Фасциолопсидоз глотки. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Грибковые заболевания глотки

На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вто

На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вторая половина XX в. сопровождалась значительным ростом заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте после онихомикоза стоит кандидамикоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого, в свою очередь, составляет орофарингеальный микоз (В. Я. Кунельская, 1989).

Среди микозов глотки (фарингомикозов) чаще всего (в 93% случаев, по данным В. Я. Кунельской (1989), и в 90%, по данным Т. Н. Буркутбаевой (2002)) встречается кандидоз, вызываемый дрожжевым грибом Candida, объединяющим 20 видов (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). У больных фарингомикозом, как правило, выделяют восемь различных видов возбудителей, среди которых «лидируют» четыре основных: С. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glabrata. Первое место занимает заболевание, которое вызывает С. albicans. Этот вид обнаруживается в полости рта и глотки у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по числу выделений от здоровых лиц значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орофарингеального кандидоносительства. На втором месте после С. albicans обычно стоит C. glabrata, особенно у пожилых пациентов, реже — C. tropicalis, C. parapsilosis (в последнем случае — почти у 50% детей-кандидоносителей). При орофарингеальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных в числе возбудителей чаще появляются редкие виды CandidaС. sare, C. dubliniensis, C. famata, C. lipolytica и C. guilliermondii. Сообщалось также о выделении у больных сахарным диабетом — C. rugosa, от онкологических больных — C. inconspicua и других дрожжевых грибков. При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может повышаться доля устойчивых к ним видов, C. glabrata и C. krusei, а также C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с устойчивыми штаммами С. albicans (M. D. Richardson, D. W. Warnock, 1997).

Значительно реже — в 5-6% случаев — наблюдается микоз глотки, вызванный микроорганизмом бактериальной природы Leptotrix buccalis и грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. В ряде случаев поражение глотки обусловлено двумя и более видами грибов — Pharingomycosis mixta.

Практически все эти виды грибов являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой, активизируются и становятся возбудителями заболевания при нарушении реактивности организма (И. В. Чумичева, 2003).

Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.

В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки глотки — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса.

Микотические очаги в глотке обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально.

Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от грибкового заболевания. При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры.

Забор материала из глотки для исследования на грибы производят ушным пинцетом, ушными щипцами Гартмана или ушной ложкой Фолькмана. Недопустимо для этой цели использовать ватный тампон, поскольку основная часть липкого патологического содержимого остается на тампоне, в связи с чем при микроскопическом исследовании или посеве возможен ложноотрицательный результат. Собранный материал осторожно наносят на стерильное предметное стекло. Материал нельзя растирать по стеклу, так как при этом могут быть повреждены нежные элементы гриба, что также снижает достоверность результатов микроскопии. Выполняют микроскопию неокрашенного и окрашенного по Романовскому-Гимзе нативного препарата, посев патологического отделяемого, полученного при соскобе с миндалин или задней стенки глотки, на элективную питательную среду Сабуро с последующим пересевом культур грибов на среду Чанека для идентификации возбудителя. При выделении культуры Candida нередко требуется количественная оценка. В случае актиномикоза при микроскопии находят значительное разрастание грануляционной ткани с актиномицетами.

READ
Тендиноз коленного сустава — что это такое и как его лечить? Тендиноз коленного сустава лечение

Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).

Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989).

Фарингомикоз часто сочетается с кандидозным поражением углов рта — «заедами», кандидозным хейлитом, глосситом. Красная кайма губ резко гиперемирована, инфильтрирована, имеет поперечную исчерченность, покрыта тонким сероватым налетом. В углах рта — трещины, покрытые творожистыми корочками, болезненные при открывании рта. Заболевание длится 7—12 дней и нередко отличается волнообразным течением. Рецидивирование процесса отмечается в 20—22% случаев (И. В. Чумичева, 2003).

Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989).

Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001).

Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989).

Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа.

  • Общее и местное использование современных противогрибковых препаратов (при этом отменяют ранее применявшиеся антибиотики).
  • Восстановление нарушенного микробиоценоза кишечника.
    В коррекции изменений микробиоценоза кишечника, в свою очередь, имеют значение три фактора:
    • нормализация химических процессов в кишечнике и борьба с условно-патогенной флорой с помощью диеты (продукты с бактерицидным действием), антибактериальные средства, интестопан, мексаформ;
    • прием бактериальных препаратов, содержащих живые культуры (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин);
    • повышение неспецифических защитных реакций организма, способствующих формированию здоровой микрофлоры; для этого в комплексной терапии кандидоза от трех недель до трех месяцев используют эубиотики (аципол, бактисубтил, хилак-форте, линекс).

    В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов.

    Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).

    Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать.

    Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку.

    Имеется предварительное сообщение об эффективности топического нестероидного препарата бензидамина, выпускаемого в виде спрея и раствора для полоскания. Он обладает противовоспалительным и местно-анестезирующим действием, способствует эпителизации. Орошение бензидамином проводят три—шесть раз в день за час до или через час после еды (И. П. Петрова, А. И. Мащенко, 2002). Однако статус данного исследования не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности препарата.

    При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.

    Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.

    Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии.

    Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.

    Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки.

    Необходимо своевременно проводить лечение кариеса, периодонтита, хронического тонзиллита и других заболеваний полости рта и глотки (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

    И. И. Акулич, кандидат медицинских наук
    А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
    ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва

    Болезни горла и гортани

    Патология ЛОР-органов встречается у многих взрослых и детей. Это связано с близостью уха, глотки, гортани к внешней среде. Нередко больные не обращаются к врачу, что приводит к быстрой хронизации патологического процесса и неэффективности дальнейшего лечения.

    Причины

    Болезни горла и гортани могут иметь разнообразные причины. Самые частые из них:

    • вирусная инфекция, вызванная адено-, рино-, энтеровирусом, возбудителями гриппа, паротита, паротита, вирусом Эпштейна-Барра и Коксаки;
    • бактериальная инфекция, которую вызывают стрептококки, возбудители дифтерии, стафилококки, реже гонококки, хламидии и другие микроорганизмы;
    • действие ядовитых или раздражающих веществ – сигаретного дыма, выхлопных газов, продуктов химического производства, сажи;
    • аллергическая реакция, кашель, синуситы, гастроэзофагеальный рефлюкс;
    • травма или попадание инородного тела, а также чрезмерная голосовая нагрузка.

    Лечение болезней горла и гортани нужно доверить специалисту – ЛОР-врачу. Правильное определение причины заболевания – одно из главных условий выздоровления.

    Основные симптомы

    Болезни горла и других ЛОР-органов сопровождаются такими признаками:

    • боль при глотании (ангина, фарингит, ларингит, инородное тело, туберкулез, опухоль);
    • ощущение кома в горле (опухоль, увеличение миндалин, дивертикулы глотки, гастроэзофагеальный рефлюкс);
    • затруднение дыхания (ангина, паратонзиллит, опухоль, абсцесс, ларингит, инородное тело, дифтерия, отек Квинке, туберкулез);
    • изменение голоса (травма, ларингит, дифтерия, туберкулез, опухоль);
    • нарушение глотания (фарингит, инородное тело, опухоль, дивертикулы глотки).

    Симптомы и лечение заболеваний ЛОР-органов требуют консультации квалифицированного оториноларинголога, владеющего современными диагностическими методами. Промедление с обращением к врачу приводит к развитию тяжелых форм болезней горла и гортани.

    Наиболее частые заболевания

    Среди болезней горла (глотки) чаще всего встречаются следующие:

    • Острый и хронический фарингит

    Воспалительный процесс в глотке, сопровождающийся болью в горле, першением, затрудненным глотанием. Он вызван вирусной или, реже, бактериальной инфекцией. В лечении используются антибиотики и локальная терапия – орошения, полоскания, пастилки и леденцы с антисептическим, противовоспалительным и обезболивающим действием.

    • Повреждения инородными телами и ожоги кислотами, щелочами, средствами бытовой химии

    Эти состояния требуют неотложной медицинской помощи. Инородные тела удаляются во время ларингоскопии. При химических ожогах назначаются орошения глотки, обезболивающие средства, регидратационная терапия.

    • Доброкачественные опухоли – папиллома, фиброма, невринома и другие

    Основной признак этих заболеваний – затрудненное глотание. При крупных образованиях возможно сдавление дыхательных путей. Для дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями необходима биопсия. Лечение преимущественно хирургическое.

    • Злокачественные опухоли – рак и саркома

    Заболевания вызывают кровянистые выделения, увеличение лимфоузлов, общую интоксикацию организма. Для точной диагностики необходимо углубленное обследование – биопсия, КТ или МРТ тканей шеи. Лечение комплексное, его объем зависит от стадии опухоли. Основной метод лечения – хирургический в сочетании с облучением.

    Болезни гортани, симптомы и лечение которых требуют консультации врача:

    • Острый и хронический ларингит

    Заболевание сопровождается изменением голоса, болью в горле. Основная причина – вирусная инфекция. Лечение преимущественно симптоматическое, направлено на купирование воспаления и ускорение регенерации поврежденных тканей. При хроническом ларингите, особенно профессиональном, требуется лечение у фониатра. Острый ларингит у детей может привести к обструкции просвета гортани и развитию крупа, например, при дифтерии. Это состояние опасно для жизни ребенка.

    • Абсцесс и флегмона

    Это гнойно-воспалительные заболевания, вызывающие нарушение дыхания, сильную боль в горле, признаки интоксикации. Патология может вызвать сужение просвета дыхательных путей и удушье. Основной метод лечения – хирургическое вскрытие гнойного очага, его дренирование и антибиотикотерапия.

    • Доброкачественные опухоли – фибромы и папилломы, а также узелки, образующиеся при избыточной голосовой нагрузке

    Основной симптом – осиплость голоса или его отсутствие (афония). В лечении применяются местные препараты, физиотерапия, удаление опухолей с помощью малоинвазивных методик. Проводится курс лечения у фониатра.

    • Злокачественные опухоли

    Эти опасные заболевания сопровождаются охриплостью голоса, ощущением инородного тела, нарушением дыхания. В дальнейшем опухоль поражает ближайшие лимфоузлы, а затем и отдаленные органы, приводит к появлению раковой интоксикации. При распаде опухолевой массы возникает кровотечение, опасное для жизни. Лечение хирургическое, в сочетании с лучевой терапией. В дальнейшем требуется реабилитация, направленная на восстановление речевой функции.

    • Инородные тела гортани

    Обычно встречаются у маленьких детей и могут привести к остановке дыхания. Требуют немедленной медицинской помощи с проведением ларингоскопии.

    Болезни гортани и глотки также могут быть связаны с туберкулезным или сифилитическим поражением, грибковыми заболеваниями, аллергической реакцией, прямым ранением шеи. Во всех этих случаях необходима тщательная диагностика причины патологии и лечение согласно современным стандартам.

    Диагностика

    Для диагностики болезней горла и гортани врачи используют такие методы инструментальной диагностики:

    • фарингоскопия, включающая осмотр всех отделов глотки с помощью носоглоточного или гортанного зеркала, а также специального прибора – эпифарингоскопа;
    • ларингоскопия – осмотр гортани с помощью зеркал;
    • микроларингоскопия – прямой осмотр стенок гортани с помощью микроскопа;
    • фиброскопия – обследование гортани с помощью оптоволоконного аппарата; во время процедуры можно извлечь мелкое инородное тело или взять биопсию;
    • рентгенография и компьютерная томография, в том числе с контрастированием, полезные для выявления стенозов, пороков развития, опухолей;
    • магнитно-резонансная томография – безопасное исследование, особенно информативное при патологии мягких тканей, в том числе при опухолях.

    Принципы лечения

    В зависимости от причин болезней горла и других ЛОР-органов используются средства этиотропной терапии. Это могут быть антибиотики, противогрибковые или противовирусные средства. При подтверждении бактериальной природы заболевания назначаются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды, цефалоспорины, реже препараты других групп. Для действия на механизм развития патологии применяются противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, витамины.

    Медикаментозное лечение болезней горла и гортани включает локальную терапию – разнообразные полоскания, ингаляции, промывания растворами антисептиков, противомикробных препаратов, лекарств для улучшения регенерации тканей.

    При болезнях горла и гортани эффективны физиотерапевтические методы – УВЧ-терапия, лазерное облучение, кварц, электрофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации.

    При опухолях и травмах необходимо хирургическое вмешательство. Оно может быть проведено традиционно или с применением современных малоинвазивных технологий. В последнем случае снижается риск кровотечения, повреждения окружающих тканей, аллергической реакции на средства для наркоза и других осложнений.

    Злокачественные опухоли ЛОР-органов требуют лечения у онколога. Назначается химиотерапия, облучение, хирургические операции в различных комбинациях.

    ГБУЗ НИКИО приглашает пациентов с заболеваниями гортани, глотки и других ЛОР-органов на обследование и лечение. Здесь проводятся такие диагностические манипуляции, как эндоскопическое исследование глотки, микроларингоскопия, эндоскопическая ларингоскопия, рентгенография гортани и другие. Консультации проводят врачи высшей категории, кандидаты и доктора медицинских наук. Ведется специализированный фониатрический прием.

    Для лечения используются разнообразные физиотерапевтические методы. Выполняемые хирургические операции проводятся по современным технологиям.

    ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

    Г. МОСКВА, ХОРОШЕВСКОЕ ШОССЕ, Д. 1
    +7 (495) 941-39-09
    +7 (495) 941-06-42
    +7 (495) 941-31-09
    Регистратура платных услуг:
    +7 (499) 740-50-51
    ВРЕМЯ РАБОТЫ:
    ПН-ПТ: 08:00 – 20:00,
    СБ: 09:00 – 16:00

    КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

    Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, Д.18А, СТР.2
    +7 (495) 109-44-99
    Многоканальный номер
    ВРЕМЯ РАБОТЫ:
    РЕГИСТРАТУРА ОМС:
    ПН-ПТ 08:00-19:45,
    СБ 08:00-14:00
    РЕГИСТРАТУРА ПЛАТНЫХ УСЛУГ и УСЛУГ ДМС:
    ПН-ПТ 08:00-19:45,
    2Я и 4Я СУББОТА МЕСЯЦА 09:00-14:00
    Для обеспечения санитарно-противоэпидемического режима Института посещение КДО №1 Института с детьми в возрасте до 14 лет запрещено.

    ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

    ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
    Г. МОСКВА, ПРОСПЕКТ ВЕРНАДСКОГО, д. 9/10
    Регистратура ОМС:
    +7 (495) 930-22-00
    Часы работы:
    ПН.–ПТ.: с 08:00 до 20:00
    СУББОТА: с 09:00 до 15:00
    Отделение платных услуг:
    +7 (495) 109-44-99 (доб.3) Часы работы:
    ПН.–ПТ.: 08:00-16:00

    Муковисцидоз: что за болезнь, как проходит лечение?

    Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое обычно проявляется в первые 2 года жизни ребенка. Муковисцидоз затрагивает практически все органы, которые выделяют слизь: легкие, печень, поджелудочную железу, кишечник.

    Выделяемые секреты становятся густыми, накапливаются в бронхах и железистых протоках, что ведет к формированию кист (новообразований в виде полостей, заполненных жидкостью или воздухом), поэтому болезнь называют иногда кистозным фиброзом 1 .

    Симптомы муковисцидоза

    Специалисты выделяют несколько форм заболевания: кишечную, легочную и смешанную.

    К основным симптомам заболевания обычно относят:

    • отсутствие аппетита, крики и громкий плач у грудничков и новорожденных;
    • вздутие живота;
    • ощущение сухости во рту.

    Симптомы муковисцидоза зависят от формы болезни. Муковисцидоз легких сильно снижает иммунитет, а поскольку слизистые пробки легко поражаются бактериями стафилококка или синегнойной палочки, люди постоянно страдают от повторяющихся бронхитов и пневмоний.

    Основные признаки муковисцидоза легких 1 :

    • частые респираторно-вирусные заболевания;
    • постоянный приступообразный кашель с густой и плохо отделяемой мокротой;
    • склонность к воспалению легких и бронхитам на фоне ОРВИ * ;
    • жесткое дыхание, появления свистящих хрипов при простудах и вирусных заболеваниях;
    • появление одышки, признаков гипоксии;
    • снижение веса, авитаминозы;
    • изменение формы грудной клетки, которая приобретает вид лодочного киля, может становиться бочкообразной;
    • ногтевые пластины, кончики пальцев приобретают вид барабанных палочек.

    Кишечная форма муковисцидоза характеризуется ферментной недостаточностью, нарушением всасывания полезных веществ в кишечнике. В результате нехватки ферментов стул становится “жирным”, могут активно размножаться бактерии, в результате чего накапливаются газы, что приводит к выраженному метеоризму. Стул учащается, а объем каловых масс может в несколько раз превышать возрастную норму.

    У детей кишечная форма муковисцидоза протекает с повышенной вязкостью слюны и сильной жаждой. Аппетит может быть снижен из-за нарушения пищеварения, постоянных болей в животе и метеоризма. С первых дней жизни ребенок может страдать кишечной непроходимостью, которая обусловлена нехваткой фермента трипсина, отвечающего за расщепление белков. В результате в тонком кишечнике происходит накопление мекония – плотной, густой массы темно-коричневого цвета. У ребенка появляются запоры и частые срыгивания, возможно возникновение рвоты. Помимо симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) заболевание может сказываться на общем состоянии организма, поскольку качественное питание оказывает прямое влияние на развитие ребенка. Из-за нехватки полезных веществ могут появляться слабость, ломкость костей, ухудшаться состояние кожи, ногтей, волос 1 .

    Смешанная форма заболевания характеризуется сочетанием поражения кишечника и бронхолегочной системы. Это проявляется и в симптомах: люди со смешанной формой муковисцидоза страдают от частых вирусных заболеваний, затяжного кашля и одновременно от нарушения пищеварения, метеоризма 1 .

    Независимо от формы болезни одним из частых симптомов муковисцидоза является соленый вкус кожи больного. Это объясняется повышенным содержанием хлоридов в поте и на протяжении долгого времени являлось ключевым признаком для постановки диагноза 1 .

    Причины муковисцидоза

    Основная причина муковисцидоза — это наследственная патология, которая возникает в результате мутации гена — трансмембранного регулятора муковисцидоза 1 . Этот ген участвует в обмене эпителиальных тканей, выстилающих пищеварительный тракт, печень, поджелудочную железу, репродуктивные и бронхолегочные органы.

    Муковисцидоз – что это за болезнь? Симптомы и лечение муковисцидоза

    Мутация гена приводит к нарушению структуры синтезируемого белка, он становится вязким и густым. Из-за застоя слизи и повышения в ней уровня хлора и натрия, эпителий желез начинает уменьшаться в размере, замещаться соединительной тканью 1 .

    Скопление слизи создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной флоры, поэтому резко возрастает риск возникновения гнойных осложнений и сопутствующих заболеваний. При муковисцидозе у взрослых значительно страдает репродуктивная функция.

    Диагностика муковисцидоза

    Для диагностики муковисцидоза могут понадобиться как лабораторные, так и генетические обследования. Генетические исследования обладают высокой информативностью и позволяют заподозрить развитие болезни почти сразу после рождения. На данный момент обнаружить заболевание можно еще до рождения ребенка при неонатальном скрининге.

    Для того, чтобы с уверенностью говорить о наличии у человека муковисцидоза, врач должен диагностировать следующие показатели 1 :

    • наличие пороков бронхов или присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты;
    • положительные результаты потового теста;
    • наличие ферментной недостаточности поджелудочной железы;
    • случаи муковисцидоза в семье.

    Лечение муковисцидоза

    Полностью вылечить муковисцидоз на сегодняшний день невозможно. Современная медицина может только смягчить проявление заболевания и увеличить продолжительность и качество жизни больного 1 .

    Лечение муковисцидоза должно быть комплексным и направленным на основные симптомы болезни: борьбу с инфекционными заболеваниями, очищение бронхов от мокроты, восполнение недостающих ферментов поджелудочной железы.

    Часть терапии обязательно должна быть направлена на поддержку бронхолегочной системы, предупреждение осложнений от повторяющихся бронхитов и пневмоний. При развитии инфекционных заболеваний показано лечение антибиотиками. Обязательно используют методы и средства, которые способствуют разжижению мокроты и ее свободному удалению из бронхов и легких. Муколитики – препараты, разжижающие мокроту, используют длительными курсами, делая небольшие перерывы.

    При кишечной форме муковисцидоза ключевой задачей становится восстановление нарушенного пищеварения. Как мы уже выяснили, поджелудочная железа, которая отвечает на выработку ферментов, у пациента с муковисцидозом – неактивна. Это значит, что ребенок не имеет возможности получать энергию из пищи. Именно поэтому прием ферментных препаратов для таких пациентов является ключевым и во многом определяющим продолжительность жизни. Только подумайте, сколько времени можно существовать без качественного питания? Дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от состояния и массы тела ребенка. Пищеварительные ферменты позволяют компенсировать недостаточную секреторную активность поджелудочной железы, помогая поддерживать пищеварения за счет доставки ферментов извне.

    Диета при муковисцидозе – это не временные ограничения, а пожизненный образ питания. В рационе человека должно быть большое количество белка, получаемого из нежирного мяса, качественной рыбы, творога и яиц. Желательно, чтобы диета была высококалорийной, но необходимо ограничить количество поступающих жиров животного происхождения, трансжиров и грубой клетчатки, которая раздражает воспаленные стенки желудочно-кишечного тракта.

    При развитии непереносимости лактозы из рациона исключают молоко. Из-за сухости слизистых оболочек и нарушения секреции слизи рекомендуется повышенный питьевой режим, особенно в жаркие месяцы.

    При муковисцидозе очень полезны физиопроцедуры: вибрационный массаж, аэрозольные ингаляции, лечебная физкультура позволяют улучшить состояние больного и предупредить развитие осложнений 1 .

    Препарат Креон ® при муковисцидозе

    Креон ® – ферментный препарат, разработанный специально для поддержания пищеварения и широко применяющийся при муковисцидозе 1 . Креон ® – единственный препарат, капсула которого содержит сотни мелких частиц – минимикросфер 2 . Их размер не превышает 2 мм, который зафиксирован как рекомендованный в мировых и российских научных работах 3,4,5 . Маленький размер частиц позволяет препарату Креон ® воссоздавать процесс пищеварения, каким он был задуман в организме, и тем самым справляться с неприятными симптомами. Благодаря минимикросферам Креон ® равномерно перемешивается с пищей в желудке и одновременно с каждой ее порцией попадает в кишечник, где уже происходит ключевой этап пищеварения и усвоения питательных веществ 6 . Креон ® разрешен детям с рождения, его капсулы удобны в применении: при необходимости их можно вскрывать и смешивать минимикросферы с пищей или соком, подбирая индивидуальную дозу 6 .

    Также в линейке Креон ® есть специальная форма – Креон ® Микро, выпущенная специально для лечения детей с муковисцидозом. Минимикросферы помещены во флакон россыпью, в комплекте идет мерная ложечка, которая позволяет удобно насыпать нужное количество препарата.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

    Определение

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной (желудочно-пищеводной) зоны. Оно характеризуется регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка и в ряде случаев содержимого двенадцатиперстной кишки, что приводит к повреждению слизистой оболочки нижних отделов пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки пищевода. В результате у части пациентов происходит замена нормального многослойного плоского эпителия пищевода на цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника (цилиндроклеточная метаплазия, пищевод Баррета), что является предраковым состоянием и требует тщательного наблюдения и лечения.

    Причины появления ГЭРБ

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока повреждает слизистую пищевода.

    Патологический рефлюкс – заброс содержимого из желудка в пищевод, при котором рН пищевода становится меньше 4, возникает из-за недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (запирательного механизма, который в норме «пропускает» содержимое только из пищевода в желудок, а не наоборот).

    При ГЭРБ возникает патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии (соляная кислота) и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого равновесия у значимой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН дистальной (нижней) части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Нарушение клиренса (очищения) пищевода развивается вследствие комбинации нескольких факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и слизи. Слой слизи является одной из ключевых составляющих химического очищения пищевода и восстановления рН до нормальных показателей.

    У подавляющего большинства больных эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время преходящих расслаблений нижнего сфинктера пищевода, во время которых антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом пропадает на 10–15 секунд вне связи с актом глотания.

    Сфинктер открыт.jpg

    Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса могут развиваться и при нормальных показателях давления нижнего пищеводного сфинктера. Механизм ГЭР в этих случаях связан с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: нарушением эвакуации содержимого из желудка, высоким внутрибрюшным давлением (например, при ожирении, беременности, особенно в третьем триместре, запорах, ношении тугих ремней, поясов).

    Классификация ГЭРБ

    В зависимости от клинических проявлений ГЭРБ выделяют пищеводные и внепищеводные проявления болезни (Монреальская классификация).

    • Пищеводные проявления – изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия (дискомфорт, боль за грудиной при глотании, связанная с прохождением пищи по пищеводу), а также эндоскопические проявления заболевания.
    • Внепищеводные проявления ГЭРБ – хронический кашель, связанный с рефлюксом, першение и боль в горле, осиплость голоса в связи с повреждением голосовых связок, бронхиальная астма, повреждение зубов.

    Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация:

    Степень А. На эндоскопической картине обнаруживается одно (и более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

    Степень В. На эндоскопической картине обнаруживается одно (и более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

    Степень С. На эндоскопической картине обнаруживается поражение слизистой оболочки, которое распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.

    Степень D. На эндоскопической картине обнаруживается поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 75% и более окружности пищевода.

    В Лос-Анджелесской классификации эритемы и отек слизистой пищевода не считаются признаками рефлюкса. Более чем у 80% больных ГЭРБ наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.

    Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller:

    I степень. Наблюдаются отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.

    II степень. Наблюдаются сливающиеся эрозии, не захватывающие большую часть слизистой оболочки.

    III степень. Наблюдаются эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

    IV степень. Наблюдаются хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

    Симптомы ГЭРБ

    Для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью характерны жалобы на изжогу (примерно у 80% пациентов), отрыжку (примерно у 50% пациентов), дискомфорт или боль за грудиной (примерно у 20% пациентов), возникающую при глотании пищи. Часто симптомы дают о себе знать в ночное время, что значительно снижает качество жизни больных.

    Появление изжоги связано с длительным контактом кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Обычно она усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах, а также в положении лежа.

    Причиной затрудненного глотания и боли за грудиной может быть гипермоторная дискинезия пищевода (эзофагоспазм) и/или раздражение кислотой поврежденной слизистой пищевода при наличии эрозий или язв.

    Доказано увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ (у 30–90% больных бронхиальной астмой выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс).

    Агрессивное желудочное содержимое может вызывать повреждение зубной эмали. У больных ГЭРБ чаще диагностируются кариес, дентальные эрозии и даже афтозный стоматит.

    Симптомы и что делать.jpg

    Диагностика ГЭРБ

    Диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» может быть установлен на основании характерных жалоб, истории заболевания, а также результатов инструментального обследования: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), внутрипищеводной рН-метрии и рН-импедансометрии.

    Гастроскопия (фиброэзофагогастроскопия) – это метод обследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Процедура позволяет выявить опухоли, язвы, эрозии и воспаление тканей, произвести при необходимости биопсию, удалить полипы или опухолевые образования.

    ЭГДС является основным методом инструментальной диагностики ГЭРБ и ее осложнений. Кроме того, возможно выявление анатомических особенностей и факторов, предрасполагающих к забросу содержимого из желудка в пищевод: недостаточность кардии желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Пациентам с отсутствием эффекта при адекватно проведенной терапии, а также при наличии осложнений проводится биопсия пищевода с гистологическим исследованием для уточнения диагноза.

    Рентгенологическое исследование пищевода не применяется с целью непосредственной диагностики ГЭРБ, но позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диффузный эзофагоспазм, стриктуры пищевода.

    Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить совокупное время, в течение которого рН меньше 4, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительность наиболее продолжительного рефлюкса. Суточная рН-метрия может помочь в установлении диагноза, в подборе и оценке эффективности лекарственной терапии у пациента с ГЭРБ.

    рН-импедансометрия – регистрация рефлюксов на основе измерения сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Этот метод устанавливает эпизоды рефлюкса в пищевод вне зависимости от значения рН рефлюктата, а также регистрирует время, за которое пищевод освобождается от попавшего во время рефлюкса содержимого. При этом кислотность рефлюктата (кислый, слабокислый, слабощелочной) определяется рН-датчиками. Исследование может быть полезным пациентам с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ, а также для подбора лекарственных препаратов, коррекции их дозировки и времени приема.

    К каким врачам обращаться при ГЭРБ

    Обследованием и лечением пациентов с подозрением на ГЭРБ или подтвержденным диагнозом «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» занимаются терапевты, врачи общей практики и гастроэнтерологи.

    При внепищеводных проявлениях ГЭРБ могут потребоваться консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОРа.
    При неэффективности адекватной лекарственной терапии, присоединении осложнений может встать вопрос о хирургическом лечении.

    Лечение ГЭРБ

    Лечение ГЭРБ подразумевает не только специальную медицинскую помощь, но и диетическое питание, отказ от курения, злоупотребления алкоголем. Важно избегать переедания; отказаться от приема пищи не менее, чем за 3 часа до сна. В то же время не рекомендуется увеличивать число приемов пищи – правильнее соблюдать трех-, четырехразовое питание без перекусов. Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктов и ягод, жирной пищи, шоколада и кофе. Стоит ограничить продукты, усиливающие газообразование: цельное молоко, черный хлеб, капуста, бобовые, яблоки, виноград и др. Рекомендуется максимально ограничить употребление очень горячей или холодной пищи и газированных напитков.

    Стоит избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление: ношения тугих поясов и корсетов, поднятия тяжестей, работы в наклон, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

    Пациентам, которых беспокоит изжога в положении лежа, можно рекомендовать поднятие изголовья кровати на 15-20 см.

    Некоторые кардиологические препараты – антагонисты кальция группы нифедипина, нитраты, а также прогестерон, антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и могут усугублять гастроэзофагеальный рефлюкс. Нестероидные противовоспалительные средства (обезболивающие препараты) могут сами явиться причиной воспаления, образования эрозий и язв слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам ГЭРБ с сопутствующей патологией необходимо обсудить с лечащим врачом возможность отмены этих препаратов.

    Наиболее эффективными лекарственными препаратами для лечения ГЭРБ на сегодняшний день считаются ингибиторы протонной помпы.

    Снижая продукцию соляной кислоты в желудке, они уменьшают ее агрессивное действие на слизистую, тем самым способствуя снижению воспаления, заживлению эрозий и язв. Для полного заживления обычно требуется курсовой прием длительностью не менее 4 недель.

    При редкой изжоге и в отсутствии эзофагита для быстрого устранения симптомов достаточно применения лекарственных препаратов из группы антацидов и алгинатов. Они нейтрализуют соляную кислоту, обволакивают слизистую, образуя пленку, защищающую ее от повреждения. Их действие непродолжительное, поэтому они используются для симптоматической терапии.

    Прокинетики усиливают моторику пищевода и желудка, улучшают пищеводный клиренс, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Обычно применяются курсом около 2 недель в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

    При осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, стриктуры пищевода, в ряде случаев – развитие пищевода Баррета) пациентам может быть показано хирургическое лечение – фундопликация. Ее суть заключается в укреплении сфинктера, для чего часть желудка подшивается к пищеводу.

    Операция.jpg

    Осложнения

    К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенным поражением слизистой, а также пептическую стриктуру (сужение просвета пищевода) и пищевод Баррета, который повышает риск развития аденокарциномы (злокачественной опухоли) пищевода.

    Поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет своевременная диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета.

    Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, наличие ночных рефлюксов.

    Профилактика ГЭРБ

    В качестве профилактики развития ГЭРБ рекомендуется избегать прибавки в весе, отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, а также придерживаться здорового питания.

    1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97. https:// doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97.
    2. Середа Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сибирский медицинский журнал. № 4, 2014. С. 133-139.
    ВАЖНО!

    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Фасциолопсидоз глотки. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

    06.09.2021 Ирина Шляга, заведующая кафедрой оториноларингологии с курсом офтальмологии ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент. 06.09.2021 !–>

    Предраковые заболевания — патологический процесс, который обусловливает готовность ткани к злокачественной трансформации. Различают облигатные и факультативные предраковые заболевания. Облигатными называют процессы с высокой степенью вероятности развития малигнизации. Факультативные могут подвергаться малигнизации, но значительно реже.

    Современное состояние вопроса

    Ирина Шляга, заведующая кафедрой оториноларингологии с курсом офтальмологии ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент. Среди доброкачественных новообразований чаще подвергаются процессам озлокачествления папилломы, фибромы, фибропапилломы, дискератозы. Значительно реже, с наименьшей степенью вероятности — такие опухолеподобные образования, как полипы, гранулемы, кисты, инфильтраты. Во многих случаях развитию злокачественных процессов гортани предшествуют доброкачественные заболевания, длящиеся многие месяцы, а иногда и годы, к которым относится и хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ).

    Папилломы гортани — наиболее чаще встречающиеся образования среди доброкачественных опухолей. Представляет собой эпителиальную опухоль экзофитной формы с мелкобугристой поверхностью, медленным ростом. Изредка наблюдается быстрое разрастание папиллом или диффузное поражение слизистой гортани (папилломатоз), причем как у детей, так и у взрослых.

    Дискератозы гортани также нередко встречаются и являются собирательным понятием, включающим в себя несколько клинических форм: собственно дискератоз, пахидермию, десквамативный ларингит, лейкоплакию, кератоз, гиперкератоз, лейкокератоз.

    С морфологической точки зрения является очагом патологического ороговения, а клиницисты выделяют вышеуказанные образования в отдельные, поскольку все они отличаются по цвету, форме, размерам и имеют излюбленную локализацию. Зачастую формируются на фоне ранее развившегося хронического гиперпластического ларингита, который является пусковым механизмом для многих доброкачественных новообразований и злокачественных процессов.

    ХГЛ , согласно классификации ВОЗ (2003) и по нашим данным (И. Д. Шляга, П. А. Тимошенко, 1996, 2015), отнесен к облигатной форме предракового заболевания. Хронические ларингиты составляют около 65–70 % патологии гортани, а среди всей патологии уха, горла и носа — 10–15 % (С. Н. Коваленко и др., 2009; И. Д. Шляга и др., 2013).

    Пик заболеваемости отмечается у трудоспособных лиц, средний возраст которых составляет 45±5 лет. Соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, находится в пропорции 3:1 (Bertini S., 2002). В структуре заболеваемости хроническим ларингитом среди пожилых людей также преобладают мужчины (В. Д. Осипов, 2006). Частота встречаемости ХГЛ в популяции варьирует в пределах 30–65 %, а вероятность малигнизации данного заболевания варьирует от 3 % до 35 %, достигая в отдельных случаях 60 % в сроки от 6 месяцев до 7 лет (Ф. И. Чумаков и др., 2002; В. Д. Осипов, 2006; И. Д. Шляга, 2009).

    Злокачественные новообразования относятся к группе наиболее социально значимых болезней, по смертности находятся на втором месте после сердечно-сосудистой патологии. Злокачественные опухоли гортани составляют, по данным разных авторов, от 4 % до 7 % в структуре онкологических заболеваний и не имеют тенденции к снижению.

    Рак гортани (РГ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием верхних дыхательных путей — на его долю приходится 40–60 % (В. И. Чиссов, 2005).

    По данным Белорусского канцер-регистра 2019 года, заболеваемость злокачественными новообразованиями гортани в республике составляет 1,4 % (среди трудоспособного населения 2,2 %). В связи с низкой выявляемостью заболевания в ранних стадиях одногодичная летальность по стране составила 22,2 %, а смертность от злокачественных заболеваний гортани по Минской области — 3,7 (3,3 для трудоспособного возраста) на 100 тысяч населения (по Беларуси — 3 и 2,1 соответственно). При диагностике злокачественных новообразований гортани в 1–2-й стадиях выживаемость равна 73–86 %, а в 3–4-й — только 15–33 %.

    Мужчины, согласно данным международной статистики, значительно чаще заболевают злокачественными новообразованиями гортани, чем женщины. В странах Европы заболеваемость среди мужчин в 8,4 раза выше, чем среди женщин. Такая гендерная разница в Беларуси составляет 48,4, в России — 17,4, Польше — 7,6, Литве — 16,8, Латвии — 18,5, Украине — 25,7. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в возрастных группах 50–69 лет как в мужской, так и в женской популяции.

    Рак гортани. О проблеме своевременной диагностики злокачественных новообразований гортани и серьезности вопроса качества лечения пациентов с данной патологией свидетельствует весьма высокое значение показателя отношения смертности к заболеваемости во многих странах. В Латвии отношение смертности к заболеваемости, по данным GLOBOCAN 2020, составляет 47,1 %, Польше — 54,5 %, России — 55,2 %, Беларуси — 57,5 %, Украине — 58,8 %, Литве — 74,2 %. В странах Западной Европы данный показатель значительно ниже: в Германии — 41,1 %, Финляндии — 34,4 %, Швеции — 32,3 %, Англии — 29,0 %, Франции — 27,3 %.

    Рак гортани. Кроме того, актуальность определяется высокой долей лиц трудоспособного возраста среди заболевших и долей случаев, выявляемых в 3–4-й стадии. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями гортани в Беларуси показал, что за 2000–2019 годы отмечен рост заболеваемости среди всего населения (с 5,5 до 7,3 на 100 тысяч) при незначительном увеличении заболеваемости лиц трудоспособного возраста (с 4,0 до 4,3 на 100 тысяч).

    В Гомельской областной клинической больнице в период с 2007 по 2020 год проведен ретроспективный анализ пациентов, находившихся на стационарном лечении и обследовании. Установлено, что среди больных с впервые выявленным раком гортани 1–2-я стадия была лишь у 34 %, 3-я — у 53 %, 4-я — у 13 %.

    Причины возникновения

    Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в различных странах мира, показали, что основными этиологическими факторами развития РГ являются курение, алкоголь, воздействие на слизистую оболочку верхнего респираторного тракта канцерогенов (работа с химическими веществами и в условиях загазованности, запыленности), состояние хронического стресса, а также хронические процессы различного генеза, так называемые облигатные процессы, такие как ХГЛ, одиночные папилломы у взрослых, папилломатоз гортани, дискератозы и др.

    Также частыми причинами развития предраковых заболеваний и рака гортани могут быть инфекции (бактериальная, грибковая, вирусная); наружная и внутренняя травмы шеи и гортани, в том числе неудачно выполненные интубации. Большое значение имеет повышенная голосовая нагрузка. Для городских жителей существенную роль играет неблагоприятная экологическая обстановка — постоянная запыленность, загазованность, загрязненность улиц и помещений.

    Из всех грибковых поражений верхних дыхательных путей наименее изученными являются микозы гортани. Большинство авторов считают ларингомикозы крайне редко встречающимися заболеваниями, однако, по нашим данным, микотическое поражение гортани — нередкое заболевание, выявляется в 25–27 % всех хронических воспалительных заболеваний гортани (И. Д. Шляга, Д. Д. Редько, 2014).

    Основными возбудителями грибкового поражения гортани являются дрожжеподобные грибы рода Candida (90–95 %), объединяющего 20 видов. У больных ларингомикозами чаще встречаются C. albicans, C. tropicalis, C. krusei. Реже, в 5–7 % случаев, наблюдаются микозы гортани, вызванные грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor, Alternaria и др. В некоторых случаях поражение гортани обусловлено двумя и более возбудителями. Различные хронические формы ларингомикоза (катарально-пленчатая, гиперпластическая, инфильтративная, атрофическая, а также часто рецидивирующие грибково-бактериальные формы) могут являться предпосылками возникновения опухолевых заболеваний гортани.

    В последнее время некоторые исследователи приоритетное значение в вопросе канцерогенеза гортани придают вирусной составляющей. Это обусловлено частым инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ) слизистой оболочки гортани как при доброкачественных, так и при злокачественных процессах. Так, частота выявления ВПЧ в доброкачественных и предопухолевых новообразованиях области головы и шеи варьирует от 18,5 % до 35,9 % (McKaig R. et al., 1998). На долю же ВПЧ-ассоциированного папилломатоза гортани, по оценкам ряда авторов, приходится 40–100 %, с последующей малигнизацией в 8–20 % случаев в срок до 10 лет (А. И. Пачес, 2000, 2004; Szydlows W. J. et al., 1999).

    Особенности клинических проявлений

    Предраковые заболевания характеризуются:

    • охриплостью, осиплостью (различной степени выраженности), вплоть до афонии, что приводит к затруднению речевого общения;
    • быстрой утомляемостью голоса;
    • частыми рецидивами;
    • длительностью течения;
    • незначительным эффектом от проводимого консервативного лечения.

    Папилломы гортани. Пациентов могут беспокоить дискомфорт, чувство кома в горле, спонтанная боль в области гортани (в далеко зашедших стадиях), одышка (при локализации процесса в области голосовых складок, подскладковом пространстве), кашель (реже). Часть пациентов отмечают ощущение инородного тела, першение, жжение, покалывание в области гортани, периодически возникающий зуд.

    В некоторых случая предраковые заболевания протекают бессимптомно, что зависит прежде всего от локализации процесса.

    Дискератозы гортани. Клинический диагноз предраковых заболеваний и РГ даже при классической картине их проявлений должен быть подтвержден результатами морфологического исследования. В практической работе при установлении диагноза приходится дифференцировать ХГЛ со злокачественным процессом гортани и целым рядом предраковых заболеваний и патологических состояний. Данные обстоятельства диктуют необходимость использования дополнительных методов исследования при динамическом наблюдении этой категории пациентов.

    Диагностика

    Ранняя диагностика злокачественного процесса — одна из самых сложных и пока не решенных проблем во всем мире, представляет определенные трудности в связи с отсутствием специфической симптоматики, длительно сохраняющимся удовлетворительным состоянием пациентов, наличием сопутствующих воспалительных и диспластических процессов, маскирующих основное заболевание, многообразием клинических проявлений как предопухолевых, так и опухолевых заболеваний гортани, трудностью осмотра гортани, недостаточной квалификацией врачей, отсутствием онкологической настороженности у многих клиницистов.

    Наличие множества методов диагностики заболеваний гортани (ларингоскопия прямая и непрямая, электронная стробоскопия, фиброларингоскопия, методы лучевой диагностики, цито-, гистологическое и иммуногистохимическое исследования и др.) зачастую ставит ларингологов в затруднительное положение относительно выбора оптимального метода, тем более что многие из них рекомендуются как самые эффективные. Большинство оториноларингологов придерживаются мнения, что гистологическое исследование материала, полученного при биопсии, является основным методом подтверждения клинического диагноза.

    Однако в некоторых случаях при явной клинической картине злокачественного процесса гортани результаты гистологического исследования материала, полученные при внутригортанной биопсии, в том числе повторной, могут быть отрицательными, так как нередко опухоль локализуется в труднодоступных для биопсии местах и приходится давать заключение по очень маленьким кусочкам ткани, либо не удается взять материал из очага поражения. Особенно затруднительно получить материал при эндофитном росте злокачественного образования.

    Использование других современных методов диагностики (КТ, МРТ) дает значительную дополнительную информацию о локализации и распространенности процесса. Однако по данным этих методов невозможно судить о характере заболевания, особенно в тех случаях, когда имеется подозрение на озлокачествление длительно существующих диспластических процессов.

    Такое возможно, в частности, в случаях образования вокруг опухоли обширной зоны перифокального отека и воспаления тканей, что заставляет дифференцировать начало злокачественного процесса и разрастания эпителия воспалительного характера.

    Подходы к лечению

    Лечение пациентов с предраковыми заболеваниями гортани, в том числе с ХГЛ, должно быть индивидуальным, с учетом онкологической настороженности, локализации и степени распространенности процесса.

    Принципы лечения предраковых заболеваний гортани заключаются в следующем: главным условием является исключение вредных этиологических (отказ от курения, алкоголя) и профессиональных факторов; соблюдение голосового режима; санация очагов хронической инфекции (хронического ринита, синусита, тонзиллита, фарингита, трахеобронхита).

    Очень важным является устранение искривления носовой перегородки с целью восстановления полноценного физиологического дыхания через нос. Пациентам данной категории проводят как консервативное лечение (общее и местное), так и хирургическое, в зависимости от локализации и распространенности процесса, данных микробиологического и морфологического исследований.

    Заключение

    Таким образом, данная проблема является актуальной в социальном и экономическом плане в связи с высоким уровнем выхода на инвалидность пациентов с РГ (около 65 %), а главное — в демографическом плане (одногодичная летальность в Беларуси составляет 22 %, а выживаемость пациентов с заболеваниями 3–4-й стадии — 15–33 %).

    Наблюдаемый в последние 20 лет рост заболеваемости опухолями гортани диктует необходимость разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с такой патологией. Приведенные выше статистические данные свидетельствуют о необходимости принятия неотложных мер по организации своевременного выявления опухолей гортани.

    С целью привлечения внимания к проблемам ранней диагностики этой онкопатологии Европейское общество исследователей головы и шеи (EHNS) инициировало ежегодное проведение в третью неделю сентября Европейской недели ранней диагностики рака головы и шеи. В Беларуси данная инициатива проводится с 2014 года. Главная ее цель — повышение осведомленности населения и медицинских работников о раке головы и шеи, мерах его профилактики, диагностики и лечения. Пациенты имеют возможность узнать о мерах профилактики опухолей, симптомах заболеваний, а также понять важность раннего обращения к врачу. У всех практических врачей должна быть высокая онкологическая и микологическая настороженность.

    Для правильной постановки диагноза необходимо проводить комплексное обследование пациентов с привлечением смежных специалистов: ВОП, терапевтов, инфекционистов, микологов, эндокринологов, микробиологов, морфологов, онкологов и др.

    Также обязательно применение инструментальных и лабораторных методов исследования, с морфологическим исследованием подозрительных участков. Если клиническая картина соответствует РГ, но морфологически он не подтверждается, необходимо проведение дообследования и выполнение повторных биопсий (более радикально, из разных участков под эндотрахеальным наркозом).

    Своевременно поставленный диагноз не только способствует эффективности лечения и сохранению различных функций гортани (голосовой, дыхательной и защитной), но самое главное — дает возможность предупредить развитие различных необратимых последствий и осложнений, зачастую приводящих к инвалидизации пациентов и летальному исходу.

    Кандидоз глотки. Причины, симптомы и лечение

    ЛОР

    Дабы в дальнейшем не прерываться на терминологические справки, в качестве своеобразной преамбулы оговорим следующее.

    Оппортунистической называется такая инфекция, которая возникает, дословно, «при удобном случае», «по возможности», т.е. при определенном сочетании условий, благоприятном для условно-патогенного микроорганизма. В свою очередь, условная патогенность подразумевает бессимптомное паразитирование или комменсализм (безвредное сосуществование) какой-либо микрокультуры в организме хозяина, – пока тот здоров и иммунокомпетентен, – и способность данной культуры к бурной болезнетворной активизации при ослаблении иммунной защиты, значительном изменении структуры микробиома и некоторых других обстоятельствах.

    Микоз – системное поражение грибковыми культурами. Кандидоз – чрезвычайно широко распространенный (собственно, наиболее частый) вариант микоза, вызываемый дрожжеподобными условно-патогенными грибками многочисленного рода Candida, чаще всего Candida ablicans (возбудитель, в частности, урогенитальной «молочницы»).

    Таким образом, кандидоз глотки – оппортунистический микоз, обусловленный активизацией Candida и преимущественно локализованный в одном из ЛОР-органов.

    2. Причины

    В клинике инфекционных болезней главной и универсальной причиной, равно как и фактором риска, выступает ослабленный иммунитет – чем бы ни было обусловлено снижение естественных защитных сил организма. Однако с середины ХХ века появился (и продолжает набирать силу) еще один фактор, чрезвычайно «удобный» и благоприятный именно для грибков. Речь идет об антибиотиках, которые зачастую применяются в порядке самолечения, в нерациональных дозах, слишком продолжительным курсом или в ситуациях, когда антибактериальные препараты объективно не нужны вообще.

    Подавление или уничтожение бактериальной микрофлоры, в том числе выполняющей в качестве симбионта защитные функции (здесь необходимо заметить, что антибиотики широкого спектра действия названы так не случайно), нарушает оптимальный баланс в микроэкологической системе человеческого организма, и освободившуюся нишу начинают занимать грибки. Согласно современным оценкам, грибковые поражения полости рта и глотки составляют 40% всех микозов слизистых оболочек. В общем объеме регистрируемой орофарингеальной грибковой инвазии на долю кандидозов приходится 90-95%. Оставшиеся случаи вызываются аспергиллами, пеницилловыми и прочими грибами, а также их сочетаниями (микст-фарингомикоз).

    Сообщается о значимости таких факторов риска, как сахарный диабет, СПИД (каждый десятый больной с синдромом приобретенного иммунодефицита умирает именно от грибковых инфекций), курение, аллергическая гиперчувствительность, длительное применение гормонсодержащих противовоспалительных средств, оральный секс с носителем генитального кандидоза, а также кишечные дисбактериозы.

    3. Симптомы и диагностика

    Как правило, кандидоз глотки протекает малосимптомно или с умеренной выраженностью клинических проявлений. Типичными являются воспаление миндалин и слизистых, грязно-белый налет, субфебрилитет, легкое недомогание, дискомфорт или боль при глотании.

    Сравнительно реже встречаются гранулематозные, атрофические, гиперпластические, эрозивно-язвенные формы, – требующие дифференциальной диагностики, в частности, с туберкулезом.

    Кандидоз глотки легко хронизируется и протекает, как правило, волнообразно.

    Прогноз ухудшается при распространении микотической инфекции на смежные и внутренние органы.

    При подозрении на орофарингеальный кандидоз отбирают мазок с пораженной поверхности, затем производят культуральный посев на питательной среде; в последнее время все чаще применяют генетическую идентификацию (ПЦР) и серологические анализы (выявление специфических антител).

    Терапия орофарингеального кандидоза включает три главных направления. Во-первых, применяют системные и местные препараты антимикотического действия (при этом обязательно вносятся коррективы в ранее назначенное больному медикаментозное лечение, особенно если таковое включает антибиотическую терапию); санируют все обнаруженные при обследовании очаги хронической инфекции. Во-вторых, принимаются меры к нормализации кишечного микробиома. В-третьих, назначается общеукрепляющая терапия, по показаниям – иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, витаминные комплексы, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры.

    Лечение, как правило, достаточно длительное и требует от пациента упорства, терпения, выполнения всех полученных предписаний, соблюдения профилактического режима для предотвращения реинфекции. Однако лишь при указанной терапевтической стратегии и ответственном отношении со стороны самого пациента прогноз можно считать благоприятным.

Ссылка на основную публикацию