Травмы глотки: причины, симптомы, диагностика и лечение сайт полной информации

Главная › Физическое развитие

Различают травмы мягких тканей и переломы с повреждением костей и хрящей.

Травмы мягких тканей – ушибы, кровоподтеки (лечение – холодный компресс); ссадины, царапины, резаные раны обрабатываются по общим правилам хирургии с наложением пращевидной повязки, холода

Закрытые переломы костей носа. Необходимо:

– оценить общее состояние пациента, исключить сотрясение головного мозга.

– осмотр глазниц: симптом очков – признак перелома основания черепа

Травмы глотки

Травмы глотки представляют собой различного характера повреждения данного жизненно важного органа, которые обусловлены агрессивным внешним воздействием как снаружи, так и внутри глотки. Причиной может стать не только ранение или удар, но также термический или химический ожог. Как правило, наружные травмы человек получает путем воздействия травмирующего фактора через ткани шеи, а внутренние — вследствие проникновения его через нос или рот внутрь глотки.

Стоит отметить, что глотка сопряжена с крупными артериями, вследствие чего ее травмы несут серьезные последствия, вплоть до летального исхода. Если из-за ранения глотки будет задет магистральный сосуд, кровотечение будет интенсивным и стремительным, из-за чего пострадавшего довольно трудно спасти.

Кроме того, глотка граничит с важными нервными стволами, повреждение которых вызовет нарушение связи ряда органов с центральной нервной системой. Нельзя забывать и том, что глотка выполняет в человеческом организме две важнейшие функции — дыхательную и пищепроводную, поэтому ее травмы крайне опасны.

Классификация травм глотки

Самое крупное деление травм глотки — по месту возникновения — на наружные и внутренние. Кроме того, их можно дифференцировать по ситуации получения повреждения:

производственные;
бытовые;
военного времени.

Также травмы глотки подразделяются на группы в соответствии с характером повреждений:

колото-резаные раны;
тупые травмы;
огнестрельные ранения;
попадание инородного тела;
термические ожоги;
химические ожоги.

При этом первые три типа обычно относятся к наружным травмам, а вторые три — ко внутренним.

Еще одна важная классификация — по анатомическому принципу (проще говоря, по участкам, которые пострадали):

Изолированные. В этом случае ранение приходится на носоглотку, ротоглотку или гортаноглотку и не затрагивает других зон.
Сочетающиеся. Здесь при ранении одного из участков могут пострадать и окружающие анатомические образования. При этом для каждого участка характерны свои близлежащие зоны. Глотка:
- челюстно-лицевая область;
- череп;
- туловище.

Носоглотка:

внутренние отделы носа;
слуховая труба;
основание черепа;
сосудисто-нервный пучок;
верхние шейные позвонки.

Ротоглотка:

ротовая полость;
сосудисто-нервный пучок шеи;
шейные позвонки.

Гортаноглотка:

надгортанник;
корень языка;
сосудисто-нервный пучок;
нижние шейные позвонки;
черпаловидные хрящи.

Причины травм глотки

Как уже упоминалось, травмы глотки могут классифицироваться по ситуациям, в которых они получены. Рассмотрим эти ситуации подробнее.

Наружные повреждения обычно обусловлены механическим воздействием на шею или же непосредственно на глотку. Это могут быть:

перелом шейного отдела позвоночника;
подвывих подъязычной кости;
контузия глотки;
сдавление глотки;
разрыв стенок глотки;
проникающие ранения различного характера (пулевые, осколочные, колото-резаные).

При внутренних травмах некий фактор проникает внутрь глотки и оказывает механическое, химическое или термическое воздействие.

Механическое воздействие оказывают:

плохо разжеванная пища;
кости от рыбы или мяса;
косточки ягод или фруктов;
случайно проглоченные предметы быта (такое часто случается с детьми).

Инородное тело может и нанести легкую рану (ссадину или царапину), и пробить стенку глотки.

Термические ожоги встречаются реже других, поскольку воздействие на губы и ротовую полость обычно заканчивается выплевыванием горячей воды или пищи, и до глотки она не доходит. Травмы такого рода чаще обусловлены вдыханием горячего пара.

Если внутренние травмы глотки нередко бывают случайными, то внешние (за исключением неудачного падения и сопутствующего удара) обычно связаны с конфликтами, доходящими до попытки убийства, а также суицидальными действиями. При этом наиболее опасными среди них являются повреждения боковых стенок глотки, расположенных близко к крупным сосудам.

Примечательно, что при попытках перерезать горло гортань и трахея подвергаются травмированию с большей вероятностью, чем сонная артерия. Если человек в момент получения повреждения запрокидывает голову, важнейший сосуд оказывается скрытым за мышцами. Повредить гортань можно также, нанеся ранение ниже кадыка.

Симптомы травмы глотки

К основным признакам можно отнести:

расстройство дыхания;
нарушение голособразования;
отек в области гортаноглотки;
пузырящаяся кровь в раневом канале, обнаруживающаяся на выдохе с закрытым ртом;
кровотечение из носа или изо рта (при механической травме).

Если пострадала подъязычная кость или связанные с ней мышцы, то язык может западать, вследствие чего развивается нарушение дыхания. Кроме того, возможно образование медиастинальной эмфиземы при узком раневом канале.

При поражении нервных стволов при травмах глотки могут возникать такие нарушения, как:

проблемы с артикуляцией;
афония (потеря голоса с сохранением шепота);
афагия (невозможность глотать пищу);
апноэ (кратковременные остановки дыхания).

При термических или химических ожогах глотки возникают следующие симптомы:

нестерпимая боль;
увеличение кровенаполнения близлежащих сосудов;
появление некротического налета (цвет его зависит от того, чем была обожжена глотка).

Нельзя забывать, что химические ожоги сопровождаются и общей интоксикацией организма, которая также проявится по-своему, в зависимости от воздействовавшего вещества.

Диагностика травм глотки

Методы исследования зависят от характера травмы. С внутренними повреждениями следует обратиться к отоларингологу. Для оценки состояния глотки он может провести следующие процедуры:

ларингоскопию;
фарингоскопию;
риноскопию;
стробоскопию (оценка состояния голосовых связок);
электроглоттографию (оценка подвижности гортани);
фонетографию (акустический анализ голоса).

Кроме того, диагностика может включать бакпосев из глотки, который позволит уточнить, попали ли бактерии в организм через поврежденный участок, имеет ли место быть развитие инфекции.

Если травма глотки — наружная, то следует обратиться к травматологу. Диагностика будет включать следующие мероприятия:

визуальный осмотр раны;
оценка состояния раневого канала;
дифференциация проникающего или непроникающего ранения;
оценка степени тяжести состояния человека.

При этом если состояние окажется тяжелым, на диагностику как таковую времени может не оставаться. В этом случае вышеперечисленные действия выполняются непосредственно во время операции.

Если состояние пострадавшего — удовлетворительное, но врач подозревает более серьезные последствия раны, чем обнаруживаются визуально, он назначает следующие виды исследований:

УЗИ мягких тканей шеи;
рентген глотки;
компьютерная или магнитно-резонансная томография глотки;
томография черепа, околоносовых пазух или позвоночника.

По результатам диагностики врач должен определить, какой метод лечения позволит спасти жизнь пациенту и предотвратить тяжелые последствия.

Лечение травм глотки

В первые минуты после получения травмы глотки пострадавший нуждается в первом помощи. Она заключается, главным образом, в восстановлении или поддержке нормального прохода воздуха в дыхательные пути, а также в остановке кровотечения, если таковое имеется.

Если есть признаки асфиксии, необходимо произвести трахеотомию — рассечение трахеальной стенки для введения в образовавшийся просвет трубки, которая обеспечит поступление воздуха. Легкое кровотечение можно остановить, прижав пальцем сонную артерию. В более серьезных случаях требуется наложение давящей повязки.

При ранении пищевода пациенту требуется срочная хирургическая помощь, в ходе которой производится рассечение и тампонада раны. Также операция может понадобиться в случае вторичной обструкции дыхательных путей на уровне гортани.

После проведения операции нормальное питание некоторое время не представляется возможным. Для кормления таких пациентов используется гастростома или зонд.

При термических ожогах глотание не воспрещается совсем, однако пострадавший может употреблять только жидкую и холодную пищу, которая не раздражает глотку. Для лечения применяются, в основном, фурацилин или перманганат калия в форме растворов для полоскания. Кроме того, слизистую можно смазывать пятипроцентным раствором марганцовки.

Для лечения химических ожогов также назначаются полоскания. Для этого используются:

раствор гидрокарбоната натрия;
водная взвесь окиси магния;
уксус;
вода с лимонным соком;
разведенные в кипяченой воде яичные белки;
молоко.

Хотя средства для лечения ожогов глотки кажутся вполне доступными, такие пострадавшие должны быть непременно госпитализированы. Это обусловлено риском возникновения отека гортани, влекущим за собой развитие асфиксии.

Травмы глотки

Травмы глотки, особенно ее среднего отдела, встречаются в детском возрасте относительно часто и требуют неотложной помощи.

Что провоцирует / Причины Травм глотки:

Травмы глотки могут возникать как изнутри (изолированно) так и снаружи (при проникающих ранениях лица и шеи).

Небольшие повреждения слизистой оболочки и мягких тканей в виде ссадин, поверхностных травм причиняются во время торопливого заглатывания неразжеванной пиши, а также острыми костями, инородными телами (осколки игрушек, стекла и т.д.). Заднюю стенку глотки, мягкое небо и передние дужки могут травмировать различные острые, колющие предметы (палки, игрушки, карандаши), которые дети, особенно младшего возраста, нередко берут в рот; повреждения в таких случаях возникают при падении ребенка с открытым ртом, при резком рывке вперед.

Глотка изнутри обычно повреждается инородными телами, которые попадают туда почти всегда через рот вместе с едой (рыбьи и мясные кости), или фрагментами игрушек и предметов, которые дети берут в рот.

Инородное тело застревает в глотке или вследствие внедрения острым краем в ее стенку (в области корня языка, грушевидных синусов или валлекул). или в результате его чрезмерной величины (соска, крупная часть игрушки). Застреванию инородного тела в глотке способствует спазм гладких мыши глотки в результате раздражения инородным телом. Проникновение инородного тела через полость рта в глотку у детей облегчается отсутствием зубов и самоконтроля при еде, беспокойным поведением во время еды, поспешным заглатыванием плохо пережеванной пищи, а также дурной привычкой держать во рту различные предметы. Возможно попадание инородного тела в глотку через носовую полость.

В средней части глотки застревают преимущественно мелкие и острые предметы, которые внедряются в небные миндалины, дужки, корень языка, валлекулы, грушевидные синусы.

Крупные инородные тела задерживаются в нижней части глотки над входом в пишевод или в грушевидных синусах: они могут закрыть просвет дыхательных путей, привести к резкому затруднению дыхания и асфиксии.

В носоглотку инородные тела попадают из носа или из средней части глотки при неудачных попытках их извлечения, при рвоте, проникающих ранениях; возможно заползание глистов.

Новорожденным наносится травма при различных акушерских пособиях (при грубых манипуляциях в полости рта, при проведении эндотрахеальной интубации, при отсасывании слизи электроотсосом).

Химические ожоги глотки возникают при заглатывании детьми кислот и щелочей, термические – при попадании кипятка, пара или горячего воздуха.

Возможно также ожоговое поражение слизистой оболочки полости рта и глотки у новорожденных при обработке по ошибке раствором пергидроля или нашатырным спиртом.

Степень ожога зависит от концентрации и количества выпитого химического вещества и продолжительности его воздействия на ткани. Различают 4 степени ожога слизистой оболочки глотки.

При ожоге I степени появляются разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. При ожоге II степени возникает изъязвление в пределах эпителиального слоя с образованием фибринозного налета. Ожог III степени сопровождается некрозом, который распространяется на всю толщу слизистой оболочки. При ожоге IV степени некроз распространяется за пределы слизистой оболочки: на подслизистый, мышечный слои и дальше.

Язвы, образующиеся при ожоге III и IV степени, в случае благоприятного исхода приводят к грубой рубцовой деформации глотки.

Ожоговая реакция тканей глотки выражена меньше, чем при поражении пищевода и желудка, где прижигающие вещества задерживаются дольше.

Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии концентрированных азотной, серной, хлористоводородной, или соляной, карболовой кислот, каустической соды, кристаллов перманганата калия. Органические кислоты (уксусная, лимонная) и нашатырный спирт оказывают меньшее прижигающее действие.

Химические ожоги сопровождаются интоксикацией организма вследствие резорбции непосредственно химического вешества и вешеств, образующихся в результате ожоговой реакции тканей (щелочные альбуминаты).

Патогенез (что происходит?) во время Травм глотки:

Классификация.

Травмы глотки:
- наружные и внутренние;
- механические, огнестрельные и т.п.
Ожоги глотки:
- термические;
- химическими вешествами.
Инородные тела.

Симптомы Травм глотки:

Травмы глотки сопровождаются кровотечением, затруднением и болезненностью при глотании, гнусавостью.

Наружные раны глотки, как правило, сочетаются с ранениями гортани, что приводит к развитию стеноза и дисфонии. Колотые и особенно резаные раны нередко сопровождаются ранением артерий, яремной вены и средостения с массивными кровотечениями. Огнестрельные ранения носоглотки часто сочетаются с повреждением носа, околоносовых пазух, глазницы и позвоночника, а ранения среднего и нижнего отделов глотки сопряжены с повреждением жизненно важных органов, сонных артерий, яремной вены, сосудисто-нервного пучка с последующим развитием флегмоны и абсцессов шеи, сепсиса, медиастинита с соответствующими клиническими проявлениями. При механических ятрогенных травмах у новорожденных детей выявляются гематомы, ссадины, баллотирующие отслоившиеся участки слизистой оболочки, отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты с примесью крови, дисфагия.

При инородных телах клинические симптомы разнообразны и зависят от характера и размера инородного тела. Они включают боль при глотании, затруднение при проглатывании пищи, усиленную саливацию, рвоту с примесью крови, навязчивый кашель, стенотические нарушения. При фарингоскопии выявляются ссадины, дефекты слизистой оболочки, гематомы, реактивный отек, фибринозный налет.

При ожогах глотка редко поражается изолированно. Клинически ожоги глотки проявляются резкой болью при глотании, иррадиирующей в ухо, которая препятствует приему даже жидкой пищи, лихорадкой (до 39-40 °С), гиперсаливацией, затруднением дыхания. Стенотические явления сначала обусловлены рефлекторным ларингоспазмом, а затем более или менее выраженным отеком тканей глотки. Ожоги нижнего отдела глотки могут привести к асфиксии.

При фарингоскопии выявляются разлитая гиперемия, разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки полости рта мягкого неба, миидалин, задней стенки глотки, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках и в области черпаловидных хрящей, некроз подслизистого и мышечного слоев. Глубокие ожоги оставляют грубую рубцовую деформацию глотки с нарушением глотания и дыхания.

Осложнения. Среди осложнений травм наиболее часто наблюдаются кровотечения, регионарный лимфаденит, абсцессы и флегмона шеи, медиастинит. Наиболее частые осложнения при инородных телах – парафарингеальныс абсцессы, флегмоны, эмфизема подкожной клетчатки, реже встречаются аррозивное кровотечение, сепсис и медиастинит.

Лечение Травм глотки:

Легкие повреждения специального лечения не требуют, назначают щадящую диету, полоскание горла. При разрыве мягкого неба и более глубоком и распространенном поражении детей госпитализируют.

Вводят противостолбнячный анатоксин (с учетом профилактических прививок). Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют сгустки крови и баллотирующие обрывки тканей, останавливают кровотечение, послойно зашивают рану (отдельно слизистую оболочку и мышечный слой). Назначают щадящую диету (пища должна быть негорячей). Проводят противовоспалительное лечение. При глубоких ранениях глотки для предупреждения инфицирования и попадания пищи в окологлоточную клетчатку запрещают прием пищи до исследования акта глотания с контрастным веществом. Назначают кормление через зонд или через гастростому.

После уточнения диагноза инородные тела из нижнего отдела глотки удаляют при прямой гипофарингоскопии, из среднего отдела – при фарингоскопии с последующим проведением противовоспалительной терапии.

При крупных инородных телах, вклинившихся в области гортаноглотки и недоступных удалению при прямой гипофарингоскопии, производят фаринготомию.

Флегмону, абсцесс шеи широко вскрывают и дренируют; при медиастините, помимо этого, выполняется колярная медиастинотомия.

Неотложная помощь больным с наружными ранами глотки включает остановку кровотечения вплоть до перевязки сонных артерий, при ранении носоглотки – заднюю тампонаду, первичную хирургическую обработку раны. При тяжелых ранениях глотки показана трахеотомия для восстановления дыхания и предупреждения аспирационного синдрома.

Больных с ожогами глотки немедленно госпитализируют.

В первые 6-7 ч применяют вещества, нейтрализующие яды: при отравлении щелочами дают внутрь слабые растворы кислот (1% раствор уксусной, лимонной, хлористоводородной или соляной). При отравлении кислотами назначают 10% раствор жженой магнезии, молоко. Кроме того, дают пить слизистые отвары, белковую воду.

Проводят противошоковые мероприятия, внутривенную дезинтоксикационную терапию. Назначают жидкую не раздражающую пишу в прохладном, а затем в теплом виде.

Для уменьшения боли назначают 0,5% раствор новокаина, алмагель, растительное масло, рыбий жир по 1 чайной ложке каждые 2 ч. Масло способствует очищению некротизированных участков, стиханию воспалительных явлений, уменьшению роста грануляций, а также ускорению эпителизации.

При тяжелых ожогах налаживают парентеральное питание с внутривенным вливанием гидролизатов, белка, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, витаминов. При сопутствующем ожоге пищевода начинают раннее бужирование для предотвращения формирования рубцовых стриктур.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Травмы глотки:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Травм глотки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Ранения глотки

Кровотечения при ранениях глотки также различны. Они могут быть наружными, внутритканевыми и внутриполостными. Кроме того различают первичные кровотечения, которые возникают сразу после ранения, вторичные – появляющиеся через 1-2 недели, поздние – возникают еще позднее. При внутриполостных кровотечениях существует опасность аспирации крови (легочное кровотечение, при котором бронхи заполняет кровь в короткий срок) с затруднением дыхания. Также возможно возникновение аспирационной пневмонии. Из-за внутритканевых кровотечений образуются гематомы, которые могут нагноиться, сформировать абсцесс (ограниченное гнойное воспаление) или флегмону (разлитое гнойное воспаление) шеи и средостения. Это в свою очередь нередко становится причиной расплавления сосудистых стенок, что приводит к вторичным кровотечениям.

Такие поверхностные повреждения на внутренней стенке глотки, как ссадины слизистой, ее уколы или поверхностные ранения большой опасности не несут.

В случае комбинированных ранений глотки, которые сопровождаются повреждением окружающей клетчатки, начинают очень быстро развиваться процессы гнойного и некротического характера. Уже через несколько часов после получения ранения в глубоких межфасциальных (заполненные лимфатическими узлами, клетчаткой и сосудами) пространствах шеи начинает развиваться воспалительный процесс. Он способен быстро распространяться по пространствам между фациями и попадает в средостение (пространство, расположенное в средних отделах грудной полости), вызывая медиастинит (острое гнойное воспаление клетчатки средостения).

Ранения глотки довольно часто сочетаются с повреждениями шеи, головы, а иногда и всего туловища. По этой причине им достаточно часто, особенно в первое время, не уделяется должного внимания.

Носоглотку ранят довольно редко и обычно в сочетании с повреждениями близко расположенных тканей и органов. Травмы обычно бывают огнестрельными или колотыми с распространением на шею и лицевой скелет. В некоторых случаях происходят травмы, которые практически несовместимы с жизнью. Среди них: повреждение верхних шейных позвонков, спинного и продолговатого мозга, сонной и позвоночной артерии. Ранения, полученные со стороны носа, околоносовых пазух, скуловой кости и крылонебной ямки, как правило, не особенно опасны, потому что не затрагивают органов жизнеобеспечения.

При ранениях глотки возможно повреждение нервного сплетения и верхнего отдела блуждающего нерва. Это нередко приводит к парезу (ограничение произвольных движений) или параличу мягкого неба, расположенного со стороны травмы:

При поражениях язычного нерва при высовывании языка наблюдается отклонение в сторону полученной травмы;
При поражении возвратного (нижнего гортанного) или блуждающего нерва возможен паралич гортани на той же стороне, а так же появление охриплости;
При травме шейного симпатического ствола (часть вегетативной нервной системы) может произойти сужение глазной щели и зрачка со стороны поражения (Синдром Горнера), энофтальм – ненормально глубокое расположение глазного яблока в глазнице.

При травмировании носоглотки часто возникают кровотечения из носа и глотки, нарушается носовое дыхание из-за того, что носовые ходы закрывают сгустки крови и поврежденные ткани. Кроме того в связи с полученными повреждениями возможно расстройство акта глотания, появление гнусавости закрытого типа. В случае если боль отдает в ухо, то вероятно повреждение боковых стенок носоглотки и устья слуховых труб. Иногда кровь затекает в среднее ухо и в барабанной полости скапливается геморрагический экссудат, образуя гематотимпанум, при котором барабанная перепонка приобретает синий цвет. В этом случае, через короткое время после ранения появляются головные боли и болезненные ощущения при движении головой.

Позвоните нам по телефону +7 (495) 642-45-25
или воспользуйтесь формой обратной связи

Клиническая картина

При комбинированных ранениях глотки и тканей шеи в зависимости от локализации клиническая картина может быть разной. Самыми тяжелыми симптомами ранения, которые возникают в самом начале, становятся кровотечения, нарушения дыхания и контузия.

Кровотечения бывают наружными, внутритканевыми и внутриполостными. Они могут возникнуть непосредственно после травмы или быть вторичными, то есть возникнуть через несколько суток. Кровотечения из мелких сосудов, как правило, не опасны, но в случае поражения ветвей сонной артерии возможно быстрая потери крови и как следствие смерть пострадавшего. Кровь через рану может попадать в гортань и глотку, вызывая нарушения дыхания, которые сопровождаются кашлем и отдышкой.

Ранения, которые проникают в корень языка и гортаноглотку, нередко приводят к нарушению дыхания и функции речи. При внутриполостных кровотечениях кровь может попасть в дыхательные пути, чем нарушит дыхание, что может привести даже к асфиксии (удушью). Даже небольшое количество крови в дыхательных путях может привести к возникновению аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для грамотной постановки диагноза проводят клинико-рентгенологические и эндоскопические исследования.

Лечение

На первом этапе лечения необходимо оказание неотложной медицинской помощи, которая направлена на восстановление правильного функционирования систем человека, обеспечивающих его жизнеспособность: остановка кровотечения, восстановление дыхания и сердечной деятельности. Затем, в условиях стационара больному будет оказана необходимая хирургическая помощь в полном объеме.

Прогноз

Если ранение неглубокое, а лор врач выполнил все необходимые лор манипуляции и назначил адекватное лечение, прогноз благоприятный.

а) Консервативное лечение травмы гортани. Выбор консервативного лечения подразумевает, что пациенту не требуется трахеотомия, т.е. состояние дыхательных путей стабильное.

Мы рекомендуем проводить наблюдение за пациентом в течение 24 часов после травмы в условиях стационара (положение пациента лежачее, с приподнятым концом кровати), если у пациента имеются следующие повреждения: (1) небольшое повреждение слизистой оболочки гортани без вовлечения передней комиссуры или свободных краев голосовых складок; (2) односторонний несмещенный перелом щитовидного хряща без дефекта покрывающей его слизистой оболочки и без оголения самого хряща; (3) отек слизистой гортани без обструкции дыхательных путей;

(4) небольшая, стабильная гематома, которая не нарушает функцию дыхания.

В первые часы после травмы полезно назначение кортикостероидов.

Протокол оказания помощи больным с острой травмой гортани.
КТ, компьютерная томография.

б) Хирургическое лечение травмы гортани – варианты операций. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда самостоятельно заживление после травмы невозможно, и для восстановления нормальной структуры гортани необходимо проведение операции. К таким повреждениям относятся: (1) травмы передней комиссуры или свободного края голосовой складки; (2) травмы с оголением хряща; (3) множественные переломы или перелом со смещением отломков щитовидного хряща; любой перелом перстневидного хряща; (4) паралич или парез голосовых складок, требующие интубации или трахеотомии; (5) разрывы слизистой оболочки на уровне голосовой щели или проходящие через голосовую щель;

(6) травма другой области шеи, которая требует оперативного лечения.

Необходимо координировать свои действия с анестезиологами и со всеми другими хирургами, которые занимаются данным пациентом. Еще до транспортировки в операционную нужно решить, кто и на каком этапе отвечает за проходимость дыхательных путей. Заранее планируют действия на случай срочной необходимости восстановления дыхания и подготавливают соответствующий инструмент.

Наиболее консервативным и надежным методом обеспечения дыхания пациенту с травмой гортани является трахеотомия, выполняемая под местной анестезией. Интубация трахеи может нанести гортани дополнительную травму, создать сложности при проведении и помешать дальнейшему осмотру гортани и выполнению операций на ней до такой степени, что потребуется оказание уже не неотложной, а экстренной помощи. Интубацию трахеи можно выполнять в следующих случаях: (1) отсутствуют повреждения слизистой оболочки гортани; (2) смещение скелета гортани минимально;

(3) интубацию выполняет опытный специалист.

После выполнения трахеотомии или, в отдельных случаях, интубации, под наркозом проводится прямая ларингоскопия. Гортань осматривается на предмет оголения хрящей, гематом, разрывов слизистой, оценивается подвижность истинных голосовых складок. При осмотре подскладочного пространства оценивается состояние перстневидного хряща и трахеи. Для оценки степени повреждения пищевода выполняется прямая эзофагоскопия.

Особую сложность представляет оказание помощи детям с травмой дыхательных путей. Эндотрахеальная интубация несет с собой те же риски, что и у взрослых. Выполнить трахеотомию под местной анестезией испуганному травмированному ребенку невозможно. Поскольку насыщение артериальной крови кислородом у детей падает значительно быстрее, времени на раздумья значительно меньше. В таком случае для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется прямая бронхоскопия, а трахеотомия проводится при установленном бронхоскопе.

После восстановления дыхательной функции, выполнения ларингоскопии и оценки результатов КТ, следует повторно оценить необходимость проведения оперативного вмешательства. От него можно отказаться в тех случаях, когда у пациента имеются лишь отек, гематома, перелом щитовидного хряща без смещения, подвижность голосовых складок сохранена, а область передней комиссуры или свободные края голосовых складок не травмированы. После завершения анестезиологического пособия необходимо тщательное наблюдение за пациентом, лежащим на кровати с приподнятым головным концом. Состояние гортани оценивается в динамике, для этого удобнее всего использовать фиброларингоскоп. Трахеотомическая трубка удаляется, как только пациент может начать самостоятельно дышать.

При более тяжелых травмах показана хирургическая ревизия. Длительное время не существовало единого мнения о том, когда лучше проводить оперативное лечение. Некоторые авторы предлагали выжидать 3-5 дней. За это время отек мягких тканей уменьшается, а обнаружить разрывы слизистой оболочки значительно проще. Мы считаем, что оптимальным вариантом является как можно более раннее оказание хирургической помощи, поскольку при этом удается избежать инфицирования существующей открытой раны.

Для получения доступа к внутренней поверхности гортани выполняется тиротомия. Разрывы слизистой оболочки ушиваются 5-0 или 6-0 рассасывающимися швами. Проводится репозиция смещенных черпаловидных хрящей. В большинстве случаев для ушивания разрезов слизистой используются местные ткани. В случаях, когда травма крайне обширна, например, получена вследствие применения боевого оружия, для пластики дефектов внутренней поверхности гортани можно использовать регионарные слизистые лоскуты или кожные трансплантаты. После ушивания слизистой оболочки и мышц нужно восстановить переднюю комиссуру.

Примеры резинового пальчикового стента и смоделированной интубационной трубки,
которые можно использовать при отсутствии готовых форм.

Для этого передний край истинной голосовой складки подшивается к внешней надхрящнице. Вне зависимости от того, используются стенты или нет (вопрос обсуждается ниже), пластика передней комиссуры необходима для восстановления формы голосовой щели и нормального голоса. Разрез после тиротомии ушивается нерассасывающимися швами, либо фиксирующей проволокой или скобами.

Рассматривая вопрос о применении стентов, взвешивают преимущества и риск дополнительной травмы слизистой оболочки. Использовать стенты рекомендуется в следующих случаях: при травмах затрагивающих переднюю комиссуру, обширных разрывах слизистой оболочки, оскольчатых переломах щитовидного хряща, а также в случаях, когда нормальную форму гортани не удается восстановить за счет открытой фиксации отломков. В данных случаях применение стентов снижает риск образования рубцов в области передней комиссуры, уменьшает вероятность формирования синехий вследствие обширных разрывов слизистой, улучшает поддержание нормальной структуры гортани в процессе заживления.

Если же открытой фиксации костных отломков не выполнялось, а внутренние травмы слизистой не были ушиты, использовать эндоларингеальные стенты нецелесообразно, поскольку и анатомия гортани, и полученные повреждения слишком сложны, чтобы на них значимо повлияло изолированное стентирование. Выбор стентов разнится от пальчиковых тампонов, наполненных поролоном, до промышленных стентов из полимеров силикона. При отсутствии готового стента его можно изготовить из пальца резиновой перчатки, набив марлей. Силиконовый стент можно сделать из интубационной трубки. Сначала трубку нужно обрезать, а затем поместить в автоклав и после нагревания придать ей нужную форму.

Все стенты должны быть изготовлены из мягких материалов, а форма примерно соответствовать форме гортани, т.к. это позволяет избежать дополнительной травматизации слизистой оболочки. Чтобы стент придавал гортани стабильность и препятствовал формированию спаек, он должен располагаться от уровня ложных голосовых складок до первого кольца трахеи. Желательно закрепить стент таким образом, чтобы потом его можно было удалить при эндоскопии. После наложения швов на разрывы слизистой, ушиваются подподъязычные мышцы и кожа, в рану устанавливается дренаж.

Во время проведения операции хирург может столкнуться с другими различными повреждениями. До одной трети перстневидного хряща или трахеи можно восстановить с помощью грудино-подъязычной мышцы и ее фасции. При потере трети щитовидного хряща или половины голосовой щели, нужно установить в гортань стент и ушить разрывы слизистой над стентом. Если в результате травмы произошла массивная потеря тканей гортани, а восстановить ее скелет при помощи фиксации и стентов невозможно, выполняется частичная или полная ларингэктомия. Выбор методики ларингэктомии зависит от объема потери тканей, в соответствии с принципами реконструктивной хирургии, которые применяются в онкологии.

Согласно крупным сериям случаев, необходимость в проведении полной ларингэктомии возникает очень редко. Рассматривать ее выполнение стоит в первую очередь при травмах, полученных во время военных действий.

в) Послеоперационный уход при травме гортани. Для профилактики инфицирования и снижения вероятности формирования грануляционной ткани мы назначаем антибиотики на 5-7 дней после операции. Тем не менее, нам неизвестны публикации, которые бы подтверждали послеоперационное применение антибиотиков. Головной конец кровати нужно поднять до приемлемого для пациента уровня, поскольку это помогает уменьшить выраженность отека. Мы рекомендуем пациенту вставать, как это позволяет сделать его состояние. Проводится стандартный уход за трахеостомой. Стент, установленный во время операции, нужно удалить как можно раньше, чтобы предотвратить избыточное повреждение слизистой.

Обычно мы удаляем стенты на 10-14 день после операции. Декануляцию можно выполнить сразу после удаления стента. Как минимум в течение года необходим регулярный осмотр, чтобы оценивать восстановление подвижности истинных голосовых складок и следить за тем, не формируется ли стеноз в области подскладочного пространства. Для профилактики рефлюкса обычно назначаются ингибиторы протонной помпы, т.к. рефлюксная болезнь способствует образованию рубцов в гортани. По возможности следует избегать использования назогастральных зондов, чтобы не провоцировать рефлюкс желудочного содержимого и предотвратить эрозию задней пластинки перстневидного хряща.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Травмы ЛОР-органов

Повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара, укуса и т.д. Они бывают поверхностными, глубокими, с частичным или полным отрывом ушной раковины. Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает обработку раны 3 % или 5 % настойкой йода, остановку кровотечения и наложение давящей повязки, введение противостолбнячной сыворотки. Лечение поверхностной раны ушной раковины может ограничиться оказанием помощи на травмпункте, где после обработки раны настойкой йода и промывания ее концентрированным раствором антибиотика или инсуфляции его порошка на рану накладывают швы (не позже 1-х или 2-х суток после ранения) и асептическую давящую повязку. При более обширной травме больного госпитализируют в ЛОР-отделение, где производят хирургическую обработку раны, максимально сохраняя кожу и фрагменты хряща. При частичном или полном отрыве ушной раковины необходимо сохранить оторванную часть или всю ушную раковину, срочно госпитализировать больного в ЛОР-отделение. В ближайшие часы ее следует пришить редкими швами, которые не проходили бы через хрящ. Назначают противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию. При одновременном повреждении наружного слухового прохода необходимо остановить кровотечение, аккуратно уложить мягкие ткани и затампонировать слуховой проход турундами с кортикостероидными мазями и антибиотиком для предупреждения его стеноза.

Ожог ушной раковины может быть вызван термическими и химическими факторами. Различают четыре степени ожога: I гиперемия кожи; II – образование пузырей на отечной коже; III поверхностный некроз кожи; IV некроз кожи и подлежащих тканей, в том числе хрящевой, их обугливание. Тактика оказания неотложной помощи должна быть следующей: при термическом ожоге I степени делают примочки 90 % этиловым спиртом до прекращения боли, затем накладывают глюкокортикостероидную мазь («Гиоксизон», преднизолоновую, «Лоринден», флуцинар). При ожоге II – IV степени в любом медпункте обязательно вводят противостолбнячную сыворотку, дают обезболивающие средства. Местно при ожоге II степени делают спиртовые примочки и накладывают асептическую повязку с глюкокортикоидной мазью. Затем больного госпитализируют в ЛОР-отделение или ожоговое отделение для вскрытия пузырей и дальнейшего лечения.

При ожогах III – IV степени пораженную поверхность обрабатывают 2 % раствором калия перманганата или 5 % раствором танина, накладывают асептическую повязку и госпитализируют больного в ЛОР-отделение или ожоговый центр для проведения хирургической обработки раны и удаления некротизированных участков, наложения повязки с антисептическими и глюкокортикостероидными мазями. Назначают антибиотикотерапию, физиотерапевтические методы лечения. При рубцевании и деформации показаны пластические операции.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при химических ожогах заключается в применении нейтрализующих веществ vnpn ожоге кислотой применяют щелочь, при ожоге щелочью – кислоту). Дальнейшая лечебная тактика такая же, как и при термическом ожоге.

Отморожение ушной раковины. Различают четыре степени отморожения ушной раковины: I – припухлость и цианоз кожи; образование пузырей; III – некроз кожи и подкожной особы; IV – некроз кожи и хряща. При отморожении I степени неотложная помощь заключается осторожном растирании ушной раковины спиртом, накладывании примочек с уксусной водой или мази. При отморожении II – IV степени в любом медицинском учреждении обязательно вводят противостолбнячную сыворотку, ри отморожении II степени применяют вяжущие растворы или же, соблюдая асептику, вскрывают пузыри и накладывают мазевую повязку с антибиотиками. Больного лучше госпитализировать в ЛОР-отделение.

При отморожении III и IV степени местно накладывают асептическую повязку или повязку с антибиотиком, назначают антибиотики и сульфаниламиды. Больного необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение для удаления некротизированных тканей, проведения противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии и физиотерапии (УФО в эритемных дозах, УВЧ).

Отгематома – кровоизлияние под надхрящницу ушной раковины вследствие тупой травмы без нарушения целости кожи. Травма может быть бытовой, спортивной. У лиц пожилого возраста отгематома возникает вследствие дегенеративных изменений хряща. Она может появиться спонтанно.

Симптомом отгематомы является сине-багровое выпячивание верхнего отдела ушной раковины или всей раковины, кроме мочки, которое безболезненно при пальпации, флюктуирует. Ушная раковина утолщена, ее контуры сглажены.

На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в прикладывании холода на ушную раковину, назначении кровоостанавливающих препаратов, наложении давящей повязки. Затем больного следует госпитализировать в ЛОР-отделение, где в асептических условиях производят отсасывание отгематомы толстой иглой. Полость гематомы промывают концентрированным раствором антибиотиков.

Контуры ушной раковины моделируют тампоном, смоченным в растворе риванола или изотоническом растворе натрия хлорида, накладывают давящую асептическую повязку на 1-2 сут. Назначают противовоспалительную, кровоостанавливающую и десенсибилизирующую терапию.

При повторном скоплении крови необходимо вскрыть и дренировать отгематому, продолжить противовоспалительную, кровоостанавливающую и десенсибилизирующую терапию.

Травмы носа. К травмам носа относят ушибы, кровоподтеки, ссадины и ранения.

Если травма не сопровождалась тошнотой, рвотой и потерей сознания, то ушибы и кровоподтеки в лечении не нуждаются (сразу после травмы рекомендуется делать только холодные примочки). Ссадины необходимо обработать 5 % спиртовым раство ром йода. Если же после этих травм отмечается резкое затруднение носового дыхания, то следует заподозрить гематому перегородки носа. Больного необходимо направить к оториноларингологу. Ранения носа бывают резаными, рваными, проникающими в полость носа и не проникающими в нее. Иногда они сопровождаются частичным или полным отрывом частей наружного носа (крыла, кончика).

При ранении носа неотложная помощь заключается в обработке раны 5 % настойкой йода, остановке кровотечения, наложении давящей асептической повязки и проведении передней тампонады носа. Первичную хирургическую обработку раны производят на травмпункте, в хирургическом отделении или поликлинике. Оториноларинголог обязательно проводит ревизию раны, так как в ней могут находиться инородные тела. Рану промывают концентрированным раствором антибиотика, накладывают частые швы, вводят противостолбнячную сыворотку. Если ранения проникающие и сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета (это определяют при зондировании раны) с частичным или полным отрывом кончика или крыла носа, то больного необходимо сразу же госпитализировать в ЛОР-отделение, прижав к ране оторванный участок носа. Ушивание раны и пришивание оторванных частей носа желательно произвести в течение 1-х суток после травмы.

Перелом костей носа. Травмы носа часто сопровождаются вывихами, трещинами, переломами костей без смещения и со смещением костных отломков. Различают переломы, возникающие от удара спереди и сбоку. При ударе спереди ломаются носовые кости, а иногда и лобные отростки верхней челюсти. Отломки западают, спинка носа деформируется. Нередко происходит также перелом перегородки носа с вывихом ее хряща.

При боковом ударе появляется вдавление на боковой поверхности со стороны нанесения удара, образуются костные выступы. При этом стенка носа может смещаться в сторону, перегородка носа ломается. При тяжелой травме может произойти расплющивание наружного носа. Тошнота, рвота и потеря сознания, сопрождающие травму носа, свидетельствуют о сотрясении головного мозга.

Симптомами перелома костей носа являются кровотечение, отеки и припухлость тканей в области травмы, конъюнктивальнве и подкожные кровоподтеки, деформация спинки носа со смешением ее в сторону или кзади, появление костных выступов на сгинке и скатах, крепитация костных отломков, подвижность спинки, подкожная воздушная крепитация, иногда ликворея.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает остановку кровотечения, наложение асептической повязки (при кровотечении из носа делают переднюю тампонаду), назначение кровоостанавливающих и обезболивающих средств. Рекомендуется консультация невропатолога и окулиста. Проводят рентгенографию носа, в том числе в боковых проекциях. При открытом переломе костей носа вводят противостолбнячную сыворотку. Больного необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение для репозиции костей носа с последующей его тампонадой и фиксации костных отломков. Назначают кровоостанавливающую, противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию.

К травмам глотки относят огнестрельные ранения, резаные и колотые раны, ссадины, царапины и разрывы слизистой оболочки глотки инородными телами.

Симптомами повреждения глотки являются:

нарушение носового дыхания, обусловленное появлением сгустков крови, смещение тканей в носовой части глотки;

Диагноз устанавливают на основании данных наружного осмотра и фарингоскопии.

Травмы глотки: ЛОР ссадины, уколы раны, осложнения и доврачебная помощь Ссылка на основную публикацию