешения ПК при эндоскопическом лечении варьирует от 65 до 89 %. Основными осложнениями эндоскопического дренирования являются кровотечение (которое по свое тяжести требует хирургического лечения в до 5 % случаев), ретроперитониальная перфорация, инфекция и не достижение разрешения ПК. Смертность связанная с этой процедурой практически отсутствует с уровнем рецидива в 6-18 %. Количество случаев перфорации или кровотечение может быть минимизировано путем обнаружения ПК до эндоскопической пункции. Мы предпочитаем обнаружение ПК путем эндоскопической пункции, хотя увеличение популярности эндоскопического УЗИ может сделать это методику приемлемой альтернативой.

Роль эндоскопического УЗИ

Популярность эндоскопического УЗИ в диагностике псевдокист ПЖ в настоящее время растет в связи с тем, что эта методика позволяет распознать сложную структуру стенок и содержимого ПК. В комбинации с аспирационной биопсией она может помочь в дифференциальной диагностики ПК и кистозной неоплазмы [31]. Наличие хорошо дифференцируемых септ, эхогенного муцина и объемных образований указывает на кистозную неоплазму требующую резекции а не дренирования. Как было сказано выше эндоскопическое УЗИ может помогать в выборе места пункции псевдокисты – исключить наличие крупных вен или артерий в области дренирования [32]. Таким образом существует теоретически эта методика может иметь преимущество за счет снижения риска кровотечения и перфорации, хотя это не было продемонстрировано при проведении контролируемых исследований.

Наличие некроза поджелудочной железы

Мы считаем, что наиболее важным вопросом от которого зависит решение о применение эндоскопического, хирургического или рентгенологического дренирования это есть ли признаки ассоциированного с ПК, лежащего в ее основе некроза ПЖ, что определяется на КТ с дополнительным контрастированием. Присутствие плотных включений, дендрита, наличие некровоснабжаемых участков паренхимы ПЖ, может указывать, что может присутствовать значительное количество омертвевших тканей. Решение о применении трансмурального подхода зависит от того насколько организовавшимся выглядит некроз. Инфекционные осложнения часты при применении эндоскопического и рентгенологического дренирования в данных условиях [33]. Хотя большинство осложнений возникших при эндоскопическом дренировании могут быть пролечены эндоскопически опытным специалистом, не распознавание некроза, в следствии чего возникает неадекватное дренирование/промывание некротического очага может провести к серьезным инфекционным осложнениям вплоть до смерти. Таким образом, присутствие панкреатического некроза должно служить значительным поводом для сомнения в выполнении эндоскопического дренирования, хотя и не исключает его попыток. Хирургическое дренирование позволяет выполнить зондирование ПК для извлечения некротизированного дендрита и достижения полной эвакуации содержимого до наложения анастомоза. Эндоскопический подход с выполнением трансмуральной пункции позволяет проводить назогастральный лаваж, дилатацию отверстия с введением нескольких стентов и может быть альтернативой операции у тщательно отобранных пациентов в специальных центрах. Проблемы, которые могут возникнуть, проиллюстрированы в сообщении об 11 пациентах которым проводилось эндоскопическое дренирование по поводу такого типа кист (определенных как “организовавшийся некроз ПЖ”) [34]. При использовании агрессивной эндоскопической техники успех был достигнут у 9 пациентов. Потребовались множественные процедуры с уровнем осложнений 50 %, хотя большинство из них было пролечено эндоскопически.

Присутствие панкреатического абсцесса

Ограниченное скопление гноя внутри или рядом с ПЖ традиционно описывалось как инфицированная псевдокиста, состояние требующее оперативного вскрытия и дренирования. Недавно эндоскопическое дренирование было использовано у группы пациентов с высокой степенью операционного риска в связи с наличием системных осложнений панкреатита [35]. Важными факторами являются адекватное дренирование, необходимость устранения обструкции оттоку и прилежное обучение и наблюдения пациента. Мы предпочитаем трансмуральный подход к дренированию абсцесса т.к. он позволяет в дальнейшем выполнить дренирование цистэнтеростомического канала, ввести назогастральный ирригационный катетер и множественные стенты для предупреждения сложностей связанных с недостаточной функцией катетера и остаточным содержимым.

Рекомендуемый подход

В настоящее время мы рекомендуем активную тактику у пациентов с ПК возникшими как осложнение хронического или острого панкреатита с наличием симптомов и длительности существования ПК минимум 4 недели. Мы выполняем РХПГ когда считаем, что пациент является кандидатом для попытки эндоскопического дренирования. Во время эндоскопии необходимо исключить портальную гипертензию и обструктивные нарушения эвакуации из желудка. РХПГ выполняется для обнаружения признаков сдавления билиарного древа, в особенности ели повышены печеночные показатели. Панкреатография необходима у всех пациентов для выявления лежащей в основе обструкции панкреатического протока. Неожидаемые стриктуры и конкременты панкреатического протока часто выявляются, может даже встретиться стриктура вызванная злокачественной опухолью. Т.к. эндоскопическое дренирование может быть выполнено как путем трансмуральной пункции так и чрезпапилярной установки стента, панкреатограмма очень важна для выбора между этими двумя возможностями. Эндоскопическое УЗИ может быть полезным в дифференциальной диагностике с кистозными поражениями ПЖ и дренировании ПК, хотя в рутинном порядке не используется. У пациентов с большими, упорными или увеличивающимися ПК часто обнаруживаются тяжелые повреждения панкреатического протока, что определяет необходимость и вид используемого лечения [10]. По нашему опыту обструкции панкреатического протока и его полные стриктуры часты в этой группе пациентов и они не разрешаются после разрешения псевдокист. В отличии от этого подтекание из периферических ветвей закрываются после эндоскопического лечения приводящего к разрешению кисты.

READ
Несмываемый крем для волос: выбираем лучшее средство ухода

Дренирование сложной кисты поджелудочной железы под контролем эндосонографии

Дренирование сложной кисты поджелудочной железы под контролем эндосонографии

Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости в участках расплавления тканей органа. Наиболее часто они развиваются в результате хронического панкреатита, но могут стать следствием острого панкреатита, травмы поджелудочной железы и хирургических вмешательств.

Основная задача операции, направленной на ликвидацию псевдокисты в рамках комплексного лечения хронического панкреатита, – создание сообщения между полостью псевдокисты и просветом желудка или двенадцатиперстной кишки для дренирования. Дренирующая операция показана при появлении неблагоприятных симптомов, развитии нагноения в полости псевдокисты, а также прогрессирующем увеличении ее размеров. Современные эндоскопические технологии позволяют сделать такие вмешательства минимально травматичными для пациента.

Пациент, диагноз
Пациент 52 лет. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Как развивались события
Впервые пациента госпитализировали с клинической картиной острого панкреатита и панкреонекроза по месту жительства 3 года назад. В последующем он испытывал рецидивирующие приступы панкреатита, которые приводили к повторным ежегодным госпитализациям в различные стационары. УЗИ и компьютерная томография брюшной полости обнаружили множественные постнекротические кисты поджелудочной железы – 13х18, 19×27, 20×30 мм. Обследование в 2020 году отметило их рост с формированием единой жидкостной структуры общим размером около 10 см, расширение главного панкреатического протока до 8-9 мм, а также кальцинаты в структуре железы (рис. 1 и 2).

Рис. 1

Рис. 2

Пациент был направлен в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
При эндосонографии (эндоУЗИ) в области головки поджелудочной железы визуализировано анэхогенное образование с четкими неровными контурами неправильной продольной формы, размерами 3,1х10 cм, прилежащее к воротной вене – постнекротическая киста с преимущественно внеорганным расположением (рис. 3).

Рис. 3

Как принималось решение
По результатам обследования было принято решение выполнить операцию с использованием внутрипростветного доступа – эндоскопическое дренирование постнекротической кисты под контролем эндосонографии.

Риски и особенности ситуации
К особенностям ситуации нужно отнести крупный размер и сложную конфигурацию кисты, ее преимущественно внеорганное расположение и близость воротной вены. Для того чтобы оценить пространственное соотношение кисты с прилежащими анатомическими структурами, а также определить наилучшее место для дренирования, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция (рис. 4).

Рис. 4

Суть хирургического вмешательства
Использовался эндоскопический доступ из просвета желудочно-кишечного тракта без внешних разрезов – в этом случае операция выполняется через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
С помощью ультразвуковой навигации определяется безопасная траектория для внутреннего дренирования кисты. В инструментальный канал специального эхо-эндоскопа проводится цистотом, посредством которого формируется соустье между луковицей двенадцатиперстной кишки и просветом кисты (рис. 5 а, б).
Содержимое кисты (жидкость) отправляется на цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследования.
Затем под контролем рентгеноскопии в полость кисты вводится струна-проводник для установки пластикового стента (double pigtail) диаметром 10 Fr и длиной 10 см. Осуществляется рентгенологический и ультразвуковой контроль: он подтвердил, что дистальный конец стента располагается в просвете кисты, проксимальный – в луковице двенадцатиперстной кишки (рис. 5 в, рис. 6). При эндоскопическом осмотре оценивается область сформированного соустья для исключения кровотечения (рис. 7).

Рис. 5 (а)

Рис. 5 (б)

Рис. 5 (в)

Рис. 6

Рис. 7

Через 3 месяца после операции при контрольной КТ отмечена полная ликвидация кисты поджелудочной железы (рис. 8). В связи с этим стент, полностью выполнивший свою функцию, был удален.

Рис. 8

Таким образом, использование современной технологии эндоскопического дренирования сложной кисты позволило избежать большого травматичного доступа, минимизировать послеоперационные осложнения и выписать пациента на третий день после операции. (Впервые в нашей стране внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем эндоУЗИ выполнили Ю.Г. Старков и Е.Н. Солодинина в 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.)

Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Постоянный рост заболеваемости хроническим панкреатитом обусловливает развитие хирургических методов лечения этой категории больных. Существует несколько видов вмешательств, включающих эндоскопическое дренирование, чрескожное дренирование, лапароскопическую и открытую дренирующую операцию.

Среди оперативных вмешательств, выполняемых при таком осложнении хронического панкреатита, как псевдокисты поджелудочной железы, методом выбора является их внутреннее дренирование под контролем эндоУЗИ. Эндоскопическая методика имеет преимущества, поскольку характеризуется меньшим числом серьезных осложнений.

Техника эндоскопического дренирования за последние два десятилетия прошла путь от «слепой пункции» и аспирации содержимого до эндоскопической некрэктомии (удаления нежизнеспособных тканей) и установки специализированных металлических стентов под контролем эндоУЗИ.

Применение эндоУЗИ позволяет надежно контролировать псевдокисту при формировании соустья – это особенно актуально для неконтурирующихся скоплений, на долю которых приходится 42-48% всех псевдокист.

Также к преимуществам эндоУЗИ относят возможность дифференцировать кровеносные сосуды в области пункции, что уменьшает риск кровотечения.

Результаты внутреннего дренирования под контролем эндоУЗИ демонстрируют высокий уровень технического и клинического успеха, низкую частоту осложнений и рецидивов.

Операционная бригада
Операторы – Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова
Ассистенты – Р.Д. Замолодчиков, А.А. Зверева
Анестезиологи – А.Ю. Ершова
Операционная сестра – Н.В. Калашникова

Ссылка на основную публикацию