Осложнения после удаления аппендицита: спайки, перитонит, грыжа, свищ, абсцесс, инфильтрат

Осложнения после удаления аппендицита: спайки, перитонит, грыжа, свищ, абсцесс, инфильтрат

В настоящее время в отечественной хирургии незыблемо положение о необходимости выполнения отсроченной аппендэктомии у больных через 3-4 мес после купирования аппендикулярного инфильтрата, осложняющего в 1-3% наблюдений течение острого аппендицита [1-3]. При этом основным доводом в пользу отсроченной аппендэктомии является не клиническая картина хронического аппендицита после перенесенного острого, а положение о профилактике возможного рецидива заболевания. Среди сторонников выполнения отсроченной аппендэктомии также нет единого мнения. D. Gahukamble и соавт. [10], с одной стороны, считают отсроченную аппендэктомию ненужной у больных с облитерированным просветом червеобразного отростка, с другой – утверждают, что операция оправдана у всех больных, поскольку невозможно провести точную дооперационную диагностику состояния аппендикса. По данным анкетного опроса, подобной стратегии придерживаются 53% хирургов [5].

Частота рецидивов острого аппендицита после успешного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата, по разным данным, колеблется от 5 до 26% [5-8, 11, 13, 14]. S. Ein и соавт. [7], H. Tsai и соавт. [17] основной причиной возврата заболевания считают наличие аппендиколитов в просвете червеобразного отростка. В связи с этим положение о необходимости выполнять всем больным после купирования аппендикулярного инфильтрата отсроченную аппендэктомию не столь очевидно [6, 8-12, 15, 16]. В ситуации, когда риск повторения заболевания небольшой, возможно, более целесообразно не выполнять всем больным отсроченную операцию, а ориентировать их на вероятность рецидива острого аппендицита и рекомендовать своевременное обращение за медицинской помощью [9]. Кроме того, отсроченная аппендэктомия таит в себе вероятность развития послеоперационных осложнений [5, 18].

Вместе с тем небольшие сроки наблюдения (от 3 мес до 4 лет) в том случае, если решено воздержаться от аппендэктомии, не позволяют однозначно трактовать ситуацию в пользу или против отсроченной операции [5-8, 11, 12].

Выбор оптимальной стратегии в лечении больных после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата является сложной клинической задачей из-за трудности дооперационной оценки состояния червеобразного отростка и оценки вероятности рецидива заболевания [7, 10].

Задачей нашего исследования явилось определение возможности дифференцированного подхода к выполнению отсроченной аппендэктомии больным, перенесшим аппендикулярный инфильтрат, в зависимости от имеющихся клинических проявлений заболевания, данных предоперационного обследования, интраоперационной картины и результатов морфологического исследования удаленного червеобразного отростка.

Материал и методы

В период с 1998 по 2009 г. под нашим наблюдением находились 84 больных острым аппендицитом, осложнившимся формированием аппендикулярного инфильтрата. Средний возраст больных составил 46,7 года, средний срок от начала заболевания – 6,8 дня при минимальном – 4 дня и максимальном – 14 дней. Все больные разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия периаппендикулярного абсцесса. В 1-ю группу вошли 49 (58,3%) больных с развившимися абсцессами на месте инфильтрата. 45 (92%) больных этой группы были оперированы в первые сутки нахождения в стационаре. 4 (8%) больным выполнена пункционная санация абсцесса под контролем ультрасонографии с последующей противовоспалительной терапией. Во 2-ю группу вошли 35 (41,7%) больных, которым проводилась комплексная противовоспалительная терапия, включавшая антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапевтическое лечение. В дальнейшем после рассасывания инфильтрата всем больным этой группы рекомендовали явиться на плановую аппендэктомию через 4-6 мес.

Диагноз острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом, устанавливали на основании характерной клинической картины, данных физикального осмотра, результатов УЗИ. После купирования симптомов инфильтрата в обязательном порядке проводили обследование ободочной кишки для исключения новообразований слепой кишки.

Результаты и обсуждение

Все больные 1-й группы с абсцедированием аппендикулярного инфильтрата были оперированы. При этом 29 (59,2%) больным при вскрытии абсцесса удалось выполнить аппендэктомию, из них только у 12 (41,4%) удалось инвагинировать культю червеобразного отростка. У 13 (44,8%) больных аппендэктомия из-за значительных инфильтративно-воспалительных изменений стенки кишки была выполнена лигатурным способом и осложнилась в 4 (30,8%) наблюдениях несостоятельностью культи червеобразного отростка с формированием кишечных свищей.

У 4 (8,2%) больных 1-й группы аппендикулярный инфильтрат с абсцессом был диагностирован во время лапароскопии. Червеобразный отросток располагался в полости абсцесса. Этим больным выполнена лапароскопическая аппендэктомия лигатурным способом. Осложнений не наблюдали. Течение послеоперационного периода у этих больных характеризовалось быстрым улучшением общего состояния, отсутствием боли и медленной динамикой рассасывания аппендикулярного инфильтрата, как и у больных с неудаленным червеобразным отростком. Длительная динамика в рассасывании инфильтрата в 2 наблюдениях позволила усомниться в правильности диагноза острого аппендицита и заподозрить опухоль слепой кишки с периканкрозным воспалением и абсцессом. Диагноз был отвергнут после обследования ободочной кишки. Все больные выздоровели.

У 4 (8,2%) больных эвакуация гноя и санация абсцесса проведены кратными пункциями под сонографичеким контролем. Все больные выздоровели и не явились в дальнейшем для выполнения отсроченной аппендэктомии.

Вскрытие абсцесса без аппендэктомии выполнено 16 (33%) больным. В последующем 5 (31,3%) из них была произведена отсроченная лапароскопическая аппендэктомия и 3 (18,8%) больным – отсроченная традиционная открытая операция (табл. 1). Перед операцией только 5 (31,3%) предъявляли разнообразные жалобы на боли и дискомфорт в правой подвздошной области. Интраоперационная картина у оперированных больных характеризовалась грубым рубцово-спаечным процессом в области илеоцекального угла и малыми размерами червеобразного отростка. Вероятно, последний факт связан с деструкцией и лизисом части аппендикса при формировании абсцесса. Размер отростка у всех больных не превышал 4 см. У 1 (2%) из них во время операции червеобразный отросток не был обнаружен. При гистологическом исследовании в стенках червеобразных отростков превалировали склеротические изменения после перенесенного острого процесса.

Основной интерес в нашем исследовании представляли больные 2-й группы, у которых не было признаков развития абсцесса в зоне инфильтрата. Им проводилась комплексная противовоспалительная терапия. Из 35 больных 2-й группы у 4 (11,4%), несмотря на проводимое лечение, сформировался аппендикулярный абсцесс, что потребовало срочной операции. У 31 (88,6%) больного аппендикулярный инфильтрат был полностью купирован, они были взяты под наблюдение с рекомендацией явиться для аппендэктомии через 4-6 мес.

В дальнейшем из 31 больного 19 (61,3%) были оперированы. У 4 (12,9%) – после выписки из стационара в сроки до 6 мес развился острый аппендицит, им была выполнена лапароскопически-ассистированная аппендэктомия с типичной инвагинацией культи червеобразного отростка. При дооперационном обследовании в 2 (5,7%) наблюдениях по данным ультрасонографии удалось визуализировать деструктивные изменения в червеобразном отростке с аппендиколитами (рис. 1). Рисунок 1. Ультрасонографическая картина острого флегмонозного аппендицита с аппендиколитом у основания червеобразного отростка (аппендиколит обозначен крестиком). При гистологическом исследовании в просвете червеобразного отростка у этих больных воспаление носило флегмонозный характер.

15 (48,4%) больных явились на плановую операцию, им была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Из этой группы 13 (86,7%) пациентам обработка культи червеобразного отростка проводилась лигатурным способом, в 2 (13,3%) наблюдениях для аппендэктомии применили эндоскопический линейный сшивающий аппарат. При морфологическом исследовании удаленных червеобразных отростков у 5 (33,3%) больных просвет аппендикса был облитерирован, у 2 (13,3%) в просвете были обнаружены аппендиколиты и у 8 (53,3%) в отростке найдены хронические воспалительные изменения (табл. 2).

Из 31 больного 2-й группы после купирования аппендикулярного инфильтрата жалобы на периодические боли в правой подвздошной области предъявили только 5 (16,2%).

Длина удаленного червеобразного отростка не превышала 4 см, у 4 больных была не более 2 см. В правой подвздошной ямке ни в одном наблюдении не было обнаружено грубого спаечного процесса, что значительно упрощало выполнение лапароскопической аппендэктомии. Интраоперационно червеобразный отросток располагался типично у 11 (73,3%) больных и ретроцекально у 4 (26,7%).

Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Средняя длительность стационарного лечения составила 5,2 койко-дня. У всех больных, испытывавших до операции боли или дискомфорт в правой подвздошной области, после аппендэктомии они не возникали. 12 (34,4%) больных 2-й группы не явились на плановое оперативное лечение. Минимальный и максимальный сроки наблюдения за ними составили от 2 до 10 лет. Возникновения острого аппендицита у них за указанный период наблюдения не отмечали.

Из 84 больных 1-й и 2-й групп, находившихся под нашим наблюдением, отсроченная аппендэктомия после купирования аппендикулярного инфильтрата могла бы быть выполнена в 51 (60,7%) наблюдении – соответственно у 20 (39%) больных 1-й группы и у 31 (61%) больного 2-й группы. В результате она была выполнена только 8 (16,3%) больным 1-й группы и 19 (54,3%) больным 2-й группы, т.е. в целом в 27 (32,1%) наблюдениях. У 4 (12,9%) 2-й группы был рецидив заболевания, они оперированы экстренно. Остальные 24 (28,6%) не отметили каких-либо серьезных беспокойств со стороны правой подвздошной области и не явились для отсроченной аппендэктомии. Сроки наблюдения за этими больными свидетельствовали о стойком положительном результате проведенной консервативной терапии и незначительном риске развития рецидива острого аппендицита.

Таким образом, из 51 больного с клинической картиной купированного аппендикулярного инфильтрата только у 14 (28%) имелись в последующем показания к аппендэктомии. У 4 (8%) аппендэктомия была выполнена по абсолютным показаниям из-за развившегося острого аппендицита и у 10 (20%) показания были относительными из-за отсутствия симптомов острого воспаления при наличии периодических болевых ощущений в правой подвздошной области. 37 (73%) пациентов не нуждались в отсроченной аппендэктомии, поскольку у них отсутствовали признаки, характерные для острого или хронического аппендицита. Только у 6 (22%) оперированных пациентов обеих групп в червеобразных отростках при морфологическом исследовании обнаруживали аппендиколиты. На основании этого прослеживается явная патогенетичекая связь между наличием аппендиколитов и рецидивом острого аппендицита. У 4 больных с рецидивом заболевания при патоморфологическом исследовании находили аппендиколиты, в 2 наблюдениях их наличие сопровождалось разнообразным болевым синдромом и дискомфортом в правой подвздошной области. В связи с этим установлено три основных критерия для определения показаний к выполнению отсроченной аппендэктомии:

1) наличие червеобразного отростка у больных после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или вскрытия аппендикулярного абсцесса;

2) клинические симптомы, характеризующиеся болями в правой подвздошной области;

3) обнаружение при обследовании аппендиколитов.

На основании критериев разработан алгоритм дифференцированного лечения больных с аппендикулярным инфильтратом (рис. 2). Рисунок 2. Алгоритм дифференцированного лечения больных с аппендикулярным инфильтратом.

Лапароскопическая аппендэктомия у больных после аппендикулярного инфильтрата, по нашему мнению, предпочтительнее открытой операции в связи с малой травматичностью и высокой надежностью как при лигатурном, так и при аппаратном способах обработки культи червеобразного отростка.

Таким образом, вероятность рецидива острого аппендицита у больных после успешного лечения аппендикулярного инфильтрата невелика и колеблется от 5 до 26%. В нашем исследовании частота рецидива острого аппендицита составила 8%. Имеется патогенетическая связь между рецидивом острого аппендицита у больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат, и наличием аппендиколитов в просвете червеобразного отростка.

Клинические проявления хронического аппендицита отмечались только у 20% больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат, независимо от факта абсцедирования. Отсроченная аппендэктомия у этих больных должна выполняться дифференцированно только при наличии клинических проявлений хронического аппендицита или при обнаружении во время обследования аппендиколитов. Остальные больные, перенесшие аппендикулярный инфильтрат, во-первых, должны быть тщательно обследованы для определения состояния червеобразного отростка; во-вторых, ориентированы на возможный рецидив острого аппендицита; в-третьих, от отсроченной аппендэктомии у них можно воздержаться.

При выборе метода отсроченной аппендэктомии предпочтение следует отдавать лапароскопической операции как менее травматичной и в связи с этим более надежной.

Аппендикулярный абсцесс ( Абсцесс червеобразного отростка )

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструкции червеобразного отростка. Проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Диагноз устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости. Показана экстренная операция – вскрытие и дренирование гнойника. Назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Аппендикулярный абсцесс является серьезным и опасным осложнением деструктивного острого аппендицита – его флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной или гангренозной форм. Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните. По данным специалистов в сфере абдоминальной хирургии, частота развития аппендикулярного абсцесса при остром аппендиците составляет 1-3% случаев.

Причины

Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда – дефекты оперативной техники.

Патогенез

Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной.

Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса. Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще – в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.

Симптомы аппендикулярного абсцесса

Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса – явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом – учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса. При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.

Осложнения

Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой. Среди осложнений встречаются забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойный параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная кишечная непроходимость, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.

Диагностика

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании абдоминальному хирургу иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты общего анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз). Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

Лечение аппендикуллярного абцесса

На стадии инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом.

При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Прогноз серьезный, исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства. Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

Послеоперационный период при гангренозном аппендиците, основные рекомендации

Гангренозная форма аппендицита является самой опасной разновидностью этой болезни, а послеоперационный период порой затягивается на несколько месяцев. При позднем обращении к врачу или неполном удалении воспаленного отростка возникают многочисленные осложнения, которые при несвоевременном лечении приводят к летальному исходу.

Чтобы защитить себя и близких от негативного развития событий нужно знать, почему возникает гангренозный аппендицит, каковы его симптомы, какой тактики лечения придерживаются врачи и каким должен быть послеоперационный период.

Сколько длится послеоперационный период гангренозного аппендицита

Невозможно дать однозначный ответ на этот вопрос, так как многое зависит от стадии заболевания, успешности проведенного хирургического вмешательства, возраста пациента и наличия послеоперационных осложнений.

В ситуации, когда удаление аппендикса прошло без осложнений, шов обрабатывался должным образом, больной соблюдал все рекомендации лечащего врача, то покинуть стены больницы можно через 2 недели после операции. Ослабленных пациентов, пожилых людей и детей держат под наблюдением примерно месяц, чтобы избежать возникновения осложнений.

В тех случаях, когда после удаления гангренозного аппендицита возникают осложнения, то послеоперационный период может затянуться на неопределенное время. Все будет зависеть от проводимого лечения, динамики состояния пациента и последующих реабилитационных мероприятий.

Причины развития состояния

Гангренозная форма аппендицита возникает в том случае, когда больной своевременно не обратился за медицинской помощью при начальных признаках воспаления в слепом отростке кишечника.

Если в первые 24 – 48 часов не было проведено хирургическое вмешательство, то ткани аппендикса начинают отмирать, его полость заполняется гнойными массами. Болевые ощущения становятся немного меньше.

Данное состояние смертельно опасно, так как при прободении стенок некротическое содержимое аппендикса изливается в брюшную полость. Это приводит к возникновению перитонита и сепсиса, без своевременной медицинской помощи человек погибает за несколько часов.

У пожилых пациентов, детей и людей с ослабленным иммунитетом патология часто возникает как первичное состояние. В этом случае провоцирующими факторами являются:

• инфекционные заболевания;
• нарушение кровообращения в аппендиксе;
• механическое травмирование слепой кишки;
• наличие холестериновых бляшек в ЖКТ;
• тромбоз вен и артерий кишечника;
• пожилой возраст.

Все вышеописанные факторы часто становятся толчком к развитию гангренозной формы аппендицита.

Симптомы заболевания

Заподозрить наличие гангренозного аппендицита можно по следующим проявлениям болезни:

• дети становятся вялыми и плаксивыми, жалуются на боли в животе;
• больной отказывается от еды, у него часто возникают позывы к рвоте;
• наблюдаются нарушения дефекации, пациенты жалуются на понос и запор;
• живот становится твердым на ощупь, усиливается метеоризм;
• у больных повышается температура до 39 градусов, наблюдается озноб;
• на языке появляется налет желтого либо коричневатого цвета, во рту возникает ощущение сухости;
• больные жалуются на общую слабость и упадок сил.

В некоторых случаях пациенты отмечают, что болевые ощущения стали меньше. Данный симптом не сулит ничего хорошего, так как в это время в отростке некротический процесс затронул нервные окончания и отмирание тканей усиливается.

Опасность гангрены аппендикса

Главная опасность гангренозной формы аппендицита состоит в том, что при несвоевременном удалении загноившегося отростка его содержимое попадет в брюшную полость, вызвав воспалительный процесс во внутренних органах. Риск развития сепсиса в этом случае также высок.

Еще одна опасность заключается в том, что риск возникновения послеоперационных осложнений при этой форме болезни гораздо выше. Нередко у больных возникает перитонит, внутренние кровотечения, а при неполном удалении воспаленного отростка процесс может начаться заново.

Особенности лечения такого воспаления

Единственный метод лечения данного заболевания – хирургическое вмешательство. При гангренозной форме врачи предпочитают проводить полостные операции, так как в этом случае проще отреагировать, если содержимое аппендикса изольется в брюшную полость.

Как проводится диагностика

Больного с подозрением на гангренозную форму аппендицита осматривает хирург. В перечень первичных диагностических мероприятий входит:

• опрос пациента по поводу самочувствия и длительности имеющихся симптомов;
• сбор анамнеза – врач выясняет, имеются ли у больного какие-либо патологии, какой образ жизни он ведет;
• обязательный осмотр больного с последующей пальпацией живота.

После этого назначаются общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и копрограмма. Эти исследования помогут выявить воспалительный процесс в организме.

Для подтверждения и уточнения диагноза больному дополнительно назначают УЗИ внутренних органов либо компьютерную томографию. Эти обследования позволяют получить точную информацию о состоянии аппендикса, после чего врач принимает решение о дальнейшей тактике лечения.

Лечение

Воспаленный аппендикс подлежит удалению, делается это двумя способами:

1. Полостная операция. На животе пациента делается надрез. Сквозь полученное отверстие наружу вытаскивается пораженный аппендикс и производится его иссечение. После этого накладывают швы на слепую кишку, орган заправляют в брюшную полость, разрез также зашивают.
2. Лапароскопия. Наименее травматичный вид вмешательства. В животе больного делается 3 прокола, в которые вводят хирургические и эндоскопические инструменты, а также миниатюрную видеокамеру. Воспаленный отросток иссекают, а на отверстия накладывают швы. Данный метод не подходит, если произошло излитие некротических масс в брюшную полость. В этом случае необходимо провести антисептическую обработку брюшины, после чего наложить швы.

После проведения хирургического вмешательства больному дополнительно назначают прием следующих медпрепаратов:

• антибиотики – помогают подавить патогенную микрофлору;
• обезболивающие – помогают снять болевой синдром;
• инфузионные растворы – способствуют скорейшему выведению токсинов из организма.

Кроме этого, у больного ежедневно берут кровь на анализ, а также проводят обработку швов для предотвращения их нагноения.

Могут ли быть осложнения после операции

Нередко возникают следующие осложнения:

• возникновение абсцессов в брюшной полости;
• свищи и непроходимость кишечника;
• перитонит;
• внутреннее или наружное кровотечение;
• асептический тромбофлебит.

Причина их возникновения состоит в том, что больные не сразу попадают на операционный стол, в то время как деструктивные процессы в брюшной полости активно развиваются. В этом случае неполное удаление пораженного отростка слепой кишки грозит повторным воспалением и новым хирургическим вмешательством.

К типичным послеоперационным осложнениям относятся расхождение или нагноение швов. Чаще всего они возникают из-за несоблюдения рекомендаций врача и неправильным уходом за раной.

Особенности восстановления после операции

Полное восстановление пациента после перенесенной операции имеет первостепенное значение. Чтобы реабилитационный период прошел как можно лучше, больным дают следующие рекомендации:

1. Занятия ЛФК и дыхательной гимнастикой под наблюдением врача. Благодаря этому в организме не происходит застойных явлений, удается избежать такого опасного осложнения, как сращивание швов со стенками внутренних органов.
2. Запрет на водные процедуры. Вплоть до полного зарастания швов больным рекомендуется обтираться влажными салфетками или смоченным в воде полотенцем.
3. Регулярный осмотр швов, их антисептическая обработка и перевязки. Поддержание раны в хорошем состоянии способствует ее быстрому заживлению, предотвращает развитие воспалений и нагноений.
4. Контроль температуры тела и показателей крови. При повышении температуры или увеличении числа лейкоцитов в крови возникает подозрение на воспалительный процесс в организме.

Важно помнить, что даже после того, как больному сняли швы и выписали домой, реабилитация продолжается. В зависимости от тяжести заболевания и состояния здоровья пациента, врач может запретить на некоторое время принимать солнечные ванны, плавать в бассейнах и открытых водоемах, заниматься некоторыми видами спорта.

К данным рекомендациям следует отнестись серьезно, так как их игнорирование приведет к развитию осложнений.

Диета

Первые полдня после операции пациенту можно понемногу пить негазированную воду или некрепкий сладкий чай, прием пищи запрещен. На вторые сутки больному дают нежирный бульон, постепенно вводят в рацион жидкие каши и пюре, мелко нарезанное отварное мясо.

В последующие дни в рацион осторожно вводят запеченные овощи и фрукты, кисломолочные продукты, тушеные или отварные блюда из рыбы. Обязательно употребление чистой воды в количестве не менее 1,5 литров в сутки.

Важно следить не только за качеством рациона, но и придерживаться следующих рекомендаций для лучшего усвоения пищи:

• питание должно быть дробным, больного нужно кормить не менее 5 раз в сутки через равные промежутки времени;
• еда должна быть только теплой, запрещено употребление горячих или холодных блюд.

Первые полгода после хирургического вмешательства важно придерживаться принципов диетического питания и отдавать предпочтение нежирным сортам мяса и рыбы, а основу рациона должны составлять отварные, запеченные без масла либо тушеные блюда.

Вышеописанные рекомендации помогут постепенно наладить перистальтику кишечника, избавят больного от нарушений стула и метеоризма.

Какие продукты нужно исключить из рациона

В послеоперационный период и вплоть до полного выздоровления пациенту запрещено употребление следующих продуктов:

• бобовые;
• капуста;
• газированные напитки;
• алкоголь;
• специи;
• кетчуп и майонез;
• фастфуд;
• соленые, копченые, жареные, острые блюда;
• сладости;
• консервы;
• магазинные колбасные изделия;
• хлеб.

Вышеописанные продукты негативно влияют на состояние всего ЖКТ и кишечника, усиливают перистальтику и могут привести к возникновению осложнений в послеоперационный период.

Как обезопасить себя от возникновения болезни

Профилактики возникновения гангренозного аппендицита не существует. Чтобы снизить риск появления болезни, следует придерживаться некоторых рекомендаций:

• своевременно обращаться к врачу при подозрении на острую форму болезни;
• пролечивать заболевания ЖКТ;
• следить за состоянием сердечно-сосудистой системы;
• при предрасположенности к образованию тромбов пройти обследование и придерживаться всех рекомендаций лечащего врача.

Гангренозный аппендицит, если его течение не имеет осложнений, а пациент соблюдает все рекомендации лечащего врача в послеоперационный период, имеет благоприятный прогноз. Ситуация ухудшается, если к болезни присоединяются послеоперационные осложнения, так как в этом случае высок риск летального исхода.

Чтобы быстро оправиться после хирургического вмешательства и избежать развития осложнений, важно строго выполнять все предписания лечащего врача, не спешить полноценно заниматься спортом и обязательно придерживаться диетического питания для скорейшего восстановления организма.

Лекции по факультетской хирургии 4 курс / 2 / 4к.Лекция 4. Осложнения осторого аппендицита

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику-лярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала присту­па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти­ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в пра­вой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выде­ления отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасы­вание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписы­вается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейко­цитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I. ИлеоцекальныЙ абсцесс– развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс– наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак­теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплые клизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскры­ваются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подши­вается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс -(встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии– высокое стояние и ограничение в подвиж­ности правого купола диафрагмы, выпот в синусе -“сотружественный эксудативный плеврит”. При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение- хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное– если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и векрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию),

Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче­тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают: I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия – клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздош­ной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании – локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсут­ствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологи­ческих заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спасти­ческого колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости- в 5,5% наблюдений).

Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) “Z”-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) “Z”-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел “Перитонит”).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

1. Антибиотикопрофилактика.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

1. Антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции – показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима – область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

Реабилитация после аппендицита

Аппендицит – достаточно распространенное заболевание. Выявленное вовремя оно быстро излечивается, однако устраняется исключительно хирургическим путем. Вместе с тем операция по удалению аппендицита оценивается хирургами как наибольшей легкости. Развитие аппендицита обосновано определенными факторами, на ровном месте не возникает.

Профилактика аппендицита занимает не последнее место в формировании здорового образа жизни. Когда же заболевания избежать не удалось, имеет смысл откорректировать свой рацион питания и режим дня. Реабилитация после аппендицита не требует множества ограничений, однако для отменного самочувствия необходимо прислушиваться к рекомендациям врача.

Из-за чего происходит аппендицит?

Аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки, аппендикса. Функция аппендикса в организме до конца не установлена. Это скорее рудиментарный орган. Предполагается, что в ходе эволюции человека он утратил свою основную пищеварительную функцию и на сегодняшний день играет второстепенную роль:

• содержит большое количество лимфоидных образований, а значит, отчасти обеспечивает иммунитет;
• продуцирует амилазу и липазу, а значит, выполняет секреторную функцию;
• продуцирует обеспечивающие перистальтику гормоны, а значит, сродни гормональным железам.

Причины возникновения аппендицита описывают несколько теорий:

• механическая утверждает, что поводом к развитию аппендицита оказывается обтурация просвета отростка каловыми камнями или лимфоидными фолликулами на фоне активации кишечной флоры; как следствие в просвете скапливается слизь, размножаются микроорганизмы, воспаляется слизистая оболочка аппендикса, затем происходит тромбоз сосудов и некроз непосредственно стенок отростка;
• инфекционная теория отталкивается от того, что к воспалению аппендикса ведет агрессивное воздействие на отросток инфекционных агентов, локализирующихся здесь; обычно это брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз, однако до сих пор не выявлено специфической флоры;
• сосудистая теория объясняет развитие аппендицита расстройством кровоснабжения этого участка пищеварительного тракта, что возможно, например, на фоне системных васкулитов;
• эндокринная в основу возникновения аппендицита кладет воздействие серотонина, гормона, вырабатывающегося множественными расположенными в аппендиксе клетками диффузной эндокринной системы и выступающего медиатором воспаления.

Аппендицит нередко развивается на фоне других нарушений в работе желудочно-кишечного тракта. Высоко риск аппендицита оценивается для тех лиц, которым диагностированы:

• хронические формы:
  • колита,
  • холецистита,
  • энтерита,
  • аднексита

  Аппендицит чаще развивается в возрасте 20-40 лет; чаще болеют им женщины, нежели мужчины. Аппендицит занимает первое место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости.

  Профилактика аппендицита заключается в исключении негативных факторов, лечении хронических заболеваний органов брюшной полости, исключении запоров и в соблюдении здорового образа жизни. Рацион питания должен включать достаточное количество растительной клетчатки, поскольку именно она возбуждает перистальтику кишечника, оказывает слабительное действие и сокращает время пассажа кишечного содержимого.

  Как не допустить осложнений после аппендицита?

  Воспаление аппендикса вовремя не диагностированное и не устраненное способно обернуться серьезными патологиями. К числу последних относятся:

  • аппендикулярный инфильтрат – развивающийся на 2-4 день после острого аппендицита конгломерат спаянных между собой воспаленных тканей аппендикса и прилегающих к нему органов (сальника, тонкой кишки, слепой кишки);
  • абсцесс брюшной полости и периаппендикулярный абсцесс – могут развиваться и вокруг аппендикса, и в других местах брюшной полости вследствие оседания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или некачественных швов культи аппендикса;
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • флегмона забрюшинного пространства – острый процесс гнойно-воспалительного характера, развивающийся в ретроперитонеальной клетчатке, не отграничивающийся от здоровых тканей;
  • тромбофлебит вен малого таза и пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей, развивающийся обычно после аппендэктомии);
  • сепсис (заражение крови).

  Причина осложнений после аппендицита кроется в непрофессионально выполненном лечении либо слишком позднем обращении к врачу. Симптомы острого аппендицита ни в коем случае нельзя игнорировать и рассчитывать на то, что все само собой пройдет. Ощутимый дискомфорт в нижнем правом боку, сочетающийся с нарушениями стула, рвотой и температурой, должен быть поводом для незамедлительного обращения к профессиональному медику.

  

  Категорически воспрещается при развитии аппендицита принимать слабительное и обезболивающее, применять тепло на болезненную область. В догоспитальный период больному требуется покой и постельный режим, прикладывать к боку можно, наоборот, холод. Подтверждение подозрений на аппендицит является показанием для оперативного вмешательства, консервативные методики лечения не демонстрируют успеха.

  Оперативное вмешательство, произведенное в первые сутки развития аппендицита, отличается простотой выполнения, осложнения маловероятны. Прогноз оценивается благоприятно. Обычно пациент уже на вторые сутки после операции может переворачиваться на койке, присаживаться, а вставать и ходить на 3-4-е сутки.

  В последующие несколько недель пациент должен придерживаться щадящего режима, сниженных физических активностей, в противном случае возрастает риск неправильного зарастания шва после аппендицита, развития спаечной болезни, паховой грыжи. Вероятность таковых объясняется неравномерным срастанием мышечной ткани, когда сквозь не заращенные участки может выступать брыжейка или петли кишечника, а это будет препятствует окончательному сращению мышц. Это происходит обычно на фоне:

  • неправильного питания больного в послеоперационный период;
  • игнорирования необходимого ношения бандажа;
  • слабости мышечного каркаса передней брюшной стенки;
  • недопустимых физических нагрузок и поднятия тяжестей;
  • воспалительных внутренних процессов.

  Лечение аппендицита

  На сегодняшний день медицина не предлагает никаких других методов лечения аппендицита, кроме как экстренное хирургическое вмешательство. Вопреки тому, что у многих пациентов сам факт операции может вызывать серьезную обеспокоенность, в такой стратегии лечения минимум опасностей. Если провести операцию качественно и незамедлительно, то уже на вторые сутки больной начинает прогрессивно восстанавливаться.

  Доступ к аппендиксу осуществляется по методике Мак-Бурнея (или, как его называют в отечественной литературе, Волковича-Дьяконова), удаление аппендикса может быть типичным или ретроградным:

  • типичный применяется, когда существует возможность вывести аппендикс в операционное рассечение, – брыжейка перевязывается, а затем отсекается, культя размещается в куполе слепой кишки;
  • ретроградный уместен при невозможности провести отросток через операционную рану, например при наличии спаек или атипичном расположении аппендикса, – сначала отсекается отросток от купола слепой кишки, затем культя помещается в купол и лишь после этого проводится выделение отростка, перевязка брыжейки.

  Вследствие произведения доступа к аппендиксу по методу Мак-Бурнея остается небольшой ровный шрам, для многих пациентов весьма нежелательный. Достижения современной медицины предлагают малоинвазивные операционные вмешательства для устранения аппендицита. Прежде всего, это лапароскопический метод – через небольшие проколы брюшной стенки (обычно три) специальными инструментами. Еще одним малоинвазивным прогрессивным методом удаления аппендикса является транслюминальный – гибкими инструментами, вводимыми в просвет полового органа и через разрез в стенке внутреннего органа (в стенке желудка или влагалища). Транслюминальное вмешательство характеризуется полным отсутствием визуально заметных дефектов и сокращением сроков постоперационной реабилитации.

  Швы после аппендицита

  При классическом варианте хирургического вмешательства в нижнем боку живота остается небольшой (в среднем трехсантиметровый) шов. Наложение и рассасывание швов после аппендицита требует профессионализма от врача и ответственности в выполнении его рекомендаций от пациента.

  При отсутствии осложнений после аппендицита внешние швы снимаются на 10-12 день, а внутренние рассасываются в течение двух месяцев (выполняются кетгутовыми нитями). Таковы необходимые сроки для восстановления крепкого мышечного каркаса, кожные же покровы регенерируются еще быстрее. В среднем около 6 недель (не менее) пациенту будет рекомендован особый щадящий режим.

  Что зависит от профессионализма врача?

  Сотрудничество с квалифицированным медиком актуально еще на этапе диагностики аппендицита. В этом случае важно досконально изучить анамнез заболевания, оценить имеющеюся симптоматику и не проигнорировать, не оставить без внимания признаки, указывающие на остроту процесса.

  Оперативное вмешательство при подтвержденном диагнозе проводится едва ли не в тот же день. Рецидивов аппендицит не дает, повторным он быть не может, но коварность его заключается в вероятности спаечной болезни. Она развивается при инфицировании брюшной полости, несоизмеримых физических нагрузках и чрезмерной подвижности в послеоперационный период, на фоне процессов брожения из-за несоблюдения диеты.

  Вероятно и нагноение швов. Оно происходит из-за халатности медперсонала и недостаточной санитарной обработки инструментов. Еще одним поводом для нагноения швов оказывается неправильная обработка раневой поверхности и внутрибольничная инфекция. От безалаберности пациента зависит риск перенапряжения брюшной стенки, что нередко усугубляется еще и слабой иммунной защитой.

  Распространенность последоперационных осложнений при аппендиците в последнее время имеет тенденцию к снижению в связи с тем, что больные обращаются к врачам на ранней стадии аппендицита, а современные достижения медицины делают возможными малоинвазивные вмешательства.

  Какие мероприятия рекомендованы после аппендицита?

  После аппендицита в течение 1-2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями.

  Диета после аппендицита

  После аппендицита самостоятельное потребление пищи разрешается с третьих суток от операции, но еда в этот период должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание начинается с шестого дня. Некоторые особенности питания прописываются пациенту в первые 2-3 месяца после операции. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам:

  • дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды;
  • пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой;
  • полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета;
  • исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, не рекомендуется употребление алкогольных и газированных напитков.

  При том что питание должно быть полноценным, с достаточным содержанием белков и исключением лишь тяжелых жиров, после аппендицита пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Поскольку физическая активность в послеоперационный период существенно минимизируется, легко набрать лишний вес, что крайне нежелательно.

  Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Мясо и рыба в первые недели после аппендицита употребляться не должны, однако допустимы бульоны и перетерты мясные/рыбные фарши пюре. Если употребление клетчатки служит отличной профилактикой аппендицита, то в первую неделю после операции она наоборот нежелательна. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В тоже время для иммунизации организму необходим витамин С, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы.

  Окончание диеты после аппендицита не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион. Ни в коем случае не стоит резко срываться на ранее исключенные из рациона продукты. В целом послеоперационная диета не строга, а потому полезно будет следовать уже привычным за несколько месяцев правилам и в последующем. Это пойдет лишь на пользу организму.

  Физическая активность после аппендицита

  Минимальная физическая подвижность разрешается пациенту на следующий день после операции, но вставать с кровати рекомендуется лишь на третьи сутки.

  В последующие 6 недель происходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и даже грыж. Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика. Примечательно, что наилучшее восстановление мышечной ткани происходит у тех лиц, кто до развития аппендицита вел активный образ жизни и поддерживал свое тело в тонусе.

  Равно как и с диетой, наращивание физической активности после аппендицита не должны быть резким. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями.

  Последствия удаления аппендикса для организма

  Как уже отмечалось, аппендикс считается атавизмом. Для современного человека это рудиментарный орган, отсутствие которого существенным образом не отражается на функционировании организма и пищеварительной системы в частности. В то же время аппендиксом вырабатываются некоторые секреты и гормоны, здесь расположены лимфоидные образования.

  Удаление аппендикса означает временное ослабление иммунитета и по причине устранения лимфоидных клеток, и по причине внешнего вмешательства, риска проникновения инфекции внутрь организма. Преодолеть данный риск можно посредством искусственной стимуляции иммунитета, полноценного питания, минимизации стрессов и активных физических нагрузок, создания в целом благоприятных условий для реабилитации.