Кома после инсульта – шансы выжить, прогноз и методы терапии

Причины появления комы после инсульты, прогнозы, шансы выжить и терапия

Инсульт – неотложное медицинское состояние, при котором мозг лишается необходимого количества сахаров, оксидов, белков и полипептидов. Старое название – апоплексия. Различают два типа инсультов – геморрагический (обусловленный внутримозговым кровоизлиянием) и ишемический (вызванный закупоркой сосудов). Конечный результат обоих типов – мозг не функционирует должным образом.

Инсульт

Признаки коматозного состояния

Кома – длительное бессознательное состояние. Человек в коме жив, но не может двигаться или реагировать на окружающую среду. В кому пациенты могут впадать из-за осложнения основного заболевания или в результате травм.

Кома редко длится более 2-4 недель. Результат комы зависит от причины, тяжести и места повреждения. Люди могут выйти из комы с физическими (постоянная рвота, сыпь, проблемы с почками), интеллектуальными, психологическими проблемами и чувствовать снижение качества жизни. После пробуждения проводятся тесты, оценивающие состояние пациента.

Кома

Некоторые люди могут лежать в коме длительный срок: от нескольких недель до нескольких лет. Для людей старшего возраста распространенной причиной смерти является инфекция.

Признаки и симптомы последней степени комы:

• Гипогликемический статус.
• Низкое давление.
• Низкая температура тела.
• Атония мышц.
• Угнетение дыхания.
• Глубокое нарушение сознания.
• Отсутствие рефлексов.

Виды геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт встречается у 20% пациентов с апоплексией и в большинстве случаев приводит к коме. Существуют два основных типа геморрагического инсульта:

1. Церебральное кровоизлияние (известное как внутримозговое кровоизлияние), которое возникает внутри мозга либо из-за внутрипаренхимного кровоизлияния (кровотечение в мозговой ткани), либо из-за внутрижелудочкового (кровотечение в желудочковой системе головного мозга).
2. Субарахноидальное кровоизлияние, которое возникает вне мозговой ткани, но находится внутри черепа между арахноидной частью и пиамаром (тонким внутренним слоем трех слоев мозговых оболочек).

Вышеуказанные два типа геморрагического инсульта являются двумя формами внутричерепного кровоизлияния, которое представляет накопление крови в любом месте черепного свода. Другие формы внутричерепного кровоизлияния: эпидуральная гематома (кровотечение между черепом и твердой мозговой оболочкой, являющееся толстым наружным слоем мозговых оболочек) и субдуральная гематома (кровотечение в субдуральном пространстве) не считаются «геморрагическим инсультом».

Гематома

Важно! Геморрагические инсульты возникают на фоне изменений в кровеносных сосудах головного мозга: церебральная амилоидная ангиопатия, церебральная артериовенозная мальформация и внутричерепная аневризма, которые могут вызывать внутрипаренхимальное или субарахноидальное кровоизлияние.

В дополнение к неврологическим нарушениям геморрагические инсульты вызывают специфические симптомы (субарахноидальное – сильную головную боль). У ребенка могут быть проблемы с мочеиспусканием или резкая потеря сознания.

Кома после инсульта: шансы выжить

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) несет высокую опасность, смертность и инвалидность от инсульта. Учитывая отсутствие эффективных методов лечения ВМК, члены семьи и врачи используют вспомогательные методы реабилитации, основываясь на прогнозе пробуждения от комы пациентов с инсультом.

Существует ряд клинических шкал для прогноза шансов выжить в коме после инсульта, начиная с первоначальной оценки внутрибольничной и 30-дневной смертности, функционального исхода при выписке из больницы, через 1, 3 и 6 месяцев после ВМК. Отделения интенсивной терапии (и неврологические подразделения) ухаживают за наиболее тяжелыми случаями ВМК, особенно когда пациенты в коме. В этой острой обстановке члены семьи постоянно спрашивают, проснется ли больной. Краткосрочный прогноз, помимо ожидаемой смертности и функциональных результатов, часто является решающим фактором для принятия первоначальных решений. У коматозного пациента этот краткосрочный прогноз наиболее ярко характеризуется восстановлением сознания.

У госпитализированных пациентов с ВМК с исходным показателем GCS ≤8 средняя продолжительность пребывания в больнице составляет 10 дней. 53% пробуждаются в больнице и 47% остаются коматозными в момент смерти или при выписке из больницы. При однофакторном анализе субъекты с большей вероятностью пробуждались, если у них меньший объем ВМК. Кроме глюкокортикоидных препаратов (ГКП) никакие медикаментозные вмешательства и хирургическая операция не оказывают влияние на больных.

ВМК

Пациенты, оставшиеся коматозными после 24 часов, страдают от психических расстройств значительно чаще, чем те, кто проснулся (54 против 15%). Пациенты, у которых лечение было отменено или снижено, имели тяжелые последствия.

В многофакторном анализе более высокий показатель приема ГКП связан с высокой вероятностью пробуждения от комы [OR 4.9 (95% ДИ 1,9-13), p = 0,001], тогда как объем ВМК не был связан с пробуждением. Эта модель имела отличную способность различать, какие пациенты проснутся, а у кого продолжится коматозное состояние.

Читайте также: Шкала grace – в каких случаях ее используют, что она позволяет определить

Инсульт, кома: прогноз у пожилого человека

Выход из комы после инсульта в больнице происходит у 59% пожилых пациентов ко 2-му дню, 89% к 7-му дню и 96% к 9-му дню. Средняя продолжительность пребывания у пробудившихся пациентов не превышало 24 дней.

Время пробуждения от глубокой комы бывает ранним. Почти все, кто проснулся, делали это до 7-9 дней. На начальной стадии пациенты могут хрипеть и испытывать трудности с дыханием. Установление естественной истории пробуждения от комы у пациентов с ВМК особенно полезно при консультировании семей.

Большинство пациентов, которые остаются в коме, умирают во время пребывания в больнице. Некоторые больные просыпаются, покидают больницу и впоследствии теряют сознание и погибают. У некоторых из пациентов развиваются вторичные инфекции во время пребывания в больнице. Пробуждение – необходимый, но недостаточный показатель восстановления.

Оценка ШКГ

Шкала комы Глазго (ШКГ) – неврологическая шкала, которая направлена ​​на то, чтобы надежно и объективно оценить стадию нарушения сознания. Пациент оценивается по критериям шкалы, а результирующие точки дают целостную оценку степени нарушений.

Первоначально ШКГ использовалась для оценки уровня сознания после травмы головы, а теперь используется в медицинских учреждения в качестве диагностического инструмента. В больницах используется для мониторинга тяжелых пациентов в реанимации.

ШКГ

Шкала опубликована в 1974 году Грэмом Тисдейлом и Брайаном Дж. Дженеттом, профессорами нейрохирургии в Институте неврологических наук Университета Глазго в Южном общем госпитале города.

Оценка ШКГ в течение первых 24 часов является преобладающим исходным предсказателем пробуждения от комы после ВМК. Около 83% пациентов с начальной оценкой ШКГ 7-8, 43% с исходным счетом ШКГ 5-6 и 20% с начальным показателем ШКГ 3-4 смогли выйти из комы.

Совет! Большой объем ВМК имеет незначительную связь с количеством пробужденных. В итоге только оценка ШКГ является независимым прогностическим параметром у человека, впавшего в кому.

Сколько дней продолжается кома после инсульта и есть ли шанс выжить?

Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.

Механизм развития комы

Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.

Степени тяжести

Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:

• Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
• 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
• 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
• 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
• 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.

Зачем нужна искусственная кома

Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.

Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.

Продолжительность коматозного состояния

Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.

Быстрый выход более вероятен при:

• умеренной площади некроза;
• ишемической природе инсульта;
• частичной сохранности рефлексов;
• молодом возрасте пациента.

Прогноз, восстановление после комы

Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):

• только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
• 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
• 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
• 12% больных остаются глубокими инвалидами;
• 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
• Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
• Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.

Реакция	Бал
Открытие глаз при нажатии
есть	2
нет	1
В ответ на вопрос пациент
отвечает невпопад	3
издает непонятные звуки	2
не реагирует	1
При сильном щипке конечность
отдергивается	4
сгибается	3
разгибается	2
не реагирует	1

Степень комы (по сумме баллов):

• 6-7 – умеренная;
• 4-5 – глубокая;
• 0-3 – смерть мозга.

Лечение, уход за больным

Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.

Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.

Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.

Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).

Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.

Выход из комы

Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.

По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.

Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.

Кома после инсульта — как повысить шансы выжить!?

Инсульт является опасным заболеванием, часто приводящим к инвалидности больного или летальному исходу.

При обширном поражении клеток мозга из-за гемморагического или ишемического инсульта возникает кома.

При любой форме болезни прогноз такой, что для восстановления больного после комы потребуется много времени на реабилитацию.

Как определить наступление комы?

Большинство людей интересует сколько дней продолжается кома при инсульте, обычно состояние комы может продолжаться от 2 часов до 6-10 дней, но иногда затягивается на месяцы и годы.

Наступление комы можно распознать по следующим признакам:

• появление тихой и бессвязной речи;
• характерный бред и спутанность;
• через несколько минут после основных признаков отсутствие реакции на внешние раздражители;
• появление рвоты, вялости тела;
• слабое прощупывание пульса, иногда присутствует учащенное дыхание.

Степени коматозного состояния

Чтобы упростить дифференциацию, врачи выделяют следующие степени состояния комы при инсультах:

1. 1 степень. Определяется заторможенностью или утратой сознания с сохранением рефлексов. Это слабо выраженное поражение клеток мозга при инсульте и незначительным угнетением функций нервной системы. При этом ослаблены кожные рефлексы и повышен мышечный тонус;
2. 2 степень. Диагностируется впадением больного в глубокий сон, отсутствием реакции на внешние раздражители, кожных рефлексов и болевых ощущений;
3. 3 степень. Вызывается обширным кровоизлиянием и определяется отсутствием многих рефлексов, сознания, реакции зрачков на свет;
4. 4 степень. Не сопоставима с жизнью, так как характеризуется отсутствием спонтанного дыхания, резким снижением давления и гипотермией. Отсутствуют все рефлексы. У больного, находящегося в такой стадии комы, практически утеряны шансы на возвращение к нормальной жизни.

Что происходит с человеком в коматозном состоянии

В глубокой стадии комы больного невозможно разбудить или реагировать на различные раздражители.

У него отсутствуют рефлексы, зрачки сужены, не реагируют на свет, отсутствует реакция на болевое раздражение.

Иногда наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Сохраняются только основные рефлексы (глотание, дыхание).

Риск смерти определяется следующими показателями:

• кома наступила после повторного инсульта;
• длительность спазмов конечностей 2-3 дня;
• возраст больного около 70 лет;
• отсутствие реакции на звуки, болевые ощущения и обращение;
• отмирание клеток головного мозга.

Картину можно уточнить с помощью анализов крови, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При ишемическом кровоизлиянии имеется много шансов на выздоровление больного.

Уход за больным

Оказавшись в коме после инсульта головного мозга, человек требует постоянного ухода. В первую очередь ему нужен обученный медперсонал.

Больного нужно регулярно кормить, обеспечивать мероприятия по предупреждению появления пролежней. При коме больной ничего не ощущает, не способен к движениям, поэтому без принятия профилактических мер, пролежни обязательно появляются.

Больного нужно защищать от появления инфекции, поддерживать физическое состояние. В медицинский уход входит обеспечение пациента необходимыми витаминами и микроэлементами.

Какие опасности таит в себе перинатальная энцефалопатия — подробности лечения и профилактики заболевания у детей.

Как вывести человека из комы

Выход из комы после инсульта может продлиться длительное время. Полное восстановление всех функций после пробуждения человека невозможно и зависит от степени заболевания.

Больной и его родственники должны настроиться на долгую работу по его реабилитации.

При инсульте и дальнейшем коматозном состоянии разрушается часть клеток мозга. Даже при незначительной доли их отмирания теряются важные функции организма.

В задачи реабилитации входит передача этих функций другим участкам мозга. Это возможно с помощью ежедневных занятий и упражнений, которые постепенно будут усложняться.

Может появиться потеря памяти или спутанное сознание. Пострадавший заново знакомится со всеми родственниками, постепенно восстанавливая свои привычки и навыки (он учится есть и ходить, чистить зубы).

Родственники должны облегчить процесс реабилитации, ухаживая за больным.

Больной должен вести здоровый образ жизни, чтобы защитить себя от повторного инсульта.

Сначала у больного появляются корнеальные и глоточные рефлексы, кожные рефлексы, реакции мышц. После этого восстанавливается речь и сознание, но возможны бред, галлюцинации и помутнение рассудка.

Прогноз и шансы на выживание

Часто кома при инсульте диагностируется при приезде скорой помощи и нуждается в неотложных реанимационных мероприятиях.

Также следует учитывать, что существует опасность повторного кровоизлияния у 5% пациентов в течение 3-5 дней после инсульта, у 3% больных – через 4 месяца, поэтому избежать рецидива можно только при проведении операции.

Для купирования симптомов комы применяются реанимационные мероприятия, в которые также входит оперативное вмешательство, позволяющее быстро и эффективно вывести больного из такого состояния.

При операции ликвидируется кровотечения и клипсируется аневризма, вызвавшая симптомы инсульта.

При резком наступлении комы больной теряет сознание, не просыпается более 6 часов и симптомы нарастают. Это может привести к отмиранию головного мозга.

Чтобы уточнить диагноз болезни, дополнительно делается энцефалограмма.

Но в некоторых случаях пациенты могут просыпаться через несколько месяцев или лет после впадения в кому. Э

то происходит лишь в 9% случаев и связано с реализацией неизученных резервов мозга. Чем моложе больной, впавший в кому, тем больше шансов есть на его выздоровление.

Как распознать приближение комы

После инсульта головного мозга часто появляется кома, особенно у пожилых людей, но ее признаки игнорируются больным.

После выхода из бессознательного состояния человек может вспомнить следующие симптомы:

• нарушение речи;
• зевоту;
• сильное головокружение;
• учащенное дыхание;
• бледность;
• парестезию с онемением или показыванием в некоторых частях тела.

Чтобы в клетках мозга не появлялись патологические процессы, нужно серьезно относиться к своему благосостоянию и вести здоровый образ жизни.

Также следует запомнить признаки появления болезни и при их появлении срочно обращаться за медицинской помощью.

В основном кома является следствием вегетативного состояния. Восстановление пациента зависит от причин, места, тяжести и степени повреждения мозга.