Пальпация сердца – необходимость проведения, методика, противопоказания

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).


Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

Пальпация сердца.

Верхушечный (левожелудочковый) толчок.

Цельюпальпации верхушечного толчка является суждение о работе левого желудочка.

Для определения верхушечного толчка врач кладёт ладонь правой руки на грудную клетку с расчётом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, а основание ладони было у левого края грудины. Направление пальцев к подмышечной области, между III и VI рёбрами. У женщин предварительно отводят левую молочную железу – вверх и вправо. Оставляя пальцы на месте верхушечного толчка, делают поворот руки вертикально и 3-мя пальцами определяют следующие свойства верхушечного толчка:

Локализация – пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Для облегчения определения верхушечного толчка больной должен верхнюю часть туловища наклонить вперёд или же проводить пальпацию во время глубокого выдоха – в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке.

Ширина (площадь) – площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной клетки. Площадь измеряют в сантиметрах.

Сила – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.

Высота – определяется по амплитуде колебания грудной клетки в области верхушки сердца.

Резистентность – представление о плотности мышцы, которое создаётся по ощущению соприкосновения пальцев руки с плотной стенкой сердца.

В норме верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от l. medioclavicularis sin. И имеет ширину 1-2 см 2 . При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3-4 см, а на правом боку – вправо – на 1-1,5 см. Также нормой считается, если толчок не виден на глаз и не определятся пальпаторно.

Сердечный (правожелудочковый) толчок.

Цельюпальпации этого феномена является выявление выраженной гипертрофии правого желудочка.

Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги II-IV пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной клетке. При наличии сердечного толчка в области 4-5 межреберий (зона абсолютной сердечной тупости, образованная правым желудочком) определяются ритмичные, синхронные с пульсом колебания.

В норме сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация. Целью пальпации этой пульсации является выявление эксцентрической гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.

Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. При прощупывании пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.

Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

В норме эпигастральная пальпация не определяется.

Симптом дрожания («кошачьего мурлыкания»).

Целью определения этого симптома является выявление признаков клапанного стеноза.

Определение этого феномена проводится в точках аускультации сердца: на верхушке сердца, над аортой (2 межреберье справа от грудины), над лёгочной артерией (II межреберье слева от грудины), над трикуспидальным клапаном (область мечевидного отростка грудины). В эти точки поочерёдно прикладывается ладонь врача, при этом под ладонью может выявляться дрожание (сотрясение) грудной клетки, которое совпадает (систолическое) или не совпадает (диастолическое) с пульсацией на сонной артерии.

Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

© При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов – ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
    Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
  • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Пальпация сердца – советский обучающий фильм

Пальпация сердца – фрагмент лекции

Пальпация области сердца

Далеко не всегда для того, чтобы выявить патологии сердечной недостаточности и обозначить свойства верхушечного толчка сердца, пациенту сразу назначают множественные обследования. В идеале, при первичном обращении, доктор должен провести пальпационное обследование, то есть, говоря проще – выслушать сердце и прощупать, ориентируясь на звуковые колебания в области грудной клетки. Для чего вообще нужна пальпация сердца?

Показания

Пальпация сердца не относится к назначаемым, так же как и прослушивание стетоскопом при обращении к терапевту. Показаний для проведения пальпации нет, как таковых.

При любой жалобе на сердечное недомогание, а так же, в рамках профилактического осмотра, кардиолог обязан внимательно отнестись к пальпации, а пациент, ни в коем случае от нее не уклоняться.

Методика проведения

Процедура прощупывания, достаточно всеобъемлюще информирует врача о наличии гипертрофии левого или правого желудочков, потому как это существенно сказывается на величине сердца, что, естественно, отражается и на передней стенке грудной клетки. Полученные сведения, раз они не вписываются в нормы пальпации сердца, служат более чем веским основанием для более подробных обследований аппаратами УЗИ-диагностики, а также ЭКГ сердца и КАГ (коронароангиография).

Методика проведения пальпации сердца

В процессе пальпация сердца у детей или взрослых выглядит таким образом:

  • Доктор располагает свою правую руку на месте, где должен произойти толчок, между третьим и шестым ребрами района верхушки сердца. Всей ладонью он улавливает пульсацию, а затем сосредотачивает ее подушечкой указательного пальца.
  • При обширной пульсации находят ее крайнюю левую область снизу. Собственно, это и есть тот момент сердечного толчка.
  • Если грудная клетка больного имеет такое строение, что верхушечный толчок уловить не представляется возможным, то человека, чаще всего, просят перевернуться на левый бок. В этом положении внутренние органы принимают наиболее удобную для пальпации точку. Лучше всего, в этой ситуации, прощупывать момент выдоха – тогда полученные сведения будут наиболее точны и уже не вызовут сомнений.
  • При пульсации, верхушка сердца образует сердечный толчок. Она находится в довольно свободном положении и совершает ритмичные колебания. В том случае, когда тело перемещается, переворачиваясь на бок или на живот, отклоняется и местоположение маятника.
  • Когда пациент переворачивается на правую сторону, особо заметного отклонения колебательных движений не наблюдается, в то время, как левое легкое, почти полностью отстраняет сердечную мышцу от грудины. Потому, у человека, лежащего на правой стороне тела, пульс человека фактически не улавливается.

Отклонение пульсации подразумевает две причины:

  • Это может быть смещение, не связанное с болезненными аномалиями (например, при беременности, анорексии и др.);
  • А также, отклонение, по явным патологическим причинам.

Расшифровка

Для опытного врача, расшифровка результатов пальпации сердца не составит труда. Участок выпячивания сердечного толчка имеет два кв. см. В случае увеличения этой области, толчок называют распространенным. При участке меньшего размера, речь идет об ограниченном.

Распространенный толчок

Распространенный толчок случается, когда сердечная мышца по большей части прилегает к грудине.

Это возможно в случае:

  • Полного вдоха;
  • Периода беременности;
  • при опухолевых образованиях средостения.

Если распространенный толчок наблюдается без одной из этих причин, значит, имеет место быть увеличение какого-то из отделов сердца.

Ограниченный толчок

Ограниченный толчок, соответственно, есть следствие прилежания к грудине меньшей области сердца.

Это также имеет свое происхождение:

  • эмфизема легких;
  • низкое стояние диафрагмы;
  • экссудативный перикардит сердца;
  • гидро-, пневмоперикард.

Вдавливание грудины в районе сердечного толчка в период сокращения, это и есть отрицательный толчок. Он возникает при очевидности увеличения правого желудочка, отстраняющего верхушку левого желудочка.

Прочие пульсации

К наиболее важным пульсациям для установления диагноза, относятся пульсации: аорты, легочной артерии и надчревная.

Появление нежелательной аортной пульсации (незаметной в норме) обусловлено несколькими причинами:

  • сморщивание правого легкого;
  • расширение аорты на фоне венерического заболевания или аневризмы аорты.
  • Аномальная пульсация легочной артерии, это последствие легочной гипертензии при нарушениях митрального клапана.
  • Надчревная пульсация расположена в подложечной ямке. Ее происхождение:
  • нисхождение правого желудочка;
  • аневризма брюшной аорты.

Последовательность пальпации сердца

Противопоказания

Так как пальпация не является болевым, или провокационным видом исследования, никаких ограничений для ее проведения нет, как нет ограничений по возрасту и тяжести заболевания обследуемого.

Заболевания

Тактильное восприятие верхушечного сердечного толчка, достаточно явно отклоняющееся от нормальных показателей, а также возможность прочувствовать неестественное дрожание и импульсы сердечной мышцы, могут говорить о таких болезнях, как:

  • Порок сердца врожденного, либо приобретённого характера, влекущий за собой всяческие нарушения архитектоники сердца, что, в конце концов, способствует развитию гипертрофии миокарда;
  • Достаточно долгое время развивающаяся артериальная гипертония, часто пересекающая порог нормы артериального давления завышенными показателями – до 200мм рт ст.
  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, в частности с накоплением значительного количества жидкости в пустотах околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый перикардит.

Нарушения

Вообще, сердечного толчка, как такового, доктор может не прощупать в принципе, и это не будет говорить о каких-либо нарушениях или, тем более, болезни. Наилучше всего он определяется у астеников, то есть, людей худощавого телосложения с хорошо видными реберными дугами.

В этом случае, чтобы оценить масштабы проблемы, либо констатировать ее отсутствие, врач прощупывает область предсердия, ловит сигналы сердечного толчка, и лишь затем анализирует полученные данные для суммирования результата.

Однако, при целом ряде внешних признаков пациента, верхушечный толчок не поддается пальпации. Это могут быть:

  • Различные стадии ожирений;
  • узкие межреберные пространства;
  • чрезмерно развитая мускулатура;
  • большие молочные железы у женщин, тем более, если имела места имплантация желез.

Заключение

Конечно, вся методика проведения пальпации сердца, имеющая богатейшую историю в медицинской практике, никогда не сможет быть заменена бесстрастным аппаратным обследованием, но, надо заметить, тенденция к проведению непосредственного, контактного осмотра больного, значительно пошла на убыль. Это, конечно, обусловлено гигантским прорывом в сфере аппаратной диагностики, фактически, не оставляющей шансов традиционным видам врачебной практики.

К счастью, современные энтузиасты не дают умереть знаниям, перешедшим к нам с тех времен, когда, даже, стетоскопное прослушивание было в новинку. Не так часто, как хотелось бы, но и среди молодых врачей встречаются те, кто ощущениям на кончиках своих пальцев доверяют не меньше, чем диаграмме ЭКГ.

Есть достаточно примеров, когда именно расшифровка показателей пальпации способствовала ранней постановке правильного диагноза и человека удавалось спасти еще прежде, чем он смог бы пройти аппаратное обследование.

И все это говорит только о том, что пальпация была, есть и будет главным инструментом спасения пациентов тогда, когда они еще не подозревает о заболевании и, более будут склонны поверить доктору при «живом» исследовании, чем нескольким бумажкам направлений на обследования, названия которых им ничего не говорят.

Показания к пальпации сердца, последовательность проведения процедуры у взрослых и детей

С целью постановки диагноза проводится пальпация сердца, а также перкуссия и аускультация.

В зависимости от результатов обследования, врачом планируются дальнейшие исследования. Определить наличие заболеваний можно только после суммирования полученных данных. После этого врачом вырабатывается терапевтическая тактика.

Актуальность процедуры

Главными задачами этой методики врачи называют:

  • изучение сердечных границ,
  • прослушивание шумов,
  • изучение сосудистого пучка,
  • прослушивание тонов,
  • уточнение «сократительного» ритма,
  • исследование сосудистой пульсации.

Обратите внимание! Обязательно проводится физикальное обследование органа. Оно включает в себя прощупывание прекардиальной зоны и определение границ его тупости.

Затем возникает необходимость в проведении аускультации сердца. Процедура выслушивания помогает выявить патологические изменения в миокарде, сосудистых стенках и клапанах.

Как проводится манипуляция

Методика прощупывания верхушечного толчка выглядит так:

  1. Пациент принимает горизонтальное положение (разрешается сидеть и стоять).
  2. Врач производит осмотр сердечной области (левая часть грудной клетки, грудина).
  3. Основание ладони врача устанавливается перпендикулярно левой границе грудины.
  4. В 5 межреберье ставятся кончики пальцев (под сосочком слева, срединно-ключичная линия).
  5. Врач дает оценку ширине, площади, локализации и силе верхушечного толчка. При выявлении аномальных изменений он локализуется в 5 межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной границы на 10-20 мм. Расстояние по ширине – 15-20 мм. Толчок представляет собой ритмичные колебания, выхванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
  6. Если строение грудной клетки достаточно специфично и уловить верхушечный толчок невозможно, врач переворачивает пациента на левый бок. В этой позиции внутренние органы принимают наиболее удобную для процедуры точку. Врач получит более точную клиническую картину, если начнет прощупывание в момент выдоха.

Подробные характеристики представлены в табличке.

Образуется зонами абсолютной сердечной тупости. Это понятие включает в себя зону, прилегающую к передней грудной стенке.

В грудной полости этот участок образуется правым желудочком. Наличие сердечного толчка свидетельствует об отсутствии или наличии гипертрофии правого желудочка.

Ищут сердечный толчок в 3-5 межреберьях, с левой стороны грудины. При отсутствии патологии его быть не должно.

Определение пульсации крупных магистральных сосудов происходит во 2 межреберье, с правой и левой стороны от грудины, а также в яремной вырезке в верхнем участке от грудины.

При отсутствии патологических изменений пульсация определяется в яремной вырезке. Это обусловлено наполнением кровью аорты. При отсутствии заболеваний грудного отдела аорты, в норме пульсация сердца не должна быть определена. То же самое касается пульсации с левой стороны.

При отсутствии патологии не должно определяться. На фоне заболевания клапанов сердца дрожание характеризуется колебанием передней стенки грудной полости. Оно обуславливается звуковыми эффектами, спровоцированными «барьером» на пути кровяного тока по камерам сердца.

Выявляется пальпаторно, путем тщательного исследования живота (межреберье, рядом с мечевидным грудинным отростком). Обуславливается передачей ритмичных сердечных сокращений на брюшной отдел аорты. При отсутствии патологии не выявляется.

Сердечный толчок
Сердечная пульсация
Дрожание сердца
Эпигастральная пульсация

Отклонение пульсации имеет физиологическую и патологическую причину. В первом случае речь может идти о беременности или анорексии. Во втором – о серьезных заболеваниях.

Этапы пальпирования

Последовательность пальпации представляет собой следующее:

  1. Верхушечный толчок.
  2. Толчок сердца.
  3. Эпигастральная пальпация.
  4. Аорта.
  5. Легочная артерия.
  6. Яремная вырезка.

Детский вопрос

Существенных отличий методика проверки не имеет. При отсутствии патологий местонахождение верхушечного толчка – четвертое межреберье. Расстояние кнутри от среднеключиной линии зависит от возраста:

  • 0-24 мес. – на 20 мм,
  • до 7 лет – на 10 мм,
  • после 7 лет – на 0,5 см.

Отклонения от нормы обуславливаются теми же сердечными патологиями, что и у взрослых.

Обратите внимание! У новорожденных сердечные тоны физиологически ослаблены. В полутора-двухлетнем возрасте они громче, нежели у взрослых.

У 12-месячного малыша на сердечном основании громче звучит 1 тон. Это обусловлено внушительным сосудистым диаметром и низким кровяным давлением.

Выравнивание интенсивности тонов происходит к полутора годам. Аускультативная картина у 36-месячного ребенка приближена к показателям взрослых людей.

Кому противопоказана процедура

Пальпация сердечной области относится к наиболее безопасным способам исследования. Методика не имеет противопоказаний и проводится всем. Степень тяжести общего состояния – любая.

Возможные патологические состояния

Патологии, наличие которых предполагается при осмотре и пальпации области сердца, представлены в табличке.

Дефект в структуре самого сердца или (и) крупных сосудов. Присутствует с самого рождения. Большая часть дефектов нарушают кровяной ток внутри сердца, по БКК и МКК.

Порок сердца относится к наиболее частым врожденным дефектам. Он является основной причиной летальности в детском возрасте от пороков развития.

Группа дефектов, которые сопровождаются нарушением строения и работоспособности клапанного аппарата сердца. Все заболевания приводят к изменениям внутрисердечного кровообращения.

К патологиям относят стеноз, клапанную недостаточность, все комбинированные пороки.

Хроническая патология, сопровождающаяся устойчивым повышением АД выше допустимых пределов (систолическое – больше 139 мм рт. ст., диастолическое – больше 89 мм рт. ст.).

Риск возникает при долгом протекании болезни, а также на фоне высоких цифр АД – 180-200 мм рт. ст.

Ярко выраженное расширение главной артерии. Приводит к повышенному риску внезапного разрыва и возникновению кровотечения, опасного для жизни человека.

Патология составляет ¼ аневризм аорты. В одинаковой степени развивается у лиц мужского и женского пола.

Воспаление, затрагивающее околосердечную сумку. Обычно имеет постинфарктную, ревматическую, инфекционную природу.

Риск возникает при скапливании большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки.

Наибольшую опасность представляет выпотной перикардит. Он характеризуется развитием нагноения. Скопившаяся жидкость сдавливает сердце и сосуды (тампонада сердца). Это состояние может потребовать экстренного оперативного вмешательства.

Сращение эпикарда и перикарда. Возникает на фоне перенесенного в прошлом острого экссудативного перикардита либо 1-чного хронического воспаления перикарда. Другие названия – панцирное сердце, мозолистый перикардит.

Встречаемость составляет 2-4% всех вскрытий.

2-чное состояние. Характеризуется скапливанием в свободной брюшной полости экссудата или транссудата.

Патология Описание
Врожденный порок сердца
Приобретенный порок сердца
Артериальная гипертония
Аневризма грудного отдела аорты
Перикардит
Слипчивый перикардит
Асцит

Дополнительно могут быть выявлены:

  • патологии бронхов,
  • спайки в плевральной полости,
  • патологии легких,
  • доброкачественные опухоли,
  • выраженное вздутие живота,
  • вынашивание плода (поздние сроки),
  • злокачественные опухоли.

При наличии целого ряда внешней симптоматики, верхушечный толчок может не пальпироваться. Это может наблюдаться на фоне:

  • наличия больших молочных желез,
  • ожирения,
  • имплантации молочных желез,
  • очень развитой мускулатуры,
  • узких межреберных пространств.

Как интерпретируются результаты

Расшифровка пальпации и осмотра области сердца не представляет труда для опытного медика. Распространенной зона выпячивания сердечного толчка называется при размере 20 мм (кв). Меньший участок именуется ограниченным.

Возникает на фоне прилегания сердечной мышцы по большей части к грудине.

Полный вдох, вынашивание плода, новообразования предостения.

При отсутствии одной из указанных причин речь может идти об увеличении того или иного сердечного отдела.

Возникает на фоне прилегания мышцы сердца по меньшей части к грудине.

Легочная эмфизема, низкое диафрагмальное состояние, гидроперикард, пневмоперикард.

Под отрицательным толчком понимается вдавливание грудины в районе сердечного толчка в «сократительный» период.

Образуется на основании увеличения правого желудочка. Им отстраняется верхушка желудочка слева.

Толчок Описание Когда это бывает Нюансы
Распространенный
Ограниченный

Важно! На фоне смещения толчка возможно увеличение миокардовой массы. При гипертрофии левого желудочка наблюдается смещение толчка влево.

Ослабленный верхушечный толчок связывается с развитием выпотного перикардита. Это заболевание характеризуется скапливанием жидкости в перикарде. При этом колебания, спровоцированные ударами сердца, не могут пройти сквозь слой жидкости.

Заключение

Пальпация и перкуссия сердца не являются на все 100% информационными практиками. Они обязательно сочетаются с инструментальными методами диагностики.

В 87% случаев расшифровка показателей пальпации основания сердца способствует ранней диагностике. Человека удается спасти до прохождения им аппаратного обследования.

Дополнительную информацию можно узнать из видеоролика:

Показания к пальпации сердца, последовательность проведения процедуры у взрослых и детей

С целью постановки диагноза проводится пальпация сердца, а также перкуссия и аускультация.

В зависимости от результатов обследования, врачом планируются дальнейшие исследования. Определить наличие заболеваний можно только после суммирования полученных данных. После этого врачом вырабатывается терапевтическая тактика.

Проведение пальпации

Актуальность процедуры

Главными задачами этой методики врачи называют:

  • изучение сердечных границ;
  • прослушивание шумов;
  • изучение сосудистого пучка;
  • прослушивание тонов;
  • уточнение «сократительного» ритма;
  • исследование сосудистой пульсации.

Обратите внимание! Обязательно проводится физикальное обследование органа. Оно включает в себя прощупывание прекардиальной зоны и определение границ его тупости.

Затем возникает необходимость в проведении аускультации сердца. Процедура выслушивания помогает выявить патологические изменения в миокарде, сосудистых стенках и клапанах.

Выслушивание

Как проводится манипуляция

Методика прощупывания верхушечного толчка выглядит так:

  1. Пациент принимает горизонтальное положение (разрешается сидеть и стоять).
  2. Врач производит осмотр сердечной области (левая часть грудной клетки, грудина).
  3. Основание ладони врача устанавливается перпендикулярно левой границе грудины.
  4. В 5 межреберье ставятся кончики пальцев (под сосочком слева, срединно-ключичная линия).
  5. Врач дает оценку ширине, площади, локализации и силе верхушечного толчка. При выявлении аномальных изменений он локализуется в 5 межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной границы на 10-20 мм. Расстояние по ширине – 15-20 мм. Толчок представляет собой ритмичные колебания, выхванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
  6. Если строение грудной клетки достаточно специфично и уловить верхушечный толчок невозможно, врач переворачивает пациента на левый бок. В этой позиции внутренние органы принимают наиболее удобную для процедуры точку. Врач получит более точную клиническую картину, если начнет прощупывание в момент выдоха.

Подробные характеристики представлены в табличке.

Образуется зонами абсолютной сердечной тупости. Это понятие включает в себя зону, прилегающую к передней грудной стенке.

В грудной полости этот участок образуется правым желудочком. Наличие сердечного толчка свидетельствует об отсутствии или наличии гипертрофии правого желудочка.

Ищут сердечный толчок в 3-5 межреберьях, с левой стороны грудины. При отсутствии патологии его быть не должно.

Определение пульсации крупных магистральных сосудов происходит во 2 межреберье, с правой и левой стороны от грудины, а также в яремной вырезке в верхнем участке от грудины.

При отсутствии патологических изменений пульсация определяется в яремной вырезке. Это обусловлено наполнением кровью аорты. При отсутствии заболеваний грудного отдела аорты, в норме пульсация сердца не должна быть определена. То же самое касается пульсации с левой стороны.

При отсутствии патологии не должно определяться. На фоне заболевания клапанов сердца дрожание характеризуется колебанием передней стенки грудной полости. Оно обуславливается звуковыми эффектами, спровоцированными «барьером» на пути кровяного тока по камерам сердца.

Выявляется пальпаторно, путем тщательного исследования живота (межреберье, рядом с мечевидным грудинным отростком). Обуславливается передачей ритмичных сердечных сокращений на брюшной отдел аорты. При отсутствии патологии не выявляется.

Сердечный толчок
Сердечная пульсация
Дрожание сердца
Эпигастральная пульсация

Верхушечный толчок

Отклонение пульсации имеет физиологическую и патологическую причину. В первом случае речь может идти о беременности или анорексии. Во втором – о серьезных заболеваниях.

Этапы пальпирования

Последовательность пальпации представляет собой следующее:

  1. Верхушечный толчок.
  2. Толчок сердца.
  3. Эпигастральная пальпация.
  4. Аорта.
  5. Легочная артерия.
  6. Яремная вырезка.

Как проводится процедура прощупывания

Детский вопрос

Существенных отличий методика проверки не имеет. При отсутствии патологий местонахождение верхушечного толчка – четвертое межреберье. Расстояние кнутри от среднеключиной линии зависит от возраста:

  • 0-24 мес. – на 20 мм;
  • до 7 лет – на 10 мм;
  • после 7 лет – на 0,5 см.

Отклонения от нормы обуславливаются теми же сердечными патологиями, что и у взрослых.

У 12-месячного малыша на сердечном основании громче звучит 1 тон. Это обусловлено внушительным сосудистым диаметром и низким кровяным давлением.

Выравнивание интенсивности тонов происходит к полутора годам. Аускультативная картина у 36-месячного ребенка приближена к показателям взрослых людей.

Прощупывание у детей

Кому противопоказана процедура

Пальпация сердечной области относится к наиболее безопасным способам исследования. Методика не имеет противопоказаний и проводится всем. Степень тяжести общего состояния – любая.

Возможные патологические состояния

Патологии, наличие которых предполагается при осмотре и пальпации области сердца, представлены в табличке.

Дефект в структуре самого сердца или (и) крупных сосудов. Присутствует с самого рождения. Большая часть дефектов нарушают кровяной ток внутри сердца, по БКК и МКК.

Порок сердца относится к наиболее частым врожденным дефектам. Он является основной причиной летальности в детском возрасте от пороков развития.

Группа дефектов, которые сопровождаются нарушением строения и работоспособности клапанного аппарата сердца. Все заболевания приводят к изменениям внутрисердечного кровообращения.

К патологиям относят стеноз, клапанную недостаточность, все комбинированные пороки.

Хроническая патология, сопровождающаяся устойчивым повышением АД выше допустимых пределов (систолическое – больше 139 мм рт. ст., диастолическое – больше 89 мм рт. ст.).

Риск возникает при долгом протекании болезни, а также на фоне высоких цифр АД – 180-200 мм рт. ст.

Ярко выраженное расширение главной артерии. Приводит к повышенному риску внезапного разрыва и возникновению кровотечения, опасного для жизни человека.

Патология составляет ¼ аневризм аорты. В одинаковой степени развивается у лиц мужского и женского пола.

Воспаление, затрагивающее околосердечную сумку. Обычно имеет постинфарктную, ревматическую, инфекционную природу.

Риск возникает при скапливании большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки.

Наибольшую опасность представляет выпотной перикардит. Он характеризуется развитием нагноения. Скопившаяся жидкость сдавливает сердце и сосуды (тампонада сердца). Это состояние может потребовать экстренного оперативного вмешательства.

Сращение эпикарда и перикарда. Возникает на фоне перенесенного в прошлом острого экссудативного перикардита либо 1-чного хронического воспаления перикарда. Другие названия – панцирное сердце, мозолистый перикардит.

Встречаемость составляет 2-4% всех вскрытий.

2-чное состояние. Характеризуется скапливанием в свободной брюшной полости экссудата или транссудата.

Патология Описание
Врожденный порок сердца
Приобретенный порок сердца
Артериальная гипертония
Аневризма грудного отдела аорты
Перикардит
Слипчивый перикардит
Асцит

Перикардит

Дополнительно могут быть выявлены:

  • патологии бронхов;
  • спайки в плевральной полости;
  • патологии легких;
  • доброкачественные опухоли;
  • выраженное вздутие живота;
  • вынашивание плода (поздние сроки);
  • злокачественные опухоли.

При наличии целого ряда внешней симптоматики, верхушечный толчок может не пальпироваться. Это может наблюдаться на фоне:

  • наличия больших молочных желез;
  • ожирения;
  • имплантации молочных желез;
  • очень развитой мускулатуры;
  • узких межреберных пространств.

Как интерпретируются результаты

Расшифровка пальпации и осмотра области сердца не представляет труда для опытного медика. Распространенной зона выпячивания сердечного толчка называется при размере 20 мм (кв). Меньший участок именуется ограниченным.

Возникает на фоне прилегания сердечной мышцы по большей части к грудине.

Полный вдох, вынашивание плода, новообразования предостения.

При отсутствии одной из указанных причин речь может идти об увеличении того или иного сердечного отдела.

Возникает на фоне прилегания мышцы сердца по меньшей части к грудине.

Легочная эмфизема, низкое диафрагмальное состояние, гидроперикард, пневмоперикард.

Под отрицательным толчком понимается вдавливание грудины в районе сердечного толчка в «сократительный» период.

Образуется на основании увеличения правого желудочка. Им отстраняется верхушка желудочка слева.

Важно! На фоне смещения толчка возможно увеличение миокардовой массы. При гипертрофии левого желудочка наблюдается смещение толчка влево.

Ослабленный верхушечный толчок связывается с развитием выпотного перикардита. Это заболевание характеризуется скапливанием жидкости в перикарде. При этом колебания, спровоцированные ударами сердца, не могут пройти сквозь слой жидкости.

Заключение

Пальпация и перкуссия сердца не являются на все 100% информационными практиками. Они обязательно сочетаются с инструментальными методами диагностики.

В 87% случаев расшифровка показателей пальпации основания сердца способствует ранней диагностике. Человека удается спасти до прохождения им аппаратного обследования.

Дополнительную информацию можно узнать из видеоролика:

Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца следует обращать внимание на возможные локальные деформации грудной клетки у больных с разнообразными врожденными и приобретенными заболеваниями сердца. В основе таких деформаций в большинстве случаев лежит выраженная гипертрофия желудочков.

Если заболевание (например, порок сердца) сформировалось в детском возрасте, может возникать заметное выпячивание грудной стенки в области сердца (сердечный горб). Западение грудины характерно для врождённой дисплазии соединительной ткани, которая нередко сопровождается поражениями сердечно-сосудистой системы (пролапс клапанов, аномальные хорды и др.).

При осмотре области сердца можно выявить также усиленную пульсацию в области верхушечного или сердечного толчка, что свидетельствует о наличии выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ или ПЖ. Усиленная пульсация в области основания сердца может быть признаком аневризмы или диффузного расширения аорты или лёгочной артерии.

Пальпация сердца

Методическая пальпация области сердца нередко позволяет получать чрезвычайно важную информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. В ряде случаев этот простой метод даёт возможность выявить признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и ПЖ, дилатации полостей сердца, расширений магистральных сосудов (косвенно) и аневризмы аорты или ЛЖ.

При этом определяют верхушечный и сердечный толчок, эпигастральную пульсацию. Сначала всегда пальпируют верхушечный толчок, в большинстве случаев образованный верхушкой ЛЖ, затем сердечный толчок (зона абсолютной тупости сердца) и эпигастральную область, которые в известной степени отражают состояние ПЖ.

После этого приступают к пальпации магистральных сосудов: пульсацию аорты выявляют во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке, а ствола лёгочной артерии — во II межреберье слева от грудины.

Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) – о дилатации ЛЖ. При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии — усиленный и разлитой. Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка, могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами.

Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определяют. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить незначительную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ПЖ.

Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха.

У пациентов с эксцентрической гипертрофией миокарда ПЖ в эпигастральной области, особенно па высоте глубокого вдоха, определяют усиленную разлитую пульсацию. Пальпация магистральных сосудов включает определение пульсации и дрожания в области сердца.

Определение пульсации в области сердца

Кончиками пальцев пальпируют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол лёгочной артерии) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удаётся определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.

Усиленая пульсация во II межреберье справа от грудины аще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты. Усиленная пульсация в яремной вырезке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или гипертонической болезни или наличием аневризмы дуги аорты; после значительной физической нагрузки такое усиление пульсации отмечают даже у здоровых лиц.

Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола точной артерии, чаще в результате лёгочной артериальной гипертензии.

Определение дрожания в области сердца

В прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия.

– Диастолическое дрожание на верхушке сердца возникает при сужении левого АВ-отверстия (митральный стеноз), когда во время диастолического наполнения ЛЖ кровь из левого предсердия (ЛП), встречая преграду в области стенозироваиного митрального клапана, образует турбулентный поток.

– Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляют в случае сужения устья аорты. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца.

Источники:
http://www.plaintest.com/circulation/palpation
http://studfile.net/preview/547643/page:3/
http://sosudinfo.ru/serdce/palpaciya/
http://sostavkrovi.ru/sosudy/profilaktika/palpaciya-oblasti-serdca.html
http://dlja-pohudenija.ru/serdcze/diagnostika/pokazaniya-k-palpaczii-serdcza-posledovatelnost-provedeniya-proczedury-u-vzroslyh-i-detej
http://lechiserdce.ru/diagnostika/21847-palpatsii-serdtsa.html
http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-simptomy-ssz/osmotr-i-palpatsiya-oblasti-serdtsa/
http://oftalmologiya.info/diagnostika/159-angiografiya.html

Ссылка на основную публикацию
Толчок Описание Когда это бывает Нюансы
Распространенный
Ограниченный