Фолликулярная опухоль щитовидной железы: операция и лечение

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

  1. Йодная недостаточность
  2. Ионизирующее излучение (Радиация)
  3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Йодная недостаточность

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

Ионизирующая радиация

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Наследственность

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
доброкачественные злокачественные
А-клетки Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

  • Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
  • Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
  • Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
  • Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
  • Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
  • Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Лабораторные исследования

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

  • 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
  • 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
  • 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
  • 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость: 10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак 95,3% 94,2%
Фолликулярный рак 90,1% 85,7%
Медуллярный рак 87,8% 80%

Рак щитовидной железы

Авторская публикация:
НАЖМУДИНОВ РУСТАМ АСУЛЬДИНОВИЧ ,
врач-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Фолликулярная опухоль: выход из тупика!

Заключение о «фолликулярной опухоли» может вывести из равновесия, нарушить уклад жизни, заставив искать выход из «беды». Но так ли страшен и коварен этот врачебный «диагноз»? Есть ли выход из сложной ситуации? В действительности, за понятием «фолликулярная опухоль» скрывается множество странностей. Вы обязательно должны узнать о них всё!

Появление и определение термина

Понятие о «фолликулярной опухоли» было создано не эндокринологами, а морфологами (эти специалисты изучают строение тканей органов в норме и при заболеваниях). При исследовании кусочков ткани щитовидной железы, взятых при пункционной биопсии, морфологи стремятся в разнообразии изменений выявить закономерные признаки, присущие определённым болезням. В реальности, не всегда удаётся чётко различить «отклонения от нормы» и дать им конкретные названия.

Усложняет диагностическую задачу два условия:

1) ограниченность материала, ведь у пациента при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) удаётся получить из железы лишь малое количество материала,

2) доброкачественные и злокачественные процессы имеют общие признаки.

С помощью микроскопов морфологи внимательно изучают всё то, что удалось изъять при ТАПБ. Видят изменения, но не всегда могут однозначно оценить их.

Главная задача цитологического исследования при узлах щитовидной железы ― выявить или исключить присутствие рака. Но как должен поступать морфолог, если он сомневается? Как назвать процесс в узле щитовидной железы, если отсутствует совокупность характерных признаков рака, но есть изменения, которые встречаются при злокачественности также, как и при доброкачественных процессах? Для таких случаев около двух десятилетий назад была создана формулировка «фолликулярная опухоль».

Фолликулярная опухоль (ФО) ― это понятие, включающее признаки изменений в узлах щитовидной железы, характерные как для доброкачественных, так и для злокачественных процессов. Этот термин было принято использовать для заключений в «Протоколе цитологического исследования».

«Фолликулярная опухоль» не является названием конкретной болезни щитовидной железы. Это словосочетание обобщающее. Поэтому оно не может применяться для диагноза и служить абсолютным показанием для выбора лечения.

Не путайте и не подменяйте два разных понятия: заключение и диагноз. Заключение ― это вывод одного исследования. Диагноз ― это обобщенный вывод по результатам многих исследований (обследования), объединённый на основании представления механизма развития болезни, сущности болезни и прочих критериев патологического процесса. Заключение не является частью диагноза, но влияет на него.

«Фолликулярная опухоль» в реальной практике

Термин «фолликулярная опухоль» должен применяться только в медицинском документе «Протокол цитологического исследования». Это исследование врачи часто именуют сокращенно цитологией. Например, говорят: «При цитологии было выявлено…».

В этом протоколе после указания номера и места изъятия материала (биоптата) из щитовидной железы всегда должно быть ОПИСАНИЕ всех элементов ткани, полученных при пункционной биопсии. Это важное и обязательное условие! За описанием следует ЗАКЛЮЧЕНИЕ, представляющее собой краткий вывод о выявленных признаках.

Рисунок. Протокол цитологического исследования (ФИО пациента и специалиста удалены). Документ оформлен правильно. Присутствует указание места изъятия материала из щитовидной железы, описание и заключение. Результат оценен по современной системе Bethesda (см. ниже). Особой ценностью этого документа являются снимки, позволяющие врачу ориентироваться не только на описание, но и на цитологическую картину. Документ содержит указание на прилагаемые к протоколу предметные стёкла (От нашей Клиники этот протокол получает наивысшую оценку за оформление в России).

В реальной практике морфологи часто пренебрегают указанным порядком оформления документов. В России некоторые специалисты и медицинские организации не описывают цитологическую картину узла и ограничиваются лишь заключением. Но из заключения совершенно не следует описание, что создает сложность понимания клиницистом-эндокринологом особенностей болезни.

Ещё бОльшую сложность для диагностики и принятия решения о выборе лечения представляют результаты цитологической диагностики без описания с заключением, содержащим неконкретную формулировку «фолликулярная опухоль».

В некоторых протоколах цитологической диагностики с заключением о фолликулярной опухоли, кроме отсутствия описания, приходится видеть совершенно неуместный текст: «Показано оперативное лечение». Возникают вопросы: «Почему по ограниченным и неполноценным данным назначается операция? Почему нарушено оформление медицинской документации (назначение приводится в цитологическом протоколе)? Кто заинтересован в такой ситуации?».

Понятие «Фолликулярная опухоль» устаревает

Современная эндокринология стремится сделать заключения разных исследований чёткими и унифицировать их, насколько это возможно. Поэтому для морфологического, ультразвукового, рентгено-радиологического и прочих направлений в диагностике создаются новые классификации. Они позволяют точнее передать представление специалистов о выявленном изменении.

Для цитологического исследования щитовидной железы в 2007 г. была создана специальная классификация ― The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC). Авторы системы Bethesda, конечно, не повысили достоверность цитологической диагностики. Тем не менее, эта система улучшила взаимопонимание между врачами разных специальностей и включила более точное предположение о злокачественности.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

Диагностическая оценка Вероятность рака, % Тактика врача*
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал 1-4 Повторная пункционная биопсия
II. Доброкачественный процесс 0-3 Наблюдение
III. Атипия неясного значения или фолликулярные изменения невыясненного значения 5-15 Повторная пункционная биопсия
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль 15-30 Операционное удаление доли щитовидной железы
V. Подозрение злокачественности 60-75 Полное или расширенное удаление всей щитовидной железы или её доли
VI. Злокачественность 97-99 Расширенное удаление всей щитовидной железы

*Тактика специалиста зависит от дополнительных клинических обстоятельств (истории болезни, данных УЗИ, сцинтиграфии и пр.).

Статистическая классификация из Батесды (город в штате Мэрилэнд, США) заменила потребность в термине «фолликулярная опухоль». С 2015 года эта классификация начала активно применяться в России. Но не всеми морфологами.

Специалисты вправе использовать понятие «фолликулярная опухоль», но могут вместо него применить более точное обозначение, указав 3, 4 или 5 категорию по Bethesda, что соответствует 15%, 30% и 75% вероятности рака.

Что скрывается за фолликулярной опухолью?

Статистике известно, что 96% узлов щитовидной железы доброкачественные. Вместе с тем, следует уточнить, что каждый узел щитовидной железы представляет собой опухоль, так как в период первой стадии (развития) происходит размножение клеток внутри узлов. Это дополнительное образование клеток, независимо от их добро- или злокачественности, в научной медицине называется опухолью. Поэтому каждый щитовидный узел ― это опухоль.

Размножение клеток в ткани вне узлов называется регенерацией. Это естественное обновление ткани внутри щитовидной железы. Абсолютно такой же процесс обновления ткани внутри узлов принято обозначать другим термином ― пролиферация. На стадии развития в узлах может происходить интенсивно. Величина активности пролиферации не является признаком рака.

Обычная ткань щитовидной железы состоит из фолликулов (групп клеток, охватывающих коллоид), поэтому словосочетание «Фолликулярная опухоль» служит обозначением участка в щитовидной железе с типичным устройством. Важно отличать «фолликулярную опухоль» от «фолликулярной карциномы». Только последний термин является названием морфологического варианта рака. Поэтому фолликулярная опухоль не может и не должна ассоциироваться со злокачественностью. Заключение о фолликулярной опухоли ― это ещё не показание к операции.

Термины «фолликулярная неоплазия» и «фолликулярное новообразование» можно рассматривать как синонимы фолликулярной опухоли.

Мифы о «фолликулярной опухоли»

1. Морфологическому термину «фолликулярная опухоль» интернет-копирайтеры придали образ болезни и назначили симптомы. В действительности, у обобщающего цитологического термина «фолликулярная опухоль» не может быть никаких симптомов. Более того, почти у всех узлов нет никаких ощущаемых симптомов, кроме внешней заметности крупных узлов или узлов средней величины, расположенных в перешейке щитовидной железы.

Ощущения давления, удушения, кома в горле, покашливания, изменения голоса, усталости/утомляемости, аритмии, боль и пр. не провоцируются узлами. Все они могут наблюдаться при отсутствии узлов. О механизме возникновения этих явлений поясняется в специальной статье «Ком в горле и щитовидная железа».

2. Заинтересованность привести пациента с фолликулярной опухолью к хирургу и прооперировать создала миф о перерождении или трансформации доброкачественных узлов в злокачественные. Процесс перехода фолликулярной опухоли в карциному не подтвержден исследованиями. Научных публикаций (статей, монографий, руководств, диссертаций) о таком явлении в щитовидной железе не существует.

3. Также не существует научно обоснованных представлений о компенсированных и декомпенсированных опухолях (новообразованиях) щитовидной железы. Признак незаметности (бедной симптоматики) не является критерием компенсации, так как при значительно истощенной и разрушенной ткани узла также нет никаких симптомов. Гипертиреоидный узел или гипертиреоз не относятся к декомпенсации, так как функциональная способность узла при этом не уменьшена.

К сожалению, важные базовые знания о компенсации не преподаются должным образом в ВУЗах и системе послевузовской подготовки. «Общая патология человека» как фундаментальная медицинская наука, изучающая компенсацию, или не преподаётся, или преподносится ограниченно. Кроме того, знание о компенсации недостаточно полно представлено в научных публикациях. Поэтому странное представление о компенсировано-декомпенсированных узлах однотипно переписывается копирайтерами.

Существуют классификации TNM, цитологические, гистологические, ультразвуковые, клинические (по величине, отношению к доле, течению, стадиям, состоянию, количеству и пр.), статистические, этиологические, патогенетические, синдромные.

4. Не существует причин болезни для цитологического термина «фолликулярная опухоль», но есть причины и условия образования узлов щитовидной железы. Имеются индивидуальное устройство щитовидной железы, предрасполагающее к узлам при определённых обстоятельствах. Также имеется индивидуальный характер структуры ткани железы и величина её компенсации, от которых зависит процесс в узлах, принимаемый в одних случаях за доброкачественный процесс, а в других случаях ― вызывающий сомнение и потребность применять обозначение «фолликулярная опухоль».

Диагностика при выявленной фолликулярной опухоли

Если при цитологическом исследовании узлов щитовидной железы была выявлена ФО, то основное направление диагностики должно быть ориентировано на уточнение характера ткани в узлах ― исключение или подтверждение доброкачественности или злокачественности.

В определении злокачественного процесса в щитовидной железе КТ и МРТ не помогут. Поэтому не следует надеяться на сверхвозможности этих исследований. Также не поможет гормональный анализ крови. Гормональные показатели не способны сориентировать в вероятности рака. Отсутствует реальная польза от биохимического анализа крови.

Не существует маркеров рака щитовидной железы. Величина тиреоглобулина может быть увеличена при доброкачественных узлах, находящихся на стадии истощения. Величина кальцитонина не подскажет присутствие папиллярного рака, более частого среди всех злокачественных процессов в узлах.

Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) не способно различить большинство вариантов рака щитовидной железы. Но в некоторых онкологических случаях болезни это исследование, проводимое с помощью специальных методик, оказывает реальную диагностическую помощь.

Что же остаётся? Наиболее реальными в России являются лишь два исследования:

1. Проведение повторной пункционной биопсии с цитологической диагностикой в другом медучреждении у других специалистов. Оценка предметных стёкол у нескольких морфологов.

2. Профессиональное клиническое УЗИ щитовидной железы с количественной эластографией ткани узлов. При показании и возможности ― УЗИ с контрастированием.

Показание для пункции щитовидной железы

Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие ненужность УЗИ. Проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно обратиться к другому врачу . Далее →

Достоверность всех исследований не превышает 90%. Безусловно, всегда остаётся 10%-ная вероятность ошибки. Тем не менее, если отсутствуют явные признаки злокачественности при УЗИ в режимах В, ЦДК, ЭД, эластографии и не подтверждается злокачественность при цитологической диагностике биоптата, то нет абсолютного показания к операционного удаления части или всей щитовидной железы.

Лечение при фолликулярной опухоли

Поскольку нет болезни «фолликулярная опухоль», то не существует особых видов лечения при ней. Не следует забывать, что ФО ― это лишь цитологический термин, не исключающий вероятность злокачественности и никак не подтверждающий его. Поэтому выявление ФО не является однозначным показанием к операции.

Если дополнительные исследования покажут высокую вероятность злокачественного процесса, то в соответствии с показанием может быть выбран операционный путь лечения. Удаление же доброкачественного узла вместе с полезной гормонообразующей тканью не относится к лечению (Нередко врачи по привычке называют «лечением» другие действия ― помощь и даже вред).

Выбор тактики лечения при подтверждении доброкачественности (отсутствии явных признаков злокачественности) зависит от клинических особенностей узлового процесса. Поскольку узлы отличаются по величине, стадии, структуре, состоянию, течению, гормонообразованию, отношению к внеузловой ткани и пр., то выбор наиболее оптимального лечебного пути всегда индивидуален. Задача определения рационального варианта лечения решается с помощью компетентного врача-эндокринолога.

Органосберегательные операции при одиночных фолликулярных опухолях щитовидной железы

Введение. В настоящее время, заболевания щитовидной железы по-прежнему занимают первое место в структуре всех эндокринопатий. В течение последних десятилетий отмечается постоянный и неуклонный рост заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы. Распространенность узловых образований щитовидной железы в популяции чрезвычайно велика. Пальпаторно узловые образования щитовидной железы определяются у 4-7% населения, при том, что при ультразвуковом исследовании узлы в щитовидной железе выявляются в 50% случаев. Проблема узловых образований щитовидной железы является социально и экономически значимой, в связи с тем, что чаще всего данная патология встречается у лиц трудоспособного возраста. В настоящее время, благодаря возможностям и доступности современных диагностических методов, все большая часть патологии щитовидной железы выявляется на ранних стадиях болезни, когда отсутствуют клинические проявления заболевания [1,2]. При одиночных узловых образованиях щитовидной железы (ЩЖ) тактика дальнейшего лечения определяется данными результатов ультразвукового и цитологического исследований, а самым частым показанием к оперативному лечению является наличие фолликулярной опухоли (ФО) (опухоли из фолликулярного эпителия). Под понятием фолликулярной опухолью или фолликулярная неоплазия объединяются все узловые образования в щитовидной железе, которые характеризуются наличием в пунктате клеток фолликулярного эпителия, что может быть характерно для узлового коллоидного зоба, для фолликулярного рака щитовидной железы, для фолликулярной аденомы. При этом, по цитологическому исследованию, определить морфологическую принадлежность таких образований весьма сложно. Среди узлов щитовидной железы вероятность наличия фолликулярного рака составляет примерно 20-30 %. Основываясь на данных световой микроскопии, поражение щитовидной железы оценивается как фолликулярное, когда локальное разрастание клеток фолликулярного эпителия доброкачественного или злокачественного характера присутствует более чем в 95% клеток [3]. Необходимо отметить, что аденомы обычно встречается на фоне неизмененной ткани щитовидной железы, однако, отмечено сочетание фолликулярной аденомы с узловой трансформацией, тиреоидитом и другими заболеваниями. Выбор тактики лечения при узловых образованиях щитовидной железы, несмотря на кажущуюся простоту, является одной из сложных и неоднозначно решаемых задач. В настоящее время решение вопросов хирургической тактики и планирования объема операции зависят от до- и интраоперационного определения клеточной структуры узлового образования щитовидной железы. Цитологическое заключение «фолликулярная опухоль/подозрение на фолликулярную опухоль» указывает на опухолевую природу новообразования ЩЖ, объединяет доброкачественные (аденомы) и злокачественные (фолликулярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака) тиреоидные опухоли [4,5,6]. Поскольку только послеоперационное гистологическое исследование позволяет однозначно определить характер новообразования (доброкачественный или злокачественный), «рекомендуемым лечением пациента с диагнозом «ФО» является хирургическое иссечение новообразования, наиболее часто гемитиреоидэктомия (ГТЭ) или лобэктомия» [7,8]. Действующие клинические руководства и консенсусы по лечению узлового зоба рекомендуют при ФО применять ГТЭ, мотивируя это: более низким риском развития специфических осложнений при ГТЭ относительно тотальной тиреоидэктомии; реализацией органосберегательного принципа; удобством выполнения при необходимости завершающей тиреоидэктомии (ТЭ) в сравнении с обычной резекцией ЩЖ [1,2,9,10]. В случаях рака ГТЭ является недостаточной по объему операцией (сохраняется значительная часть тиреоидной ткани, ограничивающая возможности наблюдения и проведения системного лечения в послеоперационном периоде, нет полноценного стадирования процесса), значительно затрудняет выполнение центральной лимфаденэктомии (ЛАЭ) в ходе завершающей ТЭ. При доброкачественных ФО операция в объеме ГТЭ часто оказывается избыточной (напрасно удаляется значительный объем непораженной тиреоидной паренхимы, большинство пациентов нуждается в заместительной терапии). При сопоставлении объемов ФО и пораженной доли ЩЖ становится понятным, что ГТЭ можно рассматривать как органосберегающую операцию лишь при крупных опухолях, когда удаляемый объем непораженной тиреоидной ткани минимален. И наоборот, чем меньше размеры ФО, тем больший процент непораженной ткани ЩЖ напрасно удаляется вместе с опухолью при ГТЭ. В настоящее время, когда большинство ФО к моменту операции имеют малые размеры, возникает правомерный вопрос о возможности применения действительно органосберегающих операций (резекций), которые традиционно выполняются при локализации опухоли в перешейке ЩЖ.

Цель работы: выбор оптимальной тактики лечения больных с одиночными фолликулярными опухолями щитовидной железы.

Материалы и методы: в ходе исследования были изучены результаты лечения 100 больных, которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции доли (перешейка) ЩЖ в период с 2012 по 2015 гг. в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета по поводу одиночного новообразования ЩЖ, определенного при пункционной биопсии как «ФО». Исследуемая группа составила 27% от всех больных, оперированных в данный период по поводу ФО. В группу вошли 83 женщины и 17 мужчин в возрасте от 18 до 67 лет. Если в 2012 году доля больных, перенесших резекцию, составляла 8% всех больных оперированных по поводу ФО, то к 2015 году она выросла до 37 %. Это обусловлено увеличением числа больных с малыми ФО, выявленными на доклинической стадии. У 79 больных при поступлении не отмечено никаких жалоб, связанных с присутствием ФО, лишь 21 пациент жаловался на припухлость, дискомфорт в области ЩЖ. Средний наибольший размер опухолевого узла в 2012 году составлял 24,5 мм, в 2013г. – 21,4 мм, в 2014г. – 19,2 мм, а в 2015- 18,4 мм, т.е. на протяжении последних лет отмечается явная тенденция к уменьшению размеров ФО. При выборе объема операции мы учитывали функциональное состояние ЩЖ, размеры и локализацию ФО, присутствие фоновой тиреоидной патологии, общий риск выполнения хирургического вмешательства у конкретного пациента. Обязательным условием выполнения резекции являлось обсуждение объема вмешательства с пациентом, информированным о современных возможностях диагностики и результатах лечения ФО, возможности выполнения завершающей тиреоидэктомии с лимфаденэктомией в случае выявления рака. Всем пациентам помимо общеклинического обследования выполнялись УЗИ ЩЖ, тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием, исследование уровней тиреотропного гормона гипофиза, тиреоидных гормонов и антител, кальцитонина крови, 42 пациентам проведена тиреосцинтиграфия с технеций-99-пертехнет. При УЗИ определяли размеры, объем ЩЖ и узла, а также проводилась оценка объема ФО относительно объема доли и всей ЩЖ. Объем доли ЩЖ и опухоли определялся по формуле определения объема овоидных тел [1]. В зависимости от величины отношения объема узла к объему пораженной доли и объему ЩЖ принималось решение о целесообразности выполнения резекции ЩЖ. Резекцию выполняли, когда объем ФО с учетом удаляемой непораженной ткани не превышал 40% объема доли или при локализации опухоли в перешейке. В 83% наблюдений объем ФО составлял менее 30% объема ЩЖ (менее 40% объема пораженной доли) (рис. 1, рис. 2), а в 29% ФО занимала менее 10% объема ЩЖ (менее 15% объема доли). Соответственно, объем непораженной тиреоидной паренхимы в 83% наблюдений превышал 70% объема ЩЖ, а у 29% больных – 90% объема железы, что значительно превышает объем остающейся после ГТЭ тиреоидной ткани (менее 50% исходного объема ЩЖ) (рис. 3).

Рис. 1. Ткань левой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.

Рис. 1. Ткань левой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.

Рис. 2. Ткань правой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.

Рис. 2. Ткань правой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.

Рис. 3. Левая доля щитовидной железы, d ФО = 1,5 см.

Рис. 3. Левая доля щитовидной железы, d ФО = 1,5 см.

Выполнено 11 резекций перешейка, 24 резекций верхнего и 65 резекций нижнего полюса ЩЖ. С 2012 года при одиночных малых ФО, расположенных в области полюса доли, отсутствии сопутствующей тиреоидной патологии и сохраненной функциональной активности ЩЖ выполняем резекцию доли (РД), которую рассматриваем как вариант расширенной биопсии. Операцию проводим по оригинальной методике (Патент РФ на изобретение №2531467), позволяющей удалить опухоль гарантированно полностью в пределах непораженной ткани (важно для полноценного морфологического заключения), сохранить максимально возможный объем функционирующей тиреоидной паренхимы и при необходимости без затруднений выполнить завершающую ТЭ с ЛАЭ 6 уровня. Основные моменты операции: обнаружение нижнего гортанного нерва; определение зоны резекции с помощью тиреотомии на границе узла и непораженной паренхимы; экстрафасциальное удаление всей толщи сегмента доли (верхнего или нижнего полюса) содержащего опухоль; срочное интраоперационное исследование операционного препарата; ушивание зоны резекции железы; погружение под фасцию (с целью отграничения от зоны рубцевания и маркировки зоны прохождения) нижнего гортанного нерва непрерывным швом рассасывающейся нитью. В ходе всех операций проводилось срочное гистологическое /цитологическое исследование, которое и определяло окончательный объем первичной операции (при обнаружении рака выполнялась ТЭ с центральной ЛАЭ). У больных, перенесших резекцию, срочное исследование в 93 % указало на наличие ФО, в 7- аденоматозного коллоидного зоба. Окончательное морфологическое исследование у 3 пациентов (3%) выявило рак ЩЖ. У 2 пациенток 33 и 48 лет папиллярный рак размером соответственно 13 и 18 мм локализовался в области нижнего полюса, у 1 одной больной 38 лет папиллярная карцинома до 24 мм находилась в перешейке. Всем пациентам спустя 2-3 недели выполнены завершающие ТЭ с ЛАЭ в результате которых у двух пациенток с индексом Т1 выявлены метастазы в региональные лимфоузлы (N1a), пациентки направлены на радиойодтерапию. Если бы данным больным была выполнена стандартная операция (ГТЭ), то поражение лимфоузлов было бы не выявлено, стадия рака недооценена, больные не получили бы лечения в полном объеме. В третьем случае (рака рТ2 локализованного в перешейке) морфологическое исследование определило опухоль как неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака. Завершающая операция не выявила рака ни в тиреоидном остатке, ни в удаленных лимфоузлах 6 уровня. Данная операция была выполнена в марте 2015 года, а в апреле 2016 года опубликованы результаты международного мультидисциплинарного исследования [2] на основании которых пересмотрена номенклатура фолликулярных тиреоидных опухолей (неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака рекомендовано считать не раком, а особым вариантом ФО). Согласно новой номенклатуре завершающую операцию при ФО нашей пациентки выполнять было не нужно. Ещё у одного пациента 28 лет, оперированного в объеме резекции доли, первоначально поставленный послеоперационный диагноз рака снят только после консилиума патоморфологов и выполнения иммуногистохимического исследования. Приведенные выше примеры трудностей дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей склоняют к выполнению первичной операции при ФО в минимальном объеме для реализации принципа «конкретному диагнозу – оптимальная операция».

Все 100 резекций ЩЖ и 3 завершающие ТЭ с ЛАЭ выполнены без осложнений. После резекции ЩЖ все пациенты находятся в эутиреоидном состоянии без заместительной терапии, тогда как всем больным после ГТЭ назначена терапия тиреоидными гормонами.

Выводы. Все больше больных с фолликулярными опухолями щитовидной железы обращаются к врачу на этапе развития заболевания, когда новообразование занимает по объему небольшую часть щитовидной железы. При одиночных фолликулярных опухолях с небольшими размерами, которые расположены в полюсе доли щитовидной железы (перешейке), можно выполнять первичную операцию (эксцизионную биопсию) в объеме резекции доли (перешейка), что позволяет снизить количество специфических осложнений и избежать заместительной терапии, уменьшить травматизм вмешательства. Методика проведения резекции должна соответствовать онкологическим принципам и не затруднять выполнение возможной дальнейшей завершающей операции. Решение об объемах оперативного вмешательства при ФО должно приниматься на основании характеристик новообразования, данных о функциональной активности и структурном состоянии фоновой тиреоидной паренхимы при участии пациента, который информирован о современных возможностях диагностики и результатах лечения опухолей щитовидной железы.

Аденома щитовидной железы – симптомы и лечение

Что такое аденома щитовидной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лукьянова Сергея Анатольевича, хирурга-эндокринолога со стажем в 18 лет.

Над статьей доктора Лукьянова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Лукьянов Сергей Анатольевич, хирург-эндокринолог, детский онколог, онколог - Челябинск

Определение болезни. Причины заболевания

Аденома щитовидной железы — доброкачественная, часто бессимптомная опухоль, расположенная в щитовидной железе. Представляет собой узел в фиброзной капсуле, состоящий из железистых клеток. Аденома щитовидной железы (узелки в щитовидной железе) в той или иной форме встречается почти у каждого второго человека [12] .

По классификации ВОЗ, самой распространённой формой аденомы щитовидной железы является фолликулярная форма аденомы [14] . Другие формы новообразований щитовидной железы могут иметь злокачественных характер. По результатам исследований, у 4-7% обратившихся за помощью пациентов, у которых были обнаружены узлы в щитовидной железе, был диагностирован в дальнейшем рак щитовидной железы [13] .

Аденома щитовидной железы

У большинства пациентов с фолликулярной аденомой отсутствуют нарушения функции щитовидной железы. Приблизительно 1% фолликулярных аденом являются “токсическими аденомами”. Это значит, что они вызывают гипертиреоз — состояние, при котором гормоны щитовидной железы начинают вырабатываться сверх нормы. Гипертиреоз обычно не возникает до тех пор, пока фолликулярная аденома не вырастет до размеров более 3 см.

Причины возникновения аденомы щитовидной железы изучены недостаточно. Основные предположения о факторах, провоцирующих развитие заболевания: генетическая предрасположенность, повышенная выработка гормонов щитовидной железы, генные мутации. В некоторых случаях можно связать появление аденомы с длительным дефицитом йода.

Фолликулярную аденому щитовидной железы важно при диагностике отличать от фолликулярной карциномы — одного из видов рака щитовидной железы. Фолликулярная карцинома встречается в 10 % всех случаев злокачественных новообразований щитовидной железы в тех географических регионах, где присутствует достаточно йода в продуктах питания, и в 25-40 % случаях злокачественных новообразований щитовидной железы в областях йодного дефицита [3] [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденомы щитовидной железы

Большинство опухолей щитовидной железы не вызывают никаких симптомов.

Симптомы аденомы щитовидной железы больших размеров

Если опухоль растёт быстро, она может вызвать припухлость на шее — это приводит к нарушениям дыхания, одышке, проблемам при глотании и появлению боли.

Симптомы токсической аденомы щитовидной железы

Часть узлов производят избыточное количество тироксина — основного гормона щитовидной железы. В этом случае развивается токсическая фолликулярная аденома (её симптом — частый пульс).

На более поздних стадиях развития токсической фоликулярной аденомы появляются:

  • снижение работоспособности;
  • быстрая утомляемость;
  • приливы и ознобы;
  • снижение веса без соблюдения диеты и специальных упражнений (редко);
  • повышенное потоотделение ладоней [15] .

Со стороны сосудов и сердца — тахикардия, которая плохо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами, и головная боль.

Со стороны нервной системы — сонливость, бессонница, апатия, депрессия.

У пациентов с фолликулярной аденомой образуется узел в щитовидной железе, который пальпируется при осмотре или виден при использовании визуализирующих методов исследования (УЗИ, МРТ, МСКТ). Большинство пациентов с аденомой имеют непальпируемый узелок, и для его выявления требуется дополнительная диагностика.

Симптомы со стороны органов зрения для аденомы щитовидной железы нехарактерны.

Фолликулярная аденома

Патогенез аденомы щитовидной железы

Функционирующие (токсические) фолликулярные аденомы возникают в результате моноклонального расширения фолликулярных клеток щитовидной железы с высокой распространенностью активирующих мутаций в гене рецептора ТТГ (гормона гипофиза, регулирующего функцию щитовидной железы) и реже в гене стимулирующего аденилатциклазу G Альфа-белка, что приводит к увеличению секреции тиреоидных гормонов независимо от ТТГ [4] .

Для понимания того, какая разница существует между патогенезом доброкачественных опухолей в щитовидной железе и рака, нужно учитывать, что пусковым механизмом развития опухоли является мутация в определенных генах. Примерно 80% фолликулярных карцином содержат мутации гена саркомы RAS [1] . Также установлено, что четыре микроРНК (miR-192, miR-197, miR-328 и miR-346) имеют значительно большую экспрессию в фолликулярной карциноме, чем в фолликулярной аденоме [2] .

Считается, что дефицит йода и эндемический зоб являются факторами, предрасполагающими к развитию фолликулярной опухоли. Добавление йодида в рацион питания приводит к снижению заболеваемости фолликулярным раком и аденомой щитовидной железы [11] .

Классификация и стадии развития аденомы щитовидной железы

Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda. В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации:

I категория — малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.

II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.

III категория — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.

IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.

V и VI категория — подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.

Классификация опухолей по цитологическо системе Bethesda

Формы патологии

После операции окончательно определяется тип фолликулярной неоплазии по следующей классификации: гистологическая классификация фолликулярных неоплазий (ВОЗ, 2017) [14]

Доброкачественные опухоли

  • фолликулярная аденома;
  • гиалинизирующая трабекулярная опухоль;
  • фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
  • высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
  • неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа.

Выделяют гистологические подтипы фолликулярной аденомы: папиллярную, онкоцитарную, атипичную, оксифильную. Это доброкачественные опухоли, поэтому принципиального значения, какой именно подтип выявлен, нет.

Токсическая фолликулярная аденома развивается при избыточном производстве тироксина — основного гормона щитовидной железы.

Злокачественные опухоли

  • фолликулярная карцинома, минимально инвазивная;
  • фолликулярная карцинома, инкапсулированная с сосудистой инвазией;
  • фолликулярная карцинома, широкоинвазивная.

Осложнения аденомы щитовидной железы

В большинстве случаев аденомы щитовидной железы не представляют никакой угрозы для жизни и здоровья пациента, если в результате исследования было установлено, что опухоль точно доброкачественная. Аденома никогда не может переродиться в рак [1] . Это связано с тем, что любая опухоль моноклинальная: она развивается из одной единственной клетки, и вероятность того, что миллионы клеток, из которых состоит фолликулярная аденома, вдруг переродятся в злокачественные, практически равна нулю.

Однако если фолликулярная аденома вырастает до больших размеров (более 4 см), то она сдавливает органы шеи – трахею, пищевод и окружающие их сосуды.

Узел щитовидной железы может сдавливать гортань

Если фолликулярная аденома вызывает избыточное производство гормонов щитовидной железы, при отсутствии своевременного лечения возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: инсульты, инфаркты, артериальная гипертензия.

Самое грозное осложнение гормонально-активной фолликулярной аденомы — это тиреотоксический криз. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания, стресс, большая физическая нагрузка. Криз проявляется резким обострением всех симптомов гипертиреоза: лихорадкой, выраженной тахикардией, проявлениями сердечной недостаточности, вплоть до развития коматозного состояния и летального исхода. Однако при своевременном обращении к врачу в случае тиреотоксического криза состояние пациента значительно улучшается в течение нескольких дней.

Диагностика аденомы щитовидной железы

К кому обратиться

При подозрении на аденому щитовидной железы следует обратиться к врачу-эндокринологу. На осмотре у эндокринолога узлы больших размеров заметны визуально. Для уточнения диагноза доктор назначит анализы и выпишет направление на УЗИ.

Что нужно обследовать

Какие анализы необходимы

Если фолликулярная аденома щитовидной железы выявлена впервые, то достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (свободного Т4). Если они в норме, то контролировать их в дальнейшем не обязательно. Если врач назначил лечение, то контроль гормонов проводится индивидуально.

Инструментальная диагностика

УЗИ — это основной метод выявления аденом щитовидной железы. С помощью УЗИ можно следить за аденомой во времени (есть рост или нет). Для диагностики аденомы проводят тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем с последующим (при необходимости) молекулярно-генетическим исследованием.

КТ или МРТ проводятся крайне редко, например, когда есть подозрение на загрудинное расположение аденомы щитовидной железы.

Единственным показанием к проведению сцинтиграфии щитовидной железы при обнаружении в ней аденомы является синдром гипертиреоза (повышенное содержание Т4 и Т3 и сниженный ТТГ).

При выявлении узлов в щитовидной железе необходимо исключить рак щитовидной железы. С этой целью проводят пункцию (биопсию) щитовидной железы. Во время пункции очень тонкая игла под УЗИ-контролем вводится в узел, чтобы получить из него клетки. Эта простая процедура проходит быстро и практически безболезненно. Далее образец клеток из узла щитовидной железы отправляется цитопатологу, который определяет, является ли узел доброкачественным или злокачественным.

Как обследовать:

биопсия щитовидной железы

Иногда в результате этой процедуры ставится “неопределенный” диагноз — цитолог не может сказать, являются ли клетки узла доброкачественными или злокачественными. В этом случае, после проведения биопсии, пациент получает заключение “Цитологическая картина фолликулярной опухоли или фолликулярной неоплазии”, относящееся к 4 классу по классификации Bethesda. Пациенты с неопределёнными фолликулярными опухолями имеют риск выявления злокачественного процесса около 15-30%, в связи с чем в данный момент всем пациентам с подобным цитологическим заключением рекомендуется проведение операции. При этом от 70% до 80% узлов щитовидной железы в конечном итоге по результатам послеоперационного гистологического исследования оказываются доброкачественными, а сама операция — диагностической.

Риск послеоперационных осложнений и послеоперационный гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной гормональной терапии, существенно снижают качество жизни пациентов. К этому следует добавить психологическую потерю здоровья и неудобство, связанное с необходимостью частых визитов к врачу [5] . Финансовые потери, связанные с неоправданными операциями на щитовидной железе, также значительны [6] .

Молекулярно-генетические панели

С целью улучшения предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы в последние 5 лет за рубежом были разработаны различные молекулярно-генетические панели (Afirma-GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX/ThyraMIR). Исследования показывают, что при получении заключения “доброкачественно” по результатам этих тестов вероятность выявления рака щитовидной железы составляет менее 4% (как при доброкачественном цитологическом заключении Bethesda 2 класса), а это значит, что при получении подобного заключения пациентам можно рекомендовать наблюдение вместо операции [7] [8] . Опыт применения этих панелей в РФ пока что незначительный и подразумевает необходимость отправки биологического материала в другую страну.

В настоящее время в России создан оригинальный диагностический молекулярный классификатор, основанный на анализе экспрессии 11 микроРНК, 4 мРНК, мутации V600E в гене BRAF и отношения митохондриальной и ядерной ДНК (методом ПЦР в реальном времени). Опыт использования этой диагностической панели показал её высокую информативность, а в качестве материала для анализа используются нуклеиновые кислоты, выделенные из соскобов окрашенных цитологических препаратов. Пациенту даже не нужно повторять пункцию — достаточно забрать стекло с препаратом и отправить его на исследование в генетическую лабораторию. Чувствительность и специфичность этого исследования (молекулярно-генетического теста) составляет 94,6% и 87,8% соответственно.

Лечение аденомы щитовидной железы

Фолликулярная аденома щитовидной железы является доброкачественной опухолью. Если она не выделяет избыточное количество тироксина и не вызывает сдавления органов шеи, то её не нужно удалять и можно оставить под наблюдением. Наблюдаться пациенту предстоит пожизненно — невозможно предсказать, будет ли фолликулярная аденома увеличиваться со временем и появится ли её гормональная активность. Тем не менее, наблюдение значительно безопаснее, чем оперативное лечение, после которого часто требуется пожизненный прием гормональных препаратов. Основная проблема в том, что не во всех случаях можно узнать, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной лишь на основании цитологического исследования. До последнего времени удаление пораженной доли щитовидной железы являлось окончательным вариантом лечения для пациентов с доброкачественной фолликулярной аденомой. Однако применение молекулярно-генетических панелей в дооперационной диагностике может в корне поменять эту тактику. В США и Европе генетическое типирование уже стало широко применяться, в нашей же стране эта методика только зарождается [7] .

Медикаментозное лечение

Пациенты с одиночным токсическим узлом, который чаще всего является функционирующей фолликулярной аденомой, могут лечиться йодом-131 или односторонней лобэктомией щитовидной железы. При токсической аденоме щитовидной железы (болезни Пламера) необходим приём тиреостатических препаратов. Их назначают при подготовке перед операцией.

Подготовка к операции при тиреотоксической аденоме

Если аденома является гормонально-активной (токсическая аденома, болезнь Пламера), то перед операцией необходимо снизить уровень гормонов щитовидной железы. Если гормоны изначальное в норме, то подготовка ничем не отличается от подготовки при обычных плановых оперативных вмешательствах.

Хирургическое лечение аденомы щитовидной железы

Удаление аденомы щитовидной железы показано в следующих случаях:

  • аденома щитовидной железы является гормонально-активной (токсическая аденома, болезнь Пламера);
  • сдавлены органы шеи;
  • по пункции или по молекулярно-генетическому исследованию, например ThyroidINFO, есть большие подозрения на рак щитовидной железы.

Операция может быть выполнена:

  • обычным “открытым” способом;
  • малоинвазивным доступом — MIVAT, когда аденому удаляют через небольшой разрез на шее;
  • эндоскопическим способом — ABBA, в этом случае аденому удаляют через небольшой разрез в подмышечной области, после операции на шее не остаётся рубцов.

Реабилитация после операции

После “открытой” операции пациент находится в стационаре 5-7 дней, средний срок нетрудоспособности — до 30 дней. При малоинвазивных и эндоскопических операциях — один день в стационаре и пять дней на больничном.

Другие методы при невозможности хирургического лечения. Лечение народными средствами

Операция — основной метод лечения аденомы щитовидной железы. Также для лечения аденомы щитовидной железы назначают йод-131. Применение средств народной медицины может негативно влиять на здоровье пациентов из-за отказа от своевременного эффективного лечения.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при точно установленной доброкачественности аденомы щитовидной железы благоприятный — пациенту необходимо будет лишь проходить регулярное наблюдение и контролировать рост опухоли. Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы в большей степени зависит от своевременности оперативного лечения. Поэтому если выявлен даже небольшой узел в щитовидной железе, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы исключить этот диагноз.

С целью профилактики развития фолликулярной аденомы щитовидной железы необходимо следить за нормальным уровнем тиреодных гормонов. Для этого достаточно раз в год контролировать уровень ТТГ в крови.

Рекомендации по образу жизни для пациентов с аденомой щитовидной железы

Если пациент проживает в йододефицитном регионе, то не лишним будет приём препаратов йода [11] . Также необходимо соблюдать ряд несложных правил: укреплять иммунитет, защищать организм от различных патологий, нарушающих работу иммунной системы, заботиться о своем здоровье, выбирать правильное питание и соблюдать здоровый образ жизни, по возможности оградить себя от стрессов, обеспечивая полноценный отдых и сон.

Хирургическое лечение новообразований щитовидной железы

Демидова Татьяна Юльевна

Сегодня мы ответим на самые распространенные вопросы пациентов с сахарным диабетом, которые любят путешествовать.

Остеопороз – заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и как следствие переломами при минимальной травме.

О том, что у меня диабет, я узнал случайно, когда проходил диспансерное обследование на работе. У меня не было никаких жалоб, я ощущал себя совершенно здоровым. В анализе крови выявлено повышение сахара крови – 6.8 ммоль/л. Меня направили к эндокринологу. Доктор сказала, что это выше нормы (норма меньше 6.1 ммоль/л) и нужно провести дополнительное обследование: тест с сахарной нагрузкой. Мне измерили сахар натощак (он снова был выше нормы – 6.9 ммоль/л) и дали выпить стакан очень сладкой жидкости – глюкозы. При измерении сахара крови через 2 часа он был также выше нормы – 14.0 ммоль/л (должен быть не более 7.8 ммоль/л). Также я сдавал анализ крови на гликированный гемоглобин (показывыает «средний» уровень сахара за 3 месяца). Он был тоже высоким – 7 % (а допускается не более 6%).

Хирургическое лечение новообразований щитовидной железы проводится во всех случаях злокачественных опухолей и в некоторых случаях доброкачественных новообразований.

При каких опухолях проводится оперативное лечение?

Фолликулярная аденома – доброкачественная опухоль щитовидной железы округлой формы, окруженная капсулой. При достижении больших размеров аденома начинает давить на соседние органы и ткани.

Фолликулярная аденома во всех случаях подлежит хирургическому удалению. Это связано как с опасностью малигнизации, так и с тем, что до операции ее практически невозможно отличить от злокачественной опухоли. Цитологические исследование в этом случае не дает ответа из-за схожести клеток фолликулярной аденомы и карциномы

Фолликулярная карцинома (аденокарцинома) – злокачественная, медленно растущая опухоль. Составляет 14 % всех случаев рака щитовидной железы. Как правило, имеет единичный характер, метастазирует через кровь в кости, легкие и печень. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, с большей вероятностью в возрасте старше 40 лет.

Папиллярная карцинома – злокачественная опухоль, составляющая около 80% всех случаев рака щитовидной железы. Для опухоли характерен медленный рост. В 50% случаев происходит метастазирование в регионарные лимфоузлы. Размеры опухоли варьируют в широких пределах от небольших (менее 1,5 см в диаметре) до значительных.

Медуллярная карцинома – злокачественная опухоль, диагностируемая в 4% случаев рака щитовидной железы. Развитие опухоли может быть агрессивным, со стремительным ростом, быстрым распространением и ранними метастазами. В других случаях опухоль растет медленно, несмотря на образование метастазов. Медуллярная карцинома метастазирует в жизненно важные органы, из-за чего представляет особую опасность.

Анапластическая карцинома – злокачественная опухоль, возникает в возрасте старше 50 лет, как правило, из ранее существовавших тиреоидных опухолей. Этот вид опухоли – самый опасный, отличается особенно быстрым развитием, распространением в соседние органы, ранним местазированием через лимфу и кровь.

Лимфосаркома – злокачественная опухоль. Диагностируется относительно редко (1% всех опухолей щитовидной железы), поражает лимфатические ткани, метастазирует с кровью и лимфой. В 20% случаев приводит к лейкемии. Может иметь локальный или диффузный характер. Локальные опухоли называются нодулярными, они хорошо поддаются лучевой терапии. Диффузная лимфосаркома имеет более злокачественный характер.

Почему возникают опухоли щитовидной железы?

Главные причины возникновения опухолей щитовидной железы – воздействие ионизирующего облучения (радиации), аутоиммунные заболевания, длительное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), наследственность.

Основные провоцирующие факторы развития опухоли – недостаточность функции надпочечников, нервные стрессы, недостаток йода, инфекционные заболевания, воздействие отравляющих веществ (интоксикация организма), беременность, гормональные нарушения, опухоли гипофиза и гипоталамуса, травмы щитовидной железы.

В каких случаях показано хирургическое лечение опухоли щитовидной железы?

Хирургическое лечение показано во всех случаях злокачественных опухолей при неэффективности лучевого и других видов лечения.

Главный симптом опухоли – образование узла в щитовидной железе. При обнаружении узла размерами более 1 см выполняется аспирационная (пункционная) биопсия и цитологическое исследование, которое показывает характер опухоли. В 90% случаев это оказывается доброкачественная опухоль.

В случае если это коллоидный узел хирургической операции не требуется. Однако в случае фолликулярной опухоли необходимо оперативное лечение, независимо от того, злокачественная она или доброкачественная.

Хирургическое лечение опухоли может проводиться в сочетании с терапией тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом, послеоперационной лучевой терапией.

Как проводится хирургическое лечение опухолей щитовидной железы?

Хирургическое лечение состоит в удалении опухоли с пораженной тканью щитовидной железы. В зависимости от величины опухоли, наличия метастазов, вида рака и стадии его развития определяется объем хирургического вмешательства.

Существует три основных вида хирургического лечения опухоли щитовидной железы.

А) Гемитиреоидэктомия – это удаление только одной доли щитовидной железы. Это наиболее щадящий вид хирургического лечения единичного узла при условии своевременного вмешательства. Вместе с долей щитовидной железы удаляется перешеек и передняя часть противоположной доли.

Б) Субтотальная тиреоидэктомия – удаление почти всей ткани щитовидной железы за исключением небольших фрагментов, прилегающих к трахее. При наличии дооперационного гипертиреоза этих фрагментов может быть достаточно для выработки необходимого количества гормонов. В этом случае можно избежать послеоперационной заместительной терапии.

В) Тотальная тиреоидэктомия – полное удаление щитовидной железы. Это наиболее радикальный вид хирургического лечения

Операция проводится с широким доступом под общим наркозом. При наличии метастазов или подозрении на них одновременно с тканью щитовидной железы удаляются регионарные лимфоузлы. Во время операции проводится гистологическое исследование удаленной ткани.

Мы стремимся оказывать качественные услуги с высоким уровнем сервиса. Мы благодарны нашим пациентам за оказанное доверие и отзывы о нашем медицинском центре.

Операции при раке щитовидной железы

Рак щитовидной железы встречается относительно редко. Среди всех злокачественных опухолей он составляет всего 1–3%. Тем не менее, это самое частое онкозаболевание органов эндокринной системы, и в последние годы его распространенность растет. Так, за предыдущие 20 лет заболеваемость выросла примерно в два раза. В большинстве случаев, при своевременной диагностике и начале лечения, прогноз благоприятный, частота ремиссии может достигать 95%.

Щербаков Сергей Анатольевич

Щербаков Сергей Анатольевич

Основной метод лечения рака щитовидной железы — хирургический. Объем вмешательства зависит от размеров новообразования, стадии. Важную роль играет гистологический тип опухоли:

  • Папиллярная карцинома относится к высокодифференцированным типам рака: опухолевые клетки при изучении под микроскопом сильно напоминают нормальные. Эти новообразования составляют примерно 80% от всех случаев рака щитовидной железы, обычно они возникают только в одной половине органа и медленно растут. Папиллярный рак относительно часто распространяется в регионарные лимфоузлы, но даже после этого его, как правило, удается полностью удалить.
  • Фолликулярный рак встречается в 10% случаев, обычно в регионах, где отмечается дефицит йода. Он более агрессивен по сравнению с папиллярным раком, но в большинстве случаев прогноз также благоприятный.
  • Рак из клеток Гюртле, как и два предыдущих, относится к высокодифференцированным, но его сложнее диагностировать и лечить. Он встречается в 3% случаев.
  • Медуллярная карцинома развивается из , вырабатывающих кальцитонин — гормон, который помогает регулировать уровень кальция в крови. Она не является высокодифференцированной, ведет себя агрессивнее. Зачастую медуллярная карцинома успевает распространиться в регионарные лимфоузлы и метастазировать еще до того, как удается обнаружить первичную опухоль. Этот тип рака в щитовидной железе встречается в 4% случаев.
  • Анапластическая карцинома относится к низкодифференцированным опухолям. Она быстро распространяется в организме, и ее сложно лечить. Встречается редко — всего в 2% случаев.

Рак щитовидной железы

В международной клинике Медика24 работают ведущие онкологи, хирурги, специализирующиеся на операциях в области шеи. После обследования наши специалисты определят, какой вид операции будет оптимален в вашем случае.

Виды операций при раке щитовидной железы

  • Лобэктомия, или гемитиреоидэктомия — удаление доли щитовидной железы. Внешне этот орган напоминает бабочку: он состоит из долей, соединенных перешейком. Во время лобэктомии удаляют одну долю и обычно перешеек. Преимущество такого хирургического вмешательства в том, что после него остается одна доля, которая продолжает вырабатывать гормоны. Но зачастую гемитиреоидэктомия противопоказана того, что после нее сохраняется высокий риск рецидива. Ее можно выполнять при небольших высокодифференцированных опухолях, которые не распространяются за пределы органа.
  • Тиреоидэктомия — наиболее распространенная разновидность операции при раке щитовидной железы, во время нее орган удаляют целиком. После этого перестают вырабатываться тиреоидные гормоны, и пациенту приходится пожизненно принимать гормональные препараты. Преимущества данного вмешательства в том, что после него рак реже возвращается, а если все же возникает рецидив — его легче выявить с помощью сцинтиграфии с радиоактивным йодом и анализа крови на тиреоглобулин.
  • Субтотальная резекция — операция, во время которой сохраняют небольшую часть здоровой ткани щитовидной железы.
  • Если обнаружены очаги в регионарных лимфатических узлах, то их удаляют в едином блоке вместе с щитовидной железой и клетчаткой на стороне поражения.

Наши врачи вам помогут

Хирургическое лечение папиллярного рака щитовидной железы

При папиллярном раке, когда диаметр злокачественной опухоли более 4 см, стандартным методом лечения является удаление щитовидной железы. При более мелких новообразованиях хирург может отдать предпочтение лобэктомии. Иногда изначально удаляют долю щитовидной железы, затем обнаруживают в ней опухолевый очаг более 4 см, и после этого выполняют тиреоидэктомию.

Если злокачественная опухоль распространилась за пределы щитовидной железы, ее удаляют единым блоком со всеми пораженными соседними тканями. В таких случаях, чтобы определить оптимальный объем операции, может быть собран врачебный консилиум с участием , торакальных хирургов.

Очаги в регионарных лимфоузлах при плоскоклеточном раке щитовидной железы чаще всего микроскопические и не влияют на выживаемость. Удаление лимфатических узлов показано только в случаях, когда имеются клинические данные об их поражении опухолью.

Операции при фолликулярном раке щитовидной железы и раке из клеток Гюртле

Фолликулярный рак и опухоли из клеток Гюртле очень сложно диагностировать по результатам тонкоигольной биопсии и отличить от доброкачественных новообразований. Поэтому окончательный диагноз обычно устанавливают после лобэктомии и изучения удаленной ткани под микроскопом.

В зависимости от результатов биопсии после операции, возможны следующие варианты дальнейшей тактики лечения:

  • Пациентам с инвазивным (прорастающим в соседние ткани) раком показано удаление щитовидной железы.
  • При минимальной инвазии опухолью капсулы органа и опухолях менее 4 см в диаметре можно ограничиться лобэктомией.
  • При раке из клеток Гюртле показана тиреоидэктомия.

Фолликулярный рак распространяется в регионарные лимфоузлы менее чем в 10% случаев, поэтому профилактическую лимфодиссекцию выполнять нецелесообразно. Лимфоузлы удаляют только в случаях, когда их поражение подтверждено по результатам биопсии.

Рак из клеток Гюртле распространяется в лимфатические узлы чаще, поэтому ряд экспертов рекомендуют удалять их в целях профилактики.

Хирургическое лечение медуллярного рака щитовидной железы

При медуллярной карциноме щитовидной железы перед операцией проводят обследование на множественную эндокринную неоплазию (МЭН) 2 и феохромоцитому, в крови пациента определяют уровни кальция, кальцитонина, а также уровень карциноэмбрионального антигена (CEA) — онкомаркера, связанного со злокачественными опухолями кишечника, печени и органов эндокринной системы.

При медуллярном раке показано полное удаление щитовидной железы. При этом типе злокачественной опухоли часто имеются скрытые очаги в регионарных лимфатических узлах — по некоторым данным, до 75%. Поэтому всем пациентам выполняют профилактическое удаление лимфоузлов в центральной клетчатке шеи. Лимфоузлы в боковой клетчатке удаляют только в случаях, когда имеются доказательства, что они поражены злокачественной опухолью.

У пациентов с местнораспространенной формой заболевания и отдаленными метастазами могут быть выполнены операции, направленные на удаление опухоли, борьбу с симптомами, снижение уровня кальцитонина в крови, который может вызывать диарею.

Операции при анапластическом раке щитовидной железы

Этот тип злокачественных новообразований встречается редко, но он наиболее агрессивен и смертельно опасен. Более чем у 80% пациентов на момент установления диагноза злокачественная опухоль успевает распространиться за пределы щитовидной железы. Годовая выживаемость пациентов составляет около 10%.

Если опухоль является резектабельной и не успела метастазировать, обычно выполняют хирургическое вмешательство, которое дополняют лучевой терапией и в ряде случаев химиотерапией. Если поражена только одна доля щитовидной железы, агрессивная операция приносит особенно большую пользу.

Анапластический рак нередко вторгается в соседние органы:

  • поражение трахеи — в 69% случаев;
  • поражение пищевода — в 55% случаев;
  • поражение сонных артерий — в 39% случаев.

На данный момент нет доказательств того, что хирургическое лечение помогает повысить выживаемость в случаях, когда злокачественная опухоль данного типа распространилась за пределы щитовидной железы. Врач может назначить пациенту неоадъювантную терапию, в надежде уменьшить размер злокачественного новообразования и упростить удаление опухоли, если в будущем будет решено выполнить операцию. При нарушении проходимости трахеи накладывают трахеостому — отверстие для дыхания ниже места сужения, или устанавливают стент — металлический каркас в виде трубки с сетчатой стенкой, который удерживает просвет трахеи в раскрытом состоянии.

Медицинский консилиум

Подготовка к операциям на щитовидной железе

Перед хирургическим вмешательством нужно пройти предоперационное обследование, которое включает:

  • Общеклинические исследования крови и мочи, биохимический анализ крови.
  • Исследование свертывающей системы крови.
  • Определение группы крови и . Если у вас уже есть результаты этих исследований любой давности — проходить их повторно не нужно.
  • Тесты на инфекции: вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис.
  • ЭКГ.
  • Рентгенографию грудной клетки.
  • Консультации , эндокринолога, терапевта.
  • УЗИ щитовидной железы.

Обычно операцию назначают в первой половине дня, после 18.00 накануне ничего нельзя есть. Незадолго до отправки в операционную проводят премедикацию — пациенту вводят медикаментозные препараты, которые помогают расслабиться и успокоиться.

В международной клинике Медика24 вас обязательно предварительно проконсультирует хирург, расскажет, в каком объеме будет проведена операция, почему принято именно такое решение, ответит на все ваши вопросы. Также вас проконсультирует .

READ
Почему могут неметь челюсть и зубы: причины, методы лечения и устранения онемения
Ссылка на основную публикацию