Причины и лечение пневматизации пазух носа, обозначение

Причины и лечение пневматизации пазух носа, обозначение

Пневматизация пазух носа – термин, обозначающий медицинское понятие, часто используемое при описании рентгеновского снимка носовых пазух. Для врача такое изображение служит средством обнаружения и обозначает места воспалительных процессов, отеков слизистой и гнойной жидкости у больного с диагнозом синусит.

Лицевые кости не имеют сплошной структуры, в их строении выделяют полости, отличающиеся формами и размерами. Они имеют сложную конструкцию и служат для выполнения нескольких важных функций:

  • обеспечение организма достаточного количества кислорода;
  • согревание поступающего в органы дыхания воздуха;
  • очищение от пыли и различных загрязнений;
  • обеспечение способности распознавать запахи.

Пневматизация означает степень заполнения воздухом носовых придатков. При отсутствии нарушений человек не испытывает дискомфортных ощущений. Слизистая оболочка вырабатывает незначительное количество слизи, которая способствует увлажнению поступающего в легкие воздуха. При отклонении от нормы происходит увеличение или снижение пневматизации, что имеет значение при диагностике заболевания.

Если придаточные пазухи носа пневматизированы, то пациент испытывает затруднения дыхания, головные боли, неприятные ощущения возле переносицы. Может повышаться температура тела на фоне воспалительных заболеваний.

Основные причины нарушений

Форма и строение околоносовых пазух у каждого человека уникальны. Причины нарушения пневматизации могут быть врожденными, но чаще всего являются следствием проникновения в полость носового прохода вирусов и микроорганизмов, результатом которого является появление насморка и заложенности носа. Появление вазомоторного ринита приводит к набуханию носового прохода и отечности из-за нарушения тонуса сосудов.

причины нарушений

При нарушении ППН часто наблюдается отечность в области носа и век. Человек начинает испытывать головные боли, ощущение давления. Симптомы способны усиливаться при наклоне головы. У больного усиливается слезотечение и повышается температура. При инфекции бактериальной природы появляются зеленые выделения с частицами гноя.

Основными причинами пневматизации являются:

  • гайморит — вызывает воспаление гайморовых пазух, которое бывает вирусного, антибактериального или аллергического происхождения;
  • фронтит — происходит воспаление лобных пазух;
  • этмоидит — связано с воспалением слизистой поверхности решетчатых, сопровождается болевыми ощущениями в месте переносицы и затылка;
  • ринит — воспаление слизистой, которое происходит в силу действия различных причин;
  • пансустит — наличие воспалительных процессов во всех носовых пазухах носа;
  • киста, появление образований — нарушают нормальное прохождение воздуха и удаляются операционным путем.

насморк у девочки

Нарушение может быть связано с врожденной патологией, развивающейся на фоне нарушений строения лицевых костей или сужением в носовом проходе.

Как диагностируется?

Направление на диагностическое обследование, и дальнейший курс лечения назначает врач отоларинголог. На первичном осмотре специалист делает пальпацию, определяет болезненные области, выявляет анамнез. Нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух определяется при помощи рентгена. При воспалительном процессе области с нарушенной пневматизации затемнены. При наличии гноя снимок покажет полное затемнение.

строение носа

При проведении оценки состояния пациента врач учитывает возрастные особенности. У ребенка до 2 лет наблюдаются только гайморовы пазухи, а к 12 годам все придаточные пазухи полностью развиты.

Измерение объема, поступаемого в легкие больного, не производится. Часто проводится инструментальное исследование, которое позволяет оценить степень нарушения состояния слизистой и каналов. Такой способ позволяет определить наличие наростов и нарушений в структуре костных тканей.

Какой диагноз может быть поставлен

При выявлении воспалительного процесса или подозрениях на возможность осложнений врач назначает обследование. Пневматизация придаточных пазух носа показать результат в виде постановки диагноза:

  • снижена;
  • сохранена;
  • повышена.

Уровень наполненности воздухом сравнивается со здоровой областью или с прозрачностью орбиты. Последний показатель считается неизменным, поэтому чаще всего используется при оценке снимка. Пневматизация пазух носа сохранена означает, что система работает нормально и значит воспалительные процессы отсутствуют.

снимок носа

Снижение означает существование патологического и воспалительного процесса. Наиболее частой причиной является воспаление гайморовых пазух. В число распространенных причин входит:

  • инфекционные заболевания полости рта, зубов, кариес;
  • киста;
  • наличие жидкости с гноем;
  • недоразвитость внутренней полости.

Повышенная пневматизация требует проведения ряда дополнительных исследований. Часто такой показатель говорит о проблемах в функционировании эндокринной системы, в результате чего развивается гигантизм или акромегалия.

Основные способы лечения

Все патологические изменения, связанные с нарушениями пневматизации, хорошо поддаются лечению. Применяемый метод зависит от причины и природы появления патологических изменений. При воспалении и выявлении жидкости назначаются антибиотики.

READ
Эвкалиптовое масло от насморка: полезные свойства эфирного масла от насморка, особенности применения масла эвкалипта при насморке

заложен нос

Эффективны следующие препараты:

  • Амоксициллин.
  • Амоксиклав.
  • Сумамед.

Дозировку препаратов определяет лечащий врач на основании данных рентгеновского снимка и тяжести протекания заболевания. Локальное лечение предполагает использование гормональных препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом. Они могут быть в виде спрея, мази или капель. Назначаются промывания носовых пазух препаратами на основе морской воды.

Если пневматизация снижена, то сопутствующим симптомом является заложенность носа, для исключения которой назначаются сосудосуживающие средства. В состав чаще всего входит:

  • ксилометазолин;
  • оксиметазолин;
  • фенилэфрин.

Содержание таких компонентов в составе препарата позволяет быстро снять отечность. Существенным недостатком таких лекарств считается эффект привыкания, в результате которого в дальнейшем средство перестает действовать.

В сложных случаях применяется оперативное хирургическое вмешательство. Прокол пазух способствует извлечению жидкости, и позволяет обеспечить доступ к месту воспаления лекарству. Киста и образования удаляются только посредством хирургической операции.

Что такое пневматизация пазух носа

Пневматизация придаточных пазух носа – что это такое? Чтобы ответить на такой вопрос, необходимо знать, что пазушные полости представлены в виде незаполненных пространств. Они сосредоточены в лицевой части и сообщены с носом при помощи каналов.

Пневматизация пазух носа (ппн) – это специальный термин, обозначающий наличие в пазухах воздушной полости определенного объема. Это критерий оценки их состояния. Иными словами, речь идет об их заполненности воздухом по всему объему, а также возможности его беспрепятственной циркуляции. Нормальная пневматизация создает оптимальные условия для правильной работы синусов и выполнения ими заданных функций по согреванию и обеззараживанию поступающего в организм воздуха. Сниженная пневматизация свидетельствует о наличие того или иного воспалительного процесса.

Содержание статьи

Диагностика

Пневматизация пазух носа

Для обследования околоносовых синусов используется рентгенологическое исследование. Это традиционный метод диагностики, который назначают, если пациент жалуется на:

  • боли в области околоносовых пазух;
  • лихорадку;
  • озноб;
  • гнойные выделения из носа и некоторые другие симптомы.

Кроме сбора анамнеза (опроса больного) и рентгенологического обследования, активно используется метод риноскопии. Все это позволяет определить, в каком состоянии находятся придаточные пазухи носа, имеется ли у него синусит, какова его форма и тяжесть.

Для повышения точности диагноза используется критерий пневматизации. Она, в свою очередь, может быть нормальной (сохраненной), сниженной или повышенной.

В процессе оценки уровня пневматизации воспаленный синус сравнивается со здоровым. Кроме того, в процессе обследования нужно проанализировать текущее состояние костных стенок синусов, наличие/отсутствие патологических новообразований (кист, полипов). В каких случаях может измениться уровень пневматизации? Какие причины влияют на этот важный показатель и критерий оценки?

Причины изменения заполненности пазух

При оценке уровня заполненности синусов воздухом необходимо брать во внимание возраст человека. Так, в раннем детстве околоносовые пазухи сформированы не до конца. К двум годам у ребенка можно обнаружить только гайморовы синусы, тогда как другие 3 пазухи формируются только к 12 годам. По словам врачей, в большинстве случаев пазухи носа пневматизированы недостаточно из-за наличия определенного воспалительного заболевания.

Околоносовые пазухи могут быть слабо пневматизированы после появления синусита, который вызывают патогенные микроорганизмы. Помимо синусита, на уровень заполненности воздухом пазух может повлиять не до конца вылеченный ринит (насморк).

READ
Особенности анализа крови при лейкозе и признаки лейкоза по анализу

Показания к проведению пневматизации пазух носа

При отсутствии каких-либо патологий синус полностью здоров, то есть он эффективно выполняет возложенные на него задачи. В таком случае врач говорит о том, что пазухи пневматизированы. Иными словами, воздух в их пределах циркулирует нормально.

Вместе с тем нередко синусы могут быть заполнены прозрачным секретом (слизью) и даже гноем. Это значит, что полость поражена воспалительным процессом. Чаще всего к патологическим изменениям приводят следующие болезни:

  • воспалительный процесс в верхних околоносовых пазухах (гайморит);
  • воспаление решетчатой пазухи (этмоидит);
  • нарушение нормального функционирования лобных пазух (фронтит);
  • поражение всех имеющихся пазух (пансинусит);
  • воспаление в главной носовой пазухе (сфеноидит).

Уровни заполненности пазух воздухом

Врач может констатировать одни из уровней пневматизации пазух – сохраненный (нормальный), пониженный и повышенный:

Для чего проводится пневматизация пазух носа

  1. Сниженная пневматизация является прямым результатом воспалительных процессов в гайморовой пазухе при истончении ее нижней перегородки. Это может случиться, если диагностирован кариес и другие болезни зубов инфекционного типа. Нередко снижение уровня происходит из-за гнойных образований, врожденных дефектов пазух, полипов и других патологических новообразований.
  2. Что значит – пневматизация сохранена? Это позитивный сигнал для любого пациента, который проходит обследование околоносовых синусов. Такое врачебное заключение говорит о том, что синусы находятся в нормальном состоянии и хорошо справляются со своими первостепенными задачами. Кроме того, это свидетельствует об отсутствии каких-либо заболеваний или патологических процессов в пределах синусов.
  3. Если говорить о повышенной пневматизации, то такой вердикт может поведать нам об изменении оптимальных нормативных показателей заполненности пазух в сторону увеличения. В частности, повышенная пневматизация – недвусмысленный сигнал о неправильной работе эндокринной системы. На фоне этого часто развивается гигантизм (нарушение пропорций частей тела) и акромегалия – расширение и утолщение лицевых костей черепа.

Когда нужна помощь врача

Мы рекомендуем сразу же обращаться к врачу при выявлении характерных симптомов воспаления околоносовых синусов. Если долго игнорировать проблему и пустить болезнь на самотек, не избежать опасных осложнений и значительного ухудшения клинической картины.

Не забывайте, нос расположен очень близко к другим жизненно важным системам. Поэтому воспаление синусов может негативно сказаться на работе органов зрения и слуха (вплоть до полного прекращения их нормальной работы).

Следующие симптомы должны послужить стимулом к обращению за профессиональной помощью:

Показания для проведения пневматизации пазух носа

  • неприятные ощущения и дискомфорт при наклоне головы (боли локализуются в лобной части, в области глаз и носа);
  • обильные гнойные выделения из носа;
  • ощущение избыточного давления в лицевой области (даже при отсутствии каких-либо носовых выделений);
  • длительная заложенность носа;
  • частая заложенность носа;
  • сильное периодическое слезотечение;
  • общая слабость;
  • чрезмерная утомляемость даже после незначительных нагрузок;
  • повышение температуры тела до субфебрильных показателей (до 38 градусов);
  • отечность мягких лицевых тканей;
  • сухой кашель, усиливающийся ночью и так далее.

Чтобы нормально себя чувствовать, всем нам крайне важно дышать через нос и обеспечивать оптимальную вентиляцию околоносовых синусов. Это, в свою очередь, положительно сказывается на качестве газообмена в крови и общем состоянии организма.

Невозможность нормально дышать через нос – верный признак воспалительного процесса. Поэтому не затягивайте с походом к врачу. Дышите полной грудью, живите долго и счастливо!

Пневматизация придаточных пазух носа: описание, критерии нормы и патологии

Околоносовые, или параназальные пазухи представляют собой одну из важнейших структур наружных дыхательных путей. Их клиническая значимость крайне велика. Участвуя в процессе дыхания, они активно увлажняют, согревают и очищают проходящий воздух. В пазухах происходит формирование голосового тембра и находится воспринимающий отдел обонятельного анализатора

Иннервация слизистых оболочек носа и их рефлекторные связи настолько велики и многообразны, что нарушение носового дыхания отражается на нормальной жизнедеятельности организма и приводит к развитию различных патологических процессов.

READ
Хочу стать донором яйцеклетки: последствия для здоровья, возможные риски

Что такое пневматизация околоносовых пазух?

Носовая полость сообщается с четырьмя группами парных и непарных воздухоносных пазух:

  • двух верхнечелюстных (гайморовых);
  • двух лобных;
  • двух решетчатых;
  • основной (клиновидной).

Эпителий, выстилающий поверхность синусов, выполняет защитную функцию, задерживая частички пыли и патогенную микрофлору. Очищение их происходит через узкие ходы, которые открываются в носовую полость.

Проходя по носовым ходам, вдыхаемый воздух должен свободно циркулировать и постоянно обновляться, попутно увлажняясь, согреваясь и освобождаясь от мусора и болезнетворных микроорганизмов. Важнейшим показателем здоровья околоносовых пазух является пневматизация – уровень наполнения воздухом их полостей. В диагностической практике определяют три уровня:

  • Нормальная (3-я и 4-я степени) свидетельствует о том, что пазухи носа в достаточной степени воздушны и нормальное дыхание полностью сохранено.
  • Сниженная (1-я и 2-я степени) является признаком того, что в околоносовые пространства попадает недостаточное количество воздуха. Причиной могут быть отеки слизистой оболочки, попадание инородных тел, застой секрета вследствие сужения носовых ходов. В результате нарушается процесс дыхания, что грозит кислородным голоданием мозга и патологиями, связанными с этим состоянием.
  • Повышенная (5-й степени) говорит об избыточном скоплении воздуха в носовых полостях. Такое состояние является симптомом серьезных эндокринных патологий или травматического повреждения челюстно-лицевой области.

Сниженная

Случаи снижения пневматизации придаточных пазух носа наиболее распространены. Если они по какой-то причине блокируются, возникает застой секрета. Это приводит к размножению патогенной микрофлоры и воспалению слизистых оболочек (синуситу).

Отекшая эпителиальная ткань начинает утолщаться, сужая просветы параназальных пазух. Вязкий экссудат, не имея выхода, скапливается и еще больше блокирует проходимость носовых путей. Большое количество секрета вытесняет воздух из полостей, тем самым приводя к снижению пневматизации. На этом этапе может присоединиться вторичная инфекция. Развивается острый воспалительный процесс, и выделения из носа приобретают гнойный характер.

Прочтите также: Аденотомия: техника операции, причины заложенности носа и нарушения дыхания после операции

В зависимости от того, какая полость вовлечена в воспаление, диагностируются следующие виды синусита:

  • гайморит – воспаление верхнечелюстных или гайморовых пазух;
  • фронтит – лобных пазух;
  • этмоидит – лабиринта решетчатой кости;
  • сфеноидит – основной пазухи (клиновидной);
  • пансинусит – слизистой всех носовых пазух.

Перфорация гайморовой пазухи после удаления зубов

Кроме того, снижение пневматизации околоносовых пазух может быть вызвано следующими состояниями:

  • врожденным недоразвитием структур дыхательных путей;
  • попаданием в полости инородного тела;
  • развитием кист, полипов или злокачественных новообразований внутри синусов;
  • стоматологическими патологиями;
  • перфорацией верхней части неба (причиной воспалительного процесса является попадание в пазуху пломбировочного или лечебного материала во время лечения зубов);
  • ринитом (воспалением слизистой оболочки полости носа).
Симптомы

Общими симптомами сниженной пневматизации носовых пазух являются:

  • ощущение плохой проходимости воздуха по носовым путям;
  • заложенность носа;
  • густые или жидкие выделения;
  • головная боль.

Местные признаки дополняются ухудшением общего состояния пациента. Могут наблюдаться повышение температуры тела, снижение аппетита, отеки на лице, кашель, светобоязнь, болезненные участки области проекции воспаленных пазух.

Существуют и особые симптомы:

  • Этмоидит — обычно характеризуется головная болью, давящими ощущениями в области переносицы, отеками нижнего и верхнего века, неврологическими симптомами.
  • О фронтите свидетельствуют затрудненность носового дыхания, гнойные выделения из той половины носа, где локализуется воспаление, боль в области лба, снижение обоняния, отеки надбровной области.
  • Сфеноидит диагностируют по боли, локализующейся в глазнице, темени или затылке. Если воспаление затронет зрительные нервы, в короткие сроки может значительно ухудшиться зрение.
  • Гайморит часто возникает как осложнение ринита. Сильные отеки гайморовых пазух ведут к стойкому нарушению носового дыхания, головным болям, снижению обоняния.
Диагностика

Оценку уровня пневматизации воспаленной параназальной пазухи делают в сравнении с аналогичным показателем здорового синуса. Кроме того, анализируют состояние костных стенок, прозрачность глазной орбиты, исключают наличие новообразований.

READ
Тантум Верде при грудном вскармливании - можно или нет

Принимают во внимание возраст человека. В раннем детстве полости находятся в стадии формирования. К двухлетнему возрасту у детей формируются только гайморовы пазухи, а остальные заканчивают формирование к 12 годам.

Диагностика основывается на анализе клинической картины. Степень заполненности околоносовых полостей воздухом определяют путем рентгена, который делают в двух проекциях. Могут назначаться компьютерная томография, эндоскопическое исследование и магнитно-резонансная томография. Затемнение или асимметрия на снимке свидетельствуют о наличии воспалений, утолщении стенок эпителия, а значит, и о снижении уровня пневматизации. Чтобы исключить наличие осложнений на головной мозг, проводят МРТ или КТ.

Лечение

Сниженная пневматизация околоносовых пазух не является самостоятельным заболеванием, поэтому основная цель лечения — устранение причины данного нарушения. Тактика терапии заключается в решении следующих задач:

  • купирование болевого синдрома;
  • устранение причины воспаления;
  • восстановление оттока слизистого секрета из пазух.

Этого стараются достичь консервативными (медикаментозными) методами. Но в особо запущенных случаях и при наличии новообразований и полипов приходится прибегать к хирургическим операциям.

Выбор медикаментозных препаратов (при инфекционном поражении) зависит от вида патогенной микрофлоры, вызвавшей воспаление:

  • проходимость дренажных ходов восстанавливают путем промываний антисептическими препаратами на основе морской воды;
  • при сильной заложенности назначаются сосудосуживающие средства (Оксиметазолин, Фенилэфрин);
  • при бактериальной природе воспаления назначаются антибиотики (Сумамед, Амоксиклав, Изофра);
  • вирусные инфекции лечатся путем назначения антивирусных и иммуномодулирующих составов (Ацикловир, Виферон);
  • аллергическая реакция купируется назначением антигистаминных средств.

При сильных воспалениях осуществляют прокол или вскрытие больной пазухи. Это позволяет устранить гнойный экссудат, восстановить наполнение камеры воздухом и ввести антибактериальное вещество для купирования воспалительного процесса.

Широкое применение получил метод синус-эвакуации, когда через два катетера, вставленные в разные носовые ходы, происходит одновременная подача антисептика и его отсос вместе со скопившимся гноем и слизью.

Различные новообразования или инородные тела из полостей удаляют оперативным путем, применяя методы малоинвазивной хирургии.

Повышенная

Повышенная пневматизация пазух встречается гораздо реже. Она является симптомом некоторых эндокринологических заболеваний, характеризующихся патологическим изменением лицевых костей черепа. Это такие патологии, как:

  • гигантизм (нарушение пропорций частей тела);
  • акромегалия (утолщение кистей, стоп, лицевых костей черепа).

Заболевания имеют наследственную природу. Они провоцируются поражением передней доли гипофиза и повышенной выработкой гормона роста (соматотропного гормона). Клетки этой железы в определенный момент времени начинают активно размножаться, приводя к возникновению доброкачественной опухоли – аденомы гипофиза.

Основным симптомом патологий является изменение внешности: патологическая высокорослость, оргубение черт лица, нарушение прикуса, снижение тембра голоса. У пациентов наблюдаются головные боли, нарушение половой функции. Они чаще умирают от сердечно-сосудистых, легочных и онкологических заболеваний. Кроме того, разрастается соединительная ткань внутренних органов, что ведет к их склеротическим изменениям.

В ходе лечения ликвидируется гиперсекреция гормона роста. Могут применяться медикаментозные, хирургические или лучевые методы:

  • Медикаментозный метод заключается в назначении препарата, подавляющего секрецию гормона роста. Это аналоги соматостатина (Октреотид).
  • Хирургический — заключается в оперативном удалении аденомы гипофиза. Операция производится через клиновидную кость.
  • Лучевая терапия проводится для закрепления положительного результата после проведенного медикаментозного лечения.

Нарушение заполненности воздухом придаточных пазух может явиться симптомом серьезной болезни. При недостаточности носового дыхания от гипоксии страдает головной мозг. Воздух, поступающий через рот, не согревается и не подвергается очистке, что ведет к инфекциям нижних дыхательных путей. Поэтому как повышенную, так и пониженную пневматизацию необходимо своевременно диагностировать и лечить, не допуская развития осложнений.

Значение и проверка пневматизации придаточных пазух носа

Термин «пневматизация» означает наполненность воздухом полостей пазух носа или костей, применяется во время диагностического обследования пациентов, страдающих гайморитом, синуситом, фарингитом, нарушением дыхания. По рентгенографическим снимкам ЛОР определяет степень пневматизации пазух, выявляет наличие воспалительного процесса, скопление гнойных масс, образование кист и полипов в синусах.

READ
Олиджим таблетки для диабетиков. Отзывы, инструкция, состав, цена

Функции придаточных пазух носа

Расположение придаточных пазух носа

У каждого человека в области лицевых костей есть несколько групп придаточных воздухоносных полостей: гайморовы, лобные, клиновидные и решетчатый лабиринт. Их основной функцией является увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, благодаря чему выполняется защита верхних дыхательных путей от переохлаждения. Реснички, выстилающие внутреннюю оболочку околоносовых пазух, задерживают частички пыли и болезнетворных бактерий.

Пневматизация каждой из полостей различна. При инфекционном или аллергическом воспалении слизистых начинают активно утолщаться стенки синусов, скапливается вязкий экссудат, который продуцируется эпителием и вытесняет воздух. Проходимость дренажных путей блокируется, отток секрета затрудняется, развивается острый воспалительный процесс, при присоединении вторичной инфекции слизь превращается в гнойные массы со зловонным запахом.

Пациенты жалуются на увеличение количества носовых выделений зеленого цвета, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела, тянущую головную боль, усиливающуюся при наклонах. Затрудняется дыхание, наблюдается постоянная заложенность носа из-за отека слизистых оболочек, слезотечение, нарушается обоняние, искажаются вкусовые ощущения.

При заложенности носа врач может отправить пациента на диагностику

Диагностика

Для определения степени заполненности пазух воздухом проводят рентгенографию, компьютерную томографию или эндоскопическое исследование (риноскопию). Снимок делают в нескольких проекциях, чтобы можно было точно оценить состояние полостей.

В норме пневматизация сохранена, это означает, что придаточные пустоты функционируют в естественном режиме, человек не страдает синуситом или гайморитом. При снижении диагностического параметра на изображении обнаруживается затемнение или асимметричность воспаленных пазух, сужение носовых проходов, утолщение стенок слизистых, повышенный уровень жидкости.

При оценке степени пневматизации учитывают возраст пациента, так как анатомическое развитие околоносовых синусов заканчивается только в период полового созревания. У детей до 2 лет функционируют только гайморовы пазухи, к 12–14 годам формируются остальные.

Пневматизация снижена

Причиной недостаточной заполненности воздухоносных пустот может являться:

Муковисцидоз может быть причиной низкой пневматизации пазух носа

  • воспаление слизистых оболочек,
  • кисты, полипы,
  • врожденные аномалии строения пазух,
  • искривление носовой перегородки,
  • некорректное лечение зубов,
  • муковисцидоз,
  • недоразвитость пазух,
  • гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит,
  • аллергический синусит,
  • последствия неудачной ринопластики,
  • попадание инородного тела в полость пазухи,
  • злокачественные опухоли,
  • механические травмы черепа,
  • скопление гнойного экссудата,
  • кариес зубов, пародонтоз.

Проявление гайморита

Чаще всего снижение пневматизации наблюдается при воспалении гайморовых пазух, развитии острого гайморита. В полостях скапливается большое количество гноя, который вытесняет воздух. При разрастании полипов, кист и других новообразований в синусах остается мало свободного пространства, поэтому воздух содержится в недостаточном объеме. Запущенный полипоз с распространением в дренажные ходы и носовую полость приводит к отсутствию пневматизации.

Воспаление слизистых оболочек может распространяться на одну или сразу несколько пустот, протекать в острой или хронической форме. К провоцирующим факторам, приводящим к снижению пневматизации, относится курение, химические ожоги, атрофия, некроз эпителия, аллергическое раздражение мягких тканей носа и угнетенное состояние иммунной системы.

Неправильное проведение стоматологического лечения может вызывать перфорацию дна верхнечелюстной пазухи, хронический воспалительный процесс, попадание пломбировочного материала, кусочков пищи в ее полость.

Пневматизация повышена

Увеличение показателя указывает на нарушение работы эндокринной системы. Большое количество воздуха в синусах диагностируется у пациентов, страдающих акромегалией, заболевание характеризуется патологическим расширением и утолщением костей черепа, верхних и нижних конечностей.

Повышение пневматизации пазух носа происходит при такой болезни, как акромегалия

Недуг начинает развиваться в подростковом возрасте и прогрессирует на протяжении многих лет. Больные страдают от головных болей, расстройства зрения, снижения интеллектуальных способностей. Повышенная пневматизация пазух и лицевых костей является важным диагностическим признаком при акромегалии.

Методы лечения

Терапия проводится с учетом причины, вызвавшей патологию. При воспалении инфекционной этиологии назначают курс антибиотиков, делают промывание носовых ходов растворами антисептиков и антибактериальных средств, закапывают сосудосуживающие капли. Дополнительно проводят физиотерапевтические процедуры, при осложненном течении может потребоваться хирургическое вмешательство.

READ
Пижма – полезные свойства, лечение, применение от глистов

Лечение придаточных пазух носа

Если пазухи пневматизированы в недостаточной степени из-за аллергической реакции, пациентам прописывают антигистаминные средства, назальные спреи. Больным рекомендуется исключить контакты с аллергенами, в периоды ремиссии проводить профилактическую вакцинацию.

При полипах, кистах, других новообразованиях слизистой носа применяют консервативные и хирургические методы лечения. Операции проводят методом малоинвазивной эндоскопии при образовании крупных наростов, снижающих нормальную пневматизацию верхнечелюстных пазух.

Осложнения и профилактика

Уменьшение объема воздуха в придаточных полостях сопровождается частыми респираторными заболеваниями, затруднением носового дыхания, головными болями. Человек разговаривает в нос, страдает от нарушения обоняния и вкуса. При наличии хронических недугов ЛОР-органов, снижении пневматизации рецидивы происходят чаще, требуют более длительного лечения, нередко вызывают различные осложнения.

Менингит головного мозга-одно из ряда болезней к которому может привести несвоевременное лечение пазух носа

Недостаточная заполненность воздухом воспаленных синусов, несвоевременно начатое лечение может привести к развитию абсцесса, отита, остеопериостита, хронического тонзиллита, менингита головного мозга, поражению бронхов и легких, заражению крови.

К основным мерам профилактики относится соблюдение правил здорового образа жизни, оздоровление организма, сбалансированное питание, терапия хронических заболеваний дыхательных путей. Важно не допускать переохлаждений, одеваться по сезону, следить за влажностью и температурой воздуха в помещении, делать промывание носа раствором с морской солью. Аллергикам необходимо избегать контакта с раздражителями, принимать антигистаминные средства в период обострений.

Видео: Придаточные пазухи носа

Что приводит к нарушению пневматизации верхнечелюстных пазух носа?

Нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух связывают с развитием воспалений в гайморовой пазухе из-за тонкой структуры ее нижней стенки. Причинами нарушений могут быть проблемы с зубами пациента. При лечении и пломбировании в воздухоносные полости иногда попадает пломбировочный материал, который и провоцирует проблемы. Сниженную пневматизацию гайморовой пазухи можно увидеть на фото 1, где представлен рентгенологический снимок.

Воспаление пазух при гайморите

Все эти заболевания бывают разными по своей форме, характеру и месту локализации.

Так, выделяют 4 группы воспалений слизистой оболочки придаточной полости: гайморит, сфеноидит, фронтит и этмоидит. Все они объединяются под единым названием – синусит.

Эти болезни могут быть как вирусного, так и бактериального характера. Пациенты болеют синуситами в качестве осложнений после острых насморков или инфекционных заболеваниях, а также после полученной травмы.

Физиологические особенности

Околоносовые полости, через которые проходит воздух, располагаются в костной ткани мозгового и лицевого черепа и соединяются с носом для подачи воздуха, служат резонаторами голоса. Выделяют такие группы:

  • парная гайморова полость размещается в верхнечелюстной области;
  • лобная полость находится в лобной кости черепа;
  • линовидная находится в теле основной кости;
  • решетчатый лабиринт формируется ячейками решетчатой кости.

Сниженная пневматизация гайморовой пазухи

Фото 1. Сниженная пневматизация гайморовой пазухи.

Придаточные носовые полости начинают развиваться с внутриутробного периода до полового созревания человека. В их середине находится эпителий, клетки которого выделяют слизь. Самая большая пазуха – верхнечелюстная. Она выходит в средний носовой ход и имеет 4 углубления (бухты). В зависимости от пневматизации воздухоносной полости дополнительные углубления могут деформироваться и менять ее.

Пазуха, находящаяся в лобной кости, разделена на 2 части перегородкой. Лобная полость соединяется со средним носовым ходом, при этом ее отделы пневматизированы в разной степени. Такая же ситуация наблюдается в клиновидной пазухе, которая разделена перегородкой на 2 части с разной степенью пневматизации отделов.

А вот выводящий отдел воздухоносной полости находится ближе к верхней части передней стенки пазухи и выходит в носовую полость. Решетчатый лабиринт состоит из ячеек, выходящих в верхний и средний носовые ходы.

Диагностика заболеваний

Чтобы оценить состояние придаточных пазух, врач проведет наружный осмотр, при котором он сможет осмотреть полость носа и рта, небо на предмет припухлости, гиперемии, наличия свища. Пальпация поможет выявить место локализации болевых ощущений. Для более глубокого осмотра внутренней поверхности и разветвлений носа применяют риноскопию.

READ
Отек под глазом с одной стороны : причины, способы устранения, у взрослого, ребенка, болит, во время насморка

Одной из самых сложных методик исследования проходимости соустья пазух и носа является зондирование. Его проводят через лобную полость, реже – через клиновидную.

Осмотр у ЛОР-врача

Перед процедурой нос обрабатывают местным анестетиком и препаратом, который сужает сосуды, обычно это раствор дикаина и эфедрина. Затем вводят зонд-канюлю Лансберга через среднюю носовую раковину.

Для избавления от жидкости, слизи и гноя пазухи промывают и вводят в них специальное рентгеноконтрастное вещество. Иногда проводят пункцию придаточных пазух с помощью специальной иглы Дюфо или Куликовского через нижний носовой ход. Иглу погружают не более чем на 1 см в просвет пазухи. Это очень сложная процедура, где ошибка медика чревата тяжелыми последствиями. Жидкость, которую удалось получить в результате прокола, проходит бактериологическое исследование. Место прокола промывают антисептиком.

Исключения из правил – патологии

Бывают случаи неправильного развития и образования дополнительных перегородок или отсутствие некоторых полостей. Диагностируют избыточную пневматизацию и патологии костных стенок. Врожденные патологии не проявляют себя, но служат причиной осложнений.

Проблемы носа происходят после получения травмы непосредственно носовой пазухи или после закрытой внутричерепной. Признаком всегда является глазная боль, а иногда человек получает травматический шок или теряет сознание. Костные отломки могут смещаться, вызывая кровотечение, а при задетом решетчатом лабиринте возникает ликворея. При осмотре наблюдается неровная линия перелома, смещение теней линий пазуховых стенок.

Разновидности синуситов

Повышение температуры при синусите

Воспаления носовых воздухоносных пазух сопровождаются повышением температуры, болями в месте воспаления, нарушенным обонянием. Больной ощущает тяжесть в области лба и глаза, особенно при наклоне головы вперед или вниз. Пациент жалуется на дискомфорт при резких движениях головы, на густые носовые выделения. На рентгенологическом снимке отмечают затемнение пазухи. При разрастании полипов и наличии большего количества экссудата в слизистой происходит отек, а это обуславливает снижение пневматизации пазухи.

Если пациент страдает от аллергии, у него диагностируют риносинусит, риносинусопатию аллергического характера. Признаки заболеваний такие же, как и у ринита, а на снимках отмечают значительную отечность слизистой оболочки, которая отображается затемнением пазух. Выводное отверстие придаточной пазухи бывает закрыто длительный период при травме, кистовидном растяжении (мукоцеле, пиоцеле, эмпиеме). Такие проблемы выдают свое присутствие выпячиванием или истончением нижней стенки слизистой оболочки, которая при ощупывании хрустит.

Воспалительный процесс в гайморовых пазухах – одно из самых частых заболеваний, которое учащается благодаря возможному заражению со стороны зубов.

Это сезонная болезнь, потому что пик воспалений приходится на период вспышек гриппа и других острых простудных заболеваний. Чаще всего причиной гайморита считают инфицирование через кровь, нос или зубы, травмирование пазушных стенок носа. Выделяют острую и хроническую форму с образованиями катарального или гнойного характера.

Основные признаки гайморита:

  • головные боли в области лба;
  • болевой синдром во время чиханий и кашля;
  • насморк с обильными выделениями слизи или гноя;
  • температура 37,5-38°C;
  • чувство слабости.

Головные боли при синусите

Чтобы удостовериться в диагнозе, обязательно нужно сделать рентгенологический снимок подбородочно-носового положения. На снимке будет заметно сниженную пневматизацию воспаленной пазухи, краевое затемнение, что является признаком пристеночного утолщения слизистой. Тотальное затемнение свидетельствует о большом количестве жидкости в гайморовой пазухе, которая образовывается из-за стрептококков, пневмококков.

При постоянном болевом синдроме в теменной, лобной или височной областях у пациента могут диагностировать кисту в верхнечелюстном сегменте. Подтвердит диагноз снимок, на котором будет видно четкую гомогенную тень. Особое место занимают доброкачественные и злокачественные опухолевые образования. В форме узла развивается аденома, а папиллома поражает большую часть поверхности полости и формируется после длительных хронических аллергических или воспалительных заболеваниях носа.

READ
Причины и лечение прыщей за ушами. Прыщи за ушами: причины, почему они появляются, и как от них можно избавиться

Из доброкачественных опухолей в 8 случаях из 10 формируются злокачественные образования, клиническая картина протекает бессимптомно или вяло. Обычно у пациентов наблюдаются: одностороннее затруднение дыхания, патологическая подвижность зубов, припухлости щек и головные боли. Диагностировать злокачественные опухоли можно только после тщательного анализа: наружного осмотра специалистом, риноскопии, фарингоскопии, томографии и рентгена, результатов исследования биопсийного материала.

Пристеночное место нахождения небольших злокачественных образований выявляют с помощью эндоскопа.

Этмоидит ( Этмоидальный синусит )

Этмоидит – это воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого синуса. Клинически проявляется головной болью с эпицентром в области переносицы, усугублением болевых ощущений при наклоне головы, интоксикационным синдромом, патологическими выделениями из носа, нарушением обоняния, чувством «заложенности». При обследовании больного ведущее значение имеют жалобы, анамнез заболевания, риноскопия, общеклинические лабораторные тесты, рентгенография, КТ или МРТ. В ходе лечения применяются антибиотики, симптоматические средства, физиотерапевтические процедуры, при необходимости выполняется оперативное вмешательство.

МКБ-10

ЭтмоидитКТ придаточных пазух носа. Двухсторонний катаральный этмоидит

Общие сведения

Этмоидит, или этмоидальный синусит, является одним из наименее распространенных синуситов. Хроническая форма встречается несколько реже острой, составляет порядка 45-48% от общего количества воспалительных процессов в области решетчатой пазухи. Чаще всего болезнь диагностируется у детей в возрасте до 6-7 лет, что связано со скарлатинозной инфекцией. У этой же категории пациентов отмечается наиболее высокая вероятность развития осложнений – примерно в 5-15% случаев. Среди представителей мужского и женского пола патология встречается с одинаковой частотой. Наблюдается сезонность – острые процессы и обострения хронических этмоидитов чаще регистрируются в холодное время года (осенью и зимой).

Этмоидит

Причины этмоидита

Первичное воспаление клеток решетчатого лабиринта выявляется редко. Обычно этмоидит становится осложнением вирусных инфекций носоглотки и верхних отделов дыхательной системы: ОРВИ, аденовирусного и риновирусного воспаления носовой полости, гриппа. Реже заболевание провоцируется патогенными стафилококками, стрептококками, гемофильной палочкой, грибами или их комбинациями. У детей пусковыми факторами могут быть скарлатина, корь, краснуха и другие инфекции детского возраста. Возникновению воспалительного процесса в синусе способствуют:

  • Недостаточность иммунитета. Этмоидит развивается на фоне угнетения активности местного и общего иммунитета. Эти состояния могут быть обусловлены длительной или бесконтрольной антибактериальной терапией, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом или другими эндокринопатиями. Реже в роли предрасполагающих факторов выступают онкологические процессы, гемобластозы, декомпенсированные хронические соматические заболевания, первичные генетически обусловленные иммунодефициты.
  • Хронические ЛОР-патологии. Инфицированию решетчатого синуса способствуют вялотекущие или часто рецидивирующие риниты (в том числе – аллергического происхождения), гаймориты, фронтиты, ларингиты, фарингиты, тубоотиты, различные варианты тонзиллитов. В детском возрасте большое значение имеют аденоидные разрастания, аденоидиты.
  • Аномалии развития. Одним из важных этиофакторов этмоидита является нарушение полноценного дренирования полости решетчатого лабиринта. Данное состояние наблюдается при врожденных пороках носоглотки: слишком узких входных отверстиях ячеек, сужении среднего носового хода, деформации носовой перегородки.
  • Травматические повреждения. Ухудшение дренажа пазухи и создание благоприятных условий для патогенной флоры отмечается при травматических деформациях с нарушением нормальной конфигурации решетчатой кости, которые наблюдаются при тяжелых черепно-мозговых травмах, обширных оперативных вмешательствах в лицевой области.

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе этмоидита играет прекращение аэрации пазухи в комбинации с проникновением в ее полость патогенных вирусов или кокковой микрофлоры. Поскольку поражение решетчатого лабиринта в большинстве случаев является вторичным процессом, его локализация зависит от первичного очага: при гайморитах и фронтитах воспаление возникает в передних ячейках, при сфеноидитах, фарингитах – в задних.

Проникая в пазуху, вирусы или бактерии провоцируют воспалительную реакцию, которая сопровождается отеком слизистой оболочки и реакцией экссудации. Патологоанатомическая особенность заболевания – быстрое развитие отечного набухания за счет рыхлости стромы слизистой. Эти явления, в свою очередь, еще больше ухудшают аэрацию и естественное дренирование.

READ
После «Ботокса» опустились веки: что делать? Птоз верхнего века после ботокса: лечение и профилактика

Нарушение нормальной вентиляции приводит к изменению характера потока воздуха, что усугубляет повреждения слизистой и замыкает «порочный круг». Дальнейшее развитие этмоидита характеризуется полной закупоркой входных отверстий, местной гипоксией и снижением парциального давления внутри решетчатого лабиринта.

Остатки кислорода всасываются слизистыми оболочками, вследствие чего запускается анаэробный гликолиз. Продукты метаболизма смещают кислотно-основное равновесие и приводят к метаболическому ацидозу, что влечет за собой снижение активности лизоцима – фермента, отвечающего за местный иммунитет. Сочетание перечисленных факторов становится причиной прогрессирования воспалительных реакций, размножения гноеродной флоры.

Классификация

С учетом характера воспалительной реакции, распространенности процесса и формирующихся в пазухе изменений в клинической практике выделяют несколько разновидностей заболевания. По локализации этмоидит может быть правосторонним, левосторонним, двухсторонним. В зависимости от особенностей воспаления различают следующие варианты поражения решетчатого синуса:

  • Катаральный. Характеризуется продукцией большого количества катарального отделяемого, его скоплением в полости пазухи и выходом через носовые ходы. Внешне отделяемое выглядит как светлая, полупрозрачная масса жидкой консистенции.
  • Гнойный. Сопровождается выделением умеренного количества гнойного экссудата. Морфологически отделяемое представляет собой буро-желтую, зеленую или светло-коричневую субстанцию жидкой или густой консистенции.
  • Отечно-катаральный. Отличительная черта – превалирование отека слизистых оболочек над процессами экссудации. Наблюдается небольшое количество катарального или гнойного отделяемого на фоне болей и выраженного синдрома интоксикации.
  • Полипозный или гиперпластический. Встречается при хроническом этмоидите. Проявляется гиперплазией внутренней оболочки синуса по типу равномерного утолщения, формированием полипозных образований на ножке или широкой основе.

Симптомы этмоидита

Поскольку воспаление решетчатого синуса является преимущественно вторичным, начальные признаки заболевания остаются незамеченными, ранние симптомы «накладываются» на клинические проявления первичных патологий. Чаще всего наблюдается сильная головная боль. По описанию пациентов, ее эпицентр находится «глубоко в переносице» или «внутри за глазами». Характерная особенность – усиление боли при наклонах головы вперед и вниз.

Помимо болевого синдрома отмечаются нарушения или утрата обоняния, заложенность носа, затруднение носового дыхания, экссудативные выделения различного характера, обычно – без запаха. Выявляется синдром системной интоксикации, включающий гипертермию в пределах 37,5-38,5° С, общую слабость, утрату аппетита, бессонницу, раздражительность.

О хроническом этмоидите говорят при сохранении симптомов заболевания на протяжении 12 и более недель на фоне проводимой терапии. В стадии ремиссии симптоматика отсутствует, реже определяется периодическая слабовыраженная разлитая головная боль. При обострениях болевые ощущения такие же, как при острой форме. Возобновляющиеся носовые выделения имеют неприятный запах, часто скудные, высыхают на слизистых оболочках носа, образуя корки.

Вовлечение в процесс задних ячеек приводит к накоплению экссудативных масс в носоглотке, преимущественно в утреннее время, сразу после пробуждения. Клинически это проявляется чувством «комка», который практически не откашливается.

Осложнения

Осложнения обусловлены деструкцией стенок лабиринта при отсутствии соответствующего лечения или выборе неправильной терапевтической тактики (самолечении). Кариес стенок пазухи приводит к эмпиеме и прорыву гнойных масс в прилегающую орбитальную полость, в результате чего развивается ретробульбарный абсцесс или флегмона глазницы, характеризующиеся экзофтальмом, отеком век, дистопией глазного яблока кнаружи, концентрическим сужением зрительных полей, появлением скотом и усилением болевых ощущений. Редко процесс распространяется в полость черепа, провоцируя разлитой гнойный менингит, абсцесс головного мозга, арахноидит, энцефалит, тромбозы венозных синусов.

Диагностика

Диагноз выставляется при сопоставлении анамнестических сведений, результатов физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования. Во время первичного приема отоларинголог уточняет жалобы и обстоятельства, на фоне которых развилось текущее состояние: предшествующие ОРВИ, травмы, иммунодефицит, наличие пороков развития и ранее перенесенных оперативных вмешательств в области лица. Диагностическая программа включает в себя:

  • Переднюю риноскопию. При визуальном осмотре полости носа – риноскопии – отмечается диффузный умеренный отек и покраснение слизистых оболочек средних отделов. Под средней раковиной могут выявляться патологические выделения. При гиперпластической форме возможно наличие полипозных разрастаний.
  • Общеклинические анализы. В ОАК определяется лейкоцитоз на уровне 10-13×10 9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с повышением количества палочкоядерных и юных нейтрофилов от 5% и от 2% соответственно, увеличение СОЭ от 10 мм/ч и выше. Выраженность изменений зависит от активности воспалительного процесса.
  • Рентген пазух.Рентгенография придаточных пазух – базовый метод диагностики при этмоидите. Рентгенологически поражение ячеек лабиринта проявляется затемнением их просвета, снижением пневматизации, неровностью и утолщением или дефектами костных стенок. При эмпиеме возможна визуализация уровня жидкости.
  • Томография.Компьютерная томография синусов используется при низкой информативности рентгенографии, признаках орбитальных или внутричерепных осложнений. Кроме того, исследование применяется для достоверной дифференциальной диагностики с другими патологиями. При необходимости сочетается с МРТ придаточных пазух носа.
  • Пункцию решетчатой пазухи. Назначается сравнительно редко для определения характера патологического процесса путем забора материала для бактериологического, цитологического и гистологического анализа.
  • Бактериологическое исследование. Проводится с целью идентификации патогенной флоры, подбора наиболее эффективного антибактериального препарата. Исследуемый материал – содержимое ячеек лабиринта, получаемое при пункции, реже – выделения из носа.
READ
Хочу стать донором яйцеклетки: последствия для здоровья, возможные риски

КТ придаточных пазух носа. Двухсторонний катаральный этмоидит

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого этмоидита осуществляется с остеомиелитом фронтального отростка верхней челюсти, периоститом носовых костей, патологиями верхних зубов, воспалением носослезного мешка, нагноением врожденной кисты спинки носа и стрептококковым поражением кожи лица.

Хронический вариант заболевания требует дифференциации с другими формами синуситов, хроническим ринофарингитом, гипертрофическим ринитом, разрастанием аденоидных вегетаций, аденоидитом, кистой Торнвальда, доброкачественными или злокачественными новообразованиями носоглотки, носовых ходов.

Лечение этмоидита

Лечение легких форм патологии производится в амбулаторных условиях. Среднетяжелые, тяжелые и осложнённые этмоидиты требуют госпитализации пациента в отоларингологический стационар. Основными целями проводимой терапии являются купирование воспалительного процесса, восстановление нормальной аэрации, эвакуация жидкости из пазухи, предотвращение потенциальных осложнений. Программа лечения состоит из следующих пунктов:

  • Антибактериальные препараты. Эмпирическая антибиотикотерапия проводится средствами широкого спектра: цефалоспоринами II-III поколения, защищенными аминопенициллинами. При получении результатов бактериологического посева схема лечения корректируется в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
  • Симптоматические средства. Для устранения отека назначаются сосудосуживающие капли, ватно-марлевые турунды c раствором адреналина, Н1-гистаминоблокаторы. При болевом синдроме и гипертермии используются НПВС. Для укрепления иммунитета применяются поливитамины и иммуномодуляторы.
  • Оперативное лечение. К хирургическому вмешательству прибегают при хронических этмоидитах. Суть методики заключается в раскрытии ячеек внутриносовым (эндоскопическим) или внешним способом, дренировании их полостей с дальнейшим промыванием. При необходимости в ходе операции выполняют септопластику, полипотомию, иссечение тканей гипертрофированной нижней носовой раковины.
  • Физиотерапия. Назначается после купирования острой фазы воспалительного процесса с целью ускорения процессов репарации и регенерации. Представлена электрофорезом с антибактериальными препаратами, фонофорезом с кортикостероидами, УВЧ, гелий-неоновым лазером.

Прогноз и профилактика

Прогноз при корректной, своевременно начатой терапии острого этмоидита благоприятный – в исходе наблюдается полное излечение. При хронических формах адекватная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии. Неспецифические профилактические мероприятия основываются на укреплении общих защитных сил организма, предотвращении переохлаждения, полноценном лечении других отоларингологических патологий, системных заболеваний, эндокринопатий, вторичных иммунодефицитов. Большое значение в профилактике синусита имеют соблюдения рекомендаций относительно приема назначенных препаратов, ранняя коррекция врожденных аномалий развития анатомических структур области носоглотки, предотвращение травм лица.

2. Клинические, анатомические, бактериологические и генетические особенности хронического бактериального и полипозного этмоидита: Автореферат диссертации/ Воробьева А.А. – 2014.

3. Клинические особенности этмоидита в зависимости от анатомического строения решетчатого лабиринта/ Пискунов И.С., Мезенцева О.Ю., Воробьева А.А. – 2012. – Т.20, №2.

4. Диагностика и хирургическое лечение воспалительных заболеваний пазух решетчатой кости: Автореферат диссертации/ Морозов С.А. – 2003.

Ссылка на основную публикацию