Стабильная стенокардия – как развивается в организме, факторы риска и лечение пациентов

Что такое стабильная стенокардия?

Стенокардия является распространенной и опасной патологией, сопровождающейся болями в сердце, которые носят приступообразный характер. Когда симптомы возникают впервые, у пациента диагностируют нестабильную форму заболевания. Стабильная стенокардия характеризуется некоторой закономерностью: неприятные ощущения возникают периодически, например, под воздействием физической нагрузки. Но стоит только прекратить занятия, как боли проходят. Однако во всех случаях патология является следствием ИБС.

Классификация заболевания

Что такое стабильная стенокардия? Этот тип патологии, отличается от нестабильного вида, постоянством, то есть, пациент примерно понимает, когда может возникнуть приступ, под воздействием каких факторов. Код по МКБ 10 (международной классификации болезней) – I20.8.

Впрочем, в практике врачей предусмотрена другая форма классификации, разделяющая патологию на функциональные классы в зависимости от степени нагрузки, которую человек может вынести без появления боли:

• ФК 1 – пациент без опасений занимается домашними делами, может преодолеть 200 метров шагом без появления симптомов. Однако в холодное время года и при наличии вредных привычек этот порог снижается. Боли наблюдаются при интенсивных тренировках и эмоциональных переживаниях;
• ФК 2 – уровень активности снижается, и даже бытовые хлопоты могут вызвать болезненные ощущения, однако в целом человек ведет привычный образ жизни;
• ФК 3 – боли за грудиной появляются даже при медленной ходьбе на расстоянии 100 метров. Уровень жизни пациента снижается, ему требуется обязательное лечение. Если это требование проигнорировано, человеку придется исключить абсолютно все нагрузки на организм. Не только занятия спортом, но и подъем по лестнице или уборка в квартире окажется не по силам.
• ФК 4 – стабильная стенокардия напряжения возникает даже при минимальных нагрузках или в состоянии покоя. Нередко это вызвано перенесенными ранее заболеваниями – хронической сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда.

Чем выше класс патологии, тем быстрее пациент должен обратиться к специалистам за помощью. Так как стенокардия поддается лечению, в том числе – медикаментозному, лучше начать терапию своевременно.

Причины развития заболевания

Наиболее часто стабильная стенокардия является следствием ишемической болезни сердца, она может быть вызвана и атеросклерозом, когда просвет в коронарных сосудах снижается более чем наполовину. В результате в сердечную мышцу поступает недостаточное количество кислорода, происходит спазм мелких сосудов, изменяется тонус сердца.

Пожилые пациенты в результате приступа стенокардии могут наблюдать обострение панкреатита, желчнокаменной болезни, грыжи кишечника.

Развитию болезни способствуют следующие факторы:

• Дистрофия коронарных артерий – возникает при явных нарушениях белкового обмена;
• Поражение соединительной ткани, которое носит ревматоидный характер – чаще наблюдается у пациентов в возрасте от 55 лет;
• Артериальная гипертония, протекающая в тяжелой форме или не пролеченная должным образом;
• Легочная гипертензия;
• Коронарная недостаточность и развитие стеноза;
• Наследственные факторы, ожирение, сахарный диабет, ранняя менопауза у женщин и длительное употребление контрацептивов.

Но не только заболевания сердца могут вызывать приступы. У пациента, состоящего на учете у кардиолога, боли могут возникать даже при обильном приеме пищи, длительном пребывании на свежем воздухе зимой и переохлаждении организма. Вызывают приступ и стрессовые ситуации: достаточно перенервничать, как неприятные ощущения за грудиной не заставят себя ждать.

Признаки начавшегося приступа

Выяснить, какие симптомы стабильной стенокардии являются наиболее распространенными, необходимо для того, чтобы вовремя диагностировать начавшийся приступ и обратиться в медицинское учреждение за помощью. Клинические признаки заболевания:

• Появляются боли в области груди, при этом они носят не постоянный характер, а возникают периодически. Пациент может заметить сам, какие факторы влияют на возникновение болей – зачастую это интенсивная физическая нагрузка;
• Характер боли может быть любым – тупые, давящие, сжимающие ощущения, которые отдают в область лопатки, левой руки или предплечья;
• Продолжительность приступа – не более 20 минут, обычно неприятные ощущения проходят после прекращения нагрузки на организм;
• Иногда боли отдают в область живота, сопровождаясь нарушением стула, рвотой и тошнотой. Зачастую столь противоречивые симптомы затрудняют диагностирование патологии.

Если приступ продолжается дольше обычного, чего ранее у пациента не наблюдалось, возможно, ИБС прогрессирует, развивается инфаркт миокарда – нужно обратиться к врачу.

Сопровождается стабильная стенокардия и другими признаками. Например, усталостью, быстрой утомляемостью, бледностью кожи и повышенной потливостью. У пациента возникает чувство страха, паники, артериальное давление может понижаться или повышаться. Это вызвано недостатком кислорода в крови, больные стараются снизить интенсивность нагрузки, обычно замирают в одном положении, чтобы дать организму отдых.

Диагностика стенокардии

Как и любые другие коронарные заболевания, стабильная стенокардия отлично поддается диагностированию в медицинском учреждении. Современное оборудование и высокая квалификация врача позволяют быстро выявить причину болей и назначить необходимое лечение. Впрочем, некоторые сложности могут возникнуть по той причине, что клинические симптомы при обращении к врачу не проявляются, пока нет приступа, соответственно, и аппаратура не сможет выявить нарушений.

Диагностика происходит несколькими методами:

• Пациент рассказывает о признаках и симптомах заболевания, чем подробнее будет рассказ, тем лучше. Диагноз ставится в том случае, если прослеживается отчетливая связь между физическими нагрузками и возникновением приступов;
• Велоэргометрия – этот метод основан на исследовании сердца под нагрузкой. Удается выяснить не только характер патологии, но и выносливость организма – какие тренировки не вызывают болей, а какие – провоцируют неприятные ощущения;
• Суточное мониторирование ЭКГ – позволяет определить чередование болевых приступов и периодов покоя, выяснить их продолжительность и факторы, повлиявшие на развитие стенокардии;
• Лабораторная диагностика – необходима, чтобы выявить сопровождающие приступ патологии, а также для исключения других отклонений в миокарде;
• КТ-коронарография – метод оценки сосудов области сердца, позволяющий выбрать оптимальную схему терапии и дать оценку рискам развития стеноза и атеросклероза.

В большинстве случаев поставить диагноз, хотя бы предварительный, можно на основании жалоб пациента. Именно поэтому важно отмечать любые проявления патологии, как можно более точно описывать характер болей и свои занятия, предшествующие началу приступа.

Лечение заболевания

Лечение стабильной стенокардии напряжения может осуществляться различными методами, это зависит от общей клинической картины, возраста пациента, риска развития более опасных патологий. Впрочем, выбрать метод терапии должен кардиолог на основании точной диагностики.

Принципы лечения

Ввиду того, что стенокардия развивается на фоне других заболеваний, методика лечения обусловлена несколькими принципами:

• Проводится терапия патологии, которая привела к развитию стенокардии – только в этом случае можно говорить об успешном лечении;
• Подбирается комплекс препаратов, которые бы могли стабильно купировать и предотвращать приступы;
• Оперативное вмешательство назначается в случае, когда прием медикаментов не дал результата, противопоказаний нет, зато имеются риски развития более тяжелых последствий.

Обращение к специалисту должно происходить своевременно, пока не возникли новые заболевания, а организм не ослаблен постоянными приступами.

Медикаментозная терапия препаратами

Наиболее эффективным методом лечения является фармакотерапия прогрессирующей стабильной стенокардии. Прием препаратов – это консервативный способ борьбы не только с симптомами, но и причинами, спровоцировавшими развитие патологии. Какие же группы лекарств назначают?

• Нитраты и нитриты – обладают способностью расширять коронарные сосуды, однако их прием должен вестись не постоянно, а лишь при возникновении приступов. Например, одним из наиболее эффективных средств для купирования болевых ощущений является Нитроглицерин. Также применяют Сустонит, Нитродерм, Тринитронг – средства, обладающие длительным эффектом;
• Антиагреганты – препараты, разжижающие кровь. Принцип их действия направлен на то, чтобы исключить склеивание тромбоцитов, появление бляшек на стенках сосудов, как результат – избежать сужения просвета. Наиболее доступные средства имеют в составе салициловую кислоту – Аспирин, Кардиомагнил, ТромбоАСС;
• Бета-адреноблокаторы – уменьшают частоту сокращений сердечной мышцы, что приводит к снижению потребности организма в кислороде. Пациенту легче переносить приступы. К числу препаратов с указанным эффектом относят Карведиолол, Эпанолол, Целипролол, Небиволол;
• Блокаторы кальциевых каналов – расслабляют гладкую мускулатуру артерий, что увеличивает просвет, улучшает доступ крови к сердцу. Пациентам назначают Стамло, Кардиолопин, Амлотоп, Норвакс, Тенокс.

Медикаментозный метод терапии должен проводиться под контролем врача. Принимать необходимо все назначенные препараты в той дозировке, что указано специалистом.

Хирургический метод лечения

Когда фармацевтические методы оказываются неэффективными, стабильная стенокардия прогрессирует, требуется оперативное лечение. Оно возможно далеко не для всех пациентов, так как у многих больных наблюдается недостаточное функционирование сердечной системы. Зато хирургический способ позволяет полностью избавиться от болей.

Врачами применяются такие методы терапии:

• Аортокоронарное шунтирование – операция заключается в том, что между аортой и сердечной артерий устанавливают искусственный сосуд в обход суженной артерии. Вмешательство требует высокой квалификации врача, переносится пациентами достаточно тяжело;
• Баллонная ангиопластика – расширение сосудов происходит за счет введения специального баллона, который фиксируется в месте закупорки артерии, позволяет ей перекачивать больший объем крови. Такая операция не проводится без стентирования;
• Стентирование артерии – вмешательство состоит в том, что в месте сужения сосуда вводят искусственное устройство – стент, который исключает дальнейшую закупорку и склеивание стенок.

Стентирование и баллонная ангиопластика – менее болезненные операции, так как стент вводится через бедренную артерию, не требуется вскрытие грудной клетки.

Многие пациенты боятся обращения к специалистам именно по той причине, что им может быть назначено хирургическое лечение. Однако при своевременном посещении врача в подавляющем большинстве случаев используют медикаментозную терапию, которая оказывается эффективной, а прибегать к более сложным методам не приходится.

Профилактика и образ жизни при стенокардии

Сама стабильная стенокардия является неблагоприятным симптомом того, что у человека развивается ИБС, соответственно, без врачебной помощи в скором времени возможно появление инфаркта миокарда или других более тяжелых патологий. Однако прогноз при стабильной стенокардии благоприятней, чем при нестабильной форме. Контролировать приступы и нормализовать кровоток можно с помощью медикаментов.

Многое зависит еще и от того, какой функциональный класс стабильной стенокардии диагностирован. Чем он выше, тем хуже качество жизни пациента. В целом, при выявлении патологии нужно придерживаться нескольких рекомендаций:

• Исключить вредные привычки;
• Следить за своим весом и рационом, не допускать переедания;
• Не подвергать организм стрессам и интенсивным физическим нагрузкам;
• Уделять больше времени сну и отдыху;
• Соблюдать все назначения врача.

Стабильная стенокардия отличается болезненными ощущениями в области сердца, а к ее развитию могут привести другие патологии коронарного характера. Теперь вы знаете признаки, симптомы и лечение стенокардии, названия препаратов, назначаемых специалистами. Но даже если по всем параметрам вы смогли самостоятельно диагностировать заболевание, принимать лекарства без консультации с врачом нельзя, только медики определяют оптимальный метод терапии.

Факторы риска ИБС – стенокардии

Сердечно сосудистые забалевания в 21 веке встречаются все чаще и распространены по всему свету. Врачи бьют тревогу, так как к сожалению ИБС (ишемическая болезнь сердца) попадает в статистику наиболее частой причины смерти и инвалидности. Каждый год в России умирает от ИБС более миллиона людей. Чаще болеют мужчины среднего возраста от 50 до 60 лет, но после 70 лет шансы заболеть у мужчин и женщин уравниваются. Своевременное выявление и правильное лечение ИБС, в частности стенокардии, может значительно улучшить качество жизни человека.

Что же такое – ИБС, как расшифровать эти три буквы?

Существуют различные определения ИБС. ВОЗ предлагает следующее определение:

ИБС – это все болезни сердца, которые возникают из-за патологического процесса в коронарных артериях, вследствие которого снабжение кровью миокарда уменьшается или прекращается».

То есть в понятие ИБС входят все виды атеросклеротического поражения сердечной мышцы – атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, стенокардия, аневризма аорты.

Относительную коронарную недостаточность, наступающую при серьезной анемии и выраженной гипертрофии сердца, недостаточность венечных сосудов неатеросклеротической этиологии (встречающуюся при ревматизме, сифилисе, аортальных пороках),к ИБС не относят.

Патогенез ИБС, в том числе стенокардии

Главной причиной низкой перфузии сердечной мышцы является сужение просвета коронарных артерий из-за образования атеросклеротических бляшек и/или внутрисосудистых тромбозов. Вследствие этого в сердечной мышце возникает недостаток кислорода, который приводит к тому, что ИБС может иметь как симптоматические, так и клинические проявления. При этом главным симптомом является ангина пекторис (стенокардия).

С возрастом растет периферическое сопротивление сосудов из-за физиологического склероза и развивающегося атеросклероза. В результате возникает гемодинамическая нагрузка на сердце, повышается потребность миокарда в кислороде. Падает способность коллатеральных сосудов расширяться в ответ на различные стимулы.

Термин „Острый коронарный синдром“ является общим названием для острых и угрожающих жизни форм ИБС, при которых симптомы проявляются внезапно или наблюдается прогрессирование болезни. Этот термин также включает нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, а также внезапную смерть от остановки сердца. Повреждение мышечной сердечной ткани при нестабильной стенокардии является относительно незначительным, так что сердечные энзимы (например, тропонин) не обнаруживаются в крови.

Факторы риска и причины развития ИБС, в том числе стенокардии.

Определение факторов риска является частью базовой диагностики ИБС и важной профилактической и терапевтической мерой. На некоторые факторы риска и причины можно повлиять, на другие – нет.

Одними из главных причин развития стенокардии или любого другого сердечно-сосудистого заболевания, на которые возможно повлиять, являются:

• гипертония;
• курение;
• гиперлипидемия;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• отсутствие физической активности;
• изменение реологических свойств крови (повышенная свертываемость);
• психологические факторы или эмоциональный стресс также принадлежат к факторам риска, на которые можно повлиять.

Факторы риска, провоцирующие стенокардию или другую ИБС, на которые нельзя повлиять:

• возраст;
• пол;
• семейная предрасположенность к раннему проявлению атеросклероза у родственников первой степени,

Хотя все эти факторы не подлежат изменению, они являются важными при оценке факторов риска для больных стенокардией и другой ИБС.

Индивидуальный риск зависит от так называемого профиля рисков конкретного человека. У пациентов с умеренными несколькими рисками наблюдается более высокий общий риск развития сердечно-сосудистой болезни, нежели у лиц с одним значительным фактором риска.Так, если сочетаются 3-4 фактора риска, то возможность заболеть стенокардией или любой ИБС возрастает в 2-3 раза.

Для оценки индивидуальных сердечно-сосудистых рисков в Германии используют различные калькуляторы рисков (PROCAM interactive:The PROCAM RiskScores; 10-Year HeartAttackRiskCalculator [Framingham]; HeartScore: cardiovasculardisease [CVD] riskassessmentandmanagement; arriba: HausärztlicherHerz-Kreislauf-Rechner). Последние различаются использованными факторами риска и алгоритмами (разные базы данных), целевыми группами или конечными значениями (для которых производится расчет риска). В калькуляторе arriba производится адаптация формулы Фрамингхем (Framingham), которая завышает риски для европейских пациентов. Arriba помогает семейным врачам определять индивидуальные риски пациентов и принимать общее решение по поводу терапии (“shareddecisionmaking”).

Главная причина ИБС (этиология стенокардии)

Основная причина развития стенокардии или любой ИБС – это атеросклероз коронарных сосудов сердца. Он обнаруживается у 90% умерших от инфаркта миокарда. Коронарные сосуды имеют небольшой диаметр, поэтому даже незначительное отложение липидных бляшек заметно сужает просвет сосудов. В результате этого сужения сердечная мышца начинает испытывать дефицит кислорода.

На ранних стадиях причиной болевого приступа стенокардии может являться кратковременный ангиоспазм коронарных артерий.

Заблаговременное лечение факторов риска у пациентов со стенокардией или любой другой ИБС имеет огромное значение для предупреждения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Для контроля факторов риска следует использовать следующие немедикаментозные меры:

• изменение стиля жизни является основой для уменьшения факторов риска;
• разъяснительные беседы, консультирование и наблюдение за пациентом являются важными элементами контроля факторов риска;
• особенно важна мотивация пациентов к физической активности;
• консультирование по вопросам правильного питания для больных ИБС и при необходимости стимулирование пациента к избавлению от лишнего веса;
• объяснение вреда курения и при необходимости мотивация пациента на отказ от этой пагубной привычки;
• контроль психосоциальных факторов риска, включая проведение лечения сопровождающих психических болезней.

Факторы риска развития стенокардии

Под факторами риска понимаются характерные черты, которые оказывают влияние на возникновение, развитие и проявление заболевания.

Существует множество факторов риска в развитии стенокардии. Часть из них можно исключить, другие же не поддаются влиянию. Первые принято называть модифицируемыми (устранимыми) факторами, а вторые – немодифицируемыми (неустранимыми).

Немодифицируемые факторы. Немодифицируемыми факторами риска являются возраст человека, его расовая принадлежность, пол и гены. Надо заметить, что у мужчин стенокардия развивается чаще, чем у женщин. Подобная закономерность наблюдается примерно до 50–55 лет, а именно до момента вступления женщины в период менопаузы, который характеризуется снижением выработки эстрогенов (женских половых гормонов), стимулирующих работу сердца и коронарных артерий. После 55 лет стенокардия с одинаковой частотой развивается у обоих полов. К сожалению, с возрастом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает. Необходимо также заметить, что расовая принадлежность также оказывает влияние на развитие стенокардии. Так, жители стран Скандинавии больше подвержены риску развития стенокардии и артериальной гипертонии, нежели жители стран Африки. Стенокардия может начать развиваться и в относительно молодом возрасте, если в семье пациента по мужской линии имел место инфаркт миокарда или внезапная смерть от сердечного заболевания до 55 лет, а по женской линии кто-то из родственников перенес инфаркт миокарда или умер от внезапного заболевания сердца до 65 лет.

Устранимые (модифицируемые) факторы. Ни один человек не в силах повлиять на свою расовую принадлежность, пол или возраст, однако он может оказать влияние на модифицируемые факторы риска и, таким образом, предупредить развитие болезни. Модифицируемые факторы риска нередко тесно связаны между собой, именно поэтому, воздействуя на один из них, можно одновременно осуществлять воздействие и на другие. К примеру, если снизить употребление жирной пищи, результатом станет не только понижение в крови уровня холестерина, но и уменьшение веса. Результатом же снижения веса станет уменьшение артериального давления. Комплексное воздействие на все эти факторы риска способно снизить риск развития стенокардии. Итак, к модифицируемым факторам риска можно отнести:

• Избыточный вес – под избыточным весом понимается чрезмерное количество накопленной в организме жировой ткани. Надо сказать, что большая половина населения земного шара в возрасте от 45 лет страдает от ожирения. Откуда берется избыточный вес? Избыточный вес в большинстве случаев возникает как результат неправильного питания. Люди, которые потребляют много жирной высококалорийной пищи, сильно подвержены риску ожирения. Также избыточный вес может возникнуть в результате гиподинамии.
• На развитие стенокардии большое влияние оказывает курение. Ишемическая болезнь сердца нередко возникает именно у курящих людей, особенно если повышен уровень общего холестерина. Курение отнимает у человека приблизительно 7 лет жизни. Оно вызывает повышение содержания угарного газа в крови, в результате чего клетки организма хуже снабжаются кислородом. Надо также заметить, что содержащийся в сигаретном дыме никотин сужает кровеносные сосуды, поэтому у курильщиков повышается артериальное давление.
• Сахарный диабет также можно считать фактором риска в развитии стенокардии. У больных диабетом риск ИБС и стенокардии увеличивается в 2 раза и больше. Сахарный диабет у людей нередко сопровождается коронарной болезнью, поэтому такие больные имеют не очень хороший прогноз, особенно если дело осложняется развитием инфаркта миокарда. По мнению врачей, любой тип явного сахарного диабета, продолжающегося 10 лет и дольше, усугубляется достаточно выраженным атеросклерозом. Поэтому наиболее распространенной причиной смерти больных диабетом является инфаркт миокарда.
• Толчком к возникновению инфаркта миокарда и стенокардии может стать сильный эмоциональный стресс, в некоторых случаях результатом такого стресса является внезапная смерть. Постоянный стресс заставляет сердце функционировать с повышенной нагрузкой, в итоге наблюдается повышение артериального давления, кислород плохо поступает к органам. Для того чтобы эмоциональный стресс не оказал влияния на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, требуется выяснить причины такого стресса и по возможности устранить их.
• Гиподинамия или недостаточная физическая активность считается болезнью нашего времени, и это не случайно. Гиподинамия является еще одним модифицируемым фактором риска в развитии стенокардии, поэтому профилактика развития различных сердечно-сосудистых заболеваний подразумевает регулярную физическую активность. Сегодня физический труд уже не требуется повсеместно. Исследования показали, что ишемическая болезнь сердца наблюдается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, работа которых не была связана с физическим трудом, в 4-5 раз чаще, чем у тех, кто в связи с родом деятельности был физически активен. У спортсменов наблюдается небольшой риск развития стенокардии и ИБС только в том случае, если они держат себя в форме с помощью ежедневных упражнений после окончания спортивной карьеры.
• Модифицируемым фактором риска стенокардии и ишемической болезни сердца также является артериальная гипертония. Артериальная гипертония вызывает увеличение левого желудочка, что нередко приводит к смерти от коронарной болезни.
• Такой фактор, как повышенная свертываемость крови, также способен повлиять на развитие стенокардии. Инфаркт миокарда нередко возникает из-за тромбов в коронарной артерии и плохого кровообращения. Тромбоз также вызывает появление в коронарных артериях атеросклеротических бляшек. Нарушения, приводящие к ускоренному образованию тромбов, рассматриваются в качестве факторов риска развития осложнений ИБС и стенокардии.
• Метаболический синдром.
• Стрессы.

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся появлением приступообразной загрудинной боли сжимающего или давящего характера в ответ на определенный уровень нагрузки. Основные симптомы стабильной стенокардии – тяжесть, давление и боль за грудиной в момент физического и эмоционального напряжения, стихающие при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина. Диагноз стабильной стенокардии основан на данных суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда и коронарографии. Основу лечения стабильной стенокардии составляют противоишемические средства (нитраты, b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) и хирургическая реваскуляризация миокарда (ангиопластика, АКШ).

Общие сведения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин – в 65-75 лет.

Причины стабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние >500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние

Больные с IV функциональным классом относятся к наиболее тяжелой группе и не способны выполнить минимальную физическую работу без развития приступа. Симптомы стабильной стенокардии развиваются при медленной ходьбе менее чем на 100 м, вставании со стула, надевании обуви, даже в состоянии покоя.

Симптомы стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, область эпигастрия, реже – в обе стороны грудной клетки, задние отделы шеи, ниже пупка.

Во время приступа стабильной стенокардии больны не могут вздохнуть полной грудью, обычно прижимают к грудине ладонь или кулак, стараются замедлить темп движения, замереть, принять положение стоя или сидя. Болевой синдром сопровождается чувством «страха смерти», быстрой утомляемостью, потоотделением, тошнотой, рвотой, повышением АД (реже гипотонией), учащением сердечного ритма (тахикардией).

Приступ стабильной стенокардии постепенно нарастает, продолжается от 1 до 10-15 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). Если болевой приступ затянулся свыше 15-20 минут, следует предположить его перерастание в инфаркт миокарда. У молодых пациентов иногда проявляется феномен «прохождения через боль», при котором боль уменьшается или исчезает при увеличении интенсивности нагрузки из-за лабильности тонуса сосудов.

Диагностика стабильной стенокардии

При типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий – четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются; на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений.

Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.

ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.

Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.

Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.

Лечение стабильной стенокардии

Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии – назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Для быстрого купирования болевого приступа стабильной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально – таблетированные формы или спрей. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат) назначаются для профилактики приступов стабильной стенокардии с частотой развития 1 раз в неделю.

При стабильной стенокардии целесообразно применение b-адреноблокаторов: неселективных (пропранолол, надолол), кардиоселективных (бисопролол, атенолол), вызывающих расширение периферических сосудов (карведилол). Эффективны в лечении стабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, их сочетание, а также ретардные формы. Обязательными средствами терапии стабильной стенокардии являются антиагреганты, гиполипидемические средства.

Оперативное лечение стабильной стенокардии заключается в реваскуляризации миокарда, и включает чрескожную ангиопластику (баллонную дилатацию) или стентирование суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии; аортокоронарное шунтирование с созданием анастомоза между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения.

Прогноз и профилактика стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии – относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97%. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.

Особенности развития стабильной стенокардии у пациентов и методы лечения

Стабильная стенокардия является клиническим синдромом. Для этой формы патологии характерно возникновение болезненности в задней части грудины. Пациенты сталкиваются в частыми и регулярными приступами. Главные симптомы, которые помогают быстро диагностировать болезнь – ощущение тяжести, чрезмерного давления при эмоциональном, а также физическом перенапряжении.

Важно! Чтобы поставить точный и правильный диагноз врачи назначают пациентам прохождение электрокардиограмм с отслеживанием показаний в течение суток, велоэргометрии.

Стабильная форма стенокардии

Синдром часто диагностируется у пациентов. Это распространенная форма ИБС. Для патологии характерна устойчивая картина. В течение первого времени пациенты не ощущают резкого ухудшения здоровья и самочувствия.

Представленная болезнь относится к области кардиологии. Это стенокардия напряжения. Для нее характерны приступы резкой боли. Дискомфорт нарастает постепенно, если пациент начинает волноваться, переживать или выполнять физическую работу.

В период отдыха и расслабления этот симптом проходит самостоятельно. Когда организм испытывает нагрузки, то венечные артерии постепенно напрягаются. Сердечная мышца начинает работать неправильно, возникают патологические нарушения.

У пациентов могут развиваться приступы, которые сопровождаются тяжелыми симптомами. Чаще с этой проблемой сталкиваются мужчины старшего возраста, в отличие от женщин.

Пациенты сталкиваются с острой болью

Причины

Одна из главных причин – возникновение атеросклеротического поражения сосудов сердца. В результате прогрессирования такой патологии постепенно развивается выраженная форма стеноза. Эта патология диагностируется у 95% пациентов, которые обращаются за помощью к врачу.

Обратите внимание! Приступы возникают в тот момент, когда коронарные артерии поражены на 60-70%.

При продолжительных спазмах состояние пациента постепенно ухудшается. В первую очередь страдают мелкие сосуды.

Они обладают повышенной чувствительностью к разным стимулам. Пациенты после 50 лет плохо переносят разные приступы, поэтому им требуется срочная помощь.

Ухудшение здоровья и самочувствия возникает при прогрессировании сопутствующих заболеваний – поражение желчного пузыря, печени, наличие опухолевых образований.

Можно выделить и другие факторы:

• ревматическое поражение;
• дистрофия коронарных артерий при прогрессировании амилоидоза;
• относительный тип коронарной недостаточности.

Провоцирующим фактором для возникновения приступов является несоблюдение режима питания. К врачу часто обращаются пациенты, которые не ведут здоровый образ жизни, переедают. Наиболее распространенными провоцирующими факторами может быть резкое ухудшение погодных условий, сильный ветер, стрессовые ситуации.

Один из факторов развития – ревматоидное поражение суставов или соединительной ткани

Атеросклероз коронарных артерий возникает при ожирении, хроническом сахарном диабете. Эта патология характеризуется генетической предрасположенностью. В группу риска попадают пациенты с вредными привычками. Это может быть курение, употребление алкогольных напитков.

Важно! У женщин провоцирующим фактором выступает преждевременное наступление менопаузы, продолжительный прием контрацептивов.

Классификация

Стабильная форма стенокардии делится на несколько форм. Они классифицируются в зависимости от особенностей нагрузки на организм. Можно выделить следующим виды:

1. Первый класс. У пациентов развивается легкая форма и начальные проявления болезни. Прогрессирование ангиозных приступов возникает исключительно в редких ситуациях. Пациенты ощущают ухудшение самочувствия после выполнения физических усилий, нагрузки. Во время отдыха клинические симптомы исчезают. При спокойной ходьбе и обычных нагрузках дискомфорт отсутствует.
2. Второй класс. Приступы начинают проявляться в тот момент, когда пациент начинает двигаться в быстром темпе. Состояние ухудшается во время поднятия по лестнице, особенно в первой половине дня. Болезненность возникает при сильном ветре на улице, во время резкого похолодания. После пищи ощущается тяжесть и слабость. В спокойном состоянии боль не исчезает самостоятельно. Ограничить темп ходьбы нужно до 4 км/ч.
3. Третий класс. У пациентов начинает снижаться физическая активность. Их состояние становится плохим, возникает регулярное повторение боли. При такой форме патологии нужно ограничить физические нагрузки. Для устранения приступов нужно принимать нитроглицерин.

Существует последняя стадия стабильной формы стенокардии. Когда пациент встает с кровати и начинает двигаться по дому или квартире, но у него сразу же наступает приступ. Первые клинические проявления могут возникнуть после надевания обуви, в состоянии покоя.

Пациенты сталкиваются с быстрой утомляемостью

Симптомы

Стенокардия стабильной формы имеет характерный симптом, который отличает ее от других патологий. Он заключается в возникновении ангиозного приступа при ходьбе, физической нагрузке, эмоциональном напряжении. Больные жалуются на дискомфорт в области грудной клетки.

Они ощущают давление, удушье, тяжесть. Иногда симптомы сопровождаются болезненностью. При этом ощущается распирание, давление, жжение. Боль может отдавать в левое плечо или руку, область между лопаток, задний отдел шеи.

Во время приступа больной не может сделать полный вдох. Непроизвольно пациенты сдавливают грудину ладонью, снижают темп, стараются принять горизонтальное положение. Когда возникает боль, то происходит усиление потоотделения, учащается сердцебиение, повышается артериальное давление.

Длительность приступов разная. У одних пациентов они длятся около 2-5 минут, у других время увеличивается до 20 минут. Они проходят, если больной снизил темп ходьбы, успокоился, принял горизонтальное положение.

Важно! Для оказания первой помощи врачи рекомендуют принять нитроглицерин, который купирует приступ в течение пяти минут после употребления.

Если через 20 минут боль остается, то приступ переходит в состояние инфаркта миокарда. У молодых людей может возникать боль в грудной клетке, которая не связана со стенокардией. Дискомфортные ощущения могут исчезнуть при увеличении интенсивности нагрузки. Это феномен «прохождение через боль». Его связывают с лабильностью тонуса сосудов.

У пациентов наблюдаются резкие скачки артериального давления

Диагностика

Врачи часто ставят правильный диагноз при изучении анамнеза, осмотра больного, получении результатов электрокардиограммы и аускультации. Главная задача заключается в том, чтобы найти взаимосвязь между болью и ходьбой, физическими нагрузками, эмоциональным перенапряжением.

Изменения во время выполнения электрокардиограммы у больных, которые находятся в спокойном состоянии, не отмечаются. Если в этот период возникает ангинозный приступ, то на приборе происходит снижение сегмента ST. Это один из основных признаков острой формы ишемии.

Также нарушается сердечный ритм, уплощается зубец Т или происходит его инверсия в разных частях грудной клетки.

Обратите внимание! Если врач хочет получить более детальную картину и подтвердить диагноз, то больному назначают выполнение суточного мониторинга электрокардиограммы.

Главная цель отследить особенности чередования болевого периода и времени без боли. При помощи специального прибора устанавливается продолжительность ишемического изменения. Еще одни методы диагностики стенокардии – это тредмил-тест и велооэргометрия.

Они позволяют сделать оценку способности переносить физическую нагрузку без ангинозных приступов. Вместе с диагностикой происходит регистрация частоты сердечных сокращений, измеряется артериальное давление. Положительная нагрузочная проба определяется при наличии смещения сегмента ST на 1 мм и более.

Это наиболее информативные методы диагностики. Когда пациент не может пройти такое обследование, ему могут предложить выполнить ЭХО кардиограмму. Этот способ применяется в качестве дифференциальной диагностики, если болезненность в грудной клетке имеет некоронарный генез.

Больному обязательно делают эхокардиограмму сердца

Перфузионная сцинтиграфия миокарда проводится в состоянии физической нагрузки, чтобы детально отследить все изменении в организме. Этот метод диагностики дополняется фармакологическими пробами. Его назначают пациентам, у которых нужно проследить за кровоснабжением миокарда. Врачи смогут определить недостаточно перфузиремые участки, степень поражения коронарных артерий в организме.

Стенокардию можно дифференцировать при помощи разных клинических и лабораторных методик:

• определение гематокарита;
• сдача крови на глюкозу;
• оценка общего холестерина;
• АСТ и АЛТ.

Чтобы проконтролировать коронарное русло применяется КТ-коронарография. Специалист отслеживает степень тяжести стеноза. Врач определяет аномалии в коронарных артериях. Благодаря комплексной диагностике можно выбрать правильный метод лечения, чтобы помочь пациенту быстрее избавиться от патологического поражения миокарда.

Лечение

Главная задача терапии – уменьшение частоты приступов, снижение их интенсивности. Благодаря этому можно предотвратить осложнения. Наиболее распространенными являются следующие состояния при отсутствии должного лечения:

• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
• внезапная и резкая смерть.

Основная задача терапии – назначение пациенту противоишемических препаратов. Сейчас наибольшей популярностью пользуются канадские лекарства, которые по качеству превосходят структурные аналоги. В этот состав входят нитраты, адреноблокаторы, а также блокаторы пассивных кальциевых каналов. Эти лекарства способны снизить потребность миокарда в получении большого количества кислорода.

Важно! Сублингвальный способ приема нитроглицерина помогает быстро купировать приступ, уменьшить боль или полностью ее устранить.

Это средство продают в аптеках в виде таблеток или спрея. Нитрат пролонгированного действия является лучшим препаратом для профилактики. В составе должны присутствовать такие главные компоненты, как пентаэритритил тетрантрат, изосорбид динитрат.

Пациенты должны уметь оказывать первую помощь при наступлении приступа

Комплексная терапия включает в себя прием бета-адреноблокаторов. Они бывают:

1. Неселективными. Пациенту могут назначить Пропранолол, Надолол.
2. Кардиоселективными. Эффективные лекарства – Атенолол, Бисопролол.

Такая терапия позволяет расширить периферические сосуды. При тяжелых состояниях одновременно можно принимать Верапамил и Нифедипин.

По показаниям может потребоваться хирургическая манипуляция. В операционной делают реваскуляризацию миокарда.

Прогноз и профилактика

Стабильная стенокардия и ИБС на протяжении длительного времени может не проявлять себя симптомами. Если больной своевременно обратился к врачу, и была проведена диагностика, то кардиолог может контролировать состояние, предотвратить осложнения, тяжелые приступы.

Положительный прогноз зависит от количества пораженных коронарных артерий. Если больной сталкивается с регулярными приступами, то существует вероятность развития инфаркта миокарда. Опасное состояние для пациента – внезапная смерть. Важно изучить патофизиологию болезни.

Доктор подробно рассказывает о стенокардии, патогенезе для пациентов в этом видео:

В качестве профилактики нужно исключить все факторы, которые приводят к развитию и прогрессированию ИБС. Это ограничение употребления растительных и животных жиров в ежедневном рационе, снижение массы тела. Важно отказаться от курения, употребления алкогольных напитков, соли, сахара.

Стенокардия стабильной формы в большинстве случаев не приводит к негативным последствиям. Человеку старшего возраста нужно регулярно следить за собственным артериальным давлением. Если возникает резкое колебание в меньшую или большую сторону, то необходимо записаться к врачу. Также нужно посещать кардиолога. После 50-60 лет обязательно проводят коррекцию углеводного обмена.

Этиология и клиника патологии, симптомы и лечение детально рассмотрены в этом видео-материале:

ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА СТЕНОКАРДИИ

ВВЕДЕНИЕ

Стенокардия– форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда.

Стенокардия впервые описана Геберденом в 1768 году.
В 1772 г. W.Heberden ввел термин “стенокардия” для характеристики синдрома, при котором в грудной клетке отмечалось “ощущение сдавления и беспокойства”, в особенности связанное с физической нагрузкой. Ему не удалось распознать ее сердечного происхождения, но в последующие несколько лет другие исследователи продемонстрировали связь стенокардии с заболеванием поражение коронарных артерий сердца. А термин “нестабильная стенокардия” предложил Фаулер в 1971 г.

В год стенокардию фиксируют у 0,2-0,6% населения с преобладанием её у мужчин в возрасте 55-64 лет (0,8% случаев). Она возникает у 30000-40 000 взрослых на 1 млн населения в год, причём распространённость её зависит от пола и возраста. В возрастной группе населения 45-54 года стенокардию у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в группе 65-74 года – у 11-20% мужчин и 10-14% женщин (в связи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе). До инфаркта миокарда стенокардию отмечают у 20% пациентов, после инфаркта миокарда – у 50% больных.

ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА СТЕНОКАРДИИ

Ведущей причиной стенокардии, как и ишемической болезни сердца, является вызванное атеросклерозом сужение коронарных сосудов. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Чем выраженнее атеросклеротический стеноз, тем тяжелее протекает стенокардия. Степень тяжести стенокардии также зависит от протяженности и локализации стеноза, от количества пораженных артерий. Патогенез стенокардии часто носит смешанный характер, и наряду с атеросклеротической обструкцией могут иметь место процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий.

Иногда стенокардия развивается только в результате ангиоспазма без атеросклерозирования артерий. При ряде патологий желудочно-кишечного тракта (диафрагмальной грыже, желчнокаменной болезни и др.), а также инфекционно-аллергических заболеваниях,сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов (аортит, периартериит, васкулит, эндартериит) может развиваться рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца – так называемая, рефлекторная стенокардия.

На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступленияменопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.

На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят:

· Гиперлипидемия.У 96% пациентов со стенокардией обнаруживается повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности), что ведет к отложению холестерина в артериях, питающих миокард. Повышение липидного спектра, в свою очередь, усиливает процессы тромбообразования в сосудах.

· Ожирение. Обычно возникает у лиц, употребляющих высококалорийную пищу с чрезмерным содержанием животных жиров, холестерина и углеводов. Пациентам со стенокардией необходимо ограничение холестерина в питании до 300 мг, поваренной соли – до 5 г, увеличение употребления пищевой клетчатки – более 30 г.

· Гиподинамия. Недостаточная физическая активность предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена. Воздействие сразу нескольких факторов одновременно (гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) играет решающую роль в возникновении стенокардии и ее прогрессировании.

· Курение. Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина – соединения угарного газа и гемоглобина, вызывающего кислородное голодание клеток, в первую очередь кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД. При наличии атеросклероза курение способствует раннему проявлению стенокардии и повышает риск развития острого инфаркта миокарда.

· Артериальная гипертония. Часто сопровождает течение ИБС и способствует прогрессированию стенокардии. При артериальной гипертензии из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в получении кислорода.

· Анемия и интоксикации. Эти состояния сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце и провоцируют приступы стенокардии, как на фоне коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии.

· Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск ИБС и стенокардии повышается в 2 раза. Диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом и имеют худший прогноз в случае развития стенокардии и инфаркта миокарда.

· Увеличение относительной вязкости крови. Способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки, повышает риск тромбоза коронарных артерий и развития опасных осложнений ИБС и стенокардии.

· Психоэмоциональный стресс. Сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД, ухудшается снабжение миокарда кислородом и питательными веществами. Поэтому стресс является мощным фактором, провоцирующим стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.

В число факторов риска стенокардии также включают иммунные реакции, дисфункцию эндотелия, повышенную частоту сердечных сокращений, преждевременную менопаузу и прием гормональных контрацептивов у женщин и др.

Сочетание 2-х и более факторов, даже выраженных умеренно, увеличивает суммарный риск развития стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Стенокардия стабильная

Стенокардия стабильная — клинический синдром. Характеризуется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое или купируется в течение нескольких секунд или минут приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения считается стабильной, когда симптомы продолжаются свыше нескольких недель без значительного ухудшения и появляются при повышении потребности миокарда в кислороде.

В популяции большинства развитых стран мира распространенность стабильной стенокардии составляет 20—40 тыс. на 1 млн населения. 40—50 % всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50—60 % случаев заболевание остается нераспознанным. В Российской Федерации распространенность стабильной стенокардии значительно выше. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1 — 1 % в возрасте 45—54 лет до 10—15 % в возрасте 65—74 лет; у мужчин с 2—5 % в возрасте 45—54 лет до 10—20 % в возрасте 65—74 лет. Больные с диагнозом «стабильная стенокардия» умирают от ИБС в два раза чаще, нежели лица без стенокардии.

• • большие: неуправляемые — возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность, постменопауза у женщин и управляемые — АГ, гиперхолестеринемия, СД, курение;
• • малые: ожирение, сидячий ОЖ, психические стрессы, стрессорный тип личности, подагра, гиперурикемия, использование оральных контрацептивных средств, нарушенная толерантность к глюкозе;
• • потенциально корригируемые, сильно связанные с ИБС: высокий уровень ХС и ЛНП, наличие АГ, СД, курение;
• • потенциально корригируемые, слабо связанные с ИБС: гипертриглицериде- мия, низкий уровень ЛВП, депрессия, психосоциальный стресс, низкий социально-экономический статус, ожирение, гиподинамия, высокий уровень мочевой кислоты, прием контрацептивов, чрезмерное употребление алкоголя;
• • экзогенные: гиперхолестеринемия с высокими уровнями ЛНП, липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП) в плазме крови; гипертриглицеридемия, высококалорийная диета, гиподинамия; курение, частые психоэмоциональные стрессы;
• • эндогенные: систолическая (АД_С более 160 мм рт. ст.) или диастолическая АГ (АДд более 95 мм рт. ст.), ожирение, отягощенная наследственность (раннее, до 55 лет, развитие ИБС у близких родственников), СД;
• • менее значимые: подагра, постменопаузальный период, болезни почек, мужской пол, ГЛЖ;
• • оксидантный стресс;
• • высокие уровни гомоцистеина, СРБ, фибриногена в сыворотке крови;
• • наличие инфекции (хламидия пневмонии, цитомегаловирус, HP).

Стабильная стенокардия обусловлена проходящей ишемией миокарда, основой которого является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям вследствие их атеросклеротического повреждения. Патоморфологическим субстратом стабильной стенокардии является функциональное (спазм коронарной артерии вследствие дисфункции эндотелия) или органическое (атеросклеротическая бляшка) сужение коронарной артерии не менее чем на 50—70 %.

Тяжесть стенокардии зависит от степени стеноза, локализации и протяженности стенозов, их количества, числа пораженных артерий и коллатерального кровотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки.

По МКБ-10: 120.1. Стенокардия с документально подтвержденным спазмом.

По функциональным классам (классификации Канадской ассоциации кардиологов):

I ФК — обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки.

II ФК — небольшое ограничение обычной физической активности, что проявляется возникновением стенокардии при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице после еды, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели, а также во время ходьбы на расстояние больше 200 м по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III ФК — выраженное ограничение обычной физической активности, характеризующееся возникновением приступа стенокардии в результате ходьбы на расстояние 100—200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV ФК — невозможность выполнить любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений; приступ стенокардии может возникнуть в покое.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: прогрессирование кардиосклероза, ИМ, аритмии.

При стабильной стенокардии на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляются чувство дискомфорта в грудной клетке, сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Длятся боли 2—5 минут, редко 10 минут. Боль купируется через несколько секунд или 1—2 минуты покоя или после приема нитроглицерина. Длительность нарастания боли значительно превышает длительность ее исчезновения. При физикальном обследовании отмечают бледность лица с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, холодные конечности, гиперестезию кожи в области сердца. Пульс учащен, АД часто незначительно повышается. Тоны сердца могут быть приглушены, может отмечаться аритмия.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (табл. 2.7).

Таблица 2.7. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики стенокардии

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

Общий (клинический) анализ крови, мочи

Исследование уровня триглицеридов в крови

Исследование уровня холестерина в крови

Исследование уровня липопротеинов низкой плотности в крови

Исследование уровня СРБ в крови

ЭКГ с физическими упражнениями

Холтеровское мониторирование АД

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный

Исследования сердечного выброса

Суточное мониторирование АД

Боль или любое чувство дискомфорта за грудиной, возникающие при физической или эмоциональной нагрузке, необходимо считать стенокардией до тех пор, пока в процессе клинико-лабораторного и специального инвазивного и неинвазивного исследования не доказано обратное.

На практике диагностические и прогностические исследования проводят одновременно, а многие диагностические методы позволяют получить важную информацию о прогнозе.

Нередко при стенокардии может наблюдаться атипичная клиническая картина, когда боли локализуются только в местах иррадиации, например, в левой руке, или в челюсти, а провоцироваться только эмоциональной нагрузкой или воздействием холода. Эквивалентом стенокардии может быть одышка без других признаков СН.

Физикальное обследование больного не позволяет выявить объективные доказательства диагноза стенокардии из-за отсутствия таковых. Однако его необходимо проводить для выявления признаков других заболеваний, вызывающих синдром стенокардии, например, аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии.

При установлении диагноза «стенокардия» важным является определение степени ее тяжести. Это требуется для решения вопроса об объеме медикаментозного лечения, необходимости хирургического лечения, экспертизы трудоспособности.

ФК при стабильной стенокардии динамичен и характеризуется переходом из одного в другой. Этот переход осуществляется как спонтанно, так и под влиянием лечения. Течение стабильной стенокардии медленное и линейное с волнообразными обострения и ремиссиями длительностью до 10—15 лет. При динамическом коронарном стенозе толерантность физической нагрузки может значительно меняться в течение

2—3 дней. Это связано с изменением тонуса коронарных артерий.

• • общий анализ крови. Снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ, сдвиги лейкоцитарной формулы и др. показатели позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, миокардит и др.), провоцирующие ишемию миокарда;
• • биохимический анализ крови. При подозрении на ОКС определяют биохимические маркеры повреждения миокарда — уровень тропонина Т и I или МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК), их повышение подтверждает наличие ОКС;
• • для оценки функции почек определяют уровень креатинина;
• • для выявления СД оценивают уровень глюкозы натощак и тест толерантности к глюкозе;
• • при наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы (тироксина, трийодтиронина, тирео- тропного гормона гипофида) в крови.

• • ЭКГ в покое. Показана всем пациентам с болью в грудной клетке. Результаты этого метода в большинстве случаев соответствуют норме, однако могут быть выявлены признаки перенесенного ИМ в анамнезе или нарушения реполяризации, а также другие изменения (ГЛЖ, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения пациента. ЭКГ может оказаться более информативной, если ее регистрировать во время приступа стенокардии, когда могут выявляться изменения конечной части желудочкового комплекса (транзиторное горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т). Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда.
• • Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии симптомов ХСН, поражения перикарда, расслаивающей аневризмы аорты, аускультативной картине пороков сердца, заболеваниях легких.

Под риском при стабильной стенокардии следует понимать смерть от ССО и ИМ и другие сердечно-сосудистые исходы.

По шкале SCORE (Приложение 5) выделяют следующие категории риска развития фатальных осложнений при стабильной стенокардии.

• • Категория очень высокого риска. В нее входят больные атеросклерозом мозговых артерий, периферическим атеросклерозом, СД, а также лица без клинических признаков этих заболеваний, но имеющих несколько ФР, при оценке которых
• 10-летний риск фатального исхода > 10 %.
• • Категория высокого риска. Лица без клинических признаков ССЗ, имеющие риск развития атеросклероза вследствие наличия нескольких ФР; выраженного повышения общего холестерина (8 ммоль/л и более), ЛНП (6 ммоль/л и более) или АГ (АД 180/110 мм рт. ст. и более). 10-летний риск фатального исхода составляет 5—10 %.
• • Категория низкого риска. Лица без клинических признаков ССЗ с одним умеренно выраженным ФР (общий холестерин — 5—8 ммоль/л; ЛНП — 3—6 ммоль/л; АГ 140/90—160/100 мм рт. ст.), а также лица, имеющие отягощенный семейный анамнез (ССЗ у ближайших родственников у мужчин в возрасте менее 55 лет, у женщин — менее 65 лет). 10-летний риск фатального исхода составляет 180/100 мм рт. ст.);
• • сердечная недостаточность IV ФК;
• • патология опорно-двигательного аппарата;
• • тромбоэмболии в анамнезе.

• • оценить исходный уровень знаний о стабильной стенокардии и определить приверженность пациента к получению дополнительной информации о стенокардии;
• • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• • больной должен знать основные проявления прогрессирования симптомов и способы их купирования, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой, правильный режим приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

Группа диспансерного учета: Д-Ш. Выделяется группа высокого риска: перенесенный ИМ, наличие периодов нестабильного течения, эпизоды безболевой ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма, ХСН, СД, нарушения мозгового кровообращения.

Частота наблюдения: 2—4 раза в год в зависимости от ФК.

Осмотры врачами-специалистами: кардиолог, невропатолог, психотерапевт — 1 раз в год; другие узкие специалисты — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ (ХС, липопротеиды, ТГ); ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы — 2—4 раза в год в зависимости от ФК; по показаниям — Холтеровское мониторирова- ние ЭКГ, СМАД.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: коррекция ФР, диета с ограничением углеводов и насыщенных жиров; формирование навыков здорового ОЖ; трудоустройство; психотерапия; фармакотерапия (нитраты, другие антиангинальные средства по ступенчатой схеме, статины) — по показаниям в зависимости от ФК; ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Критерии эффективности диспансеризации: снижение риска смерти по шкале SCORE; улучшение клинических показателей; снижение временной нетрудоспособности; перевод в группу Д-П диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Первичная профилактика предусматривает модификацию ФР: отказ от курения и употребления алкоголя, достаточная двигательная активность, коррекция избыточной массы тела, АГ, гиперхолестеринемии. У пациентов с множественными ФР первичную профилактику ССО проводят с помощью ацетилсалициловой кислоты в дозе 75—325 мг/сут. Следует рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты женщинам в постменопаузе с СД без симптомов ИБС, имеющим низкий и средний риск развития ССО, пациентам старше 50 лет с АГ при высоком риске ССО и лицам с наличием предшествующих ССО. Необходимо выявлять и лечить АГ с целевым уровнем для пациентов без СД менее 140/90 мм рт. ст., для больных СД и поражением почек — менее 130/80 мм рт. ст., предпочтительны (3-АБ и недигидропиридиновые АК, ИАПФ (периндоприл, рамиприл).

Вторичная профилактика предусматривает: прием аспирина или других антиагре- гантных препаратов (тиклид, трентал, курантил); проведение постоянной гиполипи- демической терапии статинами, позволяющей за счет уменьшения липидного ядра снизить напряжение покрышки бляшки, риск ее разрыва и степень обструкции коронарного сосуда; постоянный прием (3-блокаторов, обеспечивающих антиритмический и антифибриллярный эффект. Поддерживать регулярную физическую активность, соблюдать сбалансированную диету с низким содержанием холестерина и жиров.

Чем больше степень и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий, тем хуже прогноз. За 5-летний период наблюдения летальность при однососудистом поражении составляет 2 %, при двухсосудистом поражении — 3,8 %, при трехсосудистом и более поражении — 4,2 % в год. Важное прогностическое значение имеют наличие СН, кардиомегалии и аритмии.