Наружный эндометриоз – симптомы, диагностика и методы лечения, наружный и внутренний

Эндометриоз

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Эндометриоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Описание

Эндометриоз – это заболевание, характеризующееся разрастанием ткани эндометрия (внутренней слизистой оболочки тела матки) за пределы полости матки.

Эндометриоз может поражать мышечный слой матки, область внутренних гениталий, брюшину малого таза и даже органы за пределами репродуктивной системы (почки, мочевой пузырь и т.д.). Эндометриоз обладает способностью к проникающему росту в окружающие ткани и органы с последующим их разрушением, а также метастазированию (возникновению отдаленных вторичных очагов отсева); имеет хроническое, рецидивирующее течение.

Среди всех гинекологических патологий эндометриоз занимает третье место, уступая лишь фибромиомам и различным воспалительным процессам.

Примерно 30% женщин репродуктивного возраста предъявляют жалобы на симптомы, свойственные этому заболеванию. Пик эндометриоза приходится на возрастную группу от 30 до 50 лет.

Причины появления эндометриоза

У здоровых женщин клетки эндометрия не должны выживать в необычных местах вследствие их запрограммированной гибели и тормозящего влияния брюшины на их развитие. Однако у пациенток с установленным диагнозом «эндометриоз» отмечается снижение процессов самопроизвольной гибели клеток в очагах эндометриоза.

Эндометриоз.jpg

Существует несколько теорий происхождения этого заболевания.

Теория ретроградной менструации предполагает, что эндометриоз возникает из-за ретроградного потока и заброса клеток эндометрия через маточные трубы в полость малого таза во время менструации.

Теория метаплазии предполагает, что под влиянием гормональных или иммунных факторов некоторые клетки брюшины превращаются в клетки эндометриоидного очага.

Гормональная теория утверждает, что эндометриоз развивается в результате нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов.

Теория окислительного стресса и воспаления говорит о том, что под влиянием активных форм кислорода возникает перекисное окисление липидов, которое приводит к повреждению ДНК в клетках эндометрия, развитию воспаления, что способствует прикреплению фрагментов эндометриоидной ткани к поверхности брюшины.

Иммунная теория
предполагает, что в результате дефекта иммунного ответа на заброс клеток эндометрия в брюшную полость нарушается их удаление, что способствует имплантации и росту клеток эндометрия в несвойственных для своего расположения участках.

Генетическая теория гласит, что эндометриоз может иметь наследственное происхождение.

Теория стволовых клеток утверждает, что очаги эндометриоза формируются из стволовых клеток вне матки.

Классификация эндометриоза

  1. Наружный, располагающийся вне матки:
    • эндометриоз яичников,
    • эндометриоз маточных труб,
    • эндометриоз тазовой брюшины,
    • эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
    1. Внутренний, располагающийся в теле матки – эндометриоз матки (или аденомиоз).
    • эндометриоз кишечника,
    • эндометриоз кожного рубца,
    • другой эндометриоз (легких, плевры, слюнных желез, слезных желез, мочевыделительных органов, пупка и др.).

    В очагах эндометриоза под влиянием гормонов яичников (параллельно менструальному циклу) происходят циклические превращения, сходные с изменениями слизистой оболочки полости матки. Во время менструации в очагах эндометриоза эпителий отслаивается и распадается с кровоизлиянием в замкнутые полости.

    Во время беременности в клетках эндометриодного очага могут происходить изменения, сходные с изменениями в полости матки для подготовки к беременности.

    Эндометриоз имеет свойство врастать в любую ткань или орган и разрушать их.

    При наличии эндометриоза женщины могут испытывать тянущую боль внизу живота и в области поясницы в течение всего менструального цикла. Боль усиливается накануне менструации. Могут быть скудные, темно-шоколадного цвета кровянистые выделения до и после менструации, продолжительные и обильные менструации и, как следствие, – снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови.

    При прорастании эндометрия в мочевой пузырь наблюдается болезненность при мочеиспускании, кровь в моче. При прорастании эндометрия в прямую кишку возможно появление крови в кале.

    При поражении легких часто присутствует кашель с кровавой мокротой. Причем кровохарканье возникает с началом менструации и прекращается вместе с менструацией.

    Многие женщины перед менструацией жалуются на головную боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности, нарушение сна.

    Даже при небольшом распространении эндометриоза на брюшину (тонкую полупрозрачную серозную оболочку, покрывающую внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов малого таза) может возникнуть сильная боль, приводящая к потере трудоспособности.

    Диагностика эндометриоза

    Анализ жалоб пациентки и гинекологический осмотр позволяют только предположить диагноз «эндометриоз». Для его подтверждения требуются дополнительные исследования:

      УЗИ органов малого таза.

    Ультразвуковое сканирование органов женской репродуктивной системы для оценки формы и размеров, а также исключения патологии.

    Эндометриоз

    Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

    I. Вводная часть

    Название протокола: Эндометриоз
    Код протокола

    Код (коды) по МКБ-10:
    N80 Эндометриоз
    N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
    N80.1– Эндометриоз яичника
    N80.2– Эндометриоз маточной трубы
    N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
    N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
    N80.5– Эндометриоз кишечника
    N80.6– Эндометриоз кожного рубца
    N80.8– Другой эндометриоз
    N80.9– Эндометриоз неуточненный

    Дата разработки протокола: 2013 год.

    Сокращения:
    AFS американское общество фертильности
    МРТ – магнитно-резонансная томография
    VAS – визуально-аналоговая шкала
    ВМС – внутриматочная спираль
    НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
    Агонисты ГнРГ – агонисты гонадотропин релизинг гормонов
    КОК – комбинированные оральные контрацептивы

    Категория пациентов:
    – С хронической тазовой болью
    – Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
    – Боль во время полового акта
    – С дисменореей
    – С нерегулярными и болезненными менструациями
    – Нерегулярные, обильные менструации
    – Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
    – Отсутствие беременности при ее планировании

    Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    – Подключено 300 клиник из 4 стран

    – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

    Автоматизация клиники: быстро и недорого!
    • Подключено 300 клиник из 4 стран
    • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

    Мне интересно! Свяжитесь со мной

    Классификация

    Клиническая классификация: (1,2,3,4)

    По локализации патологического процесса:
    1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
    2. Генитальный эндометриоз:
    А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
    Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

    Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

    Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

    Локализация Характеристика эндометриоза Размеры эндометриоидных гетеротопий
    < 1 см 1 – 3 см > 3 см
    Оценка в баллах
    Брюшина Поверхностный 1 2 4
    Глубокий 2 4 6
    Яичники Правый Поверхностный 1 2 4
    Глубокий 4 16 20
    Левый Поверхностный 1 2 4
    Глубокий 4 16 20
    Спайки
    (объем поврежденной ткани)
    < 1/3 запаяно 1/3 – 2/3 запаяно > 2/3 запаяно
    Яичники Правый Нежные 1 2 4
    Плотные 4 8 16
    Левый Нежные 1 2 4
    Плотные 4 8 16
    Трубы Правая Нежные 1 2 4
    Плотные 4 * 8 * 16
    Левая Нежные 1 2 4
    Плотные 4 * 8 * 16
    *Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать “>16”

    – 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
    – 2 стадия (лёгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
    – 3 стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
    – 4 стадия (тяжёлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.

    Диагностика

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

    Перечень диагностических мероприятий

    Основные

    1. Жалобы
    2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
    3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
    4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
    5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

    Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

    NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

    Диагностические критерии

    Жалобы и анамнез
    Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

    Основные жалобы

    1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
    Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
    – болезненная менструация (дисменорея);
    – болезненные половые контакты (диспареуния);
    – болезненное мочеиспускание (дизурия);
    – болезненная дефекация (дисхезия);
    – боли в пояснице или внизу живота;
    – хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
    Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

    2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

    3. Бесплодия.

    4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

    Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

    Физикальные исследования:
    – При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
    Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

    Лабораторные не специфичны
    – Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
    – Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
    На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

    Инструментальные исследования

    1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
    Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

    Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
    – относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
    – расположение сзади или сбоку от матки;
    – наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
    – двойной контур образования.

    Сонографические признаки аденомиоза:
    – увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
    – преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
    – наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
    – обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
    – появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
    – выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

    2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

    3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

    4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

    5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

    6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

    7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

    Эндометриоз

    Эндометриоз – это гормональнозависимые патологические разрастания железистой ткани матки (эндометрия) за ее пределами: в яичниках, в маточных трубах, в толще матки, в мочевом пузыре, на брюшине, в прямой кишке и других органах. Клинические проявления зависят от локализации процесса. Общие симптомы – тазовые боли, увеличение эндометриоидных узлов, кровянистые выделения из наружных участков перед менструацией и во время ее. Диагностика включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, гистероскопии. Лечение – гормонотерапия, хирургическое удаление геротопий, в тяжелых случаях требуется гистерэктомия.

    МКБ-10

    Эндометриоз

    Общие сведения

    Эндометриоз – патологическое доброкачественное разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием (слизистой оболочкой матки). Наблюдается как в различных отделах половой системы, так и вне ее (на брюшной стенке, слизистой мочевого пузыря, кишечника, брюшине малого таза, легких, почках и др. органах). Фрагменты эндометрия (гетеротопии), разрастаясь в других органах, претерпевают такие же циклические изменения, как и эндометрий в матке, в соответствии с фазами менструального цикла. Эти изменения эндометрия проявляются болью, увеличением пораженного органа в объеме, ежемесячными кровянистыми выделениями из гетеротопий, нарушением менструальной функции, выделениями из молочных желез. Генитальный эндометриоз может стать причиной образования кист яичников, нарушения менструального цикла, бесплодия.

    Эндометриоз является третьим по частоте встречаемости гинекологическим заболеванием, после воспалительных процессов и миомы матки. Эндометриоз в большинстве случаев возникает у женщин в репродуктивном периоде, т. е. в возрасте 25-40 лет (около 27%), встречается у 10% девочек во время становления менструальной функции и в 2-5% у женщин в климактерическом возрасте. Трудности диагностики, а в ряде случаев и бессимптомное течение эндометриоза позволяют предположить, что встречается заболевание гораздо чаще.

    Эндометриоз

    Причины эндометриоза

    Среди специалистов нет единого мнения о причинах развития эндометриоза. Большинство из них склоняется к теории ретроградной менструации (или имплантационной теории). Согласно этой теории, у части женщин происходит попадание менструальной крови с частичками эндометрия в брюшную полость и маточные трубы – так называемая, ретроградная менструация. При определенных условиях там эндометрий прикрепляется к тканям различных органов и продолжает циклически функционировать. При отсутствии беременности эндометрий из матки отторгается в ходе менструации, тогда как в других органах происходит микрокровоизлияние, вызывающее воспалительный процесс.

    Другие теории развития эндометриоза, не имеющие широкого распространения, рассматривают в качестве его причин генные мутации, отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам.

    Факторы риска

    Женщины, имеющие такую особенность, как ретроградная менструация, предрасположены к развитию эндометриоза, однако не во всех случаях. Повышают вероятность эндометриоза такие факторы, как:

    • Наследственность. Роль наследственной предрасположенности к развитию эндометриоза и передачи его от матери к дочери очень высока.
    • Оперативные вмешательства на матке: хирургическое прерывание беременности, прижигание эрозий, кесарево сечение и др.
    • Иммунодепрессия.
    • Нарушения обменных процессов, ожирение, излишний вес.
    • Использование внутриматочных контрацептивов.
    • Возраст после 30-35 лет.
    • Повышенный уровень эстрогенов.
    • Курение.

    Патоморфология

    Эндометриоидные очаги могут различаться по размерам и форме: от округлых образований величиной в несколько миллиметров до бесформенных разрастаний несколько сантиметров в диаметре. Обычно они имеют темно-вишневый цвет и отделены от окружающих тканей соединительнотканными белесоватыми рубцами. Очаги эндометриоза становятся заметнее накануне менструации благодаря своему циклическому созреванию. Распространяясь на внутренние органы и брюшину, участки эндометриоза могут прорастать глубоко в ткани или располагаться поверхностно.

    Эндометриоз яичников выражается в появлении кистозных разрастаний с темно-красным содержимым. Гетеротопии обычно располагаются группами. Степень эндометриоза оценивают в баллах с учетом диаметра, глубины прорастания и локализации очагов. Эндометриоз нередко является причиной спаечных процессов в малом тазу, ограничивающих подвижность яичников, маточных труб и матки, приводит к нарушениям в менструальном цикле и бесплодию.

    Классификация

    Проявления эндометриоза зависят от расположения его очагов. В связи с этим эндометриоз классифицируется в соответствии с локализацией. По локализации выделяют генитальную и экстрагенительную формы эндометриоза. При генитальной форме эндометриоза гетеротопии локализуются на тканях половых органов, при экстрагенитальной – вне репродуктивной системы. В генитальной форме эндометриоза различают:

    • перитонеальный эндометриоз – при поражении яичников, тазовой брюшины, маточных труб
    • экстраперитонеальный эндометриоз, локализующийся в нижних отделах половой системы – наружных половых органах, во влагалище, влагалищном сегменте шейки матки, ректовагинальной перегородке и т. д.
    • внутренний эндометриоз (аденомиоз), развивающийся в мышечном слое матки. При аденомиозе матка становится шаровидной формы, увеличенной в размерах до 5-6 недели беременности.

    Локализация эндометриоза может быть смешанной, это встречается, как правило, при запущенности заболевания. При экстрагенитальной форме эндометриоза очаги гетеротопий возникают в кишечнике, пупке, легких, почках, послеоперационных рубцах. В зависимости от глубины и распространения очаговых разрастаний эндометрия различают 4 степени эндометриоза:

    • I степень — очаги эндометриоза поверхностные и единичные;
    • II степень — очаги эндометриоза более глубокие и в большем количестве;
    • III степень — глубокие множественные очаги эндометриоза, эндометриоидные кисты на одном или обоих яичниках, отдельные спайки на брюшине;
    • IV степень — множественные и глубокие очаги эндомериоза, двусторонние большие эндометриоидные кисты на яичниках, плотные спайки, прорастание эндометрия в стенки влагалища и прямой кишки. IV степень эндометриоза характеризуется распространенностью и выраженностью поражения, трудно поддается лечению.

    Также существует общепринятая классификация аденомиоза матки (внутреннего эндометриоза), в развитии которого выделяют четыре стадии по степени поражения мышечного слоя (миометрия):

    • I стадия – начальное прорастание миометрия;
    • II стадия – распространение очагов эндометриоза на половину глубины мышечного слоя матки;
    • III стадия – прорастание всей толщи миометрия вплоть до серозной оболочки матки;
    • IV стадия – прорастание стенок матки и распространение очагов эндометриоза на брюшину.

    Симптомы эндометриоза

    Течение эндометриоза может быть разнообразным, в начале возникновения – бессимптомным, и вовремя выявить его наличие можно только при регулярных профосмотрах. Однако, существуют достоверные симптомы, указывающие на наличие эндометриоза.

    Сопровождает эндометриоз у 16-24% пациенток. Боль может иметь четкую локализацию или разлитой характер по всему тазу, возникать или усиливаться непосредственно перед менструацией или присутствовать постоянно. Часто тазовая боль вызвана воспалением, развивающимся в органах, пораженных эндометриозом.

    • Дисменорея – болезненные менструации.

    Наблюдается у 40-60% пациенток. Максимально проявляется в первые трое суток менструации. При эндометриозе дисменорея часто связана с кровотечением в полость кисты и повышением в ней давления, с раздражением брюшины кровоизлияниями из очагов эндометриоза, спазмом сосудов матки.

    • Болезненный половой акт (диспареуния).
    • Боли при дефекации или мочеиспускании.
    • Дискомфорт и боль во время полового сношения особенно выражена при локализации очагов эндометриоза во влагалище, стенке ректовагинальной перегородки, в области крестцово-маточных связок, маточно-прямокишечном пространстве.
    • Меноррагия – обильные и продолжительные менструации.

    Наблюдается у 2-16% больных эндометриозом. Часто сопровождает аденомиоз и сопутствующие заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.

    • Развитие постгеморрагической анемии

    Происходит вследствие значительной хронической кровопотери при менструациях. Характеризуется нарастающей слабостью, бледностью или желтушностью кожи и слизистых, сонливостью, утомляемостью, головокружением.

    У больных с эндометриозом составляет 25-40%. Пока гинекология не может точно ответить на вопрос о механизме развития бесплодия при заболевании эндометриозом. Среди наиболее вероятных причин бесплодия называют изменения в яичниках и трубах вследствие эндометриоза, нарушение общего и местного иммунитета, сопутствующее нарушение овуляции.

    При эндометриозе следует вести речь не об абсолютной невозможности наступления беременности, а о низкой ее вероятности. Эндометриоз резко уменьшает шансы выносить ребенка и может спровоцировать самопроизвольный выкидыш, поэтому ведение беременности при эндометриозе должно осуществляться с постоянным врачебным контролем. Вероятность наступления беременности после лечения эндометриоза колеблется от 15 до 56% в первые 6-14 месяцев.

    Осложнения

    Кровоизлияния и рубцовые изменения при эндометриозе вызывают развитие спаечных процессов в малом тазу и органах брюшной полости. Другим частым осложнением эндометриоза служит формирование эндометриоидных кист яичников, заполненных старой менструальной кровью («шоколадные» кисты). Оба этих осложнения могут вызывать бесплодие. Сдавление нервных стволов может привести к различным неврологическим нарушениям. Значительные кровопотери в ходе менструаций вызывают анемизацию, слабость, раздражительность и плаксивость. В ряде случаев встречается злокачественное перерождение очагов эндометриоза.

    Диагностика

    При диагностике эндометриоза необходимо исключить другие заболевания половых органов, протекающие со сходной симптоматикой. При подозрении на эндометриоз необходим сбор жалоб и анамнеза, при котором показательными являются боли, информация о перенесенных заболеваниях половых органов, операциях, наличии гинекологической патологии у родственников. Дальнейшее обследование женщины при подозрении на эндометриоз может включать в себя:

    • гинекологическое исследование (влагалищное, ректовагинальное, в зеркалах) наиболее информативно накануне менструации;
    • кольпоскопию и гистеросальпингоскопию для уточнения места и формы поражения, получения биопсии тканей;
    • ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости для уточнения локализации и динамической картины при лечении эндометриоза;
    • спиральную компьютерную томографию или магнитный резонанс с целью уточнения характера, локализации эндометриоза, его взаимосвязи с другими органами и т. д. Точность результатов этих методов при эндометриозе составляет 96%;
    • лапароскопию, позволяющую визуально осмотреть очаги эндометриоза, оценить их количество, степень зрелости, активность;
    • гистеросальпингографию (рентгеновские снимки маточных труб и матки) и гистероскопию (эндоскопический осмотр полости матки), позволяющих диагностировать аденомиоз с точностью до 83%;
    • исследование опухолевых маркеров СА-125, РЭА и СА 19-9 и РО-теста, показатели которых в крови при эндометриозе увеличиваются в несколько раз.

    Лечение эндометриоза

    При выборе метода лечения эндометриоза руководствуются такими показателями, как возраст пациентки, количество беременностей и родов, распространенность процесса, его локализация, выраженность проявлений, наличие сопутствующих патологий, необходимость возникновения беременности. Методы лечения эндометриоза делятся на медикаментозные, хирургические (лапароскопические с удалением очагов эндометриоза и сохранением органа или радикальные – удаление матки и оофорэктомия) и комбинированные.

    Консервативное лечение

    Лечение эндометриоза преследует цель не только устранение активных проявлений заболевания, но и его последствий (спаечных и кистозных образований, психоневрологических проявлений и т. д.). Показаниями к консервативному лечению эндометриоза являются его бессимптомное течение, молодой возраст пациентки, пременопауза, необходимость сохранения или восстановления детородной функции. Ведущей в медикаментозном лечении эндометриоза является гормонотерапия следующими группами препаратов:

    • комбинированными эстроген-гестагенные препаратами.

    Эти препараты, содержащие малые дозы гестагенов, подавляют выработку эстрогенов и овуляцию. Показаны на начальном этапе эндометриоза, т. к. не эффективны при распространенности эндометриоидного процесса, кистах яичников. Побочное действие выражается тошнотой, рвотой, межменструальными кровянистыми выделениями, болезненностью молочных желез.

    • гестагенами (норэтистерон, прогестерон, гестринон, дидрогестерон).

    Показаны на любой стадии эндометриоза, непрерывно – от 6 до 8 месяцев. Прием гестагенов может сопровождаться межменструальным кровомазанием, депрессивным состоянием, болезненностью молочных желез.

    • антигонадотропными препаратами (даназол и др.)

    Подавляют выработку гонадотропинов в системе гипоталамус-гипофиз. Применяются непрерывным курсом в течение 6-8 месяцев. Противопоказаны при гиперандрогении у женщин (избытке андрогенных гормонов). Побочным действием служат потливость, приливы, изменения в весе, огрубение голоса, повышение жирности кожи усиление интенсивности роста волос.

    • агонистами гонадотропных релизинг-гормонов (трипторелин, гозерелин и др.)

    Преимуществом препаратов данной группы в лечение эндометриоза является возможность применения препаратов один раз в месяц и отсутствие серьезных побочных эффектов. Агонисты релизинг-гормонов вызывают подавление процесса овуляции и содержания эстрогенов, ведущее к подавлению распространения очагов эндометриоза. Кроме гормональных препаратов в лечении эндометриоза применяются иммуностимуляторы, симптоматическая терапия: спазмолитики, анальгетики, противовоспалительные средства.

    Хирургическая тактика

    Органосохраняющее хирургическое лечение с удалением гетеротопий показано при средней и тяжелой стадиях течения эндометриоза. Лечение направлено на удаление очагов эндометриоза в различных органах, эндометриоидных кист, рассечение спаек. Проводится при отсутствии ожидаемого эффекта от медикаментозной терапии, наличии противопоказаний или непереносимости медикаментов, наличии очагов поражения диаметром более 3 см, нарушении функций кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, почек. В практике часто сочетается с медикаментозным лечением эндометриоза. Проводится лапароскопическим или лапаротомическим доступами.

    Радикальное хирургическое лечение эндометриоза (гистерэктомия и аднексэктомия) проводится пациенткам в возрасте после 40 лет при активном прогрессировании заболевания и неэффективности консервативно-хирургических мероприятий. К сожалению, радикальные меры при лечении эндометриоза требуются 12% пациенток. Операции производятся лапароскопическим или лапаротомическим способами.

    Прогноз

    Эндометриоз имеет склонность к рецидивированию процессов, в ряде случаев заставляя прибегать к повторному оперативному вмешательству. Рецидивы эндометриоза встречаются у 15-40% пациенток и зависят от распространенности процесса в организме, его тяжести, локализации, радикальности проведения первой операции.

    Эндометриоз является грозным заболеванием для женского организма, и только его выявление в ранние сроки и упорное лечение приводит к полному избавлению от недуга. Критериями излеченности эндометриоза служат удовлетворительное самочувствие, отсутствие болей и других субъективных жалоб, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после прохождения полного курса лечения.

    В детородном возрасте успешность лечения эндометриоза определяется восстановлением или сохранением детородной функции. При современном уровне хирургической гинекологии, широком использовании щадящих лапароскопических методик такие результаты достигаются у 60% пациенток с эндометриозом в возрасте от 20 до 36 лет. У пациенток с эндометриозом после радикальных операций заболевание не возобновляется.

    Профилактика

    Чем ранее при появлении первых симптомов эндометриоза женщина приходит на консультацию гинеколога, тем вероятнее полное излечение и отсутствие необходимости оперативного вмешательства. Попытки самостоятельного лечения или выжидательная тактика в случае эндометриоза абсолютно не оправданы: с каждой последующей менструацией в органах появляются новые очаги эндометриоза, образуются кисты, прогрессируют рубцовые и спаечные процессы, происходит снижение проходимости маточных труб.

    Основными мероприятиями, направленными на профилактику эндометриоза, являются:

    • специфическое обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на болезненные менструации (дисменорею) с целью исключения эндометриоза;
    • наблюдение пациенток, перенесших аборт и другие хирургические вмешательства на матке для устранения возможных последствий;
    • своевременное и полное излечение острой и хронической патологии гениталий;
    • прием оральных гормональных контрацептивов.

    В отношении эндометриоза, как и многих других гинекологических заболеваний, применимо строгое правило: лучшее лечение заболевания – это его активная профилактика. Внимание к своему здоровью, регулярность медицинских осмотров, своевременная терапия гинекологической патологии позволяют застать эндометриоз в самой начальной стадии или вовсе избежать его возникновения.

    Лечение эндометриоза

    Порядка 25 – 40% женского бесплодия приходится на это заболевание. Данная патология может стать значительным препятствием, не давая возможности оплодотворённой яйцеклетке остаться в полости матки или приводя к выкидышам. Более того, эндометриоз способен оказывать влияние на весь женский организм, приводя к нарушению функционирования многих внутренних органов и систем.

    Эндометриоз – заболевание женской половой системы, при котором ткань внутренней оболочки матки (эндометрия) начинает проникать в подлежащие структуры (миометрий), соседние органы (маточные трубы, яичники, мочевой пузырь) и даже поражая далеко расположенные участки организма (легкие, печень и т.д.). При этом, очаги эндометрия вне матки точно также подвержены менструальному циклу, периодически способствуя развитию кровотечений. Начальные проявления патологии проявляются болезненными, обильными и длительными менструациями.

    Почему развивается эндометриоз и его классификация

    Не смотря на множество исследований, проводимых по поводу выявления достоверных причин развития эндометриоза, единого мнения в ученой среде не удается достичь до сих пор. Существует множество генетических, иммунных и иных, малораспространенных теорий. Наиболее достоверной считается нижеприведенная.

    Выделяют две основных формы эндометриоза, различных по своим причинам и проявлениям:

    • Генитальный. Поражает внутренние половые органы: матку, маточные трубы, яичники, влагалище. Вследствие наличия хронического воспалительного процесса (эндометрит любой природы), проведения абортов, получения травм, наличия внутриматочной спирали или спонтанно клетки эндометрия начинают прорастать в мышечный слой матки. Также выделяют два его подвида:
      • Наружный генитальный. Поражает только яичники и брюшину малого таза.
      • Внутренний генитальный (аденомиоз или эндометриоз матки). Врастает в мышечный слой, приводя к увеличению тела матки. Часто сочетается с миомой.

      Известны случаи сочетания генитального и экстрагенитального эндометриоза.

      Различают 4 стадии развития данной патологии, основанные на распространенности и глубине очагов:

      • I стадия – Очаги незначительного размера, поверхностные (затрагивают только слизистую оболочку матки) – минимальный эндометриоз.
      • II стадия – Некоторые очаги проникают в мышечную оболочку – легкий эндометриоз.
      • III стадия – появляются глубокие, трансмуральные (через всю стенку матки) очаги эндометриоза. Развиваются небольшие эндометриоидные кисты яичников.
      • IV стадия – глубоких очагов много, кисты достигают значительных размеров. Очаги эндометриоза прорастают в соседние органы (влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь), в малом тазу развиваются спайки – тяжелый эндометриоз.

      Как себя проявляет заболевание

      В зависимости от формы заболевания (генитальная, экстрагенитальная) и стадии процесса, проявления могут быть различными. И если при экстрагенитальной форме симптомы зависят от пораженных органов, то генитальный эндометриоз имеет ряд характерных признаков:

      • Болевой синдром. Боли ощущаются в области малого таза, они могут как усиливаться перед началом менструаций, так и быть постоянными (хроническая тазовая боль). Часто возникает болезненность во время полового акта. При IV стадии заболевания боли могут возникать во время мочеиспускания или дефекации. В случае поражения иных внутренних органов, в их области также могут возникать болевые ощущения, носящие, как правило, циклический характер.
      • Кровотечения. При начальных стадиях эндометриоза чрезмерные кровотечения развиваются только в период менструаций. Они становятся длительными, обильными, по их окончании могут продолжаться характерные коричневые выделения. При поздних стадиях заболеваниях примесь крови появляется в кале, моче. Экстрагенитальная форма способна вызывать отхождение кровавой мокроты, возникновение подкожных кровоизлияний. Данные проявления возникают синхронно с началом месячных.
        Довольно редким проявлением экстрагенитального эндометриоза является кровавая слеза. Наличие этого симптома послужило появлению множества мифов и легенд в античные времена и средневековье.
      • Дисменорея. Проявляется болезненными, длительными и обильными циклическими выделениями. Возможно сочетание с анемией, развивающейся по окончанию менструаций.
      • Бесплодие. В связи с изменениями, возникающими в эндометрии и яичниках, постоянной анемией из-за кровотечений наступление и нормальное протекание беременности становится достаточно проблематичным.
      • Спаечная болезнь. Из-за постоянного поступления менструальной крови в брюшную полость, особенно в области малого таза, постепенно развиваются спайки. Они уменьшают подвижность внутренних органов, маточных труб, тела матки, что может еще больше снижать шанс наступления беременности.. В тяжелых случаях возможно развитие острой или хронической кишечной непроходимости.
      • Экстрагенитальное поражение. Пожалуй, данная группа симптомов является самой разнообразной. Это связано с полиморфностью симптомов, присущих для поражения того или иного органа. Могут развиваться признаки новообразования печени, легких, дыхательная недостаточность, желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия (кровь в моче) и т.д.

      Чем грозит эндометриоз

      Развитие осложнений данной патологии тесно связано с его проявлениями и симптомами. Наиболее серьезными последствиями эндометриоза являются:

      Если беременность все таки наступает на фоне эндометриоза, течение ее может осложниться угрозой выкидыша, неправильным прикреплением плаценты, гипоксией плода. Спаечный процесс может привести к развитию внематочной беременности.

      Диагностика

      Если пациентку беспокоит боль в животе и попытки забеременеть безуспешны, встает вопрос о наличии или отсутствии эндометриоза.

      Какие существуют симптомы, связанные с эндометриозом?

      • болезненные менструации
      • болезненный половой акт
      • хроническая тазовая боль
      • боль в пояснично-крестцовой области
      • болезненное мочеиспускание
      • болезненная дефекация.

      Изучение жалоб пациентки, истории ее заболевания, гинекологический осмотр это только начальные этапы в диагностике эндометриоза. Для уточнения диагноза проводится ультразвуковое исследование, компьютерная томография или МРТ (магнитно-резонансная томография) и другие методы исследования.

      Но «золотым стандартом» в диагностике данной патологии является лапароскопия с биопсией.

      Лечение эндометриоза

      Сегодня выделяют три основных способа лечения эндометриоза: медикаментозный, хирургический и комбинированный. У каждого метода существуют свои положительные и отрицательные стороны, сфера применения. При выборе лечения врач руководствуется возрастом, стадией и формой заболевания, планированием последующей беременности.

      Медикаментозное лечение

      Консервативное лечение используется в случае необходимости сохранения детородной функции женщины в молодом возрасте или пременопаузе и на этапе подготовки к хирургическому лечению. При проведении лекарственной терапии эндометриоза лечение производится в двух направлениях: устранение болевого синдрома (анальгетики, НПВП) и подавление активности патологических очагов при помощи гормональных препаратов. Следует четко понимать, что консервативное лечение эндометриоза без гормонов невозможно.

      В качестве терапии первой линии назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или прогестины.

      Для уменьшения болевого симптома назначаются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты.

      Проведение гормональной терапии направлено на подавление активности и уменьшение размеров эндометриальных очагов. Подбор схемы лечения основывается на максимальном снижении проявления побочных эффектов от лекарственных средств. Наиболее широко используются следующие средства:

      • Прогестины (гестагены). Принимаются курсом в 6 – 8 месяцев при любой форме и стадии эндометриоза. Способствуют нормализации секреции эндометрия, замедляют его рост и снижают объем менструальных кровотечений вплоть до полного их отсутствия. Применяются диеногест, дидрогестерон, прогестерон, норэтистерон. Среди побочных эффектов возможно развитие депрессий, межменструальных кровянистых выделений, болевых ощущений в области молочных желез.
      • Монофазные КОКи. Оральные контрацептивы полностью блокируют циклические механизмы в женском организме, что препятствует росту и последующему отторжению эндометрия, развитию менструальных кровотечений. Это приводит к полному или почти полному устранению проявлений эндометриоза. Применение КОКов может вызывать головную боль, депрессии, бессонницу, подъем артериального давления, снижать либидо. Используются Ригевидон, Новинет, Диане-35, Регулон и другие.
      • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, гормональные релизинг-системы: вагинальные и трансдермальные комбинированные гормональные контрацептивы, подкожные и внутримышечные депо-формы прогестинов, внутриматочная левоноргестрел-релизинг-система (ЛНГ-ВМС) используются при неэффективности КОКов и гестагенов или перед лапароскопической хирургией эндометриоза.
      • Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона принимаются один раз в месяц и являются «тяжелой артиллерией» в гормональной терапии. Показаны при III – IV стадии эндометриоза. Они блокируют выработку специфических рилизинг-факторов в гипоталамусе, что препятствует дальнейшей выработке половых гормонов согласно женскому циклу. Данные препараты могут вызывать «приливы», снижение либидо, сухость влагалища, симптомы климакса, остеопороз, головные и мышечные боли.

      Хирургическое лечение

      В настоящее время все больше предпочтения отдается органосохраняющим операциям, исключающим резекцию матки и ее придатков. Данная тенденция обусловлена большим прогрессом в малоинвазивной хирургии за последние 10 – 15 лет. Основная цель хирургического лечения эндометриоза сегодня – удаление очагов и максимальное восстановление функциональности женской половой системы.

      Рекомендуется эксцизия эндометриоидных поражений там, где это возможно, особенно глубоких эндометриоидных очагов, лапароскопическая цистэктомия эндометриоидных кист (эндометриом). Это позволяет избежать рецидивов симптомов и эндометриомы.

      Немалую роль в течении послеоперационного периода, возможности развития осложнений играет уровень профессионализма оперирующего врача. В клиниках «Мать и дитя» работают специалисты с мировой известностью, обладающие техниками проведения современных оперативных вмешательств по удалению эндометриоидных очагов.

      Профилактика

      В целях предотвращения развития эндометриоза следует избегать следующих провоцирующих факторов: острых или хронических воспалительных процессов в матке, травм матки, медицинских абортов.

      Если вы заподозрили у себя первые проявления данного заболевания, то не откладывайте диагностику и лечение. Выявление и устранение эндометриоза на I – II стадии способствует максимальному сохранению всех функций женской половой системы.

      Генитальный эндометриоз

      Эндометриоз относится к гормональнозависимым заболеваниям. Встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание требует крайне ответственного отношения и проведения комплексного лечения при необходимости. Наиболее грозным осложнением выступает бесплодие. Но возможности современной медицины, в сфере гинекологии и репродуктологии, позволяют решать эту проблему, восстанавливая женскую фертильность с помощью консервативных и оперативных методик лечения.

      Что такое эндометриоз?

      Эндометриоз – это доброкачественное разрастание ткани, которая функционально морфологически схожа со слизистой оболочкой матки. Подобные патологические процессы могут возникать в разных отделах половой системы, а также вне ее (на слизистой мочевого пузыря, на поверхности брюшины).

      Эндометриоз генитальный

      Формы эндометриоза

      Специалисты выделяют генитальный (находится в пределах органов половой системы) и экстрагенитальный (вне половых органов) эндометриоз. Генитальная форма в свою очередь делится на наружную, с поражением брюшины и яичников, и внутреннюю – эндометриоз тела матки (аденомиоз). При аденомиозе патологические очаги возникают в мышечном слое матки, которая за счет этого постепенно приобретает шаровидную форму и может значительно увеличиваться в размерах.

      Причины возникновения

      У специалистов еще нет единого мнения о причинах появления эндометриоза. Одной из теорий считается имплантационная. Попадание клеток эндометрия с ретроградным (обратным) током с менструальной крови через маточные трубы или во время операции в брюшную полость и прикрепление к различным органам и тканям образуя очаги эндометриоза. Однако “заброс” крови происходит у 70-80 % женщин, а эндометриоз при этом возникает только у 10-20 %, что говорит о более сложных механизмах этого заболевания, не исключая и наследственную теорию, и особенности закладки органов в эмбриональном периоде.

      Факторы, повышающие риск развития генитального эндометриоза

      Многолетний опыт наблюдения за женщинами с различными формами эндометриоза позволил выявить следующие факторы риска:

      • отягощенная наследственность – наличие среди близких родственников женского пола подобного диагноза;
      • проведение оперативных вмешательств на половых органах, аборты;
      • нарушение гормональной функции;
      • применение внутриматочных контрацептивов;
      • высокий уровень эстрогенов и /или склонность к их повышению;
      • возраст женщины 30-35 лет;
      • нарушения в работе иммунной системы и эндокринных желез.

      Женщины могут не знать о риске развития эндометриоза. Специалисты считают, что он повышается при следующих признаках:

      • изменение продолжительности менструального цикла;
      • усиление менструальных кровотечений;
      • кисты яичников;
      • полипы и гиперплазии эндометрия в анамнезе;
      • повышение уровня эстрогенов в крови и/или снижение прогестерона;
      • наличие врожденных или приобретенных аномалий половых органов.

      Симптомы

      Сначала нет выраженных признаков и заболевание протекает незаметно. В основном развивается постепенно, проявляясь дискомфортом, а затем и болезненностью внизу живота, промежности. Периодичность этих ощущений, как правило связано с менструальным циклом. При отсутствии диагностики и лечения болезненность становится ярко выраженной, может появляться во время мочеиспускания, опорожнения кишечника или полового акта. Женщинам стоит особенно ответственно относиться к менструальному циклу и при обнаружении любых отклонений незамедлительно обращаться к докторам. Чем раньше начать лечение эндометриоза, тем выше шансы на полное выздоровление. Если откладывать поход к врачу, заболевание может нанести непоправимый вред здоровью.

      Вследствие регулярной кровопотери возникает анемия, которая сопровождается слабостью, снижением гемоглобина, кислородной недостаточностью, головокружениями, повышенной утомляемостью. Стоит помнить и о том, что эндометриоз снижает шансы забеременеть, выносить и родить здорового ребенка. Возможность наступления беременности не исключается, но при прогрессировании спаечного процесса, нарушении менструального цикла, вероятность наступления бесплодия вследствие заболевания очень высока.

      Виды боли

      Боль — это главный симптом эндометриоза. Но некоторые женщины принимают дискомфортные ощущения за особенности менструального цикла, течение хронического воспалительного процесса.

      Виды и локализации боли при эндометриозе разнообразные:

      • альгодисменорея (болезненность при менструации);
      • дизурия (нарушение мочеиспускания);
      • дисхезия (нарушение процесса дефекации);
      • диспареуния (болезненность во время интимной близости), болевой синдром обычно усиливается во время менструации.
      • появление болей внизу живота за 7-10 дней до менструации.

      Локализация боли различна: в области низа живота, пояснице, в промежности и прямой кишке.

      Какие боли бывают при эндометриозе

      Диагностика генитального эндометриоза

      Выявить патологию удается при регулярных профилактических осмотрах у гинеколога, проведении диагностических исследований. Подтверждают диагноз с помощью следующих процедур:

      • лапароскопия — наиболее точный способ выявления эндометриоза, который помогает оценить выраженность патологического процесса, определить тактику лечения;
      • гистероскопия;
      • УЗИ органов малого таза;
      • колоноскопия;
      • цистоскопия;
      • гистологическое исследование забранных фрагментов эндометриоидных тканей;
      • вагинальные исследования и гинекологический осмотр.

      Помимо данных диагностики, доктор внимательно изучает жалобы пациентки. И при жалобах на более обильные, болезненные менструации, сопровождаемые дискомфортом, ноющими болями постоянного или периодического характера, сильными тазовыми болями, изначально может заподозрить данную патологию.

      Лечение

      На сегодня спектр способов лечения эндометриоза расширился. И для настоящих профессионалов является решаемой проблемой. Естественно, терапевтический эффект от применяемых лекарственных препаратов и методик зависит во многом от времени обращения за медицинской помощью. Пациенткам, которые планируют беременность в будущем, специалисты стараются проводить малоинвазивное и органосохраняющее лечение, без использования тотальных оперативных вмешательств.

      Перед выбором подходящей методики проводится комплексное обследование. Схема лечения подбирается с учетом результатов диагностики, возраста пациентки, ее желания иметь детей в ближайшие годы. Важно разобраться в предположительных причинах возникновения эндометриоза, чтобы исключить влияние негативных факторов и повысить эффективность лечебных мероприятий.

      • консервативное;
      • оперативное;
      • комбинированное.

      Цель лечения — устранение признаков эндометриоза и осложнений, которые успели развиться на фоне болезни (кист, спаек, нервных расстройств, бесплодия). Для женщин предпочтительно консервативные методы борьбы, но они не всегда достаточны. Иногда эндометриоз требует вмешательства узкопрофильных специалистов, которые коллегиально выбирают врачебную тактику, способную максимально эффективно избавиться от очагов эндометриоза. Важно также защитить женщину от возможных рецидивов.

      Эндометриоз и медикаментозная терапия

      Прием лекарственных препаратов при эндометриозе способен помочь в подавлении роста эндометриоидной ткани и смягчении имеющихся симптомов заболевания. Основной упор делается на гормональную терапию. Используют:

      • эстроген-гестагенные средства;
      • антигонадотропные препараты;
      • гестагены;
      • агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

      Гормональное лечение с помощью малых доз гестагенов эффективно в ранней стадии развития патологии. Основная цель этих препаратов — подавить выработку эстрогенов, что неминуемо повлечет за собой гибель эндометриоидных клеток. Есть гормоны, которые применяются на протяжении всего периода лечения, длительными курсами, они подавляют овуляцию и рост эндометрия.

      Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов могут применяться всего 1-2 раза в месяц, что привлекательно для женщин. Они блокируют работу яичников, благодаря чему удается снять тазовые боли, избавить пациенток от дискомфортных ощущений и анемии. Восстановление менструации происходит через 1-6 месяцев после окончания медикаментозной терапии.

      Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов выпускают в разных формах. При их применении останавливается выработка эстрогенов (специфических женских половых гормонов). Этим специалисты добиваются снижение активности эндометриодной ткани, что в конечном итоге приводит к атрофическим явлениям, получению благоприятных результатов терапии. Но женщины должны помнить о том, что гормоны назначаются только специалистами, под контролем работы внутренних органов и общего состояния здоровья.

      Улучшение самочувствия пациенток наблюдается не сразу. Первые признаки эффективности терапии появляются на 2-3 неделю приема препаратов. Полностью остановить синтез половых гормонов невозможно за короткое время даже на фоне сильнодействующего гормонального лечения.

      Антигонадотропные медикаменты хорошо помогают снять боли, предотвращают от рецидивов эндометриоза и бесплодия. Но антигонадотропины могут вызывать ряд нежелательных последствий, провоцируя появление лишнего веса, угревой болезни, отеков, физической рыхлости и общей слабости. Поэтому применять его необходимо строго по показаниям и не дольше назначенного врачом срока.

      Хирургическое лечение

      При отсутствии эффекта от консервативного лечения или наличии объемных очагов, приходится прибегать к хирургической коррекции. Врачи отдают предпочтение малоинвазивным операциям, таким как лапароскопия.

      Женщины их переносят легче, чем лапаротомию или тотальные вмешательства. Минимальные разрезы быстро заживают, не оставляя рубцов. Преимущество лапароскопии в максимальном сохранении целостности и функциональности репродуктивных органов. Во время хирургического лечения врач рассекает спайки, восстанавливает проходимость маточных труб, удаляет эндометриоидные кисты и очаги, проводит коррекцию всех обнаруженных нарушений.

      Осложнения

      Женщина должна понимать, что без своевременной начатой терапии эндометриоз прорастает все глубже в ткани, вызывая бесплодие. Также при заболевании появляются спайки, эндометриоидные кисты, заполненные менструальной кровью, и с риском малигнезации.

      Лечение в нашей клинике проходит с минимальными рисками для здоровья. Специалистам удается сохранить репродуктивную функцию пациенток, избавить их от всех симптомов болезни и вернуть к привычному образу жизни.

      Эндометриоз — это сложное заболевание, и его лечение требует грамотного подхода. Ошибочными бывают попытки избавиться от патологии самостоятельно, применяя сомнительные домашние методики. С каждой менструацией без лечения под контролем доктора, патологических очагов может становиться больше.

      Эндометриоз: теории развития, симптомы и лечение

      Как патологоанатому, мне приходится чаще врачей других специальностей видеть человеческий организм «изнутри». Я имею в виду не только секционный раздел работы, но и биопсийно-операционный. Именно биопсии, составляющие до 70—80% всей патологоанатомической работы, порой ставят в тупик.

      Вот и сейчас, просматривая под микроскопом «стекла», зная из анамнеза только то, что у женщины бесплодие, а в клинической картине дисменорея и тазовые боли, вижу очередную загадку. Да-да, именно загадку. Заболевание, о котором пойдет речь, по‑другому и не назовешь.

      Эндометриоз известен с XVII века, и до сих пор ученые мира не могут дать четкого и однозначного ответа на вопрос о патогенезе этого заболевания.

      Исследователям пока приходится принять тот факт, что те скудные проявления (бесплодие, дисменорея, тазовые боли) — лишь верхушка айсберга, за которой, возможно, скрываются неведомые нам стороны болезни.

      Сегодня известно лишь, что эндометриоз — это комплекс иммунных, эндокринных, нейрогуморальных, и, возможно, наследственных нарушений в организме.

      Есть гипотеза, что «виноваты» в возникновении эндометриоза макрофаги. В нормальных условиях они переваривают элементы эндометрия, которые попадают в брюшную полость. Но иногда почему‑то перестают выполнять свою работу по лизированию эндометриоидных клеток и пропускают их в другие органы.

      Определение и теории развития

      Что такое эндометриоз у женщин? Если переводить с древнегреческого дословно, то получится следующее: endo — «внутри», metra — «матка», osis — «заболевание», «болезнь». Таким образом, эндометриоз — заболевание, суть которого заключается в обнаружении клеток эндометрия в других слоях матки, а также других органах, с характерным сохранением функциональной активности этих клеток.

      Ученые всего мира выдают на-гора множество теорий развития болезни. Но можно выделить три основные версии.

      1. Метапластическая теория, согласно которой под влиянием различных факторов происходит трансформация мезотелия брюшины в эндометриоидную ткань.
      2. Дизонтогенетическая теория. Данная теория предполагает возникновение эндометриоидных очагов из аномальных эмбриональных зачатков.
      3. Транслокационная, или имплантационная теория (теория ретроградной менструации, теория Сэмпсона). За этими умными словами скрывается вполне простая суть: в результате ретроградной менструации клетки эндометрия попадают в другие ткани и органы, имплантируются и образуют т. н. эндометриоидную гетеротопию.

      Наибольший интерес вызывает имплантационная теория возникновения эндометриоза. Элементы эндометрия попадают в полость малого таза различными путями, в том числе при хирургических манипуляциях, связанных с хирургической травмой эндометрия при вскрытии полости матки.

      Метастазирование эндометриоидных элементов по кровеносным и лимфатическим сосудам способно объяснить возникновение экстрагенитального эндометриоза, например, эндометриоза легких, мышц, кожи и других органов и тканей.

      48-49.jpg

      Но существование этой теории имеет определенные «нестыковки»: отсутствуют доказательства жизнеспособности десквамированного маточного эпителия при менструации. И может ли десквамированный эпителий самостоятельно имплантироваться в другом, «незнакомом» ему органе?

      Несмотря на большой интерес к изучению эндометриоза и появлению значительного количества материалов (до пятисот трудов ежегодно), точная распространенность эндометриодной трансформации неизвестна. Считается, что в среднем эндометриоз встречается у 15—50% женщин детородного возраста. Такая вариабельность в цифрах обусловлена тем, что болезнь зачастую (у 12—22%) протекает бессимптомно.

      Известно, что ретроградная менструация бывает у каждой нормальной женщины, а эндометриоз развивается только у 15%. Почему это случается? Можно ли вылечить эндометриоз? Именно такие вопросы и делают это нарушение загадочным заболеванием.

      48-492.jpg

      Патогенез: причины и развитие эндометриоза

      Какой бы загадочной ни была болезнь, всё же существуют определенные этапы в ее патогенезе. Предполагается, что возникновение эндометриоза происходит на фоне нарушения иммунных, гормональных и молекулярно-генетических взаимоотношений в организме женщины.

      Большинство авторов, занимающихся проблемой эндометриоза, признают мультифакторную теорию возникновения эндометриоза. При этом важная роль в патогенезе отводится перитонеальной жидкости, в которой встречаются перитонеальные макрофаги, вырабатывающие факторы роста, цитокины.

      Благодаря комплексу матричных металлопротеиназ перитонеальные макрофаги влияют на брюшину и регулируют процесс эктопического проникновения элементов эндометрия. У женщин, больных эндометриозом, состав перитонеальной жидкости имеет дисбаланс тех элементов, которые обеспечивают местную резистентность брюшины.

      Развитие заболевания зависит и от гормонального статуса больной. Замечено, что при эндометриозе происходит хаотичный выброс фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ), снижение прогестерона, повышение пролактина, а также нарушается андрогенпродуцирующая функция коры надпочечников.

      Также важна роль относительной гиперэстрогении, возникающей в результате вызревания т. н. «неовулировавшего фолликула», когда разрыв фолликула не произошел и желтое тело вырабатывает прогестерон, создавая гормональный фон.

      Классификация: формы эндометриоза

      В зависимости от локализации эндометриоз делится на следующие формы:

      Внутренний эндометриоз, или аденомиоз: поражен только миометрий. Это самая частая форма генитального эндометриоза.

      • 1 степень. Патологическим процессом поражается 1/3 миометрия.
      • 2 степень. Характерно поражение 1/2 толщины миометрия.
      • 3 степень. Патологический процесс занимает всю толщину миометрия, вплоть до серозной оболочки.
      • 4 степень. Эндометриоидный процесс захватывает мышечную оболочку, серозный слой и распространяется на брюшину и рядом расположенные органы.

      В зависимости от характера патологического процесса эндометриоз делится на узловую, диффузную и смешанную формы.

      Диагностика

      Рассмотрим диагностику эндометриоза на примере аденомиоза, с которым врачам приходится встречаться чаще всего.

      • кисты в мышечном слое матки;
      • асимметричное утолщение мышечного слоя матки;
      • увеличение размеров и изменение формы (шаровидная) матки;
      • мелкие эхогенные узлы в миометрии без четких контуров;
      • болевые ощущения во время УЗИ матки;
      • линейная исчерченность миометрия, нечеткость границ соединительной зоны эндометрия и миометрия.

      Верификация диагноза должна проводиться высококвалифицированным специалистом и состоит из нескольких этапов:

      1. Клинический осмотр. Обращают внимание на болезненность заднего свода, ретрофлексию матки, на латеропозицию матки (она характерна для аденомиоза, вследствие смещения матки к боковым отделам), боль при смещении матки и придатков.
      2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Достаточно простая, доступная и распространенная, неинвазивная методика, которая позволяет заподозрить внутренний эндометриоз (аденомиоз).
      3. Гистеросальпингография. Эта методика будет информативной только при глубоком расположении эндометриоидных элементов в толще миометрия.
      4. Магниторезонансная томография (МРТ). Она информативна при наличии кист и аденомиоза.
      5. Определение онкомаркера СА125.
      6. Гистероскопия с гистологическим исследованием тканей.
      7. Лапароскопия с гистологическим исследованием материала.

      Абсолютно точный диагноз можно получить только при гистологическом исследовании тканей.

      Клиническая картина: симптомы и признаки эндометриоза

      Основные клинические симптомы эндометриоза у женщин: дисменорея, диспареуния, бесплодие, нарушения менструального цикла, тазовые боли. Клиника эндометриоза, в частности, зависит от его локализации: при аденомиозе будут преобладать «маточные» симптомы.

      Перед или после месячных могут присутствовать изменения со стороны мочевыделительной системы (дизурия, боль в проекции почек), кишечная симптоматика: запоры, диарея. Эта симптоматика обусловлена как сдавлением органов увеличенной маткой, так и изменением гормонального фона во время менструального цикла. Остановимся на некоторых главных синдромах.

      Болевой синдром. Боль бывает разной по интенсивности и может локализоваться в области поясницы и внизу живота. Во время менструации болевые ощущения усиливаются и принимают характер нестерпимой боли, приходится принимать обезболивающие препараты.

      Боль усиливается во время полового акта и при дефекации, распространяясь на промежность, прямую кишку, в малый таз, в область наружных половых органов.

      Нарушения менструального цикла. Появляются мажущие выделения коричневого цвета, которые возникают, как правило, за два-три дня до менструации или спустя три-шесть дней после. Характерный момент: количество кровянистых выделений нарастает, также возрастает и длительность менструаций.

      Бесплодие. Это бессимптомное проявление эндометриоза, и зачастую выявляется случайно на приеме у врача, когда женщины обращаются только в связи с невозможностью забеременеть.

      И, конечно, при эндометриозе могут присутствовать симптомы общей интоксикации, такие как слабость, тошнота, озноб, повышение температуры, в анализах крови — лейкоцитоз и повышение СОЭ.

      Показательный случай

      У женщины 37 лет через полтора года после операции кесарева сечения на передней брюшной стенке появилось опухолевидное образование размером 4,5×4,0 см, плотноэластической консистенции, болезненное при пальпации. Были жалобы на озноб, субфебрильную температуру. В клинических анализах анемия, незначительное повышение СОЭ.

      Больной было произведено иссечение образования передней брюшной стенки. При гистологическом исследовании операционного материала обнаружен экстрагенитальный эндометриоз.

      Данный случай показателен тем, что демонстрирует контактный «занос» эндометриоидных элементов при операции кесарева сечения.

      Дифференциальная диагностика

      Не всегда получается поставить диагноз сходу. Иногда требуется тщательная диагностика.Маточные кровотечения необходимо дифференцировать с полипами эндоцервикса, дисплазией шейки матки, эндоцервицитами, злокачественными новообразованиями шейки и тела матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия, лейофибромиомой матки.

      Кишечная симптоматика при эндометриозе должна быть дифференцирована от заболеваний желудочно-кишечного тракта, парапроктита, геморроя.

      При диспареунии нужно исключить хронический кольпит, лейкоплакию влагалища, крауроз. Нейрогенный мочевой пузырь тоже может давать такой симптом за счет болезненных спазмов мышц.

      Но самое частое проявление эндометриоза — болевой синдром, и его дифдиагностика достаточно сложна. Для этого следует исключить наличие поствоспалительного синдрома хронической тазовой боли или просто какого‑либо хронического воспалительного заболевания органов малого таза. Очень помогает использование т. н. карты боли, на которой больная может указать локализацию своих болевых ощущений.

      Объемные образования при эндометриозе дифференцируем с гематомой желтого тела, туберкулезным процессом в яичнике, с дермоидом, гранулезно-клеточной карциномой, муцинозной цистаденомой.

      Поставить диагноз «аденомиоз» очень сложно, поскольку необходимо гистологическое исследование матки, а для этого целостность органа должна быть нарушена. Своеобразной альтернативой являются УЗИ и МРТ.

      Эндометриоз при беременности

      Чем «мешает» эндометриоз наступлению беременности? Основные причины кроются в следующем:

      • наличие при эндометриозе эндокринных и иммунологических расстройств, которые пагубно влияют на процесс овуляции, оплодотворения и внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки;
      • при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) снижается проводящая способность маточных труб вследствие увеличения концентрации простагландинов;
      • частые выкидыши;
      • нарушается нормальная проходимость маточных труб вследствие спаечного процесса;
      • синдром «пустого», неовулирующего фолликула (отсутствие овуляции).

      Неужели при наличии эндометриоза женщина никогда не сможет забеременеть? Это не так. Заболевание снижает вероятность беременности, но не исключает ее полностью. Поэтому забеременеть при эндометриозе матки возможно, а вот полноценно выносить плод сложно, риск самопроизвольного выкидыша очень высок. И если всё же удача улыбнулась женщине и она забеременела, ей обязательно нужно регулярно посещать гинеколога и строго выполнять его инструкции.

      При проведении правильного и своевременного лечения беременность можно ожидать в течение полугода-года (вероятность — 15—55%). Если по истечении этого срока беременность не наступает, необходимо повторное обследование с целью обнаружения возможных сторонних факторов, приводящих к бесплодию.

      Лечение

      Как лечить эндометриоз? Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки, степени тяжести процесса, наличия предыдущей беременности, выраженности симптомов, локализации, присутствия в организме очагов воспаления, необходимости сохранить или восстановить фертильную функцию.

      Консервативный метод

      Его применяют при бессимптомном течении у молодых женщин с бесплодием. В качестве медикаментозных препаратов используют гормоны, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты, препараты для симптоматического лечения.

      В числе гормональных препаратов при лечении эндометриоза применяют:

      • гестагены непрерывно в течение шести-восьми месяцев. Назначают на любой стадии.
      • эстроген-гестагенные средства (производные нор- этистерона + этинилэстрадиола), способствующие подавлению секреции эстрогенов и, соответственно, овуляции. Их назначают на ранней стадии заболевания с целью снятия боли, непрерывно, длительностью от шести до восьми месяцев. На значительные очаги эндометриоза эта группа гормонов действия не оказывает.
      • антигонадотропные препараты (производные даназола) блокируют выработку гонадотропных гормонов. Они противопоказаны при повышенном уровне андрогенов в организме и при гирсутизме.
      • агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (производные золедроновой кислоты и трипторелина) снижают уровень эстрогенов и подавляют овуляцию.

      В качестве консервативного симптоматического лечения используют спазмолитические средства, ингибиторы простагландинов (нимесулид), анальгетики. Их основная роль — купирование боли. Хороший эффект дают блокады, акупунктура, специальные физические упражнения.

      Оперативное лечение – удаление эндометриоза

      Для удаления эндометриоидных очагов используют как органосохраняющие операции, так и радикальное удаление матки и придатков. При органосохраняющих операциях удаляют только измененные участки эндометрия, а сам орган (например, матка) сохраняется. Показаниями к органосохраняющей операции являются: отсутствие положительного эффекта от консервативной гормональной терапии, наличие очагов эндометриоза размером менее трех сантиметров, индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов или имеющиеся противопоказания к их применению, нарушение функционирования соседних органов.

      Радикальную операцию проводят в случаях неэффективного консервативного лечения, и если органосохраняющая операция не дала результата (в 33—63% случаев), а также женщинам старше сорока лет.

      Комбинированный метод: иммуномодулирующее и гормональное лечение эндометриоза

      Основополагающий принцип терапии эндометриоза — адекватное оперативное вмешательство в сочетании с гормональной и иммуномодулирующей терапией. Именно так можно достичь угнетения развития эндометриоидных элементов и снизить количество рецидивов. Рецидивы составляют 5—20% в год.

      Случай «навязчивого» аденомиоза

      Пациентку 42 лет периодически беспокоили схваткообразные боли внизу живота и околопупочной области, озноб, повышенное потоотделение, субфебрилитет. На второй день после появления боли началась диарея до пяти раз в день без примесей (проявление «кишечного синдрома»).

      В середине менструального цикла появилось обильное менструальноподобное кровотечение продолжительностью четыре дня. В анализах крови анемия, лейкоцитоз. При УЗИ выявлена картина аденомиоза. Назначена гормональная терапия, после которой симптоматика исчезла, а при повторном УЗИ — очаги эндометриоза значительно уменьшились.

      Пациентка прошла повторный курс гормонотерапии, но и после него эндометриоз «выжил». Со временем вернулась симптоматика: боли стали менее интенсивными, выделения скудными. И только после удаления матки вся симптоматика прекратилась.

      Данный случай иллюстрирует, как хирургическое лечение в сочетании с гормонотерапией позволяет добиваться полного излечения.

      А если не лечить?

      Чем опасен эндометриоз? Отсутствие лечения – это дорога в неизвестность. Невозможно предсказать, как поведут себя эндометриоидные очаги, разбросанные по организму. Результатом такой неизвестности могут стать бесплодие, постгеморрагическая анемия (последствие хронических кровопотерь), спаечный процесс в брюшной полости или полости малого таза, кисты яичников, неврологические расстройства в результате сдавливания нервных корешков, малигнизация эндометриоидных участков.

      Рецидивы после лечения эндометриоза матки составляют до 5—20% в год. Через пять лет после лечения рецидивы встречаются до 37% при средних формах тяжести и до 74% — при тяжелых формах. При этом в пременопаузе гормональная терапия более эффективна и прогноз благоприятнее.

      READ
      Передается ли ангина воздушно-капельным путем - можно ли заразиться или нет гнойной
Ссылка на основную публикацию