Портальный цирроз печени: что это такое, причины развития, симптомы и лечение заболевания

Цирроз печени

Цирроз печени – многофакторное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов – клеток печени, нарастающим фиброзом (замещением соединительной тканью), перестройкой нормальной структуры печени и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Вследствие гибели печеночных клеток под действием различных повреждающих факторов нормальная ткань печени замещается фиброзной с формированием узлов и перестройкой всей структуры печени. Нарушение структуры печени приводит к нарушению всех ее функций.

В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения. От цирроза печени ежегодно в мире умирает около 300 тысяч человек, причём за последние 10 лет частота увеличилась на 12%. Бессимптомное течение цирроза имеет место у 12% больных, страдающих хроническим алкоголизмом.

Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Причины, вызывающие цирроз печени

• Вирусный гепатит (В, С, дельта, G). Наиболее циррозогенны вирусы С и дельта, причём вирус гепатита С называют «ласковым убийцей», т. к. он приводит к циррозу печени в 97% случаев, при этом длительно заболевание не имеет никаких клинических проявлений;
• Аутоиммунный гепатит (когда организм воспринимает свои собственные клетки как чужеродные);
• Злоупотребление алкоголем, заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления (60 грамм/сутки для мужчин, 20 г/сутки для женщин);
• Метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, недостаточность альфа-1-антитрипсина и др.);
• Химические токсические вещества и медикаменты;
• Гепатотоксические лекарственные препараты;
• Болезни желчевыводящих путей – обструкция (закупорка) внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей. Цирроз печени развивается через 3-18 месяцев после нарушения проходимости желчного протока;
• Длительный венозный застой печени (констриктивный перикардит, венооклюзионная болезнь, сердечная недостаточность).

К сожалению, нередко причину, вызвавшую цирроз, выявить невозможно, в таком случае его называют криптогенным циррозом (т.е. с неизвестной причиной).

Проявления, характерные для цирроза печени

Признаки цирроза не зависят от того, какая причина его вызвала, но определяются стадией заболевания.

На начальной стадии цирроза (по международной классификации это класс А) еще нет осложнений заболевания.

Именно в это время очень важно устранить причину заболевания, что позволит сохранить оставшуюся здоровую ткань печени и вести нормальный образ жизни. Дело в том, что печень обладает очень большими возможностями регенерации (восстановления), а здоровые клетки могут работать за себя и своих пострадавших товарищей.

Увеличение в объеме живота, появление изменений со стороны сознания и поведения, кровоточивость десен, носовые кровотечения говорят об осложнениях заболевания (по международной классификации это классы В и С).

Жалобы, предъявляемые больными циррозом печени: повышенная утомляемость, похудание, различные нарушения сознания и поведения (снижение концентрации внимания, сонливость днем, нарушение ночного сна и т.д.), снижение аппетита и дискомфорт в животе (вздутие, ощущение быстрого насыщения во время еды), желтуха (окрашивание кожи, склер в желтый цвет), посветление или обесцвечивание кала, потемнение мочи, боли в животе, отечность голеней и (или) увеличение размеров живота за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит), кровотечения: носовые, желудочно-кишечные, из десен, геморроидальные, а также подкожные кровоизлияния, частые бактериальные инфекции (дыхательных путей и др.), снижение полового влечения, у мужчин – нередко гинекомастия (увеличение молочных желез).

Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия (увеличение селезенки), симптомы портальной гипертензии, желтухи. Нередка тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления (тошнота, рвота, понос), кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот.

При осмотре больного выявляются характерные для цирроза “печеночные знаки”: сосудистые телеангиэктазии (“звездочки”, “паучки”) на коже верхней половины туловища, эритема ладоней – покраснение ладоней (“печеночные ладони”), “лаковый язык” малинового цвета, “печеночный язык”.

Осложнения цирроза печени

Печеночная энцефалопатия – обратимое повреждение головного мозга токсическими продуктами, которые не обезвреживаются печенью в результате ее повреждения.

Для печеночной энцефалопатии характерны различные нарушения сознания, интеллекта, поведения, нервно-мышечные расстройства.

Печеночная энцефалопатия бывает скрытой (незаметной для пациента и окружающих), и тогда ее может выявить лишь врач при проведении специальных тестов.

Крайняя степень печеночной энцефалопатии – кома (бессознательное состояние), в ее основе лежит острая или хроническая печеночная недостаточность.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта вследствие портальной гипертензии.

При циррозе печени нарушается прохождение крови, идущей с нижней половины туловища, через печень, поэтому кровь находит «обходные» пути – через сосуды передней брюшной стенки, вены пищевода, геморроидальные вены (вены прямой кишки). При прогрессировании цирроза печени в определенный момент наступает декомпенсация и начинаются кровотечения из расширенных вен. Каждый больной циррозом печени должен знать, что желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой, которая выглядит как “кофейная гуща” и стулом, который выглядит как “малиновое желе”; появляется или резко усиливается слабость вплоть до потери сознания. Возможно кровотечение из геморроидальных вен прямой кишки.

Также характерным симптомом является “голова медузы” – перенаполнение вен передней брюшной стенки.

Инфекционные осложнения цирроза печени

Больные циррозом печени более подвержены бактериальным и вирусным инфекциям, чем здоровые люди. Чаще всего у таких пациентов встречаются инфекции дыхательных путей и мочевой системы. Иногда бывает так, что температура тела может подняться без определенной причины. Это связано с повышенной всасываемостью их кишечника “вредных” (токсических) микроорганизмов. Такое состояние называется эндотоксемией.

Цироз печени. Прогноз

Сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием, но лечение причины, вызвавшей цирроз, правильный образ жизни, успешное воздействие на активность процесса могут способствовать тому, что цирроз печени долгое время остается компенсированным.

Профилактика

Устранение или ограничение действия причины, приводящей к циррозу печени (снижение употребления алкоголя, вакцинация от гепатита В), своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени.

Лечение

Что может сделать Ваш врач?

Цирроз печени – не смертельное заболевание, его нужно и можно эффективно лечить.

Наблюдение и лечение больных циррозом печени должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях.

По возможности устраняют причину заболевания, например при алкогольном циррозе печени исключают алкоголь, при вирусном циррозе назначают противовирусное лечение.

Выбор оптимальной схемы лечения для конкретного пациента может сделать только врач.

При неэффективности консервативного (медикаментозного) лечения больные включаются в лист ожидания для пересадки печени.

Что можете сделать Вы?

Успех в лечении больного циррозом печени может быть достигнут только в случае строгого выполнения советов врача.

Портальный цирроз печени

Портальный цирроз – самая распространенная форма этой болезни, характеризующаяся поражением тканей печени с заменой её фиброзными волокнами и гибелью гепатоцитов. Происходят эти изменения в результате воздействия ряда морфологических факторов, лидирующие позиции среди которых занимают злоупотребление алкоголем и неправильное питание. Хотя вызвать нарушения функционирования печени может и болезнь Боткина, но согласно статистике, гепатит А вызывает цирроз всего лишь в 20% случаев.

Чаще всего портальный цирроз поражает людей старшего возраста: от 40 до 60 лет. При этом мужской пол в два раза больше подвержен этой патологии, чем женский. В медицине можно встретить и иные названия портальной разновидности цирроза, например, алкогольный, септальный, жировой, цирроз Лайнека.

Симптомы портального цирроза печени

Болезнь протекает скрыто, симптомы смазаны, как на начальных стадиях других циррозов.

Клиническая картина сходна с проявлениями хронического гепатита:

Больной предъявляет жалобы на нарушения со стороны пищеварения: страдает от тяжести и вздутия живота, не переносит жиры и острую пищу, аппетит пропадает. Частые поносы могут сменяться запорами, усиливается метеоризм;

Боли локализуются в правом подреберье, имеют свойство усиливаться после еды, а также после физических нагрузок. Характер болей – ноющий, не острый;

Наблюдается общее нарушение самочувствия, возникает слабость, быстрая утомляемость;

Печень уплотнена и болезненна, прощупывается её острый край, селезенка увеличена;

По всему телу и на лице образуются сосудистые звездочки, характерна эритема ладоней. Эти признаки возникают на ранних этапах болезни;

Невыраженное пожелтение кожных покровов наблюдается редко, не более чем у 12% больных;

По мере прогрессирования болезни пациент начинает терять массу тела, появляются признаки гиповитаминоза;

Кожа начинает зудеть, появляются расчесы;

Могут возникать геморроидальные и носовые кровотечения;

Коллатерали – расширенные вены, которые просвечивают из-под кожи живота, часто располагаются в области пупка и расходятся от него в разные стороны.

Заключительная стадия характеризуется появлением выраженных осложнений, асцитом, могут возникнуть желудочные и кишечные кровотечения. Именно на этом этапе развивается желтуха, риск летального исхода возрастает, если не произвести трансплантацию органа. Следует отметить, что портальный цирроз может развиваться на протяжении длительного времени и начать беспокоить больного лишь спустя 20 лет. У этой формы болезни целесообразно различать три стадии: предасцитическую, асцетическую и кахектическую. По мере их прохождения состояние больного все больше усугубляется.

Причины портального цирроза печени

Причины развития этой формы цирроза могут быть следующими:

Первопричина развития портального цирроза – это злоупотребление алкоголем. Частое распитие спиртных напитков, независимо от их типа, приводит к тому, что клетки печени постепенно погибают, а её ткань замещается соединительной, и орган становится уже не в состоянии выполнять свои функции в необходимом объеме;

Портальная гипертензия или повышение давления в воротной вене и невозможность нормального движения крови. Может быть вызвана ростом опухолей, образованием спаек после оперативного вмешательства, развитием внепеченочной блокады, тромбозом печеночных вен;

Витаминно-белковая недостаточность, обусловленная врожденными пороками развития, невнимательным отношением к питанию, частыми кровотечениями или инфекционными болезнями;

Токсико-аллергические воздействия на организм;

Лечение портального цирроза печени

Лечение болезни должно строиться на её этиологии. Кроме того, существенное влияние на ход терапевтического воздействия будет оказывать стадия развития патологии, степень некротической активности цирроза и наличие сопутствующих заболеваний.

Необходим контроль над количеством соли, которое потребляет пациент, так как хлорид натрия способствует задержке жидкости в организме. Периодически больному необходимо будет принимать диуретические средства. В этом плане не менее важна диета с ограничением жидкости и соли. В то же время рацион должен обеспечивать больного необходимым количеством килокалорий и пополнять запасы жиров, белков и углеводов.

Так как синтез витаминов при портальном циррозе снижен, пациенту рекомендован приём витаминно-минеральных комплексов.

С больными необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на исключение осложнений болезни, что особенно актуально на ранних стадиях цирроза:

Во-первых, это психотерапия, цель которой – снятие зависимости и полное исключение алкогольных напитков из жизни пациента;

Во-вторых, это избегание возможности отравления иными токсическими веществами, например, на работе;

В-третьих, это соблюдение режима питания и здорового образа жизни в целом.

Важно, чтобы пациент не подвергался значительным физическим нагрузкам, так как врачебная практика указывает на то, что перенапряжение в значительной мере усугубляет течение цирроза. Кроме того, научно доказан тот факт, что постельный режим способствует усилению кровоснабжения печени, увеличивает энтеропортальный кровоток и запускает процессы регенерации.

Лечение цирроза лекарственными средствами делится на две большие группы:

Симптоматическая терапия : приём гепатопротекторных мембраностабилизирующих средств (Эссенциале Форте, ЛИВ-52 и пр.), витаминотерапия (витамины В12, В6, аскорбиновая кислота, рутин и т. д.), диуретиков (Фуросемид, Лазикс, Верошпирон), кровоостанавливающих средств (Викасол, Витамин К, хлористый кальций), железосодержащих добавок (Сорбифер Дурулес). Выбор конкретного препарата будет зависеть от характера болезни и её клинических проявлений;

Патогенетическая и этиотропная терапия сводится к приему противовирусных средств (интерферон), препаратов, направленных на предотвращение формирования рубцовой ткани (колхицин), лекарств-иммунодепрессантов и противовоспалительных средств (глюкокортикостероидов и азатиоприна).

Самое важное в лечении портального цирроза – это недопущение возврата к алкоголизму и соблюдение здорового образа жизни.

Автор статьи: Кузьмина Вера Валерьевна | Эндокринолог, диетолог

Образование: Диплом РГМУ им. Н. И. Пирогова по специальности «Лечебное дело» (2004 г.). Ординатура в Московском государственном медико-стоматологическом университете, диплом по специальности «Эндокринология» (2006 г.).
Наши авторы

Билиарный цирроз печени

Билиарный цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенным замещением печеночной ткани фиброзными рубцами. Патология длительное время никак не проявляется. На поздних стадиях характерны внешние малые печеночные знаки, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. Предварительный диагноз цирроза устанавливается на основании УЗИ, КТ гепатобилиарной системы, ЭРХПГ, клинических и биохимических анализов. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени и обнаружения антимитохондриальных антител. Нехирургическое лечение состоит из симптоматической терапии, дезинтоксикации, витаминотерапии и соблюдения диеты. На поздних стадиях показана пересадка печени.

МКБ-10

Общие сведения

Билиарный цирроз печени – тяжелейшая патология печени, при которой нормальная печеночная ткань замещается фиброзной. Чаще встречается у женщин после сорока лет, а общая распространенность составляет 40-50 случаев на 1 млн населения. Замечена тесная связь заболевания с наследственными факторами – среди родственников эта патология встречается в 570 раз чаще. На сегодняшний день патогенез первичного билиарного цирроза до конца не изучен, поэтому неизвестны и точные причины его возникновения.

Более чем в 95% случаев заболевания в крови определяются антимитохондриальные антитела. Однако ученые до сих пор не могут выяснить, почему поражаются только митохондрии печеночной ткани, а в других тканях этого не происходит. Коварство данного недуга в его скрытом начале – очень часто биохимические признаки болезни могут быть случайно выявлены при обследовании по поводу других заболеваний. Течение заболевания прогрессирующее, на поздних стадиях поражения печени показана ее пересадка.

Причины

Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии связывают развитие первичного билиарного цирроза с аутоиммунными нарушениями в организме. Заболевание это имеет наследственную природу: случаи билиарного цирроза очень часты в семейном кругу. Об аутоиммунной природе болезни говорит и ее связь с другими заболеваниями этой группы: ревматоидным артритом, тубулярным почечным ацидозом, синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом и другими.

Провоцируют начало процесса и другие заболевания: врожденные пороки развития и приобретенные деформации желчных путей, желчнокаменная болезнь, внутрипеченочные опухоли и увеличенные лимфоузлы в печени, кисты желчного протока, первичный склерозирующий или гнойный холангит. Также провоцировать начало болезни может грамотрицательная инфекция – энтеробактерии, которые имеют на своей поверхности схожие с митохондриальными антигены.

Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне заболеваний, приводящих к застою желчи во внепеченочных желчных путях. К ним относятся атрезии, камни и стриктуры желчных протоков, рак внепеченочных желчных путей, киста холедоха и муковисцидоз.

Патогенез

Несмотря на обнаружение антител к митохондриям практически у всех больных первичной формой цирроза, установить связь этих антител с разрушением клеток печени так и не удалось. Известно, что начинается болезнь с асептического воспаления желчных путей, выраженной пролиферации эпителия и прогрессирующего фиброза в области протоков. Постепенно воспалительный процесс стихает, но фиброз продолжает распространяться на ткань печени, вызывая ее необратимое разрушение.

В крови при данном заболевании определяются не только антитела к митохондриям и гладкомышечным клеткам, но и другие иммунные расстройства: повышение уровня иммуноглобулина М, нарушение выработки В- и Т-лимфоцитов. Все это говорит в пользу аутоиммунного патогенеза первичного билиарного цирроза.

Классификация

Правильная классификация первичного билиарного цирроза важна для выработки тактики дальнейшего лечения. Функция печени оценивается по шкале Чайлд-Пью. В этой шкале учитывается наличие асцита, энцефалопатии, цифры билирубина, альбумина и протромбиновый индекс (показатель свертывающей системы крови). В зависимости от суммы баллов, присвоенных за эти показатели, различают стадии компенсации цирроза:

• Класс А. Характеризуется минимальным количеством баллов, продолжительностью жизни до 20 лет, выживаемостью после полостных операций более 90%.
• Класс В. Продолжительность жизни меньше, а летальность после полостных операций более 30%.
• Класс С. Продолжительность жизни не более 3 лет, а смертность после полостных операций больше 80%.

Присвоение пациенту класса В или С говорит о необходимости пересадки печени. В России широко используется шкала METAVIR, при которой степень фиброзирования оценивается на основе данных биопсии, градация степени – от 0 до 4; 4 степень говорит о наличии цирроза.

Симптомы билиарного цирроза

На ранних стадиях симптоматика цирроза неспецифична и стерта. Так, в большинстве случаев жалобы начинаются с кожного зуда. Более половины больных предъявляют жалобы на периодический зуд кожи, а каждого десятого беспокоит нестерпимый зуд с расчесами на коже. Чаще зуд появляется за полгода, а то и несколько лет до появления желтухи, но иногда эти два симптома могут возникать одновременно. Также характерными признаками начинающегося цирроза являются повышенная утомляемость, сонливость, сухость глаз. Изредка первым признаком заболевания может быть тяжесть и боль в правом подреберье. При обследовании обнаруживается повышенный уровень гамма-глобулинов, нарушение соотношения АСТ к АЛТ, склонность к артериальной гипотензии.

По мере развития заболевания появляются другие признаки. Внешне цирроз проявляется группой малых печеночных признаков: сосудистыми звездочками на коже; покраснением лица, ладоней и стоп; увеличением слюнных желез; желтушностью кожи и всех слизистых; сгибательной контрактурой кистей рук. Изменяются и ногти пациента – становятся широкими и плоскими (деформация ногтей по типу “часовых стекол”), на них появляются поперечные белесоватые полосы; ногтевые фаланги утолщаются (“барабанные палочки”). Вокруг суставов и на лице, веках образуются белесоватые узелки – жировые отложения.

Кроме внешних проявлений, появляются симптомы портальной гипертензии: за счет повышения давления в воротной вене селезенка увеличивается в размерах, в венах органов брюшной полости возникает застой – формируется варикозное расширение геморроидальных и пищеводных вен, на передней брюшной стенке образуется расширенная венозная сеть по типу “головы медузы”. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкости в брюшную полость с формированием асцита, в тяжелых случаях – перитонита.

Осложнения

Чем более выражено поражение печени, тем выше вероятность возникновения осложнений билиарного цирроза. Из-за нарушения усвоения витамина Д примерно у трети больных возникает остеопороз, проявляющийся патологическими переломами. Нарушение всасывания жиров приводит к дефициту всех жирорастворимых витаминов (А, К, Д, Е), что проявляется признаками полигиповитаминоза. С калом выводятся излишки жиров – стеаторея. У пятой части больных появляется сопутствующий гипотиреоз, развиваются миелопатии и нейропатии.

Варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки может привести к массивному кровотечению с развитием геморрагического шока. Поражение печени приводит к дисфункции других органов и систем: развиваются гепаторенальный, печеночно-легочной синдромы, гастро- и колопатия. Из-за того, что печень не выполняет функцию очистки организма от токсинов, они свободно циркулируют в крови и оказывают токсическое воздействие на головной мозг, вызывая печеночную энцефалопатию. Очень часто в финале билиарного цирроза может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная опухоль), полное бесплодие.

Диагностика

При наличии признаков застоя желчи оценивается клинический и биохимический профиль, для начальных стадий билиарного цирроза печени характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и Г-ГТП, смещение соотношения АЛТ и АСТ, уровень билирубина повышается позже. Исследуется иммунный статус пациента: повышается уровень иммуноглобулина М, антител к митохондриям, также отмечается повышение уровня ревматоидного фактора, антител к гладкомышечным волокнам, тканям щитовидной железы, ядрам клеток (антинуклеарные антитела).

Признаки фиброзирования печени могут выявляться на УЗИ печени и КТ гепатобилиарной системы, однако окончательный диагноз можно поставить только после проведения биопсии печени. Даже при исследовании биоптата характерные для билиарного цирроза изменения в печени можно обнаружить только на ранних стадиях заболевания, потом морфологическая картина становится одинаковой для всех видов цирроза.

Выявление или исключение заболеваний, приводящих к развитию вторичного билиарного цирроза, возможно путем проведения дополнительных исследований: УЗИ органов брюшной полости, МР-панкреатохолангиографии, ЭРХПГ.

Лечение билиарного цирроза печени

В лечении этого заболевания принимают активное участие врач-гепатолог, терапевт, гастроэнтеролог и хирург. Задачами терапии при циррозе является остановка прогрессирования цирроза и устранение явлений печеночной недостаточности. Замедлить процессы фиброза можно с помощью иммуносупрессивных препаратов (угнетают аутоиммунный процесс), желчегонных средств (устраняют холестаз).

Симптоматическая терапия заключается в предупреждении и лечении осложнений цирроза: печеночная энцефалопатия устраняется с помощью диетотерапии (уменьшение доли белка, увеличение растительного компонента пищи), дезинтоксикационной терапии, уменьшение портальной гипертензии достигается с помощью диуретиков. Обязательно назначаются поливитаминные препараты, для улучшения пищеварения назначаются ферменты. При циррозе класса А и В рекомендуется ограничение физических и эмоциональных нагрузок, а при классе С – полный постельный режим.

Наиболее действенным методом лечения билиарного цирроза является трансплантация печени. После пересадки более 80% пациентов выживают в последующие пять лет. Рецидив первичного билиарного цирроза возникает у 15% пациентов, однако у большей части больных результаты хирургического лечения превосходны.

Прогноз и профилактика

Предупредить появление билиарного цирроза практически невозможно, но значительно снизить его вероятность может отказ от алкоголя и курения, регулярное обследование у гастроэнтеролога при наличии случаев заболевания в семье, полноценное питание и здоровый образ жизни.

Прогноз патологии неблагоприятный. Появление первых симптомов возможно лишь через десять лет от начала болезни, однако продолжительность жизни при начавшемся циррозе не более 20 лет. Прогностически неблагоприятным является быстрое прогрессирование симптомов и морфологической картины, пожилой возраст, ассоциированные с циррозом аутоиммунные заболевания. Наиболее неблагоприятным в плане прогноза является исчезновение зуда, уменьшение ксантоматозных бляшек, снижение уровня холестерина в крови.

Цирроз печени: причины, симптомы, стадии, лечение

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся необратимым замещением паренхимы печени рубцовой соединительной тканью с постепенной утратой органом своей функции, его уплотнением и сморщиванием.

Патология может быть вызвана вирусной инфекцией, интоксикацией организма, наследственными и аутоиммунными нарушениями, поражением других структур гепатобилиарной системы. Без помощи врачей болезнь прогрессирует и через несколько лет приводит к смерти пациента от развившихся осложнений.

Терапия цирроза печени включает прием лекарственных препаратов для облегчения симптомов и коррекции сопутствующих нарушений. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая трансплантация органа, однако проводится операция в крайних случаях.

Причины цирроза печени

Одной из самых распространенных причин цирроза печени, особенно у мужчин, считается злоупотребление алкоголем. Часто фиброз органа развивается в исходе других заболеваний гепатобилиарной системы – вирусных и токсических гепатитов, обструкции или воспаления желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни.

• паразитарная инвазия;
• венозный застой в сосудах печени;
• портальная гипертензия;
• аутоиммунные заболевания;
• тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность;
• вторичный или третичный сифилис, бруцеллез;
• наследуемые нарушения обмена веществ;
• продолжительный прием лекарственных препаратов, например, Ипразид, анаболические стероиды, Изониазид, андрогены, Метилдофа, Индерал, Метотрексат;
• отравление грибами, попадание в организм промышленных ядов, солей тяжелых металлов и других токсинов.

Классификация

• билиарный, вызванный поражением желчевыводящих путей;
• токсический и токсико-аллергический;
• инфекционный;
• циркуляторный, при венозном застое;
• обменно-алиментарный;
• криптогенный, когда этиология осталась неуточненной.

Симптомы и стадии цирроза печени

1. Начальная. Умеренный фиброз протекает практически бессимптомно. Заболевание становится случайной находкой во время периодических медицинских осмотров, диспансеризации, при обследовании пациента со смежной патологией.
2. Клиническая. Выраженный фиброз сопровождается нарушением функции органа. Первыми симптомами цирроза печени становятся привкус горечи и чувство сухости во рту, быстрая утомляемость, раздражительность, потеря веса, вздутие кишечника, периодическое нарушение стула, боль в правом подреберье после физической нагрузки или погрешности в диете. Позже снижается аппетит, присоединяются тошнота, рвота, отрыжка, желтушность кожи и слизистых оболочек, субфебрильная температура тела. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, на животе появляются расширенные вены и сосудистые звездочки.
3. Терминальная. Орган уменьшается в размере. Возникают желтуха, асцит, отеки конечностей, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка и кишечника.

Диагностика

Диагностикой и лечением цирроза печени занимается врач-гастроэнтеролог. В ходе беседы с пациентом он выявляет предрасполагающие факторы к развитию патологии, такие как прием алкоголя или лекарственных препаратов, неправильное питание, вредные условия труда, наследственная предрасположенность, другие хронические болезни.

Наружный осмотр и пальпация правого подреберья позволяют обнаружить объективные признаки цирроза печени – желтушность кожи, слизистых оболочек, увеличение печени, бугристость ее края и уплотнение.

. Оценивают признаки анемии, количество тромбоцитов.
• Общий анализ мочи. Отклонения указывают на гепаторенальный синдром.
• Биохимический анализ крови. Обращают внимание на такие показатели как АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочная фосфотаза, общий билирубин и его фракции, альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий,калий, ферритин, церулоплазмин.
• Анализ крови на свертываемость – коагулограмма.
• Уровень антинуклеарных антител и альфа-фетопротеина в сыворотки крови.
• Обнаружение маркеров вирусных гепатитов – HBsAg, анти-HCV, анти-HDV, а также ВИЧ.
• Электрокардиография.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, а также осмотр сосудов прямой кишки с помощью ректороманоскопии на предмет расширения вен.
• Определение когнитивных нарушений с помощью теста связывания чисел и других методик.

• определение среднего объема эритроцитов с целью выявления алкогольного поражения печени; ; ;
• определение гамма-глобулина;
• биохимический анализ крови на общий белок, уровень аммиака, мочевины; ;
• антитела к двуспиральной ДНК, гладкой мускулатуре, печеночно-почечным микросомам анти-LKM1;
• гормоны щитовидной железы – Т4 свободный, ТТГ, антитела к тиреопероксидазе;
• исследование уровня общего эстрадиола у женщин, андрогенов у мужчин;
• содержание криоглобулинов;
• КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастированием;
• УЗИ органов малого таза при подозрении на поражение почек;
• ЭхоКГ;
• непрямую эластографию печени.

Лечение цирроза печени

Всем пациентам с поражением печени рекомендованы отказ от алкоголя, ограничение физической нагрузки и диета с исключением жирной, тяжелой, содержащей большое количество белка, пищи. Также необходимо пересмотреть медикаментозную терапию хронических заболеваний, если она проводилась. Важно установить причину патологических изменений в органах гепатобилиарной системы и устранить ее.

Консервативное лечение цирроза печени включает применение гепатопротекторов, бета-адреноблокаторов, препаратов натрия и урсодезоксихолевой кислоты. Дополнительно производятся профилактика остеопороза и тромбозов препаратами кальция и цинка, витамином Д, бифосфонатами, симптоматическое лечение зуда, контроль и терапия анемии.

При декомпенсированном циррозе печени больного госпитализируют в стационар под круглосуточное наблюдение врачей, так как высок риск летального исхода.

• использование мочегонных средств и хирургическое удаление лишней жидкости при асците;
• ноотропы и сорбенты для улучшения функции головного мозга;
• бета-блокаторы с последующей перевязкой или склеротерапией расширенных вен, созданием дополнительных анастомозов между ними при портальной гипертензии;
• хирургическое удаление пораженных сегментов органа или его трансплантация при злокачественном перерождении ткани печени в гепатоцеллюлярную карциному;
• прием андрогенов мужчинами с выраженными проявлениями гипогонадизма;
• коррекцию гормонального фона у женщин с циррозом печени для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений.

Прогноз при циррозе печени зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен, и осложнений, которые успели появиться на момент начала лечения.

Цирроз печени – симптомы и лечение

Что такое цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.

Этиология

По этиологическим характеристикам можно выделить:

• распространённые формы ЦП;
• редкие формы ЦП.

К распространённым относят вирусные (В, С, D), алкогольные и метаболические формы цирроза печени.

Редкими формами ЦП являются:

• аутоиммунные, лекарственные, токсические, первичные и вторичные билиарные циррозы;
• генетически обусловленные патологии — гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит белка альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа (недостаток ферментов), галактоземия, наследственная тирозинемия и непереносимость фруктозы;
• нарушение венозного оттока из печени — венокклюзионные формы ЦП (болезнь Бадда — Киари);
• тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность;
• флебопортальные циррозы (типа Банти).

Пути заражения

Заразиться циррозом печени нельзя. Однако, если он вызван вирусным гепатитом, то возбудитель может передаться через кровь, при половых контактах и от матери к ребёнку.

Основную роль в возникновении и развитии вирусного ЦП играют симптомные, малосимптомные и бессимптомные формы острого вирусного гепатита В, С, а также одновременное заболевание гепатитами В и D с последующим переходом в активный хронический вирусный гепатит. У большинства больных интервал между острым гепатитом С и клинически выраженными проявлениями ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г спирта в день, выраженные формы ЦП возникают через 13-15 лет.

Наиболее частыми причинами смерти больных ЦП является:

• большая печёночная недостаточность;
• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
• первичный рак печени;
• иммунопротективная недостаточность, влекущая за собой активизацию инфекционных (микробных) процессов, в первую очередь спонтанного бактериального перитонита и пневмонии, а также возникновение оксидативного стресса.

У больных в терминальной (заключительной) фазе заболеваний печени в основном наблюдаются декомпенсированные формы цирроза печени: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Заболевание у детей встречается крайне редко и обычно связано:

• с аутоиммунным поражением печени;
• кардиогенными заболеваниями — лёгочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью;
• болезнью Бадда — Киари;
• врождёнными болезнями накопления — наследственным гемохроматозом, лизосомальными болезнями накопления, болезнью Вильсона — Коновалова;
• флебопортальным циррозом (типа Банти).

Прогноз у таких детей неблагоприятный, чаще всего они погибают, так как не успевают попасть к гепатологу и выяснить диагноз. Также они обычно страдают от множества сопутствующих болезней, в том числе от основного заболевания, ставшего причиной цирроза.

Проявления заболевания у детей и взрослых схожи. Единственный эффективный метод лечения цирроза у детей — это пересадка печени. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевание и встать в очередь на пересадку печени.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

• повышенная утомляемость;
• похудение;
• нарушения сознания и поведения;
• ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
• пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
• осветление или обесцвечивание кала;
• потемнение мочи;
• болевые ощущения в животе;
• отёки;

• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
• часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
• снижение полового влечения;
• кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

• субиктеричность (желтушность) склер;
• расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
• венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
• серо-коричневатый цвет шеи;
• гинекомастию (увеличение грудных желёз);
• гипогонадизм (у мужчин);
• контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

• при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
• при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
• при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

• нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
• накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
• окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

• вирус гепатита В;
• алкогольный гиалин;
• денатурированные белки;
• некоторые лекарственные средства;
• медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Классификация и стадии развития цирроза печени

В 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята единая морфологическая классификация, которую позже уточнили и несколько доработали эксперты ВОЗ. В настоящее время она является общепринятой.

Цирроз печени:
причины и лечение

Цирроз печени (ЦП) — это конечная стадия многих заболеваний печени, среди которых хронические гепатиты, алкогольная и неалкогольная жировая болезнь печени. 1 Это процесс диффузного образования соединительной ткани, которая приводит к нарушению функции органа. Цирроз печени необратим, медикаментозное и немедикаментозное лечение цирроза печени, как правило, направлено на предотвращение прогрессирования процесса фиброзирования и профилактику развития осложнений. 1 Распространенность хронических гепатитов и жировой болезни растет, особенно среди людей трудоспособного возраста — цирроз становится не только медицинской, но и социально и экономически значимой проблемой. Распространенность заболевания на данный момент составляет более 20 миллионов. 2 В РФ ежегодно регистрируется около 200 тысяч новых случаев цирроза печени ежегодно. 2

Причины цирроза

По статистике, около 50% цирроза печени связаны со злоупотреблением алкоголя и развитием алкогольной болезни печени (АБП). 1 При этом у 25% из них отмечались вирусные гепатиты в анамнезе. 1

Среди других причин развития цирроза выделяют 2 :

• болезни обмена, связанные с избыточным накоплением железа, меди и других элементов;
• Аутоиммунные поражения;
• Первичный и вторичный билиарный цирроз;
• Заболевания сосудистой системы (болезнь Бадда-Киари);
• Длительный прием лекарственных препаратов, которые оказывают токсическое действие на печень; (НАЖБП), которая связана с накоплением большого количества свободных жирных кислот в гепатоцитах (печеночных клетках), характеризуется хроническим течением и потенциальным прогрессированием от стадии к стадии: стеатоз — стеатогепатит — фиброз — цирроз (так же, как и алкогольная болезнь печени, однако вероятность развития цирроза при АЖБП в 10 раз выше). 5

Независимо от причины, развивается ЦП одинаково: нарушается дольковое строение печени с образованием узлов на месте разрушенных гепатоцитов— так называемых ложных долек.

• Мелкоузелковый — размеры фиброзных узлов не более 3 мм;
• Крупноузловой — узлы 3-5 мм;
• Cмешанный.

Симптомы цирроза

Клиника ЦП может быть очень разной — от полного отсутствия симптомов до появления признаков печеночной недостаточности, когда полностью нарушается работа печени 1 .

Чаще всего пациентов беспокоят:

Могут также наблюдаться:

• Зуд и пожелтение кожи
• Нарушения менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин.

В дальнейшем появляются и другие симптомы, диагностику которых осуществляет врач

Диагностика

Диагностика цирроза печени начинается с клинического обследования, которое включает сбор жалоб и осмотр.

При осмотре врач может обнаружить внешние признаки ЦП 1 :

Покраснение на ладонях и стопах (пальмарная эритема)

Уменьшение волосяного покрова в подмышечных впадинах

У мужчин с циррозом печени может отмечаться гинекомастия — увеличение грудных желез. Причинами этого считаются сниженный уровень тестостерона и повышенный уровень эстрадиола (женского полового гормона) в крови за счет различных механизмов: усиления процессов ароматизации тестостерона в эстрадиол, а также повышения продукции глобулина, связывающего половые стероиды, и снижения, таким образом, уровня свободного тестостерона. 6,7

Позже возможно появление отеков, особенно на нижних конечностях, желтухи, развитие асцита — скопления свободной жидкости в брюшной полости.

При пальпации живота обнаруживается увеличение печени, нередко можно пропальпировать узловую поверхность органа, заостренный край. Однако в В конечной стадии болезни размеры печени могут уменьшиться, а селезенки — увеличиться. 1 Для подтверждения диагноза и установления стадии заболевания проводятся лабораторные, инструментальные исследования, также используются расчетные индексы.

• Стандартные биохимические анализы, которые определяют уровень билирубина, общего белка, протромбиновый индекс, сывороточное железо, ферритин и активность ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза). Данные тесты неспецифичны, их отклонения могут наблюдаться и при других заболеваниях, но они помогают оценить степень нарушения функций печени.
• Общеклинические анализы крови могут выявить наличие анемии, снижения количества лейкоцитов, тромбоцитов, что может наблюдаться в том числе при ЦП.
• Тесты на вирусы гепатитов и возбудители других инфекций могут назначаться для определения потенциальной причины заболевания.

Использование тест-панелей, например, таких, как FibroTest, FibroIndex, Hepascore, может применяться для оценки стадии фиброза. Например, применение шкалы Fibrotest позволило избежать биопсии у 50% пациентов. 2

Для оценки степени тяжести ЦП и прогноза выживаемости чаще всего используют классификацию Чайлд-Пью. 2 Шкала, в которой учитываются результаты лабораторных тестов и клинические проявления, позволяет оценить степень функциональных нарушений и определить стадию болезни. Чем больше баллов, тем хуже прогноз. 2

Кроме пункционной биопсии, которая признана «золотым стандартом» для диагностики фиброза и цирроза, важную роль в диагностике играют методы визуализации печени. К ним относятся:

• УЗИ печени, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Наиболее доступный и достаточно информативный метод. Позволяет оценить анатомические и структурные особенности, форму, размеры, сосудистый рисунок. Судить о ЦП можно по увеличению размеров печени и по ее неоднородной структуре и неровному бугристому контуру. Также при циррозе печени на УЗИ могут отмечаться признаки портальной гипертензии: асцит, расширение вен воротной системы, увеличение селезенки. 1
• КТ, МРТ (компьютерная и магнитно-резонансная томография печени) — за счет выполнения большого количества тонких срезов дает полноценную информацию о структуре органа, наличии фиброзных узлов, ложных долек, дополнительных сосудов и т.д.
• Ультразвуковая эластометрия (аппарат FibroScan) может служить альтернативой биопсии тканей печени, так как дает возможность оценить плотность органа, возрастающую по мере увеличения процента соединительной ткани. 2

Полную картину заболевания может дать только комплексная диагностика, поэтому используется комбинация различных методов, которые иногда приходится повторять неоднократно.

Осложнения цирроза печени

Осложнения при ЦП могут представлять угрозу жизни пациента, потому их своевременная диагностика — одна из первоочередных задач врача.

Наиболее частое осложнение — в течение 10 лет формируется почти у 60% больных 3 . Его основные причины: повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия) и недостаточное выделение натрия с мочой, что приводит к задержке жидкости. Развитие у пациента с циррозом асцита ассоцируется с неблагоприятным прогнозом и снижением качества жизни пациентов. Различают 3 степени тяжести этого состояния: от незначительного, который выявляется только при УЗИ, до напряженного, при котором асцит заметен невооруженным глазом 3 (живот сильно увеличивается в размерах, сосуды расширяются, кожа натягивается, становится сухой, шелушится).

Асцит может спровоцировать развитие других осложнений.

Спонтанный бактериальный перитонит

При асците может произойти инфицирование жидкости в брюшной полости, причем источник и путь заражения обычно установить не удается. Дополнительные факторы — дефекты в иммунной системе и проникновение микроорганизмов из кишечника в асцитическую жидкость.

Симптомы перитонита: резкие боли в животе, напряжение передней мышечной стенки, общие признаки воспаления, шок, почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение. Однако у каждого пятого пациента он может протекать бессимптомно. Прогноз неблагоприятный. 3

Гепаторенальный синдром (ГРС) характеризуется развитием почечной недостаточности на фоне тяжелых стадий ЦП. Гепаторенальный синдром является диагнозом исключения, то есть устанавливается после исключения других заболеваний, которые могли стать причиной поражения почек. Различают 2 типа гепаторенального синдрома — быстропрогрессирующий, который обычно связан с тяжелыми алкогольными гепатитами или развитием спонтанного бактериального перитонита, и медленнопрогрессирующий. Прогноз неблагоприятный при развитии любого типа ГРС 3 .

Это целый комплекс психо-неврологических нарушений, которые в случае, если удается устранить причину, могут быть обратимы. У 80% больных с ЦП отмечаются признаки энцефалопатии 3 . Симптомы: потеря внимания, замедление реакций, что особенно опасно для тех, кто управляет транспортными средствами. Лечение ПЭ эффективно, если начать его своевременно, то есть на стадии минимальной печеночной энцефалопатии. По классификации West Haven различают 4 стадии: от рассеянности и невозможности сосредоточиться до выраженной дезориентации и комы. 3

Портальная гипертензия и кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка

Механизм развития осложнения: постоянное повышение давления в системе воротной вены приводит к варикозному расширению вен пищевода и желудка с кровотечением или без и асциту.

Диагностируется у половины пациентов с ЦП. Чем выше степень тяжести ЦП, тем больше риск развития портальной гипертензии. Наибольшую угрозу представляют кровотечения, так как они становятся причиной гибели 15-20% больных.

Портальная гипертензия может быть:

• Надпеченочной,
• Внутрипеченочной,
• Подпеченочной

От ее вида зависят подходы к лечению. При обнаружении гипертензии всем пациентам проводят профилактику кровотечений. 3

Лечение цирроза

Лечение цирроза предусматривает:

• Лечение основного заболевания, которое привело к развитию цирроза;
• Специфическую терапия осложнений, в том числе медикаментозная: например, назначение диуретических препаратов при асците, назначение антибиотиков при спонтанном бактериальном перитоните и т.д.
• Хирургическое лечение асцита и кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка 1

Важными составляющими являются диета, исключение вредных воздействий на печень, таких как алкоголь, гепатотоксические лекарственные препараты, лечение сопутствующих хронических болезней. 4 В случае неэффективности принятых мер показана трансплантация органа 1 .