У меня были узлы изоэхогенные, а теперь гипоэхогенные. Что это значит?

Узи щитовидной железы

Узи щитовидной железы относится к одним из самых часто назначаемых видов обследования. Связано это с тем, что щитовидная железа вырабатывает очень важные гормоны, которые регулируют множество процессов в жизнедеятельности человека. Узи щитовидной железы назначают при таких состояниях:

• Увеличение размеров органа
• Болезненность
• Избыточный вес
• Нарушения ритма сердца
• Недостаточность массы тела
• Тревожность
• Бессонница
• Артериальная гипертензия
• Подозрение на объемные процессы
• Увеличение шейных лимфатических узлов

После 1986 года узи щитовидной железы приобрело большую актуальность, так как увеличилось количество случаев онкологических заболеваний щитовидной железы.

Что видно при узи щитовидной железы

При помощи узи щитовидной железы определяют наличие аномалий развития щитовидной железы (например аплазия одной из долей), нарушение расположения – эктопии (например загрудинное положение). Проводят измерения объема щитовидной железы. Измерение объема щитовдной железы возникают при диффузном зобе, при некоторых формах тиреоидитов (воспаления щитовидной железы) и на фоне беременности. Объем может меняться как в сторону увеличения при диффузном зобе, так и в сторону уменьшения, например на поздних стадиях аутоиммунного тиреоидита. При узи важное значение имеет оценка структуры щитовидной железы. В норме структура щитовидной железы однородна. Любые нарушения однородности, обнаруженные при узи щитовидной железы требуют внимания. Диффузно неоднородна щитовидная железа бывает при аутоиммунном тиреоидите. Очаговая неоднородность – часто свидетельствует об узловой патологии щитовидной железы. Узловая патология может быть доброкачественной (узловой зоб, аденома, киста щитовидной железы) и злокачественной (рак). При узи обращаютс внимание на ориентацию узла, правильность формы, четкость контуров и толщину границ. Очень тщательно исследуют внутреннюю структуру узла. При проведении узи щитовидной железы квалифицированный врач сможет заподозрить злокачественное новообразование.

Признаки злокачественных новообразований при узи щитовидной железы

При узи щитовидной железы форма узловых образований оценивается в первую очередь. Подозрение на злокачественность возникает при узлах неправильной формы, ориентированные максимальной протяженностью под углом к продольной оси доли щитовидной железы, с нечеткими контурами, с множественными гиперэхогенными структурами внутри щитовидной железы

Когда рекомендуют биопсию щитовидной железы

Необходимость в биопсии щитовидной железы возникает тогда, когда при проведении узи щитовидной железы выявлены узловые образования размером более 1 см, имеющие признаки злокачественности и растущие более, чем на 30% в направлении максимальной длины образования за период в 6 месяцев.

Можно ли заподозрить нарушение функции щитовидной железы при узи

Функция щитовидной железы состоит из выработки гормонов трийодтиронина и тироксина. Избыток и недостаток этих гормонов очень сильно влияет на здоровье человека. Узи щитовидной железы представляет собой метод визуализации структуры щитовидной железы, но не функции. Нет специфических признаков при проведении узи щитовидной железы, указывающих на отклонения в ее функции. Специалиста могут насторожить изменения объема и структуры, но это лишь косвенные признаки, которые необходимо подтверждать лабораторными исследованиями уровня гормонов щитовидной железы.

Допплерография щитовидной железы

В нашей клинике узи щитовидной железы производится с применением допплерографии. Допплерография – это метод, позволяющий видеть движение крови по сосудами и измерять скорость кровотока и его направление. При узи щитовидной железы необходимость в применении допплера возникает при подозрении на диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит. Незаменимо допплеровское исследование при обнаружении узловой патологии. При этом оценивается характер кровоснабжения узлов, что помогает заподозрить злокачественные процессы.

Эластография (соноэластография) в узи щитовидной железы

Метод соноэластографии в нашей клинике используется при узи щитовидной железы. Суть методики основана на регистрации эластичности и плотности тканей щитовидной железы. Особенно это важно при наличиии узловой патологии. При помощи эластографии можно выделить участки, имеющие повышенную плотность, которые невидимы при обычном узи. При проведении эластографии узлов злокачественные узлы демонстрируют более выраженную плотность, чем здоровые ткани. Благодаря методу соноэластографии с одной стороны увеличивается диагностическая ценность узи щитовидной железы, с другой стороны метод эластографии позволяет рекомендовать прицельную биопсию подозрительных участков.

В настоящее время на соноэластографию возлагаются большие надежды в связи с тем, что в некоторых случаяхиспользование этого метода более чувствительно, чем даже биопсия.

В нашей клинике проведение соноэластографии при узи щитовидной железы является обязательным компонентом исследования при наличии узловой патологии. Цена узи щитовидной железы при этом не меняется.

Узлы щитовидной железы. Оценка опасности. Алгоритм действий.

25 мая 2016 года Американская Ассоциация клинических эндокринологов ( The American Association of Clinical Endocrinologists/ AACE) выпустила обновление к « Медицинскому руководству по клинической практике для диагностики и контроля узлов щитовидной железы»( CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES).

Данное руководство позволяет четко и ясно классифицировать очаговые поражения щитовидной железы и ориентировано не только на эндокринологов, но и на врачей смежных специальностей, которые могут сталкиваться с этой проблемой. В частности это врачи общей практики/семейной медицины и педиатры. Руководство достаточно обширное. Здесь я приведу выдержки, которые имеют значение в работе врача общей практики.

Узлы щитовидной железы имеют широкое распространение среди здорового населения. По различным оценкам частота встречаемости от 50 до 60%. В подавляющем большинстве случаев они не вызывают никаких симптомов. Основная забота врачей – исключить их злокачественную природу. Основными инструментами в диагностике являются: узи щитовидной железы, уровень ТТГ ( тиреотропного гормона) и аспирационная биопсия подозрительных узлов. (В настоящее время на аппаратах высокого разрешения удается получить наиболее полную информацию об узле в щитовидной железе и этот метод исследования является самым точным для визуализации). Естественно, все эти исследования оцениваются в совокупности с клинической картиной.

Кому рекомендовано проведение узи щитовидной железы:

• Пациентам, с высоким риском развития злокачественных новообразований щитовидной железы( распространение неприятных ощущений на голову и шею, случаи карциномы щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии у кровных родственников, возраст менее 14 или более 70 лет, мужской пол, рост узлов, четкая или плотная консистенция узла при пальпации, увеличение и/или болезненность шейных лимфоузлов, фиксированный узел, постоянное нарушение глотания или голоса)
• Пациентам с узлами в железе, которые можно прощупать.
• Пациентам с увеличенной железой
• Пациентам с лимфаденопатией шеи, предполагающей наличие злокачественных изменений

Кому не рекомендовано проведение узи щитовидной железы:

• Пациентам с низким риском наличия злокачественных новообразований
• Пациентам с нормальной щитовидной железой при пальпации

Признаки доброкачественных и злокачественных узлов при узи щитовидной железы:

Характеристики, присущие доброкачественным узлам (вероятность злокачественности до 1%):

• Изоэхогенные, губкообразной структуры (на более, чем 50% состоящие из микрокист)
• Простые кисты
• Коллоидные узлы ( кисты, содержащие гиперэхогенные включения с артефактом «хвост кометы»)
• Кальциноз по периферии узла в виде «яичной скорлупы»

Признаки злокачественных узлов щитовидной железы (от 50до 90% злокачественных)

• Солидные гипоэхогенные узлы, которые могут содержать мелкие гиперэхогенные включения
• Солидные гипоэхогенные узлы с выраженным внутриузловым кровотоком
• Высота узла больше, чем его длина
• Неровные края
• Гипоэхогенный узел с нарушенным гиперэхогенным кальцинированным ободком, за пределами которого визуализируется распространение гипоэхогенной ткани
• Изоэхогенное или умеренно гипоэхогенное однородное образование с хорошо выраженным гипоэхогенным ободком и выраженным внутриузловым сосудистым компонентом
• Узловые образования, занимающие промежуточный вариант (вероятность недоброкачественности 5-15%)

Изо- или незначительно гипоэхогенные узлы с тонким гипоэхогенным ободком

• Узлы с гиперэхогенными множественными включениями
• Умеренно гипоэхогенные узлы с нечеткими контурами
• Узлы с интенсивной периферической васкуляризацией

Эластография играет дополняющую роль в оценке вероятности злокачественного поражения и не должна использоваться как самостоятельный независимый критерий.

Что делать, если узлы обнражены?

В соответствии с вышеприведенными критериями, клиническими данными, данными анамнеза и лабораторных исследований, могут быть выбраны такие варианты:

• Наблюдение, независимо от признаков злокачественности, если узел в наибольшем измерении не превышает 5 мм
• Наблюдение или тонкоигольная биопсия – в случае, если узел имеет размер от 5 до 10 мм. Какую тактику избрать – решает врач на основании клинических данных.
• Если диаметр узла более 10 мм и при узи обнаружены признаки, предполагающие высокую вероятность злокачественности – нужно делать биопсию
• Если диаметр узла более 20 мм и он имеет признаки, предполагающие среднюю вероятность злокачественности ( промежуточный вариант) – необходима биопсия
• Если диаметр узла более 20 мм и он имеет признаки , предполагающие доброкачественность, биопсию следует делать, если у пациента есть факторы риска ( например, наличие рака щитовидной железы у кровных родственников).

Таким образом, получены достаточно четкие критерии, основанные на высоком уровне доказанности. Для формирования правильной тактики крайне необходимо проводить тщательное узи щитовидной железы с обязательной оценкой вероятности злокачественного потенциала узловых поражений. В случае многоузловых поражений щитовидной железы, особое внимание уделяется не большим, по размерам узлам, а тем, которые имеют признаки недоброкачественности.

В контексте работы семейного врача, данное руководство позволяет дифференцировать опасные и неопасные состояния и во многих случаях снимает необходимость в консультации специалиста- эндокринолога.

Узелки щитовидной железы: что делать врачу

Непальпируемые узелки (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться раком, как и пальпируемые узелки такого же размера. Поэтому начальное обследование, вне зависимости от того, пальпируется ли узелок, должно включать в себя физикальный осмотр, измерение уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.

Анамнез и осмотр

Физикальное обследование обладает низкой прогностической ценностью в отношении рака щитовидной железы. Однако некоторые факты анамнеза могут насторожить в отношении этой патологии – к ним относятся быстрый рост образования на шее, перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы и опухолевых синдромов (MEN2, FAP, синдром Cowden). Физикальные находки несмещаемой плотной опухоли, симптомы обструкции дыхательных путей и паралич голосовых связок также крайне подозрительны в отношении рака щитовидной железы.

Уровень ТТГ

При пониженном уровне ТТГ существует вероятность, что узел гормонально активен. В таком случае следует выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.

При нормальном или повышенном ТТГ и показаниях к пункции по данным УЗИ следующий шаг – тонкоигольная биопсия узла. Дополнительно к этому, пациентам с низким ТТГ необходимо обследование для поиска причины гипотиреоза.

Сцинтиграфия щитовидной железы используется для оценки функционального статуса узелка. Понижение ТТГ увеличивает вероятность того, что найденный узел гиперфункционирует. Так как такие «горячие» узлы очень редко являются злокачественными, нет необходимости их пунктировать. Нефункционирующие узлы – выглядят «холодными», то есть захватывают радиофармпрепарат слабее, чем окружающая ткань; для них может потребоваться биопсия. Автономные узлы выглядят «горячими» (захватывают РФП сильнее, чем окружающая паренхима), если они гиперфункционируют. Такие узлы составляют всего 5-10% от всех пальпируемых, крайне редко оказываются злокачественными, и поэтому не требуют биопсии. Узлы неопределенного характера: так как сцинтиграфия – двухмерное исследование, из-за наложения окружающей паренхимы железы невозможно определить функциональное состояние многих, особенно мелких, узелков; такие результаты исследования тоже не исключают необходимости тонкоигольной биопсии.

УЗИ щитовидной железы

Метод позволяет определить размер узла, анатомию железы и других структур шеи, включая лимфоузлы; он гораздо более информативен, чем КТ, сцинтиграфия и физикальный осмотр.

Существуют сонографические признаки, подозрительные в отношении злокачественности узла. Однако их предсказательная ценность широко варьируется, и лишь на основании УЗ-картины невозможно выставить показания к хирургическому лечению. Однако, данные УЗИ можно использовать для отбора пациентов на биопсию.

УЗ-признаки, ассоциированные с различной вероятностью злокачественности узелка. Также в последние годы в практику активно внедряется шкала TIRADS, позволяющая стандартизовать заключения диагностов и достигнуть высокой воспроизводимости результатов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Показания по результатам УЗИ — накапливаются доказательства, что наличие подозрительной УЗ-картины имеет большую предсказательную ценность в отношении рака щитовидной железы, чем просто размер узелка.

Тонкоигольной биопсии подлежат все узелки, вне зависимости от размеров, со следующими свойствами:

Субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее

Выходящие за пределы капсулы органа

Любые узелки при наличии шейной лимфаденопатии

“Выпячивание” тканей узелка за ободок кальцификатов

Узелки менее 5 мм трудно пропунктировать, перед биопсией такого узелка стоит обсудить с пациентом риск неинформативного исследования и ложноотрицательного результата.

Также биопсии подлежат узелки размером от 1 см в наибольшем измерении, если они солидные или гипоэхогенные, и обладают одним или более из следующих признаков:

Преобладание переднезаднего размера (“высоты”) над латеральным (“шириной”)

Вероятность обнаружить опухоль в гипоэхогенном солидном узелке с подозрительными УЗ-признаками – 70-90%, в таком же узле без подозрительных признаков – 10-20%.

Также возможность биопсии стоит рассмотреть у некоторых пациентов с семейным анамнезом рака ЩЖ, опухолевыми синдромами, анамнезом облучения головы и шеи в детском возрасте, или у предпочитающих биопсию наблюдению. Однако, большинство пациентов с подозрительными субсантиметровыми узелками можно наблюдать.

Узелки с сонографической картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте можно подвергнуть биопсии при достижении ими размера в 1,5-2 см.

Полностью кистозные узелки без солидного компонента стенок не требуют биопсии.

Наблюдение за узелками, не попадающими под критерии для биопсии

Частота контрольных обследований зависит от УЗ-характеристик узелка. Одна из допустимых схем наблюдения:

1 раз в 6-12 месяцев для субсантиметровых узелков с подозрительными характеристиками;

1 раз в 1-2 года для узелков низкого и среднего риска;

1 раз в 2-3 года для узелков очень низкого риска.

В дальнейшем период между исследованиями можно увеличить при стабильности размеров узлов.

Кистозные узелки — подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными дегенерирующими аденомами. Однако, раки щитовидной железы тоже могут быть кистозными. Как и для солидных, для кистозных узелков наличие подозрительных признаков на УЗИ имеет большую предсказательную ценность в отношении ЗНО, чем сам по себе размер узла.

Ведение пациентов

Выбор оптимального лечения зависит от морфологических характеристик узелка и его функционального статуса.

Цитологическое исследование — результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 категорий результатов, каждый из которых требует разного подхода к лечению.

Результаты цитологического исследования оцениваются по стандартизованной системе Bethesda, имеющей 6 категорий результатов, каждому из которых соответствуют своя вероятность наличия злокачественной опухоли в узелке.

Доброкачественные узелки (Bethesda II) — пациентов с таким результатом ТАБ (макрофолликулярные, аденоматозные/гиперпластические узелки, коллоидные аденомы, узловой зоб и тиреоидит Хашимото), как правило, наблюдают, а не лечат хирургически.

Им проводят периодический УЗ-мониторинг, сначала раз в 1-2 года, а затем – раз в 2-5 лет, при необходимости сокращая интервал для больших узелков и при наличии подозрительной УЗ-картины, или удлиняя для меньших узелков с классическими УЗ-признаками доброкачественного процесса. При наличии подозрительной УЗ-картины возможно повторное проведение ТАБ через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественности.

Небольшие изменения размера узла в динамике не являются показанием к повторной ТАБ. Однако, рекомендуется повторная пункция в следующих сценариях:

Значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре, при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм)

Появление новых подозрительных в отношении ЗНО признаков в узелке

Новые симптомы, связанные с узелком

При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узелком с помощью УЗИ не нужно.

Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — При получении цитологического ответа о наличии фолликулярного образования/атипии неопределенного значения (FLUS/AUS) или фолликулярного новообразования, результат исследования считается неопределенным. Дальнейшая диагностика и лечение таких узелков включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях – хирургическое лечение.

Подозрение на ЗНО (Bethesda V) — в эту диагностическую категорию попадают образования с признаками характерными, но недостаточными для диагноза папиллярного рака ЩЖ. Вероятность наличия рака или неинвазивного фолликулярного образования (NIFTP) у таких пациентов около 50-75%, их необходимо направить на хирургическое лечение.

Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.

Для доказанной морфологически папиллярной микрокарциномы, не выходящей за пределы органа при отсутствии поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки, альтернативой операции является активное наблюдение, в особенности для коморбидных пациентов. Однако, предоперационный диагноз папиллярной микрокарциномы редок при следовании вышеописанным рекомендациям для биопсии.

Неинформативный (Bethesda I) — важно, что отсутствие злокачественных клеток в пунктате не может считаться отрицательным результатом биопсии, если при процедуре не было получено достаточного количества фолликулярной ткани. В этом случае предлагается повторить ТАБ через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.

При повторной неинформативной цитологии стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под УЗИ. В исследовании на пациентах с предыдущей неинформативной ТАБ, при трепанобиопсии диагностически значимый результат был получен в 74 процентах случаев, в то время как при повторной ТАБ – лишь в 52%; после двух неинформативных ТАБ, аналогичные показатели составили 86 и 29%.

Хирургическое удаление, в особенности для больших солидных узелков с подозрительными УЗ-признаками, или наблюдение (особенно – для меньших, частично кистозных узелков), являются разумными опциями ведения для пациентов с повторно неинформативными результатами биопсий.

Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition

Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.

Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.

УЗИ диагностика узловых образований щитовидной железы (ATA 2015)

Описание ультразвуковых особенностей узлов помогает сделать вывод о наличии или отсутствии злокачественных новообразований, а также в сочетании с размером узлов определяет показания для ТАБ.

В подгруппе пациентов с низким уровнем ТТГ, которым проводится сцинтиграфию щитовидной железы (с подозрением на наличие функциональной автономии или токсической аденомы) УЗИ также должно быть выполнено для того, чтобы оценить:

• наличие узлов,
  • их связь с гиперфункционирующими областями (которые не требуют ТАБ),
  • наличие нефункционирующих узлов, которые отвечают ультразвуковым критериям для ТАБ.

  А9 Ультразвуковое исследование помогает принять решение о проведении ТАБ

  РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия является процедурой выбора при качественной оценке узлов щитовидной железы в том случае, когда это клинически необходимо.
  • ТАБ является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы.
    • Ретроспективные исследования сообщают о снижении доли как неинформативной, так и ложноотрицательной цитологии вследствие проведения ТАБ, выполненной под контролем УЗИ, по сравнению с пальпацией.
    • Поэтому для узлов с высокой вероятностью неинформативной цитологии (>25% — 50% кистозный компонент) или трудности в выборе места биопсии (трудно пальпируемые или расположенные кзади узлы), является предпочтительным проведение ТАБ под контролем УЗИ.

    А10. Рекомендации по проведению диагностической ТАБ узла щитовидной железы на основе ультразвуковой характеристики.

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

    1. ТАБ узловых образований щитовидной железы (обязательно) рекомендуется для (таблица):
    • (A) узлы ≥ 1 см в наибольшем размере – высокого риска по данным УЗ-картины.

    (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

    • (B) узлы ≥ 1 см в наибольшем размере – промежуточного риска по данным УЗ-картины.

    (Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

    • (C) узлы ≥ 1,5 см в наибольшем размере – низкого риска по данным УЗ-картины.

    (Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности)

    2. ТАБ узловых образований щитовидной железы может быть сделано (необязательно) для (таблица):

    • (D) узлы ≥ 2 см в наибольшем размере – очень низкого риска по данным УЗ-картины (например, губчатая ткань). Наблюдение без проведения УЗИ в данном случае более уместно.

    (Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности)

    3. ТАБ узловых образований не требуется для (таблица):

    • (E) узлы , которые не соответствуют указанным выше критериям.

    (Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

    • (F) узлы, которые являются исключительно кистозными.

    (Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)

    УЗИ щитовидной железы широко используется для стратификации риска злокачественных новообразований, а также помогает принять решение о необходимости проведения ТАБ. Исследования постоянно сообщают, что некоторые особенности серых оттенков при УЗИ в многофакторном анализе связаны с раком щитовидной железы, большинство из которых являются папиллярным раком.

    УЗ-признаки малигнизации: наличие

    • микрокальцинатов,
    • гипоэхогенного по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы,
    • неровных контуров (определяются как инфильтративные, микродольчатые, либо как остроконечные),
    • высота узла больше его ширины в поперечной проекции.

    Особенно высоко специфичны (в среднем > 90%) для рака щитовидной железы:

    • микрокальцинаты,
    • неровные контуры и
    • преобладание высоты над шириной,
      • хотя специфичность значительно снижается при наличии какого-либо одного признака.

      Важно отметить разницу между неровными и нечеткими контурами.

      • Нечеткие контуры означают взаимосвязь между узлом и окружающей паренхимой щитовидной железы, т.е. их трудно друг от друга отграничить.
      • При неровных краях граница между узлом и паренхимы отчетливо видна.

      До 55% доброкачественных узлов являются гипоэхогенными по сравнению с паренхимой щитовидной железы, что делает гипоэхогенность узловых образований менее специфичной по отношению к злокачественным новообразованиям.

      • Кроме того, доброкачественные узлы, диаметром меньше 1 см, скорее всего, будут гипоэхогеннее, чем более крупные узлы.

      Мультифакторные анализы подтверждают то, что вероятность наличия карциномы выше для узлов с микродольчатой структурой или с микрокальцинатами, чем для гипоэхогенных солидных узлов при отсутствии этих параметров.

      • Макрокальцинаты в пределах узла в сочетании с микроотложениями имеют тот же риск малигнизации, как и микрокальцинаты в отдельности.
      • Однако наличие такого типа внутриузловых макрокальцинатов само по себе не всегда ассоциируется с раком щитовидной железы.

      В недавнем исследовании, где 98% раковых опухолей были папиллярными, внутриузловая васкуляризация не имела независимой прогностической ценности для злокачественных новообразований в многомерном модели логистической регрессии, включающей оценку шкалы оттенков серого (gray-scale features).

      • Два других исследования и мета-анализ с более высокой долей фолликулярного рака щитовидной железы (10%-22%) показали, что внутриузловая васкуляризация имеет взаимосвязь со злокачественной опухолью.

      Фолликулярный рак ЩЖ обладает также другими УЗ-особенностями по сравнению с папиллярным раком. Такая опухоль скорее всего будет изо- или гиперэхогенной, некальцифицированной, округлой формы (ширина больше, чем переднезадний размер), с ровными гладкими краями. Аналогичным образом фолликулярный вариант папиллярного рака с большей вероятностью, чем обычный папиллярный рак, будет иметь такой же вид, как и у фолликулярного. Отдаленные метастазы, происходящие из фолликулярной опухоли менее 2 см в диаметре, наблюдаются редко.

      Подавляющее большинство (82%-91%) раковых опухолей щитовидной железы являются солидными.

      • Из 360 удаленных хирургическим путем карцином щитовидной железы в клинике Майо
        • 88% были солидными или минимально кистозными ( <5%),
        • 9% были кистозными менее чем на 50%,
        • и только 3% были кистозными более чем на 50%.

        Таким образом, принятие решения о проведении ТАБ для частично кистозных узлов щитовидной железы должно соотноситься с их более низким риском злокачественности. Кроме того, доказательства связи УЗ-особенностей со злокачественностью в этой подгруппе узлов являются менее надежными, так как происходят из однофакторных, а не многофакторных анализов. Тем не менее,

        • эксцентричное расположение солидного компонента вдоль стенки кисты,
        • острый, а не тупой угол общей границы между солидным компонентом и кистой,
        • а также наличие микроотложений в совокупности придают более высокий риск малигнизации.

        Другие данные, такие как дольчатость краев или повышенная васкуляризация солидной части, являются факторами риска, которые не столь достоверны.

        • Тем не менее, губчатый вид смешанных кистозно-солидных узлов чаще всего характерен для доброкачественных новообразований.
          • Губчатый вид определяется как агрегация нескольких микрокистозных компонентов, занимающих более чем 50% объема узла.
          • Они могут быть спутаны неопытными УЗ-диагностами с микрокальцинатами.
            • Так недавний мета-анализ подтвердил, что опыт специалиста коррелирует с точностью оценки внутренних кальцинатов.
            • Таким образом, из-за возможности неверной интерпретации, ТАБ все же может быть применена для оценки узлов, расцененных как губчатые, но с большим размером.

            Учитывая нюансы УЗ-проявлений различных гистологических типов рака щитовидной железы, а также проблем, связанных с частично кистозными узлами, некоторые авторы предложили стратификацию факторов риска, основанную на совокупности УЗ-признаков.

            • При отсутствии ультрасонографически подозрительных шейных лимфатических узлов и признаков высокого риска рака щитовидной железы для оценки мелких узлов может быть использована ТАБ в то время, как при узлах с ультразвуковыми признаками низкого онкологического риска ТАБ проводится только при большом размере этих образований, которое определяется их максимальным диаметром (таблица).
            • УЗ-картина для подавляющего большинства узлов щитовидной железы в целом может быть классифицирована в следующих категориях, сочетающих в себе несколько отдельных УЗ-особенностей.

            Высокий риск [риск злокачественности > 70% -90%].

            • Высокое подозрение на злокачественность оправдано при наличии солидного гипоэхогенного узла или солидного гипоэхогенного компонента в частично кистозном узле с одним или несколькими из следующих признаков:
              • неровные края (в частности, определенные как инфильтративные, микродольчатые или остроконечные),
              • микрокальцинаты,
              • высота больше ширины,
              • разрушенные края кальцификации с небольшим вытесняющим гипоэхогенным компонентом мягких тканей,
              • признаки экстратиреоидного распространения (таблица).
              • Таким образом, несмотря на наличие ультрасонографически подозрительного узла, диаметром меньше 1 см без признаков экстратиреоидного распространения или ультрасонографически-подозрительных лимфатических узлов, которые могут быть выявлены при тщательном УЗИ, с учетом возраста пациента и его желания, может быть выбрана выжидательная тактика (активное наблюдение).

              Промежуточный риск [риск злокачественности 10% -20%].

              • Промежуточное подозрение на злокачественность ассоциировано с наличием
                • гипоэхогенного солидного узла
                • с гладким ровным краем
                • без микрокальцинатов
                • без экстратиреоидного распространения
                • высота не больше, чем ширина (таблица).

                Такой вид имеет самую высокую чувствительность (60%-80%) для папиллярного рака, но более низкую специфичность, чем предыдущая УЗ-картина.

                ТАБ следует проводить для таких узлов размером ≥ 1 см для опровержения злокачественности.

                Низкий риск [риск злокачественности 5% -10%].

                • Наличие изоэхогенного или гиперэхогенного солидного узла или частично кистозного узла с эксцентричными однородными солидными зонами без микрокальцинатов, неровных краев, экстратиреоидного распространения или высоты большей, чем ширина, подтверждает низкое подозрение на злокачественность (таблица).
                • Лишь около 15% -20% случаев рака щитовидной железы являются изо- или гиперэхогенными при УЗИ, и это, как правило, фолликулярный вариант папиллярного рака или фолликулярный рак.
                • Таким образом, эти проявления связаны с более низкой вероятностью малигнизации, и наблюдение может быть оправдано до тех пор, пока размер узла не будет ≥ 1,5 см.

                Очень низкий риск [риск злокачественности < 3%].

                • Губчатые или частично кистозные узлы без каких-либо признаков, описанных при низком, среднем или высоком риске малигнизации имеют очень низкий риск наличия злокачественной опухоли ( <3%).
                • ТАБ выполняется, если узел размером не менее 2 см. Наблюдение без ТАБ может быть также рассмотрено для узлов ≥ 2 см.

                Доброкачественное образование [ ≤ 1%].

                • Маловероятно, что кистозные узлы будут злокачественными, поэтому ТАБ не требуется для диагностики (таблица).
                • Аспирация (удаление) с или без этаноловой абляции (склеротерапии) может рассматриваться в качестве лечения при условии, что киста большая, и есть клиническая симптоматика.
                • При проведении аспирации, выполняется цитологическое исследование.

                УЗИ передних шейных лимфатических узлов (центральных и латеральных) должно выполняться всякий раз при обнаружении узлов щитовидной железы.

                Если при УЗИ обнаруживаются лимфатические узлы, характерные для рака щитовидной железы, должна быть выполнена и ТАБ подозрительного лимфатического узла и узла щитовидной железы, даже в том случае, если его размеры не превышают 1 см.

                Несмотря на наличие нескольких известных клинических факторов риска развития рака щитовидной железы у больных с узлами щитовидной железы при наличии

                • неподвижности железы при глотании,
                • боль,
                • кашель,
                • изменения голоса,
                • увеличения размеров шеи,
                • лимфаденопатии,
                • при проведении в детском возрасте лучевой терапии (либо в качестве терапевтического лечения, например, краниальное облучение при детской лейкемии, либо для лечения доброкачественных заболеваний, таких как увеличенный тимус или миндалины) или наличия семейной формы рака щитовидной железы, они не были своевременно включены в многомерные анализы УЗ оценки риска рака щитовидной железы. Однако, учитывая то, что с такими факторами риска вероятность рака щитовидной железы выше, ТАБ можно проводить при меньших размерах всех УЗ-образований.

                Аналогичным образом была исследована способность ультразвуковой эластографии (УЭГ) модифицировать оценку риска развития рака щитовидной железы среди клинически значимых узловых образований щитовидной железы.

                • Суть эластографии заключается в измерении жесткости ткани.
                • Для выполнения требуется УЗ-аппарат, а также эластографический вычислительный модуль, который чаще всего необходимо приобретать отдельно.
                  • Начальное проспективное исследование 92-х нерандомизированно отобранных пациентов показало положительные и отрицательные прогностические значения практически в 100% случаев.
                  • Однако в последнее время более крупные исследования сообщают о получении абсолютно других результатов. Мун и его коллеги ретроспективно изучили 703 узла щитовидной железы при проведении обычного УЗИ и с УЭГ. Оказалось, выполнение УЭГ было менее значимым, чем оценка в серой шкале УЗИ.
                  • Крупнейшее проспективное исследование 706 пациентов с 912 узлами щитовидной железы было недавно опубликовано Азизи и др. В данном исследовании, положительная прогностическая ценность УЭГ была только в 36% случаев, что соответствовало микрокальцинатам. Отрицательная прогностическая ценность УЭГ составила 97% в популяции с распространением рака в 9%.
                  • Скорее всего самое эффективное использование данной методики – это оценка солидных узлов. То есть исключается польза для кистозных или частично кистозных узлов.
                  • Кроме того, для получения верных результатов при УЭГ узелок не должен пересекаться с другими в передне-задней плоскости.
                  • Тучным пациентам, больным с многоузловым зобом и слитными узлами, или пациентам, у которых узел расположен задней или нижней области УЭГ не показана.

                  И, наконец, в то время, как большинство узлов щитовидной железы, отвечающих ранее описанным УЗ-признакам и размерам, должны подвергаться ТАБ, мы признаем, что консервативный подход активного наблюдения за узлами может быть использован в качестве альтернативы ТАБ у некоторых больных.

                  Это могут быть пациенты с опухолью очень низкого уровня канцерогенного риска (когда нет клинических или рентгенологических признаков инвазии или метастазов), пациенты с высоким хирургическим риском, или те, у которых ОПЖ относительно короткая, и поэтому польза от вмешательства не может быть реализована.

                  Источник:

                  1. SPECIAL ARTICLE 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

                  Узлы в щитовидной железе

                  В данной статье мы рассмотрим такую распространенную проблему, как узелки на щитовидной железе, поговорим о том, что это, о причинах возникновениях, симптомах, могут ли они рассосаться, как лечатся и другое. Также ответим на наиболее часто задаваемые вопросы по данной теме.

                  Узлы в щитовидной железе

                  Щитовидная железа является одним из органов эндокринной системы, она расположена в области шеи, имеет две доли и перешеек. В данном органе вырабатываются важные гормоны, которые позволяют организму правильно функционировать, отвечают за обмен веществ.

                  Главным питающим веществом щитовидки является йод – его недостаток приводит к отклонениям и развитию патологий, которые лучше вовремя обнаружить, чтобы не допустить серьезных последствий.

                  Код по МКБ 10 у заболеваний щитовидной железы: Е00-Е07. В зависимости от классификации предусматривается определенный тип лечения.

                  

                  Узелок в щитовидной железе имеет округлую форму и образуется вследствие избыточного процесса деления клеток самой железы.

                  На практике у человека может встречаться как один узел, так и несколько в любой доле или обеих. Большее количество таких образований являются доброкачественными, однако, встречаются и злокачественные, требующие серьезного вмешательства.

                  Для определения злокачественности, узлы на щитовидке подвергаются процедуре биопсии. Согласно статистике по биопсиям, 80-90% выявляют доброкачественную природу материала. На фото ниже видно, как выглядит шея у человека при обычном размере левой и правой доли щитовидки, а как она же может выглядеть при значительном увеличении размеров долей.

                  

                  Чем опасны узлы в щитовидной железе

                  При увеличении ткани щитовидки, она может начать вырабатывать дополнительное количество гормонов, что создает дисбаланс в организме, нарушаются метаболические процессы, на фоне этого развиваются другие нарушения и заболевания. Также сильное разрастание тканей в какой-то момент может ухудшить качество жизни человека, могут проявиться такие симптомы, как резкое похудение, что связано с дисфункцией метаболических процессов, излишней потливостью, угнетением нервной системы и др.

                  Причины возникновения узлов на щитовидной железе

                  Что делать, если появился узел в щитовидке, решает врач на основании его природы и причин возникновения.

                  К сожалению, сегодня нет подтвержденных данных о том, почему происходит данный процесс. Но все склоняются к тому, что это связано с нехваткой йода в организме и наследственной предрасположенностью. Кроме того, что человек может получать мало йода с пищей, он может подвергаться большому потоку радиоактивного излучения. Известно, что радиация также способствует образованию узлов и даже рака.

                  Симптомы

                  Узлы щитовидной железы у женщин и мужчин обычно не сопровождаются симптомами, а выявляются на плановом УЗИ. Иногда, правда, при больших размерах, человек может заметить в области шеи нехарактерные для него припухлости или может обратить внимание на дискомфорт в области шеи при повороте головы и глотании.

                  Большой узел (более 1 см) врач может пальпировать и тогда на УЗИ уже уточняются его размеры и природа. Узлы небольшого размера могут не чувствоваться, поэтому важно самостоятельно раз в год делать ультразвуковую диагностику, чтобы контролировать состояние щитовидки.

                  Иногда пациенты путают дискомфорт, ощущение комка в горле, некоторые приступы удушья и т.п. с образование узелков в щитовидке, однако, чаще всего это сопряжено с неправильной работой других органов, например ЖКТ.

                  Диагностика

                  Если появились подозрения на узелки в щитовидке, то необходимо обратиться к врачу-эндокринологу, так как это полностью его сфера деятельности. Врач соберет анамнез, задаст необходимые вопросы по самочувствию, питанию, заболеваниях и наследственности, а также проведет пальпацию обеих долей щитовидки в области шеи.

                  

                  Основными диагностическими процедурами при выявлении узлов и описания их характера выступают:

                  • ультразвуковая диагностика, при которой можно оценить структуру тканей, обнаружить образования;
                  • тонкоигольная аспирационная биопсия – взятие на анализ материала самих узлов, чтобы выяснить злокачественные они или доброкачественные;
                  • анализ на гормоны – сдается анализ на основные виды гормонов ТТГ, Т4 и Т3, также врач может назначить дополнительные исследования крови.

                  Перечисленные исследования направлены на выявление патологии и выяснение ее характера для того, чтобы назначить надлежащее лечение.

                  Лечение узлов щитовидной железы

                  Лечение назначается исходя из результатов диагностики. Сегодня доказано, что узлы могут быть при нормальных анализах гормонов, однако их значение очень важно. Если они в норме, а биопсия показала доброкачественность, то при нормальных размерах, узлы щитовидной железы не требуют хирургического вмешательства или серьезного медикаментозного лечения. Необходимо следить за их состоянием, то есть делать УЗИ и сдавать анализы на гормоны минимум раз в год.

                  Для поддержания функции эндокринной системы и для нормализации состояния, специалист может назначить дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, прием йода и селена. Также для нормализации состояния необходимо придерживаться правильного сбалансированного питания.

                  

                  Как вылечить узлы на щитовидке без операции

                  При определенных показаниях необходимо хирургическое удаление узла или всего органа. Однако такое встречается редко. Чаще всего, пациенту назначается не хирургическое лечение, лечение гормональными препаратами и малоинвазивные процедуры, направленные на устранение избыточного объема узла и щитовидной железы.

                  Назначается прием синтетических гормонов, которые помогают нормализовать работу щитовидной железы, если она уже нарушена засчет нарушения выработки гормонов. Также назначаются йодсодержащие препараты, если дисфункция вызвана его нехваткой.

                  Для уменьшения размеров узлов в щитовидной железе могут использоваться такие методы как:

                  • склеротерапия – вводится небольшое количество этилового спирта в узел, вследствие чего он уменьшается или рассасываетя на некоторый промежуток времени;
                  • лазерная деструкция – с помощью светодиодной технологии лазер подавляет лишнюю ткань;
                  • радиочастотная абляция – деструкция узла происходит под воздействием излучения.

                  Но перечисленные методы пока еще не доступны для широкого применения и проходят клиническую апробацию.

                  К какому врачу обратиться

                  Для того чтобы лечение было успешным, необходимо изначально обратиться к квалифицированному специалисту, который проведет консультацию, поможет с расшифровкой проведенной диагностики. Таким высококвалифицированным специалистом в области эндокринного здоровья являюсь я, Романов Георгий Никитич. Я кандидат медицинских наук, почти четверть века веду врачебную практику, как в государственных, так и в частных мед. учреждениях, имею большой опыт лечения пациентов с узлами в щитовидной железе.

                  Кроме очных приемов в клинике, провожу платные онлайн консультации, на которые может попасть каждый и задать волнующие вопросы. Чтобы связаться со мной и записаться на прием, можно написать на почту в одной из социальных сетей или мессенджере: Viber, Telegram, Instagram, WhatsApp, Skype, ВКонтакте.

                  

                  Наиболее популярные вопросы пациентов с ответами Романова Георгия Никитича

                  Галина: У меня уже 7 лет определяются узлы на щитовидке. Одни говорят оперироваться, другие – подождать. Что делать, не знаю.

                  Романов Г.Н: Действительно, это спорный вопрос, даже среди врачей. Предыдущее поколение врачей застало период, когда ВСЕ узлы в щитовидной железе подлежали удалению. Очень боялись перерождения в рак. Времена меняются, наука не стоит на месте. Сегодня активно внедрена практика пункции узлов. Если узел доброкачественный, то тактика выжидательная (просто наблюдение). Если есть малейшее подозрение на онкологический процесс – готовьтесь к операции. Кроме онкологии сегодня есть еще два показания к удалению узлов – косметический дефект и сдавление окружающих тканей и органов (трахеи и пищевода). Кроме этого необходимо еще и Ваше согласие.

                  Галина: А правда, что пункция провоцирует рост узлов в щитовидной железе и нельзя часто ее делать?

                  Романов Г.Н: Таких данных в мире не существует. Нигде и никогда не было доказано, что пункция узлов стимулирует их рост, и тем более перерождение. Повторные пункции врач Вам предложит только в двух случаях: когда появился новый узел или старый узел при повторном УЗИ исследовании изменился (быстро вырос, изменил контуры или свои характеристики).

                  Елена: Здравствуйте, доктор! Наблюдаюсь по поводу узлов щитовидной железы 20 лет. В 2003 г. была у Вас на консультации. В правой доле было всегда 2 узла, которые не имели тенденции к увеличению, росли немного только вместе со мной. 2 раза пунктировали – все хорошо. Гормоны в норме – золотая середина, последнее УЗИ показало, что один узел (13*11*13мм) стал нечетким, неоднородным, с неровными краями. Сдала кровь на гормоны – опять золотая середина, сама щитовидка не увеличена. Записалась на пункцию, ждать неделю. Очень волнуюсь. У меня вопрос – может ли 20-летний спокойный узел вдруг переродиться в злокачественный? И почему возникают такие перерождения??

                  Романов Г.Н: Это бывает крайне редко. Если и будет, то фолликулярная опухоль, которая очень редко ведет себя агрессивно. Я, думаю, все будет хорошо!

                  Татьяна23: Возраст 40 лет узи щитовидки размер 9,7 мм-правая, почти 5 мм -левая, анализы на гормоны tsn-1.2 ft4-16.2 anti-tpo 15.8 пункция железы (сказали хороший), врач никакого совета не дал: смотрите сами. Но сказал через полтора месяца делать опять пункцию, эта надо?? Посоветуйте, когда делать мне повторную пункцию и надо ли операция. Надо ли принимать какие либо медикаменты, витамины.

                  Романов Г.Н: Принимать ничего не надо! Контроль узи ЩЖ через 6 мес и все!

                  Оксана(Одесса): Здравствуйте! У меня обнаружен узел в щитовидной железе, 3 см. Есть анализы УЗИ, анализ на гормоны щитовидки, анализ биопсии.

                  1.Результаты УЗИ : щитовидная железа расположена типично, доли асимметричны, с четкими контурами. Размеры по Brunn(возрастная норма 12 куб.см): правая доля-22х26х50мм (объем-13.7 куб.см); левая доля-15х17х44мм (объем-5.4куб.см.), суммарный объем 19.1 куб.см. Перешеек толщиной 4мм. Структура железистой ткани однородная, ткань изоэхогенная. Занимая нижний и средний сегменты правой доли, определяется узел овальной формы умеренно повышенной эхогенности с четкими контурами размерами 31х21мм, сожержит анэхогенный очаг овальной формы размерами 6.5х4мм. Увеличение лимфоузлов не определяется.

                  2.Исследование содержания гормонов щитовидной железы и антител тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови человека методом РИА:

                  Определение свободного тироксина(СТ4) – 19.0 нмоль/л

                  Определение тотального трийодтиронина(ТТЗ) – 2.1 нмоль/л

                  Определение тиреотропного гормона(ТТГ) – 3.2мМЕ/л

                  Определение антител к тиреоидной пероксидазе – не обнаружено.

                  3.ТАПБ щитовидной железы под контролем УЗИ

                  Диагноз: узловой зоб 2 стадии

                  Материал: Пунктат узла щитовидной железы.

                  Цитограмма фолликулярной опухоли (гиперклеточный коллоидный зоб?аденома?)

                  Скажите, пожалуйста, Ваше мнение, может быть какие-то признаки Вам непонятны?

                  Романов Г.Н: Удалить правую долю с узлом и забыть. К сожалению, других вариантов здесь нет.

                  Юлия: Здравствуйте.После лазерной деструкции узла на 4 день стало болеть горло внутри на уровне самого узла. Это нормально? Я очень переживаю.

                  Романов Г.Н: Это ожог и он должен болеть. Пока не заживет рана внутри.

                  Оксана: Добрый вечер, результаты УЗИ: в нижней трети справа изоэхогенный узел с четкими контурами,неоднородной структуры,размер 5×6 мм, с признаками кровотока. Это при нормальных гормонах и ткани в норме. Есть ли показания для пункции?

                  Романов Г.Н: Надо еще другие факторы риска онкозаболевания рассматривать для решения (Чернобыль, облучение головы и шеи, родственники и др.).

                  Надежда: Здравствуйте! Расшифруйте пожалуйста результаты тапб, что значит – признаки малигнизации не обнаружены? у меня узел почти 2 см, в правой доле.

                  Романов Г.Н: Это значит, что все хорошо.

                  Марина: Здравствуйте, доктор. У меня в 2013 году был обнаружен узел щитовидной железы. Сама железа увеличена. Правая доля была 23х22х50, левая доля 18х16х42, общий объем 19.5. И узел был 16.1 на 16.8 на 22 мм. Я будучи трусихой (возраст 42 года на данный момент), не сделала биопсию. И вот в этом году сделала повтор УЗИ. Размер правой доли длина 56, ширина 29,толщина 31. Левая доля длина 50, ширина 18, толщина 16. Общий объем 31.6. Узел в правой доле 36 на 23.5 на 29, с интра и перинодулярным кровотоком. И в левой доле маленький появился 4.7 мм. ТТГ сейчас 0.5. Ходила к хирургу,и он меня отругал,сказал,что надо оперировать было еще три года назад.Что у меня низкий ТТГ(хотя я думала,что это в пределах нормы).Вот пойду теперь только на биопсию,и хирург сказал,что независимо от ее результатов у меня нет других вариантов,кроме операции. Скажите пожалуйста свое мнение. Действительно ли все так плохо,как сказал хирург? Какие нормальные рекомендации Вы можете дать?

                  Романов Г.Н: Рост действительно значимый. Имеет значение и Ваша история (Чернобыль, наследственность?). Биопсия расставит все точки над i. Выполнить ее следует обязательно в Вашем случае.

                  Наталья: Добрый день! Моё УЗИ ЩЖ: Общий объём 7 см куб. Контуры ровные, структура однородная. Узел: 6мм*7мм*5мм, объём 0,13 см куб. форма округлая, контуры ровные, эхогенность – гипоэхогенный, структура неоднородная. Региональных лимфатических узлов нет. Скажите пожалуйста, стоит ли сейчас делать биопсию или можно понаблюдать.

                  Романов Г.Н: Через 6 мес контроль УЗИ и затем решение о ТАБ.

                  Башаренкова Ольга: Добрый день, Георгий Никитич! Мне 36 лет. Давно обследовала щж, результат – объем общий 18,3,анализы на гормоны все в норме ,но в правой доле гипоэхогенный узел 3*2*2 со смешанным кровотоком. Посоветовали делать каждый год узи и сдавать анализы на гормоны. В 2017 г. сделала узи – в сегменте правой доли – гипоэхогенный неоднородный узел 4,5*2,4*3,5мм со смешанным кровотоком ,в в/сегменте -киста 1,4*2,7мм. В с/сегменте левой доли-изоэхогенный узел с гипоэхогенным “хало”6,7*12,2*8,4мм с перинодулярным кровотоком. Анализы тпо-7,98; TSH-1.370,FT3-4.37, FT4-14.1. Волнуюсь из-за нового узла, а к врачу иду на следующей неделе. Может что-то порекомендуете, как уменьшить? Огромное спасибо.

                  Романов Г.Н: Вы 1980 года рождения, а значит в группе риска по Чернобылю. Придется все узлы более 1 см пунктировать.

                  Анна: Доброго времени суток! Предыстория такая – осенью делала общий анализ крови – повышен ттг до 6,при норме до 4,все остальные гормоны в норме,месяц назад начались головокружения,сбился цикл(вернее,его нет уже пару месяцев). Эндокринолог поставила диагноз гипотериоз,прописала L-тироксин по 25 мг,рентген турецкого седла и узи щитовидки. На рентгене была,результаты будут на следующей неделе, на узи нашли узел 8х11мм, гипоэхогенный, ровные нечеткие контуры, кровоток перинодулярный, все остальное в норме, советует делать биопсию, я сомневаюсь, думаю еще раз посетить эндокринолога. Мне 28 лет, у мамы тоже узлы(нормальные), у мужчин в семье таких проблем нет,наследственных заболеваний нет. Что посоветуете? Спасибо заранее)

                  Романов Г.Н: Тироксином восстанавливайте ТТГ и наблюдайтесь.

                  Светлана: Добрый день! Ответьте пожалуйста. На Узи нашли два узла в левой доле. Один размером 15мм пониженной плотности,другой 10мм кальцинированный.Сделали биопсию какого узла не знаю. Заключение – коллоидный зоб. Нужно ли делать биопсию другого узла. Можно ли сказать что второй узел тоже хороший. Спасибо.

                  Романов Г.Н: Они разные по структуре, поэтому надо делать пункцию двух узлов.

                  Ольга К: Здравствуйте! Лет 5 назад обнаружили первичный гипотиреоз на фоне АиТ. Прописан эутирокс дозировка 50. Последние анализы : Антитела к ТПО =5.68, Тиреотропный гормон=5.46, тироксин 14.3. Узи:17.12.14 ЩЗ правая доля 7.5, левая 6.0. эхоструктура -неоднородная. смешанная гиперэхогенность.В правой доле гиперэхогенность, структура 4.4*3.8 мм. Форма округлая,контуры четкие, хало. Структура однородная.

                  Узи 7.09.12:ЩЗ- правая доля 6.0, левая доля 4.2. Эхоструктура неоднородная. Дилатация сосудов нет. Гиперэхогенная тяжистость- нет. Эхогенность- изоэхогенная,неравномерная. Аномалии-нет. Узловое образование в правой доле 12.7*8.1мм.Форма-округлая.Контуры нечеткие. Эхогенность- гипоэхогенная. Структура однородная. Какие могут быть прогнозы? (пункцию делать не предлагали, повторное УЗИ через 3 мес.)

                  Романов Г.Н: Про УЗИ забудьте – займитесь нормализацией ТТГ.

                  Елена: Здравствуйте, Георгий!Мне 57 лет. С целью профилактики делали УЗИ ЩЖ. Правая доля 4,6 см куб. Левая – 6,6 см куб,объем железы 11,2 см.куб. В средней трети левой доли овальное гипоэхогенное образование с четкими контурами, солидно-жидкостной структуры, размерами 2.8-2.1см. При ЦДК определяется выраженный периферический и внутриузловой кровоток TIRADS 3,подвижность при глотании сохранена. В нижней трети левой доли овальное гипоэхогенное образование с четкими контурами солидно-жидкостной структуры, размерами 0,9-0,5 см,при ЦДК умеренный периферический кровоток TIRADS 3. Подвижность долей при глотании сохранена. Лимфатические узлы без признаков патологических изменений. Гормоны все в пределах нормы. Стоит ли делать пункцию узлов? Или можно наблюдаться?

                  Романов Г.Н: Очень похоже на простой кистозно-узловой зоб. Можно еще понаблюдать.

                  Выводы

                  Из данной статьи ясно, что ответ на вопрос «как избавиться от узлов на щитовидке?» не имеет единого ответа для всех пациентов.

                  Вопросы, ответы на которые были приведены, были взяты из моего форума, где я, Романов Георгий Никитич, постарался максимально четко ответить на поставленные вопросы, но стоит помнить, что у каждого человека есть индивидуальные факторы, которые также влияют на работу нашего организма.

                  Опыт применения комплексного ультразвукового исследования с использованием цветного доплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы

                  

                  Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

                  Введение

                  В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом визуализации щитовидной железы, позволяющим на ранних стадиях выявлять патологические образования органа. Их ранняя диагностика крайне важна в связи с ростом числа больных раком щитовидной железы. Внедрение современных высокоинформативных методов исследования в клиническую практику, таких как цветное допплеровское картирование (ЦДК), открывает новые возможности в проведении дифференциальной диагностики узловых образований железы.

                  По поводу использования ЦДК в оценке характера узловых образований разными авторами высказываются противоречивые мнения. Большинство исследователей придерживаются мнения о неоспоримой ценности ЦДК для диагностики злокачественных образований щитовидной железы [9 – 11], некоторые полагают, что данная методика не имеет большого значения в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы [7, 12]. Другие утверждают, что информативность ЦДК повышается в комбинации с ультразвуковым исследованием в серошкальном режиме и с использованием пункционной биопсии [8].

                  Цель настоящего исследования – изучение возможностей и роли ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

                  Материалы и методы

                  Обследован 101 пациент с узловыми образованиями щитовидной железы. УЗИ проводили на современном ультразвуковом приборе с использованием линейного датчика с диапазоном частот 6-12 Мгц. Заключительный диагноз обследованных пациентов, подтвержденный послеоперационным гистологическим исследованием, представлен следующими заболеваниями: многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб – 62 (61,5 %) пациента, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с узлообразованием – 7 (6,9 %), фолликулярная аденома – 13 (12,9 %), токсическая аденома – 1 (0,9 %), фолликулярный рак – 5 (4,9 %) и папиллярный рак диагностирован у – 13 (12,9 %) больных.

                  Результаты и обсуждение

                  По данными литературы, ультразвуковая картина объемных образований щитовидной железы различного генеза в В-режиме имеет определенные эхографические признаки. Аденома в большинстве случаев определяется как четко очерченный узел с наличием тонкой гиперэхогенной капсулы, окруженный анэхогенным ободком по периферии (рис. 1). Эхографическая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба в большей степени напоминает аденому с четкими контурами (рис. 2) [1, 2]. Классическое описание рака щитовидной железы характеризуется следующими эхопризнаками: солидная эхоструктура образования с гиперэхогенными включениями; отсутствие анэхогенного ободка; гипоэхогенность очага; неровность, бугристость границ, нечеткость и размытость контуров; образование неправильной формы; наличие кальцинатов (рис. 3) [1-4].

                  

                  а) В-режим. Гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие анэхогенного ободка (стрелка).

                  

                  б) Режим ЦДК. Смешанный тип васкуляризации – перинодулярно и интранодулярно (III тип) (стрелка).

                  

                  а) В-режим. Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

                  

                  б) Режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип (стрелка).

                  

                  а) В-режим. Гипоэхогенное образование в диаметре до 1,5 см, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка).

                  

                  б) Режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери- и интранодулярно. Аваскулярный (I тип) сосудистого рисунка.

                  Полученные нами данные показали, что ультразвуковая картина многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба и, особенно аденом, отличалась большим разнообразием эхогенности. Кроме того, было отмечено, что гипоэхогенные образования могут быть как доброкачественного, так и злокачественного характера, что затрудняет их дифференциальную диагностику в серошкальном режиме (табл. 1).

                  Диагноз	Узел
                  	изоэхогенный (%)	гипоэхогенный (%)	гиперэхогенный (%)	смешанный (%)
                  многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб	27 (43,6)	35 (56,4)	–	–
                  Аденома	6 (42,9)	4 (28,7)	2 (14,2)	2 (14,2)
                  АИТ с узлообразованием	5 (71,4)	2 (28,6)	–	–
                  Папиллярный рак	3 (23,1)	10 (76,9)	–	–
                  Фолликулярный рак	1 (20)	4 (80)	–	–

                  Для рака щитовидной железы в 100 % случаев характерно наличие нечеткого контура образования, но следует отметить, что в 23,1 % наблюдений папиллярного рака и 20 % наблюдений фолликулярного рака узел имел анэхогенный ободок, который более характерен именно для доброкачественных образований. В то же время анэхогенный ободок при раке отличался неравномерным утолщением более 2 мм, что позволяет заподозрить злокачественную природу узла. При этом в 7,2 % случаев при аденоме и в 24,2 % – при многоузловом эутерииоидном коллоидном зобе в серошкальном режиме отсутствовал анэхогенный ободок, характерный для классической ультразвуковой картины этих образований (табл.2).

                  Диагноз	Контур узла		Анэхогенный ободок
                  	четкий (%)	нечеткий (%)	да (%)	нет (%)
                  многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб	37 (59,6)	25 (40,4)	47 (75,8)	15 (24,2)
                  Аденома	12 (85,7)	2 (14,3)	13 (92,8)	1 (7,2)
                  АИТ с узлообразованием	5 (71,4)	2 (28,6)	3 (42,8)	4 (57,2)
                  Папиллярный рак	–	13 (100)	3 (23,1)	10 (76,9)
                  Фолликулярный рак	–	5 (100)	1 (20)	4 (80)

                  Для описания васкуляризации образований в своей работе мы использовали классификации Lagalla (1993) и М.М. Абулхалимовой (1994), согласно которым существуют четыре типа сосудистого рисунка при ЦДК [1, 2, 5, 6]. Тип I характеризуется отсутствием кровотока как в самом узле, так и вокруг него; тип II – перинодулярной васкуляризацией, т.е. когда регистрируется кровоток только вокруг узла; тип III – смешанной васкуляризацией вокруг и внутри узла; тип IV сосудистого рисунка – интранодулярный, т.е. когда регистрируются единичные или множественные цветовые сигналы в пределах узлового образования. Считается, что наличие III и IV типов васкуляризации узлового образования являются косвенным признаком злокачественного процесса, типы I и II сосудистого рисунка при ЦДК не вызывают опасения злокачественного роста.

                  

                  Рис. 4. АИТ с узлообразованием щитовидной железы в режиме ЦДК. Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, с отсутствием анэхогенного ободка. Перинодулярный (II тип) сосудистого рисунка.

                  Проведенный анализ полученных результатов доказал, что для АИТ с узлообразованием и токсической аденомы характерны I и II типы васкуляризации, подтверждающие доброкачественную природу узлов (рис. 4) При многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе у 75,9 % пациентов также определялись I и II типы васкуляризации, а в 24,1 % случаев имел место III тип васкуляризации (табл. 3).

                  Диагноз	Тип сосудистого рисунка				Число пациентов
                  	I (%)	II (%)	III (%)	IV (%)
                  Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб	24 (38,7)	23 (37,2)	15 (24,1)	–	62
                  АИТ с узлообразованием	2 (28,5)	5 (71,5)	–	–	7
                  Фолликулярная аденома	2 (15,3)	6 (46,2)	2 (15,3)	3 (23,2)	13
                  Токсическая аденома	–	1 (100)	–	–	1
                  Фолликулярный рак	1 (20)	–	4 (80)	–	5
                  Папиллярный рак	1 (7,6)	2 (15,3)	4 (30,8)	6 (46,3)	13

                  Обращает на себя внимание, что I тип васкуляризации был характерен для фолликулярного рака в 20 % случаев, для папиллярного рака в 7,6 % все образования имели диаметр до 1,5 см. У 15,3 % больных с диагнозом папиллярного рака имел место II тип васкуляризации, при этом диаметр образования был более 3 см (рис. 5).

                  

                  а) В-режим. Изоэхогенное образование с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелки).

                  

                  б) Режим ЦДК. Наличие цветных сигналов интранодулярно (IV тип васкуляризации).

                  Однако в большинстве случаев: для 80 % фолликулярного рака и 77,1 % папиллярного были характерны III и IV типы васкуляризации, что указывало на злокачественный тип образований, а диаметр их был различен – от 0,9 см до 5 см.

                  При фолликулярной аденоме васкуляризация очага оказалась разнообразной, в большинстве случаев (64,2 %) фиксировались I и II типы васкуляризации и в 35,8 % – III и IV типы.

                  Выводы

                  Таким образом, мы считаем, что комплексная ультразвуковая диагностика узлового образования щитовидной железы с обязательным включением в обследование ЦДК расширяет возможности диагностики и дифференциальной диагностики этих образований. Однако следует сказать, что различные типы раков, формирующиеся узлы при зобе, фолликулярные аденомы характеризуются сходными эхографическими признаками как в В-режиме, так и при ЦДК. О злокачественной природе тех или иных узлов можно судить лишь с большей или меньшей степенью вероятности, поэтому при выявлении гипоэхогенных узлов с III или IV типами васкуляризации, либо небольших узлов с нечеткими контурами и аваскулярным I типом сосудистого рисунка необходимо проведение биопсии с обязательным морфологическим исследованием, подтверждающим или отрицающим злокачественную природу образования.

                  Литература

                  1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – N 1. – С.74-77.
                  2. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О., Зубарев А.Р. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – N 3. – С. 69-80.
                  3. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Агапитов Ю.Н. Допплеровские методики ультразвукового исследования в диагностика рака щитовидной железы // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. Ярославль. 21-22 сентября 2004 г., С. 12-14.
                  4. Баженова Е.А., Баженов А.А., Эленшлегер В.А., Вайгель А.М. Особенности диагностика рака щитовидной железы при ее узловых образованиях // Материалы 12-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. Ярославль. 21-22 сентября 2004 г. – С. 30-31.
                  5. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // Radiol. Med., 1993. – Vol. 85 (May. Suppl. 1). – P. 109-113.
                  6. Lagalla R., Caruso G., Romano M., Midiri M. et all. // JEMU, 1992. – Vol. 13-1. P. 44.
                  7. Holden A. The role of color and duplex Doppler ultrasound in the assessment of thyroid nodules // Australas Radiol., 1995. – Vol. 39-4. P. 343-349.
                  8. Argalia G., D Ambrosio F., Lukarelli F. et. all. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease // Radiol. Med., 1995. – Vol. 89-5. – P. 651-657.
                  9. Fobbe F., Finke R., Reichenstein E. et. all. Appearance of thyroid diseases using color -coded duplex sonography // Eur J. Radiol., 1989. – Vol.9-1. – P. 29-31.
                  10. Anguissola R., Bozzini A., Campani R. et.all. Role of color.coded duplex sonography in the study of thyroid pathology // Radiol. Med., 1991. – Vol. 81-6. – P. 831.
                  11. Utech C., Bonof A. F. Color sonography differentiation of thyroid nodules // J. Ultrasound Med, 1990. – Vol. 9. – P. 88-124.
                  12. Klemenz B., Wieler H., Kaiser K.P. Value of color.coded Doppler sonography in the differential diagnosis of nodular thyroid gland changes // Nuklermedizin,1997. – Vol. 36-7. – P. 245-249.

                  

                  УЗИ аппарат HM70A

                  Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.