Цистит не проходит после антибиотиков и лечения – что делать?

Рецидивирующий цистит

Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого цистита, является кишечная палочка E.coli. Причем, если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода заболевания в течение последующих 6 месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.

Механизм развития рецидивирующего цистита аналогичен развитию спорадической инфекции, то есть единичных эпизодов острого цистита.

Патогенные бактерии из флоры прямой кишки колонизируют парауретральную зону и уретру и далее попадают в мочевой пузырь.

Предрасполагающие факторы

Современные данные показывают, что предрасполагающим фактором к колонизации E.coli во влагалище является нарушение его нормальной флоры и уменьшение количества H2O2-продуцирующих лактобацилл.

Также возможную роль в развитии рецидивирующих циститов играет генетическая предрасположенность к колонизации влагалища такими уропатогенами, как кишечная палочка.

Причины

Основную роль в возникновении рецидивирующего цистита играют поведенческие факторы:

• частые половые сношения;
• использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;
• появление нового сексуального партнера в течение последнего года.

Вероятному развитию рецидивирующего цистита подвержены:

• женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами (использование партнером презервативов со спермицидным покрытием также приводит к увеличению риска рецидива);
• женщины в постменопаузе (часто страдают инфекциями мочевыводящей системы).

Возможные причины рецидивирующего цистита:

• наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;
• снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;
• анатомические особенности расположения уретры женщины (у некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность наружного отверстия уретры, вызывающая ее смещение во влагалище во время полового акта и заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь, что вызывает так называемый посткоитальный цистит).

Диагностика

Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мочи и выявлением в анализе патогенных возбудителей.

УЗИ и цистоскопия для постановки диагноза не используются, поскольку обладают низкой диагностической ценностью. Однако эти исследования желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (примеси крови в моче) — с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль и камни мочевого пузыря.

Лечение рецидивирующего цистита и профилактические меры

Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основываются на возможном устранении негативных факторов, которые являются причинами рецидивов заболеваний, а также включают изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.

К понятию «изменение образа жизни» относятся:

• подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта (в современных исследованиях роль этих мер для снижения риска рецидива заболевания убедительно не доказана, но считается, что их применение возможно);
• обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день (в недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, в рацион добавили 1,5 л воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50%).

У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенов. Поскольку частой причиной рецидивов у данной категории женщин является наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище), необходима коррекция пролапса — консервативная или оперативная.

Доказана эффективность профилактики иммуноактивными препаратами (Уро-Ваксом, StroVac). Уро-Ваксом является зарегистрированным в России лекарством. Активное действующие вещество — лиофилизированный лизат бактерий Escherichiacoli. Препарат используется при рецидивирующих циститах, может назначаться совместно с антибактериальными препаратами, имеет небольшое количество побочных эффектов. Курсовой прием — до 3 месяцев.

Возможно применение антибиотикопрофилактики, различающейся по схемам приема: непрерывной и посткоитальной. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95% по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование Фосфомицина, Нитрофурантоина, Ципрофлоксацина.

Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток с обострениями, четко связанными с половым актом. Это также относится и к женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием Нитрофурантоина и антибиотика цефалоспоринового ряда.

В последнее время популярность набирает D-манноза — натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря. Таким образом снижается вероятность развития цистита. Однако существующие данные, касающиеся эффективности препарата, пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны, как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг Нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.

В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью возможно выполнение оперативного лечения — хирургической коррекции анатомического расположения наружного отверстия уретры (транспозиция дистального отверстия уретры). Суть операции — в выделении конечного отдела уретры и его перемещении выше входа во влагалище.

Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) используются для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя и эффективны при лечении интерстициального, постлучевого цистита, а также могут быть использованы для лечения и профилактики рецидивирующего цистита. Существуют методики подслизистого введения гиалуроновой кислоты в уретру и мочевой пузырь, эффективность которых еще изучается.

Как происходит лечение рецидивирующего цистита в клинике Рассвет?

Лечение рецидивирующего цистита в Рассвете проводится в соответствии с рекомендациями ведущих зарубежных урологических ассоциаций и медицинских сообществ. Для диагностики урологических заболеваний наши специалисты используют цифровую урографию последнего поколения, компьютерную урофлоуметрию, УЗИ экспертного уровня. Урологи Рассвета придерживаются принципов доказательной медицины, не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов, проводят развернутые консультации, направленные на профилактику заболеваний мочеполовой системы.

Почему возникает рецидивирующий цистит и как его лечить?

Инфекции мочевого пузыря, оставленные без должного лечения, у большинства пациенток в течение года рецидивируют (чаще всего не один раз). Хронический или рецидивирующий цистит, как правило, носит вторичный характер и является следствием предшествующего воспаления. Обычно он развивается на фоне функциональных и органических изменений мочевого пузыря или применения инструментальных лечебно-диагностических методов. 16

Почему цистит возвращается снова и снова?

Развитию и поддержанию воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря способствуют следующие факторы 33 :

• мочекаменная болезнь;
• склеротические изменения шейки, мешковидное выпячивание стенки (дивертикул) мочевого пузыря;
• сужение мочеиспускательного канала;
• новообразования, локализующиеся в мочевом пузыре.

В некоторых случаях заболевание проявляет резистентность (устойчивость) к применяемой терапии. Если это происходит и отсутствуют факторы, провоцирующие хронизацию воспаления, необходимо исключить специфические заболевания, прежде всего, мочеполовой туберкулез. 33

Клиническая картина хронического рецидивирующего цистита

Наиболее характерными признаками того, что цистит вернулся после лечения первичного эпизода, являются 33 :

• режущая боль в области уретры, промежности, поясницы;
• учащенное (затрудненное) мочеиспускание;
• мутная моча с примесью слизи, крови, осадка (часто присутствует неприятный запах).

В клинической картине повторного цистита обычно присутствуют те же симптомы, что и при острой форме заболевания, но меняется степень их выраженности. Течение патологического процесса характеризуется периодическими обострениями. Возможен также вариант стабильного течения заболевания с минимально выраженной симптоматикой и постоянными лабораторными признаками. 33

Виды рецидивирующего цистита у женщин

В соответствии с общепринятой классификацией выделяют несколько форм хронического воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря.

Хронический латентный цистит:

• со стабильно латентным течением;
• с редкими обострениями;
• с частыми обострениями;

Персистирующий цистит с наличием постоянных клинических признаков активного воспаления, а также бактериологических и лабораторных изменений.

Существует также особая форма хронического воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря – интерстициальный цистит, который характеризуется частыми обострениями и сменой фаз течения воспаления. В данном случае стенки мочевого пузыря обрастают рубцовой тканью, что приводит к постепенному сокращению его объема. 33

Рецидивирующий цистит: лечение повторного воспаления мочевого пузыря

Хроническое инфекционно-воспалительное заболевание требует сложного и длительного лечения 33 . Обычно оно направлено на улучшение качества жизни пациента, профилактику рецидивов и осложнений 7 .

Лечение повторного цистита, рецидивы которого четко связаны с половым актом, основывается на профилактическом приеме антибиотиков после соития. Если хроническое воспаление возникает у женщин в постменопаузальный период, рекомендуется проведение гормональной терапии, направленной на коррекцию дефицита эстрогенов. 7

Антимикробная терапия проводится в течение 7-14 дней, но иногда требуется более длительный курс. Прежде всего, нужно провести санацию очагов хронической инфекции, устранить причины хронизации воспалительного процесса. 33

Пациентов с острым рецидивирующим циститом также нужно информировать о факторах риска, которые приводят к хроническому течению воспаления. Во-первых, нужно исключить из рациона соленую, раздражающую и острую пищу. Во-вторых, для поддержания диуреза нужно соблюдать питьевой режим. В-третьих, следует обязательно придерживаться правил интимной гигиену, особенно после полового контакта. 7

Паста Фитолизин® – натуральное средство от цистита

Чтобы не возник повторный цистит после лечения основного эпизода, пациентам рекомендуется пройти курс лечения фитопрепаратами. Одним из них может стать растительный диуретик Фитолизин®. Его назначают при комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей вместе с антибиотиком. 6, 7

Препарат содержит 4 эфирных масла, а также 9 экстрактов растительного сырья. Он обладает мочегонным действием, а также снимает воспаления, уменьшает спазмы, купирует боль. Кроме того, Фитолизин® облегчает частые позывы к мочеиспусканию. 1, 6

Растительный диуретик выпускается в удобной для применения форме (паста для приготовления суспензии). Для лечения бактериальных инфекций мочевого пузыря его рекомендуют принимать в течение 2-6 недель, но при необходимости курс может быть продлен. 6

Чем ответить рецидивирующему циститу

О том, как позывы «по-маленькому» могут стать большой проблемой и что с этим делать.

Что такое цистит и почему о нем надо знать?

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря. Бывает, что заболевание проходит бессимптомно, но в большинстве случаев оно дает о себе знать частыми позывами в туалет и болезненным мочеиспусканием.

К 32 годам примерно половина женщин в мире на собственном опыте узнает, что такое цистит. По данным Российского общества урологов, после цистита у каждой третьей женщины повторный эпизод болезни возникает в течение года. У 10% заболевание переходит в хроническую рецидивирующую форму. Это значит, что цистит напоминает о себе не реже двух раз за полгода или трех раз в год.

Почему при цистите постоянно хочется «по-маленькому»?

Цистит чаще всего вызван бактериальной инфекцией. Почти всегда возбудителем становится кишечная палочка, реже – клебсиелла или сапрофитный стафилококк. Бактерии проникают через уретру и поднимаются выше, к мочевому пузырю.

Там бактерии прикрепляются к его стенкам и начинают активно размножаться, вызывая воспаление. Воспалительный процесс, в свою очередь, вызывает типичные симптомы цистита:

• жжение и рези при мочеиспускании;
• острые императивные или ложные позывы в туалет;
• учащенное мочеиспускание малыми порциями;
• боль над лобком.

Как возникает воспаление мочевого пузыря?

Не всегда очевидно, почему у некоторых женщин бактерии проникают, куда не положено. Предполагается, что некоторые факторы могут способствовать заселению инфекции в мочевой пузырь. Это:

• хронические воспалительные заболевания половых органов;
• интенсивные занятия сексом при условии, что уретра женщины расположена слишком низко;
• нарушение гигиенических правил после дефекации;
• использование спермицидов для контрацепции.

В цистите не всегда виновата фекальная или влагалищная микрофлора. Иногда инфекция «опускается» сверху, от больных почек по мочеточникам, и тоже вызывает воспаление мочевого пузыря.

Также медицине известны неинфекционные циститы. Они могут быть спровоцированы лекарствами, облучением, длительным использованием мочевого катетера, поражением нервной системы или индивидуальной чувствительностью к косметике для душа.

Кто в зоне риска?

Мужчины страдают от цистита намного реже. Это объясняется строением тела. Женский мочеиспускательный канал короче и шире мужского, а вероятность попадания условно патогенной микрофлоры в уретру у женщин выше из-за близости ануса и влагалища.

Считается, что возникновению цистита способствуют ослабление иммунитета, гормональные изменения, проблемы с оттоком мочи. Это значит, что в группе риска находятся диабетики, люди с хроническими заболеваниями мочеполовой системы, больные на химиотерапии, мужчины с простатитом, беременные и женщины в менопаузе.

Как самостоятельно вылечить инфекционный цистит?

В норме бактерии, даже если попадают в уретру, просто не успевают заселить слизистую мочевого пузыря: они вымываются с мочой. То же самое происходит при легких формах цистита. В течение нескольких дней инфекция «вымывается» и болезнь проходит самостоятельно.

Помочь этому процессу можно обильным питьем и походами в туалет. Российское общество урологов рекомендует выпивать 2-2,5 литра жидкости в день. Британская национальная служба здравоохранения (NHS) дает такой же совет, но не указывает количество жидкости.

NHS предлагает воздержаться от секса, пока симптомы не станут полегче. Российские эксперты не столь категоричны, и просто советуют не забывать об интимной гигиене и опорожнять мочевой пузырь после полового акта. Выполнять эти рекомендации разумно не только для лечения, но и для профилактики цистита.

Жжение и боль можно снять любыми анальгетиками, которые вы обычно принимаете. Народный способ облегчить симптомы цистита – теплая грелка на область живота или промежности.

Как предотвратить рецидив цистита?

В российских клинических рекомендациях 2019 года указано, что для профилактики повторных эпизодов цистита может быть назначен прием фитотерапевтических препаратов. Пациентам с рецидивирующим циститом рекомендуется принимать комбинированные средства, содержащие золототысячник, любисток и розмарин в течение трех месяцев.

Эти травы оказывают мочегонное, спазмолитическое, противовоспалительное и противомикробное действие. Они стимулируют мочеиспускание, облегчают боль и уменьшают воспаление. На российском рынке этот фитокомплекс представлен в препарате Канефрон® H.

Этот диуретик растительного происхождения используется в комплексной терапии хронических инфекций мочевого пузыря. Это значит, что он может быть прописан вместе с антибиотиками, чтобы облегчить симптомы цистита и ускорить освобождение мочевыводящих путей от инфекции.

Когда стоит обратиться за помощью?

Как показывают исследования, хотя цистит может пройти самостоятельно, отсутствие лечения продлевает симптомы болезни и повышает риск развития пиелонефрита. Поэтому получить консультацию специалиста стоит, если признаки болезни не ослабевают в течение трех дней.

Следующие симптомы, сопровождающие цистит, могут говорить о почечной инфекции и требуют немедленного обращения за медицинской помощью:

• боль в проекции почек (пояснице или в боку);
• температура выше 38°С и озноб;
• тошнота и рвота;
• значительное ухудшение общего самочувствия

Особенно важно обратиться к специалисту, если это повторный эпизод заболевания или симптомы возникли сразу же после окончания лечения цистита.

Как специалист диагностирует проблему?

Уролог сможет отличить цистит от других заболеваний. Для этого обычно проводится опрос, осмотр и пальпация надлобковой области. Пациент сдает общий анализ мочи, в котором можно определить наличие бактерий и крови. При неосложненном и рецидивирующем цистите вместо общего анализа мочи могут использоваться тест-полоски.

Можно встретить информацию, что цистит диагностируется по бактериологическому анализу мочи, УЗИ и цистоскопии. Это не совсем верно. Бактериологическое исследование не делается при разовом эпизоде цистита. Его проводят при осложненной и рецидивирующей формах заболевания, чтобы определить наиболее эффективный антибиотик для борьбы с инфекцией.

Исследование уретры и мочевого пузыря при помощи УЗИ и цистоскопии обычно не назначаются всем подряд. Инструментальное обследование проводится пациенткам с рецидивирующим циститом, чтобы исключить сопутствующие заболевания мочевого пузыря (новообразования, камни, туберкулез).

Что могут назначить для лечения цистита?

Для лечения инфекционного цистита специалист назначает курс антибиотиков. Чаще всего это нитрофурантоин или фосфомицин, но в зависимости от индивидуальных особенностей пациента может быть выбран другой препарат.

Если инфекция продолжает одолевать и носит рецидивирующий характер, врач в комплексе с антибиотиком может назначить неантибактериальную терапию. Например, трехмесячный курс Канефрона® H.

Комбинация Канефрона® H с антибиотиками возможна и целесообразна. Его назначают как для снятия симптомов, так и длительными курсами для снижения риска обострений цистита. Растительный комплекс уменьшает воспаление стенки мочевого пузыря и помогает предотвратить рецидивы болезни.

ОПУБЛИКОВАНО НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ.ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Тактика ведения больных с рецидивирующим циститом

Социологическое исследование, проведенное в 2006 г., показало, что больные с симптомами острого цистита обращаются к самым разным специалистам и только 15% из них лечатся у уролога, а 40% – не обращаются за помощью вообще: занимаются самолечением, проводят короткие курсы антибактериальной терапии, фитотерапии и в результате от этого, безусловно, страдают.

По российским данным, основной возбудитель рецидивирующих инфекций мочевых путей – это грамотрицательные возбудители (рисунок 1). Но в ряде случаев (811%) – это грамположительные возбудители, поэтому в этом случае та терапия, которую мы назначаем наиболее часто, будет неэффективна. При рецидивирующих инфекциях эмпирическая терапия применяться не должна и важная роль отводится диагностике. В первую очередь мы должны понять, что это действительно инфекционно-воспалительное поражение мочевой системы. Второй вопрос, на который мы должны ответить, – это поражение мочевого пузыря или есть сочетание поражения мочевого пузыря с поражением верхних мочевых путей. Но самый трудный вопрос – это дифференциальная диагностика. Она должна быть направлена на исключение цистита с другими заболеваниями. Многие заболевания имеют такую же клиническую симптоматику, которую имеют пациенты, страдающие циститом: это и камень нижней трети мочеточника, и камень мочевого пузыря, и опухоль мочевого пузыря, и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, и особые формы поражения мочевого пузыря. Мы должны определить степень распространенности этих воспалительных изменений в мочевом пузыре, а также понять, каковы факторы этиологии и патогенеза рецидивирующего цистита. В этой связи очень важным является анамнестическое исследование с выяснением деталей гигиенических и сексуальных привычек. Лабораторные исследования не должны ограничиваться только общим анализом мочи, это обязательно должно быть и бактериологическое исследование. Необходимо и исследование мочеполовых органов в гинекологическом кресле для исключения аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала. В ряде случаев показано проведение инструментальных исследований, уродинамическое и ультразвуковое исследование, а также цистоскопия с биопсией мочевого пузыря.

Рисунок 1. Данные многоцентрового исследования UTIAP-III

Основные принципы лечения. Патогенетические: коррекция анатомических нарушений, лечение ИППП, коррекция гормональных и иммунных нарушений. Этиологические – антибактериальная терапия.

Согласно последним рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций (2009 г.), для лечения НИМП для взрослых препаратами выбора являются фторхинолоны, фосфомицина трометамол (Монурал), который в отличие от многих препаратов проникает еще и внутрь биопленок. Это очень важно, т.к. рецидивирующие инфекции мочевых путей часто развиваются на фоне различных дренажей и инородных тел, которые оказываются в мочевых путях. Также в лечении НИМП используются нитрофурантоин и ко-тримоксазол.

Для детей рекомендованы защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения и фосфомицина трометамол, который также является препаратом выбора для лечения НИМП у беременных. Выбирая тот или иной препарат для лечения инфекций, мы должны понимать, что чем дольше применяется препарат, тем сильнее меняется чувствительность к нему, возрастает резистентность. Выбор препарата должен основываться на проверенных данных, полученных в результате длительных, многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований. Такое исследование – ARESC – было проведено в 2003-2006 гг. В нем были определены возбудители неосложненных инфекций мочевых путей и чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам (таблица 1). Оказалось, что более 70% – это грамотрицательные возбудители (E.coli). Мы можем назначать только те препараты, резистентность к которым менее 10%. Фосфомицина трометамол (Монурал) обладает чувствительностью к E.coli почти в 100% случаев, нитрофурантоин – в 95%, ципрофлоксацин – в 92%. Эти препараты и являются препаратами выбора для лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей. Мы должны знать, как действует тот или иной препарат, т.к. при этом становится понятным, почему один препарат можно назначать и детям, и беременным, а другой препарат противопоказан. Фосфомицина трометамол (Монурал) угнетает ранние стадии синтеза пептидогликана – структурного компонента клеточной стенки микробной клетки. Фторхинолоны действуют на уровне ядра микробной клетки. Это две группы препаратов, которые наиболее часто используются для лечения инфекций мочевых путей. Фосфомицина трометамол (Монурал) разрешен и у беременных, и у детей, т.к. он сохраняет достаточно высокую 98%-ную активность по отношению к E.coli. Он разрушает сформированные биофильмы, предотвращает формирование новых биофильмов, добивается повреждения резистентных клонов микробов. Кроме того, этот препарат обладает пролонгированным действием. Длительность его действия составляет почти 80 часов, именно поэтому Монурал может назначаться однократно.

Таблица 1. Глобальная чувствительность штаммов E.coli (1562)

Антибактериальный препарат	%
	чувствительные	резистентные
Mecillinam	95,4	4,5
Ampicillin	41,7	58,3
Amoxi-Clavulanate	80,9	19,1
Cefuroxime axetil	80,1	19,9
Nalidixic acid	83,1	16,9
Ciprofloxacin	92,3	7,7
Co-trimoxazole	72,2	27,8
Nitrofurantoin	94,8	5,2
Fosfomycin	98,3	1,7

Рисунок 2. Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных

Для лечения инфекций нижних мочевых путей у беременных рекомендованы определенные схемы антибактериальной терапии (рисунок 2). Это – защищенные пенициллины – длительность такой терапии составляет не менее 7 дней. Короткий курс антибактериальной терапии у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, в том числе и беременных, противопоказан. Цефалоспорины 2-3 генерации также назначаются на 7 дней. Однократно мы можем назначать только один препарат -фосфомицина трометамол (Монурал), т.к. этот препарат пролонгированного действия. Существуют достаточно серьезные ошибки диагностики острого и рецидивирующего цистита у беременных, которые приводят к неэффективности терапии. В первую очередь, это отсутствие назначения общего анализа мочи до начала лечения при клинической картине острого цистита и после проведения курса антибактериальной терапии. Потому что, получив клиническую эффективность, мы не можем сказать, что мы избавили нашу пациентку от инфекции. Мы должны получить нормализацию общего анализа мочи. Также при рецидивирующем цистите ошибкой является невыполнение бактериологического исследования мочи, потому что эмпирическая терапия оказывается недостаточно эффективной. Приведу данные о том, как же назначается антибактериальная терапия при инфекциях нижних мочевых путей у беременных в России (таблица 2). Мы знаем, какие препараты можно назначать, а какие – нет. Однако частота неправильных назначений составляет 48%. Это ужасные цифры. И это происходит у тех пациенток, у которых мы не имеем права на ошибку, потому что это здоровье матери, это здоровье будущего ребенка. Итак, фосфомицина трометамол (Монурал), который является препаратом выбора, назначают только 42% больных. Нитроксолин получают 8,5% беременных женщин, а этот препарат противопоказан беременным. Нитрофураны можно назначать во 2-м триместре беременности. Их получают 8% больных, среди этих 8% почти 6,5% беременным женщинам назначают фуразолидон, который никакого отношения к инфекциям мочевых путей не имеет – это препарат для лечения кишечных инфекций. Фторхинолоны, которые абсолютно противопоказаны беременным, назначают почти 7% пациенток. Амоксициллин/клавуланат – тот препарат, который должен быть препаратом выбора, получают всего 6,5% беременных женщин. Цефалоспорины относятся к группе B, это та группа, которая разрешена к применению у беременных, но, как оказалось, среди этих 5% почти у 2% беременных женщин применяются цефалоспорины 1-й генерации, к которым резистентность кишечной палочки крайне высока и которые не должны быть препаратами выбора у беременных и вообще для лечения инфекций мочевых путей. Аминогликозиды относятся к группе C, которая запрещена к применению у беременных, но их получают 4,5% беременных женщин. Аминопенициллины, резистентность кишечной палочки к которым составляет больше 30% и поэтому они неэффективны, получают 4,1% беременных. И почти 3% женщин получают сульфаниламиды, тетрациклины, нитромидазолы, которые практически не имеют отношения к лечению инфекций мочевых путей. Таким образом, еще раз хочу подчеркнуть, что частота неправильных назначений составляет 48%. Отсюда – осложнения, вот почему инфекции нижних мочевых путей осложняются развитием острых пиелонефритов во 2-м и 3-м триместре беременности, а поэтому мы имеем осложнения и беременности, и родов. Итак, при антибактериальной терапии инфекций нижних мочевых путей допускается ряд ошибок. Назначение антибактериальной терапии происходит без подтверждения наличия инфекции бактериальной природы. Часто выбор антибиотика происходит без учета результатов бактериологического исследования при проведении этиотропной терапии или наиболее вероятного возбудителя при эмпирической терапии, а также без учета срока беременности и безопасности препарата для плода. Нельзя проводить короткие курсы антибактериальной терапии у беременных при применении пенициллинов и цефалоспоринов. Недопустима оценка эффективности проводимой терапии только по клиническим данным (нормализации клинической картины). Обязательно должны быть нормализация анализов мочи и отрицательный посев мочи, который у беременных женщин выполняется дважды.

Таблица 2. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МВП у беременных в России

Фосфомицин	41,8% .
Нитроксоли	8,6%
Нитрофураны	8,2% (фуразолидон – 6,4%)
Фторхинолоны	6,8%
Амоксициллин/клавуланат	6,4% .
Цифалоспорины	5,2% (ЦС-I – 1,9%)
Аминогликозиды	4,6%
Аминопенициллины	4,1%
Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др.	< 3%
Частота неправильных назначений	48% .

Примерно у 40-45% больных учащенное, болезненное мочеиспускание является признаком цистита. Необходимо помнить о причинах стойкой дизурии. Это специфические и неспецифические воспалительные заболевания мочевых путей, в том числе на фоне инфекций, передающихся половым путем. Но такие же симптомы имеет гиперактивный мочевой пузырь, и поэтому, если к врачу обращается женщина с нормальными анализами мочи, с отсутствием бактерий в посеве мочи, но она жалуется на частые мочеиспускания, обследование такой пациентки необходимо начать с заполнения дневника мочеиспускания. А затем решить вопрос (при нормальных анализах) о показаниях к выполнению уродинамического исследования. Такие же симптомы имеют пациентки, страдающие интерстициальным циститом или синдромом болезненного мочевого пузыря. Это наиболее тяжелая категория пациенток, для лечения которых существует до 40 методов, и все они, к сожалению, малоэффективны. И если процесс вовремя не диагностирован и не назначено адекватное лечение, то происходит сморщивание мочевого пузыря, что влечет различные виды увеличительной пластики мочевого пузыря, и у этой пациентки возникают проблемы на всю жизнь. Такие же симптомы имеют пациентки с гинекологическими заболеваниями: вагиниты, кольпиты, эндометриоз и др. Именно частые болезненные мочеиспускания, боли в области промежности и над лоном имеют пациентки, которые страдают эндометриозом. Урологи должны об этом помнить, потому что в ряде случаев гинекологи отказываются проводить полноценное обследование для исключения эндометриоза: и ультразвуковое, и трансвагинальное исследование, а в ряде случаев для установления адекватного диагноза показана лапароскопия. Стойкая дизурия может развиваться при различных нейрогенных расстройствах мочеиспускания, а также у пациенток, которые имеют поствоспалительные изменения уротелия, изменения по типу лейкоплакии. Несомненно таким пациенткам требуется совсем другое лечение, а не антибактериальная терапия.

И в заключение мне хотелось бы сказать, что все пациентки со стойкой дизурией должны проходить комплексное обследование, в которое входит цистоскопия с морфологическим исследованием мочевого биоптата. Морфологическое исследование позволяет определить степень диспластических процессов в уротелии, выраженность изменений в субэпителиальной основе и планировать вид и длительность терапии, показанной данной пациентке. Назначение эмпирической системной терапии женщинам со стойкой дизурией абсолютно недопустимо.

Лечение пациенток, которые страдают рецидивирующими инфекциями мочевых путей, должно заключаться в патогенетическом лечении, ликвидации нарушений уродинамики нижних мочевых путей, адекватной антимикробной терапии, в выборе препаратов только по условиям бактериологического исследования.

Препаратом выбора для лечения пациентов с рецидивирующим циститом является фосфомицина трометамол (Монурал), который при цистите назначается однократно, а у пациенток, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевых путей, при исключении инфекций, передающихся половым путем, он назначается по 3 г один раз в 10 дней, и курс лечения составляет 3 месяца. Кроме того, это фторхинолоны, которые также являются препаратами выбора. Не следует забывать и о противовоспалительной терапии, которая применяется на этапе долечивания, и достаточно длительно: растительные препараты (такие, как Канефрон). Часто пациенткам необходима коррекция гормональных, гигиенических, социальных факторов, иммуностимулирующая терапия. Препаратом выбора в данном случае является Уролаксон – он представляет собой лизат из 18 штаммов кишечной палочки, поэтому является адекватным препаратом, который должен применяться достаточно длительными курсами у больных, страдающих рецидивирующими инфекциями мочевых путей.

Острый цистит – симптомы, лечение, профилактика

Острый цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с нарушением его функции. У женщин данное заболевание встречается гораздо чаще чем мужчин. Это объясняется особенностями анатомии женских мочевыводящих путей – короткий и более широкий мочеиспускательный канал, близкое расположение заднего прохода и наружных половых органов. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, у тридцати процентов женщин хотя бы однократно проявлялись симптомы острого цистита. Воспаление мочевого пузыря при котором определяется кровь в моче называют острым геморрагическим циститом. При обнаружении признаков заболевания необходимо обратиться к врачу, например в нашу частную клинику.

Причины острого цистита

Неповрежденная слизистая оболочка обладает высокой устойчивостью к бактериям. Благодаря постоянному потоку мочи и защитным возможностям эпителия воспаление не развивается даже у больных острым и хроническим пиелонефритом, у которых мочевой пузырь становится зоной длительного транзита бактерий. Основной возбудитель – кишечная палочка, которая проникает в уретру из кишечника, после чего размножается в мочевом пузыре.

Введите пожалуйста свои данные

Бактерии попадают в мочевой пузырь четырьмя путями:

1. Восходящий. Через уретру из половых органов и кишечника.
2. Нисходящий. По мочеточниками из почек при пиелонефрите.
3. Гематогенный. С током крови из отдаленных очагов инфекции.
4. Ятрогенный. Во время диагностических медицинских манипуляций и операций.

Для возникновения симптомов данного заболевания, кроме большого количества активных бактерий, необходимы следующие предрасполагающие факторы:

• Нарушение отвода мочи из нижних мочевых путей.
• Нарушение барьерной функции эпителия при кристаллурии, токсическом действии ядов, лекарств и химических веществ, гиповитаминозе.
• Нарушение кровообращения, венозный застой в сосудистом сплетении мочевого пузыря.
• Снижение общего иммунитета. Проблема часто возникает после сидения на холодной поверхности, переохлаждения ног, переутомления, во время длительных инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Наименование услуги	Цена, руб.
Прием врача уролога первичный, лечебно-диагностический	1950
Прием врача уролога повторный, лечебно-диагностический	1750
Медикаментозная обработка полового члена при баланопостите	1000
Массаж предстательной железы	900
Удаление кондилом (один элемент)	1000
Разделение синехий	3800
Вправление парафимоза	4000
Пластика уздечки полового члена (с анестезией)	5000
Ушивание разрыва уздечки	6000
Промывание мочевого пузыря	1500
Инстилляция мочевого пузыря (1 процедура)	1200
Инстилляция уретры (1 процедура)	800
Удаление инородного тела крайней плоти / уретры	4800
Постановка уретрального катетера	1000
Замена цистостомического дренажа (без стоимости катетера)	1500
Прижигание полипа уретры	5000
Инстилляция лекарственных средств в мочевой пузырь	1200
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин (лечебно-диагностическая)	1000
Вскрытие бартолинита	4500
Лазеротерапия трансректальная / трансвагинальная	1000
Тампонада уретры	600
Бужирование уретры	1500
Введение филлера на основе гиалуроновой кислоты в уздечку и головку полового члена (включая местную анастезию и стоимость препарата)	17000
Безоперационная пластика области наружного отверстия уретры биодеградирующим гелем (без стоимости препарата)	5000
Пункция водянки яичка	5000

Признаки и симптомы

Клинические признаки заболевания:

• частые и сильные позывы к мочеиспусканию, пациент ходит в туалет несколько раз в час;
• мочеиспускание не заканчивается полным опорожнением мочевого пузыря, зато возникает ощущение боли;
• иногда бывает острая боль, которая отдает в область ануса и прямой кишки;
• изменение цвета мочи из-за примеси крови;
• ноющие боли над лобком.

Диагностика острого цистита

1. Общий анализ мочи. Позволяет определить в крови эпителий мочевого пузыря, кровь, бактерии и слизь, заподозрить проблему и назначить дальнейшие необходимые обследования.
2. Анализ мочи по Нечипоренко. Исследование, при котором подсчитывают количество клеток крови и эпителия мочевыводящих путей в моче. Позволяет определить скрытый воспалительный процесс и скрытую кровь, поставить такой диагноз как острый цистит с кровью.
3. Анализы мочи на стерильность. Бактериологический метод позволяет поставить диагноз острый бактериальный цистит, определить вид микроба и его чувствительность к антибиотикам. Полимеразная цепная реакция позволит найти в моче не только бактерии, но и вирусы и грибки.
4. УЗИ почек. Проводят чтобы определить сопутствующую патологию и сделать вывод, не является ли болезнь осложнением пиелонефрита.
5. Цистоскопия. Проводят только после окончания воспалительного процесса для диагностики рубцовых изменений стенки мочевого пузыря, сужений мочеиспускательного канала.

Какие могут быть осложнения?

При неправильном лечении болезни могут возникнуть следующие осложнения:

• Обратный заброс мочи из пузыря в мочеточники. Затруднение прохождения мочи вызывает ее застой, что способствует восходящему распространению бактерий и может стать причиной пиелонефрита.
• Пиелонефрит.Тяжелое заболевание с большим количеством осложнений, которые могут привести к инвалидности или смерти.
• Парацистит. Воспаление околопузырной клетчатки, которое требует мощной терапии антибиотиками, а в ряде случаев хирургического вмешательства.
• Перфорация стенки мочевого пузыря. Воспаленная стенка мочевого пузыря может разорваться, моча с бактериями начнет поступать в малый таз и брюшную полость. Чтобы спасти пациента потребуется срочная операция.

Что делать?

Первая помощь пациенту направлена на быстрое снятие боли. Больного надо уложить в постель, можно дать ему спазмолитики – но-шпа, спазмалгон. Лечение острого цистита с кровью невозможно в домашних условиях – при алой окраске мочи немедленно вызовите бригаду “Скорой помощи”. Пока “Скорая” не приехала, можно приложить на нижнюю часть живота пузырь со льдом – холод сужает сосуды и снижает кровопотерю.

Медицинская помощь при этой болезни должна быть комплексной. Лечение включает в себя не только препараты, но и физиотерапевтические процедуры: теплые ванны, грелки, которые помогают снизить боль и настои различных трав (ортосифона тычиночного).

Во время лечения острого цистита у женщин пациент должен соблюдать строгую диету. Диета включает в себя:

• напитки до трех литров в день – морсы, минеральная вода без газа, кипяченая вода;
• запрет на жирное, жареное, копченое, соленое, острое;
• запрет на свеклу, укроп, петрушку, и некоторые виды морской рыбы.

Врачи назначают такие лекарства как:

• Монурал – антибиотик. Взрослым назначают 1 раз в день, курсом лечения на 1 день. Лекарство полностью выводится почками в неизменном виде и надежно уничтожает бактерии в мочевыводящих путях.
• Ципрофлоксацин, офлоксацин – антибактериальные препараты из фторхинолонов.
• Дротаверин, папаверин – средства, снимающие спазм мышц мочевого пузыря и ликвидирующие боль.

У этих лекарств большое количество противопоказаний, их нельзя принимать без назначения специалиста.

Острый и хронический цистит лечат по-разному. Лечение хронического цистита направлено на восстановление нормального отвода мочи из мочевого пузыря. Обязательно выявляют и лечат все очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы). После посева мочи проводят длительную терапию антибиотиками, до полного исчезновения бактерий в клиническом анализе мочи.

Симптомы заболевания у женщин выражены сильнее, в отличие от мужчин, у которых цистит – осложнение основного заболевания, поэтому и лечение будет отличаться. Лечение цистита у мужчин похоже на лечение хронического цистита – в первую очередь необходимо восстановить отвод мочи – вылечить аденому простаты, ликвидировать сужения уретры.

Не стоит пытаться проводить лечение острого цистита в домашних условиях, особенно народными методами. Неправильное лечение острого цистита быстро приводит к возникновению у женщин осложнений – обратитесь на прием к урологу, который назначит вам необходимые препараты и процедуры.

Профилактика

Для того чтобы избежать цистита достаточно соблюдать несколько простых правил:

Как правильно лечить цистит

Одни люди уверены в том, что цистит возникает из-за переохлаждения, другие – что из-за микробов. И те, и другие одновременно и правы, и нет. Потому что для развития заболевания важны оба условия: и наличие возбудителя, и снижение защитных сил организма.

Медицинский эксперт лаборатории персонифицированной медицины ЛабКвест Надежда Беземская.

Эту болезнь принято считать «женской», но на самом деле циститом могут болеть все: независимо от пола и возраста. Тем не менее, дамы действительно сталкиваются с этим заболеванием в 8 раз чаще, чем мужчины.

Выгодная верность

В том, что у цистита – преимущественно женское лицо, есть объективная анатомическая причина. Ведь у представительниц прекрасного пола мочеиспускательный канал гораздо короче и шире мужского, поэтому путь наверх в мочевой пузырь для патогенных микробов становится и короче, и проще. Однако для того, чтобы возникло заболевание, одного проникновения микробных агентов мало. Ведь защитных сил слизистой мочевого пузыря, на страже которой стоят полезные лакто- и бифидобактерии, обычно достаточно, чтобы дать инфекции достойный отпор. Но если местный иммунитет ослаблен, тогда другое дело. Негативно повлиять на защитные силы слизистой могут, например, переохлаждение, травмы, стрессы, избыточный прием алкоголя, беспорядочная половая жизнь, несоблюдение интимной гигиены, хронические заболевания и прочее.

Кстати, частая смена половых партнеров для женщин (а особенно, юных девушек с еще неустоявшимся гормональным фоном и не до конца сформированной интимной микрофлорой) даже вреднее, чем для мужчин. И речь – не только о болезнях, передающихся половым путем. Ведь женская интимная флора вынуждена каждый раз адаптироваться к флоре партнера (ведь у мужчин в норме на интимных органах содержатся стрептококки и другая условно-патогенная флора). В какой-то момент процесс адаптации может нарушиться, и тогда женская микрофлора пострадает, а на этом фоне могут возникнуть и кандидоз, и цистит, и другие неприятности. Поэтому девушкам особенно важно сохранять верность своим единственным половым партнерам, а совсем юным особам лучше не торопиться вступать во «взрослую» жизнь.

Не к фармацевту, а к врачу!

Когда покупательницы в аптеке просят фармацевта продать им «что-нибудь от цистита», они зачастую не понимают, что действуют себе во вред. Ведь это заболевание (если это действительно оно) может быть разным. Например, цистит бывает первичным и вторичным (то есть возникшим сам по себе или вследствие другого заболевания). Также он бывает инфекционным и неинфекционным. В одном случае его вызывают микробы, а в другом воспаление слизистой мочевого пузыря может быть связано, например, с аллергией, приемом лекарств, химическим или термическим поражением. Кроме того, цистит бывает острым и хроническим.

В каждом из этих случаев лечение должно быть строго индивидуальным. И даже инфекционный цистит может лечиться разными препаратами – в зависимости от микроба, который стал возбудителем инфекции. Неправильно выбранное лекарство или неверно подобранная доза приведут, как минимум, к неэффективности лечения, а как максимум, к развитию у микробов резистентности к антибиотикам. По этой причине впоследствии справиться с микробным воспалением будет крайне затруднительно. Кроме того, такое псевдолечение может перевести острый цистит в хронический, выявить и вылечить который гораздо сложнее и дороже. Поэтому первое правило при цистите – никакого самолечения!

Промедления не терпит

Симптомы острого цистита известны всем: резь в низу живота, учащенное болезненное мочеиспускание, иногда даже кровь в моче. Бывают и сильные боли, которые отдают в анус или промежность. Если при такой ситуации сразу же обратиться к терапевту и быстро сдать анализы, чтобы убедиться в диагнозе, а потом начать антибактериальное лечение, то уже через неделю можно забыть про болезнь.

Если же тянуть с визитом к врачу, то уже через 14 дней острый цистит перейдет в хроническую форму, которая может протекать со стертой симптоматикой: то есть без сильных болей и существенного дискомфорта. А те небольшие недомогания, которые могут быть, многие больные мужественно терпят. Иногда – годами. Даже установить правильный диагноз в таком случае – большая проблема, а уж вылечиться – тем более. Опасность еще и в том, что длительное воспаление при хроническом цистите может со временем привести к перерождению клеток и развитию рака мочевого пузыря. Поэтому к врачу надо идти сразу, как прихватило, а не как-нибудь потом, когда на работе пройдет аврал. Или когда станет легче.

Анализы до и после

По стандартам лечение цистита антибиотиками назначается незамедлительно. Обязательным до лечения является только общий анализ мочи, выявляющий признаки воспаление. А если нет возможности сдать его в лаборатории – можно воспользоваться экспресс тест-полоской. Далее назначаются антибиотики. Более, чем в 80% случаев цистит вызывает бактерия E. coli, или кишечная палочка. Но также возбудителями могут быть условно-патогенные бактерии (клебсиелла, уреоплазма, стрептококк, стафилококк). Они сами не вызывают болезнь, но ослабляют иммунную защиту организма, на этом фоне и присоединяется патологическая флора – грибки, бактерии.

А уже после курса антибактериальной терапии показано сделать бактериальный посев мочи – чтобы убедиться, что там отсутствует возбудитель заболевания, а значит, инфекция вылечена.

Лечить цистит народными средствами – менее эффективно, чем антибиотиками. Поэтому теплые грелки, травы и клюквенный морс лучше использовать лишь в дополнении к лечению. И тоже только с разрешения врача, ведь любые препараты, даже растительные, могут вызвать аллергию или иметь индивидуальную непереносимость. Тем не менее, медицине известны случаи самопроизвольного излечения цистита, когда крепкой иммунной системе удавалось самостоятельно справиться с воспалением. Однако играть с болезнью в «рулетку» довольно опасно, особенно, если есть эффективные лекарства.

Пора начать расследование

Но иногда даже лечение по всем правилам не помогает. Поэтому если за 7 дней цистит не прошел, необходимо дополнительно обследоваться, и, возможно, начать активно искать сопутствующие заболевания. Среди них могут быть, например, другие заболевания мочеполовой системы (такие, как кольпит, бактериальный вагиноз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, простатит у мужчин), а также половые инфекции (трихомоноз, хламидиоз). Также к циститам предрасположены больные с сахарным диабетом («сладкая» моча способствует размножению бактерий).

Чтобы выявить круг «подозреваемых», врач должен собрать анамнез. А для этого, требуется узнать, впервые или нет возник цистит, случалось ли перед обострением переохлаждение, предшествовал ли всему этому незащищенный секс, проходил ли пациент агрессивное лечение (химиотерапию, лучевую терапию), принимал ли лекарства и какие и т. д.

В зависимости от этого врач может направить пациента к гинекологу и урологу, а также назначит список необходимых исследований. Как правило, при хроническом цистите необходимы: УЗИ органов малого таза и инвазивное исследование цистоскопия (в мочеиспускательный канал вводится трубка с подсветкой, и оценивается состояние слизистой).

Среди анализов могут понадобиться проба мочи по Нечипоренко (помогает исключить или подтвердить диагноз «пиелонефрит») и так называемая двухстаканная проба мочи (нужна, чтобы провести дифференциальную диагностику между циститом и уретритом).

По наезженной дорожке

Судя по статистике, у каждой второй женщины после первого эпизода заболевания в течение года развивается рецидив. А у половины обострения случаются более 3-х раз в год. Это происходит потому, что первоначальное лечение острого цистита было неправильным, а также из-за того, что, столкнувшись с новым случаем заболевания, многие женщины по привычке принимают то лекарство, которое помогло им в прошлый раз. Это огромная ошибка! Класс антибиотика необходимо менять, иначе вредные бактерии, малая часть которых могла остаться в мочевом пузыре, выработают к лекарству устойчивость, и это приведет к тому, что препарат перестанет действовать, а сам цистит перейдет в хроническую форму.

Поэтому хороший врач, прежде, чем выписать антибактериальное лекарство, обязательно поинтересуется у пациента, как давно и какой именно антибиотик он в последнее время принимал.

На западе циститом называют воспалительное заболевание мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. А В России болезнь делят на цистит и уретрит. В первом случае речь идет о воспалении мочевого пузыря, во втором – о воспалении уретры. И хотя это – детали, мы будем придерживаться отечественного взгляда на заболевание.

Лекарственный геморрагический цистит – препараты, вызывающие патологию мочевого пузыря

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

• Запись опубликована: 23.03.2021
• Время чтения: 1 mins read

В развитие геморрагического цистита может быть вовлечен широкий спектр агентов, включая химиотерапевтические препараты. Поэтому как врачам, к и пациентам, важно знать, с какими лекарствами может быть связано это состояние.

О лекарственном геморрагическом цистите рассказывает ведущий уролог сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов.

Какие препараты вызывают лекарственный геморрагический цистит

Наиболее важные среди химических препаратов – соединения оксазафосфорина – циклофосфамид и ифосфамид (это синтетические производные). Эти препараты используются во многих химиотерапевтических протоколах для лечения рака, например, лимфом. Циклофосфамид также используется при определенных иммуновоспалительных состояниях, таких как гранулематоз Вегенера и ревматоидный артрит.

Дозозависимая токсичность этих агентов обычно проявляется в токсичности для мочевыводящих путей. Симптомы накопления элемента в нижних отделах мочевыводящих путей включают частые позывы, срочность, никтурию и дизурию. Микроскопическая гематурия встречается у 7–53%, а макрогематурия – у 0,6–15,0% пациентов.

Таблица 1. Причины развития геморрагического цистита

Пенциллин и его производные – метициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин;

Бактериальные организмы – Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella;

Паразитарные заболевания – шистосомоз и эхинококкоз;

Иммуно-воспалительные заболевания – системная красная волчанка, ревматоидный артрит и болезнь Крона;

Механизм развития цистита, связанного с химпрепаратами

Микросомальные клетки печени вызывают распад циклофосфамида до гидроксициклофосфамида, который затем клетками-мишенями превращается в альдофосфамид. Вещества подвергаются дальнейшему метаболизму до фосфорамидного иприта, активного противоопухолевого метаболита, и акролеина, который не обладает значительной противоопухолевой активностью, но токсичен для уротелия.

Женщина пьет таблетки

Аналогичным образом ифосфамид метаболизируется до ифосфорамидного иприта и акролеина. Акролеин выводится с мочой. Мочевой пузырь является резервуаром для мочи. Он наиболее уязвим к повреждающему влиянию акролеина из-за его длительного воздействия уротелий. Акролеин вызывает высвобождение медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1 бета и эндогенный оксид азота.

Это вызывает отек слизистой оболочки мочевого пузыря, расширение сосудов и повышенную ломкость капилляров, что приводит к кровотечению. В хронических случаях прогрессирующий фиброз стенки приводит к образованию уменьшенного фиброзного “сморщенного” мочевого пузыря. Эта дозозависимая токсичность встречается у 2-40% пациентов, получавших циклофосфамид.

Симптомы

Д. Демидов (Университетская клиника, Санкт-Петербург) рассказывает, что макрогематурия может варьироваться от светло-розоватой мочи до кровоизлияния. Начало гематурии обычно происходит в течение 48 часов после лечения.

Геморрагический цистит лечится путем отмены препарата или уменьшения его дозировки. Некоторым из пациентов может потребоваться замена на альтернативный препарат, например, азатиоприн. Для снижения токсичности этих агентов используются гидратация и форсированный диурез.

Многим также проводится непрерывное орошение мочевого пузыря, так как оно снижает продолжительность воздействия акролеина на уротелий, тем самым снижая токсичность.

Для предотвращения геморрагического цистита, вызванного ифосфамидом, реже циклофосфамидом, назначается препарат 2-меркаптоэтансульфонат натрия (Месна). Месна представляет собой сульфгидрильное соединение, которое вводится внутривенно и быстро выводится через мочевыводящие пути. В мочевыводящих путях сульфгидрильная группа Месны образует комплексы с концевой метильной группой акролеина, в результате получается нетоксичный тиоэфир.

Месну лучше всего вводить внутривенно в трех дозах. Ее ударная доза, эквивалентная 20% дозы ифосфамида, вводится за 15 минут до введения препарата, а затем две аналогичные дозы через 4 и 8 часов. Период полувыведения Месны составляет 35 минут. Побочные эффекты включают диарею, головные боли и боли в конечностях.

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), роль препарата Месна в предотвращении индуцированного циклофосфамидом геморрагического цистита остается спорным вопросом. Она продолжает использоваться в различных дозировках от 60% до 120% химиопрепарата.

Рандомизированное контролируемое исследование показало, что этот препарат и гипергидратация одинаково эффективны в предотвращении геморрагического цистита, связанного с циклофосфамидом. Частота гематурии в двух группах составила 33 и 20% соответственно ( P = 0,31).

Аналогичным образом проведено проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее Месну (введение 100% дозы циклофосфамида) с непрерывным орошением мочевого пузыря (200 мл в час). Различий в заболеваемости геморрагическим циститом, не было, но в группе, которым проводили ирригацию, была более высокая частота инфекций мочевыводящих путей и спазмов мочевого пузыря.

В другом клиническом исследовании сообщается, что орошение мочевого пузыря в дополнение к Месне, гидратации и подщелачиванию оказалось полезно для предотвращения геморрагического цистита после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.

Комбинация применения гипербарического кислорода с Месной, показало уротелиальную защиту 93% по сравнению с 33% в группе без лечения. Соединения, такие как амифостин, глутатион, N-ацетилцистеин и L-2-оксотиазолидин-4-карбоксилат (Процистеин) показали многообещающие результаты в борьбе с гематурией. Другие комбинации Месны с дексаметазоном, растительными лектинами, связывающими глюкозу и маннозу, также доказали свою эффективность в борьбе с геморрагическим циститом.

Злокачественные поражения, преимущественно переходно-клеточная карцинома, встречаются у 2,0–5,5% пациентов, принимающих циклофосфамид перорально по поводу доброкачественных заболеваний. Также сообщалось о развитии плоскоклеточного рака, аденокарциномы и лейомиосаркомы. Месна снижает риск рака мочевого пузыря.

Цистит

Д. Демидов (Университетская клиника, Санкт-Петербург), рассказывает, что другие системные химиотерапевтические средства вызывают геморрагический цистит реже, но они не исключены.

• Бусульфан . В некоторых источниках сообщается, что бусульфан, соединение алкилсульфоната, используемое для лечения хронического гранулоцитарного лейкоза, вызывает геморрагический цистит примерно у 16% пациентов.
• Алкилирующие агенты . Также могут вызывать геморрагический цистит алкилирующие агенты – тиотепа, темозоломид и 9-нитрокамптотецин (ингибитор топоизомеразы I).
• Пенициллин . В редких случаях вызывают геморрагический цистит по иммунологическому механизму пенициллин и его синтетические производные – метициллин, карбенициллин, тикарциллин и пиперациллин. Симптомы проявляются через две недели после начала приема лекарства. Анализ мочи часто выявляет стерильную пиурию, гематурию и эозинофилию. Для определения отложения иммуноглобулинов G и M в подслизистой оболочке мочевого пузыря используется иммунофлуоресцентное окрашивание. Их обнаружение свидетельствует об иммунной реакции гиперчувствительности.
• Даназол . Этот полусинтетический анаболический стероид, вызывает геморрагический цистит у 19% пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Гематурия возникает после длительного периода отсутствия симптомов и не зависит от дозы.
• Тиапрофеновая кислота . Это нестероидное противовоспалительное средство, вызывает геморрагический цистит. Симптомы могут проявиться или в течение нескольких дней после начала приема лекарства или спустя годы. Этиология связана с прямой токсичностью данного вещества для уротелия мочевого пузыря или с иммунной реакцией гиперчувствительности.

По словам уролога, основным лечением в этих случаях является отмена препарата и контроль накопления симптомов в нижних мочевых путях. При лечении гематурия у этих пациентов проходит в течение нескольких дней.

Некоторые средства для местного применения могут вызвать геморрагический цистит через прямое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря. Например, приводит к геморрагическому циститу, случайное интрауретральное введение ноноксинола-9. Это связано с кислой природой суппозитория (pH от 3,5 до 4,5).

В таких случаях для уменьшения симптомов необходимо немедленно начать промывание мочевого пузыря. роме того, лекарственные средства, такие как оксибутинин, гидрокортизон, диметилсульфоксид и 50 мл 1% лидокаина внутрипузырно и 100 мг гидрокортизона, помогают облегчить симптомы.

Другие лекарства, которые причастны к развитию геморрагического цистита, включают аллопуринол, метаквалон, метенамина манделат, генцианвиолет и внутрипузырное введение уксусной кислоты.