Морбидное ожирение — симптомы, терапия медикаментами, операцией и коррекцией питания

Морбидное ожирение — симптомы, терапия медикаментами, операцией и коррекцией питания

Хашимов Ш.Х. 1 Хайбуллина З.Р. 1 Махмудов У.М. 1 Косникова И.В. 1 Садыков Н.С. 1 Кабулов Т.М. 1 Абдуллаева С.Д. 1 Ким В.Х. 1

1 АО «Республиканский специализированный центр хирургии им. ак. В. Вахидова» МЗ Республики Узбекистан

Проведен анализ уровня факторов воспаления: интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), С-реактивного белка (СРБ), а также некоторых маркеров кардиометаболического риска: уровня малонового диальдегида, фактора роста эндотелия, липидного профиля плазмы крови у больных морбидным ожирением в динамике после бариатрической хирургии – лапароскопической продольной (вертикальной, рукавной) резекции желудка (ЛПРЖ). Установлено, что ЛПРЖ не сопровождается активацией системного воспаления в ранние сроки после операции и приводит к снижению исходно повышенного уровня провоспалительных факторов в крови через 3 месяца после вмешательства. Результаты свидетельствует о положительном эффекте ЛПРЖ на ликвидацию воспаления и метаболических расстройств у женщин с морбидным ожирением. ЛПРЖ является эффективной в отношении снижения количества висцерального жира за счет снижения индекса массы тела и окружности талии через 3 месяца после вмешательства на 25 % и 14 % от исходных данных. ЛЛПРЖ снижает кардиометаболический риск за счет нормализации липидного профиля и показателей окислительного стресса в крови, способствует оптимизации паракринной и эндокринной функции жировой ткани за счет снижения воспаления в ней.

1. Дедов И.И., Яшков Ю.И., Ершова Е.В. Инкретины и их влияние на течение сахарного диабета 2 типа у пациентов с морбидным ожирением после бариатрических операций // Ожирение и метаболизм. – 2012. – №2. – С. 3-10.

2. Метаболические эффекты хирургического лечения больных с патологическим ожирением / И.В. Косникова, Л.Г. Баженов, З.М. Низамходжаев, Р.Е. Лигай // Бюллетень Ассоц. врачей Узбекистана. – 2012. – №2. – С. 84-86.

3. Шварц В.Я. Воспаление жировой ткани (часть 4). Ожирение – новое инфекционное заболевание? (обзор литературы) // Проблемы эндокринологии. – 2011. – №5. – С.63-71.

4. Calabro P., Yeh E.T. Intra-abdominal adiposity, inflammation, and cardiovascular risk: new insight into global cardiometabolic risk // Curr Hypertens Rep., 2008, no. 10(1), pp. 32–38.

5. Chevallier JM. From bariatric to metabolic surgery: 15 years experience in a French university hospital.[Article in French] // Bull Acad Natl Med. 2010 Jan; 194(1): 25-36; discussion 36-8.

6. Five-Year Outcomes After Laparoscopic Gastric Bypass and Laparoscopic Duodenal Switch in Patients With Body Mass Index of 50 to 60: A Randomized Clinical Trial / Risstad H, Sovik TT, Engstrom M, Aasheim ET, Fagerland MW, Olsen MF, Kristinsson JA, le Roux CW, Bohmer T, Birkeland KI, Mala T, Olbers T. // JAMA Surg. 2015 Feb 4. doi: 10.1001/jamasurg.2014.3579.

7. Interaction of antibodies against cytomegalovirus with heat-shock protein 60 in pathogenesis of atherosclerosis / Bason C, Corrocher R, Lunardi C, Puccetti P, Olivieri O, Girelli D, Navone R, Beri R, Millo E, Margonato A, Martinelli N, Puccetti A // Lancet. 2003 Dec 13; 362(9400): 1971-7.

8. Janket S.J., Ackerson L.K. What is passing through toll gate 4: Lipids or infection? // Arch Oral Biol. 2015 Jan 20. pii: S0003-9969(15)00018-7. doi: 10.1016/j.archoralbio.2015.01.007.

9. Metabolic and inflammatory profiles of biomarkers in obesity, metabolic syndrome, and diabetes in a Mediterranean population. DARIOS Inflammatory study / Fernandez-Berges D., Consuegra-Sanchez L., Penafiel J., Cabrera de Leon A., Vila J., Felix-Redondo F.J.6, Segura-Fragoso A.7, Lapetra J.8, Guembe M.J.9, Vega T.10, Fito M.11, Elosua R3., Diaz O.12, Marrugat J3. // Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014 Aug; 67(8): 624-31. doi: 10.1016/j.rec.2013.10.019. Epub 2014. Apr 3.

10. Wieser V., Moschen A.R., Tilg H. Inflammation, cytokines and insulin resistance: a clinical perspective //Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2013 Apr;61(2):119-25. doi: 10.1007/s00005-012-0210-1. Epub 2013 Jan 10.

Ожирение – важнейшая составляющая метаболического синдрома, независимый фактор риска для ряда социально значимых заболеваний – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа, а также фактор риска преждевременной смерти [1]. При этом точно не установлено, что именно при ожирении обусловливает коморбидность и увеличивает кардиометаболический риск – высокое содержание висцерального жира, дисфункция адипоцитов, повышенный уровень триглицеридов и свободных жирных кислот, нарушение секреции адипоцитокинов, низкоинтенсивное воспаление, окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция или другие факторы. При отложении триглицеридов в адипоцитах усиливается инфильтрация жировой ткани макрофагами, а активированные макрофаги, равно как и адипоциты являются продуцентами провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа) и интерлейкина-6 (ИЛ-6), запуская и поддерживая низкоинтенсивное воспаление [4]. В качестве инициаторов воспаления в жировой ткани (ЖТ) могут также выступать гипертрофия адипоцитов и их локальная гипоксия, индуцирующая гиперпродукцию активных форм кислорода (АФК); нарушения сигналинга адипоцитов; некоторые вирусы и микроорганизмы, в числе которых цитомегаловирус (ЦМВ), хеликобактер (H.pilory – ХБП), хламидофилия пневмонии (C. Pneumoniae – ХП) [3]. Активация воспаления в ЖТ опосредована рецепторами врожденного иммунитета Toll-like receptors (ТЛР), активация которых происходит как под действием липополисахарида бактерий, так и свободных жирных кислот, продуктов деградации липидов [3]. Активация ТЛР4 стимулирует внутриклеточныe киназы, что в итоге обеспечивает транслокацию нуклеарного фактора NF-κB в ядро клетки с последующей стимуляцией транскрипции многих провоспалительных генов, кодирующих синтез воспалительных регуляторных биомолекул, включая цитокины, хемокины, адипокины, ИЛ-6, ФНО-альфа, резистин [8]. Воспаление при ожирении обусловливает проатерогенный эффект.

Из всех способов лечения ожирения наиболее эффективной является бариатрическая хирургия, т.к. снижение веса позволяет контролировать коморбидные состояния при ожирении [5]. В связи с этим представляет интерес изучение провоспалительных и проатерогенных факторов, увеличивающих кардиометаболический риск у лиц с ожирением, а также изменения этих показателей при интенсивном снижении веса в результате лапароскопического бариатрического хирургического вмешательства.

Целью настоящего исследования было изучение уровня факторов воспаления, некоторых маркеров кардиометаболического риска: уровня генерации АФК, содержания ФРЭ, липидного профиля плазмы крови, титра антител к ЦМВ, ХБП, ХП у больных морбидным ожирением в динамике после бариатрической хирургии – лапароскопической продольной (вертикальной, рукавной) резекции желудка (ЛПРЖ).

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 25 женщин с морбидным ожирением. Все лица были некурящими, средний возраст составил 34,25±1,7 лет, индекс массы тела (ИМТ) =45,4±1,9 кг/м2. Контрольную группу составили 10 женщин-добровольцев в возрасте 38,4±1,9 лет, без ожирения (ИМТ=23,4±0,3кг/м2), имеющих окружность талии (ОТ)=76,1±1,0см. Эндовизуальное оперативное вмешательство – ЛПРЖ произведено 7 больным. Операции выполнены на лапароскопической стойке и инструментами Karl Storz GMBH & CoKG (Германия), с использованием энергетической платформы Forse Triad с технологией Liga Sure (США). Данное вмешательство относится к рестриктивным бариатрическим хирургическим процедурам. Техника операции заключалась в удалении большей части желудка, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника, формированием узкой желудочной трубки объемом 60-150 мл, расположенной вдоль малой кривизны.

Цитокины в сыворотке крови: ИЛ-6, ФНО-альфа, ФРЭ, антитела к ЦМВ, ХП, ХБП определяли иммуноферментным методом, используя наборы реагентов производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Россия) на ИФА-анализаторе ST-360 (Китай). Малоновый диальдегид (МДА) определяли по Ohkawa в модификации Al-Gayyar (2007). Активность каталазы исследовали по Королюк М.А. (1988). Концентрацию С-реактивного белка (СРБ), показатели липидного спектра крови: общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также глюкозы, мочевой кислоты (МК), общего белка (ОБ), альбумина определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «VITROS-350» фирмы «Ortho Clinical Diagnostics» (Германия). Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Фривальда: ЛПНП = ХС – (ЛПВП-ТГ / 2,2). Индекс атерогенности – по формуле Климова: КА= (ХС – ЛПВП)/ЛПВП. Параметры гемограммы: количество общих лейкоцитов (ОЛ), моноцитов (М), лимфоцитов – исследовали на автоматическом гематологическом анализаторе BC 5800, Mindray (Китай). Статистическая обработка цифрового материала проведена с помощью пакета программ Microsoft-Excel, использовано определение t-критерия Стъюдента. Данные представлены в виде М±m, достоверными считали различия при уровне р

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе титра антител к ЦМВ, ХБП и ХП у женщин с морбидным ожирением установлено, что содержание IgG к ЦМВ у них было на уровне контрольных показателей, хотя все лица были серопозитивны. Серонегативными к ХП были 96 %, а к ХБП – 76 % женщин с морбидным ожирением. Достоверных отличий количества серопозитивных лиц в группе МО относительно контроля не выявлено, что указывает на одинаковую встречаемость ЦМВ, ХП и ХБП как у лиц с нормальным весом, так и при МО.

Показатели липидного спектра и факторов воспаления в крови у больных ожирением до и после ЛПРЖ

Контрольная группа, n=10

После операции на 7 сутки, n=7

После операции через 3 месяца, n=7

МДА,нмоль/мг белка * мин

Общ. Лейкоциты, 109/л

Анти ЦМВ IgG, Е/мл

Проведение ЛПРЖ способствовало эффективной убыли веса, уменьшению ОТ, свидетельствующей об уменьшении количества висцерального жира, нормализации параметров липидного и углеводного обмена, снижению интенсивности системного воспаления. При этом нормализация уровня ТГ, ХОЛ, ЛПОНП, ЛПНП происходила на 7 сутки после операции, т.е. еще задолго до клинически значимой потери веса, что может быть обусловлено изменением метаболизма в ЖТ при частичном голодании в результате ЛПРЖ. В эти же сроки достоверно относительно показателя до операции снижалась концентрация ИЛ-6 и СРБ, что, вероятно связано со снижением воспаления в ЖТ вследствие прекращения отложения ТГ.

Спустя 3 месяца после операции ОТ уменьшалась на 14 % от исходной, ИМТ снижался на 25 %, содержание ИЛ-6 и ФНО-альфа уменьшалось в 1,6 и 2,2 раза от исходного, хотя было достоверно выше, чем у лиц с нормальным весом, а уровень СРБ достоверно не отличался от контрольного. Снижение провоспалительных цитокинов в данном случае может быть обусловлено уменьшением массы висцерального жира и нормализацией его метаболизма, т.к.около 30 % от общего плазменного ИЛ-6 имеет своим источником жировую ткань (Mohammed Ali et all, 2007). Снижение интенсивности воспаления и уровня ФНО-альфа после ЛПРЖ является благоприятным фактором, способствующим нормализации метаболических процессов углеводного и липидного обмена, т.к. увеличение ФНО-альфа многие исследователи рассматривают как признак инсулинорезистентности при ожирении [10]. Через 3 месяца после операции уровень глюкозы, ТГ, ЛПОНП достоверно не отличались от показателей контрольной группы, а содержание общего холестерина было достоверно ниже, чем в контроле. Обращает внимание снижение концентрации мочевой кислоты на 32 % от исходного, нормализация уровня МДА, а также снижение титра антител к ЦМВ в 1,9 раза от исходного, устойчивая тенденция к снижению ФНО-альфа. Тенденция к снижению концентрации глюкозы в крови после ЛПРЖ, возможно, связана с восстановлением инсулиночувствительности периферических тканей за счет снижения воспаления в ЖТ, а также повышением инкретиновых гормонов и глюкагонподопных пептидов [1]. В виду того, что в результате операции уменьшается объем желудка, пациент употребляет пищу небольшими порциями и часто, происходит стимуляция секреции инкретинов, которые, в свою очередь, имеют рецепторы на инсулиноцитах и вызывают усиленную раннюю продукцию инсулина в ответ на попадание пищи в желудочно-кишечный тракт. Также инкретины, в частности глюкагон-подобный пептид-1 (ГПП-1) снижает глюконеогенез и гликогенолиз в печени, повышает потребление и утилизацию глюкозы в мышечной ткани, тем самым способствуя повышению инсулиночувствительности; гипоталамус, гипофиз и дно четвертого желудочка богаты рецепторами к ГПП-1, при их стимуляции снижается аппетит.

Употребляя малое количество пищи после ЛПРЖ, больные не испытывали дискомфорта, чувствовали себя субъективно лучше, а уровень ОБ, альбумина и лимфоцитов в крови соответствовали таковым до операции. Это указывает на отсутствие мальабсорбции, белково-энергетической недостаточности и иммунодефицита после ЛПРЖ.

Обсуждая полученные данные, отметим, что увеличение моноцитов у лиц с МО, наблюдавшееся до операции, косвенно указывает на активацию воспаления в ЖТ, т.к. моноциты, являясь предшественниками тканевых макрофагов, инфильтрируют ткани и выделяют провоспалительные цитокины, активирующие иммунную систему и поддерживающие хроническое воспаление низкой интенсивности при ожирении [9]. Значение инфекционного фактора в стимуляции воспаления у лиц с МО является дискутабельным. Выявленная нами серопозитивность к ЦМВ в подавляющем большинстве случаев как в группе с МО, так и в контрольной группе указывает на широкое распространение ЦМВ и не противоречит результатам масштабного популяционного исследования (1998-2008), проведенного в Калифорнии, где было установлено, что более 95 % населения серопозитивно к ЦМВ (Roberts A., 2010). Снижение титра антител к ЦМВ после ЛПРЖ является благоприятным фактором, т.к. иммуноглобулины G к ЦМВ обладают гомологией с белками теплового шока и могут активировать ТЛР-4, запуская провоспалительные каскады, а также индуцировать повреждение эндотелиоцитов, оказывая проатерогенный эффект [7]. Признаков эндотелиальной дисфункции при МО, как до, так и после ЛПРЖ в нашем исследовании выявлено не было, уровень ФРЭ находился на уровне контрольного во все сроки наблюдения.

Преимущества ЛПРЖ состоят в том, что операция является миниинвазивной, снижение объема желудка достигается без радикальной реконструкции желудочно-кишечного тракта, ЛПРЖ не сопровождается усилением воспаления в раннем послеоперационном периоде, что не характерно для других видов бариатрических операций [6]. В частности, как показал наш предыдущий опыт, после операций билиопанкреатического шунтирования уровень факторов воспаления в крови у лиц с МО возрастал [2]. Применение ЛПРЖ лишено этого недостатка, ЛПРЖ является эффективным в отношении снижения количества висцерального жира за счет уменьшения ОТ, снижает кардиометаболический риск за счет нормализации липидного профиля плазмы и способствует оптимизации паракринной и эндокринной функции жировой ткани, восстанавливая уровень адипоцитокинов, снижая воспаление в ЖТ и продукцию провоспалительных факторов ИЛ-6 и ФНО-альфа.

Выводы

Морбидное ожирение характеризуется изменениями липидного спектра плазмы крови, гиперурикемией и воспалением при увеличении плазменного уровня ИЛ-6, ФНО-альфа, СРБ, а также титра антител к ЦМВ у 100 % больных. В тоже время для морбидного ожирения характерна слабая выраженность окислительного стресса и нормальная функция эндотелия.

ЛПРЖ способствует снижению интенсивности системного воспаления в динамике лечения морбидного ожирения, снижению плазменного уровня СРБ до уровня контроля, ИЛ-6 и ФНО-альфа – в 1,6 и 2,2 раза от исходного, титра антител к ЦМВ – в 1,9 раза от показателя до операции.

Проведение ЛПРЖ способствует эффективной убыли веса, уменьшению ОТ, нормализации параметров липидного и углеводного обмена, снижению бессимптомной гиперурикемии и окислительного стресса.

Морбидное ожирение

Ожирение – это состояние организма, которое характеризуется избытком накопления жировых отложений. Морбидным называется ожирение III степени – крайняя степень полноты.

Есть ли у Вас лишний вес? Чтобы безошибочно ответить на этот вопрос, воспользуйтесь простой формулой ИМТ – индекса массы тела:

ИМТ, равный 25-ти и выше, является показателем избыточной массы тела.

Сегодня лишним весом страдает почти половина всех жителей Земли. Около 20% – страдают ожирением. Эти неутешительные цифры статистики ВОЗ заставляют медиков называть избыточный вес «бичом XXI века».

Что такое морбидное ожирение?

Ожирение – это состояние организма, которое характеризуется избытком накопления жировых отложений. Морбидным называется ожирение III степени – крайняя степень полноты.

Стоит отметить, что ожирение – это не просто эстетический дефект. Это, как правило, низкий уровень жизни и большие проблемы со здоровьем. Например, сахарный диабет 2 типа, повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови, болезни дыхательной системы, депрессии, сердечно-сосудистые заболевания и т.д. Этот список можно продолжать до бесконечности.

Причины избыточного веса

Причин, которые приводят к ожирению, достаточно:

• малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание вообще и фаст-фуд в частности;
• хроническое недосыпание;
• прием некоторых видов лекарств, таких как антидепрессанты, гормоны и др.;
• некоторые заболевания, такие как синдром Кушинга и т.п.

Помимо того, причиной ожирения могут стать гормональные сбои в организме. В таком случае необходимо сбрасывать вес не только с помощью физических упражнений, составления правильного рациона питания и прочее, а, в первую очередь, нужно побороть сопутствующее заболевание.

Когда нужна помощь медиков?

Избыточный вес можно побороть самостоятельно, однако для этого нужен, прежде всего, стимул и, разумеется, огромная сила воли. Впрочем, это актуально для тех, кто имеет не более 10-15 лишних килограммов. В остальных случаях нужна помощь специалиста – диетолога, а иногда и хирурга.

Чем может помочь врач?

Сегодня помощь в снижении веса обещают повсюду. Гипноз, кофе, «волшебные» таблетки и масса других средств… Большинство из них не только не поможет, но и навредит Вашему здоровью.

Действуйте наверняка! Приходите в Международный медицинский центр ОН КЛИНИК. Наши специалисты в течение многих лет успешно занимаются проблемами ожирения, разрабатывают авторские программы по коррекции веса и пользуются заслуженным авторитетом у коллег из других известных клиник.

Диетологи ОН КЛИНИК разработают для Вас индивидуальную программу похудения, включающую:

• сбалансированное питание;
• увеличение расхода калорий;
• изменение ритма жизни и т.д.

Наши доктора пройдут с Вами весь нелегкий путь к стройности и здоровью.

Когда и зачем нужна операция?

Если положительной динамики по каким-либо причинам не последует, лечащий врач предложит Вам операцию. Вы вместе сможете выбрать способ хирургического вмешательства, подходящий именно Вам:

• постановка внутрижелудочного баллона – установленный в просвет желудка баллон раздувается и для еды остается мало места. Манипуляция производится эндоскопически, то есть безоперационно;
• лапароскопическая продольная резекция желудка (удаление боковой части желудка);
• лапароскопическое гастрошунтирование (разделение желудка на два сегмента, благодаря которому пища минует двенадцатиперстную кишку и попадает сразу же в конечный отдел кишечника);
• билиопанкреатическое шунтирование.

Бариатрические операции в ОН КЛИНИК – это безопасные и эффективные процедуры, которые помогут Вам вернуть здоровье и красоту.

Показания и противопоказания к операции

Хирургическое вмешательство Вам показано, если:

• индекс массы вашего тела более 40, то есть Вы страдаете III степенью ожирения;
• индекс массы вашего тела равен 35 и более, однако у Вас наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет 2 типа, скачущее или постоянно повышенное артериальное давление, высокое содержание холестерина, триглицеридов в крови, синдром апное во сне (остановка дыхания более чем на 10 секунд).

Существуют и некоторые противопоказания:

• злокачественные новообразования;
• тяжелые формы заболеваний сердца, печени, почек и т.д.

Человек, страдающий ожирением, неизбежно оказывается в ловушке собственного тела. Он лишен многих прелестей полноценной жизни, плохо себя чувствует, нередко становится объектом насмешек. Но это поправимо! Стоит лишь обратиться к специалистам ОН КЛИНИК.

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар; e-mail: pobeda_zib@ mail.ru

Для цитирования: И.Б. Заболотских, М.А. Анисимов, Е.С. Горобец, А.И. Грицан, К.М. Лебединский, Т.С. Мусаева, Д.Н. Проценко, Н.В. Трембач, Р.В. Шадрин, Е.М. Шифман, С.Л. Эпштейн. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;1:7–18. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-1-7-18

Реферат

По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 1 млрд человек в мире имеют избыточную массу тела. Несмотря на значительные экономические затраты по профилактике и лечению ожирения, летальность в возрасте 20–35 лет при патологическом ожирении превышает среднестатистическую в 12 раз, в основном от сердечно-сосудистых осложнений. В рекомендациях представлены принципы периоперационного ведения пациентов c ожирением.

Ключевые слова: ожирение, обструктивное сонное апноэ, синдром гиповентиляции

Поступила: 11.11.2020

Принята к печати: 05.03.2021

Читать статью в PDF

Термины и определения

Ожирение — это хроническое обменное заболевание, которое может возникать в любом возрасте, проявляется увеличением избыточной массы тела преимущественно за счет чрезмерного накопления жировой ткани, приводя в ряде случаев к увеличению общей заболеваемости и смертности.

Обструктивное сонное апноэ — вид апноэ, характеризующийся прекращением вентиляции легких во время сна более чем на 10 с. Длительность составляет 20–30 с, в тяжелых случаях достигает 2–3 мин и занимает до 60 % всего времени ночного сна. При систематических апноэ (обычно более 10–15 в течение часа) возникает синдром сонного апноэ с дневной сонливостью и нарушением структуры сна, жалобами на снижение работоспособности и постоянную усталость, а также ухудшением памяти и интеллекта. Различают центральное и обструктивное сонное апноэ, а также их смешанные формы.

Синдром гиповентиляции — патологическое состояние пациента с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м 2 ), когда развивается хроническая альвеолярная гиповентиляция — гиперкапническая дыхательная недостаточность, которую нельзя объяснить никакими другими причинами, кроме избыточного веса.

1. Предоперационная оценка

Рекомендация 1. Для диагностики ожирения и определения его степени рекомендуется рассчитывать индекс массы тела [2–5] (УДД — 1, УУР — А).

Диагноз «ожирение» устанавливается при ИМТ > 30 кг/м 2 , «морбидное ожирение» — при ИМТ > 40 кг/м 2 (табл. 1). С клинической точки зрения особое внимание следует обращать на пациентов с абдоминальным типом ожирения (ИМТ > 40 кг/м 2 ), что соответствует 3‑му классу по ASA.

Таблица 1. Классификация ожирения

Table 1. Classification of obesity

Описание

ИМТ (кг/м 2 )

Рекомендация 2. У пациентов с ожирением рекомендуется определение окружности талии [6–10] (УДД — 3, УУР — В).

Абдоминальное ожирение связано с большей частотой сопутствующих заболеваний. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин сопровождается увеличением риска метаболических нарушений [11].

Рекомендация 3. У пациентов с ожирением для скрининга обструктивного сонного апноэ (ОСА) рекомендуется применение STOP-Bang-анкеты [12–16] (УДД — 2, УУР — А).

Диагностирование обструктивного сонного апноэ (ОСА) критически важно, так как его присутствие определяет повышенную чувствительность к седативным препаратам, высокую частоту гиповентиляции, гипоксемии, трудной масочной вентиляции легких и послеоперационных легочных осложнений. В большинстве случаев длительно существующий синдром ОСА может вызвать компенсаторный эритроцитоз, поражение миокарда, гипоксемию, персистирующую гиперкапнию. Было найдено научное подтверждение взаимосвязи ОСА и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы: фибрилляции предсердий, легочной гипертензии, системной гипертензии, заболеваний коронарных артерий, инсультов, гиперкоагуляции, наступления внезапной смерти во сне [17, 18].

STOP-Bang-анкета для скрининга обструктивного сонного апноэ

• Храп. Вы храпите громко?
• Наблюдение. Кто-нибудь наблюдал у вас остановки дыхания во сне?
• Усталость. Часто ли вы ощущаете сонливость или усталость в дневное время?
• Артериальное давление. Имеется ли у вас артериальная гипертензия?
• Мужской пол?
• ИМТ > 35 кг/м 2 ?
• Окружность шеи > 40 см?
• Возраст > 50 лет?

Ответ «да» на 3 вопроса и более говорит о высоком риске ОСА.

Рекомендация 4. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика синдрома гиповентиляции с помощью анализа газов артериальной крови [19–22] (УДД — 3, УУР — В).

Синдром гиповентиляции при ожирении включает нарушение контроля дыхания во время бодрствования, увеличение напряжения СО₂ в артериальной крови (РаСО₂ > 45 мм рт. ст.) в совокупности с ИМТ > 30 кг/м 2 [23–25]. Респираторный ацидоз, возникающий в ночное время, проходит в дневное [26]. Однако при продолжительном ОСА возможно развитие центрального апноэ во время бодрствования. Это отражает прогрессирующую десенсибилизацию дыхательного центра к ночной гиперкапнии.

При морбидном ожирении крайняя степень гиповентиляции приводит к синдрому Пиквика [27], который характеризуется:

• артериальной гипоксемией;
• дневной сонливостью;
• легочной гипертензией;
• гиперкапнией;
• полицитемией;
• правожелудочковой недостаточностью;
• респираторным ацидозом.

Особенности периоперационного периода при ОСА и синдроме гиповентиляции [27]:

• повышенная чувствительность к снотворным и седативным препаратам, а также опиоидам;
• вероятность трудной масочной вентиляции и трудной интубации;
• вероятность быстрой десатурации при индукции анестезии;
• вероятность гиперкапнии во время анестезии.

Рекомендация 5. У пациентов с ожирением рекомендуется оценка трудных дыхательных путей [28–31] (УДД — 2, УУР — А).

У всех больных с патологическим ожирением следует оценить вероятность трудной масочной вентиляции и сложностей при интубации трахеи. Существуют специфичные признаки для данной категории больных: ИМТ > 26 кг/м 2 [32], окружность шеи > 40 см [33], подозрение на ОСА (храп). Должны быть продуманы заранее способы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и подготовлен запасной план действий.

Рекомендация 6. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика хронической сердечной недостаточности [34–36] (УДД — 3, УУР — В).

У большинства пациентов с патологическим ожирением могут обнаруживаться симптомы сердечной недостаточности: одышка, сниженная переносимость физических нагрузок и отеки [37, 38]. На предоперационном этапе важно произвести дифференциальную диагностику каждого из признаков и исключить или подтвердить наличие сердечной недостаточности. За объективный критерий, который определяет степень сердечной недостаточности, принимают фракцию выброса левого желудочка, измеренную при помощи эхокардиографии [39]. Однако в интерпретацию результатов может вносить вклад человеческий фактор, что следует учитывать при анализе результатов. Основным анамнестическим показателем оценки степени сердечной недостаточности является переносимость физической нагрузки. Большинство пациентов с патологическим ожирением имеют пониженную переносимость физических нагрузок, это может сопровождаться одышкой [40]. Декомпенсация диастолической дисфункции в операционный и послеоперационный период может повысить риск возникновения нарушений ритма сердца, ишемии миокарда [41].

Рекомендация 7. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика сахарного диабета [42–45] (УДД — 3, УУР — А).

Более чем у 90 % пациентов с СД 2-го типа наблюдается ожирение [46], а выделяемые жировой тканью свободные жирные кислоты и цитокины нарушают чувствительность к инсулину.

Скрининг пациентов с возможным СД 2-го типа среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует начинать с определения уровня гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак, если есть сомнения в постановке диагноза, применяется тест толерантности к глюкозе (IA) [47].

Гипергликемия — независимый фактор риска послеоперационных осложнений. В периоперационный период необходимо стремиться к нормогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты необходимо отменить вечером накануне операции по причине предоперационного голодания. В период голодания перед операцией следует сокращать дозы инсулина и тщательно мониторировать уровень глюкозы. В периоперационный период из-за нарушений абсорбции подкожный путь введения инсулина подтвердил свою эффективность. Оптимальным способом является внутривенное титрование простого инсулина [1, 26].

Рекомендация 8. У пациентов с ожирением для профилактики аспирации рекомендуется применять метоклопрамид в дозе 10 мг перорально за 1–2 ч до операции или в/в медленно за 30–40 мин и ингибиторы протонной помпы в двойной дозе (например, омепразол 40 мг) накануне вечером и за 2–4 ч до операции [48, 49] (УДД — 3, УУР — В).

Имеются противоречивые данные, что у пациентов с ожирением повышен риск аспирации и развития аспирационной пневмонии вследствие повышения внутрибрюшного давления, задержки эвакуации содержимого желудка, частого диагностирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса [1, 27]. Ингибиторы протонной помпы показаны всем пациентам с изжогой, основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса.

Рекомендация 9. У пациентов с ожирением рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений [50–53] (УДД — 2, УУР — А).

Риск тромбообразования глубоких вен у пациентов с ожирением, перенесших оперативное вмешательство, приблизительно вдвое выше, чем у обычных людей. Возрастание риска тромбоэмболий у тучных пациентов — последствие полицитемии, иммобилизации и увеличения внутрибрюшного давления, что приводит к венозному застою.

Предоперационное выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей должно сопровождаться ранней профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений: компрессионный трикотаж, ранняя активизация, низкомолекулярные гепарины. При выявлении гиперкоагуляции профилактику венозных тромбоэмболических осложнений следует начинать до оперативного вмешательства. При увеличении показателей D-димера, даже при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, необходимо рассмотреть возможность назначения «лечебных» доз низкомолекулярных гепаринов.

2. Интраоперационное ведение

Рекомендация 10. Перед индукцией рекомендуется укладывать пациента в горизонтальное положение с поднятым головным концом или в обратное положение Тренделенбурга для увеличения ФОЕ и улучшения оксигенации [54–57] (УДД — 2, УУР — А).

Необходимо уложить пациента так, чтобы линия, соединяющая грудину и ухо пациента, расположилась горизонтально (так называемая позиция для ларингоскопии с поднятым краниальным концом — HELP-позиция). Это достигается подкладыванием под плечи и спину больного подушек, полотенец и одеял. Именно это положение обеспечивает лучшие условия для интубации трахеи, упрощает масочную вентиляцию и ларингоскопию [58].

Рекомендация 11. Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол или современные ингаляционные анестетики — севофлуран и десфлуран [59–64] (УДД — 3, УУР — В).

У пациентов с ожирением для быстрого восстановления (т. е. почти всегда) следует использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью [1, 41]. Применение анестетиков с высокой липофильностью у пациентов с ожирением приводит к замедленному пробуждению [65]. Севофлуран и десфлуран — препараты выбора у тучных пациентов. Десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии в связи с особо благоприятным профилем пробуждения. Анестезия десфлураном может оказаться более управляемой по сравнению с наркозом севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулирует независимо от продолжительности наркоза [66]. В современной практике анестезиолога пропофол стал препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов с ожирением [41]. Оптимальное дозирование необходимо проводить методом титрования. Следует помнить, что у пациентов с ОСА применение пропофола и бензодиазепинов для седации связано с риском гипоксемии. Масочный наркоз десфлураном непригоден для индукции из-за едкого, раздражающего запаха.

Рекомендация 12. У пациентов с ожирением рекомендуется коррекция дозы препаратов для анестезии [67–69] (УДД — 3, УУР — В).

У пациентов с ожирением для расчета дозы используют тощий вес тела и идеальный вес тела (табл. 2). Метод расчета зависит от препарата (табл. 3).

Таблица 2. Формулы расчета идеального и тощего веса тела

Table 2. Ideal Body Weight and Lean Body Weight Formulas

Ожирение

Избыточный вес и морбидное (патологическое) ожирение в настоящее время рассматриваются как проблемы, выходящие по своей значимости за рамки обсуждения в мировом медицинском сообществе и имеющие самостоятельное социальное, экономическое и даже политическое значение. Факты говорят о том, что на сегодняшний день ожирение является глобальной проблемой современного общества: на рубеже XX и XI веков впервые в истории человечества число людей с избыточной массой тела превысило число хронически недоедающих людей.

Врачи нередко называют морбидное ожирение эпидемией настоящего времени, поскольку рост числа больных постоянно и неуклонно увеличивается. Проблема ожирения становится все более актуальной и уже начинает представлять собой реальную угрозу для жизни людей независимо от их социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола.

Проблема ожирения касается людей всех возрастов – от пубертата до пожилых. В одинаковой степени ожирением страдают как мужчины, так и женщины.

Еще в 1760г. шотландский физиолог M. Fleming говорил о том, что «Тучность, особенно чрезвычайно выраженная, может вызвать болезнь, так как препятствует нормальному осуществлению жизненных функций и таким образом сокращает жизнь, устилая путь опасными осложнениями».

Что такое ожирение? Каковы причины развития ожирения?

Согласно принятому в настоящее время определению, ожирением называют патологическое состояние, которое характеризуется излишним накоплением жира в организме, приводящего к увеличению массы тела. В большинстве случаев, ожирение развивается из-за избыточного потребления пищи (90% случаев), пониженного расхода энергии (малоподвижного образа жизни) и нарушения обмена веществ. Ожирением является увеличение массы тела на 20% и более от нормы за счет роста жировой ткани. Данное заболевание доставляет не только психофизический дискомфорт, но также вызывает заболевания позвоночника, суставов, сексуальные и другие расстройства.

Степень ожирения определяется индексом массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле: масса тела (кг) / рост (м) в квадрате. Нормой считается ИМТ = 18,5-25 кг/м2. Различают следующие степени ожирения.

Избыточная масса тела. Предожирение. Данная степень характеризуется наличием 25-29,9% лишнего веса по сравнению с нормой. Считается начальной формой, основные симптомы ожирения отсутствуют. Может поддаваться коррекции путем соблюдения правильного питания и выполнения физических упражнений.

Ожирение 1 степени. Характеризуется наличием 30-34,9% лишенного веса. Внешне данная степень уже более выражена. Расценивается, зачастую, не как болезнь, а как косметический дефект. Начинают появляться первые признаки ожирения – отеки, повышенная потливость, одышка, уменьшаются либидо и снижается фертильная функция.

Ожирение 2 степени. Наличие 35-39,9 % лишнего веса. Данная степень уже выражена еще более явно – видны значительные жировые отложения. Возникают проявления метаболического синдрома, снижается работоспособность и двигательная активность.

Ожирение 3 степени. Характеризуется наличием 40% и более лишнего веса. Эту степень очень легко определить по внешнему виду. На данной стадии проявляются практически все симптомы ожирения: одышка, даже в спокойном состоянии, отеки ног, головные боли, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и др. При 3 степени ожирения неизбежно нарушается процесс социальной адаптации, человеку становится трудно себя обслужить.

Главной причиной ожирения и у взрослых, и у детей является переедание. Хроническое переедание ведет к нарушениям в работе центра аппетита в головном мозге. При этом нормальное количество съеденной пищи уже не может подавить чувство голода. Избыточная пища, прежде всего легкие углеводы и жиры, не утилизируется организмом в качестве источника энергии, а откладывается «про запас» в жировые депо, что ведет к увеличению суммарного количества жира в организме, то есть формально – к развитию ожирения.

Развитию ожирения способствуют прием пищи на ночь, избыточное потребление углеводов, жиров, соли, газировки, алкоголя и других малополезных и вредных продуктов питания; малоактивный образ жизни (например, сидячая работа); наследственная предрасположенность; болезни нервной системы (повреждение области мозга, которая отвечает за пищевое поведение); болезни эндокринных желез (опухоли, гипотиреоз, гипогонадизм); прием некоторых лекарственных препаратов (гормонов, антидепрессантов и др.); бессонница, стресс; физиологические состояния (беременность, лактация, климакс).

Записаться на консультацию Первая консультация бесплатно!

Осложнения

Морбидное ожирение – хроническое заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного лечения, целью которого является снижение риска и предотвращение развития коморбидных и патогенетически связанных с ожирением болезненных состояний, улучшение качества жизни и ее продолжительности. Последняя может быть заметно сокращена развитием острого коронарного синдрома и нарушения мозгового кровообращения, частота которых у пациентов с ожирением соответственно в 15 и в 30 раз выше по сравнению с таковыми в популяции людей с нормальным весом.

У больных с морбидным ожирением практически неизбежным компонентом данной патологии является комплекс патологических факторов, который в клинической практике обозначается как метаболический синдром. По своей сути метаболический синдром – это симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и собственно гиперинсулинемию, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертензию. Собственно, непосредственную угрозу для здоровья и жизни пациентов представляет не избыток жировых отложений, а именно метаболический синдром.

Диагностика

Для диагностики наличия у пациента с ожирением метаболического синдрома используется ряд критериев, наиболее важными из которых являются:

взвешивание пациента и измерение роста для вычисления индекса массы тела (ИМТ). измерении окружности талии;

пероральный глюкозотолерантный тест – для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы;

определение в крови показателей липидного обмена (общего холестерина и его фракций, триглицеридов);

определение уровня мочевой кислоты, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ);

суточный мониторинг уровня артериального давления

допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда – холтеровское мониторирование ЭКГ;

исследование гормонального статуса и витаминов – тиреотропный гормон (ТТГ), оценка суточной экскреции кортизола с мочой или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, или оценка уровня кортизола в слюне, общий и ионизированный кальций, 25-гидрокси-витамин D (25(OH)D), паратиреоидный гормон (ПТГ).

Лечение

Принципы лечения пациентов с метаболическим синдромом:

1. Снижение массы тела:

изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок;

хирургические методы лечения тяжёлых форм ожирения (бариатрическая хирургия).

2. Достижение целевых значений нормального уровня метаболизма (нормализация уровней глюкозы крови, показателей липидного обмена, мочевой кислоты).

3. Нормализация оптимального уровня АД.

4. Предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений фармакологическим воздействием.

Возможности лечения пациентов с морбидным ожирением.

Лечение ожирения является комплексным и включает в себя консервативные мероприятия направленные на снижение избыточной массы тела (жесткая диета, программированная физическая нагрузка, лекарственная терапия), а также коррекцию метаболического синдрома.

Совсем недавно было принято считать, что для лечения 1-й и 2-й степени ожирения достаточно правильного питания и физической нагрузки, для лечения 3-й степени проводится комплексная консервативная терапия, включающая в себя медикаментозное лечение, лечение у диетолога, психолога, эндокринолога. Также считалось, что только неэффективность нескольких попыток самостоятельного и медикаментозного снижения веса служит показанием к хирургическому лечению. Сегодня актуальной является точка зрения, согласно которой даже при эффективности консервативных мероприятий по снижению веса рецидив морбидного ожирения с повторным набором веса возникает более чем у 80% пациентов. Попытки диетотерапии, физических нагрузок и фармакотерапии у пациентов с ожирением, не изменяя пищевое поведение, лишь затягивают время проведения действительно эффективного хирургического лечения и увеличивают риск развития метаболического синдрома и его осложнений. Тем не менее консервативное лечение у пациентов с ожирением сегодня может применяться, но лишь как компонент предоперационной подготовки, для определения тренда на изменение пищевого поведения и повышения мотивации пациента.

Операции

Бариатрическими операциями называют методы хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением, имеющие своей принципиальной задачей создание необратимых изменений органов пищеварительной системы, препятствующих поступлению избыточной пищи и тем самым делающих возможным прогрессивное снижение веса и отсутствие рецидива ожирения. Формально бариатрические операции показаны пациентам с ИМТ > 35 и с ИМТ > 30 при наличии сопутствующих заболеваний в рамках метаболического синдрома или изолированно (гипертоническая болезнь, патология суставов, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия).

В настоящее время бариатрическая хирургия признана самым эффективным методом лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома не только хирургами, но и эндокринологами всего мира. По сравнению с медикаментозным лечением бариатрическая хирургия быстро и долгосрочно снижает вес, нормализует уровень гликированного гемоглобина, снижает повышенный уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, а также нормализует уровень артериального давления. Основные методики бариатрических вмешательств в настоящее время стандартизированы по технологии выполнения. При этом продолжительность операции составляет 1,5 – 2 часа, пребывание в клинике ограничивается 3 – 4 днями. Выполнение бариатрической операции в любом из вариантов гарантирует снижение массы тела не менее чем на 75% от избыточного веса, излечение сахарного диабета 2 типа у 85 – 90% пациентов, уменьшение потребности в инсулине практически у всех пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Хирургические методы лечения пациентов с морбидным ожирением по механизму реализации бариатрического эффекта разделяют на рестриктивные (уменьшающие количество поступающих пищевых субстанций), мальабсорбтивные (уменьшающие переваривание и всасывание пищи) и смешанные рестриктивно-мальабсорбтивные. В разные годы наиболее часто используемыми методиками в бариатрической хирургии являлись, сменяя или дополняя друг друга, билио-панкреатическое шунтирование, гастрошунтирование и продольная резекция желудка.

Основные бариатрические операции

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) – хирургическое вмешательство, имеющее своей целью уменьшение объема желудка и реконструкцию пищеварительной трубки с разделением пассажа пищеварительных соков и пассажа пищи по тонкой кишке.

Гастрошунтирование – комбинированное рестриктивное (уменьшающее объем поступающей пищи) и мальабсорбтивное (уменьшающее всасывание питательных веществ) оперативное вмешательство. В ходе гастрошунтирования из желудка непосредственно у места впадения в него пищевода формируется мини-резервуар, который через узкое соустье соединяется непосредственно с тонкой кишкой.

Продольная sleeve-резекция желудка – наиболее распространенный метод оперативного пособия у пациентов с морбидным ожирением. Удаляется большая часть желудка. Края оставшейся его части соединяют, формируя трубку или рукав (sleeve). Соединение выполняется сшивающими аппаратами степлерным швом.

Выбор конкретного метода хирургического лечения пациента с морбидным ожирением проводится строго индивидуально: врач лечит не болезнь, а больного. Принятие решения о предпочтении того или иного варианта операции в нашей клинике основывается на комплексной оценке состояния пациента консилиумом в составе врачей эндокринолога, гастроэнтеролога, диетолога, психотерапевта, хирурга. На основании данных проведенного обследования определяются необходимость и продолжительность коррекции сопутствующих ожирению заболеваний, подбирается диета, определяется тренд на изменение пищевого поведения, принимается о виде и сроках оперативного вмешательства.

Послеоперационное ведение пациентов

Пациентам, перенесшим бариатрическое оперативное вмешательство по поводу морбидного ожирения, показано и проводится наблюдение врачами эндокринологом, кардиологом, гастроэнтерологом и хирургом для оценки динамики составляющих метаболического синдрома и коррекции терапии. Пациенту поэтапно предлагаются варианты рационального питания, рекомендуются оптимальные варианты восполнения дефицита витаминов и микроэлементов (дефицит витамина В12, железа, фолиевой кислоты, дефицит кальция, витамина D, тиамина, меди и цинка, селена) и белка, проводится обследование и лечение остеопороза. Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна подлежат регулярному врачебному наблюдению, с проведением полисомнографии и последующего специфического лечения. С целью облегчения социальной адаптации после снижения массы тела пациенту предлагается программа эстетической коррекции кожных покровов.

Продольная резекция желудка Наиболее распространенный метод оперативного пособия у пациентов с морбидным ожирением

Морбидное — обидное. Как бороться с избыточным весом у детей?

Казалось бы, ответ прост: меньше еды, больше движений — и все будет в порядке. Но проверенный медицинской практикой подход дает эффект только при алиментарном (первичном) ожирении, вызванном лишь избыточным потреблением пищи и низкой физической активностью. В этом случае процесс еще не зашел далеко, психологических проблем нет, направить на путь истинный просто, т. к. есть хорошие методики.

Если же речь идет о морбидном (экстремальном) ожирении — заболевании, при котором ИМТ превышает показатели 99-й перцентили для пола и возраста, а ребенок, например, в 14 лет весит 120–150 килограммов, то вылечить его невозможно ни диетами, ни физкультурой.

Так, по крайней мере, считалось. С этой «истиной» решили поспорить специалисты 1-й кафедры детских болезней БГМУ, реализующие в рамках отраслевой научно-технической программы проект, предусматривающий разработку и внедрение медицинской технологии профилактики и реабилитации эмоциональных нарушений у подростков с избыточной массой тела и ожирением. Исследование морбидного ожирения — часть этого проекта, но зато самая наукоемкая, потребовавшая привлечения серьезного исследовательского потенциала.

Ученые решили заглянуть в корень проблемы, изучили гормональный статус таких детей. И сразу же столкнулись с парадоксом. Выяснилось, что дофамина (гормона, играющего важную роль в ответе «стимулы — возна­граждения») у них в мозгу вырабатывается гораздо больше нормы. Когда гормона слишком много, то удовлетворение от вида и вкуса пищи должно зашкаливать. Значит, быстрее происходит насыщение, ребенок меньше ест и не набирает вес. А получается наоборот. Уровень гормона счастья высокий, а счастья нет. Дитя постоянно голодно и потому несчастно. В чем дело?

— Как показали наши исследования, у таких ребят есть изменения на генном уровне, не позволяющие получать удовольствие, — поясняет профессор 1-й кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава доктор мед. наук Анжелика Солнцева (на снимке). — При морбидном ожирении нарушается связывание дофамина с его рецепторами, уменьшается передача нервного импульса через синапсы, ответственные за мотивацию и удовольствие.

Несмотря на повышенную выработку гормона, слаб сигнал дофамина на уровне головного мозга — развивается синдром дефицита удовольствия, в т. ч. компульсивное (патологическое) переедание. Дети начинают много есть, пытаясь получить удовлетворение от объема пищи. На генетическом уровне беда заключается в дефекте гена DRD2 рецептора дофамина, из-за чего включается компенсаторный механизм — мозг увеличивает выработку гормона.

Но использовать его по назначению организм не может — концентрация дофамина в мезолимбической области остается низкой.

Отсюда проблемы, причем не только компульсивное переедание, но и зачастую алкоголизм, наркомания, агрессивное поведение.

Все это лишь различные клинические проявления синдрома дефицита удовольствия, вызванного генетическим отклонением от нормы.

Возможно, ученые придумают способ точечного воздействия на дефекты мозговых центров получения удовольствия, но технологии не будут дешевыми и простыми, а результаты — предсказуемыми. Во всяком случае, в первые годы. Поэтому пока в качестве «синицы в руках» специалисты 1-й кафедры детских болезней БГМУ предлагают усовершенствованные методы психотерапии, углубленную работу с родителями, новые рекомендации по питанию и физической активности детей с морбидным ожирением.

Можно думать, что против генома нет приема, но первый год использования предложенного учеными БГМУ, НАНБ, РНПЦ психического здоровья и утвержденного Минздравом метода медицинской реабилитации (инструкции по применению) убеждает: цель все же достигается относительно простыми средствами.

Прежде всего решили, что выявлять экстремальные случаи ожирения с помощью глубоких и дорогостоящих генетических анализов не надо: о незаурядности ситуации хорошо говорит простой расчет ИМТ, а также традиционные лабораторные исследования крови. И дальнейшая работа психологов с такими детьми подтверждает, что у всех пациентов определяются соответствующие эмоциональные нарушения, социальная отчужденность, связанные именно с гормональной дисфункцией.

— По наблюдениям психологов, — замечает Анжелика Солнцева, — в школе ребенок с морбидным ожирением часто становится объектом издевательств. Он больше рискует получить обидное прозвище или вообще пострадать физически, чем сверстники, имеющие нормальный вес. Сталкивающиеся с насмешками со стороны одноклассников или членов семьи начинают изолировать себя от остальных, что приводит к развитию тревоги или появлению фобий. У ребенка сложные отношения с социальным окружением — в сочетании с заниженной самооценкой это может негативно сказаться на усвоении школьного материала. Вопрос успеваемости отходит на задний план, когда подросток замыкается на психологических проблемах и тревогах.

Неудовлетворенность собой и подавленное чувство собственного достоинства нередко приводят к депрессии — серьезному психическому заболеванию. Для детей с морбидным ожирением характерны длительные состояния замкнутости без выражения каких-либо эмоций. Прекращают посещать кружки и секции, отказываются от хобби, что усугубляет социальную изоляцию. Словом, портрет болезненного состояния достаточно яркий, чтобы опытный специалист безошибочно определил природу недуга.

В отличие от пациентов с алиментарным ожирением, с которыми для достижения результата следует провести лишь 1–2 занятия по снижению и контролю массы тела, работа с имеющими тяжелую форму заболевания рассчитана на год. Это несколько (в зависимости от ситуации) ступенчатых трехмесячных курсов с небольшими перерывами. Причем на разных этапах диетологи, педиатры, эндокринологи, психологи, инструкторы ЛФК работают и отдельно, и вместе с детьми и родителями. Они пытаются перестроить образ жизни семьи, изменить характер питания и физическую активность, найти рычаги воздействия на ребенка, решить проблемы его социальной адаптации.

Программой (издано учебно-методическое пособие для врачей с полным курсом обучения) предусмотрены лекции, видео­фильмы, тематические игры, практические занятия, где полученные знания закрепляются ответами на контрольные вопросы. Детям и взрослым доходчиво объясняют, какие опасности таит ожирение и почему не следует надеяться, что «ребенок перерастет».

Приводят таблицы калорийности отдельных продуктов, демонстрируют пищевой светофор и пищевую пирамиду, рассказывают, что такое гликемический индекс и скрытые жиры. Дети ведут пищевой дневник, который помогает контролировать массу тела и нездоровое увлечение едой. Улучшить эмоциональное состояние ребенка, поддержать его способна и вкусовая психостимуляция. Иногда назначаются лекарственные препараты периферического действия, уменьшающие всасывание веществ в кишечнике. Хотя последнее можно считать исключением из правила: в основе терапии морбидного ожирения лежат немедикаментозные меры, направленные на изменение качества и количества ежедневной пищи и физической активности.

Такой подход позволяет в первые месяцы снижать массу тела с умеренной скоростью (не более чем на 0,5 кг в неделю) и последующей стабилизацией в течение полугода. Вроде бы не­много. Но, по мнению ученых, поспешать здесь нужно медленно. У пациента и членов его семьи следует сформировать стремление к реалистичным целям. Акцент должен смещаться с желания сбросить максимум на обретение хорошего самочувствия и эмоционального благополучия.

Со временем, когда будет наработан опыт в столичной клинике, новый подход станут использовать и на уровне областных детских больниц, где по примеру школ для страдающих сахарным диабетом можно организовать нечто подобное для детей с морбидным ожирением. Специалисты есть. К слову, аналогов такого метода профилактики и реабилитации на постсоветском пространстве нет, и белорусской разработкой уже интересуются коллеги из других стран.

Пока исследователей обнадеживают предварительные результаты программы обучения. Она продолжалась почти год, близится к завершению, точные цифры будут обнародованы после тщательного анализа. Как сработает метод в долгосрочной перспективе — еще предстоит узнать. Скорее всего, учебный цикл придется повторять. Но ученые верят, что научить ребенка нормально жить вопреки «воле» собственного генома можно. Да, жизнь в постоянной борьбе со своим зловредным «Я» непроста. Но это лучше, чем тяжелые последствия нездорового увлечения едой, среди которых букет смертельно опасных недугов: ранние инфаркты, инсульты, диабет, остеоартрит, некоторые онкологические заболевания.

Дмитрий Патыко
Фото: Анна Бергман
Медицинский вестник, 4 мая 2016

Хирургическое лечение больных, страдающих ожирением. Вопросы и ответы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в развитых странах Европы от 45 % до 70 % жителей имеют лишний вес (относительно США эта цифра еще выше). В России, несмотря на то, что уровень жизни здесь ниже, лишний вес имеют около 60 % жителей, причем у 20-30 % – наблюдаются выраженные симптомы ожирения.

Ожирение является не только медицинской, но и социальной проблемой. Как это ни печально, но это заболевание является неразлучным спутником и прямым следствием технического прогресса. Гиподинамия, стрессы, плохая экология и, что парадоксально, обильное, высококалорийное, то, которое мы обычно называем “качественным”, питание – все эти факторы нередко приводят человека к излишнему весу, а иногда и к крайней степени ожирения. Ожирение стало бичом в первую очередь промышленно развитых стран, где люди имеют наиболее высокий уровень жизни. Так, например, в Великобритании за последние десять лет число больных, страдающих ожирением, выросло на 50%. В США ежегодно умирают более 300 тысяч человек от ожирения и болезней, ему сопутствующих, и как прогнозируют американские врачи, если эпидемия ожирения будет нарастать с той же скоростью, через 25 лет все (!) население этой страны будет страдать от избыточного веса.

Многие из нас страдают в прямом и в переносном смысле от избыточного веса. Одна диета сменяется другой, аэробика бегом, шейпинг йогой, но результаты не всегда приходят быстро. Зачастую от красивой фигуры и хорошего здоровья нас отделяет только недостаток силы воли и желания держать себя в форме. Но есть среди нас те, кому действительно может помочь только врач, в арсенале у которого самые радикальные методы борьбы с недугом – хирургические.

Виды ожирения. Хирургическое лечение: показания и противопоказания

Какие виды ожирения лечат хирурги?

Примерно у 2-6% взрослых людей ожирение принимает формы, опасные для здоровья и жизни. Это так называемое “морбидное” ожирение, т.е. ожирение, сочетающееся с другими заболеваниями (артериальной гипертонией, сахарным диабетом, заболеваниями суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, дыхательной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и целым рядом других заболеваний). Опасность морбидного ожирения очевидна: продолжительность жизни таких пациентов сокращается в среднем на 12-15 лет, а смертность больных в возрасте от 25 до 35 лет в 12 раз превышает аналогичный показатель у их сверстников с нормальной массой тела. При крайних формах заболевания пациенты становятся глубокими инвалидами, лишаются возможности выходить из дома, обслуживать себя, осуществлять элементарные гигиенические мероприятия. Существующие в мировой практике методы консервативного лечения (диеты, рефлексотерапия, психотерапия и др.) при морбидном ожирении эффективны не более чем у 5-10% больных. И даже если пациенту удается добиться определенного снижения избыточного веса, перед ним неизбежно возникает вторая – еще более сложная задача – этот вес удержать. Тем, кто не смог добиться снижения массы тела консервативными методами, на помощь могут придти хирурги.

Когда пора задуматься о хирургическом лечении?

Хирургическое лечение может быть предложено больным, у которых:

• Избыточная масса тела более 45-50 кг, по сравнению с нормой;
• Показатель индекса массы тела (ИМТ) свыше 40 кг/м 2 ;
• Имеются другие заболевания, связанные с избытком массы тела;
• Попытки снизить массу тела консервативными методами не принесли положительного результата.

При наличии серьезных сопутствующих ожирению заболеваний (артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, синдрома апноэ во сне), хирургическое лечение может быть предложено и лицам с индексом массы тела свыше 35 кг/м 2

Есть ли какие-либо противопоказания к операции, связанные с возрастом пациента или другими индивидуальными особенностями?

Основной контингент больных ожирением – это люди в возрасте от 18 до 60 лет, хотя это ограничение условно. С одной стороны, и среди лиц несовершеннолетнего возраста, страдающих ожирением, могут быть глубокие инвалиды, имеющие те же проблемы со здоровьем, что и взрослые люди. С другой стороны, операция с приемлемым хирургическим риском может быть предложена больным в возрасте старше 60 лет. На мой взгляд, не имеет смысла проводить оперативное вмешательство пациентам, страдающим алкоголизмом, тяжелыми психическими заболеваниями, наркоманией. У курящих людей повышается риск развития послеоперационных осложнений. Больные с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью могут нуждаться в предоперационной, довольно длительной подготовке.

Обзор методов хирургического лечения. Плюсы и минусы. Выбор метода

Хирургическое лечение – это единственный метод, который может помочь страдающим ожирением людям?

Если к нам обращаются пациенты, весящие, например, 80-90 килограмм, мы обычно рекомендуем пройти специальное обучение в школе по лечению избыточной массы тела, обратиться к диетологу, психотерапевту, пройти рефлексотерапию, заняться спортом, в разумных пределах, конечно. Пациентам с индексом массы тела более 30 кг/м 2 может быть предложена установка внутрижелудочного баллона.

Что это за методика и как осуществляется лечение с помощью внутрижелудочного баллона?

• Стоимость: 3 000 руб.

Этот метод нашел достаточно широкое применение в Европе. Специально разработанный для этой цели баллон вводится в желудок под контролем эндоскопа. По сложности данная методика сопоставима с обычной гастроскопией . Срок нахождения баллона в желудке составляет около 6 месяцев, после чего баллон должен быть удален, опять же с помощью эндоскопа, т.е. без разрезов. Занимая часть объема желудка, баллон способствует уменьшению количества потребляемой пищи, и за счет этого пациент худеет.

Какие методы наиболее часто применяются в хирургическом лечении?

Прежде всего, хирургическое лечение ожирения – это не “срезание” излишков жира, как считают многие люди. Целью хирургического лечения является общее снижение массы тела и воздействие на течение заболеваний, сопутствующих ожирению. Операции, проводимые на органах пищеварительного тракта, направлены, прежде всего, на ограничение количества принимаемой и усваиваемой пищи. Среди хирургических методов лечения на сегодняшний день наиболее популярны вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование.

При вертикальной гастропластике, впервые примененной в США в 1980 году, желудок с помощью сшивающих аппаратов как бы разделяется на две части: верхнюю – малую часть объемом 10-17 мл, сообщающуюся с остальной частью желудка через узкое отверстие. Для предупреждения растяжения выход из малой части желудка укрепляется синтетической полоской. При наполнении малой части желудка во время еды у пациента очень рано появляется чувство насыщения, и, таким образом, количество принимаемой пищи резко ограничивается. За счет этого и происходит уменьшение масса тела. В России подобные операции применяются с 1992 года.

Операция бандажирования желудка обладает тем же механизмом действия, что и вертикальная гастропластика. При этой операции малая часть желудка формируется с помощью специально разработанной манжеты (бандажа) из силикона. Манжета как бы перетягивает желудок и делит его на 2 части. При этом под кожу помещается специальное устройство, с помощью которого можно регулировать диаметр выходного отверстия из малой части желудка, а, следовательно, количество принимаемой пищи и потерю массы тела. Эта операция чаще всего выполняется с использованием лапароскопической техники, т.е. через несколько проколов на брюшной стенке. После этой операции, как и при вертикальной гастропластике, сохраняется пассаж пищи через все отделы пищеварительного тракта, что дает основания считать их более физиологичными. В то же время имеется возможность компенсировать количественное ограничение в еде употреблением сладкой и другой высококалорийной пищи. Потеря веса при этом, естественно, будет меньше. Пациент, перенесший операцию с применением такой манжетки, должен иметь возможность периодически обращаться к лечащему врачу, чтобы контролировать потерю массы тела и регулировать диаметр соустья.

При операции гастрошунтирования малая верхняя часть желудка полностью изолируется от остальной его части, а затем соединяется с тонкой кишкой. Помимо количественного ограничения в еде такая операция дает возможность резко уменьшить употребление высококалорийной пищи и сладостей. Пациенты, перенесшие шунтирование желудка, становятся “равнодушными” к еде. При этом употребление высококалорийных продуктов (сладостей, молочной пищи) может вызвать неприятные ощущения: слабость, тошноту, учащенное сердцебиение, повышенную потливость и т.д. После шунтирования желудка необходимо постоянно в течение всей жизни принимать минеральные и витаминные добавки. Это связано с тем, что в результате операции значительная часть желудка, вся двенадцатиперстная кишка, часть тонкой кишки выключаются из пищеварения. После шунтирования желудка у подавляющего числа больных сахарным диабетом 2 типа глюкоза в крови нормализуется без дополнительного лечения.

Операция билиопанкреатического шунтирования относится к сложным операциям. Она включает в себя удаление части желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на уменьшение всасывания в ней жирной пищи. Эта операция обеспечивает значительную и устойчивую потерю массы тела независимо от того, чем и в каком объеме питается пациент. Операция очень эффективна при сахарном диабете 2 типа, а также при высоком содержании холестерина в крови. В первые месяцы после операции может наблюдаться метеоризм, учащение стула. Прием минеральных и витаминных добавок, как и при гастрошунтировании, обязателен в течение всей жизни.

Какая из названных методик даёт лучшие результаты? От чего зависит выбор метода операции?

Выбор метода операции при ожирении нередко определяется опытом той или иной клиники. Зачастую пациенты сами помогают определить, что им больше подходит. Операции вертикальной гастропластики и бандажирования желудка дают возможность потерять в среднем около 60% избыточной массы тела, шунтирование желудка – около 70%, билиопанкреатическое шунтирование – около 75%. Эти цифры усредненные, индивидуальные показатели могут колебаться в ту или иную сторону. После шунтирования желудка и особенно после билиопанкреатического шунтирования пациенты могут питаться более комфортно, чем при гастропластике или желудочном бандаже, но при этом обязателен прием добавок.

Послеоперационный период: начало “новой” жизни

В течение какого времени происходит потеря массы тела?

Наиболее интенсивная потеря массы тела происходит в течение первых шести месяцев после операции, далее она постепенно замедляется. В среднем период снижения веса составляет от полутора до двух лет. К этому времени у пациента уже формируется определенный стереотип пищевого поведения, привыкание к новому режиму питания.

В чем этот режим заключается?

Например, при трехразовом режиме питания количество пищи на один прием сокращается до 100-150 миллилитров, независимо от того, будет ли это твердая пища или жидкость. Крайне необходимо выработать привычку прекратить прием пищи сразу, как только появляется чувство насыщения. Даже один лишний глоток может вызвать рвоту, ощущение давления за грудиной, боли. Не менее важно тщательно прожевывать пищу во время еды, поскольку крупные непрожеванные куски её могут вызвать закупорку выхода из малой части желудка и те же неприятные ощущения. Во время еды рекомендуется пользоваться чайной ложкой, обращая внимание на вкус пищи. Таким образом, длительность каждого приема пищи увеличивается до 30-40 минут. Неоперированному пациенту, страдающему ожирением 3-4 степени, придерживаться этих рекомендаций в полном объеме практически невозможно, в то время как пациент, перенесший операцию, делает это изо дня в день. Меняется и вкусовые предпочтения: многие пациенты перестают любить мясные и мучные продукты, сладости. Переход на качественно новый режим питания большинство пациентов переносят безболезненно и сравнительно быстро к этому привыкают. Каждому оперированному пациенту выдается специальная памятка.

В течение какого времени оперированные пациенты должны находиться под наблюдением врача?

После любой операции по поводу морбидного ожирения пациент должен пожизненно наблюдаться специалистом. Иногда и в отдаленном периоде может возникнуть необходимость в проведении диагностических и лечебных процедур. В течение первого года после операции наблюдение проводится каждые три месяца. Оценивается динамика потери массы тела, течение заболеваний, которыми пациент страдал до операции. После стабилизации массы тела контрольные осмотры необходимы ежегодно.

Риски, связанные с хирургическим лечением ожирения

Каков риск проведения самой операции, если принять во внимание наличие сопутствующих заболеваний?

Риск любой операции у больных тяжелыми формами ожирения существует, и он тем выше, чем больше исходная масса тела и чем тяжелее сопутствующие ожирению заболевания. В то же время, определяя показания к операции, мы исходим из риска для здоровья и жизни пациента без такой операции. Подход к оценке степени риска для каждого пациента строго индивидуален. Особенно тяжелым больным перед операцией может быть рекомендовано предварительное лечение, направленное на снижение массы тела.

Существует ли опасность истощения вследствие чрезмерной потери массы тела?

После любой операции масса тела, как правило, стабилизируется на цифрах, несколько превышающих идеальные показатели для данного больного. При соблюдении необходимых рекомендаций и достаточной физической активности пациента за полтора-два года масса тела может вплотную приблизиться к идеальным характеристикам. Если темп снижения массы тела превышает средние показатели, необходима консультация специалиста. Появление рвоты после каждого приема пищи и жидкости должно служить основанием для немедленного обращения на консультацию, т.к. кроме истощения, в этом случае существует опасность возникновения нежелательных метаболических нарушений. К счастью, в нашей практике случаев чрезмерного истощения оперированных больных не наблюдалось.

Каковы последствия таких операций с косметической точки зрения?

Существенная потеря массы тела в результате операции может привести к образованию кожно-жировых складок на передней брюшной стенке, ягодицах, плечах, бедрах. У некоторых пациентов такие складки, особенно на передней брюшной стенке, достигают значительных размеров, что создает неудобства в повседневной жизни, вызывает боли в спине . Эти последствия относительно легко устранимы хирургическим путем после завершения потери массы тела. Если пациент намерен добиваться более полного косметического эффекта, кожно-пластические операции могут производиться в несколько этапов, включая проведение липосакции.

Как Вы относитесь к липосакции у больных ожирением?

Липосакция применяется в косметологии для коррекции фигуры, но не для лечения ожирения. У больных морбидным ожирением проведение липосакции как самостоятельного метода лечения не оправдано, поскольку она не приводит к существенному снижению массы тела и не влияет на течение других заболеваний. Вместе с тем, липосакция может быть применена в отдаленные сроки после гастропластики для улучшения косметических результатов операции.

Возвращение из небытия.

Как влияет потеря массы тела на течение сопутствующих ожирению заболеваний?

Воздействие именно на эти заболевания является основной целью проведения операции. У большинства оперированных пациентов, страдающих гипертонической болезнью, потеря уже первых лишних 10-20 кг приводит к нормализации артериального давления. Аналогичным образом нормализуется уровень глюкозы в крови у большинства пациентов, у которых по мере увеличения массы тела развился сахарный диабет . Снижение нагрузки на позвоночник и суставы уменьшает, а во многих случаях приводит к полной ликвидации болевых ощущений при остеохондрозе , обменном полиартрите и подагре. Доказан положительный эффект хирургического лечения ожирения на течение бронхиальной астмы, венозной недостаточности нижних конечностей, дыхательной недостаточности (пиквикского синдрома), рефлюкс-эзофагита и других заболеваний. У большинства женщин с нарушенным менструальным циклом последний полностью нормализуется. В тех случаях, когда ожирение является причиной бесплодия, потеря избыточной массы тела может дать возможность восстановить детородную функцию. Однако в этой связи следует отметить, что в период интенсивной потери массы тела беременность противопоказана, поскольку ограниченное поступление питательных веществ в этот период может неблагоприятно отразиться на состоянии плода.

Немаловажно и то, что у оперированных пациентов со временем формируется новое ощущение, улучшается качество жизни, восстанавливается трудоспособность. Не случайно многие из них сравнивают эффект операции со вторым рождением, возвращением из небытия.