Профилактика и лечение преждевременного излиятия околоплодных вод и выпадения петель пуповины

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ОТХОЖДЕНИЕ ВОД

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ОТХОЖДЕНИЕ ВОД (син. преждевременное излитие вод) — излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов. Если плодные оболочки разрываются при наличии схваток, но до полного раскрытия маточного зева, говорят о раннем излитии вод. Преждевременное отхождение вод отмечается в 12— 15% родов.

П. о. в. зависит от ряда факторов, в частности оно наблюдается при высоком расположении предлежащей части плода. При узком тазе, тазовом предлежания плода, крупном плоде, разгибании головки (лобном, лицевом), а также в случаях поперечного и косого положения плода, когда нет пояса соприкосновения предлежащей части плода с тазом, вся сила внутриматочного давления направлена на нижний полюс плодного пузыря, и плодные оболочки (см.) разрываются преждевременно. П. о. в. может также способствовать неполноценность шейки и нижнего сегмента матки, вызванная морфологическими или функциональными изменениями, — истмико-цервикальная недостаточность (см.). Причиной разрыва могут быть также воспалительные или дистрофические изменения в самих плодных оболочках, их недостаточная эластичность в результате нарушения биосинтеза коллагена. Нередко П. о. в. наблюдается у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и осложненным течением беременности (угроза прерывания, токсикоз, общие заболевания, местные воспалительные процессы).

Разрыв плодных оболочек происходит над внутренним маточным зевом или выше (высокий боковой разрыв). После П. о. в. плодные оболочки расходятся или плотно охватывают головку плода, а при боковом разрыве может определяться плодный пузырь, но он теряет свою эластичность.

При доношенной беременности и наличии готовности к родам после П. о. в. возбудимость матки нарастает, повышается ее тонус, что приводит к развитию спонтанной родовой деятельности; роды заканчиваются благополучно, их продолжительность такая же, как при своевременном излитии вод. При отсутствии готовности к родам функциональная активность матки не нарастает, может возникнуть слабость или диско-ор динация родовой деятельности. П. о. в. при недоношенной беременности сначала приводит к повышению тонуса матки, но в дальнейшем родовая, деятельность может не развиться. При этом плодные оболочки продуцируют воды, сохраняется маточно-плацентарное кровообращение и удовлетворительное состояние плода. Возможно пролонгирование беременности в течение нескольких недель (особенно при высоком боковом разрыве), иногда до зрелого состояния плода; беременность заканчивается нормальными родами.

Опасность П. о. в. заключается прежде всего в развитии инфекции. Возбудители инфекции из влагалища легко распространяются восходящим путем, поражая децидуальную оболочку (см.), амнион, хорион (см. Зародыш, Плодные оболочки), плаценту (см.). Плод инфицируется через околоплодные воды или плаценту. В результате развития хорио-амнионита (см. Кесарево сечение) и метроэндометрита (см.) нарушается маточно-плацентарное кровообращение, плод страдает от интоксикации, гипоксии, на этом фоне в дальнейшем у новорожденного может развиться нарушение мозгового кровообращения.

При П. о. в. беременная отмечает истечение из влагалища значительного количества жидкости или медленное ее подтекание. При неправильных положениях, неблагоприятных вставлениях и несоответствии головки плода тазу матери возможно выпадение мелких частей плода и петель пуповины. При открытии шейки матки отсутствие плодного пузыря определяется пальпаторно при влагалищном исследовании. При сохранной шейке матки обычно дополнительно проводят амнио-скопию (см.). Кроме того, проводят микроскопическое исследование выделений из влагалища для обнаружения элементов околоплодных вод (волосы плода, сыровидная смазка и пр.).

П. о. в. является показанием к госпитализации. Тактика врача определяется сроком беременности, а при зрелом плоде зависит от наличия готовности к родам. При наличии готовности к родам и зрелом плоде прибегают к родовозбуждению. Оболочки раздвигают, освобождая от них головку плода. Если готовности к родам нет, вводят эстрогены, глюкозу, кальций, витамины, АТФ, добиваясь «созревания» шейки матки. При неэффективности этих мероприятий и наличии отягощающих факторов (мертворождение в анамнезе, тазовое предлежание, поперечное положение плода и др.) необходимо своевременно произвести кесарево сечение (см.).

Если околоплодные воды (см.) изливаются при незрелом плоде, проводят терапию, направленную на сохранение беременности. Для созревания легких плода женщине назначают глюкокортикоиды. Учитывая риск инфицирования, всем женщинам спустя 6 час. после из лития околоплодных вод, если не предвидится скорого родоразрешения, вводят антибиотики, предпочтительно полусинтетические пенициллины (ампициллин) или цефалоспорины. При появлении признаков инфекции необходимо родоразрешение через естественные родовые пути.

Исходы П. о. в. зависят от срока беременности, сопутствующих осложнений, функционального состояния матки, адаптационных возможностей плода.

В целях профилактики П. о. в. проводят лечение воспалительных заболеваний до и во время беременности, токсикозов беременных, пытаются исправить неправильное положение плода, предотвратить угро-< зу преждевременных родов.

Библиография: Абрамченко В. В., Морозов В. В. и Варфоломеев Д. И. Особенности течения родового акта и сократительной деятельности матки у рожениц при преждевременном излитии околоплодных вод, Вопр. охр. мат. и дет., т. 23, № 5, с. 60, 1978; А н к и рс к а я А. С. Бактериальная инфекция плода, Акуш. и гинек., № 9, с. 3, 1979; Л ы з и к о в Н. Ф. Преждевременное отхождение околоплодных вод, Минск, 1971, библиогр.; Немеадзе Н. О. Влияние несвоевременного излития околоплодных вод на функциональное состояние плода в родах, Акуш. и гинек., № 7, с. 44, 1978; Персианинов JI. С., Ж е-лезнов Б. И. и Богоявленская Н. В. Физиология и патология сократительной деятельности матки, М., 1975, библиогр.; Cederqvist L. L. а. о. The relationship between prematurely ruptured membranes and fetal immunoglobulin production, Amer. J. Obstet. Gynec., V. 134, p. 784, 1979; Clinical perinatology, ed. by S. Aladj’em a. o., St Louis, 1980; Fetal physiology and medicine, The basis of perinatology, ed. by R. W. Beard a. P. W. Nathanielsz, L. a. o., 1976; Ruck-häberle K. E. u. a. Art der Geburtsbeendigung, Zustandsdiagnostik und kindlicher Ausgang bei Frühgeburt, Zbl. Gynäk., Bd 101, S. 532, 1979; Th 1165a (Partusisten) bei der Behandlung in der Geburtshilfe und Perinatologie, hrsg. v. H. Jung u. F. K. Klöck, Stuttgart, 1975.

READ
Фастум гель: дешевые аналоги, 10 самых доступных средств

Выпадение пуповины ( Пролапс пуповины )

Выпадение пуповины – это осложнение при родах, характеризующееся её расположением ниже предлежащей части плода с нарушением целостности плодного пузыря. Патология не сопровождается субъективными клиническими признаками и выявляется лишь во время вагинального исследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское исследование, ультрасонографию. Чаще всего с целью сохранения жизни и здоровья новорождённого осуществляется экстренное оперативное родоразрешение, иногда для коррекции положения петель пуповины применяются консервативные методы, ручное акушерское пособие, акушерские щипцы.

МКБ-10

Выпадение пуповины

Общие сведения

Выпадение (пролапс) пуповины – акушерское осложнение, выражающееся смещением петель пупочного канатика (его нахождением впереди плода) во время или после излития околоплодных вод в родах. Выпадение различают с предлежанием пуповины, при котором патологическое расположение петель наблюдается ещё до разрыва пузыря. Частота встречаемости пуповинного пролапса составляет 0,15-0,23%, предлежания – около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается при головном предлежании, 25% – при тазовом, 15% – при поперечном положении. Выпадение пуповинных петель существенно повышает риск перинатальной смертности.

Выпадение пуповины

Причины

С одной стороны, выпадение пуповины связывают с её аномальной (свыше 60 см) длиной, с другой – с отсутствием пояса соприкосновения между расположенными снизу частями плода (тазовым концом или головкой) и костным тазом матери. Сочетание этих условий при родах значительно повышает вероятность пролабирования пупочного канатика, причём выпадение чаще всего является следующим этапом его предшествующего предлежания. К основным факторам риска относятся:

  • Положение и предлежание. Вероятность патологии при тазовом предлежании повышается двадцатикратно по сравнению с головным, на фоне ножного предлежания выпадение встречается чаще, чем ягодичного. Пуповинному пролапсу также способствует поперечное положение. Это объясняется меньшей выраженностью пояса соприкосновения.
  • Повторные роды. Выпадение у повторнородящих обусловлено дряблостью брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головки происходит позднее, чем при первых родах. Это влечёт за собой повышение подвижности плода и может приводить сначала к предлежанию, а затем к пролабированию пуповинной петли.
  • Несоразмерность плода и таза. Создаёт условия для препятствия к вставлению головки во вход малого таза, изменяет подвижность ребёнка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение возникает при родах крупным плодом, узком или чрезмерно широком тазе, гипотрофии плода. В группе риска находятся женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет сниженную массу.
  • Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, в особенности с быстрым последующим расширением перфорационного отверстия провоцирует бурное излитие вод, поток может увлечь за собой пуповинную петлю. Чаще всего выпадение в результате этой манипуляции происходит на фоне имеющегося предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих условий.

Выпадение нередко является следствием аномалий вставления головки (лобное, лицевое, передний и задний патологический асинклитизм), аномального развития и прикрепления (особенно предлежания) плаценты, пороков развития матки (седловидная, двурогая), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность пролапса пуповиной петли повышается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии, стремительных родах. К группе риска относятся роженицы с низко расположенным или деформирующим полость матки миоматозным узлом.

Патогенез

Изменение положения ребёнка в матке отмечается перед родами. Расположенная ближе к зеву часть (чаще – головка, реже – ягодицы или ножки) опускается, вставляется в плоскость малого таза, фиксируется малым сегментом к его костным структурам. Затем, уже при родах, в процессе раскрытия шейки матки нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий маточный сегмент, формирует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Границей между двумя камерами является так называемый пояс соприкосновения в области смыкания головки с костями таза.

READ
Что такое эпидермальный стафилококк и методы борьбы с ним

Ранняя фиксация головки и хорошо выраженный пояс соприкосновения предотвращают выпадение пупочного канатика. У первородящих прижатие головки наблюдается за две недели до родов, а открытие внутреннего и наружного зева происходит последовательно, что способствует малой внутриутробной подвижности ребёнка, образованию плотного соприкосновения его нижележащей части с тазом. При последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, наружный и внутренний зев раскрываются параллельно, ввиду чего подвижность головки повышена, пояс соприкосновения формируется медленнее.

Таким образом, у повторнородящих в течение некоторого времени существует своеобразный «зазор» между головкой ребёнка и костями таза, в который может пролабировать пуповина. При ягодичном и особенно ножном предлежании соприкосновение нижней части плода со стенками родового канала слабое. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что провоцирует выпадение пуповиной петли в родовые пути ранее, чем начинается изгнание плода.

Механизм развития патологии в родах при несовпадении размеров таза матери и головки и прочих нарушениях аналогичен. Активная родовая деятельность приводит к продвижению ребёнка вслед за пуповиной и компрессии её выпавшей петли. Если плод продвигается по родовым путям головкой вперёд, сдавление сосудов пупочного канатика более выражено, чем при вставлении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно в плане развития перинатальных осложнений.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение никак не отражается на биомеханизме родов и их течении, поэтому, как правило, является бессимптомным, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (впрочем, даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации часто не остаётся времени для спасения новорождённого). Иногда наблюдается ощущение дискомфорта, постороннего предмета во влагалище, что может списываться на нормальные предродовые и родовые изменения. Явные признаки обнаруживаются пациенткой лишь при свисании петли за пределы вагины.

Осложнения

Выпадение пуповины несёт серьёзную угрозу здоровью и жизни будущего ребёнка. Сдавление сосудов смещённого пупочного канатика продвигающимися книзу головкой или ягодицами вызывает асфиксию, результатом которой могут стать тяжёлые, зачастую необратимые повреждения головного мозга новорождённого, являющиеся причиной различных неврологических нарушений, или гибель ребёнка от острой гипоксии. Спазм сосудов выпавшей пуповины ввиду её переохлаждения влечёт аналогичные нарушения. Смертность детей при родах по причине пуповинного пролапса достигает 16%.

Диагностика

Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых затруднений, поскольку пролабированная пуповина легко обнаруживается во время пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, в ходе обследования (внутреннего, наружного акушерского исследования, ультрасонографии) определяют ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высоту стояния предлежащей части), от которых зависит тактика ведения родов.

  • Физикальный осмотр. При предлежании пуповины пупочный канатик в ходе внутреннего исследования определяется как упругий, извитой подвижный пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Выпадение диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующей экстренного родоразрешения.
  • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ с высокой точностью можно выявить аномальное расположение пуповины на этапе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в ряде случаев позволяет устранить предлежание пуповины до активной родовой деятельности, предотвратить её выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.

Для динамической оценки жизнеспособности ребёнка вплоть до родоразрешения выполняется мониторинг частоты его сердечных сокращений с помощью КТГ. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием сосудов пуповины – вариантом оболочечного прикрепления пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним маточным зевом.

Лечение выпадения пуповины

Консервативная терапия

При родах, осложнившихся пуповинным пролапсом, показана экстренная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно осуществляться на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия выполняются при участии анестезиолога, поскольку обычно возникает необходимость манипуляций, требующих общего наркоза. Новорождённому требуется обязательное консультирование неонатолога.

Консервативные методы применяют в случае предлежания пуповины. Ведение без хирургического вмешательства при выпавшей пуповине допускается только в случае полного раскрытия матки, хорошей родовой деятельности и тазового предлежания. Пупочный канатик может втягиваться в полость матки вследствие принятия определённых поз в родах, что используется в акушерстве. Больную укладывают на бок, противоположный выпавшей петле, или предлагают ей принять коленно-локтевое положение с опущенной головой и приподнятым тазом. Далее роды проходят через естественные пути.

Если выпадение не удаётся устранить, пациентку готовят к оперативному родоразрешению. Родовую деятельность прекращают введением бета-адреномиметиков, приведением колен к груди. Акушерка бережно поддерживает головку во время схваток, препятствуя сдавлению пупочного канатика до полной готовности бригады к операции. Петлю, выпавшую из половой щели, обёртывают нагретой стерильной пелёнкой во избежание охлаждения.

READ
Признаки появления глистов у взрослых и детей и как определить глистную инвазию

Хирургическое лечение

Выпадение пуповины при живом плоде успешно лечат хирургическими методами, предпочтение отдаётся оперативному вмешательству. Родоразрешение осуществляется экстренно, поскольку в любой момент может произойти фатальная компрессия пуповинных сосудов. Отсутствие пульсации в пупочном канатике необязательно свидетельствует о гибели – с момента прекращения пульсации ребёнок живёт в течение пяти-семи минут, быстрое извлечение может его спасти.

  • Ручное пособие. Если шейка матки достаточно (8 см и более) раскрыта, имеется поперечное положение или тазовое предлежание, производится поворот на ножку и извлечение за тазовый конец. Пособие показано при необходимости экстренного родоразрешения (когда счёт жизни ребёнка идёт на минуты), невозможности выполнения хирургической операции.
  • Акушерские щипцы. Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов выполняется при полном раскрытии зева и плотно вколотившейся головке или после удачной попытки консервативного вправления пуповины. В современном акушерстве щипцы при осложнённых родах применяются крайне редко. Показания аналогичны таковым для оказания ручного пособия.
  • Оперативное вмешательство. Операция кесарева сечения позволяет на 6% снизить показатель перинатальной смертности от асфиксии, обусловленной выпавшей пуповиной, уменьшить риск неврологических нарушений у выживших новорождённых. Оперативное родоразрешение является методом выбора лечения этого тяжёлого акушерского осложнения при неполном раскрытии зева матки, любом предлежании и положении.

Такие акушерские манипуляции, как кольпейриз, метрейриз, ранее широко применявшиеся при родах для прекращения излития плодных вод и коррекции пролапса, сегодня практически утратили актуальность ввиду малой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. При диагностированной гибели плода прибегают к выжидательной тактике (если родовая деятельность сохранена) либо к плодоразрушающей операции.

Прогноз и профилактика

Перинатальный исход зависит от сочетания многих факторов – варианта предлежания плода, скорости раскрытия маточного зева, силы родовой деятельности, но в основном – от своевременности диагностики и адекватного лечения патологии. Роженицы, составляющие группу риска, подлежат заблаговременной дородовой госпитализации с обеспечением строгого постельного режима с момента начала родовой деятельности до прижатия головки. В немедленной госпитализации нуждаются и женщины, у которых разрыв плодного пузыря произошёл вне стационара.

Прочие профилактические мероприятия в первую очередь касаются особенностей выполнения амниотомии (при показаниях к ней). Предлежание пуповины является ограничением к операции. Плодный пузырь вскрывают осторожно при положении матери с приподнятым тазом (в таком состоянии следует находиться до фиксации головки). Расширение перфорационного отверстия осуществляют после излития достаточного количества вод. Немаловажное значение имеет лечение на этапе прегравидарной подготовки миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задержки развития плода.

2. Патология пуповины и её роль в перинатальных осложнениях/ Коган Я.Э.// Практическая медицина – 2016 – №1 (93).

3. Акушерство: национальное руководство/ ред. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. – 2015.

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины, особенно при головном предлежании, является серьезным осложнением для плода. Встречается редко.

Различают предлежание и выпадение пуповины. Под предлежанием пуповины подразумевают нахождение ее ниже предлежащей части, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пуповины называют выпадением ее. При выпадении пуповины петли ее (или только канатик) могут быть в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины способствует гипоксии плода, во-первых, из-за ее холодового раздражения (возникает брадикардия у плода) и, во-вторых, из-за возможного прижатия ее предлежащей частью. При тазовом предлежании опасность сдавления пуповины меньше, чем при головном. Головка плода может полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя к гибели плода.

Этиология.

Выпадение пуповины обусловлено, как правило, высоким расположением предлежащей части, что наблюдается при суженных размерах таза, при многоводии, многоплодии, преждевременных родах, поперечном положении плода. Выпадению пуповины способствует чрезмерная длина ее – свыше 75 см.

Диагностика предлежания пуповины может быть осуществлена при УЗИ и при влагалищном исследовании, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины характеризуется стойким изменением сердцебиения плода после излития околоплодных вод. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании.

Ведение родов.

При предлежании пуповины следует попытаться устранить это осложнение путем изменения положения тела роженицы: приподнятый таз (в постели) или коленно-локтевое положение. Если предлежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании производят кесарево сечение. При тазовом предлежании, большом раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через естественные родовые пути.

Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании, как Правило, является показанием к кесареву сечению. Если же выпадение пуповины обнаруживается при полном открытии шейки матки и головке, находящейся в полости таза, то следует произвести операцию наложения акушерских щипцов.

READ
Плазмотерапия для лица и волос: показания и противопоказания

Если выпадение пуповины сопровождается гибелью плода, то предпринимают плодоразрушающую операцию с целью уменьшения травмы материпри головном предлежании – краниотомию, при поперечном положении – эмбриотомию. Эти операции проводятся при наличии акушерских условий

Похожие книги из библиотеки

Аптека на болоте

Аптека на болоте

Знаете ли Вы, что на болотах и в мелководных водоемах нашей страны много таких растений, которых не встретишь ни в лесах, ни в горах, ни на лугах? А сколько среди них лекарственных, витаминных, пищевых, декоративных! Знаете ли Вы, что болота совершенно уникальные экосистемы, способные кон сервировать солнечную энергию, что непродуманная массовая мелиорация привела к уничтожению болот в отдельных регионах? Ответы на все эти и многие другие вопросы Вы найдете в книге «Аптека на болоте». Болота и прибрежные водоемы заселены специфичными растениями, многие из которых имеют массу полезных свойств. В книге впервые обобщены сведения более чем по 100 лекарственным, пищевым, витаминным и декоративным растениям, приспособившимся к жизни в воде «по пояс». Среди «живой аптеки» есть растения популярные и широко применяемые в медицине, есть и совсем забытые, но не менее целебные. В мокрых местах можно встретить уникальные пищевые растения, которые по содержанию протеина поспорят с бобовыми, а по содержанию крахмала — с картофелем, не говоря уже о столь широко известных клюкве и морошке, водянике, голубике, и полянике. Все они не только вкусны, но и целебны. Удивительны по красоте северные орхидеи, ирисы и камнеломки, кувшинка и водяной лютик, обладающие одновременно и лекарственными свойствами. Обитатели болотной стихии неразрывно связаны со своим субстратом — торфом, поэтому рассказ о болотах страны органично вписывается в повествование. Интенсивная мелиорация грозит исчезновением многим представителям флоры и фауны, типичным и редким болотным экосистемам. Уже теперь многие растения болот и прибрежных зон водоемов стали так редки, что занесены в «красные книги» разного уровня. Описания растений и болот сопровождаются иллюстрациями, стихами, высказываниями писателей и публицистов по проблемным вопросам, что делает текст более живым и популярным.

Зачем, за что и как хвалить ребенка. Неожиданные результаты воспитания похвалой

Зачем, за что и как хвалить ребенка. Неожиданные результаты воспитания похвалой

Когда ребенок делает что-то нехорошее – врет, не хочет умываться, плохо учится, – родители реагируют немедленно. Но сделанное как надо нередко остается без внимания. Один из самых авторитетных психологов мира, руководитель Центра по воспитанию детей в Йеле Алан Каздин считает, что похвала может быть исключительно действенной. Однако, чтобы она повлияла на изменение поведения, необходимо применять ее особым образом. Бесполезно по сто раз в день просто говорить: «Прекрасно! Молодец!» О том, как хвалить правильно, и рассказывает эта книга.

Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Книга известного психотерапевта и психолога с более чем 40-летним профессиональным стажем представляет собой обширную энциклопедию, в которой для каждого читателя (от любителя до будущего профессионала в области психологии) найдутся ответы на интересующие вопросы. Здесь приведены критерии диагностики состояний и описаны методы индивидуальной психотерапии с учетом личностных особенностей, в том числе техники семейной и групповой работы и рекомендации в терапии различных расстройств: половых, психосоматических, расстройств личности и т. д. Анализируются типичные ошибки начинающего психотерапевта и указывается, как их избежать. Примеры из практики делают эту книгу незаменимым пособием как для обучающихся, так и для практикующих специалистов.

Синдром Золушки. Как избавиться от комплекса хорошей девочки

Синдром Золушки. Как избавиться от комплекса хорошей девочки

Ты – суперхозяйка, у тебя внешность Анджелины Джоли и три высших образования? Ты стараешься соответствовать самым высоким требованиям, но счастья нет как нет. И тебя преследует вопрос – что же со мной не так?! Перестань пытаться соответствовать бесконечным ожиданиям окружающих. Почувствуй себя уникальной, прекрасной и уверенной! Измени представление о себе и стань счастливой!

Разъяренный повар. Как псевдонаука не дает нам нормально поесть

Разъяренный повар. Как псевдонаука не дает нам нормально поесть

Сегодня в нашем распоряжении слишком много информации о питании и здоровье. Мы получаем ее из СМИ, от не имеющих никакого отношения к медицине знаменитостей и блогеров, из раскрученных модных книг. Но на поверку почти все эти данные оказываются противоречивыми, бесполезными, а иногда даже потенциально опасными. Британскому шеф-повару Энтони Уорнеру надоело терпеть всю эту ложь, махинации и откровенную глупость в мире еды. В своем блоге и на страницах журнала New Scientist он страстно разоблачает современных шарлатанов, выдумывающих псевдонаучные ограничительные диеты с единственной целью – заработать на адептах «правильного» питания. Энтони Уорнер знает, о чем говорит. Двадцать лет назад он получил степень по биохимии в Манчестерском университете, однако решил посвятить себя любимому делу – приготовлению еды.

READ
Сыворотка крови – ее отличие от плазмы крови, функции, и как получить сыворотку?

Преодоление страсти аскетическими и психологическими методами

Преодоление страсти аскетическими и психологическими методами

Человек есть по замыслу Бога существо богоподобное, и потому его нормальная жизнь возможна не иначе, как в общении с Богом, чтобы достигнуть своего истинного назначения и вечного блаженства. История грехопадения Адама и Евы повлияла на все последующее развитие человечества. Принципиальное значение грехопадения наших прародителей заключалось прежде всего в том, что человек перенес центр своей жизни и деятельности с Бога на самого себя. Созданный Богом человек сознательно и свободно решился вместо воли Божией поставить свою волю началом своей жизнедеятельности, самого себя и свою самость сделать центром существующего мира и целью своей жизни. Общение человека с Богом стало для первого в результате грехопадения не радостным удовлетворением его внутренних потребностей, а внешним долгом, страшным и мучительным, отягощенным боязнью подвергнуться наказанию в виде лишений и страданий. Книга написана авторским коллективом членов Общества православных психологов Санкт-Петербурга памяти свт. Феофана Затворника под редакцией председателя Общества доктора психологических наук, профессора Шеховцовой Ларисы Филипповны. Рекомендовано к публикации Издательским Советом Русской Православной Церкви.

Акушерство

Учебник создан согласно учебной программы ведущими специалистами страны — сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Наряду с основополагающими принципами классического акушерства, представлены современные достижения в отношении ведения беременности и родов, связанные с внедрением новых медицинских технологий. Расширено представление о патогенезе, диагностике и терапии основных осложнений беременности, родов и послеродового периода. Особое внимание уделено эмбриогенезу, пренатальной диагностике врожденных заболеваний плода. Отражены современные аспекты планирования семьи, вспомогательных репродуктивных технологий. Концентрированное изложение материала, сопровождающееся цветными иллюстрациями, таблицами, схемами, облегчает восприятие информации. Издание предназначено для студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов, врачей.

Разделы Библиотеки
  • Дополниетльные направления
    • Диетология 91
    • Справочники 263
    • Растения и травы 17
    • Физиотерапия и ЛФК 101
    • Психиатрия 31
    • Психология 165
    • Детям / О детях 91
    • Мужчинам 16
    • Женщинам 55
    • Стоматология 2
    • Педиатрия 74
    • Нейрохирургия 2
    • Ревматология 33
    • Кардиология 14
    • Хирургия 10
    • Материалы на сайте могут иметь возрастное ограничение 18+
    • Сайт носит информационный характер, для лечения заболеваний проконсультируйтесь с врачом!
    • Вся предоставленная информация не может быть использована без обязательной консультации с врачом!
    О проекте

    Очень надеемся, что наш справочник сможет принести Вам реальную помощь в борьбе с недугами и в укреплении Вашего здоровья на основе знаний, полученных на нашем сайте.

    Все материалы на данном сайте взяты из открытых источников – имеют обратную ссылку на материал в интернете или присланы посетителями сайта и предоставляются исключительно в ознакомительных целях. Права на материалы принадлежат их владельцам. Администрация сайта ответственности за содержание материала не несет. Модерация осуществляетвляется по официальным заявлениям правообладателей, через форму обратной связи.

    Подтекание околоплодных вод. Причины

    Причины возникновения преждевременного разрыва плодных оболочек и подтекания околоплодных вод.

    В этой статье мы поговорим о причинах преждевременного разрыва плодных оболочек и подтекании околоплодных вод. В следующем материале – признаки и диагностика данного состояния Подтекание околоплодных вод. Признаки и диагностика .

    Почему-то силен стереотип, что если отхотят околоплодные воды задолго до даты предполагаемых родов, то это всенепременно должна быть большая лужа. Часто именно так и происходит, не затрудняя своевременную диагностику.

    Однако в 45-50% случаев воды подтекают буквально по каплям, нередко вводя в заблуждение будущую маму. Беременная либо вообще не замечает изменений, либо считает, что у нее немного усилились выделения — например, из-за кольпита.

    Между тем это состояние довольно опасное как для малыша, так и для будущей мамы. Как быть? Каковы причины? Как вовремя распознать? Что делать? Вопросов немало. Давайте вместе искать ответы на них!

    Преждевременный разрыв плодных оболочек

    ПРПО является осложнением беременности, при котором нарушается целостность плодного пузыря на любом сроке.

    По статистике ПРПО возникает при каждых третьих преждевременных родах. В 12% случаев сопровождается преждевременной отслойкой плаценты с развитием кровотечения и выраженной кислородной недостаточностью плода (гипоксией).

    О преждевременных родах подробнее читайте в нашей статье Преждевременные роды. Причины, симптомы, риски

    Плодный пузырь или плодное яйцо — мешок, наполненный жидкостью, в котором развивается плод. Он состоит из двух оболочек:

    • Хорион — внешний плотный и упругий слой, который образует замкнутое пространство, в норме служа непроницаемой преградой для инфекции.
    • Амнион — внутренний мягкий и растяжимый слой, который вырабатывает околоплодную жидкость. Также амнион участвует в питании плода, защищает ребенка от травм, не позволяет стенкам матки сдавливать плод и пуповину.

    Нарушение целостности обоих оболочек грозит преждевременным излитием околоплодных вод с развитием осложнений как у матери, так и у плода.

    Немного физиологии…

    В норме к моменту родов под воздействием гормонов:

    • Размягчаются плодные оболочки и шейка матки.
    • Выделяются специальные ферменты, которые способствуют нормальному и своевременному отслоению плаценты.

    Однако при разных состояниях этот механизм изменяется, приводя к преждевременному разрыву, который может происходить на любом сроке беременности. Причем имеется закономерность: чем меньше срок, тем выше вероятность разрыва.

    Преждевременный разрыв плодного пузыря – причины

    Причины, приводящие к ПРПО, изучены не до конца. Однако все же большинство врачей пришли к единому мнению: в механизме преждевременного разрыва плодных оболочек принимает участие множество предрасполагающих факторов.

    Инфицирование плодных оболочек происходит двумя путями и механизмами:

    * После перенесенных общих инфекций — например, ОРВИ или пневмонии. В этом случае оболочки плодного яйца теряют свою эластичность и прозрачность, уплотняются и не вырабатывают амниотическую жидкость в достаточном количестве.

    * При воспалительных заболеваниях половой сферы. Болезнетворные микроорганизмы поднимаются из влагалища вверх (восходящая инфекция) и вызывают воспалительный процесс, который формирует на стенке плодного пузыря «слабое пятно». Со временем на его месте может образоваться трещина либо разрыв. Кроме того, при воспалительном процессе преждевременно созревает шейка матки, а также размягчаются оболочки плодного яйца.

    Причем доказано, что некоторые бактерии даже могут проникать в плодный пузырь через неповрежденные оболочки и инфицировать как околоплодные воды, так и ребенка.

    Инфекция может быть абсолютно любой, но наиболее часто встречается кандидоз влагалища, микоплазмоз, хламидиаз. Также нередко развивается бактериальный вагиноз — когда собственная условно-патогенная флора (в норме присутствует, но ее активный рост сдерживается лактобатериями) активизируется и приводит к развитию болезни.

    Если в прошлом имеются беременности, закончившиеся преждевременными родами и/или преждевременным излитием околоплодных вод, риск того, что настоящая беременность окончится также, составляет 16-32%.

    Недостаточность шейки матки

    Слабость мышц кольца шейки матки становится причиной того, что в ее просвет выпячивается плодный пузырь. При этом создаются условия для инфицирования нижней части плодного яйца с последующим разрывом даже при небольших физических нагрузках.

    Инструментальное обследование

    Имеется риск разрыва плодного пузыря при выполнении медицинских процедур для исследования хориона или амниотической жидкости.

    Однако вопреки «легендам» половой акт или осмотр влагалища в зеркалах никоим образом не приводят к преждевременному разрыву.

    В то же время многократное одновременное ощупывание живота и проведение пальцевого гинекологического исследования (бимануальное исследование) может спровоцировать разрыв оболочек.

    Общие заболевания матери

    Больше подвержены риску преждевременного разрыва плодного пузыря женщины:

    • С недостаточной массой тела.
    • Имеющие анемию или авитаминоз.
    • Длительно принимающие гормональные препараты для лечения основного заболевания (например, ревматоидного или псориатичекого артрита).

    В этих случаях нарушается кровоток в сосудах стенки матки, что запускает процессы, ведущие к преждевременному разрыву.

    Вредные привычки матери: курение, злоупотребление алкоголем

    Образуются небольшие тромбы в просвете сосудов матки, ведя к нарушению в них кровотока. В результате создаются условия, при которых истончаются стенки плодного пузыря с возможным последующим разрывом.

    Повышенный тонус матки

    Усиливаются сокращения мышц матки, которые давят на плодный пузырь и шейку матки, что при незначительной физической нагрузке приводит к разрыву плодного пузыря.

    Преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности

    Может происходить в трех ситуациях:

    • Клинически узкий таз — размеры головки плода больше внутренних размеров костей таза матери.
    • Предлежание плаценты — когда она частично или полностью расположена в нижней части матки, находясь на пути рождения ребенка.
    • Неправильное положение плода: тазовое, поперечное, косое. Иногда женщину при таком положении плода не пускают в роды, а ей проводят операцию кесарева сечения.

    При этих состояниях околоплодные воды изливаются с началом родовой деятельности до того, как раскрытие шейки матки достигнет 7-8 сантиметров.

    Дело в том, что в норме головка (головное предлежание) во время родов плотно прилегает к костям таза. Таким образом, условно околоплодные воды делятся на задние и передние.

    Тогда как при узком тазе, предлежании плаценты и неправильном положении плода большая часть околоплодных вод находится в нижней части плодного пузыря, что способствует разрыву его оболочек. В этих ситуациях риск для здоровья матери и плода минимальный.

    Любые травмы как живота, так и от падения

    Могут привести к разрыву плодных оболочек.

    Многоплодная беременность и аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, «двурогая матка»)

    Возникает перерастяжение стенок плодного пузыря из-за недостатка места для роста плода, что повышает риск разрыва даже при небольшой физической нагрузке.

    На заметку! Как правило, на практике к преждевременному разрыву плодного пузыря ведет несколько факторов и причин одновременно.

    О том, как распознать преждевременный разрыв плодных оболочек, способоах диагности – в нашем следующем материале Подтекание околоплодных вод. Признаки и диагностика

    Выпадение пуповины

    Выпадение пуповины

    Выпадение пуповины

    Описание

    Это осложнение во время родов, характеризующееся его расположением ниже текущей части плода с нарушением целостности плода мочевого пузыря. Патология не связана с субъективными клиническими симптомами и обнаруживается только во время вагинального обследования. Диагностические мероприятия включают внутреннее акушерское обследование и сонографию. Чтобы сохранить жизнь и здоровье новорожденного, обычно проводится экстренная хирургическая доставка. Консервативные методы, ручные акушерские меры и акушерский пинцет иногда используются, чтобы исправить положение петель пуповины.

    Дополнительные факты

    Выпадение пуповины (пролапс) – это акушерское осложнение, выражающееся в смещении петель пуповины (находясь перед плодом) во время или после выделения амниотической жидкости. Отложение отличается наличием пуповины, при которой патологическое расположение петель наблюдается еще до разрыва мочевого пузыря. Частота выпадения пуповины составляет 0,15-0,23%, а представление составляет около 0,6%. Патология может развиться у женщин любого возраста, чаще регистрируется во время родов у плода мужского пола, около 60% случаев отмечается с предлежанием головы, 25% с тазом, 15% с поперечным положением. Петли пуповины значительно увеличивают риск перинатальной смертности.

    Выпадение пуповины

    Выпадение пуповины

    Причины

    С одной стороны, выпадение пуповины связано с его неправильной (более 60 см) длиной, с другой стороны, с отсутствием контактной полосы между нижними частями плода (конец таза или головка) и костью таза матери. Сочетание этих условий во время родов значительно увеличивает вероятность выпадения пуповины, и пролапс обычно является следующей стадией его предыдущего проявления. Ключевые факторы риска включают в себя:
    • Положение и представление. Вероятность патологии с тазовым предлежанием увеличивается в двадцать раз по сравнению с головой, на фоне предлежания стопы пролапс встречается чаще, чем ягодичная. Выпадение пуповины также способствует поперечному положению. Это связано с менее четкой контактной полосой. Пролапс при многоплодной беременности обусловлен провисанием брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головы происходит позже, чем при первых родах. Это влечет за собой увеличение подвижности плода и может привести вначале к проявлению, а затем к выпадению пуповины.
    • Диспропорция плода и таза. Создает условия для препятствия вставке головы в тазовый вход, изменяет подвижность ребенка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение происходит во время родов у большого плода, узкого или чрезмерно широкого таза и недоедания плода. В группе риска находятся женщины с преждевременными родами, когда у плода снижается вес. Открытие плода мочевого пузыря, в частности при быстром последующем расширении перфорации, провоцирует быстрый отток воды, при этом поток может захватывать пуповину. Чаще всего потеря в результате этой манипуляции происходит на фоне существующего предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих состояний.
    Пролапс часто является результатом аномалий в области вставки головы (лобная, лицевая, передняя и задняя часть патологического асинклитизма), аномального развития и прикрепления (особенно презентации) плаценты, пороков развития матки (седло, бикорн), плода (гидроцефалия, анэнцефалия) , Вероятность выпадения пуповины увеличивается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многогранном, быстрых родах. В группу риска входят роженицы с миоматозным узлом полости матки, расположенным в низком или деформирующем положении.

    Патогенез

    Изменение положения ребенка в утробе матери наблюдается до родов. Ближайшая к глотке часть (чаще всего голова, за исключением ягодиц или ног) опускается, вставляется в плоскость малого таза и прикрепляется небольшим сегментом к костным структурам. Затем во время родов, в процессе раскрытия шейки матки, нижняя часть мочевого пузыря плода, образуя соответствующий сегмент матки, образует отдельную камеру, заполненную «лобной» амниотической жидкостью. Граница между двумя камерами называется контактным ремнем в области, где головка соединяет кости таза.
    Ранняя фиксация головы и четкий контактный ремень предотвращают падение пуповины. У первородящих, давление в голове наблюдается за две недели до родов, и открытие внутреннего и наружного глотки происходит последовательно, что способствует низкой внутриутробной подвижности ребенка, формированию тесный контакт его нижней части с тазом. Во время последующих родов фиксация отмечается непосредственно перед процессом родов, одновременно открывается наружный и внутренний зев, что увеличивает подвижность головы, контактный пояс формируется медленнее.
    Таким образом, для нескольких пациентов на какое-то время между головой ребенка и костями таза существует своего рода щель, в которой может удлиняться пуповина. При ягодичной презентации и особенно на стопе контакт нижней части плода со стенками полового канала слабый. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что приводит к падению пуповины в родовой канал до начала изгнания плода.
    Механизм развития патологии при родах с несоответствием размеров таза матери и голове и другим недугам аналогичен. Активный труд приводит к продвижению малыша после пуповины и сдавливанию его опавшего кольца. Если плод движется вдоль родового канала с головой вперед, сдавливание сосудов пуповины более выражено, чем при вставке ягодиц в таз, поэтому представление головы более опасно с точки зрения развития осложнений. Перинатальной.

    Клиническая картина

    Потеря не влияет на биомеханизм родов и его ход, поэтому обычно он протекает бессимптомно, что наиболее опасно при родах вне специализированного медицинского учреждения (однако даже в случае быстрой диагностики в этой ситуации часто нет времени спасти новорожденного). Иногда возникает дискомфорт, посторонний предмет во влагалище, который можно отнести к нормальным пренатальным и родовым изменениям. Очевидные симптомы обнаруживаются пациентом только тогда, когда петля висит снаружи влагалища.

    Возможные осложнения

    Потеря пуповины представляет серьезную угрозу здоровью и жизни нерожденного ребенка. Сжатие сосудов смещенного пуповины с движением головы или ягодиц вниз вызывает асфиксию, которая может привести к серьезному, часто необратимому повреждению головного мозга новорожденного, вызывая различные неврологические расстройства или смерти ребенка от острой гипоксии. Спазм сосудов пуповины вследствие его переохлаждения приводит к аналогичным нарушениям. Смертность детей при родах из-за выпадения пуповины достигает 16%.

    Диагностика

    Диагноз ставится акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особой сложности, поскольку удлиненный пуповина легко обнаруживается при пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, при обследовании (внутреннее, внешнее акушерское исследование, УЗИ) определяется определенное количество параметров (представление, раскрытие глотки матки, высота стоячей части предшественника), которые определяют тактику управления работой.
    • Физическое обследование. При представлении пуповины пуповина, подвергающаяся внутреннему исследованию, определяется как подвижный эластичный пульсирующий шнур, извитый за стенкой оболочки. Пролапс диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или вне вульварного кольца. Отсутствие пульсации указывает на потерю пуповины и острую гипоксию плода, требующую срочной родоразрешения.
    • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ можно с высокой точностью идентифицировать аномальное положение пуповины в фазе открытия перед разрывом оболочек, что в некоторых случаях исключает представление пуповины перед активным родом и предотвращает его потерю. Ультразвук также уточняет характер представления плода.
    Для динамической оценки жизнеспособности младенца до родов мониторинг сердечного ритма проводится с помощью КТГ. Дифференциальная диагностика проводится с представлением сосудов пуповины – варианта прикрепления оболочки пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плода мочевого пузыря, над внутренним маточным зевом.

    Лечение

    Во время родов, осложненных выпадением пуповины, показана неотложная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно проводиться в условиях стационара с возможностью хирургического вмешательства. Акушер выбирает тактику ведения родов, медицинские измерения проводятся с участием анестезиолога, потому что, как правило, необходимы манипуляции, требующие общей анестезии. Новорожденный должен консультироваться с неонатологом.
    При представлении пуповины используются консервативные методы. Лечение без хирургического вмешательства с падением пуповины разрешено только в случае полного раскрытия матки, хорошей работы и тазового предлежания. Пуповина может быть втянута в полость матки благодаря принятию определенных поз во время родов, что используется в акушерстве. Пациент находится на противоположной стороне от свободной петли, или ее приглашают занять колено-локтевое положение с наклоненной головой и поднятым тазом. Кроме того, роды проходят естественными путями.
    Если пролапс не может быть устранен, пациент готов к хирургическому родоразрешению. Общая активность останавливается введением бета-адренергических агонистов, приводящих колени к груди. Акушерка аккуратно поддерживает голову во время схваток, предотвращая сдавливание пуповины до тех пор, пока бригада не будет готова к операции. Петля, которая выпала из генитального промежутка, обернута нагретым стерильным подгузником, чтобы избежать охлаждения.
    Выпадение пуповины у живого плода успешно лечится хирургическими методами, хирургическое вмешательство является предпочтительным. Доставка срочная, так как фатальное сдавливание сосудов пуповины может произойти в любое время. Отсутствие пульсации в пуповине не обязательно означает смерть – с момента, когда пульсация прекращается, ребенок живет пять-семь минут, быстрое извлечение может спасти его. Если шейка матки достаточно открыта (8 см или более), имеется поперечное положение или представление таза, ножка поворачивается и удаляется через конец таза. Пособие показывается, когда необходимо обеспечить экстренную помощь (когда жизнь ребенка считается в минутах) и невозможность выполнить хирургическую операцию. Удаление ребенка с помощью акушерских щипцов осуществляется с полностью открытым горлом и сильным ударом по голове или после успешной консервативной регулировки пуповины. В современном акушерстве клещи для сложных родов встречаются крайне редко. Показания аналогичны показаниям для ручного обслуживания.
    • Хирургия. Кесарево сечение снижает перинатальную смертность на 6% из-за удушья из-за падения пуповины, а риск выживания неврологических расстройств у выживших детей уменьшается. Хирургическое родоразрешение является методом выбора для лечения этого тяжелого акушерского осложнения с неполным открытием матки, любым проявлением и расположением.
    Акушерские манипуляции, такие как колпейрис, метреза, которые ранее широко использовались во время родов для остановки потока воды плода и правильного пролапса, сегодня практически утратили свою актуальность из-за низкой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. После диагностики смерти плода они прибегают к тактике ожидания и наблюдения (если труд сохраняется) или операции по уничтожению фруктов.

    Прогноз

    Перинатальный исход зависит от комбинации многих факторов – предлежания плода, скорости открытия маточного зева, рабочей силы, но в основном от скорости диагностики и адекватного лечения патологии. Работающие женщины, которые относятся к группе риска, подвергаются ранней дородовой госпитализации со строгим постельным режимом с момента начала родов до тех пор, пока их головы не зажаты. Женщины, которым нужен разрыв плода за пределами больницы, также должны быть немедленно госпитализированы.

    Профилактика

    Другие профилактические меры относятся в первую очередь к особенностям амниотомии (если указано). Кабельное представление ограничено операциями. Мочевой пузырь плода осторожно открывается в положении матери с поднятым тазом (в этом состоянии он должен быть до тех пор, пока голова не будет неподвижна) Расширение перфорационного отверстия производится после наливания достаточного количества воды. Не без значимости является лечение на стадии подготовки предраковых миом, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов, задерживающих рост плода.

    Список литературы

    1. Пролапс пуповины и перинатальные исходы/ Давыдова Ю.В., Мокрик А.Н.// Женский врач – 2013 – №2.
    2. Патология пуповины и её роль в перинатальных осложнениях/ Коган Я.Э.// Практическая медицина – 2016 – №1 (93).
    3. Акушерство: национальное руководство/ ред. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. – 2015.

    Выпадение мелких частей плода во время родов

    Выпадение мелких частей плода – явление, наблюдающееся во время родов после отхождения околоплодных вод при нарушении нормального членорасположения плода.

    Выпадение ножки – довольно часто происходит при тазовом предлежании, а также при косом и поперечном положении плода. В последних случаях оно содействует благоприятному исходу родов – совершению самоповорота.

    Выпадение ручки – возможны при любом положении плода. Чаще всего наблюдается при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошедшими водами выпадает ручка, что является серьезным осложением родов. Выпадение ручки при тазовом предлежании большого практического значения не имеет, т.к. ручка, идущая по родовому каналу вместе с ягодицами, не затрудняет течения родов.

    Напротив, выпадение ручки при головном предлежании является опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающаяся по родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное противодействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение, даже при хорошей родовой деятельности, происходит очень медленно, а при полном выпадении ручки и совсем прекращается. Вследствие этого роды сильно затягиваются, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.

    Выпадение пуповины – причины его: неравномерно суженный таз, многоводие, многоплодие, поперечное положение плода, преждевременные роды, чрезмерная длина пуповины (75 см и больше). Опасно прижатие выпавшей пуповины головкой, в результате чего может наступить асфиксия и смерть плода. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу же после излития вод.

    Не следует делать попытки вправить пуповину пальцем. При отсутствии условий для немедленного влагалищного родоразрешения (при головном предлежании) в интересах плода производят кесарево сечение. При возможности влагалищного родоразрешения необходимо немедленное наложение щипцов или (при тазовом предлежании) экстракция плода за ножку.

    Симптомы, течение

    Течение родов. Неполное выпадение ручки наблюдается в среднем один раз на 1000 родов (0,1%); роды при этом хотя и затягиваются, но все же возможно самопроизвольное родоразрешение живым плодом. Полное выпадение ручки ведет к серьезным нарушениям биомеханизма родов и к дальнейшему нарушению членорасположения плода: возникают разгибательные вставления головки (переднеголовное, лобное, лицевое), патологические ее асинклитизмы (передний и задний) И аномалии вставления (высокое прямое и низкое поперечное). Выпадению ручки часто сопутствует выпаде не и петли пуповины, что еще больше осложняет и без того осложненные роды и приводит к высокой смертности детей.

    Роды сильно затягиваются, возникает опасность вторичной слабости родовых сил, эндометрита в родах, ущемления мягких родовых путей между головкой и костными стенками таза, разрыва матки. Плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.

    Лечение:

    Предлежание и выпадение ручки.

    Ведение родов. Выпавшая ручка обычно не мешает течению родов. Поэтому роды можно вести выжидательно; вмешиваться следует только при возникновении какого-нибудь осложнения, чаще всего асфиксии плода. Профилактика последней должна проводиться во всех случаях выпадения ручки.

    Выпадение ручки при поперечном положении плода требует вмешательств, характер которых определяется не столько фактом выпадения ручки, сколько самим поперечным положением. Если выпадение ручки обнаружено сразу После отхождения вод при полном раскрытии маточного зева, это служит показанием к немедленному повороту плода на ножку и его извлечению. Выпавшую ручку не вправляют предварительно в матку во избежание внесения в полость последней инфекции, да в этом и нет необходимости, так как ручка не мешает произвести поворот. На ручку надевают петлю из стерильного бинта, которой ее удерживают, пока производится операция поворота.

    Если ручка выпала при неполном открытии маточного зева, должны быть приняты меры к сохранению оставшихся в матке околоплодных вод. Этого можно достичь метрейризом. После рождения метрейринтера, если маточный зев раскрылся полностью (или почти полностью) и подвижность плода сохранилась, производится поворот плода на ножку и его извлечение.

    Если выпавшая ручка обнаружена при запущенном поперечном положении, это облегчает выполнение плодоразрушающей операции, так как в подобных случаях ручка служит удобной рукояткой.

    Выпадание ручки при головном предлежании может потребовать различного рода вмешательств. Пока головка находится еще высоко и ее можно оттолкнуть вверх, производят под наркозом вправление ручки за головку. Если это вправление не удается или если ручка после вправления возвращается обратно, то при недавно отошедших водах и сохранившейся хорошей подвижности плода производят поворот его на ножку.

    Если головка опустилась вместе с кистью в таз, роды следует вести выжидательно. Как показывает опыт, роды в этих случаях часто заканчиваются самостоятельно и благоприятно как для матери, так и для плода. Не следует захватывать выпавшую ручку ложкой щипцов. В случае смерти плода производят перфорацию головки с краниоклазией.

    Предлежание и выпадение петли пуповины.

    При неполном раскрытии маточного зева петлю выпавшей пуповины вправляют в матку в коленно-локтевом положении роженицы и удерживают здесь или низведенной ножкой, или метрейринтером. После рождения последнего производят влагалищное исследование, и если обнаруживается, что вся пуповина находится в полости матки, роды ведут так, как это принято при тазовых предлежаниях, в противном же случае при живом плоде (пульсирующая пуповина!) и полном раскрытии зева быстро извлекают плод за тазовый конец.

    При головном предлежании при полном раскрытии маточного зева, живом плоде и головке, подвижной над входом, немедленно после отхождения вод производят поворот плода на ножку и его извлечение; при опустившейся в полость таза головке живого плода роды заканчивают как можно скорее наложением акушерских щипцов. Перед влечением необходимо тщательно проверить, не зажата ли выпавшая петля пуповины между головкой и ложкой щипцов.

    При неполном раскрытии маточного зева производится в коленно-локтевом положении роженицы попытка заправить выпавшую петлю пуповины за головку и удержать ее в полости матки. Если петля пуповины сама не втянулась в полость матки, ее бережно вправляют двумя пальцами, введенными во влагалище. Если это удается, в полость матки вводят метрейринтер диаметром 9-10 см, чем и закрепляется достигнутый успех. После рождения метрейринтера производят влагалищное исследование. Если при этом петель пуповины не обнаруживают, а головка вставлена в таз, роды ведут в дальнейшем консервативно, неотступно следя за состоянием сердечной деятельности плода. Если же головка продолжает оставаться подвижной над входом, а предлежание пуповины устранилось, то для фиксации головки во входе и предотвращения тем самым рецидива выпадения петли пуповины на головку могут быть наложены кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову.

    В тех случаях, когда выпавшую петлю пуповины не удается вправить в матку и отсутствуют условия-для немедленного родоразрешения, выпавшую петлю завертывают в стерильную салфетку, обильно смоченную теплым физиологическим раствором. Одновременно проводятся мероприятия по предупреждению внутриутробной асфиксии плода.

    При каждом из положений и предлежании плода – поперечном, тазовом, головном,- если одновременно с предлежанием или выпадением петли пуповины имеется отягощенный акушерский анамнез или какое-нибудь другое осложняющее обстоятельство, особенно у ‘старых’ первородящих, может возникнуть вопрос об окончании родов в интересах плода путем кесарева сечения.

    Неоднократные попытки изобрести различные инструменты (репозитории) для эффективного вправления в матку выпавшей петли пуповины остались безуспешными.

    Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

Ссылка на основную публикацию