Парез аккомодации – что это, лечение, причины и симптомы

Нарушение аккомодации – что это такое (механизм аккомодации)

Аккомодацией называют способность органа зрения адаптироваться к рассматриванию предметов, расположенных на разном расстоянии. Механизм этого процесса основывается на изменении кривизны хрусталика (путем согласованного сокращения цилиарной мышцы и цинновой связки), благодаря чему удается обеспечить нужное преломление лучей и высокую четкость изображения. Если необходимо рассмотреть близко находящийся предмет, то хрусталик становится выпуклым. Если человек смотрит вдаль, то хрусталик приобретает плоскую форму.

Если наблюдаются отклонения от нормы, то говорят о нарушении аккомодации глаза.

Симптомы и признаки нарушения

Патологические изменения сопровождаются:

• расплывчатостью изображений;
• длительной перестройкой при переводе взгляда с одного предмета на другой;
• быстрой усталостью глаз при работе за компьютером и при мелкой деятельности;
• дискомфортом (глазной болью, резью в глазах, щипанием);
• двоением изображений;
• признаками синдрома «сухого глаза»;
• головными болями.

Диагностика

При зрительных проблемах офтальмолог выслушивает жалобы пациента, расспрашивает о наличии хронических заболеваний и перенесенных операциях, осматривает орган зрения, изучает реакцию зрачков на свет.

Чтобы правильно диагностировать аккомодационные нарушения зрения, проводят инструментальные исследования:

• визометрию – оценивают остроту зрения;
• скиаскопию – определяют рефракцию;
• периметрию – исследуют границы зрительных полей;
• биомикроскопию – осматривают глазное дно через щелевую лампу;
• офтальмоскопию – осматривают глазное дно, используя офтальмоскоп;
• аккомодометрию – оценивают относительную и абсолютную аккомодацию, учитывая возрастные нормы.

Виды нарушений

Аккомодационные нарушения разделяют на несколько видов:

• Спазм (ложная близорукость). Резко повышается тонус аккомодации, из-за чего глаз всегда фокусируется на том, что находится вблизи, а предметы, расположенные вдали, кажутся размытыми. Подобная патология часто встречается у детей. В большинстве случаев развивается после сильного стресса или продолжительного эмоционального напряжения, иногда в сочетании с усиленной зрительной нагрузкой. Причиной спазма может стать черепно-мозговая травма.
• ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации). Тонус цилиарной мышцы сохраняется на протяжении длительного времени. Человек плохо видит вдаль, но острота зрения сохраняется. Диагностируется в основном у детей. У взрослых проявляется при постоянной занятости трудом, требующим зрительной нагрузки.
• Слабость аккомодации. При переводе взгляда с одного предмета на другой адаптация занимает много времени. Сначала изображение становится размытым, но постепенно приобретается четкость. Патология чаще всего характерна для школьников, страдающих хроническими заболеваниями или частыми простудами.
• Аккомодационная астенопатия. Нарушаются аккомодация и рефракция, что приводит к быстрой усталости глаз. Развивается в результате напряженного зрительного труда. Если своевременно не устранить проблему, то возможно возникновение астигматизма, миопии (близорукости), гиперметропии (дальнозоркости).
• Пресбиопия. Человек хорошо видит предметы вдали и не может хорошо рассмотреть то, что находится рядом. Развивается у людей старше 40 лет в результате возрастных изменений.
• Парез и паралич. Человек теряет способность переключать зрение, из-за чего видит все предметы размытыми и не может читать. Парез возникает при ослаблении цилиарных мышц, а паралич – при полной потере работоспособности. Редкое заболевание, которое провоцируется стрессом, воздействием наркоза, общими острыми болезнями, применением некоторых лекарственных веществ.
• Нарушения, возникающие после операций по коррекции зрения. Затрудняется перевод взгляда с одного предмета на другой, особенно с дальнего расстояния на близкое.

Лечение нарушения аккомодации

Обычно расстройство аккомодационного аппарата лечат консервативно при помощи оптики (очков и контактных линз), упражнений для глаз, физиотерапии (лазеротерапии, магнитотерапии, рефлексотерапии, электрофореза) и аппаратной терапии. Для активации кровообращения в шейно-воротниковой зоне делают массаж. Чтобы расширить зрачок, улучшить сократительную способность глазных мышц и снять спазм используют глазные капли.

Действенный результат окажет лечение на аппарате МАКДЭЛ-09. Оно улучшает поступление питательных веществ и кислорода в клетки, укрепляет цилиарную мышцу, повышает ее сократительную способность, корректирует рефракционные нарушения, снимает аккомодационный спазм и зрительное утомление, увеличивает резервные возможности глаза, позволяет сохранить профессиональное долголетие.

Если в точности выполнять все рекомендации врача, то удастся полностью восстановить зрение.

Нарушение аккомодации у детей

Чаще всего нарушение аккомодации у детей развивается в школьном возрасте в результате длительного сидения за компьютером, чтения при плохом освещении, неправильного питания. Поэтому необходимо разнообразить рацион ребенка, ограничить его время пребывание за компьютером, планшетом, смартфоном.

Профилактика

Чтобы предотвратить нарушение аккомодации, необходимо:

• рационально питаться (продукты должны содержать все необходимые для жизнедеятельности витамины и минералы);
• периодически принимать витаминные комплексы;
• заниматься спортом;
• гулять на свежем воздухе;
• правильно оборудовать рабочую зону;
• делать перерывы при продолжительных зрительных нагрузках;
• вовремя лечить воспалительные и инфекционные заболевания.

Своевременно выявить и устранить любые отклонения в функционировании зрительного аппарата позволят ежегодные профилактические осмотры у офтальмолога.

Насколько публикация полезна?

Нажмите на звезду, чтобы оценить!

Средняя оценка / 5. Количество оценок:

Оценок пока нет. Поставьте оценку первым.

Когда дело доходит до защиты зрения, то, что вы едите, может повлиять на то, как вы видите. Определенные витамины и минералы, содержащиеся в пище, могут играть роль в предотвращении двух распространенных причин проблем со зрением.

Исследователи федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» выявили 14 пациентов с редкой наследственной дистрофией сетчатки, которая проявляется амаврозом Лебера 2 типа/пигментного ретинита 20 типа. После подробной диагностики пациентов подготовили к генной терапии. Данное заболевание встречается крайне редко – на данный момент в России его […]

Москва, ул. Стромынка, д.18, к.5 тел.: (495) 617-1949 (50) office@macdelmed.ru
Все права защищены. © 2022, АО “МАКДЭЛ-Технологии”
+7 (495) 617-19-49 (50)

Пн.-Пт. с 10:00 – 18:00

При использовании сайта, Вы принимаете нашу политику конфиденциальности.

Для компаний, участвующих в аукционных торгах

Наша компания производит и продает аппараты МАКДЭЛ, но не участвует в аукционных процедурах. Если вы являетесь бюджетным медучреждением, то запросите коммерческое предложение в торговой компании вашего региона или у наших партнеров.

Если вы являетесь компанией, которая участвует в аукционных процедурах и торгует медоборудованием, пожалуйста, заполните форму для запроса КП.

Для коммерческих клиник

Наша компания производит и продает аппараты МАКДЭЛ. Если вы представитель частной клиники, салона оптики или торговая компания, обслуживающая клинику, пожалуйста, заполните форму запроса.

Лазерные технологии – совокупность способов обработки, изменения состояния, свойств и формы материала и полуфабриката, осуществляемых посредством лазерного излучения. В большинстве процессов лазерных технологий используется термическое действие лазерного луча, вызываемое поглощением энергии светового потока в обрабатываемом материале. Эффективность лазерных технологий обусловлена высокой плотностью потока энергии лазерного излучения в зоне обработки, возможностью фокусировки излучения с помощью оптических систем в световой пучок (луч) диаметром в сотые доли микрон, возможностью ведения технологических процессов в любой прозрачной среде (в вакууме, газе, жидкости, твёрдом теле), малой зоной прогрева, обеспечиваемой кратковременным воздействием излучения, а также возможностью бесконтактной подачи энергии к зоне обработки в замкнутом объёме через прозрачные стенки или специальные окна в непрозрачной оболочке. Благодаря этим особенностям лазерное излучение широко используется в технологии машинного производства, при изготовлении электронных приборов и приборов точной механики, в медицинской практике и научных исследованиях.

Посредством лазерного излучения осуществляют сварку, резку, сверление отверстий, термическую обработку и многие другие технологические операции. Лазерной сваркой, напр., соединяют металлы и сплавы с сильно отличающимися свойствами (нержавеющая сталь, никель, молибден, ковар и др.), материалы с высокой теплопроводностью (медь, серебро, алюминий и их сплавы), материалы, плохо поддающиеся сварке другими способами (вольфрам, ниобий). Лазерным лучом можно сверлить отверстия в любом материале. Наиболее эффективно применение лазера для сверления труднообрабатываемых материалов (алмаз, рубин, керамика и др.), для получения отверстий диаметром меньше 100 мкм в металлах, сверления под углом к поверхности. С помощью лазера можно также резать практически любые материалы. При резании в импульсном режиме непрерывный рез получается в результате слияния следующих друг за другом отверстий. При резании в непрерывном режиме в рабочую зону обычно подаётся струя воздуха или иного газа для охлаждения краёв разрезаемого материала (дерева, бумаги и т. п.), либо для эффективного удаления (выдувания) расплавленного материала из реза (в металле, стекле, керамике), либо для ускорения процесса за счёт дополнительного тепла, выделяющегося при экзотермическом окислении разрезаемых металлов (железо, малоуглеродистые стали, титан). Лазерное излучение благодаря особенностям его термического воздействия на биоткани широко используется при хирургических операциях и терапевтическом лечении. Лазеры применяют также в диагностике и дефектоскопии, в звуко – и видеозаписи, в дальнометрии, светотехнике и т. д.

ПИНА ( привычно избыточное напряжение аккомодации глаз) в офтальмологии

Нарушения процесса аккомодации довольно разнообразны, они могут происходить по разным причинам и иметь различные клинические проявления. Их следует разделять на различные нозологические формы: паралич или парез аккомодации, спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации, пресбиопия.

Среди перечисленных нозологических форм наиболее распространенной у детей и подростков является привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) – стабильный гипертонус цилиарной мышцы, развивающийся вследствие постоянной зрительной работы на чрезмерно близком расстоянии .

Непрекращающиеся игры в смартфонах и планшетах, бесконечное «зависание» в компьютерах, игнорирование правильной посадки при чтении и напряжение зрения с любимым гаджетом в тряском транспорте – это неотъемлемые проблемы современных детей.

ПИНА, как и впоследствии развивающаяся близорукость – полиэтиологические заболевания. Напряжение внутренних прямых мышц глаза для осуществления бинокулярности на близком расстоянии передается цилиарной мышце, которая остается в спазмированном состоянии даже после окончания зрительной нагрузки вблизи и переводе взгляда вдаль. Это и есть механизм возникновения привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА), которое в дальнейшем приводит к миопической рефракции и прогрессированию близорукости.

Также важную роль в развитии данных нарушений играют изменения окислительно-антиоксидантной системы и состояние гемодинамики глаза .

В отличие от спазма аккомодации (особенно медикаментозно индуцированного), который как стремительно развивается, так столь же динамично корригируется медикаментозной терапией, ПИНА отличается резистентностью к проводимому лечению, склонностью к рецидивированию и прогрессированию.

Факторы риска ПИНА:

• Наследственную предрасположенность. Существующие у родителей проблемы со зрением, увеличивают риск развития патологии практически на 80% и у детей.
• Игнорирование зрительной гигиены. Зрительная работа на близком расстоянии (чтение, письмо, игра) при недостаточном освещении и в неправильной позе.
• Чрезмерные зрительные нагрузки. Длительное зрительное напряжение (чтение, письмо, компьютерная игра, телевизор).
• Гиподинамия. Дети мало находящиеся на свежем воздухе и склонные к малоподвижному образу жизни, приобретают ПИНА, а в дальнейшем и близорукость, гораздо чаще, чем те, кто ведет активный образ жизни.
• Неправильное питание. Преобладание в ежедневном рационе углеводов над необходимыми белками, витаминами и микроэлементами, весьма неблагоприятно сказывается на здоровье органа зрения и способно вызвать нарушения аккомодации.
• Болезни опорно-двигательного аппарата. Патологии позвоночника, такие как нарушение осанки и сколиоз. Травмы головы, шеи и позвоночника являются еще более серьезными факторами.

Так как патология, как правило возникает в подростковом возрасте, ее признаки и симптомы, в первую очередь необходимо знать родителям детей соответствующего возраста. К ним относятся:

• Быстрое общее утомление.
• Возникновение головных болей к концу дня.
• Неприятные и болевые ощущения в области глаз.
• Ухудшение зрения.

Эти симптомы могут свидетельствовать о проблемах со зрением, и о нарушении аккомодации, в том числе. В этом случае правильным будет как можно быстрее посетить с ребенком офтальмолога. Только обеспеченное вовремя лечение сможет предотвратить потенциально возможную в будущем близорукость.

Для устранения ПИНА требуется длительная многомесячная разноплановая терапия, включающая в себя медикаментозные методы, курсы физиотерапии и специальные аппаратные тренировки.

Первым направлением медикаментозной терапии является нормализация работоспособности цилиарной мышцы. В свою очередь, она осуществляется в настоящее время по двум основным направлениям:

• снятие длительного перенапряжения циркулярной и меридиональной порций цилиарной мышцы;
• повышение сократительной активности основных порций цилиарной мышцы, поскольку ПИНА закономерно сопровождается ослаблением работоспособности цилиарной мышцы .

Многочисленными анатомическими, гистоморфологическими, физиологическими и клиническими исследованиями достоверно установлено, что порция радиальных волокон цилиарной мышцы имеет симпатическую иннервацию, а меридиональная и циркулярная – парасимпатическую. Учитывая двойственный характер иннервации цилиарной мышцы, воздействие на нее при ПИНА и миопии закономерно осуществляют по двум направлениям. Снятие избыточного напряжения циркулярной и меридиональной порций цилиарной мышцы осуществляют путем инстилляций М-холинолитиков, а стимуляцию радиальной порции цилиарной мышцы – α-адреномиметиков. М-холинолитики оказывают выраженное циклоплегическое действие. Они ослабляют циркулярные и меридиональные волокна цилиарной мышцы, действуя таким образом на «положительную» аккомодацию. Некоторые авторы считают, что, наряду с этим, происходит и стимуляция аккомодации вдаль . Среди таких препаратов наибольшее клиническое применение получили атропин сульфат 0,5% и 1%, циклопентолат гидрохлорид 1%, тропикамид 0,5% и 1%. Все перечисленные представители препаратов М-холиноблокаторов обладают разным по длительности и интенсивности эффектом в отношении циклоплегии и мидриаза. Наиболее выраженным циклоплегическим эффектом, безусловно, обладает атропин. Однако существует множество причин, ограничивающих применение препарата. К ним относятся:

• развитие стойкой циклоплегии, приводящей к затруднению при чтении и письме, у большинства детей в течение 2 недель после последнего закапывания;
• развитие стойкого мидриаза, который также сохраняется в течение 2 недель, а иногда даже более;
• возможность развития общих психосоматических реакций;
• нежелание ребенка и родителей проводить атропинизацию в связи с длительной утратой зрительной работоспособности;
• ограниченная доступность и перебои в снабжении аптечной сети атропином.

Однако применение атропина в концентрации 0.01% показало себя как достаточно безопасное средство. Минимальная доза вызывает незначительное расширение зрачков (менее 1 мм), что не повышает светочувствительность. Юные пациенты также практически не жалуются на нечеткость изображения предметов на близком расстоянии.

В российской офтальмологической практике широко используется циклопентолат гидрохлорид (Цикломед 1%), вызывающий глубокую, но кратковременную циклоплегию. Препарат вызывает кратковременную циклоплегию, которая продолжается, как правило, на протяжении 4-5 часов (обычно не более суток).

Кроме того, при двукратных инстилляциях по одной капле с интервалом в 15 минут циклопентолат гидрохлорид приводит к циклоплегии, сопоставимой с атропиновой, уже через 30–40 минут после последнего закапывания. Препарат не приводит к развитию паралича аккомодации и стойкого остаточного мидриаза. В Республике Беларусь препарат не зарегистрирован.Столь же широко, как циклопентолат гидрохлорид, используется тропикамид. Тропикамид вызывает кратковременную циклоплегию, которая продолжается, как правило, от 30 минут до 3 часов. Препарат не вызывает развитие парезов аккомодации и стойкого мидриаза. Однако по глубине циклоплегического эффекта тропикамид значительно уступает атропину и цикломеду.

Второй группой препаратов, воздействующих на тонус цилиарной мыщцы, являются альфа-симпатомиметики. Их эффект связан с прямым стимулирующим воздействием на радиальные волокна Иванова цилиарной мышцы. За счет усиления этой порции мышечных волокон, по законам «обратной связи», соответственно, ослабляется и функция мышц – антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной).

Таким образом, эффект симпатомиметиков связан с двумя механизмами: увеличением тонуса дезаккомодационной мышцы Иванова и следующим за ним ослаблением мышц Мюллера и Брюкке.

Из симпатомиметиков наиболее популярен препарат ирифрин 2,5%, выпускающийся в виде глазных капель. Созданный на основе симпатомиметика фенилэфрина препарат ирифрин 2,5% обладает более выраженным дезаккомодационным действием и достаточно эффективен в лечении ПИНА у детей. В Республике Беларусь препарат не зарегистрирован.

Исследования, выполненные многочисленными российскими авторами, доказали его высокую клиническую эффективность в лечении ПИНА у детей и лиц молодого возраста . При этом авторы использовали различные схемы применения препарата. Сотрудники кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова рекомендуют применять ирифрин 2,5% для лечения ПИНА на ночь через день в течение 1 месяца. Если же симптомы ПИНА развивались на фоне уже имеющейся миопии, то пациенты получали ирифрин 2,5% в течение 1 месяца ежедневно. Длительное применение препарата не выявило каких-либо системных или аллергических реакций на организм пациентов. Успешное применение 2,5% раствора ирифрина в клиниках РНИМУ им. Н.И. Пирогова показало, что у 95% пациентов с привычно-избыточным напряжением аккомодации происходит статистически значимое повышение объема абсолютной аккомодации, а также положительной и отрицательной частей относительной аккомодации. На фоне инстилляций изучаемого препарата у всех детей (особенно с ПИНА на фоне миопии слабой степени) статистически значимо повысилась острота зрения без коррекции .

Отмечена также высокая эффективность 2,5% ирифрина в отношении явлений аккомодативной астенопии. Данные симптомы через 3 недели лечения имели заметно меньшую выраженность. Значительная динамика отмечалась в отношении симптомов гиперемии конъюнктивы, головных болей и головокружения, а также чувства песка и жжения в глазах при зрительной нагрузке, что частично связано с вазоконстрикторным эффектом 2,5% ирифрина.

Синдром «сухого глаза», для которого характерны жалобы на резь и чувство инородного тела, светобоязнь и слезотечение, покраснение глаз и зрительное утомление, также является частым спутником ПИНА и миопии.

Гипромеллоза, входящая в состав препарата ирифрин, является протектором эпителия роговицы. Она оказывает смазывающее, смягчающее действие при пониженной секреции слезной жидкости. Показатель ее преломления аналогичен естественной слезе. Гипромеллоза способствует восстановлению и стабилизации оптических характеристик слезной пленки, удлиняет действие глазных капель за счет высокой вязкости и увеличивает продолжительность контакта составляющих препарата с роговицей. Данные характеристики препарата позволяют повысить эффективность терапии основного заболевания, а также сопутствующего синдрома «сухого глаза».

С целью коррекции изменений окислительно-антиоксидантной системы и гемодинамических нарушений глаза при миопии и ПИНА целесообразно применение антиоксидантных препаратов. Так, по результатам обследования и лечения 238 подростков в возрасте 12-18 лет с ПИНА и миопией в клиниках РНИМУ им. Н.И. Пирогова, установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями нарушений аккомодации и рефракции, а также кровоснабжением глаза и оксидативным статусом пациента. Авторами выявлены признаки оксидативного стресса и ухудшения кровоснабжения глазного яблока у пациентов с данной патологией. При этом установлено, что добавление к традиционному лечению (оптимальная оптическая коррекция в сочетании со зрительной гимнастикой по Аветисову-Мац и инстилляциями ирифрина 2,5%) антиоксидантной терапии (комплексный препарат «Окулист» или витамин Е) существенно улучшает региональную гемодинамику. На фоне применения комплексного антиоксидантного препарата и, в меньшей степени, на фоне монотерапии витамином Е уже через месяц достоверно увеличилась максимальная систолическая скорость кровотока в глазной артерии и центральной артерии сетчатки. По результатам исследования общей антиоксидантной активности (ОАА) и содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, через 1 месяц лечения, у детей, получавших дополнительную антиоксидантную терапию, отмечена положительная динамика, более выраженная на фоне применения комплексного антиоксиданта.

Исследование показало, что проявления оксидативного стресса характерны для больных с миопией и аккомодационными нарушениями. При этом добавление в протокол лечения миопии и ПИНА антиоксидантных препаратов (особенно комплексных) достоверно повышает запасы относительной аккомодации, снижает частоту астенопических жалоб и скорость прогрессирования близорукости у подростков .

Безусловно, проблема профилактики и лечения детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации и миопией еще далека от оптимального решения. При назначении терапии таким пациентам всегда стоит помнить о многообразии причин, приводящих к развитию данных состояний, а следовательно, о необходимости комплексного патогенетически обоснованного подхода к проведению профилактических и лечебных мероприятий.

Паралич аккомодации

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Парализовать может только то, что должно двигаться, и паралич аккомодации глаз не является исключением, поскольку аккомодация – это процесс изменения кривизны хрусталика, благодаря которому корректируется четкость проекции изображений на сетчатке глаз, и мы хорошо видим то, что находится вблизи.

Это резкое изменение преломляющей силы глаза (рефракции) длится всего 350 миллисекунд, и обеспечивается оно рефлекторным сжатием особой цилиарной мышцы. При его нарушении и развивается паралич аккомодации (циклоплегия) – патология, при которой человек не может четко рассмотреть близко расположенные объекты.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Причины паралича аккомодации

В современной офтальмологии причины паралича аккомодации связывают с глазными заболеваниями (передним увеитом, глаукомой, иридоциклитом) и общими инфекциями (гриппом, дифтерией, инфекционным мононуклеозом, туберкулезом, менингитом, энцефалитом, сифилисом, поражением ботулинотоксином или его спорами).

Также этиология может быть обусловлена:

• поражением глазодвигательного нерва (3-й пары черепных нервов) из-за кровоизлияния или опухоли (глиомы зрительного нерва);
• отеком диска глазного конца зрительного нерва (папиллоэдемой), который развивается из-за стойкого повышения внутричерепного давления;
• невралгией тройничного нерва;
• синдромом Эйди-Холмса (дисфункцией цилиарной мышцы);
• аплазией цилиарного тела;
• разрывом зонулярных волокон и частичным подвывихом хрусталика;
• синдромом Куршмана-Штейнерта (миотонической дистрофией);
• опухолевыми образованиями головного мозга (к примеру, опухолью шишковидной железы);
• верхним острым геморрагическим полиоэнцефалитом (синдромом Гайе-Вернике);
• интоксикацией экзогенными ядами (укусы змей, насекомых) и отравлением фосфорорганическими соединениями, карбаматными инсектицидами и фунгицидами, свинцом, мышьяком, окисью углерода.

[8], [9], [10], [11], [12]

Факторы риска

Отмечены такие факторы риска развития циклоплегии, как сахарный диабет и алкоголизм; общая сниженная адаптивность организма; окулярные и орбитальные травмы глаз; повреждение ствола головного мозга или цилиарного узла при черепно-мозговой травме; рассеянный склероз и болезнь Паркинсона.

Есть целый список, включающий фармакологические средства, вызывающие паралич аккомодации. В него попали: атропин, амфетамин, амитриптилин, антазолин, белладонна, бетаметазон, винкристин, дексаметазон, диазепам, димедрол, дифенилпиралин, дицикломин, каптоприл, карбамазепин, клемастин, изониазид, напроксен, оксазепам, пилокарпин, пентазоцин, скополамин, темазепам, трихлорметиазид, циметидин, хлорамфеникол и др.

[13], [14], [15]

Патогенез

Паралич аккомодации заключается в полной блокаде сокращений цилиарной мышцы, которая находится в цилиарном теле глаза, а цилиарное тело – в форме кольца – удерживает хрусталик и располагается под склерой. От внутренней части цилиатного тела в сторону хрусталика отходят цилиарные нервные отростки и тончайшие, радиально расположенные мышечные волокна – зонулярные. Их совокупность представляет собой реснитчатую связку.

Чтобы прояснить патогенез паралича аккомодации, следует иметь в виду, что процесс аккомодации глаз обеспечивается нервными импульсами, преобразованными в сетчатке из световых – когда человек смотрит на близко расположенный объект. Афферентные импульсы идут в ЦНС, поступая в структуры зрительного бугра в затылочных долях мозга, конкретнее, в корковые зрительные центры 18-го поля Бродмана (выяснилось, что именно они отвечают за аккомодацию). Оттуда по парасимпатическим волокнам глазодвигательного нерва – с переключением в иннервируемом отростками тройничного нерва цилиарном узле – соответствующий обратный сигнал доходит до цилиарной мышцы, и она сокращается. Это расслабляет зонулярные волокна реснитчатой связки, что позволяет хрусталику глаза стать более округлым и правильно сфокусировать изображение близко расположенного предмета.

Очередное напряжение (натяжение) зонулярных волокон и всей связки – результат очередного расслабления цилиарной мышцы, и это происходит, когда человек смотрит на удаленные объекты. При параличе аккомодации состояние цилиарной мышцы расслабленное, что сводит аккомодационную амплитуду практически до нуля.

Офтальмологи отличают паралич и спазм аккомодации, который также называют ложной близорукостью; при спазме аккомодации цилиарную мышцу сводит в напряженном состоянии, что снижается качество дальнего зрения.

[16], [17], [18], [19], [20]

Симптомы паралича аккомодации

По словам специалистов и жалобам пациентов с параличом аккомодации, первые признаки проявляются в размытости (нечеткости) ближнего зрения: чтобы прочитать текст, напечатанный стандартным шрифтом, человеку приходится увеличивать расстояние между глазами и страницей, вытягивая руку с книгой или журналом вперед. И это может продолжаться до тех пор, пока даже на расстоянии полностью вытянутой руки человек не сможет прочесть ни строчки мелким шрифтом.

Другие симптомы паралича аккомодации описываются, как трудности при написании (человек не видит собственноручно написанного текста); чтение одним глазом; прищуривание при необходимости что-то увидеть вблизи.

Также бывают жалобы на быструю утомляемость глаз и незначительное жжение в них (после нагрузки) и на головные боли. А врачи называют еще и такой симптом, как мидриаз, то есть расширение зрачка.

Осложнения и последствия

Последствия и осложнения циклоплегии для изначально нормального зрения и при дальнозоркости (гиперметропии) выражаются в часто необратимом ослаблении клинической рефракции глаз и утрате способности четко видеть вблизи без помощи оптики. При изначальной миопии (близорукости) паралич аккомодации может пройти почти без последствий для остроты зрения.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Диагностика паралича аккомодации

Всеобъемлющий анамнез и тщательное офтальмологическое и нейро-офтальмологическое обследование – основа, на которую опирается диагностика паралича аккомодации.

Инструментальная диагностика включает аппаратную рефрактометрию, реофтальмографию, офтальмоскопию, периметрию, микроскопическое обследование щелевой лампой. При подозрении на нейроцеребральную этиологию нарушения потребуется обследование головного мозга и/или позвоночника с помощью ультразвуковой сонографии, КТ или МРТ.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика – с привлечением профильных специалистов – призвана выявить или исключить неврит зрительного нерва или его инфильтрацию при глиоме и саркоидозе; тромбоз кавернозного синуса или синдром Киари; синдром Фостера-Кеннеди; лекарственную интоксикацию; болезнь Лайма (с повышенным внутричерепным давлением); медуллобластому или лимфобластный лейкоз.

[34], [35], [36], [37]

Спазм аккомодации или ложная близорукость

Когда наши глаза здоровы, мы четко видим на любом расстоянии. Но бывает и так, что даже здоровый человек временно не способен в деталях рассмотреть удаленные предметы. Это явление называется привычным избыточным напряжением аккомодации (ПИНА) или ложной близорукостью. Способность глаза четко различать предметы вдалеке и вблизи зависит от его трех элементов: ресничных мышц и связки и хрусталика. Само понятие спазм аккомодации, это не совсем то, о чем пойдет речь в этой статье. Истинный спазм аккомодации – это, как правило, острый процесс, возникающий быстро, в отличие от ПИНА, и составляющий примерно 3% от всех нарушений аккомодации.

Ведущей причиной ложной близорукости офтальмологи называют зрительное перенапряжение, которое появляется, если человек не соблюдает правил работы за монитором или чтения. После расслабления цилиарная мышца снова приходит в норму, и зрение восстанавливается. ПИНА у детей происходит по нескольким причинам: несбалансированное питание, дефицит витаминов, неправильное положение тела при чтении, нарушение кровообращения в шее, высокая нагрузка на глаза, использование неправильных диоптрий для работы вблизи.

У взрослого человека ложная близорукость чаще появляется в случае постоянного напряжения глаз, неправильно подобранных диоптрий для работы вблизи, переутомления, плохого сна. Добавим возрастные гормональные сбои и остеохондроз: все это – причины распространенные и зачастую приводящие к нарушениям работы цилиарной мышцы.

Чем ПИНА отличается от близорукости

Давайте разберемся, как отличить спазм аккомодации от истинной близорукости. Первый проявляется во временной потере четкости зрения. При миопии же способность хорошо видеть утрачивается надолго и редко восстанавливается сама собой. Тем не менее, при ложной близорукости спазмирование может достигать силы, ухудшающей зрение на целых 3 диоптрии.

Но есть между ними и общее: при обоих недугах наблюдается расфокусировка зрения и ощущение размытости удаленных предметов. Если перепутать ПИНА с близорукостью и купить очки, не посоветовавшись с врачом, можно заработать истинную миопию.

Формы нарушения аккомодации

Нарушение аккомодации выражается в нескольких формах:

аккомодативная астенопия вызывает дискомфорт и утомляемость глаз во время зрительной работы. Нередко возникает ощущение пленки на глазах. Это нарушение часто встречается у пожилых людей, а также у тех, кто проводит много времени за экранами смартфонов и компьютров в неподходящих диоптриях и не делая переровов.

Симптомы ложной близорукости. Как ее диагностировать

Ложная миопия может проявляться неожиданно или развиваться постепенно и может продолжаться несколько лет. Ее симптомы очень похожи на признаки настоящей близорукости:

• становится сложно рассматривать удаленные объекты
• возникают неприятные симптомы, такие как боль, жжение, резь, гиперемия склеры, фотосенсибилизация, слезотечение;
• глаза быстро устают;
• человек становится невнимательным, теряет способность к концентрации;
• появляются головные боли.

Кроме того, одним из симптомов ложной близорукости специалисты называют повышенную потливость ладоней.

К дополнительным симптомам относятся дрожание век, различия в размерах зрачков, непроизвольные движения глазных яблок.

Если вы обнаружили симптомы ухудшения зрения у себя или детей — они начинают постоянно щуриться, часто тереть глаза — обязательно обратитесь к офтальмологу за диагностикой и назначением лечения. Следует пройти полное обследование с проверкой остроты зрения, ультразвуковой диагностикой состояния глазного яблока, измерением внутриглазного давления и исследованием глазного дна на предмет отражения света.

Профилактика и лечение ПИНа

В качестве профилактики развития заболевания не пренебрегайте следующими требованиями:

• работайте или читайте в хорошо освещенном помещении;
• не читайте и не смотрите на экран с близкого расстояния длительное время;
• делайте перерывы для глаз;
• освойте и не ленитесь выполнять несложные упражнения для глаз;
• соблюдайте режим сна;
• гуляйте на улице или занимайтесь спортом;
• питайтесь сбалансированно;
• вовремя лечите сопутствующие глазные заболевания.

ПИНА может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и нередко переходит в устойчивую близорукость. Согласно данным статистики Минздрава России, почти 70% детей к окончанию школы страдают миопией.

Но есть и хорошая новость: спазм аккомодации — явление обратимое и отлично поддается лечению. Вместе с офтальмологом вы можете выбрать любой из подходящих вам способов:

• подобрать лекарства для расслабления цилиарной мышцы;
• пройти курс физиотерапевтических процедур;
• регулярно тренироваться с помощью специально разработанных онлайн-программ;
• рассмотреть возможность лазерной коррекции.

Своевременное лечение аккомодации улучшает зрительные функции и не дает заболеванию развиваться дальше. Соответственно, вы значительно увеличиваете свои шансы на хорошее зрение в течение всей жизни.

Что такое парез аккомодации

Парез аккомодации — это ослабление способности различать мелкие детали видимых предметов вблизи из-за паралича ресничной мышцы.

Аккомодация означает фактически то же самое, что и адаптация. Глаз приспосабливается, чтобы ясно видеть разные объекты.

Парез — это ослабление, паралич — полная атрофия мышц. При отсутствии лечения, парез приводит к параличу . Изменения происходят в мышечной ткани глаза, из-за чего снижается острота зрительного восприятия.

Механизм аккомодации глаза

Аккомодация — это изменение преломляющей силы глаза, благодаря чему человек способен различать объекты, расположенные на разной дистанции. Изменение кривизны хрусталика обеспечивает сокращение и расслабление цилиарной мышцы.

Чтобы увидеть изображение вблизи, мышцы напрягаются, вдали — расслабляются. Это и называется аккомодацией глаза.

Причины пареза аккомодации

Причины данного процесса связывают с патологическими состояниями глаз . К ослаблению ресничной мышцы приводит передний увеит, глаукома и иридоциклит. Инфекции, способные вызвать парез:

• грипп;
• дифтерия;
• инфекционный мононуклеоз;
• туберкулез;
• менингит;
• энцефалит;
• сифилис;
• ботулинический токсин;
• споры грибков.

Также этиология обусловлена поражением глазодвигательного нерва (3-я пара черепных нервов) вследствие кровоизлияния или опухоли (глиома).

Причиной может выступать отек ДЗН (развивается в результате стойкого повышения внутричерепного давления), невралгия тройничного нерва, синдром Ади-Холмса (дисфункция цилиарной мышцы), аплазия цилиарного тела, частичный подвывих хрусталика, миотоническая дистрофия, опухоль шишковидной железы и синдром Гая-Верника.

Также причиной ослабления выступают некоторые лекарственные средства. Например, Атропин приводит к данному состоянию путем нарушения проводимости нервного импульса.

Причиной периферического ослабления выступают токсические, механические состояния и атрофия цилиарной мышцы.

Симптомы неполного паралича аккомодации

В школьном возрасте стойкий паралич развивается в возрасте 7–15 лет. Чаще вызван стрессовыми ситуациями дома или в школе.

Важным сопутствующим признаком является расширение зеницы. Чем хуже нарушение, тем сильнее расширен зрачок. Вместе с этим встречают признаки базального процесса.

Симптоматика сопровождается появлением астенопических жалоб, цефалгией и повышенной чувствительностью к свету. Парез аккомодации характеризуется стойким напряжением мышцы, которое сохраняется и в состоянии покоя.

• непроизвольное тоническое напряжение цилиарной мышцы;
• резкое снижение резервов относительной аккомодации;
• неустойчивое положение ближайшей или дальней точек ясного видения;
• покраснение глазных яблок;
• трудности с чтением;
• прищуривание при необходимости рассмотреть предметы, расположенные на дальнем расстоянии.

Заболевание возникает на обоих органах зрения одновременно.

Диагностика

Диагноз ставит невропатолог и офтальмолог. Также определить парез может оптометрист в салоне оптики. Обследование включает:

• определение остроты зрительного восприятия; ; ; .

Дифференциальная диагностика с привлечением специалистов предназначена для выявления или исключения неврита зрительного нерва или его инфильтрации при глиоме и саркоидозе, тромбозе кавернозного синуса или синдроме Киари синдроме Фостера-Кеннеди, наркотической интоксикации, болезни Лайма (при повышенном внутричерепном давлении), медуллобластоме или лимфобластном лейкозе.

Лечение

Специальные упражнения и физиотерапия

Гимнастика для глаз проводится в комплексе с упражнениями и массажем для других отделов спины, а также головы и висков. Она позволяет восстановить мышечный каркас.

Гимнастика для глаз укрепляет цилиарную мышцу, позволяет глазу быстрее приспосабливаться. Специальные упражнения помогают отрегулировать уровень кривизны хрусталика.

Физиотерапия проводится после купирования признаков и причин заболевания. Она позволяет лекарствам лучше проникать в ткани.

Глазные капли

Лекарственные препараты снимают спазм. Назначают:

Медикаменты расширяют зрачок. Иногда используется Ирифрин, который максимально расслабляет цилиарную мышцу.

Курс лечения и дозировку определяет врач-офтальмолог после комплексного обследования глаз пациента и выяснения причины. Иногда больному достаточно 1 недели применения глазных капель для получения положительного эффекта.

Лечение проводится комплексно с упражнениями и физиотерапией, поскольку глазные капли дают кратковременный результат.

Хирургическое вмешательство

Операцию проводят, если заболевание привело к близорукости, которую сложно корректировать очками или линзами и пациенту постоянно приходится использовать средства коррекции зрения.

Осложнения

В запущенном состоянии заболевание переходит в близорукость. Орган зрения может совсем потерять способность к расслаблению и напряжению.

Прогноз

Это неизбежный процесс для пожилых лиц старше 60 лет. У них способность к аккомодации равна нулю . Сегодня заболевание чаще диагностируется среди школьников и протекает практически бессимптомно, поэтому его замечают уже на последней стадии.

Без комплексного обследования терапия не принесет пользы. При своевременной диагностике заболевание полностью вылечивается, но могут возникнуть рецидивы, если не соблюдать профилактику.

Профилактика

Профилактические меры следует выполнять, чтобы предотвратить рецидив заболевания. Они не дадут патологии прогрессировать.

Профилактика заключается в следующем:

• ведение здорового образа жизни;
• сбалансированное питание с большим количеством витаминов;
• исключение препаратов, отрицательно влияющих на зрительное восприятие;
• частые прогулки;
• редкое использование гаджетов.

Полезное видео

Спазм аккомодации – симптомы и лечение

Что такое спазм аккомодации? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елмановой Ирины Витальевны, офтальмолога-хирурга со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Елмановой Ирины Витальевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Аккомодация — способность глаза видеть четко на различных дистанциях за счет изменения рефракции. Основными звеньями аккомодации являются: хрусталик, его связочный аппарат, цилиарная мышца и хориоидея.

Общепризнанной теорией, описывающей работу аккомодации, является теория Германа фон Гельмгольца, согласно которой для четкого видения предметов, расположенных близко, происходят следующие изменения: сокращается цилиарная мышца, сужается зрачок, уменьшается глубина передней камеры, хрусталик смещается кпереди, ослабевает натяжение цинновых связок, уменьшается радиус кривизны передней и задней поверхности хрусталика, что приводит к увеличению его преломляющей силы. [8]

Цилиарная мышца глаза условно делится на 3 порции:

1) Меридиональная мышца Брюкке, которую иногда называют тензор хориоидеи. Имеет длину 7 мм, крепится в области корнеосклеральной трабекулы и склеральной шпоры, далее идет до зубчатой линии, где вплетается в хориоидею. Иннервация парасимпатическая.

2) Радиальная мышца Иванова крепится к увеальной порции трабекул и свободно оканчивается на тыльной стороне короны цилиарного тела. При сокращении, подтягиваясь к месту прикрепления, меняет конфигурацию короны цилиарного тела и смещает ее в направлении корня радужки. Иннервация симпатическая.

3) Циркулярная мышца Мюллера — расположена в виде кольца в самой вершине цилиарного тела. При сокращении вершина короны заостряется, и отростки цилиарного тела приближаются к экватору хрусталика. Иннервация парасимпатическая.

Спазм аккомодации — это острый патологический избыточный тонус цилиарной мышцы глаза, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ). Состояние возникает редко и развивается даже при отсутствии стимула к аккомодации или после прекращения действия последнего. [4]

Данное патологическое состояние чаще развивается у подростков в возрасте от 12 до 18 лет, но может появляться и в более раннем возрасте. Редко бывает у взрослых. Как правило, этим недугом страдают эмоционально лабильные люди. Заболеванию может предшествовать сильное эмоциональное потрясение, стресс (причем, пациент, а в особенности ребенок, не всегда четко осознает причину, приведшую к заболеванию). Поэтому спазм аккомодации рассматривается как оптиконевроз и всегда требует содействия смежного специалиста — психолога. Часто помимо стресса появлению спазма предшествуют интенсивные зрительные нагрузки. Иногда пациент может четко назвать день и час, когда снизилось зрение. В других случаях указать на время появления симптомов пациент не может даже приблизительно.

Однако причиной спазма могут быть и явления, связанные с органической патологией головного мозга (опухоль шишковидной железы, патология ствола мозга, рассеянный склероз, энцефалит, цереброваскулярная патология). Возможно развитие спазма вследствие черепно-мозговых травм. [9] В литературе описаны случаи развития спазма аккомодации после рефракционных операций (Airiani S., 2006, Prakash G., 2007).

Еще одной причиной развития спазмов у детей являются хронические интоксикации, которые приводят к функциональным расстройствам в вегетативных центрах ЦНС. [1]

Спазм аккомодации может развиваться при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС). ФОС распространены в сельском хозяйстве, используются для борьбы с грызунами и насекомыми. Эти вещества легко проникают через неповрежденную кожу, биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер. В быту могут случаться пероральные отравления (случайные или преднамеренные) карбофосом, дихлофосом. Производственные отравления чаще бывают ингаляционными. В условиях чрезвычайных ситуаций (военные акции, теракты) спазм аккомодации развивается при отравлении боевыми газами (зарин, зоман).

Будучи военным врачом, корифей российской школы оптометрии профессор Ю. З. Розенблюм наблюдал развитие острого спазма аккомодации у солдат срочной службы. Единственным эффективным методом лечения в этом случае являлась демобилизация. [3]

Как видно из всего вышесказанного, истинный спазм аккомодации не имеет ничего общего с тем «спазмом» которые многие офтальмологи считают предвестником развития миопии.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы спазма аккомодации

Спазм аккомодации независимо от вызвавшей его причины имеет следующие характерные клинические особенности:

1. Заболевание чаще двустороннее, хотя возможно развитие так называемого «анизоспазма», то есть одностороннего спазма, что больше характерно для взрослых.
2. Манифестная рефракция при первичном осмотре миопическая, более 5,0 Д, чаще около 10,0 Д.
3. Есть несоответствие между манифестной высокой миопической рефракцией и остротой зрения без коррекции. Обычно она составляет 0,2-0,3 или ниже.
4. Подставление к глазу «-» линз возрастающей силы медленно повышает остроту зрения, но максимально корригированная острота зрения всегда будет меньше 1,0. При этом может наблюдаться парадоксальная ситуация, когда, например, пациент разбирает знаки на восьмой строке таблицы, но при этом ошибается, называя знаки на 6 строке.
5. Выявленная в естественных условиях рефракция не соответствует измеренной ПЗО (при высокой близорукости размеры глаза увеличены в переднезаднем направлении в сравнении с нормой).
6. Повторные определения рефракции в один и тот же день и тем более в разные дни при истинной миопии дает одинаковые результаты, тогда как при спазме они будут постоянно разниться.
7. Объем абсолютной аккомодации определить не удается, так как дальнейшая точка ясного зрения сливается с ближайшей. Объем относительной аккомодации также не определяется.
8. После инстилляции даже мягкого циклоплегика (например, Циклопентолата 1%) рефракция становится слабо миопической или даже эмметропической. По окончании действия циклоплегии возвращается к первоначальным значениям.
9. Иногда спазм аккомодации сопровождается остро развившимся сходящимся косоглазием вследствие нарушения соотношения АК/А.
10. При миопии приставление «+» линз к глазу увеличивает миопию и ухудшает зрение вдаль, при спазме ухудшение зрения вдаль либо не происходит, либо по прошествии времени зрение даже улучшается за счет расслабления цилиарной мышцы («стеклянный атропин»).

Патогенез спазма аккомодации

Спазм аккомодации характеризуется патологической реакцией зрительной системы на адекватный зрительный стимул. Чаще всего его развитие связывают с патологически избыточным тонусом парасимпатической нервной системы. Чаще всего спазм бывает функциональным и редко может быть ассоциирован с органическим поражением головного мозга. Для большинства пациентов этиология спазма является психогенной.

Классификация и стадии развития спазма аккомодации

Одну из первых попыток классифицировать нарушения аккомодации предпринял Duane в 1915 году. В современной зарубежной литературе в большинстве классификаций упоминается 3 основных вида нарушения аккомодации: [7]

1. Accommodation insufficiency — аккомодационная недостаточность;
2. Accommodation excess — избыток аккомодации;
3. Accommodation infacility— невозможность аккомодации.

Вопросам классификации нарушений аккомодации большое внимание уделяли ведущие отечественные офтальмологи: Ю.З. Розенблюм, С.Л. Шаповалов, Е.Е. Сомов. Именно их работы сформировали современные взгляды российских офтальмологов на виды нарушения аккомодации. Согласно нынешней классификации, основные нарушения рефракции делятся на:

• спазм аккомодации (функциональный или органический);
• привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА);
• парез (паралич) аккомодации;
• слабость аккомодации;
• аккомодационная астенопия;
• пресбиопия;
• нарушения аккомодации после рефракционных операций.

Зачастую возникает путаница между понятиями «спазм аккомодации» и «привычно-избыточное напряжение аккомодации». Необходимо помнить, что спазм всегда развивается остро, тогда как ПИНА развивается исподволь, длительно персистирует и часто переходит в истинную миопию. [6] Термин ПИНА был предложен Сомовым в 1993 году и представляет собой длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции, но не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. ПИНА более характерна для детей, хотя может развиваться и у взрослых, чья работа связанна с интенсивными зрительными нагрузками. Для ПИНА характерно волнообразное начало течения: симптомы нарастают к вечеру, к концу рабочей недели, после зрительной нагрузки. Пациенты жалуются на периодическое снижение зрения вдаль, которое затем становится стойким. Возможны затруднения при работе вблизи. При осмотре выявляется миопическая рефракция, но острота зрения не всегда соответствует степени миопии. При установке перед глазом «-» стекол зрение корригируется до 1,0, но иногда, для этого приходится прибегать к затуманиванию. Объем абсолютной аккомодации снижен за счет приближения дальнейшей точки ясного зрения к глазу. Запас относительной аккомодации часто снижен почти до нуля. ПИНА лечится медикаментозно и с помощью аккуратных тренировок аккомодации. Но, как уже было сказано выше, часто переходит в истинную миопию.

Осложнения спазма аккомодации

Пациенты предъявляют жалобы на резкое снижение остроты зрения вдаль, затруднения при чтении, письме, быстро развивающуюся астенопию. Это приводит к трудностям в обучении, невозможности выполнять свои трудовые обязанности. Кроме того, назначаемые в качестве медикаментозной терапии циклоплегики приводят к расширению зрачка, и как следствие — к светобоязни, что также создает трудности при выполнении повседневных дел.

Диагностика спазма аккомодации

Диагностика спазма аккомодации должна включать следующий алгоритм: [11]

1. Тщательный сбор анамнеза: что беспокоит, как остро возникли симптомы, что им предшествовало и т. д.
2. Авторефрактометрия и/или скиаскопия без циклоплегии и после циклоплегии. Сравнение разницы полученных величин.
3. Визометрия без коррекции и с максимально полной коррекцией для дали. Определение остроты зрения для близи и необходимость дополнительной коррекции для близи.
4. Определение ПЗО (переднезадней оси глазного яблока) с помощью УЗИ-биометра.
5. Определение запасов относительной и абсолютной аккомодации.
6. Определение установочных движений глазного яблока в основных диагностических позициях взора.
7. Биомикроскопия и офтальмобиомикроскопия.
8. При необходимости консультация смежных специалистов: психолога или психиатра, невролога, токсиколога, рефлексотерапевта, физиотерапевта. По показаниям — проведение дополнительных видов исследования (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, компьютерная томография, оптическая когерентная томография сетчатки и диска зрительного нерва).

Остро возникший в подростковом возрасте сдвиг рефракции в сторону миопии с плохо корригируемой остротой зрения вдаль, выраженная разница манифестной и циклоплегической рефракции, а также нормальные анатомические пропорции глаза позволяют безошибочно поставить диагноз спазма аккомодации.

Лечение спазма аккомодации

Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. Органические спазмы требуют привлечения профильного специалиста. Но на приеме врач-офтальмолог чаще всего сталкивается с функциональными спазмами. Такое нарушение аккомодации расценивается как оптиконевроз и требует проведения консультации психотерапевта, на что пациенты и их родители обычно соглашаются неохотно. Чем же лечить спазм?

Оптическая коррекция

Часто пациенты, испытывая дискомфорт, связанный со снижением остроты зрения вдаль, просят назначить им оптическую коррекцию. Однако минусовые очки должны назначаться лишь в исключительных случаях и на непродолжительный период времени. [5] Можно использовать перфорационные очки или полидиафрагмы. При данной патологии их применение оправдано, хотя они и не обладают теми чудодейственными свойствами, которые обычно приписывают им производители. Перфорационные очки представляют собой экран с отверстиями небольшого диаметра, помещенный перед глазом. За счет физического эффекта диафрагмирования происходит увеличение глубины фокуса и повышение остроты зрения при любых видах оптических несовершенств глаза. Диафрагма «отсекает» отклоняющиеся лучи и приводит в глаз параллельные пучки лучей, делая изображение точечным, а значит четким. Глаз работает, как «камера обскура». Эскимосы с давних пор пользуются примитивными полидиафрагмами для того, чтобы защитить глаза от слепящих лучей солнца, отраженных от снежного покрова. А в годы ВОВ в Ленинграде профессором Поляком Б.Л. и оптиком Гассовским Л.Н. были разработаны защитно-корригирующие очки с перфорацией. В условиях дефицита качественной оптики эти очки не только помогали воинам-аметропам четче видеть вдаль, но и защищали глаза от мелких осколков.

Применение полидиафрагм при спазме оправдано по нескольким причинам:

• уменьшает светорассеяние в средах глаза (облегчает осложнения, связанные с эффектом циклоплегических препаратов);
• увеличивает глубину фокусного расстояния;
• временно выключает аккомодационный рефлекс, управляемый расфокусировкой изображения на сетчатке, приводя к расслаблению аккомодации.

Для облегчения работы на близком расстоянии могут назначаться бифокальные очки с аддидацией для близи.

Медикаментозное лечение

Многочисленные анатомические, гистоморфологические, физиологические и клинические исследования достоверно установили, что порция радиальных волокон цилиарной мышцы (т. н. мышца Иванова) имеет симпатическую иннервацию, а меридиональные волокна (мышца Брюкке) и циркулярные (мышца Мюллера) — парасимпатическую. Учитывая двойственный характер иннервации, воздействие на нее возможно осуществлять по двум направлениям: инстилляция М-холинолитиков, что приводит к снятию избыточного напряжения циркулярной и меридиональной порции, и стимуляция радиальной порции за счет применения альфа-адреномиметиков. [2]

М-холинолитики оказывают выраженное циклоплегическое действие. Они ослабляют циркулярные и меридиональные волокна цилиарной мышцы. Наибольшее применение в клинической практике получили:

• Атропина сульфат 0,5% или 1,0%;
• Циклопентолата гидрохлорид 1,0%;
• Тропикамид 0,5% или 1,0%;
• Скополамина гидробромид 0,25%.

Препараты обладают разными по длительности и интенсивности эффектами в отношении циклоплегии и мидриаза. Более выраженным циклоплегическим действием обладает атропин.

Длительность мидриаза и циклоплегии после применения М-холиноблокаторов

Препарат, дозировка	Длительность мидриаза	Начало циклоплегии	Максимальная продолжительность циклоплегии
Атропина сульфат 0,5%; 1,0%	7-10 дней	60-120 мин	7-14 дней
Скополамина гидробромид 0,25%	3-7 дней	30-60 мин	3-4 дня
Гоматропина гидробромид 0,25%; 2,0%; 5%	1-3 дня	30-60 мин	1-2 дня
Циклопентолата гидрохлорид 0,5%; 1%; 2,0%	24 часа	20-60 мин	1-2 дня
Тропикамид 0.5%; 1,0%; 2,0%	1-2 часа	20-40 мин	4-6 часов

• Егоров Е.А. и др. 2005;
• Basic and Clinical science course: Sect.3 Clinical optics. San Francisco: American Academy of ophthalmology,2011-2012. 376 p.; Ophthalmic drug facts.21st ed., 2010. 414 p.

В настоящее время в практике широко применяется Циклопентолат 1%, который вызывает глубокую, но кратковременную циклоплегию. При двукратной инстилляции по 1 капле с интервалом в 15 минут циклопентолат приводит к циклоплегии, сопоставимой с атропиновой циклоплегией, через 30-40 мин после первого закапывания (Проскурина О.В., 2008). Препарат не приводит к развитию паралича аккомодации и стойкого остаточного мидриаза. Столь же широко применяется тропикамид 0,5% и 1,0%. Основным его недостатком является недостаточная глубина циклоплегии.

• альфа-адреномиметики используют в комплексном лечении спазма аккомодации в сочетании с М-холинолитиками (Ирифрин 2,5% или комбинированный препарат, содержащий Тропикамид 0,8% и Ирифрин 5%, выпускаемый под торговым названием «Мидримакс»);
• седативные средства (этиотропная терапия, назначенная невропатологом).

Функциональное лечение

• домашние тренировки (упражнение с меткой на стекле);
• рефлексотерапия, массаж, физиотерапия (электрофорез с эуфиллином 1%, папаверина гидрохлоридом 2%, хлористым кальцием 10%);
• аппаратное лечение (местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы);
• оптико-рефлекторные тренировки: оптическое микрозатуманивание, развитие дивергентной дезаккомодации, «Визотроник»;
• санаторно-курортные виды лечения.

Хирургическое лечение

К сожалению, истинные спазмы аккомодации характеризуются высокой частотой рецидивов и низким эффектом от проводимой консервативной терапии. В International Journal of Ophthalmology описан случай выполнения двусторонней факоэмульсификации катаракты с имплантацией мультифокальной заднекамерной интраокулярной линзы молодому человеку 20 лет с резистентным к консервативному лечению спазмом аккомодации. [10]

Прогноз. Профилактика

Лечение может долго оставаться малоэффективным. Даже после разрешения спазма аккомодации риск рецидива остается высоким. Частота и тяжесть рецидивов разнятся и зависят от этиологии процесса. В литературе приводятся данные о том, что стойкий спазм может удерживаться от 2 до 30 мес. и часто разрешается спонтанно. Но также спонтанно дает рецидивы.