Симптомы и лечение стрессовой язвы желудка. Что такое стрессовая язва и из-за чего она возникает

Как стрессы провоцируют язву желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к полиэтиологическим заболеваниям, и может быть спровоцирована инфекцией (бактерия Helicobacter pylori), нерациональным питанием, злоупотреблением алкоголем и табакокурением, травматическими факторами и длительным приемом медикаментов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Отдельного внимания заслуживает язва желудка от стресса, возникающая на фоне выраженного нервного потрясения. Любое психоэмоциональное потрясение негативно отражается на защитных силах организма, и первый удар на себя берёт желудочно-кишечный тракт.

Влияние стресса на состояние желудка

Нейрорегуляция работы желудочно-кишечного тракта осуществляется вегетативной нервной системой. Механизм возникновения язвы желудка при стрессе заключается во всеобщей активизации вегетативной нервной системы, в результате чего усиливается секреция желудочного сока, который содержит соляную кислоту. За счёт снижения местного иммунитета и активизации секреторной функции желудка, создаются благоприятные условия для формирования воспаления слизистой оболочки органа, нарушения её целостности и возникновения эрозивно-язвенного поражения.

Стрессовая язва желудка относится к тяжёлым заболеванием, способным приводить к развитию серьезных осложнений, включая кровотечение из дефектов слизистой. Кроме язвенной болезни желудка, длительное воздействие стрессов может приводить к развитию таких заболеваний желудочно-кишечного тракта:

    .
  1. Гастродуоденит.
  2. Хронический панкреатит.
  3. Спазм пищевода.

Кроме того, иммунодефицит, связанный с повреждающим действием стрессового фактора, делает организм человека уязвимым перед инфекционными и неинфекционными заболеваниями других органов и систем.

Симптомы стрессовой язвы

На первый план выходят такие симптомы стрессовой язвы желудка:

  1. Боль в подложечной области, усиливающаяся после приема пищи.
  2. Рвота, после которой наступает облегчение.
  3. Снижение аппетита.
  4. Бледность кожных покровов.
  5. Общая слабость снижение работоспособности.
  6. Изжога.
  7. Тяжесть в желудке.
  8. Повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм).

Язва желудка, расположенная в антральном отделе желудка, сопровождается ночными и голодными болями. К наиболее вероятным осложнениям язвенной болезни относят перфорацию стенок органа и кровотечение. При развитии кровотечения, дополнительно возникают такие симптомы:

  1. Посинение губ.
  2. Рвота с примесью крови.
  3. Выраженная бледность кожных покровов.
  4. Слабость.
  5. Снижение показателей артериального давления.
  6. Учащённое сердцебиение (тахикардия).

Как обнаружить язву

Наиболее информативным методом обнаружения стрессовой язвы желудка является эндоскопическое обследование или гастроскопия. Выраженные дефекты слизистой оболочки желудка могут быть обнаружены при выполнении рентгенографии органа с контрастом.

Лечение

Стандартная терапия язвенной болезни желудка, спровоцированной воздействием стресса, включает прием таких групп лекарственных медикаментов:

  1. Ингибиторы протонной помпы.
  2. Н2- блокаторы гистаминовых рецепторов.
  3. Обволакивающие средства.
  4. Антациды.
  5. Препараты висмута.

Для коррекции эмоционального состояния и снижения влияние вегетативной нервной системы на секреторную функцию желудка, пациентам назначаются седативные средства. В особо тяжёлых случаях назначаются транквилизаторы.

В вопросах лечения и профилактики стрессовой язвы желудка показали свою эффективность метапребиотики. Надежным помощником в лечении и профилактике эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта,

является метапребиотик Стимбифид Плюс. Его положительное влияние на ЖКТ обусловлено такими свойствами:

  1. Нормализует баланс естественной микробиоты желудочно-кишечного тракта благодаря содержанию фруктополисахаридов и фруктоолигосахаридов, а также лактата кальция.
  2. Оказывает губительное воздействие на бактерию Helicobacter pylori.
  3. Помогает ускорить процесс восстановления поврежденной слизистой оболочки.
  4. Уменьшает интенсивность воспалительного процесса.
  5. За счет восстановления естественной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, положительно влияет на местный и общий иммунитет, стимулируя защитные силы организма.

Входящие в состав метапребиотика Стимбифид Плюс фруктополисахариды и фруктоолигосахариды, являются натуральной питательной средой для полезных бактерий, обитающих в просвете желудочно-кишечного тракта. Еще один компонент — лактат кальция, способствует увеличению популяции лактобактерий. Метапребиотик одинаково эффективен и безопасен в любом возрасте. Эффект восстановления слизистой оболочки желудка при язвенной болезни формируется уже с начала приёма метапребиотика.

Профилактика

Главной профилактической мерой, которая позволяет снизить риск возникновения этой разновидности язвенной болезни желудка, является нормализация психоэмоционального состояния и максимальное ограничение стрессовых ситуаций. Кроме того, для профилактики язвы желудка, рекомендовано соблюдать такие правила:

  1. Минимизировать в ежедневном рационе количество блюд, приготовленных путем обжаривания и во фритюре. Под ограничения также попадают острые блюда, агрессивные специи и пряности, а также алкоголь.
  2. Если ранее был диагностирован хронический гастрит, то выполнять эндоскопическое обследование желудка (гастроскопию), рекомендовано не реже 1 раза в год.

Метапребиотик Стимбифид Плюс, может быть использован не только с лечебной, но и с профилактической целью. При повышенных эмоциональных нагрузках, для профилактики язвы и гастрита, рекомендовано принимать данное средство в соответствии с дозировкой, указанной в официальной инструкции к метапребиотику.

Симптомы и лечение стрессовой язвы желудка. Что такое стрессовая язва и из-за чего она возникает

Стрессовыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки называются острые и, как правило, поверхностные и множественные поражения слизистой оболочки ЖКТ, возникающие после таких экстремальных воздействий, как обширные оперативные вмешательства, термическая и механическая травма, тяжелая кровопотеря, прогрессирующий синдром эндогенной интоксикации.

Эрозии и язвы ЖКТ могут проявляться уже через несколько часов после госпитализации больного в отделение интенсивной терапии. В послеоперационном периоде подобные изменения на слизистой оболочке возникают в первые трое суток как следствие травматичности операционного вмешательства, дефектов предоперационной подготовки или неадекватного анестезиологического обеспечения. В более поздний период (до 1 месяца) стрессовые язвы развиваются на фоне прогрессирующего синдрома эндогенной интоксикации. При этом наиболее ульцерогенным действием обладают сепсис и септический шок, приводящие к развитию острых язв желудка в 80% случаев.
Первое описание стрессовых язв принадлежит Swan (1823), который обнаружил на слизистой оболочке желудка у детей, умерших от распространенных ожогов, “пятна и полоски, похожие на струпья, очень глубокие и совершенно черные”. Гастродуоденальные язвы у больных ожогами подробно описат Curling (1842). Впоследствии эта поражения получили название “язвы Курлинга”. У больных с ожоговым шоком язвы Курлинга встречаются в 11-78% случаев.

READ
Плохая и повышенная свертываемость крови при беременности

Поражения стенки желудка были отечены и у больных с опухолями головного мозга, и больных с OHMK (Cushing, 1932). Изменения на слизистой гастродуоденальной области, связанные с травмой или опухолью головного мозга, оперативным вмешательством на нем, получили название “язвы Кушинга”. Язвы Кушинга развиваются в 14-75% случаев.

В целом, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 5% больных, находящихся в ОРИТ, причем в 30-50% случаев стрессовые язвы осложняются кровотечением и перфорацией, которые являются непосредственной причиной летальности, достигающей 45-60%.

Современные представления о патогенезе стрессовых язв основаны на теории нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами в отношении слизистой оболочки желудка и ДПК.

К защитным факторам относятся: образование нерастворимой желудочной слизи (муцина), слой эпителиальных клеток, в особенности их апикальная мембрана; секреция бикарбоната, поддерживающая нейтральный уровень рН в зоне, примыкающей к эпителию слизистой оболочки (антацидный и антапептический барьеры), адекватная микроциркуляция в слизистой оболочке, высокая регенераторная способность клеток поверхностного эпителия, синтез простагландинов.

К повреждающим факторам относятся: с одной стороны, соляная кислота, деструктивное влияние которой усиливают пепсин и кислые пепдазы, гиперпродукция желчных кислот, ионов водорода (у больных с повышенным внутричерепным давлением), с другой – нарушение микроциркуляции и нервной регуляции трофических процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК в результате тяжелой гиповолемии и избыточного выброса катехоламинов (у больных с шоком различного генеза, выраженным синдромом эндогенной интоксикации, неадекватной анестезией, ОДН и т.д.).

Существенная роль в развитии стрессовых язв слизистой оболочки желудка и ДПК принадлежит гипоксии. Предпосылками ишемии слизистой оболочки являются особенности ее анатомического строения (разветвление центрального капилляра на вершине сосочка на множество нисходящих капилляров) и физиологической организации (кислород диффундирует из центрального капилляра к периферическим, создавая тканевой градиент рО2 на протяжении всего сосочка с более высоким рО2 у его основания).

Определенный вклад в развитие дисбаланса между факторами защиты и агрессии вносят нарушения нервной и нейроэндокринной регуляции. По данным Н. Selye (1936, 1960), геморрагические эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной области являются наряду с инволюцией тимуса и гипертрофией коры надпочечников постоянными признаками триады alarm-реакции общего адаптационного синдрома. Указанная триада, по Г. Селье, является результатом гиперактивации системы гипофиз – кора надпочечников и гиперсекреции АКТГ и кортикостероидов. Последние, действуя на слизистую оболочку желудка, снижают ее защитные свойства: уменьшают выработку желудочной слизи и ее буферные свойства, уменьшают содержание сиаловых кислот, что в итоге приводит к нарушению защитного барьера слизистой оболочки. Кортакостероиды активируют гистидиндекарбоксилазу, способствуя образованию гистамина из гистадина. Образовавшийся гистамин, действуя на H2-рецепторы слизистой оболочки, активирует выработку соляной кислоты и пепсина. Кроме того, кортакостероиды нарушают регенерацию клеток слизистой желудка.

Кортикостероиды и катехоламины, выделяющиеся в повышенных количествах при различных видах шока, травмах, операциях в условиях неадекватной анестезии и других стрессовых состояниях, вызывают спазм артериол, ишемию и гипоксию слизистой оболочки желудка. ухудшают процессы микроциркуляции и, тем самым, снижают резистентность слизистой к действию пепсина.

Исследования школы СВ. Аничкова в эксперименте показали, что раздражение пилородуоденачьной зоны у крыс, морских свинок и кроликов или генерализованное раздражение (электростимуляция иммобилизированых крыс) вызывает гиперактивацию симпатической нервной системы, избыточный выброс норадреналина с последующим истощением его содержания и образование стрессовых язв. При этом развитие указанных поражений уменьшалось при предварительном введении перед раздражением животных не только а-адреноблокаторов, препятствующих вазоконстрикции, но и бета-адреноблокаторов, предупреждавших нарушения трофических (энергетических, пластических) процессов в слизистой оболочке желудка.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Стрессовые язвы

Стрессовыми гастродуоденальными язвами называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при некоторых экстремальных состояниях.

Частота стрессовых язв оценивается в литературе неоднозначно и колеблется, например, при распространенных ожогах (язвы Курлинга) от 11 до 78 %, при нейрохирургических операциях и черепно-мозговых травмах (язвы Кушинга) – от 14 до 15%. Приведенные различия в оценках связаны, скорее всего, с нередко бессимптомным течением таких поражений, когда они впервые распознаются лишь на вскрытии.

READ
Что такое стрессовый перелом. Усталостный или стресс- перелом

Стрессовые язвы чаще всего локализуются в теле желудка (в том числе не так уж и редко на большой кривизне), реже – в его антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки.

Патогенез (что происходит?) во время Стрессовых язв:

Патогенез стрессовых гастродуоденальных язв достаточно сложен и включает в себя много различных звеньев.

Прежде всего на фоне стресса вследствие активации гипоталамуса происходит повышение выработки АКТГ с последующим увеличением продукции кортикостероидов в корковом веществе надпочечников. Кортикостероидные гормоны в свою очередь уменьшают продукцию желудочной слизи и ухудшают ее качественный состав, снижая содержание сиаловых кислот, и приводят тем самым к повреждению защитного слизистого барьера. Кроме того, кортикостероиды нарушают регенерацию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, способствуют повышенному образованию гистамина из гистидина (за счет активации фермента гистидиндекарбоксилазы).

Кортикостероиды, а также выделяющиеся в большом количестве на фоне стресса катехоламины ухудшают процессы микроциркуляции, вызывая ишемию слизистой оболочки желудка. Ухудшению кровообращения в желудке способствуют и другие тяжелые нарушения (гиповолемический шок, плазмопотеря), наблюдающиеся, например, при обширных ожогах.

Повышение функциональной активности гипоталамуса в результате стресса сопровождается также повышением тонуса блуждающего нерва, что ведет к усилению кислотно-пептического фактора язвообразования. Возрастанию кислотной продукции дополнительно способствует увеличение выработки гистамина и катехоламинов, стимулирующих выработку гастрина.

Определенное значение в патогенезе стрессовых язв имеют и нарушения гастродуоденальной моторики (парез желудка, усиление дуоденогастрального рефлюкса желчи). К развитию стрессовых язв предрасполагают, возможно, и нарушения белкового обмена. В результате стресса тормозится активность пищеварительных ферментов, что ведет к недостаточному поступлению в организм аминокислот и отрицательному азотистому балансу.

Симптомы Стрессовых язв:

Клиническая картина стрессовых язв характеризуется, с одной стороны, малоеимптомностью проявлений (в частности, редкостью болевого синдрома), а с другой стороны – частой наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям, частота которых при стрессовых гастродуоденальных язвах колеблется, по данным разных авторов, от 11 -12 до 69-75%, составляя в среднем 39-47 %. У 3-6 % больных со стрессовыми язвенными поражениями наблюдается прободение язвы.

Летальность при стрессовых гастродуоденальных язвах колеблется, по данным литературы, от 6 до 87,5 % и обусловливается часто течением и прогнозом основного заболевания, на фоне которого возникли стрессовые язвы.

Лечение Стрессовых язв:

При стрессовых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки лечение должно быть в первую очередь направлено на основное заболевание, явившееся причиной их развития. Чисто противоязвенная терапия стрессовых язв принципиально не отличается от лечения язвенной болезни, однако должна включать в себя наиболее эффективные противоязвенные средства (блокаторы Нг-рецепторов гистамина и др.) Хирургические способы лечения следует применять при стрессовых язвах лишь по строгим показаниям, поскольку послеоперационная летальность в таких случаях (учитывая тяжесть основного заболевания) достигает 50 %.

Профилактика Стрессовых язв:

Профилактика возникновения стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки сводится прежде всего к своевременному и тщательному лечению основного заболевания, поддержанию нормального объема крови, обеспечению функций дыхания и кровообращения, коррекции КОС и электролитного баланса, борьбе с инфекционными осложнениями. В профилактических целях больным с высоким риском возникновения стрессовых язв показано назначение антацидных и антисекреторных препаратов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Стрессовые язвы:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Стрессовых язв, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Ингибиторы протонной помпы в профилактике и терапии стрессовых язв

Желудок является одним из органов, который чрезвычайно часто повреждается у больных, пребывающих в отделениях или палатах интенсивной терапии. Структурные изменения слизистой оболочки и функциональные нарушения, возникающие у данных пациентов, обозначаютс

Желудок является одним из органов, который чрезвычайно часто повреждается у больных, пребывающих в отделениях или палатах интенсивной терапии. Структурные изменения слизистой оболочки и функциональные нарушения, возникающие у данных пациентов, обозначаются термином «синдром острого повреждения желудка», включающим: 1) поверхностные множественные эрозии с низким риском развития кровотечения; 2) глубокие единичные или множественные язвы с высоким риском геморрагических осложнений [1, 2]. Эрозивно-язвенные поражения возникают у 40–100%, а клинически значимые кровотечения из них наблюдаются у 25–30% больных, находящихся в критическом состоянии в течение первых часов пребывания в стационаре [2, 3]. По данным C. Wilcox с соавт. при эндоскопическом исследовании, проведенном в пределах 18 часов от поступления и через определенные интервалы в течение наблюдения, у 74% больных, находящихся в палатах интенсивной терапии, имелось повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и только у половины из них не было признаков кровотечения [1].

READ
Сколько половых хромосом содержит яйцеклетка человека?

Смертность и летальность, ассоциированные с развитием осложнений стрессовых язв, остаются высокими, что является обоснованием необходимости их предупреждения. В ретроспективном исследовании J. Skillman и других авторов было показано, что более чем у 80% пациентов хирургических и у 100% терапевтических палат интенсивной терапии причиной смертности явилось кровотечение из стрессовых язв [4]. Однако в настоящее время в связи с усовершенствованием тактики ведения больных в реанимационных отделениях и с внедрением терапии, направленной на профилактику развития стрессовых язв, смертность от желудочных кровотечений существенно снизилась.

Этиологическими факторами развития стрессовых язв являются тяжелые травмы, в первую очередь, церебральные, ожоги (более 25% поверхности тела), большие хирургические операции, сепсис, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции, коагулопатии, тромбоцитопения, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, а также их сочетания. При этом частота развития стрессовых язв и кровотечений повышается с увеличением количества этиологических факторов у пациента [5]. Желудочные кровотечения при стрессовых язвах являются прогностически неблагоприятными и по степени тяжести подразделяются на три группы: скрытые (оккультные), явные и клинически значимые с нарушением гемодинамики, требующие гемотрансфузий или хирургических вмешательств [2].

В патогенезе стрессовых язв, как и других желудочных изъязвлений, основная роль принадлежит несоответствию факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка (СОЖ). К внутрипросветным эндогенным повреждающим субстанциям относятся соляная кислота, пепсин и забрасываемые в желудок желчь и панкреатические ферменты, объем которых возрастает в связи с развитием у тяжелых пациентов гастро- и дуоденостаза. Важная роль в повреждении СОЖ принадлежит также гематогенным эндогенным повреждающим факторам, к которым относятся провоспалительные и вазоактивные медиаторы, продукты нарушенных метаболических процессов в организме (мочевина, мочевая кислота и др.) и ряд экзогенных повреждающих субстанций (вирусы, бактерии и их токсины, лекарства и др.), поступающих в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Под влиянием экзогенных и эндогенных ксенобиотиков в СОЖ нарушаются метаболические процессы, что приводит к появлению новых биологических субстратов, оказывающих тканевой деструктивный эффект [6]. Основными механизмами действия повреждающих СОЖ агентов являются:

падение трансмембранного потенциала поверхностного эпителия, способствующего обратной диффузии водородных ионов в СОЖ;

В норме желудочная цитопротекция включает большой спектр внутрипросветных и тканевых механизмов, взаимодействие которых обеспечивает целостность СОЖ и ее устойчивость к факторам агрессии. Протективные механизмы СОЖ находятся в тесном взаимодействии и регулируются нервными и гуморальными механизмами с участием нейропептидов и вазоактивных медиаторов.

Слизистый протективный барьер желудка имеет три линии защиты [7]. Первая линия включает слизь, желудочную и дуоденальную секрецию бикарбонатов, гидрофобную поверхность СОЖ и двенадцатиперстной кишки. Слизь представляет собой водонерастворимый гель, состоящий из гликопротеиновых полимеров, тесно прилегающих к поверхности эпителиальных клеток. В состав ее входят IgA, лизоцим, лактоферрин и другие компоненты. Слой слизи защищает СОЖ от физических и химических воздействий, от действия соляной кислоты и пепсина, бактерий вирусов и их токсинов. Секреция бикарбонатов уменьшает агрессивные свойства соляной кислоты и повышает уровень рН защитного слоя слизи.

Вторую линию защиты СОЖ составляет эпителиальный барьер. Апикальные поверхности покровного желудочного эпителия и межклеточные соединения чрезвычайно устойчивы к обратной диффузии Н+ благодаря наличию на их базолатеральных поверхностях двух транспортных систем, удаляющих водородные ионы из СОЖ. Целостность данного барьера регулируется эндогенными факторами роста, одним из которых является трансформирующий фактор роста альфа. В состав данного барьера входят тканевые субстанции, содержащие сульфгидрильные группы (глутатион- и тиолсодержащие протеины), которые являются мощными естественными антиоксидантами, а также ловушками для свободных радикалов водорода и кислорода, включая и экзогенные, поступающие со слюной и пищей. Определенная роль в поддержании второй линии защиты принадлежит компонентам врожденного и адаптационного иммунитета (Toll-подобные рецепторы, антибактериальные пептиды, альфа- и бета-дефенсины, IgA и др.), которые обеспечивают устойчивость СОЖ к внедрению патогенных бактерий, вирусов и их токсинов.

Третья линия защиты включает нормальный кровоток, который способствует удалению Н+, обеспечивает энергией метаболические процессы, поддерживает первую и вторую линии защиты, а также репаративные процессы в СОЖ.

В тяжелых стрессовых ситуациях нарушается взаимодействие между факторами агрессии и защиты СОЖ и в результате возникают эрозивно-язвенные процессы.

Пусковым звеном в патогенезе развития стрессовых язв является артериальная гипотензия, приводящая к нарушению непосредственно третьей линии и опосредованно первой и второй линии защиты СОЖ, в условиях которого нормальный и даже сниженный уровень желудочной секреции существенно повышает свой агрессивный потенциал. В многочисленных экспериментах на животных было показано, что даже кратковременный геморрагический шок постоянно вызывал развитие язв в СОЖ. После индукции шока в желудке появляются очаговые зоны, в которых слизистая желудка становится бледной, с последующими геморрагическими высыпаниями и поверхностными изъязвлениями [8]. Эти изменения связаны со спазмом и последующим повреждением сосудов в результате повышенного влияния симпатической нервной системы [9].

READ
Обёртывания для похудения или как избавиться от лишних килограммов

Роль соляной кислоты и пепсина в патогенезе стрессовых язв не вызывает сомнений и подтверждена многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями на животных. Так, в моделях на собаках было показано, что во время шока промывание СОЖ щелочными растворами предупреждает развитие стрессовых язв [10], а инстилляция кислых растворов приводит к их возникновению [11]. Наличие в просвете желудка солей желчных кислот в присутствии ишемии и соляной кислоты, а также снижение концентрации простагландинов в желудочной слизи вызывает формирование стрессовых язв [12].

Лечение и профилактика стрессовых язв

Основными направлениями в профилактике и терапии стрессовых язв, а также связанных с ними желудочно-кишечных кровотечений являются коррекция гемодинамических расстройств, снижение факторов агрессии (продукция соляной кислоты, пепсина) и повышение защитных свойств СОЖ. Чрезвычайно важным является ранний перевод тяжелых больных на энтеральное питание, что существенно уменьшает частоту развития язв и кровотечений [2]. Ведущая роль в профилактике и терапии стрессовых язв принадлежит препаратам, существенно снижающим продукцию соляной кислоты, а следовательно, и активность пепсина. С появлением в арсенале кислотодепрессивных средств ингибиторов протонной помпы (ИПП), используемые ранее с этой целью антациды и блокаторы Н2-рецепторов гистамина в настоящее время признаны недостаточно эффективными.

Результатами многочисленных сравнительных рандомизированных исследований было установлено преимущество ИПП в способности блокировать продукцию соляной кислоты, увеличивать скорость рубцевания язв и эрозий, снижать частоту рецидива кровотечений и количество хирургических вмешательств при пептических язвах, а также повышать эффективность эрадикационной терапии при инфекции Helicobacter pylori [13, 14]. В группу ИПП входят омепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол, которые различаются между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах, а также некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Различия данных препаратов обусловлены их особенностями взаимодействия с системой цитохрома Р450 и, в частности, в скорости метаболизма ингибиторов протонной помпы у пациентов с различным генотипом данного фермента.

Известно, что цитохром Р450 представляет собой обширное семейство энзимов, осуществляющих в печени метаболизм ИПП, а также других эндогенных и экзогенных субстратов в неактивные субстанции, которые удаляются из организма с мочой и калом. Мутации генов ферментов, ответственных за метаболизм лекарственных препаратов, приводят к появлению фенотипических вариантов энзимов с высокой или низкой активностью, что определяет как особенности фармакокинетических и фармакодинамических эффектов различных ИПП, так и их клиническую эффективность. Так, при сравнительном исследовании кислотодепрессивного действия 20 мг омепразола (Лосека или Омеза), 40 мг пантопразола (Контролока), 40 мг эзомепразола (Нексиума) и 30 мг лансопразола (Ланзапа) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наиболее продолжительный и выраженный антисекреторный эффект отмечался у эзомепразола и пантопразола [15].

В клиническом плане, помимо кислотодепрессивного эффекта, чрезвычайно важными свойствами, которые учитываются при выборе ИПП, являются низкий уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении, а также наличие лекарственной формы для парентерального введения, которая необходима для профилактики и терапии стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений. По данным параметрам выгодно отличается пантопразол (Контролок), у которого спектр взаимодействия с лекарственными препаратами значительно уже в сравнении с другими представителями группы ИПП. Так, в ряде фармакологических и клинических исследований было показано, что Контролок не взаимодействует с антацидными препаратами, антипирином, кофеином, оральными контрацептивами, этанолом, глибенкламидом, левотироксином, метопрололом, пироксикамом, теофиллином, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, напроксеном, диазепамом, карбамазепином, дигоксином, нифедепином, варфарином, циклоспорином, такролимусом и др., что позволяет использовать его в лечении пептических изъязвлений у пациентов, получающих одновременно несколько препаратов [16].

Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Так, после внутривенного введения Контролока в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней показатели фармакокинетики оказались сравнимыми с таковыми, полученными после его однократного внутривенного введения. При этом было установлено, что площадь под кривой «концентрация–время» (AUC) составила 5,35 мг · ч/л, максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) — 5,26 мг/л, период полувыведения (t1/2) — 1,11 часа. При фармакокинетических исследованиях пантопразола при пероральном приеме в дозах от 10 до 80 мг и при внутривенном введении в дозе 240 мг его содержание в сыворотке/плазме крови имело линейный характер. Эти свойства существенно отличают Контролок от таковых, выявленных при внутривенном введении омепразола, при повышении дозы которого в том же диапазоне площадь под кривой «концентрация–время» (AUC) изменяется непропорционально, а t1/2 увеличивается уже после однократного внутривенного введения. Важным свойством Контролока, делающим его препаратом выбора в терапии стрессовых язв, является отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также наличие почечной и печеночной недостаточности [16, 17, 18].

READ
Симптомы папилломы и рака на языке, а также способы лечения

Для профилактики развития стрессовых язв пантопразол (Контролок) назначается внутривенно по 40 мг каждые 12 часов до стабилизации состояния больного и перевода на энтеральное питание. В связи с тем, что кислотоассоциированные поражения СОЖ возникают в течение 24 часов от начала стрессовой ситуации, парентеральное введение Контролока должно начинаться сразу после поступления больного в палату интенсивной терапии, а при проведении плановых операций — во время анестезии, в том числе и для профилактики кислотно-аспирационного синдрома [2, 19]. По мере стабилизации состояния больного и после перевода его на энтеральное питание парентеральное введение Контролока отменяется и продолжается прием последнего per os. В связи с разными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами ИПП (например, максимальный кислотодепрессивный эффект достигается при использовании Контролока с приема первой дозы, а омепразола — на 7 сутки) необходимо пролонгировать пероральную терапию тем же препаратом, который вводился парентерально, или переводить на Контролок. Продолжительность лечения и суточная доза ИПП определяются индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания и состояния СОЖ. В среднем для рубцевания стрессовых эрозивно-язвенных поражений требуется четырехнедельный курс терапии ИПП.

Определенная роль в лечении, но не в профилактике стрессовых язв принадлежит цитопротекторам — Де-Нолу и Сукральфату. При этом следует отметить, что в виде монотерапии они малоэффективны, а в сочетании с ИПП Де-Нол увеличивает скорость и улучшает качество рубцевания язв, в то время как Сукральфат в слабокислой и щелочной среде не оказывает лечебного эффекта, то есть он не сочетается с ИПП. Примерная схема ведения больного со стрессовыми язвами: Контролок 40 мг каждые 12 часов в/в в течение 3–7 дней, затем per os в течение 7 дней по 40 мг 2 раза в день, затем по 40 мг 1 раз в день, принимать в 17–18 часов до 4 недель. Данная схема назначения препарата существенно депрессирует ацидопептическую агрессию в желудке у больного, находящегося в наиболее опасном периоде, блокирует ночную секрецию соляной кислоты и снижает риск развития нозокомиальных пневмоний. После перевода больного на энтеральный прием Контролока назначается Де-Нол 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, в среднем на две недели.

Таким образом, стрессовые язвы являются проблемой тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Профилактическая терапия с использованием парентерального введения с последующим переходом на пероральный прием препарата Контролок предупреждает развитие стрессовых язв и кровотечений из них, способствует их рубцеванию, улучшая выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.

Литература

Wilcox C. M., Spenney J. G. Stress ulcer prophylaxis in medical patients: who, what, and how much // Am. J. Gastroenterology. 1988;83 (11): 1199–1211.

Гельфанд Б. Р., Гурьянов А. В., Мартынов А. Н., Попов Т. В., Шипилова О. С. Профилактика стресс — повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. 2005. Том 7, № 6. С. 464–67.

Fennerty M. B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression // Crit. Care. Med. 2002; 30: S351–355.

Skillman J. J., Bushnell L. S., Goldman H. et al. Respiratory failure, hypotension, sepsis and jaundice: A clinical syndrome associated with lethal hemorrhage from acute stress ulceration of the stomach // Am. J. Surg. 1969;117: 523–530.

Никода В. В, Хартукова Н. Е. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации // Фарматека. 2008.
№ 6. С. 9–15.

Яковенко А. В., Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. и др. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Клинич. и эксперемент. гастроэнтерология. 2006. № 2. С. 56–60.

Powell D. W. Physiological concepts of epithelial barriers/Allen A. (Ed.). Mechanisms of mucosal protection in the upper gastrointestinal tract. New York: Raven Press, 1984. 1–6.

Harjola P., Sivula A. Gastric ulceration following experimentally induced hypoxia and hemorrhagic shock: In vivo study of pathogenesis in rabbits // Ann Surg. 1966; 163: 21–28.

Arabehety J. T., Dolcini H., Grey S. J. Sympathetic influences on the circulation of the gastric mucosa of the rat // Am. J. Physiol. 1959; 197: 915–922.

Moody F. G., Aldrete J. S. Hydrogen permeability of canine gastric secretory epithelium during formation of acute superficial erosions // Surgery. 1971; 70: 154–160.

Zinner M. J., Turtinen L, Gurll N. J. The role of acid and ischemia in production of stress ulcers during canine hemorrhagic shock. Surgery. 1975;77: 807–816.

READ
Уколы Дипроспан для суставов. Что такое медикаментозная блокада тазобедренного сустава?

Ritchie W. P. Jr. Acute gastric mucosal damage induced by bile salts, acid, and ischemia // Gastroenterology. 1975; 68: 699–707.

Leontiadis G. I., Sharma V. K., Howden C. W. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding // Cochrane Database Syst. Rev. 2006;25 (1): CD 002094.

Morris J., Karlstadt R., Blatcher D., Field D. Intermittent intravenous pantoprazole rapidly achieves and maintains gastric pH > 4.0 compared with continuous infusion H2-receptor antagonist in intensive care unit patients [abstract] // Crit. Care Med. 2001; 29: A147.

Никонов Е. Л. Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2004. 22 с.

Huber R., Hartmann M., Bliesath H. et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man //Int J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996; 34 (5): 185–194.

Andersson T., Cederberg C., Heggelund A. The pharmacokinetics of single and repeated once daily dose of 10, 20 and 40 mg omeprazole as enteric coated granules // Drug Invest. 1991; 3; 45–52.

Bliesath H., Huber R., Hartmann M. et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H+/K(+)-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1994; 32, 1: 44–50.

Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Илларионова
А. Н. Иванов, кандидат медицинских наук, доцент
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, доцент
А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук, доцент
И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: kafgastro@mail.ru

Стрессовая язва

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Стрессовая язва

Общие сведения

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Стрессовая язва

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

READ
Полижинакс свечи: инструкция по применению, дешевые аналоги и отзывы пациентов

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 – мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Яковенко Э.П., Левчук А.Л., Яковенко А.В. и др. Стрессовые язвы: профилактика и лечение // Фарматека. – 2009. – № 2. – с. 40–43.

Э.П. Яковенко 1 , А.Л. Левчук 2 , А.В. Яковенко 1 , Н.А. Агафонова 1 , А.Н. Иванов 1 , Б.И. Обуховский 2 , А.С. Прянишникова 1 , И.П. Солуянова 1 , Ю.В. Илларионова 1

1 Кафедра гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, Москва.

2 Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва.

Стрессовые язвы (СЯ) – проблема тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Ключевыми патогенетическими механизмами СЯ являются снижение кровотока в слизистой оболочке желудка и ацидопептическая агрессия. В профилактике и терапии СЯ предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы с низким уровнем лекарственных взаимодействий, отсутствием кумулятивного эффекта и наличием лекарственных форм для парентерального и перорального введений. Данными свойствами обладает, в частности, препарат пантопразол (Контролок). Профилактика стрессовых эрозивно-язвенных поражений включает внутривенное введение Контролока с последующим переходом на пероральный прием данного препарата. Профилактическая терапия снижает частоту развития СЯ и кровотечений из них, улучшает выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.

Ключевые слова: стрессовые язвы, слизистая оболочка желудка, ингибиторы протонной помпы, пантопразол

READ
Причины высыпания на локтях и коленях у ребенка: аллергия, крапивница, пупырышки, волдыри

Английский ученый Swan J. в 1823 г. впервые установил связь между наличием гастродуоденальных изъязвлений и кровотечений и тяжелым состоянием больных. В последующем появились сообщения о развитии язв, обозначенных термином “стрессовые язвы”, у пациентов с ожогами, пневмококковой пневмонией и другими тяжелыми заболеваниями [1].

Стрессовые язвы (СЯ) – это некрозы слизистой оболочки желудка и реже – луковицы 12-перстной кишки, которые развиваются у тяжелых больных, находящихся в хирургических и терапевтических отделениях интенсивной терапии и реанимации. Факторами риска развития СЯ являются тяжелые травмы, включая церебральные, ожоги (более 25 % поверхности тела), большие хирургические операции, сепсис, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции, коагулопатии, тромбоцитопения, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, а также их сочетания. Частота развития СЯ и кровотечений повышается с увеличением числа факторов риска у пациента [9], при этом желудочные кровотечения при СЯ являются прогностически неблагоприятными [2].

Эрозивно-язвенные поражения возникают у 40-100 % больных, находящихся в критическом состоянии, в течение первых часов пребывания в стационаре, а клинически значимые кровотечения из них наблюдаются в 25-30 % случаев [2,3]. При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта, проведенном в пределах 18 часов от поступления в стационар и через определенные интервалы, у 74 % больных, находящихся в палатах интенсивной терапии, имелось повреждение слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки, и практически у половины из них не было признаков кровотечения [1].

Смертность и летальность, ассоциированные с осложнениями СЯ, высоки, что требует проведения лечебных мероприятий для профилактики их развития. В ретроспективном исследовании Skfflman J. и работах других авторов показано, что более чем у 80 % пациентов из хирургических и 100 % – из терапевтических палат интенсивной терапии причиной смертности явилось кровотечение из СЯ [4,5]. Однако в настоящее время в связи с усовершенствованием тактики ведения больных в палатах интенсивной терапии и внедрением терапии, направленной на профилактику развития СЯ, смертность от желудочных кровотечений существенно снизилась.

  • падение трансмембранного потенциала поверхностного эпителия, способствующего обратной диффузии водородных ионов в СОЖ;
  • деградация пристеночной слизи и повреждение поверхностного эпителия СОЖ;
  • индукция синтеза провоспалительных субстанций в СОЖ;
  • блокада продукции противовоспалительных тканевых простагландинов и АТФ;
  • активация тканевых фосфолипаз и перекисного окисления липидов в эпителии СОЖ;
  • нарушение кровотока и сосудистой проницаемости в СОЖ.

Слизистый протективный барьер желудка имеет три линии защиты [8]. Первая включает слизь, желудочную и дуоденальную секрецию бикарбонатов, гидрофобный слой слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Слизь представляет собой водонерастворимый гель, состоящий из глико-протеиновых полимеров, тесно прилегающих к поверхности эпителиальных клеток. В состав слизи входят иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты. Слой слизи защищает СОЖ от физических и химических воздействий, соляной кислоты и пепсина, от бактерий вирусов и их токсинов. Секреция бикарбонатов уменьшает агрессивные свойства соляной кислоты и повышает уровень рН защитного слоя слизи.

Вторую линию защиты СОЖ составляет эпителиальный барьер. Апикальные поверхности покровного желудочного эпителия и межклеточные соединения чрезвычайно устойчивы к обратной диффузии ионов водорода (Н+) благодаря наличию на их базолатеральных поверхностях двух транспортных систем, удаляющих водородные ионы из СОЖ. Целостность данного барьера регулируется эндогенными ростовыми факторами, одним из которых является трансформирующий фактор роста a. В состав данного барьера входят тканевые субстанции, содержащие сульфгидрильные группы (глутатион- и тиолсодержащие протеины), которые являются мощными естественными антиоксидантами, а также ловушками для свободных радикалов водорода и кислорода, включая экзогенные, поступающие со слюной и пищей. Определенная роль в поддержании второй линии защиты принадлежит компонентам врожденного и адаптационного иммунитета (Toll-подобные рецепторы, антибактериальные пептиды, a- и b-дефенсины, IgA и др.), обеспечивающим устойчивость СОЖ к внедрению патогенных бактерий, вирусов и их токсинов.

Третья линия защиты включает нормальный кровоток, который способствует удалению Н+, обеспечивает энергией метаболические процессы, поддерживает первую и вторую линии защиты, а также репаративные процессы в СОЖ.

В тяжелых стрессовых ситуациях нарушается взаимодействие между факторами агрессии и защиты СОЖ, в результате чего возникают эрозивно-язвенные процессы. Пусковым звеном в патогенезе развития СЯ является артериальная гипотензия, приводящая к нарушению непосредственно третьей линии и опосредованно – первой и второй линий защиты СОЖ, создавая условия, при которых нормальный и даже сниженный уровни желудочной секреции существенно повышают свой агрессивный потенциал.

В многочисленных экспериментах на животных показано, что даже кратковременный геморрагический шок вызывал развитие язв в СОЖ. В течение первых минут после индукции шока в желудке возникают очаговые зоны, в которых СОЖ бледнеет, в последующем на ней появляются геморрагические высыпания и поверхностные изъязвления [10,11]. Эти изменения связаны с повреждением сосудов в результате повышенного влияния симпатической нервной системы [12].

READ
Эскузан при геморрое: отзывы и инструкция по применению

Роль соляной кислоты и пепсина в патогенезе СЯ неоспорима, что подтверждено результатами клинических исследований и многочисленных экспериментов на животных. Так, в моделях на собаках показано, что во время шока промывание СОЖ щелочными растворами предупреждает развитие СЯ [13], а инсталляция кислых растворов приводит к их возникновению [14]. Наличие в просвете желудка солей желчных кислот в условиях ишемии и присутствия соляной кислоты также вызывает формирование СЯ [15]. Определенную роль в патогенезе язвообразования играет снижение концентрации простагландинов в желудочной слизи [16].

  • коррекция гемодинамических расстройств;
  • снижение продукции факторов агрессии (соляной кислоты, пепсина);
  • повышение защитных свойств СОЖ. Чрезвычайно важен ранний перевод тяжелых больных на энтеральное питание, что существенно уменьшает частоту развития язв и кровотечений.

В результате многочисленных сравнительных рандомизированных исследований установлено преимущество ИПП в способности блокировать продукцию соляной кислоты, увеличивать скорость рубцевания язв и эрозий, снижать частоту хирургических вмешательств и рецидивов кровотечений при пептических язвах, а также повышать эффективность эрадикационной терапии при инфекции, вызванной Helicobacter pylori [18,19]. В группу ИПП входят: омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол, которые различаются между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах, а также некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами.

Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Так, после внутривенного введения Контролока в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней показатели фармакокинетики оказались сравнимыми с таковыми, полученными после его однократного внутривенного введения. При этом установлено, что площадь под кривой “концентрация-время” (AUC) составила 5,35 мг.ч/л, максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) – 5,26 мг/л, период полувыведения (t1/2) -1,11 часа. При фармакокинетических исследованиях пантопразола при пероральном приеме в дозах от 10 до 80 мг и внутривенном введении в дозе 240 мг его концентрация в сыворотке/плазме крови имела линейный характер. Эти свойства существенно отличают Контролок от омепразола, при повышении дозы которого в том же диапазоне площадь под кривой AUC изменяется непропорционально, t1/2 увеличивается уже после однократного внутривенного введения [20-22].

Важным свойством Контролока, делающим его препаратом выбора в терапии СЯ, является отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также при почечной и печеночной недостаточности [20].

Различия фармакокинетики ИПП обусловлены так же особенностями их взаимодействия с системой цитохрома Р450.

В клиническом плане помимо кислотодепрессивного эффекта чрезвычайно важными свойствами, которые учитываются при выборе ИПП, являются: низкий уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении, а также наличие лекарственной формы для парентерального введения, необходимой для профилактики и терапии СЯ и желудочно-кишечных кровотечений. По данным параметрам выгодно отличается пантопразол (Контролок), имеющий значительно более узкий спектр лекарственного взаимодействия по сравнению с другими представителями группы ИПП. Так, в ряде клинических исследований показано, что Контролок не взаимодействует с антацидными средствами, антипирином, кофеином, оральными контрацептивами, этанолом, глибенкламидом, левотироксином натрия, метопрололом, пироксикамом, теофиллином, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, напроксеном, диазепамом, карбамазепином, дигоксином, нифедипином, варфарином, циклоспорином, такролимусом и др., что позволяет использовать его в комплексном лечении пептических изъязвлений различного генеза [20].

Для профилактики развития СЯ пантопразол (Контролок) назначают внутривенно по 40 мг каждые 12 часов до стабилизации состояния больного и перевода его на энтеральное питание. В связи с тем что кислотоассоциированные поражения СОЖ возникают в течение 24 часов от начала стрессовой ситуации, парентеральное введение Контролока должно начинаться сразу после поступления больного в палату интенсивной терапии, а при проведении плановых операций – во время анестезии, в т. ч. и для профилактики кислотоаспирационного синдрома [2,23]. По мере стабилизации состояния больного и переводе его на энтеральное питание парентеральное введение Контролока отменяют, и он принимается перорально.

В связи с разными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами ИПП (например, максимальный кислотодепрессивный эффект достигается при использовании Контролока с приема первой дозы, а омепразола – на 7-е сутки) необходимо пролонгировать пероральную терапию тем же препаратом, который вводился парентерально, или переводить больного на Контролок. Продолжительность лечения и суточная доза ИПП определяются индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания и состояния СОЖ. В среднем для рубцевания стрессовых эрозивно-язвенных поражений требуется 4-недельный курс терапии ИПП.

Определенная роль в лечении, но не в профилактике СЯ принадлежит цитопротекторам – Де-Нолу (висмута трикалия дицитрату) и сукральфату. При этом следует отметить, что в виде монотерапии они малоэффективны, а в сочетании с ИПП Де-Нол увеличивает скорость и улучшает качество рубцевания язв, в то время как сукральфат в слабокислой и щелочной среде не оказывает лечебного эффекта.

Примерная схема ведения пациента с СЯ выглядит следующим образом:

  • в течение 3-7 дней Контролок внутривенно в дозе 40 мг каждые 12 часов;
  • затем в течение 7 дней Контролок перорально в дозе 40 мг 2 раза в сутки;
  • затем до 4 недель Контролок перорально в дозе 40 мг 1 раз в сутки (прием в 17-18 часов);
  • после перевода больного на пероральный прием Контролока назначают Де-Нол в дозе 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в сутки, в среднем на 2 недели.
READ
Полижинакс свечи: инструкция по применению, дешевые аналоги и отзывы пациентов

Таким образом, СЯ являются проблемой тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Профилактическая терапия препаратом Контролок, применяемым парентерально с последующим переходом на пероральный прием, предупреждает развитие СЯ и кровотечений из них, способствует их рубцеванию, улучшая выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.

7. Wilcox C.M., Spenney J.G. Stress ulcer prophylaxis in medical patients: who, what, and how much. Am J Gastroenterol 1988; 83(11): 1199-211.

2. Гельфанд Б.Р., Гурьянов А.В., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 6. С. 464-7.

3. Fennerty M.В. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30: S351-5.

4. Skillman J.J., Bushnell L.S., Goldman H., et al. Respiratory failure, hypotension, sepsis and jaundice: A clinical syndrome associated with lethal hemorrhage from acute stress ulceration of the stomach. Am J Surg 1969; 117: 523-30.

5. Di Fiore F., Lecleire S., Merle V. et al. Changes in characteristics and outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage: a comparison of epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentre French study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 641-47.

7. Whittle B.J.R. Protective mechanisms of the gastric mucosa / Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y. (eds). The stomach. – Edinburgh, London, Madrid: Churchill Livingstone 1992: 81-101.

8. Powell D.W. Physiological concepts of epithelial barriers / Allen A. (Ed.).

9. Mechanisms of mucosal protection in the upper gastrointestinal tract. New York: Raven Press 1984: 1-6.

10. Никода В.В., Хартукова H.E. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации // Фарматека. 2008. № 6. С. 9-15.

11. Harjola P., Sivula A. Gastric ulceration following experimentally induced hypoxia and hemorrhagic shock: In vivo study of pathogenesis in rabbits. Ann Surg 1966; 163: 21-8.

12. Mersereau W.A., Hinchey E.J. Effect of gastric acidity on gastric ulceration induced by hemorrhage in the rat, utilizing a gastric chamber technique. Gastroenterology 1973; 64: 1130-35.

13. Arabehety J.T., Dolcini H., Grey S.J. Sympathetic influences on the circulation of the gastric mucosa of the rat. Am J Physiol 1959; 197: 915-22.

14. Moody F.G., Aldrete J.S. Hydrogen permeability of canine gastric secretory epithelium during formation of acute superficial erosions. Surgery 1971; 70: 154-60.

15. Zinner M.J., Turtinen L, Gurll N.J. The role of acid and ischemia in production of stress ulcers during canine hemorrhagic shock. Surgery 1975; 77: 807-16.

16. Ritchie W.P. Acute gastric mucosal damage induced by bile salts, acid, and ischemia. Gastroenterology 1975; 68: 699-707.

17. Ritchie W.P. Prostaglandins: A surgeon’s perspective. Dig Dis Sci 1986; 31: S. 32-4.

19. Leontiadis G.l., Sharma V.K., Howden O.N. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 25(1): CD002094.

20. Morris J., Karlstadt R., Blatcher D., et al. Intermittent intravenous pantoprazole rapidly achieves and maintains gastric pH > 4,0 compared with continuous infusion H2-receptor antagonist in intensive care unit patients [abstract]. Crit Care Med 2001; 29: A147.

21. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. IntJ Clin Pharmacol Ther 1996; 34(5): 185-94.

22. Andersson T., Cederberg C., Heggelund A. The pharmacokinetics of single and repeated once daily dose of 10, 20 and 40 rrfy omeprazole as enteric coated granules. Drug Invest 1991; 3: 45-52.

23. Bliesath H., Huber R., Hartmann M., et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H + /K + -ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32(1): 44-50.

24. Tryba M., Cook D. Current guidelines on stress ulcer prophylaxis. Drugs 1997; 54: 581-96.

Стрессовые язвы: профилактика и лечение.

Э.П. Яковенко 1 , А.Л. Левчук 2 , А.В. Яковенко 1 , Н.А. Агафонова 1 , А.Н. Иванов 1 , Б.И. Обуховский 2 , А.С. Прянишникова 1 , И.П. Солуянова 1 , Ю.В. Илларионова 1 .

1 Кафедра гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, Москва.

2 Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва.

Ссылка на основную публикацию