Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов
По спектру активности антимикробные препараты делятся на: антибактериальные, антигрибковые и антипротозойные. Кроме того, все антимикробные средства делят на препараты узкого и широкого спектра действия.
К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамположительные микроорганизмы относятся, например, природные пенициллины, макролиды, линкомицин, фузидин, оксациллин, ванкомицин, цефалоспорины I поколения. К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамотрицательные палочки относятся полимиксины и монобактамы. К препаратам широкого спектра действия относятся тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, большинство полусинтетических пенициллинов, цефалоспорины начиная со 2 поколения, карбопенемы, фторхинолоны. Узкий спектр имеют антигрибковые препараты нистатин и леворин (только против кандиды), а широкий – клотримазол, миконазол, амфотерицин В.
По типу взаимодействия с микробной клеткой антимикробные препараты делятся на:
· бактерицидные – необратимо нарушают функции микробной клетки либо ее целостность, вызывая немедленную гибель микроорганизма, применяются при тяжелых инфекциях и у ослабленных больных,
· бактериостатические – обратимо блокируют репликацию или деление клетки, применяются при нетяжелых инфекциях у неослабленных больных.
По кислотоустойчивости антимикробные препараты классифицируются на:
· кислотоустойчивые – могут применяться перорально, например, феноксиметилпенициллин,
· кислотонеустойчивые – предназначены только для парентерального применения, например, бензилпенициллин.
В настоящее время используются следующие основные группы антимикробных препаратов для системного применения.
¨ Лактамные антибиотики
Лактамные антибиотики (табл. 9.2) из всех антимикробных препаратов наименее токсичны, так как, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, не имеют мишени в организме человека. Их применение при наличии чувствительности к ним возбудителей является предпочтительным. Наиболее широкий спектр действия среди лактамных антибиотиков имеют карбапенемы, они используются как препараты резерва – только при инфекциях, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при госпитальных и полимикробных инфекциях.
¨ Антибиотики других групп
Антибиотики других групп (табл. 9.3) имеют различные механизмы действия. Бактериостатические препараты нарушают этапы синтеза белка на рибосомах, бактерицидные – нарушают либо целостность цитоплазматической мембраны, либо процесс синтеза ДНК и РНК. В любом случае они имеют мишень в организме человека, поэтому по сравнению с лактамными препаратами более токсичны, и должны использоваться только при невозможности применения последних.
¨ Синтетические антибактериальные препараты
Синтетические антибактериальные препараты (табл. 9.4) также имеют различные механизмы действия: ингибирование ДНК-гиразы, нарушение включения ПАБК в ДГФК и т.д. Также рекомендуются к применению при невозможности использования лактамных антибиотиков.
¨ Побочные эффекты антимикробных препаратов,
их профилактика и лечение
Антимикробные препараты обладают целым рядом разнообразных побочных эффектов, некоторые из которых могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.
Аллергические реакции
Аллергические реакции могут иметь место при применении любого антимикробного препарата. Могут развиться аллергический дерматит, бронхоспазм, ринит, артрит, отек Квинке, анафилактический шок, васкулит, нефрит, волчаночноподобный синдром. Чаще всего они наблюдаются при применении пенициллинов и сульфаниламидов. У некоторых пациентов развивается перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Зачастую отмечаются аллергии на ванкомицин и сульфаниламиды. Очень редко дают аллергические реакции аминогликозиды и левомицетин.
Профилактике способствует тщательный сбор аллергологического анамнеза. Если пациент не может указать, на какие именно антибактериальные препараты в у него наблюдались аллергические реакции, перед введением антибиотиков необходимо выполнение проб. Развитие аллергии независимо от тяжести реакции требует немедленной отмены вызвавшего ее препарата. В последующем введение даже сходных по химической структуре антибиотиков (например, цефалоспоринов при аллергии на пенициллин) допускается только в случаях крайней необходимости. Лечение инфекции должно быть продолжено препаратами других групп. При тяжелых аллергических реакциях требуется внутривенное введение преднизолона и симпатомиметиков, инфузионная терапия. В нетяжелых случаях назначаются антигистаминные препараты.
Раздражающее действие на путях введения
При пероральном применении раздражающее действие может выражаться в диспепсических явлениях, при внутривенном введении – в развитии флебитов. Тромбофлебиты чаще всего вызывают цефалоспорины и гликопептиды.
Суперинфекция, в том числе дисбактериоз
Вероятность дисбактериоза зависит от широты спектра действия препарата. Наиболее часто возникающий кандидомикоз развивается при применении препаратов узкого спектра через неделю, при применении препаратов широкого спектра – уже от одной таблетки. Однако цефалоспорины относительно редко дают грибковую суперинфекцию. На 1 месте по частоте и тяжести вызываемого дисбактериоза находится линкомицин. Нарушения флоры при его применении могут принять характер псевдомембранозного колита – тяжелого заболевания кишечника, вызываемого клостридиями, сопровождающегося диареей, дегидратацией, электролитными нарушениями, и в отдельных случаях осложняющегося перфорацией толстой кишки. Гликопептиды тоже могут вызвать псевдомембранозный колит. Часто вызывают дисбактериоз тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.
Дисбактериоз требует отмены применявшегося препарата и длительного лечения эубиотиками после предварительной антимикробной терапии, которая проводится по результатам чувствительности микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс в кишечнике. Применяемые для лечения дисбактериоза антибиотики не должны оказывать влияния на нормальную кишечную аутофлору – бифидо- и лактобактерии. Однако при лечении псевдомембранозного колита используется метронидазол или, как альтернатива, ванкомицин. Необходима также коррекция водно-электролитных нарушений.
Нарушение толерантности к алкоголю – свойственно всем лактамным антибиотикам, метронидазолу, левомицетину. Проявляется появлением при одновременном употреблении алкоголя тошноты, рвоты, головокружения, тремора, потливости и падения артериального давления. Пациенты должны быть предупреждены о недопустимости приема алкоголя на весь период лечения антимикробным препаратом.
Органоспецифичные побочные эффекты для различных групп препаратов:
· Поражение системы крови и кроветворения – присущи левомицетину, реже линкосомидам, цефалоспоринам 1 поколения, сульфаниламидам, производным нитрофурана, фторхинолонам, гликопептидам. Проявляется апластической анемией, лейкопенией, тромбицитопенией. Необходима отмена препарата, в тяжелых случаях заместительная терапия. Геморрагический синдром может развиться при применении цефалоспоринов 2-3 поколения, нарушающих всасывание витамина К в кишечнике, антисинегнойных пенициллинов, нарушающих функции тромбоцитов, метронидазола, вытесняющего кумариновые антикоагулянты из связей с альбумином. Для лечения и профилактики используются препараты витамина К.
· Поражение печени – присущи тетрациклинам, которые блокируют ферментную систему гепатоцитов, а также оксациллину, азтреонаму, линкозаминам и сульфаниламидам. Холестаз и холестатический гепатит могут вызвать макролиды, цефтриаксон. Клиническими проявлениями служит повышение печеночных ферментов и билирубина в сыворотке крови. При необходимости применения гепатотоксических антимикробных средств более недели необходим лабораторный контроль перечисленных показателей. В случае повышения АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы или глутамилтранспептидазы лечение должно быть продолжено препаратами других групп.
· Поражение костей и зубов характерны для тетрациклинов, растущих хрящей – для фторхинолонов.
· Поражение почек присуще аминогликозидам и полимиксинам, которые нарушают функции канальцев, сульфаниламидам, вызывающим кристаллурию, цефалоспоринам поколения, вызывающим альбуминурию, и ванкомицину. Предрасполагающими факторами являются старческий возраст, заболевания почек, гиповолемия и гипотензия. Поэтому при лечении данными препаратами необходима предварительная коррекция гиповолемии, контроль диуреза, подбор доз с учетом функции почек и массы ткла, Курс лечения должен быть коротким.
· Миокардит – побочный эффект левомицетина.
· Диспепсия, не являющаяся следствием дисбактериоза, характерна при применении макролидов, которые обладают прокинетическими свойствами.
· Различные поражения ЦНС развиваются от многих антимикробных препаратов. Наблюдаются:
– психозы при лечении левомицетином,
– парезы и периферические параличи при применении аминогликозидов и полимиксинов за счет их курареподобного действия (поэтому их нельзя применять одновременно с миорелаксантами),
– головная боль и центральная рвота при использовании сульфаниламидов и нитрофуранов,
– судороги и галлюцинации при использовании аминопенициллинов и цефалоспоринов в высоких дозах, являющиеся результатом антагонизма этих препаратов с ГАМК,
– судороги при применении имипенема,
– возбуждение при использовании фторхинолонов,
– менингизм при лечении тетрациклинами из-за увеличения ими продукции ликвора,
– нарушения зрения при лечении азтреонамом и левомицетином,
– периферическая нейропатия при применении изониазида, метронидазола, левомицетина.
· Поражение слуха и вестибулярные расстройства – побочный эффект аминогликозидов, более свойственный 1 поколению. Так как данный эффект связан с накоплением препаратов, длительность их применения не должна превышать 7 дней. Дополнительными факторами риска являются старческий возраст, почечная недостаточность и одновременное применение петлевых диуретиков. Обратимые изменения слуха вызывает ванкомицин. При появлении жалоб на снижение слуха, головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе необходима замена антибиотика на препараты других групп.
· Поражения кожи в виде дерматита характерны для левомицетина. Тетрациклины и фторхинолоны вызывают фотосенсибилизацию. При лечении этими препаратами не назначаются физиотерапевтические процедуры, и следует избегать нахождения на солнце.
· Гипофункцию щитовидной железы вызывают сульфаниламиды.
· Тератогенность присуща тетрациклинам, фторхинолонам, сульфаниламидам.
· Возможен паралич дыхательной мускулатуры при быстром внутривенном введении линкомицина и кардиодепрессия при быстром внутривенном введении тетрациклинов.
· Электролитные нарушения вызывают антисинегнойные пенициллины. Особо опасно развитие гипокалиемии при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. При назначении данных препаратов необходим контроль ЭКГ и электролитов крови. При лечении используют инфузионно-корригирующую терапию и диуретики.
Микробиологическая диагностика
Эффективность микробиологической диагностики, абсолютно необходимой для рационального подбора антимикробной терапии, зависит от соблюдения правил забора, транспортировки и хранения исследуемого материала. Правила забора биологического материала включают:
– взятие материала из области, максимально приближенной к очагу инфекции,
– предотвращение контаминации другой микрофлорой.
Транспортировка материала должна с одной стороны обеспечить жизнеспособность бактерий, а с другой – предотвратить их размножение. Желательно, чтобы материал хранился до начала исследования при комнатной температуре и не более 2 часов. В настоящее время для забора и транспортировки материала используются специальные плотно закрывающиеся стерильные контейнеры и транспортные среды.
В не меньшей степени эффективность микробиологической диагностики зависит от грамотной интерпретации результатов. Считается, что выделение патогенных микроорганизмов даже в малых количествах всегда позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания. Условно патогенный микроорганизм считают возбудителем, если он выделяется из стерильных в норме сред организма или в большом количестве из сред, не характерных для его обитания. В противном случае он является представителем нормальной аутофлоры либо контаминирует исследуемый материал в процессе забора или исследования. Выделение малопатогенных бактерий из нехарактерных для их обитания областей в умеренных количествах свидетельствует о транслокации микроорганизмов, однако не позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания.
Гораздо сложнее бывает интерпретировать результаты микробиологического исследования при высевании нескольких видов микроорганизмов. В таких случаях ориентируются на количественное соотношение потенциальных возбудителей. Чаще значимыми в этиологии данного заболевания бывают 1-2 из них. Следует иметь в виду, что вероятность равной этиологической значимости более чем 3 различных видов микроорганизмов незначительна.
В основе лабораторных тестов на выработку грамотрицательными микроорганизмами БЛРС лежит чувствительность БЛРС к ингибиторам бета-лактамаз, таким как клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. При этом, если микроорганизм семейства энтеробактерий оказывается резистентен к цефалоспоринам 3 поколения, а при добавлении к этим препаратам ингибиторов бета-лактамаз демонстрирует чувствительность, то данный штамм идентифицируется как БЛРС-продуцирующий.
Антибиотикотерапия должна быть направлена только на истинный возбудитель инфекции! Однако в большинстве стационаров микробиологические лаборатории не могут установить этиологию инфекции и чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам в день поступления больного, поэтому неизбежным является первичное эмпирическое назначение антибиотиков. При этом учитываются особенности этиологии инфекций различных локализаций, характерные для данного лечебного учреждения. В связи с чем необходимы регулярные микробиологические исследования структуры инфекционных заболеваний и чувствительности их возбудителей к антибактериальным препаратам в каждом стационаре. Анализ результатов такого микробиологического мониторинга необходимо проводить ежемесячно.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
К антибиотикам относят препараты, получаемые из бактерий или плесневых грибов, а также синтетическим путем. Пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, аминогликозиды, фторхинолоны и полипептидные антибиотики относятся к бактерицидным средствам; макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол и сульфаниламиды – к бактериостатическим. Такое разделение является условным
Пенициллины
Пенициллин-G-подобные препараты: пенициллин G (бензилпенициллин), пенициллин V (феноксиметилпенициллин), прокаин пенициллин G, бензатин пенициллин G.
Пенициллиназоустойчивые пенициллины: диклоксациллин, клоксациллин, метициллин, нафциллин, оксациллин.
Ампициллиноподобные препараты: ампициллин (в том числе комбинации с сульбактамом), амоксициллин (в том числе комбинации с клавулановой кислотой), бакампициллин.
Пенициллины широкого спектра действия (антипсевдомонадные): азлоциллин, карбенициллин, мезлоциллин, пиперациллин (в том числе комбинации с тазобактамом), тикарциллин (в том числе комбинации с клавулановой кислотой).
Ингибируют жизненно важные для бактериальной клетки метаболические функции, а также активируют ферменты, разрушающие клеточную стенку. Пенициллиновые антибиотики действуют только на бактерии в стадии активного деления. Проникают в большинство тканей и жидкостей организма, причем проникающая способность повышается при наличии активного воспалительного процесса.
Первые представители пенициллиновых антибиотиков обладали высокой антибактериальной активностью, но инактивировались микроорганизмами, вырабатывающими фермент β-лактамазу (пенициллиназу), который расщепляет лактамный фрагмент молекулы. Совершенствование пенициллиновых антибиотиков происходило по двум основным направлениям: введение в химическую структуру защитных групп и создание комбинаций с ингибиторами пенициллиназы (клавулановая кислота, сульбактам). Расширить спектр активности позволило включение пенициллиназо-продуцирующих штаммов стафилококков, H. influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacter spp., Serratia и Pseudomonas aeruginosa, а также многих штаммов Klebsiella.
Основной проблемой применения пенициллиновых антибиотиков является их высокая сенсибилизирующая активность — до 8% больных склонны к аллергическим реакциям. Другой проблемой является высокий уровень резистентности пневмококков и энтерококков к пенициллинам.
Цефалоспорины
- Цефалоспорины 1-го поколения: цефадроксил, цефазолин, цефалексин, цефалотин, цефапирин, цефрадин.
- Цефалоспорины 2-го поколения: лоракарбеф, цефаклор, цефамандол, цефметазол, цефоницид, цефотетан, цефокситин, цефпрозил, цефуроксим.
- Цефалоспорины 3-го поколения: цефепим, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефподоксим, цефтазидим, цефтибутен, цефтизоксим, цефтриаксон.
Препараты бактерицидного действия, активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. По механизму действия и фармакокинетическим свойствам сходны с пенициллиновыми антибиотиками. Несмотря на то, что в структуре цефалоспоринов содержится β-лактамный фрагмент, они достаточно устойчивы к действию микробиологической β-лактамазы. Впрочем, такая устойчивость не является абсолютной.
Ввиду относительной безопасности и широкого спектра активности цефалоспорины применяются как для лечения, так и с целью антибиотикопрофилактики. Как правило, они предпочтительнее пенициллинов в лечении инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями.
Цефалоспорины реже, по сравнению с пенициллинами, вызывают аллергические реакции, хотя встречается перекрестная чувствительность (особенно если в анамнезе есть указания на аллергическую реакцию немедленного типа на пенициллиновый антибиотик). Применение любого препарата цефалоспоринового ряда может быть причиной псевдомембранозного колита в результате избыточного размножения в кишечнике анаэробного микроорганизма Clostridium difficile.
Другие β-лактамные антибиотики
Имипенем и меропенем применяют парентерально. Препараты обладают высокой антибактериальной активностью: спектр действия включает практически все грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (аэробные и анаэробные). Исключение составляют метициллиноустойчивые штаммы стафилококков, большинство из которых резистентны к имипенему и меропенему.
Азтреонам применяют парентерально. Характеризуется высокой активностью в отношении грамотрицательных аэробных бактерий (включая P. aeruginosa). Неэффективен в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов.
Клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам обладают слабой антибактериальной активностью, но ингибируют микробиологическую пенициллиназу. В сочетании с ампициллином, амоксициллином, тикарциллином или пиперациллином применяются для преодоления резистентности ряда возбудителей, включая пенициллиназо-продуцирующих стафилококков и H. influenzae.
Аминогликозиды
Амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.
Представители этого класса активны только в отношении аэробных грамотрицательных палочек и стафилококков. Практически неэффективны в отношении стрептококков и анаэробов. В комбинации с пенициллином применяются при стафилококковых и стрептококковых инфекциях, а также при эндокардите энтерококковой этиологии.
Все аминогликозиды токсичны, в том числе обладают нефротоксичностью и ототоксичностью. Плохо всасываются при пероральном применении, поэтому при системных инфекциях их назначают парентерально (за исключением неомицина и канамицина).
Стрептомицин применяется в основном для лечения бруцеллеза, туляремии и чумы, а также в составе комбинированной терапии туберкулеза. Вследствие высокой токсичности неомицин и канамицин применяют только местно или перорально. Даже после наружного применения на обширных участках или поврежденной коже они могут абсорбироваться в кровоток с проявлением впоследствии токсичности. Другие аминогликозиды следует использовать только для лечения серьезных инфекций, вызванных грамотрицательными палочками.
Макролиды, линкомицин и клиндамицин
Азитромицин, кларитромицин, клиндамицин, линкомицин, эритромицин.
Группа препаратов, сходных по структуре и действию. Хорошо всасываются при пероральном приеме. Можно вводить парентерально (за исключением кларитромицина). Хорошо проникают в биологические жидкости, за исключением спинномозговой. Активны в отношении аэробных и анаэробных грамположительных кокков (за исключением энтерококка), а также грамотрицательных анаэробов. По эффективности и широте действия кларитромицин и азитромицин несколько превосходят эритромицин с существенно более длительным периодом полувыведения. Преимущество клиндамицина заключается в большей активности в отношении анаэробных бактерий, а также токсоплазм и пневмоцист (в составе комбинированной терапии). При этом клиндамицин чаще становится причиной серьезных осложнений (включая псевдомембранозный колит), чем его аналоги.
Тетрациклины
Демеклоциклин, доксициклин, миноциклин, окситетрациклин, тетрациклин.
Эффективны в отношении многих штаммов β-гемолитического и негемолитического стрептококка, грамотрицательных палочек, риккетсий, спирохет, микоплазм и хламидий. Тетрациклином не следует лечить инфекции, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А (резистентность достигает 25%), а также тяжелые стафилококковые инфекции. Тетрациклиновые антибиотики применяют в основном для лечения инфекций мочевых путей, риккетсиоза, хламидийной инфекции и микоплазмоза, обострений хронического бронхита, болезни Лайма, шигеллеза, бруцеллеза, а также в качестве альтернативы пенициллину при сифилисе, для химиопрофилактики при малярии. В настоящее время из тетрациклиновых антибиотиков наиболее широко применяется доксициклин благодаря его низкой стоимости, достаточно длительному действию и хорошей переносимости.
Все тетрациклины оказывают антиметаболическое действие, усиливая процессы расщепления белков в организме. Высокие уровни в крови приводят к острой жировой дегенерации печени со смертельным исходом, особенно у беременных. Нельзя применять тетрациклиновые антибиотики по истечении срока годности, поскольку активный ингредиент, деградируя, может вызвать синдром Фанкони (избыточное выведение с мочой глюкозы, гидрокарбонатов и фосфатов, мочевой кислоты, калия и натрия, а также некоторых аминокислот, ведущее к повреждению костной и почечной ткани).
Фторхинолоны
Грепафлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, ципрофлоксацин, эноксацин.
Оказывают бактерицидное действие вследствие ингибирования фермента ДНК-гиразы. Активны в отношении стафилококков, синегнойной палочки, Enterobacter spp., микоплазм и хламидий, а также некоторых стрептококков. За исключением тровафлоксацина, неэффективны в отношении анаэробов. Применяются для лечения инфекций мочевых путей, бактериального простатита и бактериальной диареи (за исключением псевдомембранозного колита), гонореи и шанкра. С успехом применяются для лечения вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов пневмонии, инфекций кожи и мягких тканей, а также остеомиелита (кроме норфлоксацина). Офлоксацин можно применять для лечении хламидиоза.
Фторхинолоны достаточно хорошо переносятся, хотя при их применении существует опасность повреждения сухожилий (воспаление, разрыв ахиллова сухожилия), особенно у лиц пожилого возраста.
Полипептидные антибиотики
Бацитрацин, колистин (полимиксин Е), полимиксин В.
Вследствие высокой токсичности применяются только местно (инфекции уха, глаза, мочевого пузыря). Бацитрацин можно применять перорально для лечения колита, вызванного C. difficile.
Сульфаниламиды
Синтетические бактериостатические препараты. Спектром действия охватывает грамположительные и многие грамотрицательные микроорганизмы. Ингибируют размножение бактерий, выступая конкурентными ингибиторами п-аминобензойной кислоты в метаболическом цикле фолиевой кислоты.
Индивидуальные штаммы могут быть резистентными, а устойчивость к одному из сульфаниламидов означает устойчивость ко всем представителям этого класса. Проникают во все ткани и жидкости организма, но антибактериальное действие сульфаниламидов ингибируется в присутствии гноя. Применяются при инфекциях мочевых путей, нокардиозе, токсоплазмозе (в сочетании с пириметамином), для профилактики ревматической лихорадки и менингита, при язвенном колите (сульфасалазин), местно при ожогах (сульфадиазин серебра), при резистентной к хлорохину малярии, а также в сочетании с триметопримом.
Триметоприм-сульфаметоксазол (1:5) представляет собой фиксированную комбинацию двух препаратов. Ее прием ведет к соотношению компонентов 20:1 в крови и тканях с максимальной антибактериальной активностью. Оба препарата блокируют метаболический цикл фолиевой кислоты в бактериальной клетке и в сочетании намного более активны, чем по отдельности. Комбинация эффективна в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, но неэффективна в отношении анаэробов.
Синегнойная палочка, как правило, обладает устойчивостью к данной комбинации. Триметоприм/сульфаметоксазол применяют для лечения и профилактики инфекций мочевых путей у женщин, хронического бактериального простатита (однако излечение достигается только у немногих пациентов). Является препаратом выбора для лечения и профилактики пневмонии Pneumocystis carinii у больных СПИДом и раком. Комбинация эффективна при лечении тифозной лихорадки, особенно в случае непереносимости ампициллина и хлорамфеникола, при шигеллезе, диарее, вызванной энтеротоксигенной Esherichia coli, нокардиозе, воспалении среднего уха и обострениях хронического бронхита.
Другие антибиотики
Ванкомицин применяется при тяжелых инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами, устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при непереносимости препаратов этих групп. При лечении энтерококкового эндокардита можно применять совместно с аминогликозидом. Пероральная форма ванкомицина является препаратом выбора для лечения псевдомембранозного колита.
Спектиномицин обладает бактериостатическим эффектом и применяется только для лечения гонококковой инфекции при непереносимости цефтриаксона или фторхинолона.
Хлорамфеникол обладает широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и палочек (включая анаэробные), риккетсий, микоплазм и хламидий. Может вызывать обратимое и необратимое угнетение костного мозга, в связи с чем его применение следует ограничить и использовать только при тяжелых инфекциях (тифозной лихорадке, сальмонеллезе, менингите и др.).
Метронидазол эффективен только в отношении простейших (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Trichomonas vaginalis) и истинно анаэробных бактерий. Неэффективен в отношении аэробных или микроаэрофильных возбудителей. Применяется для лечения анаэробных инфекций брюшной полости и органов малого таза. Успешно применяется для лечения менингита, абсцесса мозга, эндокардита и септицемии, вызванных чувствительными анаэробными штаммами. Препарат выбора для лечения псевдомембранозного колита.
Нитрофурантоин применяется перорально для лечения или профилактики инфекций мочевых путей. Активен в отношении E. coli, Klebsiella и Enterobacter, стафилококков и энтерококков, но терапевтические концентрации достигаются только в моче. Противопоказан пациентам с почечной недостаточностью из-за риска развития серьезных токсических реакций.
Рифампин угнетает синтез РНК, ингибируя ДНК-зависимую РНК-полимеразу. Обладает чрезвычайно широким спектром действия, но из-за быстрого распространения устойчивых штаммов его применение ограничено лечением микобактериальных инфекций (в том числе туберкулеза в составе комбинированной терапии), пневмококкового менингита (в сочетании с ванкомицином), носительства менингококков, стафилоккового эндокардита и остеомиелита (в сочетании с пенициллиновым, цефалоспориновым антибиотиком или ванкомицином).
Выбор антибактериального препарата
Как правило, симптомы инфекционного заболевания указывают на его этиологию, однако в случае тяжелых инфекций для правильного выбора антибиотика необходим посев культур и определение чувствительности in vitro. В критических ситуациях показана эмпирическая терапия с предшествующим взятием образцы культур для посева.
Препараты, эффективные in vitro, как правило, клинически эффективны. Однако клиническая эффективность зависит и от других параметров: фармакокинетики (степень абсорбции, распределения в биологических жидкостях и тканях), межмедикаментозного взаимодействия и присутствия веществ, ингибирующих активность антибиотика, а также от состояния иммунной системы больного. На выбор антибактериального препарата влияют природа и тяжесть заболевания, токсичность препарата, гиперчувствительность и другие серьезные реакции в анамнезе, а также цена.
При многих инфекционных заболеваниях (в том числе пневмококковой пневмонии и инфекции мочевых путей) применение бактерицидных антибиотиков не дает преимуществ по сравнению с бактериостатическими. Однако бактерицидное действие может быть необходимым в случае недостаточности иммунных механизмов, например, при эндокардите, менингите, тяжелых стафилококковых инфекциях, а также у пациентов со сниженным количеством лейкоцитов в крови (нейтропенией).
Комбинации антибиотиков часто применяют при смешанных инфекциях, а также в отношении микроорганизмов, которые проявляют тенденцию к развитию резистентности при использовании монотерапии (например, возбудитель туберкулеза).
Ненадлежащее применение антибиотиков
Антибактериальные препараты часто применяют без достаточных на то оснований (например, при вирусных заболеваниях). Еще один пример ненадлежащего применения — лечение лихорадки, не связанной с бактериальной инфекцией. Ошибки лечения включают выбор неэффективного антибиотика, назначение недостаточных или чрезмерно высоких доз, использование неподходящего способа введения, длительное применение после того, как у микроорганизмов уже развилась устойчивость, применение при наличии серьезных токсических или аллергических реакций, попытки антибиотикотерапии с целью избежать хирургического вмешательства (например, дренажа локализованного очага инфекции или удаления инороднего тела), преждевременное прекращение антибиотикотерапии, использование неподходящих комбинаций антибактериальных препаратов.
Антибиотик пенициллин: для чего нужен и когда применяется
Антибиотики – это препараты, применяемые для лечения бактериальных инфекций, а пенициллин стал первым веществом этой группы, который людям удалось превратить в лекарство.
Антибиотики группы пенициллина производятся с использованием особого вида плесневого грибка. Их роль в медицине неоценима! Миллионы людей с момента его открытия в 1928 году получили шанс на излечение заболеваний, которые раньше считались смертельными.
Препараты на основе антибиотика пенициллина стали первым действенным средством в борьбе со множеством тяжелых болезней: сифилисом, пневмонией, ангиной, ревматизмом и т.д.
Классификация антибиотиков пенициллинового ряда
Пенициллин входит в состав большой группы β-лактамных антибиотиков. Основной фактор объединяющий пенициллиновые препараты со всей группой, заключен в наличии четырехчленного β-лактамного кольца.
Внутри группы пенициллины подразделяют на две подгруппы:
- Пенициллин природного происхождения: бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин.
- Полусинтетические пенициллины: ампициллин, амоксициллин и пр.;
В ходе длительной истории применения пенициллиновых антибиотиков у ряда бактерий развилась устойчивость к ним. Механизм развития резистентности в данном случае, как правило, базируется на способности ряда микроорганизмов синтезировать бета-лактамазы – специальные ферменты, нейтрализующие действие пенициллина.
Для преодоления устойчивости бактерий к пенициллиновым антибиотикам в препараты добавляют специальные вещества – ингибиторы лактамаз, например клавулановую кислоту. Так, антибиотик амоксициллин/клавуланат эффективен в борьбе с пенициллин резистентными стафилококками и рядом других микроорганизмов, и имеет гораздо более широкий спектр применения, чем другие пенициллины. Данный вид лекарств носит название «защищенные пенициллины».
Пенициллин: показания для применения
Пенициллины обладают бактерицидным действием, то есть убивают бактерии, а не просто блокируют их рост. Механизм действия этих антибиотиков основан на ингибировании синтеза клеточной стенки микроорганизмов.
Пенициллин активно используется при таких заболеваниях, как:
- Инфекции верхних и нижних дыхательных путей;
- Средний отит;
- Скарлатина;
- Цистит;
- Пиелонефрит;
- Сифилис;
- Периодонтит и периостит челюсти (флюс);
- Менингит;
- Инфекции кожи: пиодермии, рожа;
- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Это далеко не полный список заболеваний, при которых применяются антибиотики из группы пенициллина.
Формы выпуска
Существует две основные группы форм выпуска пенициллиновых антибиотиков:
- Инъекционные формы: порошок для приготовления раствора для внутримышечного или внутривенного введения. Пенициллин уколы применяются сейчас довольно редко. Это такие препараты, как бензилпенициллин, карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин и пр.
- Пероральные формы: таблетки, капсулы, сиропы, порошки для приема внутрь. Пенициллин в таблетках – это наиболее удобный способ приема препарата, по эффективности ничем не уступающий инъекционному методу введения. Детям пенициллин дают обычно в сиропе. Наиболее часто среди пероральных форм пенициллинов используют антибиотик амоксициллин и его защищенную форму амоксициллин/клавуланат.
Опасность пенициллиновых антибиотиков
Как известно, пенициллиновые антибиотики нередко вызывают аллергическую реакцию, поэтому прежде чем начать курс лечения необходимо убедиться, что у пациента нет аллергии на эту группу препаратов.
Кроме того, прием пенициллиновых антибиотиков часто сопряжен с развитием дисбактериоза после лечения. Это заболевание проявляется вздутием, диареей, либо, напротив, запором, которые возникают через несколько дней приема антибиотика и могут сохраняться долгое время после завершения курса лечения.
К счастью, медицинская наука не стоит на месте и постоянно стремится усовершенствовать существующие лекарства. Эта проблема была решена российскими учеными, которые изобрели и запатентовали комбинацию антибиотика с пребиотиком – веществом, стимулирующим рост собственных полезных лакто- и бифидобактерий. В группе пенициллинов есть два таких препарата – Экобол (амоксициллин) и Экоклав (амоксициллин/клавуланат).
Эти усовершенствованные антибиотики успешно справляются с инфекционными заболеваниями, убивая патогенные бактерии, но при этом они максимально щадящее воздействуют на полезную флору кишечника.
Таким образом, применение антибиотиков Экобол и Экоклав помогает справиться с болезнью, не нанося большого вреда кишечной микрофлоре.
Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
- Широкого диапазона воздействия – их назначают при болезнях инфекционного характера с невыясненной причиной недомогания. Это бактерицидные медпрепараты, поскольку уничтожают всю патогенную флору.
- Узкого диапазона воздействия – уничтожают грамположительные бактерии (энтерококки, листерии). После их приема погибают также грамотрицательные возбудители инфекционных болезней: кишечной палочки, сальмонеллы, протей и т.д. К этой группе относятся также противотуберкулезные, противоопухолевые, противогрибковые средства.
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
- Пенициллины – первые антимикробные препараты, полученные ещё в 1928 году из биологического вещества (грибы Penicillium). Долго оставались самым популярным медикаментом для лечения инфекционных болезней.
- Цефалоспорины – относятся к группе самых сильных противомикробных средств обширного диапазона применения. Полностью уничтожают патогенную флору, хорошо переносятся человеком.
- Макролиды – это название группы антимикробных средств узкого диапазона. Не уничтожают больную клетку, а только останавливают её рост. В эту категорию входят такие препараты: эритромицин, спирамицин, азитромицин.
- Тетрациклины – хорошие препараты для лечения инфекционных заболеваний дыхательных, а также мочевыводящих путей.
- Фторхинолоны – противомикробные средства обширного диапазона воздействия. Уничтожают полностью патогенные микроорганизмы. В продаже можно встретить медпрепараты 1-2 поколения. Обычно врачи их приписывают для борьбы с синегнойной палочкой.
- Аминогликозиды – противомикробные лекарства с большой областью применения. Популярные лекарства этой группы – стрептомицин (терапия туберкулеза, чумы) и гентамицин – используются как мазь, глазные капли, инъекции при офтальмологических инфекциях.
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
- Тетрациклиновая – тетрациклин.
- Аминогликозиды – стрептомицин.
- Пенициллиновый ряд – амоксициллин и другие.
- Амфениколы – хлорамфеникол.
- Карбапенемовая группа – меропенем, имипенем, инваз.
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
- АМОКСИКЛАВ – относится к группе аминопенициллинов. Действует мягко, используется для лечения инфекционных заболеваний. С осторожностью и только после консультации с врачом препарат можно применять при беременности, а также в периоды кормления грудью. Выпускается в таблетках или в сыпучей форме для перорального приема, а также в порошках для инъекций.
- СУМАМЕД – популярный противомикробный препарат для лечения инфекций ЖКТ, мочеполовой системы, болезней дыхательный путей – ангины, бронхита, пневмонии. Воздействует на печень и почки, поэтому его не приписывают пациентам с повышенной чувствительностью к макролидам.
- ЦЕФОПЕРАЗОН – относится к группе цефалоспоринов. Приписывается врачами для лечения инфекций мочевыводящих путей, простатита, кожных расстройств, болезней дыхательных путей. Хороший препарат для восстановления после гинекологических, ортопедических и абдоминальных операций. Выпускается в форме для парентерального приема – инъекции.
- ЮНИДОКС СОЛЮТАБ – тетрациклин последней генерации. Применяется для обширного лечения инфекций ЖКТ, простудных заболеваний, простатита. Действует мягко, не вызывая дисбактериоза.
- ЛИНКОМИЦИН – средство, которое назначают для лечения остеомиелита, сепсиса, стафилококковых инфекций. Оказывает сильнейшее воздействие на патогенные клетки, поэтому имеет длинный ряд побочных эффектов. Среди них – гипотония, слабость, головокружение. Нельзя применять при беременности, а также пациентам с печеночно-почечной недостаточностью.
- РУЛИД – макролид четвертой генерации. Основное вещество – рокситромицин. Приписывают при урогенитальных инфекциях, болезнях ЖКТ и верхних дыхательных путей. Выпускается в таблетках.
- ЦЕФИКСИМ – по названию это средство из группы цефалоспоринов. Оказывает бактерицидное воздействие на патогенные клетки. Помогает при инфекциях ЖКТ, простатите, также лечит простудные заболевания. Достаточно токсичен, поэтому его нельзя принимать при проблемах с почками или печенью.
- ЦЕФОТАКСИМ – последняя группа цефалоспоринов. Медпрепарат показан для лечения гинекологических, урологических, простудных заболеваний. Отлично справляется с воспалительными процессами, подавляет патогенную микрофлору.
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.
Антибиотики широкого спектра действия
В нашем организме живет множество бактерий, большинство из которых не приносит вреда, а некоторые – даже пользу. Но определенные их виды вызывают различные заболевания, справиться с которыми помогают антибиотики. Эти препараты препятствуют росту бактерий и подавляют их жизнедеятельность.
Однако большинство из них может воздействовать лишь на определенную группу микроорганизмов. Данная особенность затрудняет подбор нужного препарата и замедляет лечебный процесс. В таких случаях на помощь приходят антибиотики широкого спектра действия. Они ведут борьбу сразу с несколькими возбудителями и применяются для лечения самых разных инфекционных патологий.
Когда назначают
Эти антибактериальные средства – универсальные препараты, способные справиться сразу с несколькими инфекциями.
- отсутствует возможность быстро определить возбудителя инфекции, а предварительный диагноз ставится на основании жалоб пациента. Используемый антимикробный препарат поможет сдержать дальнейшее развитие болезни до тех пор, пока не будет выявлен истинный возбудитель;
- с болезнетворными микроорганизмами не справляются препараты с узким спектром действия;
- выявлена нестандартная суперинфекция с наличием сразу нескольких типов бактерий;
- требуется предупреждение инфекционных процессов после оперативного вмешательства или зачистки раневых поверхностей.
Современные препараты выпускаются в разнообразных формах: помимо традиционных таблеток и растворов для парентерального введения, фармацевты предлагают антибиотики в виде суппозиториев, мазей, спреев. Для детей применяются сиропы, которые имеют приятный вкус и не вызывают негативных эмоций у маленьких пациентов.
Категории препаратов
Антибиотики успешно борются с бактериями. Однако многие микроорганизмы становятся устойчивыми к ним и применяемые средства теряют свою эффективность. Особенно хорошо микробы приспосабливаются к часто используемым антибиотикам. Это заставляет фармакологов постоянно разрабатывать новые препараты. Поэтому сегодня существует уже несколько поколений антибактериальных средств.
Антибиотики нового поколения оказывают более сильное воздействие на микроорганизмы. Они менее токсичны, но это не означает их полную безопасность для организма.
| Группа | Как действуют | Препараты |
| Тетрациклины | Останавливают рост и развитие бактерий, но не убивают их | Тетрациклин, Доксициклин |
| Фторхинолоны | Убивают бактерии. Более активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микоплазм и хламидий | Моксифлоксацин, Левофлоксицин |
| Полусинтетические пенициллины | В сочетании с клавулановой кислотой эффективно убивает бактерии. | Ампициллин, Амоксициллин |
| Цефалоспорины | По строению похожи с пенициллинами и оказывают схожий эффект. Но более устойчивы к микробным ферментам. | Цефтриаксон, Цефепин |
| Аминогликозиды | Уничтожают микобактерии туберкулеза, возбудителей туляремии и чумы. | Стрептомицин, Амикацин |
| Карбапенемы | Уничтожают возбудителей хронического бактериального бронхита, кожи и инфекций мочеполовой системы | Меропенем, Имипенем |
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
При каких патологиях применяют
Благодаря своей способности воздействовать на разные виды бактерий, одно и то же антибактериальное средство широкого спектра действия может использоваться для лечения самых разных болезней.
В своей практике антибиотики используют:
- Урологи – препараты успешно справляются с патологиями мочевыводящих путей, почек, простаты. Также они применяются для лечения половых инфекций.
- Терапевты – назначают антибиотики при ангине, бронхите, пневмонии. Препараты не воздействуют на вирусы, но применяются для лечения осложнений ОРВИ.
- Инфекционисты – кишечные инфекции – достаточно распространенное явление среди детей и взрослых. Проникновение возбудителей в организм происходит через немытые руки, воду, продукты. Дизентерия, сальмонеллез, лямблиоз и другие инфекции лечатся антибиотиками.
- Дерматологи – свое применение препараты нашли при лечении таких патологий, как рожа, пузырчатка новорожденных, лишай. Нередко в дерматологии антибиотики используются в виде мазей. Также антибактериальные средства часто назначаются при раневых повреждениях кожи и ожогах.
- Хирурги – несмотря на то, что вмешательства выполняются в асептических условиях, избежать гнойных осложнений удается не всегда. Препараты в таких случаях подбираются индивидуально.
- Стоматологи – воспалительные процессы, развивающиеся в ротовой полости, могут быть очень опасны. Поэтому для лечения обязательно применяется антибиотикотерапия.
Благодаря появлению антибиотиков, доктора смогли справиться со многими заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми.
Однако использовать их без назначения врача недопустимо. Бесконтрольное применение препаратов приведет лишь к тому, что некоторые возбудители выработают устойчивость и в следующий раз лечить болезнь будет гораздо сложнее.
Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов
По спектру активности антимикробные препараты делятся на: антибактериальные, антигрибковые и антипротозойные. Кроме того, все антимикробные средства делят на препараты узкого и широкого спектра действия.
К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамположительные микроорганизмы относятся, например, природные пенициллины, макролиды, линкомицин, фузидин, оксациллин, ванкомицин, цефалоспорины I поколения. К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамотрицательные палочки относятся полимиксины и монобактамы. К препаратам широкого спектра действия относятся тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, большинство полусинтетических пенициллинов, цефалоспорины начиная со 2 поколения, карбопенемы, фторхинолоны. Узкий спектр имеют антигрибковые препараты нистатин и леворин (только против кандиды), а широкий – клотримазол, миконазол, амфотерицин В.
По типу взаимодействия с микробной клеткой антимикробные препараты делятся на:
· бактерицидные – необратимо нарушают функции микробной клетки либо ее целостность, вызывая немедленную гибель микроорганизма, применяются при тяжелых инфекциях и у ослабленных больных,
· бактериостатические – обратимо блокируют репликацию или деление клетки, применяются при нетяжелых инфекциях у неослабленных больных.
По кислотоустойчивости антимикробные препараты классифицируются на:
· кислотоустойчивые – могут применяться перорально, например, феноксиметилпенициллин,
· кислотонеустойчивые – предназначены только для парентерального применения, например, бензилпенициллин.
В настоящее время используются следующие основные группы антимикробных препаратов для системного применения.
¨ Лактамные антибиотики
Лактамные антибиотики (табл. 9.2) из всех антимикробных препаратов наименее токсичны, так как, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, не имеют мишени в организме человека. Их применение при наличии чувствительности к ним возбудителей является предпочтительным. Наиболее широкий спектр действия среди лактамных антибиотиков имеют карбапенемы, они используются как препараты резерва – только при инфекциях, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при госпитальных и полимикробных инфекциях.
¨ Антибиотики других групп
Антибиотики других групп (табл. 9.3) имеют различные механизмы действия. Бактериостатические препараты нарушают этапы синтеза белка на рибосомах, бактерицидные – нарушают либо целостность цитоплазматической мембраны, либо процесс синтеза ДНК и РНК. В любом случае они имеют мишень в организме человека, поэтому по сравнению с лактамными препаратами более токсичны, и должны использоваться только при невозможности применения последних.
¨ Синтетические антибактериальные препараты
Синтетические антибактериальные препараты (табл. 9.4) также имеют различные механизмы действия: ингибирование ДНК-гиразы, нарушение включения ПАБК в ДГФК и т.д. Также рекомендуются к применению при невозможности использования лактамных антибиотиков.
¨ Побочные эффекты антимикробных препаратов,
их профилактика и лечение
Антимикробные препараты обладают целым рядом разнообразных побочных эффектов, некоторые из которых могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.
Аллергические реакции
Аллергические реакции могут иметь место при применении любого антимикробного препарата. Могут развиться аллергический дерматит, бронхоспазм, ринит, артрит, отек Квинке, анафилактический шок, васкулит, нефрит, волчаночноподобный синдром. Чаще всего они наблюдаются при применении пенициллинов и сульфаниламидов. У некоторых пациентов развивается перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Зачастую отмечаются аллергии на ванкомицин и сульфаниламиды. Очень редко дают аллергические реакции аминогликозиды и левомицетин.
Профилактике способствует тщательный сбор аллергологического анамнеза. Если пациент не может указать, на какие именно антибактериальные препараты в у него наблюдались аллергические реакции, перед введением антибиотиков необходимо выполнение проб. Развитие аллергии независимо от тяжести реакции требует немедленной отмены вызвавшего ее препарата. В последующем введение даже сходных по химической структуре антибиотиков (например, цефалоспоринов при аллергии на пенициллин) допускается только в случаях крайней необходимости. Лечение инфекции должно быть продолжено препаратами других групп. При тяжелых аллергических реакциях требуется внутривенное введение преднизолона и симпатомиметиков, инфузионная терапия. В нетяжелых случаях назначаются антигистаминные препараты.
Раздражающее действие на путях введения
При пероральном применении раздражающее действие может выражаться в диспепсических явлениях, при внутривенном введении – в развитии флебитов. Тромбофлебиты чаще всего вызывают цефалоспорины и гликопептиды.
Суперинфекция, в том числе дисбактериоз
Вероятность дисбактериоза зависит от широты спектра действия препарата. Наиболее часто возникающий кандидомикоз развивается при применении препаратов узкого спектра через неделю, при применении препаратов широкого спектра – уже от одной таблетки. Однако цефалоспорины относительно редко дают грибковую суперинфекцию. На 1 месте по частоте и тяжести вызываемого дисбактериоза находится линкомицин. Нарушения флоры при его применении могут принять характер псевдомембранозного колита – тяжелого заболевания кишечника, вызываемого клостридиями, сопровождающегося диареей, дегидратацией, электролитными нарушениями, и в отдельных случаях осложняющегося перфорацией толстой кишки. Гликопептиды тоже могут вызвать псевдомембранозный колит. Часто вызывают дисбактериоз тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.
Дисбактериоз требует отмены применявшегося препарата и длительного лечения эубиотиками после предварительной антимикробной терапии, которая проводится по результатам чувствительности микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс в кишечнике. Применяемые для лечения дисбактериоза антибиотики не должны оказывать влияния на нормальную кишечную аутофлору – бифидо- и лактобактерии. Однако при лечении псевдомембранозного колита используется метронидазол или, как альтернатива, ванкомицин. Необходима также коррекция водно-электролитных нарушений.
Нарушение толерантности к алкоголю – свойственно всем лактамным антибиотикам, метронидазолу, левомицетину. Проявляется появлением при одновременном употреблении алкоголя тошноты, рвоты, головокружения, тремора, потливости и падения артериального давления. Пациенты должны быть предупреждены о недопустимости приема алкоголя на весь период лечения антимикробным препаратом.
Органоспецифичные побочные эффекты для различных групп препаратов:
· Поражение системы крови и кроветворения – присущи левомицетину, реже линкосомидам, цефалоспоринам 1 поколения, сульфаниламидам, производным нитрофурана, фторхинолонам, гликопептидам. Проявляется апластической анемией, лейкопенией, тромбицитопенией. Необходима отмена препарата, в тяжелых случаях заместительная терапия. Геморрагический синдром может развиться при применении цефалоспоринов 2-3 поколения, нарушающих всасывание витамина К в кишечнике, антисинегнойных пенициллинов, нарушающих функции тромбоцитов, метронидазола, вытесняющего кумариновые антикоагулянты из связей с альбумином. Для лечения и профилактики используются препараты витамина К.
· Поражение печени – присущи тетрациклинам, которые блокируют ферментную систему гепатоцитов, а также оксациллину, азтреонаму, линкозаминам и сульфаниламидам. Холестаз и холестатический гепатит могут вызвать макролиды, цефтриаксон. Клиническими проявлениями служит повышение печеночных ферментов и билирубина в сыворотке крови. При необходимости применения гепатотоксических антимикробных средств более недели необходим лабораторный контроль перечисленных показателей. В случае повышения АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы или глутамилтранспептидазы лечение должно быть продолжено препаратами других групп.
· Поражение костей и зубов характерны для тетрациклинов, растущих хрящей – для фторхинолонов.
· Поражение почек присуще аминогликозидам и полимиксинам, которые нарушают функции канальцев, сульфаниламидам, вызывающим кристаллурию, цефалоспоринам поколения, вызывающим альбуминурию, и ванкомицину. Предрасполагающими факторами являются старческий возраст, заболевания почек, гиповолемия и гипотензия. Поэтому при лечении данными препаратами необходима предварительная коррекция гиповолемии, контроль диуреза, подбор доз с учетом функции почек и массы ткла, Курс лечения должен быть коротким.
· Миокардит – побочный эффект левомицетина.
· Диспепсия, не являющаяся следствием дисбактериоза, характерна при применении макролидов, которые обладают прокинетическими свойствами.
· Различные поражения ЦНС развиваются от многих антимикробных препаратов. Наблюдаются:
– психозы при лечении левомицетином,
– парезы и периферические параличи при применении аминогликозидов и полимиксинов за счет их курареподобного действия (поэтому их нельзя применять одновременно с миорелаксантами),
– головная боль и центральная рвота при использовании сульфаниламидов и нитрофуранов,
– судороги и галлюцинации при использовании аминопенициллинов и цефалоспоринов в высоких дозах, являющиеся результатом антагонизма этих препаратов с ГАМК,
– судороги при применении имипенема,
– возбуждение при использовании фторхинолонов,
– менингизм при лечении тетрациклинами из-за увеличения ими продукции ликвора,
– нарушения зрения при лечении азтреонамом и левомицетином,
– периферическая нейропатия при применении изониазида, метронидазола, левомицетина.
· Поражение слуха и вестибулярные расстройства – побочный эффект аминогликозидов, более свойственный 1 поколению. Так как данный эффект связан с накоплением препаратов, длительность их применения не должна превышать 7 дней. Дополнительными факторами риска являются старческий возраст, почечная недостаточность и одновременное применение петлевых диуретиков. Обратимые изменения слуха вызывает ванкомицин. При появлении жалоб на снижение слуха, головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе необходима замена антибиотика на препараты других групп.
· Поражения кожи в виде дерматита характерны для левомицетина. Тетрациклины и фторхинолоны вызывают фотосенсибилизацию. При лечении этими препаратами не назначаются физиотерапевтические процедуры, и следует избегать нахождения на солнце.
· Гипофункцию щитовидной железы вызывают сульфаниламиды.
· Тератогенность присуща тетрациклинам, фторхинолонам, сульфаниламидам.
· Возможен паралич дыхательной мускулатуры при быстром внутривенном введении линкомицина и кардиодепрессия при быстром внутривенном введении тетрациклинов.
· Электролитные нарушения вызывают антисинегнойные пенициллины. Особо опасно развитие гипокалиемии при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. При назначении данных препаратов необходим контроль ЭКГ и электролитов крови. При лечении используют инфузионно-корригирующую терапию и диуретики.
Микробиологическая диагностика
Эффективность микробиологической диагностики, абсолютно необходимой для рационального подбора антимикробной терапии, зависит от соблюдения правил забора, транспортировки и хранения исследуемого материала. Правила забора биологического материала включают:
– взятие материала из области, максимально приближенной к очагу инфекции,
– предотвращение контаминации другой микрофлорой.
Транспортировка материала должна с одной стороны обеспечить жизнеспособность бактерий, а с другой – предотвратить их размножение. Желательно, чтобы материал хранился до начала исследования при комнатной температуре и не более 2 часов. В настоящее время для забора и транспортировки материала используются специальные плотно закрывающиеся стерильные контейнеры и транспортные среды.
В не меньшей степени эффективность микробиологической диагностики зависит от грамотной интерпретации результатов. Считается, что выделение патогенных микроорганизмов даже в малых количествах всегда позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания. Условно патогенный микроорганизм считают возбудителем, если он выделяется из стерильных в норме сред организма или в большом количестве из сред, не характерных для его обитания. В противном случае он является представителем нормальной аутофлоры либо контаминирует исследуемый материал в процессе забора или исследования. Выделение малопатогенных бактерий из нехарактерных для их обитания областей в умеренных количествах свидетельствует о транслокации микроорганизмов, однако не позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания.
Гораздо сложнее бывает интерпретировать результаты микробиологического исследования при высевании нескольких видов микроорганизмов. В таких случаях ориентируются на количественное соотношение потенциальных возбудителей. Чаще значимыми в этиологии данного заболевания бывают 1-2 из них. Следует иметь в виду, что вероятность равной этиологической значимости более чем 3 различных видов микроорганизмов незначительна.
В основе лабораторных тестов на выработку грамотрицательными микроорганизмами БЛРС лежит чувствительность БЛРС к ингибиторам бета-лактамаз, таким как клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. При этом, если микроорганизм семейства энтеробактерий оказывается резистентен к цефалоспоринам 3 поколения, а при добавлении к этим препаратам ингибиторов бета-лактамаз демонстрирует чувствительность, то данный штамм идентифицируется как БЛРС-продуцирующий.
Антибиотикотерапия должна быть направлена только на истинный возбудитель инфекции! Однако в большинстве стационаров микробиологические лаборатории не могут установить этиологию инфекции и чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам в день поступления больного, поэтому неизбежным является первичное эмпирическое назначение антибиотиков. При этом учитываются особенности этиологии инфекций различных локализаций, характерные для данного лечебного учреждения. В связи с чем необходимы регулярные микробиологические исследования структуры инфекционных заболеваний и чувствительности их возбудителей к антибактериальным препаратам в каждом стационаре. Анализ результатов такого микробиологического мониторинга необходимо проводить ежемесячно.
Загрузка...