О радиойодтерапии
Радиойдотерапия – это метод лечения, при котором пациенты получают радиоактивный изотоп (йод-131) в качестве лекарственного средства. Лечение основано на способности клеток щитовидной железы и ее высокодифференцированных опухолей к его избирательной концентрации и длительном удержании. Период полураспада радиоактивного йода-131 составляет 8 суток. Лечебный эффект реализуется за счет бета-излучения, то есть испускаемых при распаде электронов, пробег которых в тканях не превышает 0,5-2,5мм. Присутствие гамма-квантов в большей степени используется для осуществления дозиметрического контроля и получения информации о распределении препарата в организме при сцинтиграфии всего тела.
Подготовка к РЙТ.
В первую очередь до лечения Нельзя наносить на кожу спиртовой раствор йода. Нельзя употреблять лекарства, содержащий йод, такие как йодомарин (калия йодид), биологические пищевые добавки, комплексные витамины и лекарства, содержащие йод, сердечные препараты — кордарон или амиодарон. Необходимо придерживаться безйодовой диеты: исключить из рациона йодированную соль, морепродукты – морскую рыбу, морскую капусту. При онкологии следует отменить прием левотироксина натрий за 21 – 28 дней. При лечении тиреотоксикоза строки отмены тиреостатических препаратов значительно варьируются и должны быть согласованы с врачом. Если Вы постоянно принимаете лекарства, необходимые для лечения сопутствующих заболеваний (сердечные, сахароснижающие или другие, в т.ч. препараты кальция), отменять их не следует. Также необходимо иметь с собой их 5-7-дневный резерв, поскольку некоторых препаратов может не оказаться в нашей аптеке.
Как происходит процедура РЙТ.
Медицинская сестра проводит Вас в специально оборудованное помещение, где пациенты непосредственно получают препарат. Медицинская сестра подаст Вам мензурку с раствором лекарства или капсулой. Пациент выпивает водный раствор (не имеющий органолептических (цвет, запах, вкус и т.д.) свойств или проглатывает капсулу, обязательно запивая достаточным количеством воды. В случаи прием водного р-ра необходимо прикрыть рот бумажной салфеткой и в сопровождении врача вернуться в палату. До возвращения в палату разговаривать и задавать вопросы не следует. В палате Вы можете сразу выбросить салфетку и свободно общаться с соседями. Если у Вас возникнут вопросы к врачу или медицинской сестре, то их можно задать при помощи переговорного устройства. Для экстренного вызова установлена отдельная система. Выходить из палаты без разрешения медицинского персонала запрещается. Пациенты находятся в палате от 2 до 5 дней, пока мощность гамма-излучения на расстоянии одного метра превышает установленные значения. Ежедневно утром будет приходить специалист для осуществления дозиметрического контроля. По приглашению сотрудника Вы принимаете душ и переодеваетесь. Далее проходите в помещение для ожидания, где Вы находитесь до приглашения на заключительное исследование (сцинтиграфию) или к врачу при выписке.
Что брать на РЙТ.
Необходимо иметь второй комплект нижнего белья, тапочек, домашней одежды (халат или спортивный костюм), то в чем Вы будете находиться в палате в процессе лечения. Второй комплект одежды Вам придется оставить, так как после лечения они будут радиоактивно загрязнены. В пакет надо положить один из комплектов одежды и нижнего белья, тапочки, все необходимое для душа: шампунь, мыло, мочалку, полотенце. Очень просим Вас не брать с собой жевательную резинку, семечки, скоропортящиеся продукты. Если Вам необходимо взять с собой лекарственные препараты, то обязательно обговорите этот вопрос с лечащим врачом. Во время лечения еду в палату доставляет буфетчица. Можно взять предметы личной гигиены и личного пользования – очки, сотовый телефон, планшет и т.д. После завершения лечения не разрешайте пользоваться Вашими вещами другим лицам в течение нескольких дней.
Основными путями физиологического выведения изотопа из организма служит мочевыделительная система, кишечник, слюнные и потовые железы. Необходимо помнить, что время ограничений на общение остается индивидуальным и может колебаться от нескольких дней до 2-3 недель и более. Сроки Вы обсудите с лечащим врачом. Из общих правил: дома или на работе постарайтесь находиться в достаточном отдалении от других – минимум в 1-ом метре. Избегайте поцелуев и половых контактов, спите отдельно в течение оговоренного времени. Если Вашим детям от 3-х до 10-ти лет, по возможности, избегайте с ними тесных контактов, таких, как длительные объятия, не носите их на руках, не сажайте на колени. Если Вашему ребенку менее 2-х лет, за ними должен ухаживать кто-то другой (если возможно, договоритесь о временном размещении детей у родственников). Воздержитесь от посещения храма, театра, кино и других общественных мест, длительных поездок в общественном транспорте. Кушать необходимо из отдельной посуды. Не желательно пробовать пищу, если Вы будете готовить. Никаких категоричных запретов и ограничений на продукты нет. Вы можете готовить те блюда и употреблять те продукты, к которым привыкли. Тщательно мойте руки с мылом каждый раз после посещения туалета. Ополаскивайте ванну (раковину, душевую кабину) несколько раз после пользования. При пользовании туалетом сливайте воду 2-3 раза, мужчинам рекомендуется садиться при мочеиспускании, чтобы избежать разбрызгивания мочи и использовать туалетную бумагу. Ваше постельное и нижнее белье желательно стирать отдельно. Никаких дополнительной мероприятий по обработке Вашего дома проводить не надо. Можно ограничиться ежедневной влажной уборкой. Следуя этим советам Вы можете свести к минимуму воздействие излучения на свой организм, а также обезопасить окружающих.
Лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом
Рак щитовидной железы чаще всего лечат хирургическим путем, а во многих случаях и радиойодной терапией для удаления остатков ее ткани. В связи с этой процедурой существует множество страхов и предрассудков. Многие считают, что последствия лечения радиоактивным йодом очень опасны и приводят к летальному исходу. Существует мнение о том, что после радиойодтерапии полностью выпадают волосы. Поэтому, в данной статье разберемся в особенностях данной процедуры и подскажем, где лечат радиоактивным йодом на территории Украины.
Щитовидная железа находится в передней части шеи и выделяет гормоны, ответственные за обмен веществ в организме. Более подробно о функциях и заболеваниях щитовидки читайте в нашем блоге.
Виды рака щитовидной железы
В щитовидной железе диагностируются различные виды рака. Большинство из них развиваются медленно и не подвергают опасности жизнь, если обнаружены вовремя.
- Папиллярный рак – это самый распространенный тип опухоли (около 85% случаев). Обычно диагностируется в возрасте от 30 до 50 лет и в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
- Фолликулярный рак – возникает в около 10-15% случаев онкологии и также чаще встречается у женщин.
- Медуллярный – редкий тип онкологии ( около 5-10%) и имеет наследственный характер.
- Анапластическая карцинома – обнаруживается в менее, чем 5% случаев преимущественно у женщин пожилого возраста.
Лечение рака щитовидной железы: операция
Первоначальное лечение злокачественной опухоли основано на частичном или полном удалении железы, а затем, при необходимости, на терапии радиоактивным йодом. Необходимость хирургического вмешательства определяется в соответствии с размером опухоли, а также патологическими данными, которые указывают на стадию прогрессирования заболевания. Как правило, операция представляет собой полную резекцию щитовидки и возможную резекцию лимфатического узла, который может быть поражен метастазами. Операция проводится под общим наркозом и предполагает стационарное пребывание в больнице.
Радиоактивный йод для лечения щитовидной железы
Лечение щитовидки радиойодом практикуется уже более 50 лет. Его основная задача – лечение гипотиреоза после того, как другие виды терапии не принесли успеха или оказывается предпочтительным для пациента, а также для борьбы с раком и метастазированием. Это селективная лучевая терапия, предназначенная для уничтожения остаточной раковой ткани, остающейся после операции. Применима терапия как для взрослых, так и для детей. Радиоактивный йод (I131) – радиоактивная форма йода, которая используется для обследования щитовидной железы и лечения ее заболеваний. Период полураспада изотопа = 8 суток.
Принцип действия радиойода в организме
Щитовидной железе для функционирования и производства гормонов необходим молекулярный йод. Аминокислота тирозин связывает 4 молекулы йода, образуя гормон тироксина Т4. Поэтому при попадании в организм радиоактивного изотопа, железа также активно его поглощает из кровотока, чем любая другая ткань в организме. Йод концентрируется в железе и излучение начинает разрушать ее клетки, уменьшая, соответственно, и выработку гормонов Т4 и Т3. При этом, погибают как опухолевые, так и здоровые клетки железы.
Подготовка к йодотерапии щитовидной железы
Лечение щитовидной железы йодом 131 требует длительной и ответственной подготовки. Она заключается в прекращении приема заместительных гормонов и соблюдении особой безйодовой диеты длительностью 3-4 недели. Отказ от гормональных препаратов приведет организм в состояние гипотиреоза с типичными симптомами усталости, депрессии, запоров и другими. А безйодовая диета перед радиойодтерапией вызовет острый недостаток йода в организме, чтобы поглощение терапевтической дозы было наиболее успешным.
Принципы диеты перед радиойодтерапией
Тип продуктов
Продукты с низким содержанием йода (разрешено)
Продукты с высоким содержанием йода (запрещено)
Говядина, свинина, телятина, курица, индейка, баранина
Рыба и любые морепродукты, сосиски, колбасы, ветчина, пельмени, фарш
Молочные продукты и яйца
Яичный белок, Кокосовое, миндальное молоко, сухое молоко из растительного сырья
Сыр, творог, молоко, сметана, сливки, яичный желток
Макароны, кус-кус, кукурузная, манная, овсяная, пшеничная мука
Белая фасоль, оливки, все в замороженном виде
Яблоки, груши, абрикосы, персики, сливы
Фейхоа, хурма, ревень
Сладости и напитки
Мед, черный чай, морс, цикорий
Какао, кофе растворимый, зеленый чай
Лучше всего употреблять блюда приготовленные в домашних условиях, чтобы удостовериться, что в них случайно не будет добавлена йодированная соль или другие запрещенные продукты. Хлеб и мучные изделия также могут содержать в составе йодированную соль.
Важно понимать, что прием препаратов йода в любой форме в период подготовки снижает эффективность радиойодтерапии и может потребоваться повторный курс облучения радиоактивным йодом.
Кроме того, не следует использовать раствор йода для дезинфекции ран, любые витаминные комплексы, где может содержаться йод, и препараты йода (Йодомарин, Йокс, Йодид-Фармак), а также лекарства в оболочках яркого цвета, так как они могут иметь в составе йодсодержащий краситель.
Как проходит процедура радиойодтерапии щитовидной железы?
Йод радиоактивный применяется перорально в виде капсулы или жидкости (примерно 20-50 мл). Доза изотопа, при этом, определяется лучевым терапевтом в зависимости от цели лечения. В случаях борьбы с остатком злокачественных клеток будет использоваться препарат йода в высокой концентрации. Для последующих диагностических целей радиоактивность препарата будет минимальной, которая позволит выявить эффективность терапевтической дозы, принятой ранее.
Радиоактивная терапия проводится строго в стационарных условиях в специализированном отделении лучевой терапии, где пациент изолирован от общества, поскольку он излучает радиацию. Он будет находиться в палате до тех пор, пока уровень радиоактивности в организме не упадет до безопасного уровня. Радиоактивные изотопы содержится в крови и распространяется по всем секретам организма, таким как слюна, пот, моча и кал. Поэтому на одежде, постельных принадлежностях и других предметах, которые соприкасаются с пациентом, остается радиоактивный след. В связи с этим одежда и предметы личной гигиены следует менять ежедневно.
В период лечения рекомендуют как можно больше пить и рассасывать кислые леденцы, чтобы выводить изотопы из слюнных желез и снять воспаление в них. Помогает понизить радиоактивность тела частое мытье тела и волос. Каждый день медсестра измеряет количество радиации в организме, чтобы запланировать выписку. Как правило, в течение 6 дней она достигает безопасного значения.
Примерно на 4-5 день и через полгода всех пациентов сканируют на предмет выявления мест накопления радиойода и выяснения эффективности лечения.
Побочные эффекты и осложнения после лечения радиоактивным йодом
Лечение йодом щитовидной железы считается относительно легкопереносимым и сопровождается незначительным количеством побочных эффектов, что делает его предпочтительным выбором для противораковой терапии.
Непосредственные симптомы, возникающие в результате лечения, появляются через сутки после лечения и включают в себя:
- Сухость во рту и глазах;
- Отек слюнных желез;
- Нарушение вкусовых рецепторов;
- Тошнота и рвота;
- Запор;
- Слабость;
- Депрессивное состояние;
- В редких случаях затрудняется дыхание.
В отличие от химиотерапии и других видов лечения рака, терапия радиоактивным йодом не вызывает выпадения волос. Чаще всего проблема с волосами связана с низким уровнем гормонов щитовидной железы.
Восстановление после радиойода проходит в течении нескольких дней. Симптомы обычно проходят сами по себе без необходимости какого-либо лечения, и, если требуется помощь, то применяется кратковременная стероидная терапия. Более поздние побочные эффекты, которые могут возникнуть, связаны с угнетением функции костного мозга из-за облучения (лейкопения, тромбоцитопения).
Меры предосторожности после лечения радиоактивным йодом
Йод, который не попадает в щитовидную железу, выделяется из организма. Большая часть его выводится с мочой, а также через слюну, пот, кал и молоко кормящих женщин. Поэтому для предотвращения загрязнения окружающей среды и чрезмерного воздействия на окружающих людей следует придерживаться следующих рекомендаций:
- Вся одежда, в которой пациент находился в палате, и постельное белье утилизируется. С собой забирать любые вещи нежелательно, поскольку они будут излучать радиацию.
- Возвращаться домой после выписки следует на такси или личном транспорте, а не на общественном.
- При возвращении домой смывать за собой в туалете следует по несколько раз.
- Избегайте близкого нахождения рядом с детьми, от взрослых следует находиться на расстоянии одного метра на протяжении нескольких недель.
- Кормящие женщины должны прекратить кормить грудью в течение двух месяцев.
- Избегайте длительного пребывания рядом с беременными женщинами (желательно на расстоянии более двух метров).
- Вступать в физический контакт с супругом не рекомендуется еще неделю после радиойодтерапии.
- Беременность после радиойодтерапии следует избегать примерно 6 месяцев после лечения.
- Желательно использовать отдельную посуду и полотенца.
Вернуться на работу возможно уже на следующий день после выписки, если вы не работаете с детьми и не находитесь в непосредственной близости от людей в течение длительных периодов времени.
Лечение радиоактивным йодом в Киеве и Украине
На сегодняшний день лечение радиоактивным йодом в Украине проводят лишь в нескольких городах, где есть радиологические медицинские центры.
Киев
Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренка
Национальный институт рака МОЗ Украины
Киевская городская онкологическая больница
Харьков
Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева
Одесса
Одесский медицинский онкологический диспансер
Днепр
Городская клиническая больница №4
Львов
Львовский государственный онкологический региональный лечебно-диагностический центр
Кировоград
Областной онкологический диспансер
Стоимость лечения радиоактивным йодом варьируется в зависимости от города и медицинского учреждения. Главным образом, стоимость препарата зависит от колебаний иностранной валюты, поскольку производиться он, главным образом, не в Украине. В среднем в г. Киев в 2109 г. на одну дозу радиоактивного йода в жидком виде может потребоваться до 10 тысяч гривен, включая госпитализацию и анализы. Цена радиойода в капсулах значительно выше, но и побочных эффектов вызовет меньше, в частности воздействие на пищевод и полость рта будет минимизирована.
Здоровье бесценно – берегите себя!
Моя Аптека – с любовью и заботой.
Читайте также:
Что нужно знать каждому об антибиотиках?
Антибиотики – это вещества способные бороться против бактериальной инфекции, однако против вирусов они бесполезны.
Алфавит вирусов гриппа: типы А, B, C
Грипп бывает разный. Им болеют не только люди, но и животные. Вызывают грипп различные виды вирусов, от чего зависит тяжесть симптомов и заразность болезни.
Самые распространенные причины боли в горле и лечение
Из этой публикации вы узнаете все про боль в горле и ее разновидности, почему болит горло, что делать если болит горло, домашнее лечение горла.
Подписывайтесь на нас в социальных сетях:
Чтобы не пропустить интересные статьи о здоровье и медицине подписывайтесь на нас в соцсетях
Особенности лечения щитовидной железы радиоактивным йодом
Радиоактивным йодом называют искусственно синтезированный изотоп йода. Вещество получают в период полураспада химического элемента. Эта форма йода абсолютно бесцветна, не имеет вкуса и аромата.
Лечение радиоактивным йодом доказало свою эффективность при таких болезнях, как:
Диффузный токсический зоб. Гиперфункции щитовидной железы успешно ликвидируются при помощи радиоактивного йода.
Рак щитовидной железы. Злокачественные опухоли щитовидной железы захватывает йод и тем самым разрушается.
К преимуществам лечения радиоактивным йодом можно отнести безопасность метода. Медики в один голос утверждают, что такое лечение щитовидной железы в несколько раз безопаснее хирургического. Во-первых, не нужно вводить пациента в наркоз. Во-вторых, отсутствует период реабилитации. В-третьих, у пациента не появляется шрамов и рубцов на шее.
После введения дозы радиоактивного йода появляется только небольшой отек, который можно устранить лекарствами. Излучение вбирается только щитовидной железой, практически не затрагивая другие органы.
Радиоактивный йод разрушает клетки опухоли из щитовидной железы, пораженные раком. Негативный эффект, который оказывает препарат на здоровье – минимален. Применяемая для абляции доза йода, измеряется в милликюри. Для удаления щитовидки применяется от 30 до 100 милликюри. Если болезнь значительно распространена, применяют от 100 до 200 милликюри.
Радиоактивный йод безопасен для больных с аллергией на морепродукты или рентгеноконтрастные красители. Аллергические реакции в обычной жизни возникают из-за соединений белка, содержащих йод, а в радиойоде содержится небольшое содержание йода.
Каким бы безопасным не было лечение радиоактивным йодом, выбирать эффективную методику может только опытный эндокринолог на основании комплекса анализов и обследований.
Виктор Алексеевич Макарьин, хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, ведет прием в крупнейшей клинике эндокринной хирургии России. Виктор Алексеевич специализируется на патологиях щитовидной железы, обследует пациентов и проводит хирургическое и консервативное лечение. Обратитесь за помощью к врачу, и вы будете спокойны за свое здоровье.
Консультации проходят очно и по скайпу. Звоните и записывайтесь: +7 812 4083234
Лечение радиоактивным йодом не проводится у беременных и кормящих женщин.
Побочными эффектами лечения могут быть: эндокринная офтальмопатия, воспаление слюнных желез.
Большинство побочных эффектов лечения радиоактивным йодом кратковременны, а болезни можно купировать привычными методами.
Подготовка к лечению
Лечение щитовидной железы радиоактивным йодом требует тщательной подготовки. За 10-14 дней до терапии следует изменить режим питания, исключив продукты с повышенным содержанием йода. Количество соли должно быть снижено до 2 г в сутки. Больному следует отказаться от приема йодсодержащих лекарств за 4-5 дней до начала лечения.
За две недели до начала лечения радиоактивным йодом необходимо также исключить из рациона:
– Йодированную, морскую соль, а также содержащие вещество продукты;
– Морские водорсли, морепродукты, а также блюда, содержащие морские добавки – агар-агар, альгин, нори, альгинат.
– Молочные продукты;
– Яйца, желтки;
– Выпечку из теста с йодом;
– Еритрозин (красный краситель Е3 или Е127);
– Молочный и белый шоколад;
– Соевые продукты;
– Витамины и БАДы, содержащие йод.
Перед лечением щитовидной железы радиоактивным йодом можно без ограничений употреблять:
– Свежие овощи и фрукты;
– Несоленые орехи и ореховое масло;
– 140 грамм свежего мяса в день;
– Крупу/зерновые продукты;
– Мед, сахар, желе, кленовый сироп;
– Газировку, кофе, колу, лимонады, фруктовые соки.
Перед лечением щитовидки радиоактивным йодом лучше готовить пищу самостоятельно, тщательно подбирая ингредиенты блюд. Оптимально использование овощей, фруктов, мяса, не прошедших промышленную обработку.
В первый день после приема йода многие чувствуют тошноту, поэтому врачи назначают препараты, блокирующие рвотные рецепторы.
Профилактика после лечения
Лечение щитовидной железы радиоактивным йодом – это стресс для организма. В течение месяца после процедуры нужно соблюдать следующие правила:
1)Увеличить питьевой режим. Потребляя больше чистой воды, больной ускоряет выведение продуктов распада йода из организма.
2)Обезопасить общение с близкими. В течение 3 дней после процедуры больному необходимо находиться в изоляции от родных и близких. Одежду и личные вещи, которые были с больным во время терапии, следует утилизировать. В течение месяца следует как можно чаще принимать душ, дважды сдергивать воду после посещения туалета. Желательно как можно меньше находиться рядом с маленькими детьми, спать в одиночестве и часто стирать одежду.
3)Заместительная гормональная терапия
4)Посещать эндокринолога минимум 1 раз в шесть месяцев.
После лечебной дозы радиоактивного йода больного могут оставить в госпитале на 1-2 дня или сразу выписать домой. В ближайшие 7-10 дней вещество выводится из организма со слюной , потом, мочой и калом.
Уход за зубами
После лечения щитовидки радиоактивным йодом очень важно защитить слюнные железы, которые также поглощают вещество. Правильный уход за зубами позволит пациентам нейтрализовать изменившуюся кислотность и защитить организм в непростой период:
Лимонные леденцы без сахара помогут защитить слюнные железы после приема препарата.
К наиболее распространенным осложнениям лечения радиоактивным йодом относится сиалоаденит – воспаление слюнных желез.
Радиойодтерапия
Дисфункция щитовидной железы влечет за собой возникновение таких эндокринных заболеваний, как диффузный токсический зоб, гипертиреоз. В некоторых случаях возможно образование злокачественных опухолей. При постановке одного из этих диагнозов пациенту предлагают такие пути лечения, как консервативный (применение таблеток), хирургический (удаление всей щитовидной железы или ее части) и радиойодтерапию. Последний метод обладает рядом преимуществ, поэтому его врачи рекомендуют в 70% случаев.
Радиойодтерапия используется в качестве основного метода лечения диффузного токсического зоба, токсической аденомы щитовидной железы и других заболеваний, сопровождающихся избыточной тиреоидной активностью.
Суть методики
Радиойодтерапия подразумевает пероральный прием радиоактивного изотопа йода в виде желатиновых капсул или бесцветного безвкусного раствора. После попадания в организм изотоп концентрируется в клетках щитовидной железы и облучает их, вызывая снижение функциональных возможностей и замещение активных клеток соединительной тканью. Раковые и здоровые клетки захватывают йод одинаково активно, что позволяет использовать радиойодтерапию для лечения злокачественных опухолей с метастазированием и без.
Радиоактивный изотоп йода способен испускать 2 вида волн – бета и гамма. Первые воздействуют непосредственно на клетки щитовидной железы. Гамма волны используют для обнаружения и распознавания метастаз по всему организму. Ввиду практически полного захвата радиоактивного йода клетками щитовидной железы другие органы и ткани воздействию радиации не подвергаются и не страдают. Выводится изотоп с мочой в течение 8 суток после приема. Результатом лечения становится в зависимости от диагноза удаление опухоли и/или полное прекращение выработки тиреоидных гормонов.
Подготовка к процедуре
За пару месяцев до начала лечения необходимо прекратить прием любых лекарственных средств, биологических добавок, витаминно-минеральных комплексов, которые содержат йод. Не рекомендуется даже обработка йодом ран, ссадин и порезов. Последние 2 недели перед началом процедуры рекомендуется соблюдать диету, направленную на снижение количества йода в организме. Это поможет клеткам щитовидной железы захватить максимально возможное количество радиоактивного йода, а значит прогноз излечения будет благоприятнее.
Продукты, не рекомендованные к приему во время диеты таковы:
- любые виды морепродуктов (мидии, устрицы, осьминоги, кальмары и др.);
- любые виды морских и океанских рыб, их икра;
- молоко и кисломолочные продукты;
- продукты питания и специи, содержащие сою (соевый соус);
- цветная капуста, сладкий перец, кабачки, картофель;
- зелень (петрушка, салат, укроп, кинза);
Также будет не лишним ограничить количество сладкого, соленого, жирного и жаренного. Лучшим выбором среди разрешенных к приему продуктов будут мясо птицы, крольчатина, овощи красного цвета (помидоры, морковь, болгарский перец), любые виды круп, черный шоколад, макаронные изделия.
Методика проведения процедуры
Пациента помещают на некоторое время в стационар, ограничивают круг общения. Длительность пребывания от пару суток до 21 дня. В первый день после тщательного обследования назначается прием соответствующей диагнозу дозы препарата. После этого пациенту рекомендуют находиться исключительно в своей палате, как можно чаще посещать туалет, душ. Особое внимание уделяется гигиеническим процедурам и методам утилизации продуктов жизнедеятельности организма. Бачок после посещения туалета необходимо смывать дважды, для обтирания использовать только одноразовые полотенца и бумажные салфетки. Категорически запрещено скармливать остатки еды птицам или животным.
После выписки пациента из стационара необходимо соблюдать простые правила: в течение нескольких недель не посещать места большого скопления людей, не общаться с беременными и детьми, утилизировать или дезактивировать личные вещи, которые использовались во время лечения.
Результативность лечения радиойодтерапией достигает 98% случаев при минимальных побочных эффектах, что делает этот метод одним из самых востребованных и безопасных для коррекции патологий щитовидной железы.
** Размещенная на сайте информация и прейскуранты не являются публичной офертой
2014 – 2022 © Все права защищены
Особенности лечения щитовидной железы радиоактивным йодом
Лечение рака щитовидной железы радиоактивным иодом ( 131 I). В течение почти 50 лет радиоактивный изотоп иода ( 131 I) используется в качестве компонента терапевтических процедур. при лечении высокодифференцированной карциномы щитовидной железы.
Тактика послеоперационного лечения зависит от гистологических характеристик опухоли, степени ее распространения и объема хирургического удаления.
В большинстве наблюдений высокодифференцированного рака щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного) для повышения абластичности операции больным назначают пероральный прием радиоактивного иода и проводят сканирование всего тела и области шеи.
Особенно это относится к случаям, когда у врача возникают сомнения в полноте хирургического удаления опухоли. Такая тактика лечения применяется почти в половине случаев фолликулярной карциномы и несколько реже для папиллярных опухолей. Для всех хорошо дифференцированных опухолей лечение 131 I не является необходимым, поскольку скрытые и интратиреоидные опухоли удаляются хирургическим путем и характеризуются очень благоприятным прогнозом. Поэтому при лечении этих опухолей, преимущественно встречающихся у больных молодого возраста, стараются избегать назначения им высоких доз излучения, особенно принимая во внимание возраст.
При необходимости терапии радиоактивным йодом больным следует назначать не очень большое количество радиоактивности, порядка 3 ГБк (в настоящее время вместо внесистемной единицы кюри используется беккерель, 1 Ки = 37 ГБк). При этом разрушается оставшаяся ткань щитовидной железы, которая в большей степени, чем опухоль, захватывает иод, что делает терапию 131 I неприменимой в случаях, когда после операции сохраняется значительная часть щитовидной железы. Если больному после операции назначали тироксин (Т4), то за месяц до начала йодной терапии его необходимо отменить, чтобы убедиться, что уровень TSH увеличился.
Важно увеличение уровня TSH, а не сама по себе отмена гормона. После проведения терапии йодом больному назначают короткий 6-недельный курс приема трииодтиронина (Т3). В отличие от Т4, последний обладает более продолжительным эффектом, который поэтому легче поддается контролю. Через 10 дней прием Т3 отменяют и больному снова проводят сканирование всего тела и шеи. Наличие области повышенного накопления изотопа в области шеи или в другом месте свидетельствует о наличии метастазов или неудаленной первичной опухоли. В таких случаях больным назначают терапевтическую дозу 131I (5,5-7,0 ГБк).
Лечение радиоактивным йодом относится к адресному типу лучевой терапии, который широко применяется для лечения рака у человека. Его можно повторять примерно через каждые три месяца (за 10 дней до начала йодной терапии нужно отменять назначение Т3) в течение всего времени, пока результаты повторного сканирования свидетельствуют о наличии очагов опухоли, т. е. фактически до полного исчезновения метастазов (если лечение вообще оказывается эффективным). Вместо отмены назначения тиреоидных гормонов можно использовать рекомбинатный препарат человеческого тиреотропина.
Несмотря на потенциальную опасность воздействия высоких доз радиации на шею, костный мозг, гонады и на другие критические органы, необходимо учитывать, что такой вид облучения оказывается эффективным даже для больных с множественными метастазами. Таким больным (фактически большинству с раком щитовидной железы) необходимо на протяжении всей жизни вводить Т4, поскольку вся функционально активная ткань щитовидной железы у них давно атрофирована. У больных, особенно молодого возраста, уже не реагирующих на йодную терапию, введение Т4 может привести к регрессии очагов остаточной опухоли, поскольку ее рост в определенной степени зависит от TSH, эффект которого снимается экзогенным Т4. В некоторых случаях, при прекращении больным приема ТЗ или Т4, ему следует назначить терапевтическую дозу 131 I. При этом за 2-3 дня до приема иода больному необходимо вводить TSH.
Хотя назначение 131 I после операции по поводу папиллярной карциномы сейчас рассматривается как перелечивание, в классических работах Маццаферри с сотрудниками (Италия) и Тюбиана с сотрудниками (Франция) продемонстрирована эффективность этой лечебной процедуры. К числу противопоказаний к йодной терапии относится возраст (более 40 лет), наличие большой первичной или плохо дифференцированной опухоли, а также ее распространение за пределы капсулы.
Локальные рецидивы возникают в два раза чаще после проведения субтотальной или тотальной тиреоэктомии, что приводит к увеличению смертности больных. Терапия радиоактивным иодом показана для больных с множественными, локально инвазивными и большими первичными опухолями, а также при отдаленных метастазах, для которых наблюдается хорошее поглощение изотопа. Разработка новых дозиметрических методов применительно к каждому больному обеспечивает более точное распределение изотопа и формирование более адекватной дозы облучения. Наконец, назначение Т4 полезно даже больным, которым не проводилась тотальная тиреоэктомия и которые не нуждаются в заместительной терапии.
Особенно важная роль уделяется постоянному наблюдению и периодическому обследованию больных, поскольку даже спустя много лет после полного излечения у них могут возникнуть рецидивы. Обследование должно включать тщательную пальпацию области щитовидной железы, регулярное рентгенографическое обследование грудной клетки (раз в три года, поскольку наиболее часто метастазы образуются в легких и в лимфатических узлах средостения), а также измерение уровня сывороточного тиреоглобулина. В настоящее время радиоизотопное сканирование используется редко, и прием больным Т4 должен сопровождаться ежегодным, в течение пяти лет после излечения, измерением уровня тиреоглобулина. В процессе дальнейшего наблюдения уровень тиреоглобулина измеряют через каждые два года.
Радиоизотопное сканирование проводят через 3-5 дней после назначения изотопа (в качестве безопасной амбулаторной дозы назначают 185 МБк радиоактивного иода). Этот метод все чаще используется при обследовании больных с аномальным уровнем тиреоглобулина, или прооперированных больных с неполностью удаленной опухолью.
Облучение рака щитовидной железы внешним пучком
Для больных, у которых не удается получить хорошую картину захвата радиоактивного иода, и особенно при наличии нерезектабельной локальной опухоли (включая большинство случаев анапластической карциномы и многие медуллярные карциномы), используют облучение внешним пучком.
Для предупреждения возникновения рецидива и обструкционного синдрома назначают достаточно радикальную дозу излучения, порядка 65 Гр за 7 недель. Такая доза обычно оказывает лечебное действие, которое, однако, лишь в редких случаях проявляется у больных с анапластической карциномой.
Для лечения больных с мелкоклеточными опухолями и лимфомами щитовидной железы почти всегда используется облучение внешним пучком. Эти опухоли облучают в меньшей дозе, порядка 40-50 Гр за 4-5 недель. Поскольку величина облучаемого объема ткани может достигать существенных размеров и захватывает часть спинного мозга, облучение щитовидной железы представляет собой трудную техническую задачу. В некоторых клиниках разработана специальная техника с использованием угловых или вращающихся полей.
В других предпочитают использовать более традиционную схему облучения с одного переднего поля, конфигурация которого задается с помощью свинцовых блоков, защищающих гортань и, при необходимости, легкие. Поля должны включать полностью щитовидную железу и, по возможности, надключичные и шейные лимфатические узлы, которые в первую очередь поражаются опухолью. При распространении опухоли на область верхнего средостения, поле облучения необходимо расширить вниз. Например, хорошо известно, что опухоли щитовидной железы могут распространяться внутритра-хеально, вызывая у больных стеноз.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
РАДИОЙОДТЕРАПИЯ
После операции в сентябре 2007 года мне назначили лечение радиойодом. Радиоактивный йод — это совершенно волшебная вещь. Если остались какие-то метастазы либо на клеточном уровне где-то остатки щитовидной железы с опухолевым процессом, либо метастазы в лёгких, в кости, которые появляются уже при раке IV стадии, они совершенно замечательно лечатся радиоактивным йодом.
Меня изолировали в отдельную палату и дали выпить радиойод. При прохождении пищевода, кишечника и прочего он оседает только на тканях щитовидной железы. Всё остальное из организма выводится.
Радиойод убивает метастазы изнутри, не повреждая при этом окружающие ткани и не нанося пациенту большого вреда. Он приносит пользы значительно больше и лучше переносится, чем лучевая терапия. Реакция на радиойод у всех людей разная, но я чувствовал себя более-менее комфортно. Головные боли, головокружение, слабость, если они есть, постепенно проходят.
После курса радиойода нужен примерно месяц, чтобы вывести его из организма и быть неопасным для общества. Поэтому мы с женой старались не посещать людных мест.
РАДИОЙОДТЕРАПИЯ: ответ врача
Что такое радиойодтерапия и кому она показана?
Что представляет собой сеанс радиойодтерапии?
Сколько по времени занимает радиойодтерапия?
д.м.н., врач-онколог, радиолог, эндокринолог, заместитель генерального директора, директор Института онкоэндокринологии ФБГУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России
Особенности метода лечения радиойодтерапией
Радиойодтерапия — это частный случай радионуклидной терапии, который выполняется с помощью введения изотопа внутрь организма. В данной ситуации это капсула. Вообще, радионуклидная терапия выполняется разными способами: капсулы, в основном внутривенным введением.
Цель этой терапии, чтобы тот изотоп, который мы вводим — ее еще называют лечением открытыми радионуклидами, открытым изотопом, адресно попал в цель, в опухоль. Для этого используется, как правило, носитель — для адресной доставки. Но в случае с радиойодтерапией — это уникальная ситуация, когда йод сам по себе является носителем. Он адресно попадает в щитовидную железу, в очаги опухоли, исходя из щитовидной железы, которые его захватывают. В этом суть и принцип радиойодтерапии.
Это лечение показано двум категориям пациентов: это рак щитовидной железы дифференцированный — это основная часть, 95% рака щитовидной железы дифференцированных форм (папиллярный и фолликулярный), и вторая большая категория больных — это тиреотоксикоз, это Базедова болезнь, болезнь Грейвса, которая вызвана гиперфункцией щитовидной железы.
В этом случае это лечение тоже превосходно помогает и является альтернативой хирургическому лечению. Сразу скажу, что радиойодтерапия не является альтернативой хирургическому лечению при раке щитовидной железы.
Они применяются в комплексе, так называемый комбинированный план лечения, когда хирургическое лечение комбинируется с радиойодтерапией и с гормональной терапией.
Сколько по времени занимает радиойодтерапия?
Длительность лечения, пребывание на закрытом режиме у нас непродолжительное. Максимум это может быть неделя, это редкость. В основном это от 2 до 4 дней, потому что современные технологии, современная подготовка, современные препараты, например, тироджин, который мы используем, позволяют сократить время госпитализации. В среднем сегодня это 3 дня.
Особенностью пребывания еще может считаться то, что пациент находится под постоянным контролем специально обученного персонала. Ему на этот режим нельзя, например, вещи, которые будут загрязнены, а значит, мы отправим их на утилизацию, например, продукты. Только самый минимум. Кормление пациентов, комфорт, уют, душевые, туалеты — абсолютно все предусмотрено вплоть до коммуникации. Но пациенту это время надо придерживаться режима самоизоляции, когда он не может выйти из палаты.
Что представляет собой сеанс радиойодтерапии?
Сеанс радиойодтерапии — это такая концентрированная процедура, которая происходит в один день, но сначала пациенты проходят специальную подготовку. Мы защищаем все возможные органы, которые могут в этом плане пострадать. Мы защищаем желудочно-кишечный тракт — применяем антациды, мы защищаем кровь, костный мозг.
Мы защищаем слюнные железы. У нас достаточно инновационные и оригинальные методы. Мы продумали подготовки, они тоже в некоторой степени индивидуализированы, потому что у всех пациентов разный состав крови и разная степень угрозы, риска. Мы тоже это учитываем. Пациент, по сути, готовится. Он предоставляет все тесты, мы видим, что у него нет никаких острых состояний, того же COVID, это стандартные уже вещи.
Дальше мы погружаем его в процедуру защитных мероприятий по подготовке к радиойодтерапии. После этого, когда мы видим, что он готов, все концентрации необходимые накоплены, защита произведена всех критических возможных органов, мы выдаем ту самую персональную активность в виде капсулы через специальный шкаф, где пациенты берут эти капсулы, выпивают в специальных защитных перчатках, в колпаке.
Запивают водичкой, сбрасывают это все, чтобы не тащить радиационную грязь в палату, и следуют уже в палату, где они до этого проинструктированы, как себя вести, как там обращаться с техникой, как вызвать медсестру и так далее.
По сути, это такая в один день очень хорошо выстроенная процедура подготовки и лечения с определенными мерами по предотвращению таких нежелательных явлений, как тошнота может возникнуть или какие-то диспепсические явления могут возникнуть иногда, потому что у кого-то гастрит может быть не очень спокойный.
Мы это тоже учитываем и в плане подготовки, и в плане мер на закрытом режиме. Наша главная задача, я всегда говорю, чтобы пациент ничего не почувствовал. Чтобы он даже со всеми своими страхами, ожиданиями понял, что ничего не произошло, он остался в том же самом статусе, в том же самом самочувствии, как он пришел к нам на лечение.
Такая же задача стоит и на выписке, чтобы мы выписали пациента, и он потом вспоминал нас хорошо и светло.
Подробнее информацию можно найти на сайте www.orndt.ru
Лечение: эффективность, сроки, врачи
Особенность этого лечения заключается в том, что пациента на время лечения надо помещать в так называемые защищенные условия, так называемые активные палаты. Целью этого помещения является то, что мы ограждаем пациента от облучения окружающих и, соответственно, окружающих от облучения пациентом.
С ним в это время имеет дело только специально обученный персонал, и он находится в такой же палате, а в наших условиях даже еще более комфортных. Мы постарались, чтобы пациенту было комфортно и удобно в этих условиях. Пациент там находится, пока есть так называемый наднормативный фон.
Пока он излучает слишком много радиации, он будет находиться на закрытом режиме. Как только мы увидим, что этот фон упал до допустимых значений, пациент будет выписан в этот же день, и ему будут даны рекомендации по радиационной безопасности дома.
Сама подготовка — это очень важный вопрос, потому что, как мы подготовим пациента с точки зрения эффективности, безопасности самого лечения, это очень важно. Второй момент, который очень важен, это насколько пациент комплаентен, насколько правильно он будет соблюдать все рекомендации и насколько он сам себя не подведет. Лечение тоже в этом случае будет максимально эффективным.
Важным при подготовке к радиойодтерапии является проведение диагностических процедур, которые позволяют спрогнозировать высокую эффективность радиойодтерапии. Это сцинтиграфия щитовидной железы с расчетом индекса накопления. Второй момент — это дозиметрическое планирование. Это индивидуальный, персонализированный подход к лечению с целью обеспечения максимальной безопасности и эффективности каждого конкретного пациента.
Потому что все мы разные и генетика, биохимия, гормональное устройство и протекание болезни тоже разные. Мы это предусматриваем в плане подготовки и для каждого пациента рассчитываем индивидуальную дозу (активность) радиации этой капсулы: сколько радиоактивного йода будет в этой капсуле. Это называется дозиметрическое планирование. Общий принцип такой: чем меньше в это время в организме стабильного йода, который поступает с пищей (из йодированной соли, из морепродуктов, из японской кухни, из водорослей), тем лучше будет связываться и работать йод радиоактивный. Поэтому мы пациента на некоторое время просим придерживаться йодонесодержащей диеты.
Для того чтобы лечение радиоактивным йодом было эффективным, нам надо добиться высокого уровня тиреотропного гормона, который вырабатывается в гипофизе. Мы можем стимулировать его двумя способами. По старинке — раньше не было альтернативы — мы отменяли гормоны, и пациент искусственно погружался в гипотиреоз. Гормоны иссякали в организме, и пациент переходил в состояние такого искусственного, я бы сказал, намеренного гипотиреоза — очень некомфортного состояния, к сожалению, но альтернатив не было.
В 2017 году в России был зарегистрирован препарат под название Тироджин. В мире он больше известен как тироген и применяется больше 20 лет. Прекрасный препарат для того, чтобы подготовить пациентов с прекрасным качеством жизни за 2 дня для лечения рака щитовидной железы. Он у нас с успехом используется.
Дальше мы либо на фоне месячной отмены, либо на фоне тирогена рассчитываем лечебную активность, но она рассчитывается больше по другим принципам. Она рассчитывается по принципу группы клинического риска, наличия метастазов, если они где-то обнаружены, очагов, уровня тиреоглобулина.
Суть заключается в том, что мы тоже подходим к этому индивидуально и стараемся для каждого пациента угадать ту минимальную безопасную эффективную дозу. Все-таки это облучение и это серьезно для того, чтобы успешно пролечить минимальным количеством сеансов радиойодтерапии.
Мы в этой ситуации не имеем альтернативы радиойодтерапии при одном условии: если метастазы или очаги опухоли, которые есть у человека, не накапливают йод. Если они накапливают йод, альтернативы радиойодтерапии нет. Не нужно ее искать, потому что это метод первой линии и во всем мире рекомендован для лечения даже отдаленных метастазов в легкие, кости и так далее. Но одно главное условие — метастазы должны накапливать йод, они должны сохранять дифференцировку и отвечать на лечение.
Если они не отвечают на лечение и не накапливают йод, лечить йодом не то, чтобы не полезно, а вредно, потому что накапливается риск других осложнений плюс неработающее лечение. Поэтому это сложная категория пациентов, она тоже у нас есть. Примерно 10% пациентов по разным причинам не отвечают на радиойодтерапию. Тогда рассматриваются другие методы лечения, и они есть, наука не стоит на месте. Есть новые препараты, и мы их рекомендуем в этой ситуации при наличии прогрессирования опухоли.
Если говорить в целом об осложнениях, этот вид лечения достаточно безопасен, осложнения случаются редко. Мы всегда проговариваем с пациентом, какие осложнения гипотетически могут быть. Они редки, достаточно легки и обратимы.
Самое частое осложнение из возможных — это дисфункция слюнных желез, которых у нас, как минимум, четыре крупных. Там могут быть застойные процессы, могут быть связаны с ранее перенесенным воспалительным заболеванием, с плохой функциональной активностью. Эти пациенты в группе риска по развитию так называемого сиалоаденита.
Когда сиалоаденит начинается, как, например, начинающийся кариес или небольшой гингивит, на начальной стадии все это прекрасно лечится. Мы пациентам вкладываем памятку, чтобы, как только начнется вдруг вздутие слюнных желез или какая-то дисфункция, или болезненность, тут же пропить специальный курс лечения, чтобы не допустить осложнения и усугубления ситуации. Как правило, это обратимо.
Это осложнение, которое в легкой форме может встречаться у 23% пациентов, четверть пациентов могут такое давать, но, как правило, проходит бессимптомно. Возникает и самостоятельно проходит. Только 3−5%, по крайней мере, при нашей подготовке.
При раке щитовидной железы используются, особенно когда процесс диссеминированный, распространенный, тяжелый, запущенный, высокие активности, могут встречаться такие осложнения. Мы заранее просчитываем, прогнозируем эти вещи. Конечно, мы этих пациентов тщательно готовим и очень тщательно оберегаем от дисфункции по одному простому условию: мы это можем видеть на этапе сцинтиграфии. Если мы видим на сцинтиграфии, что слюнные железы захватывают йод, или на сцинтиграфии постлечебной, то, конечно, для нас это уже сигнал, и мы сразу включаем мероприятия. У нас специально разработана оригинальная схема, мы ее будем патентовать, она в мире пока еще не применяется.
Мы ее проверили, провели исследования, и она оказалась — это разрешенные препараты — очень эффективной. Мы сегодня наблюдаем наших пациентов, и из последней серии у нас ни одного сиалоаденита нет. Это в целом, потому что мы еще научное учреждение. Мы изучаем, как усовершенствовать, как улучшить, как меньшими активностями, меньшей дозой добиться большего эффекта.
Второе осложнение — небольшое, всегда обратимое — побочное облучение костного мозга, может быть, какого-то небольшого количества Как правило, некритичное понижение тромбоцитов может произойти, особенно при больших активностях. Редко на гранулоцитах, то есть на лейкоцитах сказывается. Мы следим за тромбоцитами. Мы всегда пациентам даем рекомендации по контрольным анализам крови, чтобы следить, когда это все прошло. При следующих обследованиях и лечениях мы всегда это проверяем: все ли прошло.
Есть так называемые группы клинического риска рецидива. В рамках этих угроз определяется приоритизация, то есть скорость, допустимые сроки, оптимальные для лечения и высокой стадии риска, которая определяется врачом. Это по стадии видно, что высокая стадия риска рецидива. Там рекомендован срок 3 месяца.
При группе умеренного риска — они тоже разделяются на высоко умеренный, ближе к высокому или ближе к низкому, — от 6 месяцев до года. В группе низкого риска это может быть и год, и более, потому что в этой группе радиойодтерапия не является абсолютным показанием, но многие хотят провести Я их понимаю почему, потому что они хотят убедиться, что нигде ничего не осталось, потому что радиоактивный йод позволяет радикализировать хирургический этап.
При низком риске доказано, что это не имеет достоверных различий, не нужно этого делать абсолютно всем. В частных случаях мы всегда это обсуждаем, если пациент настаивает и прочее. Всегда объясняем и информируем, но иногда возникает необходимость это сделать в ряде случаев из соображений прогноза, у детей например, где эта низкая группа, вообще, подвергается сомнению, потому что они хорошо восприимчивы к радиойодтерапии. Она там отлично работает, и этот вариант — проведение радиойодтерапии — не является избыточным, потому что ожидаемый период жизни большой, потому что надо сделать все, чтобы максимально снизить риск рецидива. Это всегда с обратной связью с пациентом.
Если что-то врач пациенту неправильно или не должным образом объяснил, пациент что-то не понял, это всегда повлечет за собой последствия в качестве результатов лечения и в комплаенсе, приверженности пациента рекомендациям врача. Мы никогда этого не допускаем, понимая, что мы самые большие партнеры именно с пациентом, у нас с ним общие цели, общие задачи.
В чистом виде то, что делает лечащий врач, — это правда. Но при одном условии: он должен быть информированным и квалифицированным. Если он оперирует рак щитовидной железы редко, не информирован, неопытный, молодой, и вам заявляет что-то категорично или как-то очень поспешно, как вам кажется, имеет смысл взять второе мнение и обратиться к эксперту.
Если врач опытный, квалифицированный, с репутацией, желательно, чтобы он имел двойной сертификат, чтобы он был онколог и радиолог, потому что это смежные вещи: онкологические и радиологические. Тогда весовая категория мнения этого человека выше. Ведь существуют форумы, доверенные интернет-площадки именно для того, чтобы не допускать этих опрометчивых или ложных суждений или установок.
Поэтому я всегда рекомендую, если есть какое-то противоречие, заручиться третьим мнением эксперта. Бывает пограничное состояние, действительно, есть аргументы за одну точку зрения и за другую. Всегда в таких вещах лучше обратиться за резюме, не пожалеть на это время и обратиться к эксперту, который скажет аргументированно, не просто скажет, что вам надо и срочно — это плохой ответ.
Пациент должен понимать, почему надо и почему срочно, и к чему это приведет, и какие могут быть потенциальные осложнения.
Могут получать в нашем учреждении, как национальном медицинском центре. Надо всегда смотреть в сторону тех центров, где есть все методы лечения. Это обязательно. Если центр не обладает какими-то опциями, например, он консультирует по полной программе, но не имеет химиотерапии, это выпадение сектора, и всегда можно попасть впросак.
Поэтому выбирать надо те центры, где есть полный спектр методов лечения по вашему заболеванию.
Первое — это внимательное следование тем инструкциям, документам, которые вам дали. Мы всегда с вами проговариваем это, мы всегда отвечаем на вопросы.
У нас практически горячая линия по не всегда простой ситуации с взаимопониманием, люди возрастные, надо им по несколько раз повторить. Повторяем, по несколько раз объясняем, закрепляем. Но есть очень простой принцип — все должно быть логически понятно. Если вам сказали придерживаться йодонесодержащей диеты, а вы подумали, что в соленом огурчике наверняка йода нет, то это не так, потому что он солится солью йодированной, и получается, что вы получаете йод.
Получается, вы нарушаете рекомендацию подготовки. Это неминуемо отразится на результате лечения. Вопрос приверженности, четкого следования и уважения друг к другу — это ключевой вопрос в нашей работе.
Загрузка...