11.02.2022

Пальценосовая проба для оценки координации движений и их нарушений. Зачем невролог просит дотронуться до кончика носа

Координаторные пробы с интенцией

Большинство пациентов, находясь на приёме у врача – невропатолога, обязательно проходят простой тест на координацию движений. Для этого теста не нужны никакие аппараты, медикаменты или дорогие анализы и исследования.

Исследование спонтанного нарушения равновесия (атаксии).

4.1 Исследование устойчивости в позе Ромберга (статическая атаксия). Исследуемый стоит, носки и пятки сдвинуты вместе, руки вытянуты на уровне груди, глаза закрыты. Обязательным является соблюдение страховки пациента, т.к. больной при выполнении этой пробы может упасть. При нарушении функции лабиринта больной будет падать в сторону медленного компонента нистагма. Проба повторяется с поворотом головы вправо, затем влево. Для нарушения функции вестибулярного аппарата характерным является изменение направления падения при повороте головы (изменяется направление медленного компонента нистагма). При заболеваниях мозжечка больной падает в больную сторону и перемена положения головы не меняет направления падения.

4.2 Исследование походки (динамическая атаксия). Существует несколько методик оценки динамической атаксии. Наиболее распространенный способ – исследование ходьбы прямо с открытыми, затем закрытыми глазами на расстояние 4 метра. Медицинский персонал должен подстраховывать пациента от падения. При нарушении функции лабиринта больной будет отклоняться в сторону медленного компонента нистагма.

4.3 Исследование фланговой походки. Исследование осуществляется для дифференциальной диагностики поражения мозжечка. Пациент осуществляет боковые перемещения приставными шагами с закрытыми глазами сначала в одну, затем в другую сторону. При заболеваниях вестибулярного аппарата фланговая походка хорошо выполнима. При заболевании мозжечка наблюдается невозможность выполнения фланговой походки в сторону поражения.

Сущность вестибулярных проб составляет раздражение вестибулярных рецепторов с помощью адекватных и неадекватных физических раздражителей.

Пальценосовая проба для оценки координации движений и их нарушений. Пальценосовая проба в норме, положительная с интенцией, атаксия и симптом узды

Методика взятия этой пробы достаточно проста. Невропатолог попросит пациента, сидя или стоя, выполнить два действия:

Соткрытыми глазами поднести указательный палец любой руки к кончику своего носа. Скорее всего, это будет довольно просто сделать и не составит особого труда.
Теперь нужно проделать то же самое, но уже с закрытыми глазами. И вот для некоторых, это становится настоящей трудностью.

Если не получилось найти точку соприкосновения между пальцем и носом, то это говорит о некоторых проблемах со здоровьем.

Подготовка к вестибулометрии

Противопоказано употребление алкоголя, психотропных, наркотических и седативных средств за 3 суток до исследования (предупредите врача, проводящего исследование, если Вы вынуждены принимать подобные препараты по медицинским показаниям).

Также просим наших пациенток не использовать косметику (тени и тушь для ресниц), если Вам назначена вестибулометрия, так как это может затруднить видеорегистрацию движений глаз.

Вестибулярный анализатор Кафедра … ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА … online presentation Вестибулярный анализатор Кафедра … Анатомия, физиология, методы …

Напоминаем также, что в нашей клинике можно провести исследование функции вестибулярного аппарата при поступлении в учебные заведения МВД и МЧС России, а также при трудоустройстве.

Исследование проводится по предварительной записи! Длительность исследования – около 40 мин.

Симптомы

К основному признаку нистагма относится быстрое непроизвольное движение глазного яблока, которое может заметить любой человек, с которым общается больной. Сам пациент отмечает повышенную чувствительность к яркому свету, дрожание изображений, расплывчатость. Кроме этого наблюдается снижение остроты зрения и головокружения. Горизонтальный нистагм может быть следующих видов:

Спонтанный появляется неожиданно. Чаще всего не является прямой формой заболевания, а считается симптомом дисциркуляторных патологических процессов в головном мозге.
Маятникообразная форма характеризуется ритмичными, но немного плавными движениями глазных яблок. Форма имеет одинаковую по скорости и времени фазу движений. По внешним показаниям напоминает работу маятника. Присуща врожденной форме.
Толчкообразный вид относится к приобретенному нистагму. Движения глазных яблок имеют различную скорость и направление. Например, движение влево может быть быстрым, а вправо медленным.
Тоническая форма характеризуется растянутостью по времени и медленной фазой.
Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм проявляется незначительной амплитудой движения глазных яблок, примерно на 6 градусов. Движения еле заметны, но если надеть очки Бартельса, то их можно легко рассмотреть. Кроме мелкоразмашистого нистагма есть еще среднеразмашистый и крупноразмашистый, которые различны по амплитуде размаха.

READ

Причины, признаки и лечение при вегетативных нарушениях

Профилактика заболевания

В профилактике нистагма существенную роль играет соблюдение правильного образа жизни, особенно это касается будущих мам, т.к. нистагм серьезное заболевание, а при его врожденной форме это сулит большие проблемы будущему человечку.

В настоящее время существует множество медицинских препаратов, улучшающих обменные процессы в тканях глазного яблока. Многие из них можно приобрести в аптеке и без рецепта врача.

Однако перед их использованием необходимо тщательно изучать инструкцию для того, чтобы применение препарата не принесло никаких осложнений.

АНАТОМИЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ … Вестибулярный анализатор ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА … Анатомия, физиология, методы … Вестибулярные ощущения презентация, доклад

Лечение нистагма — это длительный, кропотливый процесс, поэтому нужно проявить настойчивость и терпение.

Патогенез

Если говорить о патогенезе, то следует сконцентрироваться на врожденных аномалиях. Чаще всего это нарушения развития головного мозга или вестибулярного аппарата. Так, мозжечок, кора головного мозга, левая или правая лобная доли могут иметь аномалии в развитии. Именно они влияют на функции глазного яблока.

Указанные отклонения крайне сложно прогнозировать, но они приводят к патологическому состоянию, при котором отмечается подергивание, подрагивание глазного яблока и другие движения. Такая симптоматика характеризует нистагим.

Поэтому он часто проявляется у новорожденных грудничков, поскольку становится результатом аномалии внутриутробного развития при беременности. Но встречаются случаи, когда повреждения получаются при родах. Они также способны вызвать появление нистагма.

Диагностика

Для постановки диагноза достаточно объективного обследования пациента. При наружном осмотре удается визуализировать непроизвольные движения глаз. Для определения направления нистагма больного просят сфокусировать взгляд на ручке или специальной указке. Офтальмолог проводит инструментом вверх, вниз, вправо и влево. По направлению быстрого компонента устанавливают форму поражения. Для изучения этиологии заболевания и выбора дальнейшей тактики ведения применяется:

способ диагностики вестибулярной … Изучение состояния вестибулярного … Калорический нистагм Вестибулярный анализатор Кафедра … Современные Методы диагностики …

Микропериметрия . Методика позволяет определить точку фиксации на внутренней оболочке глазного яблока, регистрировать параметры оптического нистагма и изучить чувствительность сетчатки. Способ дает возможность проводить мониторинг состояния больных для оценки эффективности лечебных мероприятий.
Электронистагмография (ЭНГ) . Исследование базируется на регистрации биопотенциалов, которые возникают между роговой и сетчатой оболочкой. У лиц с непроизвольными движениями глаз электрическая ось смещается, что сопровождается увеличением разницы корнеоретинального биопотенциала до 100-300 мкВ.
- Консервативная терапия . Используется, если клинические проявления развиваются на фоне центральной вестибулопатии. Рекомендовано применение нейротропных препаратов из группы противосудорожных, противоэпилептических лекарственных средств.
- Оперативное вмешательство . Цель хирургического лечения – формирование позиции относительного покоя глаз путем восстановления физиологического положения. Для этого осуществляется изменение структурных особенностей глазодвигательных мышц.
Симптоматическое лечение основывается на очковой или контактной коррекции остроты зрения . Рекомендовано применение контактных линз , поскольку при движении глаза центр линзы смещается вместе с ним, зрительная дисфункция не развивается. В отдельных случаях проводят инъекции ботокса в орбитальную полость для ограничения мелкоразмашистых движений глаз.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и в отношении зрительных функций при нистагме благоприятный. Корректная терапия основного заболевания позволяет полностью устранить клинические проявления патологии. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременной диагностике и лечению поражений головного мозга, вестибулярного аппарата и органа зрения. При выявлении непроизвольных движений глазными яблоками у больных, принимающих противосудорожные или снотворные препараты, необходимо корректировать дозировку лекарственных средств.

Пальценосовая проба для оценки координации движений и их нарушений. Зачем невролог просит дотронуться до кончика носа

Как известно, термином «тонус» обозначают состояние длительного укорочения или напряжения мышц, которое возникает и поддерживается рефлекторно и отличается малой утомляемостью и большой экономичностью (Е. К. Жуков). Наиболее простой пробой для определения тонуса мышц является наблюдение за состоянием вытянутых рук при закрытых глазах.

При этом опускание правой и левой руки должно происходить более или менее равномерно. Водак и Фишер указали, что если произвести раздражение вестибулярного аппарата, то в одной руке появится ощущение тяжести и она опустится вниз, тогда как другая рука поднимется вверх; для пробы Водак—Фишера характерно непостоянство результатов, так как мышечный тонус зависит от ряда других экстралабиринтных факторов.
Поэтому исследование нарушения мышечного тонуса в практических целях пока не имеет широкого распространения.

Пальце-носовая проба

Если предложить здоровому человеку при закрытых глазах коснуться указательным пальцем кончика носа, то он выполнит это задание безошибочно; столь же безошибочно осуществляется так называемая указательная проба, которая состоит в том, что яри закрытых глазах обследуемый безошибочно попадает указательным пальцем в палец врача, причем это движение одинаково легко происходит в горизонтальном или вертикальном направлении.
Эти пробы имеют значение для определения состояния функции лабиринта, так как в случае ее нарушения наступает отчетливое извращение данных проб.

Степень промахивания может быть измерена путем отсчета делений, нанесенных на линейку, расположенную перед больным (Барани); деления линейки отстоят друг от друга на расстоянии 5 см. Различают спонтанное и реактивное промахивание; реактивное промахивание, наступающее после раздражения лабиринта, направлено в сторопу медленного компонента нистагма; если же имеется нарушение преддверно-мозжечкового пути, то указанное направление реактивного промахивания изменяется; при заболеваниях лабиринта, мозжечка может наблюдаться спонтанное промахивание.

Калорическая проба

Эта проба широко применяется для исследования функции ушного лабиринта. Впервые она была предложена в 1904 г. Барани, хотя и до этого было известно, что после вливания в слуховой проход 10—15 мл холодной (температуры 17—18°) воды может возникнуть головокружение, рвота, неуверенная походка. Реакция на калоризацию состоит в том, что при охлаждении, например, правого наружного слухового прохода через некоторый период времени (латентный период), возникает лабиринтный нистагм, быстрый компонент которого направлен влево, а медленный— вправо; если после калоризации холодной водой предложить исследуемому коснуться указательным пальцем правой руки кончика носа, то будет промахивание вправо, т. е. в сторону медленного компонента нистагма.

Если же в правый слуховой проход вливать горячую воду (температуры 38—40°), то быстрый компонент лабиринтного нистагма будет направлен вправо, а медленный компонент—влево; промахивание после калоризации правого уха горячей водой будет происходить влево. Таким образом, независимо от того, производится ли калорическая реакция холодной или теплой водой, промахивание наступает в сторону медленного компонента нистагма.

Различают два варианта калорической пробы: 1) применение большого количества (80—100 мл) воды, 2) вливание небольшого количества (5 мл) воды—способ Кобрака (Kobrak). Техника получения калорического нистагма при использовании большого количества воды состоит в следующем. При помощи отокалориметра Брюшшгса или ушного шприца емкостью 80—100 мл, который наполняют кипяченой водой температуры 17—18°, после оттягивания ушной раковины исследуемого кверху и кзади для того, чтобы выпрямить слуховой проход, медленно вливают воду по задней стенке слухового прохода; вода стекает в почкообразный тазик, который исследуемый держит у ушной раковины.

Критерием степени возбудимости ушного лабиринта при калорической реакции служит количество воды, потребовавшееся для получения нистагма, и продолжительность последнего, а также длительность латентного периода; у большинства здоровых людей для получения калорического нистагма требуется 60—70 мл воды температуры 17—18°; однако колебания могут наблюдаться в довольно больших пределах (например, от 20 до 300 мл). Длительность нистагма обычно 50—60 секунд.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пальценосовая проба для оценки координации движений и их нарушений. Зачем невролог просит дотронуться до кончика носа

Пальценосовая проба для оценки координации движений и их нарушений

Пальценосовая проба для оценки координации движений и их нарушений

Большинство пациентов, находясь на приёме у врача – невропатолога, обязательно проходят простой тест на координацию движений. Для этого теста не нужны никакие аппараты, медикаменты или дорогие анализы и исследования.

Понадобятся только сам пациент, а точнее, его пальцы и нос и врач – специалист. Что это за тестирование, как его проводят и какие бывают результаты?

Пальценосовая проба – это неврологический тест, который помогает выявить достаточно серьезные заболевания (иногда на ранней стадии), такие как, развитие опухоли головного или спинного мозга, изменения в мозжечке, расстройства нервной системы человека и даже инсульты и рассеянный склероз.

Выполнение исследования

Методика взятия этой пробы достаточно проста. Невропатолог попросит пациента, сидя или стоя, выполнить два действия:
1. Соткрытыми глазами поднести указательный палец любой руки к кончику своего носа. Скорее всего, это будет довольно просто сделать и не составит особого труда.
2. Теперь нужно проделать то же самое, но уже с закрытыми глазами. И вот для некоторых, это становится настоящей трудностью.
Если не получилось найти точку соприкосновения между пальцем и носом, то это говорит о некоторых проблемах со здоровьем.

Результаты пробы

Поводом для беспокойств служит тот факт, что пациент не может провести рукой ровную линию от пальца до носа. Вместо спокойного попадания в цель, человек начинает дрожать, движения становятся колебательными либо перед самим кончиком носа – рука резко останавливается. В результате, палец попадает в щеку, глаза, лоб или, вообще, мимо лица.

Результаты пальценосовой пробы могут быть следующие:
1. Норма. Состояние пациента в норме, если он спокойно может дотронуться до кончика носа с закрытыми глазами.
2. Атаксия. Совершается множество бесполезных движений и размахиваний, не приводящих к хорошему результату, но ведущих к промахиванию мимо носа.
3. Интенция. По мере приближения пальца к носу, рука самопроизвольно начинает дрожать всё больше и больше.
4. Симптом узды. Почти находясь у цели, палец неожиданно приостанавливается. В этот момент, мозг пытается определить место нахождения руки по отношению к носу и сориентироваться, куда давать направление дальше. Поняв, что делать, мозг подаёт сигналы и палец опять движется к пункту назначения.
О чём говорит положительная проба?

Вообще, при взятии данной пробы нет такого результата, как положительный либо отрицательный ответ. Врачи не напишут такой вывод в медицинской карточке. Скорее, будет указан один из четырех вариантов пройденного теста. Но, на словах, медики могут сообщить, что у человека положительная пальценосовая проба.

Это означает, что в нервной системе присутствуют явные расстройства, и их нужно устранять. Ведь они чреваты более нешуточными болезнями. Изменения в мозжечке приводят к потере устойчивости, координации, равновесия и несогласованности с другими органами и мышцами в организме.

Исходя из итогов пробы доктор подскажет, как действовать дальше и какое лечение лучше предпринять.

Интересно, что людям, страдающим от алкоголизма, пройти этот тест, вообще, невозможно. Даже если они избавятся от этой пагубной привычки, должно пройти немало времени, чтобы их мозжечок смог снова вернуться в нормальное состояние и скоординировать свои действия.

Поэтому не стоит недооценивать всю эффективность и пользу этого простого теста. Поскольку, лучше один грамм профилактики, чем килограмм лечения.

Нарушения равновесия и координации движений

Нарушение координации движения медицинским термином называется «атаксия». Это состояние является признаком процесса, который был спровоцирован проблемами функционирования и распределения нервных импульсов, направляемых из головного мозга.

Чтобы проводить результативное лечение, необходимо провести комплексную диагностику и устранить факторы, первоначально повлиявшие на процесс деятельности мозга человека. Самолечение в такой ситуации невозможно и недопустимо. Это обусловлено тем, что возможны серьезные последствия, такие как инвалидность или летальный исход.

Опорно-двигательный аппарат подвержен контролю нервной системы. Нейроны, располагающиеся в спинном и головному мозге, взаимосвязаны. Благодаря их слаженной работе, передается сигнал в главный орган человека. Оттуда исходит ответный импульс, провоцирующий действие.

При правильной работе нейронов из разных областей, сигнал получается четким и молниеносным. Если в какой-то части существуют проблемы, то импульс подается замедленно или отсутствует вовсе. Нарушения называются потерей координации движения.

Чаще всего заболевание возникает у пожилых людей, переступивших 60-летний порог, независимо от того, мужчина это или женщина. Причиной возникновения, в первую очередь, выступает старение организма и невозможность четко и в полной мере выполнять поставленные задачи. Болезнь может развиваться не только у взрослых, но и у детей.

Виды и типы

Выделяют статическое и динамическое нарушение. В первом случае проблемы с координацией возникают только при вертикальном расположении человека, когда больной стоит. Во второй ситуации дискоординация появляется при любом движении.

Диагностируются следующие типы атаксии:
1. Заднестолбовой (сенситивный) – развивается при поражении спинальных и периферических нервов, а также таламуса и задних столбиков спинного мозга. Передвижение затруднено, пациент при ходьбе не ощущает под собой твердой поверхности и собственных действий. Причиной возникновения являются изменения в чувствительности мышечно-суставной системы.
2. Мозжечковый – проявляется из-за повреждений в мозжечковой системе. Он делится на 2 вида: динамический или статико-локомоторный. При первом виде происходит нарушение работы полушарий мозжечка. Человек делает частые хаотические движения, присутствует раскоординация, дрожь рук и ног, выявляется расстройство речи. Второй тип характеризуется поражением червя мозжечка. У пациента прослеживается нетвердая походка, он пошатывается и расставляет ноги при ходьбе. При тяжелом протекании нарушается поддержка головы, ее удержание в одном положении становится невозможным.
3. Вестибулярный – происходят расстройства в вестибулярном аппарате. Голова постоянно кружится, состояние сопровождается тошнотой и рвотой. При смене положения или резком движении симптоматика ухудшается.
4. Корковый – проблема возникает в коре на участке лобной доли в передних отделах. Импульсы из этой части направлены на мозжечок. Наблюдается изменение походки, шаткость и неуверенность при ходьбе. Корпус человека отклоняется в разные стороны, ступни выставляются по одной прямой, возникает заплетание ног.
Чтобы правильно диагностировать тип заболевания, сначала выявляются факторы его возникновения. На основании этих данных пациенту назначается терапия. Чтобы устранить проблему, нужно точно знать причины нарушения координации движения при ходьбе.

Причины возникновения заболевания

Проблема движения является опасной и серьезной для пациента с отклонениями. Находясь в таком состоянии, человек не имеет возможности скоординировать собственные действия.

На развитие заболевания влияет много факторов. Выделяют следующие причины:
1. Черепно-мозговая травма
2. Новообразований головного мозга
3. Болезнь Паркинсона
4. Дисциркуляторная энцефалопатия
5. Дорсопатии
6. Инсульт
7. Детский церебральный паралич
8. Интоксикация при неправильном приеме лекарственных средств
9. Отравление газами
10. Аутоиммунные заболевания
11. Склеротические изменения в старческом возрасте
12. Инфекционные болезни: менингит, энцефалит
13. Прием наркотических препаратов
14. Каталепсия – расслабление мускулатуры из-за всплеска эмоций.
Выявить болезнь не составляет труда, симптомы заметны невооруженным глазом. Но чтобы точно знать, какие они бывают, необходимо ознакомиться с клинической картиной.

Симптомы проявления

Люди с развивающейся болезнью плохо передвигаются, с неуверенностью, у них отсутствует равновесие, просматривается рассеянность, артикуляция нарушена. При попытке начертить в воздухе фигуру, например, круг, у больного получается зигзаг или ломаная линия.

Один из методов проверки на координацию является тест, где больного просят дотронуться до носа. В случае развития заболевания человек не может нормально выполнить поставленную задачу. Пациент попадает то в рот, то в глаз. По почерку также видны негативные изменения: буквы написаны неравномерно, наползают друг на друга, прыгают по строке. Эти признаки свидетельствуют о неврологических проблемах.

При нарушении координации проявляются следующие симптомы:
1. Зрачок воспринимает настоящее как иллюзию, предметы постоянно находятся в движении или вращении;
2. Походка изменяется, присутствуют частые падения;
3. Фиксируется повышенное артериальное давление, выявляется гипертония;
4. Больной становится вялым, проявляется сонливость или нарушается сон;
5. Возникает сбой в работе органов слуха: то слышатся шумы, то внезапная тишина;
6. Наблюдается тремор конечностей;
7. Отмечается потеря четкости и слаженности движений;
8. Присутствуют головные боли без видимых причин и сильное головокружение;
9. Нарушение ритма дыхания, одышка, выявляется усиленная потливость;
10. Возникают нарушения психоневрологического состояния – бред, галлюцинации.
Независимо от того, какой присутствует симптом, следует срочно обратиться к врачу. Доктор оценивает состояние пациента и точно устанавливает диагноз, на основании которого назначается терапевтическое воздействие. Раннее выявление нарушений в координации движений приводит к уменьшению симптоматики и непродолжительной терапии.

Лечение атаксии

Чтобы точно выявить заболевание, которым страдает пациент, доктор записывает жалобы, проводит внешний осмотр и тестирование. Для точности постановки диагноза необходимо пройти определенное обследование:
1. Биохимический анализ крови в развернутом виде;
2. Магнитно-резонансную и компьютерную томографию;
3. Анализ мочи и крови общего типа;
4. Ультразвуковое исследование внутренних органов.
В зависимости от жалоб пациента диагностика подвергается корректировке, расширяется спектр необходимых анализов. Доктор на основе полученных результатов рассказывает, как и почему нужно лечиться.

Чтобы лечить нарушение координации движения, применяется комплексный подход, в который входит медикаментозная терапия, а так же при исключении противопоказаний- реабилитация.. Для терапии используют следующие медикаменты:
1. Ноотропы и ангиопротекторы;
2. Витамины B, A, C, B12;
3. Антибиотики, справляющиеся с присутствующей инфекцией в головном мозге или среднем ухе;
4. Медикаменты, активирующие клеточный метаболизм.
Все лекарственные средства назначаются доктором для больного в индивидуальном порядке.

Разработан ряд упражнений, призванных восстановить равновесие, а так же с целью профилактики их возникновений:
1. При проезде в общественном транспорте лучше не садиться, а оставаться стоять. Ноги раздвигаются на ширину плеч, нужно удержаться от поддержки. Стараться координировать свои движения, балансируя на весу;
2. Поставить ноги вместе, руки развести в разные стороны, глаза закрыть. Выстоять в положении нужно 20 секунд. После опустить руки и повторить процедуру еще раз;
3. Требуется ежедневно долго гулять, совершая пешие прогулки. Необходимо пройтись по узкому бордюру без помощи посторонних. Это упражнение можно осуществлять в домашних условиях. Для этого нужно нарисовать линию или выложить доску и стараться ровно пройти по отмеченной поверхности;
4. Занятие с лестницей. По ней нужно в течение дня несколько раз подниматься по перекладинам и спускаться.
5. Обе ноги устанавливаются на одной линии, так чтобы носок упирался в пятку другой. Руки разводятся в разные стороны. Простоять так нужно 15-20 секунд, после поменять положение.
Благодаря ежедневным занятиям все системы постепенно приводятся в норму. Терапия лекарствами дополнительно воздействует на внутренние органы и приводит в норму кровообращение. Это позволяет быстро лечить приобретенную болезнь.

Таким образом, нарушение координации движения – патологический процесс, происходящий из-за сбоев в работе нервной системы. Симптоматика заболевания очевидна, поэтому не стоит затягивать с лечением. Правильно и ежедневно выполняемые упражнения, а также прием рекомендуемых препаратов позволяют быстро восстановить состояние пациента.

Пальценосовая проба в норме, положительная с интенцией, атаксия и симптом узды

Методика взятия этой пробы достаточно проста. Невропатолог попросит пациента, сидя или стоя, выполнить два действия:
1. Соткрытыми глазами поднести указательный палец любой руки к кончику своего носа. Скорее всего, это будет довольно просто сделать и не составит особого труда.
2. Теперь нужно проделать то же самое, но уже с закрытыми глазами. И вот для некоторых, это становится настоящей трудностью.
Если не получилось найти точку соприкосновения между пальцем и носом, то это говорит о некоторых проблемах со здоровьем.

Пальце-пальцевая проба

Сидящий перед врачом испытуемый держит руки на своих коленях. Врач держит руки над руками испытуемого, указательные пальцы врача выставлены вперед. Испытуемый, поднимая с колен руки, с открытыми глазами старается дотронуться своими указательными пальцами указательных пальцев врача. Затем это же движение испытуемый выполняет с закрытыми глазами. В норме промахивания не бывает, а при патологии одного из лабиринтов испытуемый будет обеими руками промахиваться в сторону медленного компонента нистагма. При патологии в задней черепной ямке наблюдается промахивание только одной рукой, соответствующей стороне очага поражения.

Испытание устойчивости в позе Ромберга

Испытуемый стоит, плотно сомкнув носки и пятки, обе руки вытянуты вперед, пальцы растопырены, глаза сначала открыты, затем закрыты. При выключении зрительного контроля определения положения тела в пространстве перераздраженный лабиринт будет направлять неодинаковые импульсы к скелетной мускулатуре, и это приводит к характерным изменениям положения тела.

В случае перераздражения правого лабиринта руки испытуемого и его туловище будут отклоняться влево, он может занять позу “дискобола”.

Искусственная нагрузка на лабиринт. Калорическая проба

Принцип калорической пробы основан на физическом свойстве молекул жидкости перемещаться или вниз под влиянием согревания или охлаждения данной жидкости. Например, при исследовании латерального полукружного канала необходимо придать голове испытуемого такое положение, чтобы ампула этого канала была у по отношению к гладкому концу канала. В этом случае молекулы эндолимфы будут подниматься кверху и отклонять прозрачный купол в сторону преддверия (при согревании эндолимфы) или опускаться в сторону гладкого конца полукружного канала и отклонять прозрачный купол также к гладкому концу полукружного канала (при охлаждении эндолимфы).

Калорическая проба:
а — положение головы больного при проведении пробы; б — положение ампул наружных (горизонтальных) полукружных каналов по отношению к простой ножке канала.

Стрелки указывают движение эндолимфы

В первом случае нистагм возникнет в сторону испытуемого уха, во втором — в сторону противоположного уха, поэтому для проведения калорической пробы необходимо запрокинуть голову испытуемого назад (для исследования латерального полукружного канала), наклонить голову к противоположному от испытуемого уха плечу (для исследования заднего полукружного канала).

Жидкостью, вызывающей охлаждение или согревание эндолимфы, может быть вода, вводимая в наружный слуховой проход (холодная — ниже температуры тела, горячая — выше). Обычно используют заведомо холодную и горячую жидкость температуры 30—44 °С. Жидкость в количестве 100 мл вводят по задневерхней стенке обычно в течение 20 с. Калорический нистагм в норме может появиться через 5—10 с, наблюдаться в течение 60—120 с. Необходимо сравнение реакции лабиринтов с обеих сторон. Нистагм может быть более длительным, что свидетельствует о перевозбуждении лабиринта, или укороченным при его угнетении.

Механизм возникновения поствращательного нистагма:
П — правый лабиринт; Л — левый лабиринт

Исследование походки

В силу тех же причин изменяется походка испытуемого. В пустом помещении испытуемый с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками должен пройти по прямой линии. В случае перераздражения правого лабиринта больной отклоняется влево.

Фланговая походка

С закрытыми глазами испытуемый двигается в стороны, постепенно приставляя одну ногу к другой. При поражении лабиринта фланговая походка не нарушается, тогда как при поражении мозжечка она бывает невыполнима в сторону очага поражения.

Результаты пробы

Поводом для беспокойств служит тот факт, что пациент не может провести рукой ровную линию от пальца до носа. Вместо спокойного попадания в цель, человек начинает дрожать, движения становятся колебательными либо перед самим кончиком носа – рука резко останавливается. В результате, палец попадает в щеку, глаза, лоб или, вообще, мимо лица.

Результаты пальценосовой пробы могут быть следующие:
1. Норма. Состояние пациента в норме, если он спокойно может дотронуться до кончика носа с закрытыми глазами.
2. Атаксия. Совершается множество бесполезных движений и размахиваний, не приводящих к хорошему результату, но ведущих к промахиванию мимо носа.
Вращательная проба

Эта проба вызывает более резкую нагрузку на лабиринт. На специальном кресле с ручным или электрическим приводом вращают испытуемого с такой скоростью, чтобы кресло сделало 10 оборотов в течение 20 с. Затем резко останавливают кресло, что влечет за собой толчок эндолимфы в одном лабиринте в сторону преддверия, в другом — от преддверия к гладкому концу канала.

Регистрируются “поствращательный” нистагм, который характеризуется направлением (вправо, влево), степенью (I—III), скоростью (быстрый, медленный), амплитудой (мелко-, средне- и крупноразмашистый), временем, в течение которого он наблюдается, а также отклонение туловища, вегетативные реакции, которые сопровождают нистагм.

Исследуемый сидит в стуле с поручнями, голова наклонена книзу на 30° так, чтобы латеральные полукружные каналы с обеих сторон находились в плоскости вращения. Кресло начинают вращать справа налево. В начале движения эндолимфа в правом канале “оттекает” из ампулы и увлекает за собой прозрачный купол, также отклонив его в сторону гладкого конца латерального полукружного канала. Фиксируемый в этот момент нистагм направлен в сторону левого уха, так как в левом ухе толчок эндолимфы направлен к ампуле, а в правом — от ампулы. По законам, сформулированным Эвальдом (1892), следует, что быстрый компонент нистагма бывает направлен в ту сторону, где эндолимфа движется к преддверию (ампулофугально).

Отток эндолимфы от преддверия вызывает нистагм в противоположную сторону (ампулопетально). Если после 10 равномерных вращений кресла резко остановить его движение и попросить исследуемого выпрямиться и наблюдать за указательным пальцем врача, то можно видеть подергивание глазных яблок вправо. Это происходит потому, что эндолимфа в правом лабиринте, набрав скорость движения после остановки кресла, по инерции будет продолжать движение в правом ухе в сторону ампулы, а в левом ухе — от ампулы. Наблюдаются суммирование реакций, поствращательный нистагм вправо.

Механизм возникновения фистульного нистагма
Через 5 мин отдыха проводится вращение слева направо, и нистагм будет направлен влево. Симметричность или асимметричность реакций по всем показателям даст возможность судить о функциональном состоянии (угнетение или перевозбуждение) каждого лабиринта.

О степени реактивности каждого лабиринта свидетельствуют также выраженность вегетативных реакций, жалобы на потливость, тошноту, ощущение головокружения, степень отклонения головы и туловища в сторону медленного компонента нистагма.

Пальценосовая проба для оценки координации движений и их нарушений. Зачем невролог просит дотронуться до кончика носа

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

М.А.Бувака

БУЗ ВО « Рамонская районная больница»

Аннотация. Статья «Клиническое обследование пациента с головокружением» посвящена актуальной проблеме обследования пациента с жалобами на головокружение с описанием клинической анатомии и физиологии вестибулярной системы, описаны методики проведения обследования наиболее значимых клинических тестов, применяемых для определения уровня поражения вестибулярного анализатора и постановки диагноза.

Ключевые слова: ЦНС – центральная нервная система, ПК – полукружный канал, ППК – передний полукружный канал, ЗПК – задний полукружный канал, ГПК – горизонтальный полукружный канал, ВЯ – вестибулярное ядро, ВОР – вестибулоокулярный рефлекс, SpN – спонтанный нистагм, ЧН – черепной нерв, ДОЗ – динамическая острота зрения, ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Головокружение и расстройство равновесия могут быть проявлением более 80 различных заболеваний, в связи с чем обследование пациентов с подобными жалобами часто оказывается непростой задачей для врача. Первые трудности в диагностике возникают уже при подробном расспросе пациента о его субъективных ощущениях при головокружении.

Головокружение может характеризоваться как неустойчивость или неуверенность при ходьбе, дурнота, ухудшение ориентировки, потемнение в глазах, потеря равновесия, нечеткое видение окружающих предметов, их вращение или смещение в сторону, а также вращение собственного тела относительно окружающей среды и т.д. Столь неопределенное описание жалоб объясняется тем, что функция равновесия опирается на взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) сразу с несколькими сенсорными системами: зрительной, вестибулярной и мышечно-суставной ( проприоцептивной ).

Внешняя информация, поступающая от периферических рецепторов вестибулярного, зрительного и проприоцептивного анализаторов, сопоставляется и интегрируется на уровне ствола мозга, мозжечка, а также теменных и височных отделов коры больших полушарий. Интеграция информации обеспечивает стабилизацию взора, поддержание позы и управление балансом тела при движении человека относительно человека (пространственная ориентация). В связи с этим патология каждой из этих систем порождает самые разнообразные ощущения, которые часто формируются пациентом в одну единственную жалобу – жалобу на головокружение.

Клиническое обследование условно можно разделить на несколько этапов:

1. проведение стато-координаторных и статокинетических проб;

2. исследование глазодвигательной системы;

3. проведение провокационных проб;

4. проведение позиционных тестов;

6. исследование слуха.

Стато-координаторные и статокинетические пробы.

Все представленные ниже пробы можно разделить на две группы. Первая группа основана на анализе вестибулоспинального рефлекса и направлена на выявление поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. Вторая группа направлена на выявление поражения центральных отделов вестибулярной системы, в особенности мозжечка. Следует отметить, что диагностическая ценность стато-координаторных и статокинетических проб значительно ниже тестов на глазодвигательные реакции. [7]

Проба Ромберга . Существуют различные варианты этой пробы, начиная от самых простых для выполнения, до довольно сложных даже для здорового нетренированного человека. Простая проба Ромберга : пациенту в положении стоя предлагается закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки — вперед и в стороны. Сенсибилизированная проба Ромберга : пациенту предлагается с закрытыми глазами стоять с плотно прижатыми друг к другу ступнями, в тандемной стойке (пятка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы расставлены в разные стороны. Пробу можно усложнить, попросив пациента удерживать кисти рук ладонями вверх или запрокинуть голову немного назад. Тестирование обычно начинают с простой пробы, постепенно усложняя ее. Сначала оценивается равновесие с открытыми глазами, затем с закрытыми. Как правило, если обследуемый сохраняет равновесие с закрытыми глазами и стоя на одной ноге, у него нет объективных признаков поражения вестибулярной системы.

Отвлечение внимания в позе Ромберга позволяет отдифференцировать нарушение равновесия психогенного генеза. Пациенты с психогенным головокружением, как правило, демонстрируют в позе Ромберга вычурные чрезмерные отклонения в разные стороны, однако при отвлечении их внимания выполнение пробы значительно улучшается. Используются разные отвлекающие приемы: например, во время выполнения пробы врач может задавать пациенту математические задачи разной сложности, просить определить написанные пальцем цифры или буквы на спине или руке пациента.

При оценке пробы Ромберга , в первую очередь, необходимо наблюдать за отклонением туловища пациента. При поражении вестибулярного анализатора и нарушении проприоцептивной чувствительности отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении вестибулярного анализатора четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону, а именно в сторону пораженного лабиринта. У пациентов с поражением срединных отделов ствола или мозжечка отмечается преимущественно отклонение туловища назад, однако при одностороннем центральном поражении мозжечка или ствола также будет характерно отклонение преимущественно в одну сторону, а именно в сторону локализации поражения. [2]

Указательные пробы (пальценосовая, пальцепальцевая ).

В ходе проведения этих проб пациента просят попадать указательным пальцем сначала одной, потом другой руки либо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в палец врача ( пальцепальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого лабиринта в пальцепальцевой пробе будет наблюдаться промахивание правой рукой вправо от мишени и левой рукой вправо от мишени. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор, дисгармоничное промахивание одной или двумя руками. [2]

Проба Водака-Фишера . В этой пробе пациент вытягивает обе руки вперед и закрывает глаза. Врач замечает положение рук пациента и следит за их отклонением от первоначального положения. Здоровый пациент может долго удерживать руки в заданном положении. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора наблюдается гармоничное отклонение рук в сторону пораженного лабиринта. [2,3]

Проба на диадохокинез . При проведении пробы пациенту предлагается с закрытыми глазами и вытянутыми руками быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми, в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза . [3]

Маршевая проба (тест Фукуда , тест Унтербергера ). Методика проведения теста следующая: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 шагов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не должен превышать 30-45°. При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта. [3]

При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировке, отклонение в разные стороны, иногда падение или поворот в сторону патологического процесса при поражении мозжечка.

Пяточно-коленная проба. Пациенту, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем пяткой этой ноги попасть в колено другой ноги. При поражении мозжечка пациент не может или ему с трудом удается попасть пяткой в колено другой ноги, особенно выполняя пробу ногой, ипсилатеральной пораженному полушарию мозжечка. В том случае, если пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь передней поверхности голени, вниз к голеностопному суставу. При этом в случае мозжечковой патологии пятка все время соскальзывает с голени то в одну, то в другую сторону.

Быстрый толчковый тест. Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами. Врач объясняет пациенту, что он будет стоять за ним и неожиданно быстро толкает его. Пациент при этом должен восстановить равновесие, а врач наблюдает за пациентом и страхует его от падения. Существуют два типа нормальной постуральной реакции: пациент наклоняется вперед или делает шаг назад или вперед, быстро восстанавливая равновесие. Постуральные реакции при поражении мозжечка и пресбиатаксии (возрастном изменении вестибулярной системы) могут быть замедленными и плохо координированными. Например, при толчке назад пациент может отклоняться назад, опираясь на обе пятки, не предпринимая никаких дополнительных движений для сохранения равновесия, вплоть до падения. Для предупреждения падения в таких случаях врач должен вовремя подхватить пациента, помочь ему восстановить равновесие.

Ходьба по прямой линии. Пациента просят сделать пять шагов по прямой линии вперед и назад обычной привычной ходьбой. Сначала тест выполняется с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент отклоняется в сторону пораженного лабиринта. «Театральная», вычурная или осторожная походка в отсутствие других объективных отклонений позволяет заподозрить психогенное расстройство. Если пациент идет, широко расставляя ноги, испытывая выраженное затруднение, отклоняясь в разные стороны, особенно с закрытыми глазами, это может указывать на двустороннее выпадение вестибулярной функции (двустороннюю вестибулопатию ) или поражение мозжечка. [1,2]

Фланговая ходьба. Пациента просят сделать пять приставных шагов вправо, затем влево, сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами. При патологии мозжечка во время ходьбы приставным шагом в сторону очага поражения у пациента наблюдается выраженное затруднение, иногда сопровождающееся падением. При периферическом же поражении вестибулярного анализатора фланговая ходьба, как правило, не нарушена. Исключением являются случаи острой односторонней вестибулопатии , когда атаксия выражена максимально, и пациент не может выполнить ни ходьбу по прямой, ни фланговую ходьбу в обе стороны. [1,2]

Тандемная ходьба. Пациенту предлагают пройти по одной линии, последовательно приставляя пятку одной ноги к носку другой. Тест позволяет выявить легкую мозжечковую атаксию, при которой у пациента не получается пройти по прямой описанным образом. [3]

Исследование глазодвигательной системы.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо ( ocular tilt reaction ) проводится путем определения положения головы относительно правого и левого плеча. Причиной патологического наклона головы у пациента с головокружением может быть косоглазие, проявляющееся в смещении визуальной оси одного глаза выше точки фиксации взгляда, что вызывает диплопию по вертикальной оси. Именно для уменьшения диплопии пациент наклоняет голову вбок. Такое косоглазие может быть следствием пареза верхней косой мышцы глаза или паралича блокового нерва, что вызывает наклон головы в здоровую сторону. Во всех остальных случаях такой патологический наклон головы получил название косая девиация ( skew deviation ).

При острой односторонней периферической вестибулопатии наклон головы наблюдается в сторону поражения, что происходит в результате нарушения афферентной импульсации от отолитовых рецепторов пораженной стороны и возникновения асимметрии между ВЯ. При косой девиации вследствие поражения центральных отделов наклон головы может быть как в сторону очага поражения (при очаге в продолговатом мозге), так и в сторону, противоположную очагу поражения (при очаге в области моста и среднего мозга).

Тесты, направленные на исследование глазодвигательных реакций, обладают наибольшей диагностической значимостью в отношении исследования системы равновесия. В некоторых случаях они обладают даже большей чувствительностью, чем магнитно-резонансная томография, не говоря уже о том, что в большинстве случаев позволяют отдифференцировать поражение центральных и периферических отделов вестибулярной системы.

Исследование спонтанного нистагма ( SpN ) при взгляде прямо и при отведении взора. SpN — это непроизвольные колебания глаз, состоящие из быстрой и медленной фаз. SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами с двух сторон.

При периферическом или вестибулярном SpN такая асимметрия возникает вследствие неодинаковой импульсации с ампулярных рецепторов ПК правого и левого лабиринтов в отсутствие физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т. е. в покое при неподвижном состоянии головы. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой стороны (медленная фаза) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в противоположную сторону (быстрая фаза), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. SpN вправо означает, что медленная фаза направлена влево, а быстрая — вправо. Таким образом, периферический SpN направлен в сторону сильного (как правило, здорового) лабиринта, будучи проявлением периферической вестибулопатии .

Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов.

Выявление SpN необходимо проводить не только при взгляде прямо, но и при отведении взора как минимум в четыре стороны от средней оси (вправо, влево, вверх и вниз). SpN , регистрируемый при произвольном отведении взора от средней оси, называют взориндуцированным SpN .

В некоторых случаях после возвращения глаз в центральное положение после отведения взора в сторону может регистрироваться непродолжительный рикошетный нистагм.

SpN , определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологическим, т. к. возникает из-за нарушения коорди нации глазодвигательных мышц при их избыточном отведении. Отличия физиологического установочного SpN от патологическог взор-индуцированного SpN представлены в таблице 2. [ 1]

Таблица 1. Отличие физиологического установочного нистагма от патологического взориндуцированного нистагма.