Обсуждение темы: Онихомикоз . Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Онихомикозы: проблемы терапии и пути их решения

Для цитирования: Халдин А.А., Новоселов В.С., Новоселов А.В. Онихомикозы: проблемы терапии и пути их решения. РМЖ. 2008;8:556.

Вопросы, которые ставит перед учеными и практикующими специалистами микология, хорошо известны. Достаточно полно освещены в литературе и ответы на эти вопросы. Тем не менее многие проблемы, связанные с микозами, остаются актуальными и по сей день.

По данным разных авторов, в природе существует от 50 до 200 тысяч грибов. Но для практикующего дерматолога, как и для его пациентов, это не имеет столь важного значения, поскольку основные проблемы в микологии исходят от гриба рода Trichophyton rubrum. Известно, что патогенными грибами поражен каждый 4–й житель планеты, а среди пожилых людей – каждый 2–й. Более пристальный взгляд на онихомикозы свидетельствует о крайне высокой частоте случаев поражения ногтей красным трихофитоном – более 91%. В остатке на дрожжи приходится примерно 6%, а на плесени – 3%. Эти данные позволяют достоверно предположить заболеваемость руброфитией почти у 1,5 млрд. человек. Подобная масштабность обусловливает актуальность проблемы поиска наиболее эффективного антимикотика в отношении данного микроорганизма [7].
Высокую заболеваемость дерматофитиями обусловливают две категории факторов: экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся: нарушение целостности кожного покрова (потертости, расчесы, микротравмы, трещины, опрелости, мацерация); соответствующие климатические условия (холодный либо жаркий влажный климат) и профессиональные особенности труда (металлурги, шахтеры, военнослужащие, спортсмены). К эндогенным факторам имеют отношение возрастные особенности (преимущественно пожилые люди); фоновые состояния (патология стопы, сахарный диабет и ожирение, вегетативный гипергидроз, сосудистые заболевания и др.); иммунодефицит (атопический статус, ВИЧ–инфекция, не ВИЧ–ассоциированный иммунодефицит и др.); прием иммуносупрессивных препаратов (антибиотики, кортикостероиды, оральные контрацептивы, цитостатики и др.) и генетически обусловленная неполноценность иммунной системы [8].
Распространению и отсутствию эффекта от терапии способствует также зачастую ненадлежащее отношение пациентов к болезни. Больной знает, что от онихомикоза «не умирают», а с другой стороны, лечение требует как больших временных, так и немалых финансовых затрат. Не видя результата на протяжении первых недель терапии, пациенты часто ее прекращают, не доведя до логического завершения. Таким образом, человеческий фактор в который раз оказывается «двигателем прогресса», заставляя искать наиболее комплаентные пути к решению проблемы терапии онихомикозов.
Рассмотрим тему микозов ногтей более предметно.
Хорошо известно, что на здоровых ногтях грибы не растут. Исходя из этого, можно выделить две наиболее распространенные причины развития онихомикозов:
1. Травма:
– непосредственное разрушение ногтя,
– онихолизис,
– геморрагии с образованием полостей и каналов.
2. Окклюзия:
– мацерация окружающей кожи,
– моддержка онихолизиса,
– повышение концентрации СО2, способствующее инвазивному росту гиф.
Эти факторы являются ведущими в развитии форм онихомикозов, представленных в классификации (по N. Zaias, 1972 г.):
• Дистальная (дистально–латеральная) подногтевая форма
• Поверхностная (подногтевая белая) форма
• Проксимальная подногтевая форма
• Тотальная дистрофическая форма.
Согласно отечественной классификации онихомикозов можно выделить три формы поражения:
• нормотрофическая
• гипертрофическая
• онихолитическая
В целом, эти классификации нами рассматриваются комплементарно друг другу и позволяют составить полноценный «вербальный портрет» клинического проявления онихомикоза.
С другой стороны, оценки локального статуса для постановки диагноза «онихомикоз» недостаточно, поскольку под клинику микоза ногтей может маскироваться ряд других достаточно серьезных заболеваний, наиболее распространенным из которых является псориаз. В связи с этим целесообразно следовать принципам диагностики микозов, из которых наиболее актуальными при патологии ногтей можно считать следующие:
• эпидемиологичесий анамнез
• клинические проявления
• микроскопия (КОН–тест)
• культуральная диагностика [1]
Исходя из проведенной диагностики, подтвердившей диагноз онихомикоза, производится подбор адекватной терапии.
Принципы лечения онихомикозов включают 6 позиций:
• Системные антимикотики
• Местные антимикотики (лаки, пластыри)
• Удаление пораженных ногтевых пластинок (скаллинг)
• Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность и др.),
• Комбинированная терапия онихомикозов
• Поддерживающая терапия [9]
Основой полноценной терапии и залогом излечения является применение системного антимикотика в комплексе с применением лака, например, аморолфина ввиду его высокой комплаентности (необходимость применения 1 раз в неделю), а также удаления пораженных ногтевых структур скаллером 1 раз в месяц.
Но если с местной терапией и чистками все достаточно ясно, то при подборе адекватной системной терапии специалист сталкивается с рядом вопросов. Наибо­лее актуальными тезисами в селекции системных противогрибковых средств являются такие, как:
– эффективность,
– безопасность,
– комплаентность,
– экономичность [2].
Прежде чем задаться этими вопросами, целесообразно проанализировать многообразие антимикотиков, представленных на фармацевтическом рынке.
В последнее время в распоряжении специалистов–микологов находится весьма значительное число медикаментов, обладающих противогрибковым эффектом. К брендовым препаратам тербинафина, итраконазола, кетоконазола, клотримазола и флуконазола добавились генерики. Более низкая стоимость генериков делает их весьма привлекательными как для специалистов, так и для пациентов, не всегда состоятельных для проведения полноценной терапии, основанной на применении брендов.
Чтобы напомнить, что из себя представляет каж­дый из препаратов, подвергшихся обсуждению, представим краткую справку.
Кетоконазол. Обладает наиболее широкой фунгистатической активностью. При онихомикозах применяется по 1 таблетке в сутки в течение 3–12 месяцев до клинического и микологического выздоровления. Таблетки принимают во время еды. Лечение продолжается в течение нескольких дней после исчезновения симптомов заболевания.
Клотримазол. Показан при лечении грибковых поражений кожи и слизистых оболочек, вызванных дерматофитами, плесневыми и дрожжеподобными грибами, а также разноцветного лишая и эритразмы. Для лечения онихомикозов не адаптирован в связи с отсутствием пероральных форм препарата.
Флуконазол. Наиболее эффективен при кандидозе. При онихомикозах дерматофитийной природы может использоваться по схеме: 1 капсула (150 мг) в неделю в течение 3–6 месяцев (онихомикоз кистей) или 6–12 ме­сяцев (онихомикоз стоп).
Гризеофульвин. Оказывает фунгистатическое действие на трихофитоны, микроспорумы, ахорионы, эпидермофитоны. При онихомикозах взрослые (массой до 50 кг) в сутки принимают 5 таблеток, при большей массе (на каждые +10 кг) – на 1 таблетку больше. Онихо­микозы лечат пероральным приемом препарата не менее 8 месяцев, сочетая с удалением ногтевых пластинок при помощи кератолитических средств (уреапласт) или скаллера.
Итраконазол. Итраконазол имеет наиболее широкий антимикотический спектр действия. Капсулы применяются перорально желательно во время или сразу после приема пищи, запивая напитками типа Coca–Cola, поскольку его усвоение лучше происходит в кислой среде. Широко используется в виде пульс–терапии, что позволяет снизить риск возможных лекарственных взаимодействий. Пульс–терапия подразумевает следующую систему применения препарата: 200 мг 2 раза в сутки (4 капсулы в сутки) в течение 7 дней. При поражении ногтей на стопах курс повторяется трижды с 3–недельными интервалами, при поражении ногтей на кистях – дважды.
Тербинафин. Средство, обладающее прямым фунгицидным действием. Назначают по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в сутки: при онихомикозе кистей – 3 месяца, при онихомикозе стоп – 6 месяцев [6].
В таблице 1 представлен наиболее полный перечень антимикотических препаратов азолового и аллиламинового ряда.
Этот обзор показывает, что на пять международных наименований современных антимикотиков в общей сложности приходится около 110 препаратов. Однако, судя по всему, это далеко не последние цифры [4].
Возвращаясь к требованиям, возлагаемым на системные антимикотики в вопросе их использования при онихомикозах, из перечня рассматриваемых антимикотиков можно исключить клотримазол, учитывая его минимальное положительное влияние на микозы ногтей. В свою очередь, с точки зрения безопасности известны весьма высокие токсические действия кетоконазола и гризеофульвина на организм человека, в частности, на гепатобилиарную и ренальную системы. По этой причине их применение с целью лечения онихомикозов в настоящее время не представляется рациональным. Также весьма дискутабельным продолжает оставаться вопрос применения при онихомикозах итраконазола, поскольку данный препарат метаболизируется печенью и подавляет действие основной метаболической системы организма – цитохрома Р450 3А4. Данное обстоятельство накладывает существенные ограничения на применение препарата как при патологии печени, так и при использовании других медикаментов, абсолютное большинство которых перерабатывается именно этой разновидностью метаболической системы. По данным статистики, с возрастом человек приобретает новые хронические болезни, которые сопровождаются систематическим приемом других медикаментов. Считается, что в среднем к 50 годам человек имеет 4 хронических заболевания, к 60 – 8, к 70 – 12. В свою очередь, учитывая высокую частоту встречаемости онихомикозов у людей пожилого возраста, данное обстоятельство может значительно ограничить возможность назначения итраконазола [5].
В отличие от азоловых препаратов, аллиламины не ингибируют метаболическую систему, и поэтому перечень препаратов, применение которых нежелательно вместе с тербинафином, в 20–40 раз меньше такового для итраконазола. Таким образом, применение сравнительно безопасного антимикотика тербинафина представляется наиболее предпочтительным.
Комплаентность может рассматриваться с разных позиций. Это и многообразие лекарственных форм, и длительность лечения, и кратность применения медикамента. Наконец, это способность активного компонента накапливаться в роговых структурах и, как результат – пролонгация его действия после прекращения терапии. От пролонгированности действия препарата зависит длительность его приема.
Для наглядности были выбраны схемы, предлагаемые известными специалистами–микологами при терапии онихомикозов на кистях и в соответствии с официальными рекомендациями производителей [10].
Гризеофульвин рекомендовано применять в течение 16 недель.
Кетоконазол – до полного клинического выздоровления + 1 неделю (в среднем курс терапии в этом случае составляет 17–22 недели).
Флуконазол – до полного клинического выздоровления (продолжительность курса терапии аналогична таковой при использовании кетоконазола; депонирующее свойство флуконазола при 6–месячном применении составляет 6 месяцев из расчета 1,4 мкг/г к концу 6–месячного периода после окончания терапии при 90% минимальной поражающей концентрации (MIC90), равной 1 мкг/г).
Итраконазол – в течение 5 недель (2 пульса); при этом он накапливается (как было указано выше) и со­храняется, как минимум, в фунгистатических концентрациях до 6 месяцев.
Тербинафин применяется 6 недель, после чего он сохраняется в ногтях до 7,5 месяцев.
Рисунок 1 позволяет представить эту информацию более наглядно. Стрелки указывают момент прекращения приема препаратов.
Рассмотрев два последних препарата, можно сделать вывод, что при примерно равной продолжительности лечения сохранение антимикотика в ногте в результате приема тербинафина может превышать таковое при назначении итраконазола до полутора месяцев.
Наконец, для жителей Российской Федерации и постсоветского пространства весьма актуальным является вопрос себестоимости лечения. Антимико­тическая терапия – одна из самых дорогих форм лечения, которая усугубляется большой продолжительностью. Для принятия решения в пользу пациента необходимо учитывать его финансовые возможности. Мы проанализировали удельную стоимость монотерапии брендами. В качестве примера использовалась наиболее распространенная микопатология – руброфития ногтевых пластин.
Поскольку наиболее распространенными при лечении руброфитии препаратами являются итраконазол и тербинафин, а также подтверждается высокая комплаентность использования флуконазола (прием 1 раз в неделю), нами были рассмотрены следующие наименования и лекарственные формы:
– Орунгал (14капсул в упаковке по 100 мг);
– Дифлюкан (1 капсула в упаковке, 150 мг);
– Ламизил (14 таблеток в упаковке по 250 мг).
Рассмотрим дозы препаратов.
Орунгал (применяется по следующей схеме: 200 мг 2 раза в сутки (4 капсулы в сутки) в течение 7 дней. При поражении ногтей на стопах курс повторяется трижды с 3–недельными интервалами (при поражении ногтей на кистях – дважды). Следовательно, на весь курс лечения пациенту понадобятся 6 (4) упаковок препарата. Средняя стоимость одной упаковки приблизительно равна 1400 р. Таким образом, за весь цикл системной терапии Орунгалом пациент заплатит 8400 (5600) р.
Дифлюкан применяется по схеме: 150 мг 1 раз в неделю (1 капсула в неделю) в течение 6–12 месяцев при поражении ногтевых пластинок стоп и 3–6 месяцев при поражении ногтей на кистях. Исходя из минимального курса терапии онихомикоз стоп лечится 26 недель, онихомикоз кистей – 13 недель. Следова­тельно, на весь курс лечения пациенту потребуется 26 (13) упаковок препарата. Средняя стоимость одной упаковки приблизительно равна 400 р. Таким образом, за цикл системной терапии дифлюканом пациент заплатит от 10400 (5200) до 20800 (10400) р. соответственно (при максимальном курсе терапии).
Ламизил применяется по следующей схеме: 250 мг 1 раз в сутки (1 таблетка в сутки) в течение 3 месяцев (90 дней) – на стопах, 1,5 месяца (45 дней) – на кистях. Из этого следует, что на весь курс терапии па­циент использует 6 (3) упаковок препарата. Средняя стоимость одной упаковки ориентировочно равна 1200 р. Следовательно, за весь курс системной терапии Лами­зи­лом пациент заплатит 7200 (3600) р. [3].
Более наглядно эта информация представлена в таблице 2.
Таким образом, разница в цене монотерапии брендами итраконазола, флуконазола и тербинафина составляет от 1200 до 13600 р. не в пользу препаратов азолового ряда.
С другой стороны, себестоимость лечения оригинальным препаратом тербинафина хоть и является наиболее низкой по сравнению с другими брендами–анти­микотиками, но с точки зрения возможностей бюджета большинства пациентов также выглядит чрезмерно высокой. В связи с этим вопрос подбора терапии продолжает оставаться открытым. Для окончательного решения данной проблемы мы сравнили стоимость лечения руброфитии ногтей кистей и стоп брендом тербинафина и его генериками. У оригинального тербинафина, как мы указали в своем обзоре, около полутора десятков генериков. В таблице 3 подробно рассмотрена себестоимость наиболее распространенных генериков по сравнению с брендом.
Анализируя данные таблицы, можно сделать ак­цент на препаратах отечественного производства, поскольку генерики из Юго–Восточной Азии не всегда отвечают требованиям качества. Среди отечественных препаратов наименее затратным и весьма эффективным является антимикотик фармацевтической компании Фарм­стандарт – Термикон.
О себестоимости Ламизила уже говорилось выше. Стоимость лечения Термиконом рассчитывалась по тем же критериям (6 упаковок Термикона – при онихомикозе стоп; 3 упаковки Термикона – при онихомикозе кистей), исходя из средней стоимости упаковки Термикона (таблетки, 250 мг, №14), примерно равной 400 р. При аналогичной схеме лечения онихомикозов стоимость терапии Термиконом составила 2400 (1200) р. Более наглядно информация представлена в таблице 4.
Простой математический расчет показывает что стоимость лечения Термиконом меньше стоимости лечения брендом тербинафина на 2400–4800 р.
Таким образом, исходя из достаточно высокой эффективности, сравнительной безопасности, комплаентности и экономичности одним из альтернативных средств выбора для лечения онихомикозов кистей и стоп можно признать отечественный препарат Термикон. Однако в заключение следует подчеркнуть, что при выборе лекарственного средства (в том числе и для лечения онихомикозов) в случаях, когда пациент имеет такую возможность, предпочтительнее назначение брендовых препаратов.

READ
Светобоязнь у детей

Литература
1. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей – М.: Премьер МТ, 2007. – 336 с.
2. Новоселов В. С., Новоселов А. В. Алгоритм выбора антимикотика. Медицинский вестник. Москва, 2005, №33/340, с. 11–12.
3. Новоселов В. С., Новоселов А. В. Антимикотики: интересы пациента. Клиническая дерматология и венерология. Москва, 2006, №3, с. 97–101.
4. Новоселов В. С., Новоселов А. В. Рациональные подходы к терапии поверхностных микозов. Consilium Medicum, приложение Дерматология №1 (2007), с. 24–27.
5. Новоселов В. С., Новоселов А. В. Стопы: грибковые заболевания, взгляд клинициста. Медицинский вестник. Москва, 2006, №23–24/366–367, с. 16–17.
6. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. – Изд. 2–е, перераб. и доп. – М.: ЭликсКом, 2003. – 332 с.
7. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. – М.: Медицина для всех – Национальная академия микологии, 2001. – 160 с.
8. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М. – ООО «Бином–пресс», 2003. – 440 с.
9. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 128 с.
10. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. – М.: Медицина для всех, 2003. – 200 с.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Онихомикоз: лечение и профилактика

Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) относятся к наиболее распространенным дерматологическим заболеваниям. Они встречаются у 10–15% населения, а среди лиц старше 60 лет — почти у 30%. Онихомикоз представляет собой длительно существующий очаг грибковой инфекции, что способствует ее распространению и сенсибилизации организма, поэтому основная цель лечения грибковых инфекций — полная элиминация возбудителя.

Возбудителями онихомикоза являются следующие грибы:

Дерматофиты, среди них на первом месте стоит T. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова. Затем T. mentagrophytes var. interdigitale, поражающий ногти на I и V пальцах стоп. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum.

READ
Энтерлив: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Дрожжеподобные и плесневые грибы, из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis, вызывают поражение ногтей преимущественно на первых пальцах стоп; затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium и другие. Значение плесневых грибов, как возбудителей онихомикоза, совсем недавно оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений.

Заражение онихомикозом может произойти через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, обувь, а также при посещении бассейна, бани, сауны, душа, спортзала. Инфекции подвергаются пациенты любого возраста, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость среди детей и подростков возрастает.

Инфицированию ногтей способствуют их травмы, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и другие). Заболеванию и тяжелому распространению процесса более подвержены лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше, чем в общей популяции, у больных сахарным диабетом.

Для онихомикоза характерны не только изменение ногтей, но и аллергическая перестройка организма. Кроме того, грибы могут выделять токсины, доказана возможность лимфогематогенного распространения инфекции.

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, это зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение стоп и кистей. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

В зависимости от характера изменений пластины ногтя, различают следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и по типу онихолизиса.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они тусклые, имеют желтоватую окраску у дистального края, утолщения в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными, с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязносерой окраски, разрыхленные у свободного края. Нередко ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти тусклые, желтоватого или сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся грязносерого или желтоватого цвета, однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У некоторых больных может быть комбинированная форма онихомикоза.

READ
Совмещение Фурадонина и алкоголя: последствия. Препараты, ошибочно считающиеся мочегонными средствами

Поражение ногтей при онихомикозе у детей имеет некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация не всегда изменена, пластина поражена чаще у дистального края, реже встречается подногтевой гиперкератоз.

При онихомикозе, обусловленном T.rubrum, поражение ногтей бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос по боковым краям пластин. На ногтях кистей рук они возникают в центре пластины и окраска их более светлая — беловатая или сероватая, ногти тусклые. При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, наблюдается нормотрофическая форма поражения, в центре пластины появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда утолщается ноготь у свободного края, деформируется пластина, которая выглядит как бы изъеденной.

При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida процесс начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации ощущается болезненность, иногда выделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, с поперечными бороздами, идущими параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя вызывают трофические нарушения в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается с боковых краев, реже с дистальной части, не прирастает к ложу, имеет желтоватую окраску. Поражение ногтя может быть и без изменения валика.

При онихомикозе, обусловленном плесневыми грибами, цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она бывает желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цветов.

В зависимости от локализации поражения необходимо различать онихомикоз:

Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на треть, две трети ногтя, до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для этого мелкие кусочки ногтя, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15–20% раствором KOH или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, а также группы почкующихся спор или мицелий с почкованием (при кандидозном поражении).

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. Опытный лаборант при микроскопическом исследовании патологического материала может отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого.

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис), утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных — наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках. Иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

READ
Таблетки Хайлефлокс: инструкция по применению, цена и отзывы

При красном плоском лишае часто образуется глубокая трещина в центре ногтя, изменения могут быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихий, как при кандидозном поражении, воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей развиваются вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакта со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональные вредности, а также при патологии внутренних органов.

При микотическом поражении ногтевых пластинок применение одних лишь противогрибковых средств местного действия малоэффективно. Рассчитывать на успех можно лишь при комплексном, патогенетическом лечении заболевания. Оно включает системные антимикотики, наружное лечение, препараты, улучшающие рост ногтевых пластинок и кровообращение. На время лечения целесообразно исключить прием других лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых. Для предупреждения побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может быть полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. Перед началом лечения целесообразно провести общий и биохимический анализы крови.

С внедрением в практику антимикотиков системного действия появилась реальная возможность помочь больным, страдающим онихомикозом. Сегодня существует широкий выбор этих препаратов. Врач определяет необходимость их назначения, устанавливает режим и продолжительность приема.

Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применяют для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6–8 таблеток в сутки (750–1000 мг), во второй — в такой же дозе через день, затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4–6 месяцев, при онихомикозе стоп — 9–12 и даже 18 месяцев. Большое количество побочных эффектов, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают применение препарата.

Кетоконазол (Низорал) применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4–6, при онихомикозе стоп — 8–12 месяцев.

Итраконазол (Орунгал) назначают по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем 3-недельный перерыв и 7-дневный курс лечения; при онихомикозе кистей — 2 курса пульс-терапии, при онихомикозе стоп — 3–4 курса.

Тербинафин (Ламизил) используют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка), при онихомикозе кистей — 1,5 месяца, при онихомикозе стоп — 3 месяца.

Флуконазол (Дифлюкан) назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев при онихомикозе кистей и 8—12 месяцев при онихомикозе стоп. В настоящее время на украинском рынке появился флуконазол — Микосист. Для лечения микотической инфекции ногтей препарат используют сравнительно недавно.

Тербинафин (Экзифин) представляет собой аллиламиновое производное с широким спектром противогрибкового действия, оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых грибов и некоторых диморфных грибков.

1 таблетка содержит 250 мг тербинафина гидрохлорида. При приеме внутрь Экзифин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Экзифин также секретируется в кожный жир, в результате чего создаются его высокие концентрации в волосяных фолликулах, волосах и коже. В течение первых нескольких недель после начала приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинках в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие. Препарат выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде метаболитов. Пища не влияет на биодоступность Экзифина. Показания для применения Экзифина следующие: дерматомикозы (эпидермофития кожи и ногтевых пластинок, рубромикозы, трихофитии, микроспории), кандидозы кожи, слизистых оболочек.

Комбинируя системное и наружное лечение онихомикозов, удается достичь более быстрого выздоровления. Перед обработкой ногтевой пластинки противогрибковыми растворами, лаками обязательно нужно удалить пораженный участок ногтя механическим путем или при помощи кератолитических пластырей.

Батрафен лак для ногтей (активное вещество — циклопирокс) применяют для смазывания ногтевых пластин 1 раз в день тонким слоем в течение 6 дней, на 7-й день лак снимают жидкостью для снятия лака и снова наносят лак. Средняя длительность лечения составляет 6 месяцев для ногтей на руках и 9–12 месяцев для ногтей на ногах.

Лоцерил лак для ногтей (активное вещество — аморолфина гидрохлорид, 5% по 5 мл) наносят на пораженные ногти пальцев рук или ног 1–2 раза в неделю. Средняя длительность лечения — 6 месяцев для ногтей на руках и 9–12 месяцев для ногтей на ногах.

На сегодняшний день не вызывает сомнения факт, что комбинированная терапия — самый эффективный способ лечения онихомикозов, поэтому ключевым моментом становится выбор оптимальной комбинации системного и наружного антифунгальных препаратов.

Критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через 2 и еще через 2 месяца. Диспансерное наблюдение за больными с онихомикозом рекомендуется проводить раз в 3 месяца в течение года.

Крайне важными в комплексном лечении пациентов, страдающих онихомикозом, являются противоэпидемические мероприятия. Так, пациенту, получающему лечение по поводу онихомикоза, необходимо обработать обувь, бывшую в употреблении, которая подлежит дезинфекции. Ватным тампоном, смоченным 40% раствором формалина, протирают внутреннюю поверхность обуви и оставляют его в носке. Обувь помещают в полиэтиленовый мешок на ночь, затем тампон вынимают, обувь проветривают до исчезновения запаха дезинфектанта. Чулки и носки кипятят. При обработке обуви необходимо соблюдать меры предосторожности, так как формалин — токсичное вещество.

READ
Поможет ли забеременеть укол ХГЧ. Через сколько наступает овуляция и когда делать тест? Что чувствует женщина после введения хгч

В настоящем сообщении представлены результаты клинического исследования тербинафина (Экзифин, «Др. Редди’с Лабораторис Лтд», Индия) в таблетках, содержащих 250 мг тербинафина гидрохлорида. Исследование проводилось в городском клиническом кожно-венерологическом диспансере #1 г. Донецка. Экзифин был назначен 63 больным онихомикозом (из них — 14 женщин, 45 мужчин и 4 детей). Возраст пациентов — от 4 до 73 лет. Давность заболевания составляла от 5 месяцев до 40 лет. Диагноз у всех больных был подтвержден микроскопически, и у 46 — культурально (получен рост Trichophyton rubrum). Поражение ногтевых пластин стоп отмечалось у 48 пациентов, кистей — у 9, стоп и кистей — у 6. Гипертрофическая форма — у 36 человек, нормотрофическая— у 19, поражение ногтей по типу онихолизиса — у 8; множественное поражение ногтей — у 54, единичное — у 9 пациентов.

Перед началом терапии всем пациентам было проведено биохимическое исследование функции печени. В исследование не включали беременных, кормящих матерей, больных с хронической патологией печени и почек, а также тех, кто недавно лечился местными и системными антимикотиками. Взрослые получали Экзифин по 250 мг ежедневно, дети с массой тела до 20 кг — 62,5 мг, от 20 до 40 кг — 125 мг, более 40 кг — 250 мг. Всем взрослым пациентам назначали сосудистые препараты и препараты улучшающие рост ногтевых пластинок, наружную терапию. Продолжительность лечения у 38 пациентов составила 3 месяца, у 17 пациентов — 4, у 8–2. Клиническое и микологическое излечение было достигнуто у 38 пациентов, 17 пациентов находятся под наблюдением после трехмесячной терапии (до полного отрастания ногтевых пластин первых пальцев стоп), и у 8 пациентов лечение продолжается. Все пациенты терапию Экзифином переносили хорошо.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что Экзифин является высокоэффективным препаратом при лечении больных онихомикозом, обусловленным Trichophyton rubrum. Срок излечения — от 3 до 6 месяцев. Препарат обладает хорошей переносимостью, сравнительно низкая стоимость его позволяет проводить лечение большего числа больных.

Профилактика при онихомикозах сводится к личным и общественным мероприятиям, а так-же к санитарно-просветительной работе. Важное значение имеет диспансерное наблюдение больных.

Диспансеризацию больных микозами стоп проводят дерматологи, она включает следующие мероприятия: раннее выявление и лечение больных в семье, на производстве, в детских учреждениях; контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за пациентами, закончившими его; проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции; санитарно-просветительная работа.

Большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены по уходу за кожей стоп: профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости (присыпка борной кислотой и тальком, чистым уротропином, обработка 40% раствором уротропина), а также устранение сухости кожи, мозолей. При посещении бани, сауны, душа, бассейна следует пользоваться закрытыми резиновыми тапочками; после мытья насухо вытирать ноги, ежедневно менять носки (чулки), на пляже пользоваться тапочками, так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке; не носить чужой обуви; лечить дистрофически измененные ногти, так как именно они более подвержены внедрению возбудителей инфекции. Только тщательное соблюдение правил личной гигиены может предотвратить неприятное заболевание, каким является онихомикоз.

Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей, т. 4. Под ред. Ю.К. Скрипкина. М., Медицина, 1996, 352 с.

Абрамович Я.А. Распространенность микоза стоп в крупном промышленном городе, особенности генетического статуса больных онихомикозом и их комплексное лечение с использованием низкоинтенсивного гелий неонового лазера. Автореф. канд. дис. М., 1994, 15 с.

Потапов Л.В. Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий. Автореф. канд. дис. Екатеринбург, 1999, 22 с.

Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol. 1992; 126 (39): 23-7.

Sais G., Jucgla A., Peyri J. Prevalenct of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross-sectional study. Br J Dermatol. 1995, 132 (5): 758-61.

Онихомикоз: причины, симптомы, диагностика и лечение

Лазук Ирина Игоревна Врач-дерматолог

В настоящее время грибковые инфекции приобретают все большее распространение, – по статистике, от них страдает около 10% населения земного шара, и с каждым годом эта цифра растет. Мужчины подвержены заболеванию в 2 раза больше, чем женщины.

ЧТО ТАКОЕ ОНИХОМИКОЗ?

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтевых пластинок. Возбудителями онихомикоза являются грибы-дерматофиты – Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum, Candida, плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.

В настоящее время грибковые инфекции приобретают все большее распространение, – по статистике, от них страдает около 10% населения земного шара, и с каждым годом эта цифра растет. Мужчины подвержены заболеванию в 2 раза больше, чем женщины. Кроме того, чем старше становится человек, тем слабее иммунитет и сопротивляемость организма к инфекциям. В возрасте от 70 и старше ногтевым грибком страдает каждый второй человек на планете. Этому способствует медленный рост ногтевых пластинок и нарушение кровообращения у лиц пожилого возраста. У больных с диагнозом «иммунодефицит» или «сахарный диабет» онихомикоз диагностируют также довольно часто. Грибковые заболевания обостряются весной и осенью, что связано с сезонным падением иммунитета.

СИМПТОМЫ И ПРИЧИНЫ ОНИХОМИКОЗА

Внешне грибок проявляется следующим образом: цвет, толщина и форма ногтевой пластины изменяются; происходит деструкция ногтя. Обычно поражение начинается с I и V пальцев стоп. В некоторых случаях инфекция сопровождается почернением ногтей, как при механической травме.

READ
Что такое фракция выброса сердца: норма у взрослых и детей, таблица

Выделяют 3 клинические формы онихомикоза:

  • Гипертрофическая. Характеризуется уплотнением и пожелтением ногтевой пластины. В дальнейшем может произойти отслоение ногтевой пластины; она теряет свой блеск, края ее становятся зазубренными.
  • Нормотрофическая. В толще ногтя образуются участки желтого и белого цвета. При этом ногтевая пластина не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.
  • Атрофическая. Наблюдается истончение и отслоение ногтевой пластины, образование пустот и частичное разрушение ногтя.

Причины возникновения онихомикоза:

  • Наличие следующих заболеваний: гипергидроз, плоскостопие, нарушение обмена веществ (сахарный диабет, атеросклероз, метаболический синдром), иммунодефицит (СПИД), нарушения кровеносной системы (варикозное расширение вен, сердечная недостаточность при пороках клапанов и гипертонической болезни); заболевания нервной системы; хронические кожные заболевания;
  • Посещение мест общественного пользования: бассейна, сауны, бани, раздевалок в спортзалах, пляжей, маникюрных/педикюрных салонов;
  • Ношение обуви, блокирующей нормальное кровообращение и вызывающей обильное потоотделение (узкая обувь); использование общей домашней обуви. Чулки и носки из синтетических волокон создают парниковый эффект, который является благоприятной средой для развития бактериальной флоры;
  • Прием антибиотиков и препаратов, увеличивающих свертываемость крови; длительное лечение глюкокортикостероидами, цитостатиками;
  • Частый контакт со средствами бытовой химии;
  • Механические травмы ногтевых пластинок и отморожения, способствующие проникновению грибка внутрь ногтевой пластины.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗА

Диагностическое заключение о наличие онихомикоза основывается на клинической картине заболевания, а также на результатах лабораторных исследований. В первую очередь врач-дерматолог оценивает состояние ногтевого валика и ногтевой пластины: ее формы, структуры, толщины, цвета. Лабораторные методы диагностики дополняют, подтверждают или же исключают клинический диагноз. Основная задача врача-дерматолога состоит в получении культуры паразитирующего гриба (грибов). Однако задача специалиста может существенно усложниться несвоевременным обращением пациента. На поздних стадиях грибок намного хуже поддается лечению. На ранних же стадиях врач сможет быстро и эффективно избавить Вас от инфекции.

Зачастую больные не воспринимают грибок как серьезное заболевание, – он скорее расценивается как эстетическая проблема. Однако лечение онихомикоза необходимо и должно проводиться своевременно, ведь болезнь может приобрести хроническую форму. Кроме того, инфекция наносит системный вред всему организму, поскольку грибок выделяет токсические вещества, провоцируя аллергические реакции и снижение общего иммунитета. Именно поэтому следует внимательно относиться к своему организму и отмечать любые изменения в его состоянии.

Онихомикоз

Онихомикоз – инфицирование ногтей на ногах и руках представителями различных классов патогенной и условно-патогенной грибковой микрофлоры. Клиническая картина онихомикоза зависит от причины, вызвавшей микоз. Поражённые грибком ногти меняют цвет и прозрачность, теряют гладкость, утолщаются, становятся ломкими и шероховатыми, расслаиваются, начинают крошиться. При этом подногтевое и околоногтевое пространство может оставаться неизмененным либо краснеть, отекать и поражаться вторичной патогенной флорой. Диагностируется онихомикоз клинически, с помощью осмотра под лампой Вуда, конфокальной микроскопии соскобов и бакпосева. Терапия антимикотическая комбинированная.

Онихомикоз

Общие сведения

Онихомикоз – часто встречающееся грибковое заболевание ногтей. В патологический процесс может быть вовлечён один или несколько ногтей отдельно на пальцах кистей, отдельно на ногах, возможны и смешанные варианты. При этом онихомикоз рук и ног совершенно идентичен клинически. Термин онихомикоз введён в дерматологическую практику в 1854 году, но в России первое упоминание о заболевании относится к 1861 году. Патология не имеет возрастных ограничений, единственным возрастным отличием является скорость выздоровления. Гендерная окраска отсутствует. Дебют онихомикоза возможен в любое время года.

На распространенность заболевания накладывают отпечаток климатические условия, обуславливающие необходимость длительного ношения тесной теплой закрытой обуви. Например, в Испании онихомикозом страдает только 1,7% населения, в Финляндии – 8,4%, в России – 5%. На заболеваемость влияет и социальный статус пациентов. По данным разных авторов, от 10% до 20% жителей планеты заражены онихомикозом, в структуре дерматологической патологии ему принадлежит более трети всех поражений ногтевых пластинок. Актуальность проблемы заключается в росте заболеваемости, распространённости патологии среди детей и наличии большого количества латентно инфицированных пациентов.

Онихомикоз

Причины онихомикоза

Триггером патологии является патогенный или условно-патогенный грибок. Развитие онихомикоза провоцируют травмы, плоскостопие, варикоз, гипергидроз, эндокринные и иммунологические нарушения, заболевания крови, патология сосудов, длительный приём гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков, ношение тесной обуви и отказ от соблюдения общепринятых норм личной гигиены. Заболевание развивается не сразу, ему предшествует поражение кожных покровов подошв и ладоней, и только потом возбудитель внедряется в ноготь.

На здоровую кожу возбудитель попадает с заражённых предметов быта или при рукопожатии с инфицированным человеком. Вместе с роговыми клетками поверхностного слоя эпидермиса, содержащими заразные формы существования грибка, патогенное начало переносится на чистые кожные покровы. Затем грибок распространяется по коже при прикосновениях к загрязненным участкам. Колонизация подногтевого пространства грибком приводит к бессимптомному размножению возбудителя, достижению им критической массы и проникновению из-под свободного края ногтевой пластинки в роговые слои ногтя при любом провоцирующем воздействии (например, при травме ногтя или околоногтевых тканей). Попав в ногтевую пластинку, грибок размножается, формируя в ткани ногтя туннели, ходы и каналы. Степень поражения ногтевой пластинки зависит от химической структуры ногтя и от вирулентности грибка.

Грибок продвигается по направлению к ногтевому ложу, при этом скорость его продвижения превышает скорость роста ногтевой пластинки. Вместо того чтобы быть вытесненным за пределы ногтя здоровыми клетками, грибок достигает основания ногтя, становясь причиной патологических изменений и в ногте, и в ложе. Достигнув ногтевого ложа, грибок провоцирует специфическое воспаление в дерме, сенсибилизирует подногтевое пространство, вызывает отслоение ногтя с явлениями гиперкератоза. Воспаление охватывает и околоногтевые валики, что способствует дополнительному проникновению грибка в ноготь, в котором происходят дистрофические изменения.

READ
Острый фронтит: гнойный, код по МКБ-10, симптомы и лечение у взрослых

Классификация онихомикоза

В современной дерматологии существуют две рабочие классификации онихомикоза, одна – с учетом морфологических изменений в ногте, другая – с учетом места возникновения патологического процесса.

Патоморфологически выделяют три разновидности онихомикоза:

  • Нормотрофическая – сохраняются естественная форма и размеры ногтя. Цвет ногтевой пластинки меняется, вместо монохромного телесного появляются белесые вкрапления и линии в латеральных отделах.
  • Гиперкератотическая – роговая пластинка тускнеет, преобладает деформирующий ноготь подногтевой гиперкератоз, вызывающий болевые ощущения при ходьбе.
  • Атрофическая – роговая пластинка становится бурой, ноготь отслаивается от ложа с явлениями дистрофии.

По месту возникновения различают следующие формы онихомикоза:

  • Поверхностная – выявляется практически неизменённая роговая пластинка ногтя опалово-белого цвета, вкрапления визуально напоминают рассыпанный по поверхности ногтя порошок.
  • Дистальная – патологические изменения начинаются со свободного края ногтя.
  • Латеральная – процесс затрагивает одну или две боковые поверхности.
  • Проксимальная – ноготь поражается у основания лунки.
  • Тотальная – поражается вся ногтевая поверхность.
  • Дистально-латеральная – сочетанное инфекционное поражение ногтя, подногтевого промежутка и околоногтевого пространства.

Кроме того, в клинической практике иногда используется классификация онихомикоза по типу возбудителя, имеющая большое значение для выбора адекватной схемы терапии патологического процесса. Согласно этой классификации, выделяют дерматофитный, кандидозный и плесневый онихомикоз.

Симптомы и диагностика онихомикоза

Визуальные проявления заболевания определяются тяжестью течения патологии. При этом существуют общие клинические симптомы онихомикоза, к которым относятся обязательное поражение кожи стоп и ладоней грибком с явлениями зуда, трещинами и шелушением. Степень поражения зависит от вирулентности возбудителя и сенсибилизации кожных покровов. Кроме того, наблюдается появление белых или жёлтых пятен в роговом веществе ногтя, изменение его прозрачности и окраски. Возможно возникновение воспалительных явлений в околоногтевом пространстве, присоединение вторичной инфекции. Отмечается нарушение трофики дермы и роговой пластины ногтя, изменение консистенции, плотности и конфигурации ногтевой пластинки, образование гиперкератотического утолщения, повышение ломкости ногтя и его способности крошиться, дистрофические проявления, отделение роговой пластинки от ногтевого ложа (онихолизис) с атрофией ногтя и подногтевой дермы.

Заболевание предварительно диагностируют на основании анамнеза и клинических проявлений. Диагноз подтверждают при осмотре пораженного участка в лучах лампы Вуда (люминисцентная диагностика), конфокальной лазерной микроскопии соскобов с очага поражения на грибки, посеве исследуемого материала на питательные среды. При подозрении на онкологический процесс в околоногтевом и подногтевом пространстве проводят микробиологические и гистологические исследования. Онихомикоз дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаём, ониходистрофиями, кератодермиями, болезнью Дарье, паронихией, экземой, фотоонихолизисом, травмами и врождённой пахионихией.

Лечение онихомикоза

Методы лечения определяются клинической разновидностью патологии. Для практикующих врачей разработана специальная программа – индекс КИОТОС, который регламентирует выбор терапии в зависимости от вида онихомикоза, распространённости процесса и степени гиперкератотических изменений. Поверхностное поражение ногтей требует только местной терапии с применением антимикотических, антибактериальных и кератолитических лаков и кремов, пластырей на основе клотримазола и миконазола.

Более глубокое поражение ногтевой пластинки с частичной отслойкой ногтя предполагает подключение системной или комбинированной терапии с использованием специальной обработки ногтя, антимикотиков группы азолов и аллиламинов внутрь, коррекцией фоновой патологии и симптоматической терапией препаратами, улучшающими микроциркуляцию крови, для гарантированной транспортировки необходимой терапевтической дозы антимикотика в очаг тлеющей инфекции.

Полное поражение ногтя грибковой инфекцией требует малоинвазивного (с помощью кератолитического пластыря) или радикального удаления роговой пластинки в сочетании с санацией ложа, послеоперационными антисептическими и антимикотическими перевязками, последующей восстанавливающей терапией желатиновыми растворами и минерально-витаминовыми комплексами. На заключительной стадии лечения показано применение физиопроцедур: УВЧ, амплипульс-терапии, диатермии и других методик. Продолжительность курса лечения определяют с учетом индекса КИОТОС. При использовании современных препаратов терапия онихомикоза достаточно эффективна, в 10% случаев возможны рецидивы, требующие индивидуального подхода к пациенту.

Профилактика онихомикоза

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика предполагает предотвращение развития онихомикоза у здоровых людей, вторичная – исключение возможности рецидива. При первичной профилактике приоритет принадлежит соблюдению правил индивидуальной гигиены, адекватному регулярному уходу за ногтями рук и ног, профилактическому использованию наружных противогрибковых средств (лаков, кремов) при посещении бассейнов, саун, бань, спортивных и тренажёрных залов, своевременному обращению к дерматологу при первых подозрениях на онихомикоз. Вторичная профилактика заключается в чётком разграничении реинфекции и рецидива, что играет решающую роль в назначении терапии. Прогноз относительно благоприятный с учётом косметических дефектов, ухудшающих качество жизни пациентов, длительности терапии и возможности рецидивов.

Онихомикоз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Онихомикоз – грибковое поражение ногтевых пластинок, широко распространенное среди населения всех стран мира.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Что вызывает онихомикоз?

Приблизительно 10 % населения страдает онихомикозом. К группе риска относятся пациенты с дерматомикозом подошв, дистрофией ногтей, нарушением кровообращения и люди пожилого возраста. Ногти на ногах инфицируются в 10 раз чаще, чем на руках. Приблизительно 60-80 % случаев вызваны дерматофитами (например, Trichophyton rubrum). В остальных случаях инфекция вызвана Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. У пациентов с хроническим кожнослизистым кандидозом возможно развитие кандидозного онихомикоза (чаще встречается на руках).

READ
Перевязка труб у женщин: последствия, отзывы, побочные эффекты

В настоящее время возрастающее значение в этиологии онихомикоза приобретают дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.

Изолированное инфицирование ногтевых пластинок грибами наблюдается редко. Обычно поражение ногтя происходит вторично при распространении гриба с пораженной кожи пальца, например, при микозе стоп, кистей. Возможен также гематогенный занос гриба в зону матрицы ногтя.

Такой вариант возникновения онихомикоза встречается при травме ногтевой фаланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, в частности, при длительном лечении глюкокортикостероидами, цитостатиками, ВИЧ-инфекции и др. В патогенезе онихомикоза большое значение имеет нарушение кровообращения в конечностях, особенно нижних (варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит, сердечная недостаточность при пороках клапанов и гипертонической болезни). Имеют значение функциональные и органические заболевания нервной системы, приводящие к нарушению трофики тканей. В последние годы увеличилось количество пациентов молодого возраста, имеющих в патогенетической основе для развития онихомикоза ангиотрофоневроз, в частности симптомокомплекс Рейно. Учитывая системные проявления феномена Рейно, нередко встречаются распространенные грибковые поражения ногтей, как правило, с поражением ногтевых пластинок кистей. Из предрасполагающих к онихомикозу факторов имеют значение эндокринные заболевания (экзогенный и эндогенный гиперкортицизм, диабет, расстройства функции половых желез), иммунодефицитное состояние (прием кортикостероидов, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция), некоторые хронические кожные заболевания, для которых характерны расстройства рогообразования и дистрофии ногтевых пластинок (ихтиоз, кератодермия, красный плоский лишай). Из экзогенных причин важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дистальных отделов конечностей – механическая, химическая (профессиональная и бытовая), а также отморожения и ознобления. Травма не только способствует внедрению гриба в ногтевую пластинку, но часто провоцирует возникновение онихомикоза у лиц, уже инфицированных грибами. Так, травма околоногтевого валика при маникюре и педикюре способствует появлению онихомикоза кистей у лиц, имеющих микоз и онихомикоз стоп.

Симптомы онихомикоза

При онихомикозе чаще в процесс вовлекаются ногтевые пластинки стоп и реже – кистей. Обычно поражение начинается с I и V пальцев стоп. Основными клиническими признаками онихомикоза являются изменения цвета, формы ногтя за счет подногтевого гиперкератоза и деструкция ногтевой пластинки. При онихомикозе, обусловленном дерматофитами или смешанной микрофлорой, ногтевой валик, как правило, не поражается.

В зависимости от доминирующего клинического симптома выделяют три клинических формы онихомикоза: гипертрофическую, нормотрофическую и атрофическую.

При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза и приобретает желтоватую окраску. При этом поверхность ногтя длительное время может оставаться гладкой. В дальнейшем может произойти отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, она теряет свой блеск, края ее становятся зазубренными.

При нормотрофической форме поражения имеются участки желтоватого и белого цвета в толще ногтя, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз невыражен.

Атрофическая форма онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслоением ногтевой пластинки от ногтевого ложа, образованием пустот или частичным ее разрушением.

В европейской и американской дерматологии наиболее распространена классификаций онихомикоза, учитывающая не только клинические особенности пораженной ногтевой пластинки, но и варианты проникновения грибов в нее. Различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой и тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз является самой распространенной формой онихомикоза, в 85% случаев он обусловлен Trichophyton rubrum. При этой форме возбудитель обычно попадает в ноготь с пораженной кожи стоп. Ногтевая пластинка инфицируется со свободного края, обычно после поражения ногтевого ложа патологический процесс медленно распространяется по направлению к матриксу в виде занозы или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться появлением подногтевого гиперкератоза.

Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton mentagrophytes (примерно с 90% случаев), реже он связан с плесневыми грибам рода Aspergillus. При белом поверхностном онихомикозе в процесс вовлекаются, как правило, ногтевые пластинки первых пальцев. Предпосылкой для развития такой формы онихомикоза является размягчение ногтевой пластинки во влажной среде, при этом возбудитель локализуется поверхностно, матрикс и ногтевое ложе не вовлекаются. Эта клиническая форма характеризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластинке, на поминающими обычную лейконихию.

Проксимальный подногтевой онихомикоз, как и белый поверхностный встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со стороны околоногтевого валика или окружающей кожи либо, что бывает еще реже, развивается на фоне белого поверхностного онихомикоза. Для этой формы характерно начало заболевания с проксимальной части ногтевой пластинки и быстрое вовлечение матрикса ногтя. Клинически при npoксимальном онихомикозе сначала возникают участки изменения цвета лунки ногтевой пластинки, после чего довольно быстро может появиться онихолизис (отделение ногтя ногтевого ложа).

Тотальный дистрофический онихомикоз развивается на фоне дистального или дистально-латерального, реже проксимального онихомикоза. Эта разновидность встречается как при поражении дерматофитами и плесневыми грибами, так и дрожжевыми рода Candida. При осмотре регистрируют вовлечение всей ногтевой пластинки, нередко с ее частичным или полным разрушением.

Диагностика онихомикоза

Оценка клинических проявлений при заболеваниях ногтевых пластинок при ониходистрофиях имеет важное значение как в диагностике различных кожных болезней, так и соматической патологии. Правильная интерпретация дерматологического статуса, в том числе состояния ногтевых пластинок, определяет направление диагностического поиска в различных областях медицины. Именно этот факт повышает значимость оценки состояния ногтей не только с целью диагностики того или иного заболевания, но и с целью оценки состояния макроорганизма.

Лабораторные методы диагностики дополняют, подтверждают либо исключают клинический диагноз. В практике дерматолога широко используется микологическое исследование (микроскопия и посев). Проводится также микробиологическое, гистологическое (при подозрении на доброкачественные и злокачественные новообразования ногтевого ложа) исследования. Выбор методик диагностики зависит от клинических проявлений в области пораженного ногтя (ногтей). . Оценка состояния ногтей включает оценку его формы, поверхности, толщины, цвета. Несомненную роль в диагностике играет анализ клинических проявлений в области ногтевого валика.

READ
Чайный гриб для похудения: вкусно, полезно и эффективно!

Диагноз определяется по внешнему виду изменений, также необходимы микроскопический анализ и исследование соскобов. Взять необходимый образец иногда затруднительно, так как не все пораженные участки содержат грибы. При диагностике следует отличать псориаз и красный плоский лишай.

trusted-source

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Дифференциальная диагностика онихомикоза

Сходные клинические проявления имеют пораженные ногти при псориазе, кератодермии, красном плоском лишае и ониходистрофиях.

trusted-source

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Как обследовать?

Лечение онихомикоза

Лечение онихомикоза является весьма актуальной проблемой в современной дерматологии и дерматокосметологии. Нередко это заболевание становится для пациентов косметической проблемой, существенно влияя на качество жизни, психологический и соматический статус. Терапия онихомикоза может быть наружной и системной. Применение наружных противогрибковых препаратов оправдано лишь при начальном поражении дистальной части ногтевой пластинки, когда в процесс вовлечено не более ее трети и не имеется выраженного подногтевого гиперкератоза. В остальных случаях показано применение системных противогрибковых препаратов. В целом же при выборе метода терапии врачу предлагается ориентироваться на комплекс признаков:объем вовлечения ногтевой пластинки (до 1/3 или более 1/3), локализацию очага поражения (дистально или проксимально), наличие онихомикоза на кистях и/или на стопах, количество пораженных ногтей, какие пальцы поражены, степень выраженности подногтевого гиперкератоза.

Внедрение в середине 80-х годов прошлого века пероральных противогрибковых средств из группы азолов (итраконазол, флуконазол), а также тербинафина, которые оказывают на ферментные системы грибов более сильное, избирательное действие, чем кетоконазол, стало важным достижением в лечении поверхностных и системных микозов. Достоинствами этих средств является широта спектра действия, способность избирательно накапливаться и задерживаться в ногтевой пластинке, не попадая обратно в кровоток. Итраконазол (Орунгал и др.), несомненным достоинством которого является широта спектра действия (действует фунгицидно на нитчатые, дрожжевые и плесневые грибы), назначают по методике пульс-терапии: по 200 мг два раза в день в течение первой недели каждого месяца. Длительность лечения при онихомикозах кистей составляет 2 мес, при онихомикозе пальцев стоп препарат рекомендуется назначать сроком на 3 мес. Применение пульс-терапии при онихомикозах эффективно, резко уменьшает частоту возникновения побочных эффектов и снижает суммарную дозу препарата.

Тербинафин (Ламизил, Экэифин и др.) также является одним из препаратов выбора для лечения онихомикозов, особенно, если они обусловлены Дерматофитами. Препарат принимают один раз в день по 250 мг. При онихомикозах кистей и стоп ламизил назначается сроком от 6 нед до 3 мес.

Флуконазол (Дифлюкан, Микосист и др.) назначают при онихомикозах кистей и стоп, обусловленных дерматофитами или смешанной микрофлорой дозировка препарата составляет 150 мг один раз в неделю сроком 6 мес – для онихомикозов кистей и 6-12 мес – для онихомикозов стоп.

Следует подчеркнуть, что хирургическое удаление ногтей при лечении онихомикоза является крайне нежелательным из-за возможности необратимо повреждения матрикса и последующего развития стойкого онихомадеза с формированием птеригиума. Применение современных антимикотиков, имеющих свойство накапливаться в роговых придатках кожи, позволяет длительное время поддерживать фунгнцидную концентрацию в пораженном участке. На фоне системной терапии может проводиться наружная противогрибковая терапия; используют специальные формы, предназначенные для ногтевой пластинки, – формы лака с различными противогрибкой агентами (аморолфин – Лоцерил, циклопироксоламин – Батрафен). Параллельно необходимо проводить лечение сопутствующего микоза стоп с использованием наружных противогрибковых средств. Назначают следующие группы препаратов в формах крема, мази, спрея:

  • золы: клотримазол
  • аллиламины (тербинафин – Ламизил, нафтифин – Экзодерил);
  • производные морфолина (аморолфин – Лоцерил);
  • производные гидроксипиридона (циклопироксоламин – Батрафен)
  • другие средства.

Общая продолжительность наружного лечения зависит от индивидуальной скорости роста ногтевых пластинок. Рекомендуется уход за ногтевыми пластинками, их регулярное подпиливание, могут быть применены и различные кератолитические средства (молочно-салициловый коллодий и др.).

Лечение онихомикоза должно включать не только эффективную этиологическую, но и патогенетическую терапию, а также выявление и коррекция основной сопутствующей патологии. Параллельно с назначением противогрибковых антибиотиков необходима терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в области дистальных отделов конечностей. Применяют пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по 400 мг 2-3 раза в сутки, добезщ кальция (Доксихем, Доксиум) по 250-500 мг 3 раза в сутки, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат 150-300 мг 3 раза в сутки во время еды или 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно N 10-15 на курс). Больным показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровообращения в области дистальных отделов конечностей. С этой целью могут быть рекомендованы различные процедуры на паравертебральные области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отделах позвоночника – УВЧ-терапия, амплипульс-терапия, диатермия (N 7-10 ежедневно) и др. Используют также надсосудистое лазерное облучение крови в проекции периферических артерий. Мощность излучения на выходе составляет от 15 до 50 мВт, время экспозиции – 6-10 мин на каждую зону облучения. Области воздействия, длительность и количество процедур определяются вариантом сосудистой патологии и типом онихомикоза. Для повышения эффективности данной методики используют устройство для создания отрицательного давления (0,1-0,13 атм) в зоне воздействия лазерного излучения.

Эффективность терапии онихомикоза зависит во многом от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов обихода. С этой целью может использоваться 10% раствор формалина, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата, спрей миконазола (Дактарин).

После окончания терапии онихомикоза рекомендуют профилактическую обработку ногтевых пластинок, а также стоп с использованием современных противогрибковых крема, лака и спрея (группы препаратов: азолы, тербинафин, аморолфин, циклопироксоламин и др.).

Для предотвращения рецидива необходимо коротко подстригать ногти, насухо вытирать ноги после купания, использовать противогрибковые присыпки.

Онихомикоз

Онихомикоз

Онихомикоз — патологический процесс, развивающийся в результате инфицирования ногтевых пластин на руках и ногах человека грибковыми патогенами. Симптомы заболевания зависят от вида микрофлоры. Микозы приводят к изменению цвета, текстуры и прозрачности ногтей. Кожные покровы, прилегающие к ногтевым пластинам, могут оставаться неизменными или краснеть и отекать из-за инфицирования вторичной микрофлорой. Лечение онихомикоза осуществляется под надзором врача-дерматолога.

Причины развития онихомикоза

Микозы ногтей — следствие деятельности патогенных или условно-патогенных грибков. Благоприятными условиями для жизнедеятельности микрофлоры становятся травмы стоп или пальцев рук, повышенное потоотделение, несоблюдение пациентом правил личной гигиены. Часто инфицирование происходит на фоне приёма гормональных препаратов, эндокринных и иммунологических заболеваний, плоскостопия, варикоза и т. д. Здоровый человек может столкнуться с онихомикозом при длительном ношении неправильно подобранной обуви.

Поражение ногтей патогенной микрофлорой происходит не сразу. На протяжении некоторого времени возбудители располагаются на кожных покровах ребёнка или взрослого. Попадание патогенов на кожу становится следствием контакта здорового человека с инфицированным лицом. Передача микрофлоры возможна при рукопожатии, прикосновении, использовании общих предметов быта.

После колонизации кожных покровов грибок проникает под свободный край ногтевой пластины и устремляется в роговой слой. Патогены образуют внутри ногтей разветвлённую сеть ходов. Степень поражения роговых пластинок рук и ног зависит от активности микрофлоры и соблюдения человеком правил личной гигиены.

Классификация патологии

Дерматологи применяют две типологии онихомикозов. Первая основана на морфологических изменениях ногтевых пластин под действием микрофлоры, вторая — на локализации патологического процесса. После осмотра пациентов врачи вносят в анамнез подробные сведения о выявленной форме заболевания.

Морфологический подход позволяет выделить три формы ногтевых микозов:

  • нормотрофические — ноготь сохраняет естественный размер и форму, окраска меняется незначительно — в латеральных отделах появляются белёсые вкрапления;
  • гиперкератотические — роговая пластина становится тусклой, развивается подногтевойгиперкератоз, пациент испытывает боли при сгибании пальцев рук или ног;
  • атрофические — ноготь обретает бурый цвет и отслаивается от ногтевого ложа.

При изучении локализации патологического процесса дерматолог может обнаружить у пациента следующие формы онихомикоза:

  • поверхностную — ноготь сохраняет свою форму, на его поверхности появляются белые вкрапления;
  • дистальную — деструктивные изменения затрагивают свободный край ногтевой пластины;
  • латеральную — патогенная микрофлора располагается на боковой поверхности ногтя;
  • проксимальную — грибок затрагивает основание роговой пластинки;
  • тотальную — изменения затрагивают всю поверхность ногтя;
  • дистально-латеральную — инфицированным оказывается не только ногтевая пластина, но и подногтевой промежуток и околоногтевое пространство.

В процессе диагностики врачи устанавливают тип патогенной микрофлоры, обнаруженной у пациента. Микозы вызываются дерматофитными, кандидозными и плесневыми инфекционными агентами.

Симптомы онихомикоза

Онихомикоз

Основной признак онихомикоза — визуальное изменение ногтевых пластин на руках и ногах ребёнка или взрослого. В число клинических симптомов заболевания входят грибковые поражения ладоней и стоп, растрескивание и шелушение кожных покровов. На внешней поверхности ногтя появляются белые или жёлтые пятна, пластинка теряет свою прозрачность. Часто патологический процесс осложняется гиперкератотическим утолщением. Роговая пластинка теряет эластичность, становится ломкой. В запущенных случаях патология может привести к онихолизису (отделению ногтя от ложа), атрофии роговой пластинки и подногтевой дермы.

Диагностика заболевания

Постановка диагноза осуществляется дерматологом. Врач осматривает ногти и кожные покровы пациента с помощью люминисцентной лампы — патогены начинают ярко светиться под действием ультрафиолетовых лучей.

Тип грибковой микрофлоры определяется при микроскопии соскобов с ногтевой пластины и размещении биоматериала в питательной среде. При обнаружении признаков злокачественного перерождения тканей врач направит пациента на сдачу биопсии для выполнения гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика позволяет исключить из анамнеза пациента псориаз, красный плоский лишай, кератодермию, экзему и другие заболевания.

Лечение онихомикоза

Онихомикоз

Тактика лечения онихомикоза определяется врачом на основании клинической картины и результатов лабораторных анализов. Дерматологи используют индекс КИОТОС (SCIO в версии ВОЗ), описывающий терапевтические меры для каждого типа патологии с учётом локализации первичных очагов и степени гиперкератотических изменений ногтевых пластин.

При поверхностном поражении ногтей пациенту назначается местная терапия — антимикотические и кератолитические лаки, кремы или пластыри. При частичном отслоении ногтевой пластины применяется комбинированная терапия, включающая в себя препараты местного действия и средства, направленные на лечение первичной патологии — гипергидроза стоп, варикозного расширения вен, эндокринных заболеваний.

Полное поражение ногтя рассматривается врачами как показание к удалению роговой пластинки и санации ногтевого ложа. После операции пациенту следует применять антисептические и антимикотические мази. По мере роста нового ногтя на ложе накладываются желатиновые растворы и смеси на основе витаминов и минералов. В отдельных случаях взрослым и детям назначаются физиотерапевтические процедуры.

Профилактические меры

Дерматологи выделяют первичную и вторичную профилактику ногтевых микозов. Первичные профилактические меры направлены на предотвращение инфицирования пациентов. Детям и взрослым рекомендуется соблюдать правила личной гигиены, аккуратно подстригать ногти на руках и ногах, избегать травм, использовать профилактические противогрибковые средства при посещении бассейнов, саун или бань.

Вторичная профилактика основана на точном соблюдении пациентом рекомендаций дерматолога. Лицам, проходящим лечение на фоне онихомикоза, следует подбирать удобную обувь, использовать носки из натуральных тканей, применять антибактериальные дезодоранты для кроссовок или ботинок, регулярно использовать противогрибковые лаки.

Ссылка на основную публикацию