Зырина Г.В., Воробьев С.А. Клинико-функциональные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных В12-дефицитной анемией. Клиническая медицина. 2013. № 5. С. 53–55.
Изучены клинико-функциональные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных В12-дефицитной анемией. Обследовано 77 больных В12-дефицитной анемией. Диагноз был верифицирован обнаружением мегалобластов в пунктате костного мозга.
Клинические проявления фуникулярного миелоза выявлены у 57% обследованных. Из субъективных проявлений наиболее характерными для фуникулярного миелоза были парестезии (83,3%) и слабость в конечностях (60%), а из объективных — снижение чувствительности в конечностях (100%). Хронический гастрит с одновременным поражением антрального и фундального отделов желудка имелся у всех обследованных больных.
Ключевые слова: В12-дефицитная анемия, фуникулярный миелоз, хронический гастрит
Clinical and functional symptoms of funicular myelosis and chronic gastritis in patients with b12-deficiency anemia
G.V. Zyrina, S.A. Vorob’ev
Tver State Medical Academy
The aim of this work was to study clinical and functional symptoms of funicular myelosis (FM) and chronic gastritis (CG) in patients with B12-deficiency anemia. A total of 77 patients with diagnosis verified by finding megaloblasts in bone marrow biopsies were examined. Clinical symptoms of FM were found in 57% of the patients The most characteristic subjective ones were paresthesia (83.3%) and limb weakness (60%) while objective symptoms included impaired limb sensitivity (100%). All patients suffered CG with lesions in both antrum and fundus.
Key words: B12-deficiency anemia, funicular myelosis, chronic gastritis
В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия, анемия Аддисона—Бирмера) — тяжелое, практически неизлечимое заболевание, которое требует для поддержания состояния компенсации пожизненного применения цианокобаламина. Клиническая картина В12-дефицитной анемии складывается из трех синдромов: анемии, хронического атрофического гастрита и поражения нервной системы в виде фуникулярного миелоза. И если синдром собственно анемии при этом заболевании в настоящее время достаточно хорошо изучен [1—3], то этого нельзя сказать о синдромах поражения желудка и нервной системы. Без сомнения два последних синдрома нуждаются в дополнительном изучении. Можно полагать, что получение новых данных позволит улучшить диагностику заболевания и разработать новые подходы к лечению больных В12-дефицитной анемией.
Поставлена цель — изучить клинико-функциональные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных В12-дефицитной анемией.
Материал и методы
Обследовано 77 больных с впервые выявленной В12-дефицитной анемией (24 мужчины и 53 женщины). Диагноз во всех случаях был подтвержден результатами пункции костного мозга и обнаружением в пунктате мегалобластов — фактически патогномоничного признака пернициозной анемии. У всех пациентов на фоне монотерапии цианокобаламином на 5—7-й день болезни отмечали ретикулоцитарный криз, что позволило исключить фолиеводефицитный характер анемии [4].
Согласно классификации П. М. Альперина и Ю. Г. Митерева [5], анемия легкой степени (Hb 110—90 г/л) имелась у 13 больных, средней степени (Hb 89—70 г/л) — у 49 и тяжелая (Hb 69 г/л и менее) — у 15. Необходимо отметить, что указанная классификация была предложена для градации железодефицитной анемии и в данном случае использована для получения общего представления о составе больных.
У всех больных проведено клиническое обследование, в том числе фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) у 54 пациентов.
Неврологическое обследование проведено у 52 больных (20 мужчин и 32 женщины; средний возраст 64,3 года). При этом использовали такие методы, как электроэнцефалография (у 18 больных), электронейромиография (у 25), магнитно-резонансная или компьютерная томография (у 10).
Углубленное гастроэнтерологическое обследование проведено у 25 больных (4 мужчины и 21 женщина; средний возраст 68 лет). При ФГДС выполнили прицельную множественную биопсию слизистой оболочки желудка с гистологическим изучением биоптатов по визуально-аналоговой шкале Сиднейской модифицированной системы [6, 7], исследование обсемененности слизистой оболочки желудка Helicоbacter pylori (HP) и другими микроорганизмами в мазках-отпечатках, окрашенных по Граму, уреазный тест.
Исследование кислотообразующей функции желудка проводили методом внутрижелудочной pH-метрии по В. Н. Чернобровому [8] с использованием аппарата ИАГМ-1 с помощью стандартных pH-зондов и титровочных растворов фирмы «Исток-система».
Результаты pH-метрии по протяженности желудка распределяли в соответствии с функциональными интервалами базальной pH-граммы желудка: pH 7,0—7,5 (анацидность), pH 3,6—6,9 (выраженная гипоацидность), pH 2,3—3,5 (гипоацидность), pH 1,6—2,2 (нормацидность), pH 1,3—1,5 (гиперацидность), pH 0,9—1,2 (выраженная гиперацидность).
При анализе результатов pH-метрии выделяли функциональный интервал pH, на который приходилось наибольшее количество точек замера pH по протяженности желудка — так называемый доминирующий функциональный интервал (ДФИ) рН.
О пепсиногенобразующей функции желудка судили по содержанию пепсиногена (методика В. Н. Туголукова [9]), а о гастромукопротеидобразующей функции — по концентрации фукомукопротеидов в сыворотке крови [10]. Забор крови проводили непосредственно пред pH-метрией. Показатели выражали в единицах СИ.
Таблица 1. Частота выявления основных неврологических симптомов у больных В12-дефицитной анемией
Количество больных
Слабость в конечностях
Парестезии в конечностях
Боль в конечностях
Неуверенность при ходьбе
Нарушение чувствительности в конечностях
Снижение коленных рефлексов
Снижение ахилловых рефлексов
Неустойчивость в позе Ромберга
Положительный симптом Бабинского
Контрольную группу составили 15 здоровых добровольцев.
Для статистической обработки данных применяли критерий Стьюдента. В работе использовали пакет программ Biostatics и Microsoft Offi ce Excel XP.
Результаты и обсуждение
При осмотре больных обращала на себя внимание соломенно-желтая окраска кожных покровов и склер (у 73%). При этом частота выявления этого симптома отчетливо нарастала с увеличением тяжести анемии. Нормальный индекс массы тела (18,5—24,9 кг/м 2 ) зафиксирован у 57,7% больных, сниженный (менее 18,5 кг/ м 2 ) — у 1,9%, повышенный (более 25 кг/м 2 ) — у 40,4%. Это соответствует наблюдениям Л. И. Идельсона [1] и в целом свидетельствует о том, что истощение у больных В12-дефицитной анемией, несмотря на наличие тяжелого заболевания, встречается относительно редко — «голод среди изобилия» (Gastle W. B., 1929).
Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта имелись у большинства больных и были достаточно специфичны. Так, жалобы на боль или тяжесть в эпигастральной области, на отрыжку, тошноту, снижение аппетита как субъективные проявления хронического гастрита имелись у 77% обследованных. Последнее было подтверждено при ФГДС. Особо следует отметить наличие у части больных глоссита (язык Гюнтера — у 36%) — язык малиновой окраски со сглаженными сосочками («лакированный» язык). У части (15%) больных, помимо этого, на кончике языка и его краях имелись участки воспаления с эрозиями. У 25% больных пальпировалась селезенка, у 19% наблюдалось увеличение печени.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлялись расширение границ относительной сердечной тупости влево (на 1—2 см), наклонность к тахикардии (средняя частота сердечных сокращений 79,8 в минуту) и артериальной гипотонии (110/72 мм рт. ст.).
В крови обследованных обычно выявляли гиперхромную (82,7%), реже нормохромную (17,3%) анемию, умеренную лейкопению и тромбоцитопению. В эритроцитах наблюдали макроцитоз, анизоцитоз, наличие в них остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кебота). Количество ретикулоцитов было уменьшено или в пределах нормы.
В костном мозге обнаруживали раздражение красного ростка, выявляли мегалобласты. В результате терапии витамином В12 на 5—7-й день у всех пациентов отмечался ретикулоцитарный криз с вариацией количества ретикулоцитов от 20 до 43%.
Таблица 2. Содержание (в мг/л) пепсиногена в плазме и фукомукопротеидов в сыворотке крови у больных В12-дефицитной анемией (M ± m)
Практически здоровые лица
Больные В12-дефицитной анемией
Больные, у которых проведено неврологическое обследовании, на основании представляемых жалоб и результатов объективного неврологического обследования были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 22 (43%) больных, которые предъявляли жалобы на общую слабость, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, головокружение, характерные для анемии, однако неврологические симптомы фуникулярного миелоза у них отсутствовали.
Во 2-ю группу включены 30 (57%) больных, у которых наряду с указанными выше жалобами, имелись также субъективные и объективные проявления, типичные для фуникулярного миелоза. Следует отметить, что если больные 1-й группы предъявляли жалобы на общую слабость, то пациенты 2-й группы, как правило, к этому добавляли, что их преимущественно беспокоит слабость в ногах и руках. В табл. 1 приведены основные неврологические симптомы у больных В12-дефицитной анемией.
Как свидетельствуют представленные данные, у больных с фуникулярным миелозом наиболее характерными жалобами были парестезии и слабость в конечностях, а из объективных проявлений — снижение чувствительности (тактильной, болевой, глубокой и вибрационной) в конечностях, реже выявлялись снижение или утрата ахилловых и коленных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга. Особенностью указанных симптомов были симметричность и преимущественное поражение нижних конечностей. И тем не менее даже наличие этих особенностей не позволяет поставить диагноз фуникулярного миелоза без наличия подтвержденной мегалобластной анемии.
К сказанному необходимо добавить, что на ЭЭГ, а также при магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного и спинного мозга не выявлено каких-либо изменений. С помощью электронейромиографии обнаружены признаки аксональной, преимущественно сенсорной или сенсомоторной полиневропатии.
Сопоставление частоты развития фуникулярного миелоза с выраженностью синдрома анемии показало, что указанное осложнение наблюдалось с одинаковой частотой как при легкой, так и при умеренной и тяжелой анемии. Это позволяет полагать, что важнейшее значение в развитии фуникулярного миелоза имеет, по-видимому, длительность самого дефицита витамина В12, в том числе и латентного (до развития анемии) [11]. Установить это, однако, в действительности практически невозможно в связи с поздним обращением больных к врачу и неконкретностью основных проявлений болезни.
При целенаправленном исследовании желудка у 25 больных В12-дефицитной анемией выявлено следующее. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка во всех случаях обнаружен атрофический гастрит, отличительной особенностью которого было поражение не только антрального отдела желудка, что является наиболее типичным [11], но и фундальной его части.
Хронический гастрит на фоне В12-дефицитной анемии гистологически отличался умеренной или выраженной атрофией, частым (44%) выявлением кишечной метаплазии, слабой, реже умеренной инфильтрацией, как лимфоцитарной, так и нейтрофильной. В мазках-отпечатках отмечалась относительно низкая обсемененность слизистой оболочки микрофлорой с выявлением единичных скоплений стрептококков, стафилококков, энтеробактерий, лактобактерий, лептотрихий. НР регистрировался в 16% случаев. Уреазный тест был положительным у 24 пациентов. Известно [6, 12], что при хроническом гастрите у больных железодефицитной анемией НР в слизистой оболочке желудка встречается достаточно часто (в 76,9% случаев), тогда как у больных В12-дефицитной анемией — 6,5% случаев.
Изучение кислотообразующей функции желудка по анализу результатов интрагастральной pH-метрии показало следующее. У здоровых обследованных наиболее часто (в 70% случаев) выявляли pH в интервале 1,6—2,2 (нормацидность), тогда как при атрофическом гастрите у больных В12-дефицитной анемией pH в указанном интервале вообще не регистрировался (p < 0,001). При атрофическом гастрите у больных В12-дефицитной анемией в 72% случаев выявлялись выраженная гипацидность (ДФИ pH 3,6—6,9), в 16% — тотальная анацидность (ДФИ pH 7,0—7,5) и в 12% — гипацидность (ДФИ pH 2,3—3,5).
Результаты изучения содержания пепсиногена в плазме и фукомукопротеидов в сыворотке крови у больных В12-дефицитной анемией представлены в табл. 2. Отчетливо видно, что у больных пернициозной анемией изучаемые показатели были значительно (более чем в 2 раза) снижены по сравнению с таковыми у здоровых лиц.
Без сомнения, хронический гастрит является достаточно часто встречающимся заболеванием, однако приводя в некоторых случаях к утрате выработки внутреннего фактора Кастла, он становится причиной развития В12-дефицитной анемии. Особенностью такого гастрита является то, что он во всех случаях имеет атрофический характер, как правило с поражением антрального и фундального отделов желудка, протекает с существенным снижением кислото-, пепсиноген- и гастромукопротеидобразующей функции желудка. Не исключено, что такой гастрит имеет особый этиопатогенез [13], что требует проведения специальных исследований, в том числе бактериологических. Недостаточно изученным является вопрос о клинико-морфофункциональных особенностях хронического гастрита, ассоциированного с В12-дефицитной анемией в зависимости от наличия фуникулярного миелоза.
Как свидетельствует опыт, хронический гастрит при В12-дефицитной анемии переносится больными вполне удовлетворительно и сравнительно редко приводит к развитию каких-либо серьезных осложнений. Напротив, фуникулярный миелоз выявляется примерно у половины больных В12-дефицитной анемией и в тяжелых случаях может стать причиной стойкой инвалидизации больных, лишая их в первую очередь возможности передвигаться самостоятельно, а иногда приводя и к деменции.
При традиционном лечении В12-дефицитной анемии цианокобаламином примерно через 4—5 нед исчезают все признаки анемии, включая и мегалобластный тип кроветворения, однако уменьшаются лишь легкие проявления фуникулярного миелоза (слабость в конечностях, парестезии) и остаются без изменений клинические проявления хронического атрофического гастрита. Это создает убеждение, что комплексное лечение больных В12-дефицитной анемией в настоящее время не разработано. Можно полагать, что проведение лечебных мероприятий, направленных на все три компонента клинических проявлений пернициозной анемии, даст лучшие результаты.
- Разнообразные проявления фуникулярного миелоза встречаются у 57% больных В12-дефицитной анемией.
- Наиболее часто встречающимися признаками фуникулярного миелоза являются слабость в конечностях, преимущественно в ногах, парестезии и снижение чувствительности.
- Хронический атрофический гастрит, как правило с одновременным поражением антрального и фундального отделов желудка, имеется у всех больных В12-дефицитной анемией.
- Хронический гастрит у больных В12-дефицитной анемией сопровождается существенным снижением кислото-, пепсиноген- и гастромукопротеидобразующей функции желудка.
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России
Зырина Галина Виоленовна — канд. мед. наук, доц. каф. нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики; e-mail: gzyrinа@yаndex.ru
Воробьев Сергей Александрович — канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии.
Публикации в СМИ
Фуникулярный миелоз — подострое или хроническое заболевание спинного мозга с умеренным или выраженным глиозом, губкообразной дегенерацией задних и боковых столбов, обусловленное недостаточностью витамина В12.
Этиология • Дефицит витамина В12 (см. Гиповитаминозы В) • Пернициозная анемия.
Патоморфология • Распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров • Образование пустот и вакуолей.
Клиническая картина
• Выделяют 3 формы фуникулярного миелоза •• Преобладание поражения задних канатиков (заднестолбовая) •• Боковых столбов (пирамидная) •• Вовлечение и задних, и боковых столбов.
• Неврологические проявления •• Парестезии, выпадение глубокой чувствительности, слабость, оцепенелость ног, заднестолбовая атаксия, спастические парезы ног на фоне снижения коленных и ахилловых рефлексов •• Атрофия зрительного нерва, скотомы •• В далеко зашедшей стадии расстраиваются тазовые функции (задержка мочеиспускания, запор) •• Нервно-психические, поведенческие нарушения.
Диагностика • Неврологические расстройства, обусловленные поражением спинного мозга на фоне ахилии, характерных изменений крови (гиперхромная анемия, макроцитоз). Клинические проявления анемии могут отставать от неврологических • Стернальная пункция и обнаружение мегалобластов в костном мозге.
Лечение • Цианокобаламин 500–1000 мкг в/м ежедневно в течение 1 нед; затем по 500–1000 мкг 1–2 р/нед; в период ремиссии — по 200–400 мкг 2–4 р/мес • Одновременное назначение фолиевой кислоты противопоказано, т.к. возможно развитие молниеносной формы фуникулярного миелоза.
Течение • Обычно медленно прогрессирующее • При адекватном лечении парестезии и атаксические нарушения обычно полностью исчезают в короткий срок; парезы конечностей труднее поддаются лечению.
Синонимы • Комбинированный склероз • Постеролатеральный склероз • Атаксическая параплегия • Подострая дегенерация спинного мозга • Нейроанемический синдром • Фуникулярное спинномозговое заболевание
МКБ-10. E53.8 Недостаточность других уточнённых витаминов группы B.
Код вставки на сайт
Миелоз фуникулярный
Фуникулярный миелоз — подострое или хроническое заболевание спинного мозга с умеренным или выраженным глиозом, губкообразной дегенерацией задних и боковых столбов, обусловленное недостаточностью витамина В12.
Этиология • Дефицит витамина В12 (см. Гиповитаминозы В) • Пернициозная анемия.
Патоморфология • Распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров • Образование пустот и вакуолей.
Клиническая картина
• Выделяют 3 формы фуникулярного миелоза •• Преобладание поражения задних канатиков (заднестолбовая) •• Боковых столбов (пирамидная) •• Вовлечение и задних, и боковых столбов.
• Неврологические проявления •• Парестезии, выпадение глубокой чувствительности, слабость, оцепенелость ног, заднестолбовая атаксия, спастические парезы ног на фоне снижения коленных и ахилловых рефлексов •• Атрофия зрительного нерва, скотомы •• В далеко зашедшей стадии расстраиваются тазовые функции (задержка мочеиспускания, запор) •• Нервно-психические, поведенческие нарушения.
Диагностика • Неврологические расстройства, обусловленные поражением спинного мозга на фоне ахилии, характерных изменений крови (гиперхромная анемия, макроцитоз). Клинические проявления анемии могут отставать от неврологических • Стернальная пункция и обнаружение мегалобластов в костном мозге.
Лечение • Цианокобаламин 500–1000 мкг в/м ежедневно в течение 1 нед; затем по 500–1000 мкг 1–2 р/нед; в период ремиссии — по 200–400 мкг 2–4 р/мес • Одновременное назначение фолиевой кислоты противопоказано, т.к. возможно развитие молниеносной формы фуникулярного миелоза.
Течение • Обычно медленно прогрессирующее • При адекватном лечении парестезии и атаксические нарушения обычно полностью исчезают в короткий срок; парезы конечностей труднее поддаются лечению.
Синонимы • Комбинированный склероз • Постеролатеральный склероз • Атаксическая параплегия • Подострая дегенерация спинного мозга • Нейроанемический синдром • Фуникулярное спинномозговое заболевание
МКБ-10. E53.8 Недостаточность других уточнённых витаминов группы B.
Фуникулярный миелоз
Фуникулярный миелоз – дисметаболическая дегенерация задних и частично боковых канатиков спинного мозга. ФМ возникает при нарушении образования “внутреннего” антианемического фактора Касла – гастромукопротеина, который необходим для усвоения так называемого “внешнего” фактора – витамина B12, поступающего в организм с пищей. ФМ почти всегда сочетается с пернициозной (злокачественной) анемией, но крайне редко может встречаться и без нее.
Этиология
Снижение всасывания витамина В12 – главный патофизиологический механизм заболевания, который может быть обусловлен различными факторами.
При ФМ, сочетающимся с нарушением функций эндокринных желез, особенно щитовидной и надпочечников, следует заподозрить аутоиммунную природу атрофии слизистой желудка. При данном заболевании существуют два основных типа аутоантител: к париетальным клеткам и к внутреннему фактору.
Конкурентное использование витамина и разрушение внутреннего фактора могут наблюдаться также при глистной инвазии (широкий лентец) и при синдроме слепой петли из-за утилизации витамина В12 бактериями. Всасывание витамина нарушается при гастрэктомии, атрофическом гастрите, врожденном отсутствии соответствующего отдела тонкой кишки, при ее воспалительных изменениях или хирургическом удалении. Более редкие причины – хронический панкреатит, синдромы мальабсорбции и действие некоторых лекарственных препаратов (например, бигуанидов, аминосалициловой кислоты и агентов, образующих хелаты кальция). К числу возможных причин относятся также недостаточное поступление витамина В12 у вегетарианцев и в редких случаях – усиленное его потребление при длительно текущем гипертиреозе.
Патогенез
Запасы цианкобаламина в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики – около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии его поступления извне наступает только через 1000 дней.
Патогенез развития неврологических осложнений при дефиците в организме витамина В12 до конца неясен.
Клиника
Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита – язык с участками воспаления и атрофии сосочков, выглядит лакированным (гунтеровский), у больных может наблюдаться увеличение селезенки и печени
Заболевание чаще всего развивается в 30-50 лет (хотя может встречаться у детей и в старческом возрасте). Первыми симптомами являются неприятные ощущения в конечностях в виде ползания мурашек, покалывания, болезненного жжения, более выраженные в пальцах ног, а также в языке. Пациенты предъявляют жалобы на нарушение походки и неустойчивость, усиливающиеся в темное время суток, эпизоды падения. У некоторых больных значительно снижается обоняние.
Чувствительным и двигательным расстройствам сопутствуют нарушения функций тазовых органов, которые беспокоят пациента, как правило, в далеко зашедших случаях в виде императивных позывов или задержки мочеиспускания. Возможны психические расстройства: апатия, сонливость, эмоциональная лабильность, депрессивные состояния.
Течение заболевания медленно прогрессирующее.
Диагностика
Наблюдающаяся при ФМ анемия относится к макроцитарным со средним объемом эритроцитов более 100 мкм. В мазках периферической крови определяется макроовалоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз и базофильная зернистость эритроцитов.
Тромбоцитопения наблюдается примерно в половине всех тяжелых случаев заболевания; тромбоциты часто необычны по величине и форме. В костном мозге находят эритроидную гиперплазию и мегалобластные изменения. Билирубин сыворотки может повышаться в связи с неэффективным эритропоэзом.
Определение витамина В12 в сыворотке крови – самый обычный метод диагностики его дефицита как причины мегалобластоза, однако имеющиеся методы недостаточно специфичны. Как правило, низкие показатели (менее 150 пг/мл) убедительно свидетельствуют о дефиците В12. При пограничных результатах (от 150 до 250 пг/мл) эти определения должны быть дополнены другими тестами. Дефицит витамина В12 в тканях приводит к появлению в моче метилмалоновой и пропионовой кислот, определение их в моче (и/или в крови) можно использовать при диагностике истинного дефицита витамина. Поскольку транскобаламин II является транспортным белком для В12, уменьшение количества его комплекса с витамином может служить признаком ранней стадии недостаточности, особенно при пограничных значениях уровня В12 в сыворотке.
Установив факт недостаточности витамина В12, нужно выяснить ее патофизиологический механизм. У 80-90% больных пернициозной анемией удается обнаружить аутоантитела к париетальным клеткам слизистой желудка. Более важны для диагностики антитела к внутреннему фактору, которые присутствуют в крови у большинства больных. Во всех случаях дефицита витамина В12 следует исключить заражение широким лентецом. В этом случае в кале выявляются обрывки стробилы, яйца паразита.
Кроме этого в клинической практике широко используются нейрофизиологические методы обследования – МРТ головного и спинного мозга.
МРТ спинного мозга у пациента с ФМ:
видны участки гиперинтенсивного МР-сигнала от задних столбов спинного мозга (стрелки) – демиелинизация
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий при ФМ следует проводить с учетом этиологии, выраженности неврологических нарушений и анемии. Патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12, а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину (“внутреннему фактору”) или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (длительная кортикостероидная терапия).
Чаще пользуются цианкобаламином в дозе 1000 микрограмм ежедневно 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 500 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели, длительно.
Профилактика развития ФМ у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты. Вегетарианцам полезно регулярное включение в рацион молока и сои. Кроме этого важно также своевременно выявлять больных дифиллоботриозом (носителей широкого лентеца) и производить дегельминтизацию.
При заболеваниях (и после операций), сопровождающихся нарушением всасывания цианокобаламина, следует под контролем лабораторных исследований (содержание витамина В12 в крови) назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.
Для ускорения ремиелинизации проводящих путей спинного мозга используют альфа-тиоктовая кислота – в первые 10 дней парентерально в виде внутривенных инфузий по 24 мл в 200 мл физиологического раствора, а в последующие 2 месяца перорально по 600 мг в сутки. С целью восстановления невральной проводимости применяют препарат нейромидин – также вначале (10 дней) парентерально по 15 мг внутримышечно 1 раз в день, а затем в течение 2-х месяцев перорально по 20 мг 3 раза в день.
В случае формирования у больных хронического болевого синдрома используют антиконвульсанты (прегабалин, габапентин) и антидепрессанты (амитриптилин) в терапевтически адекватной дозировке.
Важно отметить, что назначение фолиевой кислоты при ФМ противопоказано, так как вероятно развитие ятрогенной молниеносной формы ФМ, вследствие усиления метаболизма тканевого витамина B12.
ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ
ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ (лат. funiculus канатик + греч. myelos костный мозг; син. подострый комбинированный склероз спинного мозга) — заболевание спинного мозга, обычно сочетающееся с пернициозной анемией и проявляющееся парестезиями, сенситивной атаксией и центральным парезом ног.
Впервые Ф. м. описан в 1887 г. Лихтгеймом (L. Lichtheim).
Содержание
Этиология и патогенез
Причиной развития Ф. м. является дефицит в организме витамина B12 (см. Цианокобаламин), реже дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты (см.) или только фолиевой к-ты. Патогенез полностью не выяснен. Ф. м. почти постоянно сочетается с пернициозной анемией (см.), однако роль ее как непосредственной причины поражения нервной системы опровергается наличием типичных случаев Ф. м., не сопровождающихся пернициозной анемией и изменениями красного костного мозга. Отсутствует также корреляция между степенью тяжести анемии и частотой развития Ф. м. Вместе с тем дефицит витамина B12 является решающим звеном как в патогенезе пернициозной анемии, так и в патогенезе Ф. м. Витамин B12 утилизируется организмом с помощью внутреннего фактора (гастромукопротеида), вырабатываемого желудком (см. Касла факторы). Отсутствие внутреннего фактора ведет к нарушению всасывания витамина B12 в кишечнике, в результате чего не происходит превращения фолиевой к-ты в ее активную форму — фолиновую кислоту. При этом изменяется процесс крове творения (см.), нарушается синтез ДНК в эритробластах. Ф. м. развивается в случаях недостатка витамина B12 в пище (напр., у вегетарианцев, исключающих из пищи молочные продукты); при нарушении секреции внутреннего фактора — при ахилии желудка (см.), после гастрэктомии (см.), при синдроме мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром), обусловленном спру (см.), терминальным илеитом (см. Крона болезнь), целиакией (см.), туберкулезным энтеритом (см.), пеллагрой (см.); в случаях так наз. конкурентного расхода витамина B12, когда последний поглощается избыточной кишечной флорой — при дивертикулезе кишечника (см.), синдроме «слепой петли» при энтероэнтероанастомозах (см.) — или гельминтами (см. Дифиллоботриозы). Определенную роль в патогенезе играют иммунные нарушения: более чем у половины больных пернициозной анемией диагностируют аутоиммунный атрофический гастрит, а в плазме крови обнаруживают антитела к внутреннему фактору (см. Аутоантитела).
В экспериментах на обезьянах было показано, что исключение из пищи витамина B12 через 3—4 года вызывает изменения в нервной системе, идентичные Ф. м., хотя анемия при этом не развивается.
Патологическая анатомия
Макроскопические изменения заключаются в умеренной атрофии спинного мозга (см.). Микроскопическое исследование обнаруживает очаги некроза и дегенерации в нежном и клиновидном пучках задних канатиков, в пирамидных и частично спинно-мозжечковых проводниках боковых канатиков. На срезах, окрашенных на миелин, выявляется демиелинизация афферентных и эфферентных проводников, наиболее выраженная в задних и боковых канатиках спинного мозга (заднебоковой склероз). Изменения вначале возникают в нижнешейных и верхнегрудных отделах, затем распространяются по спинному мозгу вверх и вниз (восходящая и нисходящая дегенерация). Наряду с распадом миелина наблюдается гибель осевых цилиндров с образованием пустот (вакуолей), разделенных тонкими глиальными тяжами. Прогрессирующее разрушение белого вещества спинного мозга не возмещается разрастанием глии, т. к. глиальная реакция при Ф. м. незначительна. В поздних стадиях болезни на поперечных срезах спинного мозга видна лишь узкая полоса непораженного белого вещества вокруг неизмененного серого вещества. Сходные морфол. изменения, но значительно менее выраженные, обнаруживают иногда в белом веществе полушарий головного мозга (см.). Поражаются и толстые миелинизированные чувствительные волокна в дистальных отделах периферических нервов. В большинстве случаев выявляются изменения, характерные для пернициозной анемии: глоссит, атрофия слизистой оболочки желудка, гиперплазия красного костного мозга, увеличение селезенкиг включения железа в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.
Клиническая картина
Ф. м. встречается одинаково часто у мужчин т женщин. Примерно в 90% наблюдений первые признаки заболевания появляются в возрасте старше 40 лет., однако могут наблюдаться в детском: и старческом возрасте. Появляются парестезии (см.) в виде чувства онемения, жара, покалывания, ползанья мурашек, возникающие обычно в пальцах ног, реже в пальцах, рук, к-рые постепенно распространяются вверх на проксимальные отделы конечностей, а затем на живот и грудь. Иногда отмечаются ломящие боли в ногах. Постепенно присоединяются прогрессирующие нарушения мышечно-суставного чувства (см. Проприоцепторы) и вибрационной чувствительности (см.), также более выраженные в ногах, развивается сенситивная атаксия (см.). Иногда наступает снижение поверхностной чувствительности в конечностях с распространением на туловище, обычно без четкой верхней границы. Нередко отмечается болезненность при сдавлении икроножных мышц. Наряду с нарушениями чувствительности появляются и двигательные расстройства, к-рые проявляются слабостью ног и реже рук. При умеренно выраженном поражении спинного мозга парезы носят спастический характер, при более грубом повреждении задних канатиков возникает мышечная гипотония и парезы становятся вялыми (см. Параличи, парезы). Постепенно нарастающая тяжесть поражения задних и боковых канатиков спинного мозга определяет характер изменения сухожильных рефлексов (см.): в начальных стадиях Ф. м. сухожильные рефлексы бывают повышены, но более чем у половины больных отмечается снижение, а затем и выпадение ахилловых рефлексов; позднее исчезают и коленные рефлексы. В развитой стадии болезни постоянна обнаруживаются стопные патол. рефлексы (см. Рефлексы патологические) — симптом Бабинского (см. Бабинского рефлекс) и др. Сочетание пирамидных симптомов с вялыми парезами является особенностью клин, картины Ф. м. Отмечаются также нарушения функции тазовых органов (импотенция, императивные позывы к мочеиспусканию, задержка или недержание мочи и кала). Типичные формы Ф. м. характеризуются сочетанием сенситивной атаксии и параплегии (см.), выраженной преимущественно в йогах (атактическая параплегия). Однако неврол. нарушения могут быть и диссоциированными: возможны изолированные сенситивная атаксия или спастический пара- или тетра-парез. Нередко Ф. м. сочетается с полнневропатией (см. Невропатия), когда в процесс наряду со спинным мозгом вовлекаются и периферические нервы. Примерно в 5% случаев Ф. м. наблюдается снижение зрения из-за развития атрофии зрительных нервов (см. Зрительный нерв) и появления центральных скотом (см. Скотома), изредка бывает миоз (см.) при сохраненных зрачковых реакциях. В ряде случаев развивается сонливость. апатия, возникают нарушения психики, проявляющиеся депрессией, эмоциональной лабильностью, иногда острыми психотическими реакциями. В цереброспинальной жидкости (см.) иногда отмечается небольшое увеличение содержания белка. На электроэнцефалограмме (см. Электроэнцефалография) может выявляться диффузная медленная активность, исчезающая на фоне приема витамина B12.
Течение Ф. м. различное. Наряду с обычным постепенным развитием заболевания в отдельных случаях отмечается острое развитие неврол. нарушений, при к-ром в течение 2—3 нед. возникает картина поперечного поражения спинного мозга с нижней параплегией, выпадением всех видов чувствительности, тазовыми расстройствами.
В настоящее время Ф. м. характеризуется полиморфной клин, картиной с атипичным течением почти в 50% наблюдений. В связи с применением витамина B12 классические развернутые формы Ф. м. развиваются редко.
Диагноз
Диагноз при типичной клин, картине Ф. м., развившегося на фоне пернициозной анемии, не представляет трудностей. Дифференцировать следует с B12-дефицитной полиневропатией, к-рая отмечается примерно у 40% больных пернициозной анемией и также характеризуется дистальными парестезиями, сенситивной атаксией и арефлексией. Дифференциально-диагностическим признаком, свидетельствующим в пользу Ф. м., является поражение пирамидной системы, и прежде всего наличие патол. рефлекса Бабинского или других стопных патол. рефлексов.
Основные трудности дифференциальной диагностики возникают в тех случаях, когда неврол. симптомы Ф. м. развиваются раньше появления признаков пернициозной анемии. Диагноз Ф. м. подтверждается при обнаружении ахилического гастрита и мега лоб ластов в материале, полученном при стернальной пункции.
Ф. м., протекающий с доминированием клин, симптомов поражения задних канатиков, напоминает спинную сухотку (см.), однако при Ф. м.
отсутствует синдром Аргайлла Робертсона (см. Аргайлла Робертсона синдром) и отрицательны серологические тесты на сифилис (см.) в крови и цереброспинальной жидкости. Клин, форма Ф. м. с преимущественным поражением боковых канатиков может напоминать рассеянный склероз (см.). Для рассеянного склероза в отличие от Ф. м. характерна многоочаговость поражения (включая и симптомы поражения головного мозга), повышение в большинстве случаев ахилловых рефлексов, а также, как правило, ремиттирующее течение. Сочетанное поражение задних и боковых канатиков наблюдается при компрессии спинного мозга опухолью или при вертеброгенной шейной миелопатии (см.). Диагностика компрессии спинного мозга основывается на обнаружении с помощью ликвородинамических проб (см.) блокады подпаутинного пространства и выявлении характерной картины при миелографии, спинальной радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии. Во многих случаях компрессии спинного мозга разного происхождения в отличие от Ф. м. определяется четкая верхняя граница расстройств чувствительности. Предположение о Ф. м. нередко возникает при обследовании больных, страдающих так наз. параплегией среднего или пожилого возраста, при к-рой развивается прогрессирующий на протяжении многих лет спастический пара- или тетрапарез при нормальном составе цереброспинальной жидкости и отрицательных данных миелографического исследования. Диагноз Ф. м. в этих случаях ставят на основании выявления дефицита витамина B12. Важным критерием в диагностике Ф. м. служит симметричность возникающих неврол. дефектов. Выраженная асимметрия парезов или расстройств чувствительности, сколько-нибудь длительно существующая, свидетельствует против Ф. м.
Лечение
Лечение направлено на ликвидацию дефицита в организме витамина B12.
Лечение начинают с внутримышечного введения 500—1000 мкг витамина B12 (цианокобаламина) ежедневно или через 1 — 2 дня. После 5 инъекций препарата в этой дозе витамин B12 вводят по 100 мкг 1 раз в неделю в течение полугода. Поддерживающая терапия в последующие годы заключается в инъекциях 100 мкг витамина B12 1 раз в месяц. В случае возникновения инфекционного заболевания или почечной недостаточности доза витамина B12 должна быть увеличена. При возможности необходимо устранение причин нарушения всасывания витамина B12 в жел.-киш. тракте. Показана диета с большим содержанием витаминов группы В, целесообразно парентеральное введение витаминов B1 и B6, а также фосфадена по 60 мг два раза в день на протяжении 4—8 нед. (повторными циклами). Назначение фолиевой к-ты в дозе 5 —15 мг в сутки допустимо только при редко обнаруживаемой фолиево-дефицитной форме Ф. м. В противном случае возможно обострение неврол. процесса. Назначают массаж, ЛФК. При значительном повышении тонуса мышц в пораженных конечностях показан прием седуксена, баклофена, мидокалма. При параплегии необходимы тщательный уход за кожей для предупреждения развития пролежней и профилактика урогенной инфекции.
Прогноз и Профилактика
Прогноз определяется гл. обр. длительностью существования неврол. симптомов до начала лечения; возраст больных и тяжесть анемии существенной прогностической роли не играют. При начале лечения через несколько недель после появления симптомов спинального поражения можно ожидать выздоровления больных; если к лечению приступили через несколько месяцев — значительного улучшения. В поздних стадиях Ф. м. возможно лишь незначительное улучшение или стабилизация процесса. Основной регресс симптомов отмечают в первые 3—6 мес. лечения, в дальнейшем восстановление нарушенных функций идет более медленно.
Профилактика предполагает своевременное выявление и адекватное лечение пернициозной анемии, а также тщательное наблюдение за неврол. статусом таких больных с целью возможно более раннего обнаружения у них симптомов поражения спинного мозга.
Библиогр.: Алимов И. Ю. и Манд-риченко В. М. Фуникулярный миелоз при Аддисоновой болезни, Здравоохр. Таджикистана, № 1, с. 90, 1983; Давгаденков С. Н. Клинические лекции по нервным болезням, в. 4, с. 172, JI., 1961; Мартынов Ю. С., Малкова Е. В. и Чекнева Н. С. Изменения нервной системы при заболеваниях внутренних органов, М., 1980; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 3, кн. 2, с. 902, М., 1962, библиогр.; Руководство по гематологии, под ред. А. Воробьева и Ю. И. Лорие, с. 376, М., 1979; Evans D. L., Е del sohn G. А. a. Golden R. N. Organic psychosis without anemia or spinal cord symptoms in patients with vitamin B12 deficiency, Amer. J. Psychiat., v. 140, p. 218, 1983; Folic acid in neurology, psychiatry, and internal medicine, ed. by М. I. Botez a. E. H. Reynolds, p. 427, N. Y., 1979; Reynolds E. H. Pathogenesis of subacute combined degeneration, Lancet, v. 2, p. 1109, 1981; Shorvon S. D. a. o. The neuropsychiatry of megaloblastic anaemia, Brit. med. J., v. 281, p. 1036, 1980.
Фуникулярный миелоз
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Фуникулярный миелоз, нейроанемический синдром или синдром фуникулярного миелоза относят к миелопатиям, так как он является результатом такого патологического процесса ЦНС, как разрушение защитной миелиновой оболочки спинномозговых нервных волокон, которое приводит к подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Данные относительно распространенности фуникулярного миелоза отсутствуют, но известно, что он обычно поражает людей старше сорока лет, и что у 95% пациентов этиологическим фактором данного синдрома является пернициозная анемия, имеющая аутоиммунных характер: наличие антител к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла, который обеспечивает абсорбцию витамина B12 в подвздошной кишке.
И, согласно международной статистике, 1-2% всех зарегистрированных случаев анемии приходится на пернициозную анемию.
В европейских странах дефицит витамина В12 отмечается у 5-46% людей пожилого возраста, а в Латинской Америке – у 60% взрослого населения. Также дефицитом кобаламина страдаю 20-85% вегетарианцев.
Причины фуникулярного миелоза
Основные причины фуникулярного миелоза – демиелинизации нервных волокон канатиков (funiculus) или столбов спинного мозга – недостаток витамина B12 (кобаламина) в организме. [1]
Также к данной патологии могут приводить нарушения метаболизма витамина В12 (в частности, его мальабсорбция) и связанные с дефицитом фолиевой кислоты и кобаламина мегалобластные анемии.
Как связаны пернициозная или В12-дефицитная анемия и фуникулярный миелоз? Благодаря своему составу кобаламин играет важную роль во многих биологических процессах и необходим для трансформации жирных кислот, некоторых аминокислот и фолиевой кислоты; для биосинтеза ДНК, нуклеотидов и метионина; для созревания эритроцитов крови и роста аксонов нейрональных клеток.
Данный витамин способствует поддержанию нормальной функции нервной системы, поскольку является кофактором в выработке шванновскими клетками и олигодендроцитами основного белка оболочки нервных волокон – миелина.
Факторы риска
Специалисты усматривают факторы риска развития фуникулярного миелоза в хронической недостаточности кобаламина в организме, вероятность которой, в свою очередь, возрастает при пониженной кислотности желудка; гипоацидном, атрофическом или анацидном гастрите с ахлоргидрией, а также при удалении части желудка. И это обусловлено тем, что связанный с белком пищи витамин B12 высвобождается в желудке – под действием соляной кислоты и продуцируемой клетками желудка протеазы – пепсиногена.
К факторам, повышающим риск дефицита В12 с развитием неврологических симптомов, относят и хронические заболевания печени (поскольку именно там сохраняются запасы этого витамина в виде транскобаламина I), а также болезнь Крона, болезнь Аддисона, гипопаратиреоз и недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, целиакию, аутоиммунную системную склеродермию с поражением ЖКТ, злокачественные новообразования (в том числе лимфому), дифиллоботриозы. [2]
Патогенез
Объясняя патогенез дегенеративного изменения спинного мозга, необходимо отметить, что неврологические проявления при данном состоянии обусловлены поражением парных задних (funiculus dorsalis) и боковых (funiculus lateralis) канатиков белого вещества спинного мозга, состоящего из отростков (аксонов) нейронов. Эти канатики являются проводящими ассоциативными, восходящими (афферентными) и нисходящими (эфферентными) путями, по которым проходят соответствующие импульсы между спинным и головным мозгом. То есть поражаются аксоны как в восходящих путях заднего столба, так и в нисходящих пирамидных путях. [3]
Демиелинизацию канатиков при дефиците витамина В12 связывают с активизацией стресса эндоплазматической сети (ретикулума) клеток, которую может вызывать увеличение фосфорилирования киназ (IRE1α и PERK) и фактора инициации трансляции 2 (EIF2), а также экспрессия активирующего фактора транскрипции 6 (ATF6). В результате происходит снижение инициации трансляции (синтеза белка рибосомой на матричной РНК) и угнетение общего белкового синтеза, что приводит к остановке клеточного цикла и ускорению апоптоза клеток миелина. [4]
Кроме того, возможна выработка аномально измененного меланина – с меньшим содержание липидов – из-за обусловленного недостатком кобаламина повышения в митохондриях уровня кофермента метилмалонил-КоA, препятствующего синтезу жирных кислот и вызывающего накопление метилмалоновой кислоты, которое приводит к окислительному стрессу клеток.
Симптомы фуникулярного миелоза
Различают такие виды или формы фуникулярного миелоза: заднестолбовая сенсорная атаксия или фуникулярный миелоз с поражением задних канатиков спинного мозга; пирамидный фуникулярный миелоз – при поражении funiculus lateralis, а также смешанный (с поражением задних и боковых канатиков). [5]
Также выделяются три стадии или периода развития патологии. Первые признаки продромального периода подострой комбинированной дегенерации спинного мозга проявляются ощущения онемения и покалывания (парестезии) в кончиках пальцев ног, изредка – в пальцах ног и рук; снижение их чувствительности. Со временем эти ощущения распространяются на ступни и кисти. Пациенты жалуются на мышечную слабость, частую потерю равновесия и изменения походки.[6]
По мере прогрессирования – на второй стадии – наблюдается такие симптомы, как атаксия (нарушение координации движений), изменение постуральной чувствительности, снижение некоторых сухожильных рефлексов, потеря глубокой чувствительности, скованность движений нижних конечностей из-за спастических парезов, трудности с ходьбой и неподвижность пациента. Может ухудшиться зрение (из-за зрачковых нарушений). [7]
На третьей стадии к имеющейся симптоматике может добавиться расстройство мочеиспускания (в виде задержки или недержания мочи) и дефекации (проявляющееся запорами). Нередки выраженные изменения со стороны психики.
Осложнения и последствия
Наиболее значимые последствия и осложнения фуникулярного миелоза: неврологические нарушения, прогрессирующие до нижнего спастического парапареза (параплегии), и психические изменения – вплоть до частичой когнитивной дисфункции.
В тяжелых случаях возможно поражение серого вещества и аксонов переднего рога спинного мозга и корковых отделов головного мозга. [8]
Диагностика фуникулярного миелоза
Стандартная диагностика начинается с фиксирования имеющихся симптомов, изучения анамнеза, осмотра пациента и исследования рефлексов.
Сдаются анализы крови: общий, на уровень витамина В12 и фолатов, гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, на наличие антител к внутреннему фактору (AIFAB) и париетальным клеткам слизистой желудка (APCAB) и др.
Инструментальная диагностика включает электронейромиографию и МРТ соответствующих отделов позвоночника. [9]
Дифференциальная диагностика
Для исключения лучевого или герпесного миелита, бокового амиотрофического и рассеянного склероза, полиневрита, спондилогенной миелопатии, вакуолярной миелопатии ВИЧ, поздней формы нейросифилиса (спинной сухотки), саркоидоза, наследственных синдромов и различных моторно-сенсорных полинейропатий, астроцитомы, эпендимомы, лейкоэнцефалопатии проводится дифференциальная диагностика.
Неврологические проявления дефицита витамина В12
Для цитирования: Зиновьева О.Е., Емельянова А.Ю., Кожев А.И. и др. Неврологические проявления дефицита витамина В12 // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 6. С. 22–28.
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
- Английский вариант
На основании анализа отечественной и зарубежной литературы рассматриваются распространенность в популяции и причины развития дефицита витамина В12, патогенетические механизмы и клинические проявления патологии нервной системы, обусловленной таким дефицитом. Проанализированы наиболее информативные методы диагностики и схемы лечения неврологических расстройств при дефиците витамина В12.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: витамин, дефицитарные состояния, миелоз, энцефалопатия, деменция, гипергомоцистеинемия, диагностика, лечение, Нейробион
На основании анализа отечественной и зарубежной литературы рассматриваются распространенность в популяции и причины развития дефицита витамина В12, патогенетические механизмы и клинические проявления патологии нервной системы, обусловленной таким дефицитом. Проанализированы наиболее информативные методы диагностики и схемы лечения неврологических расстройств при дефиците витамина В12.
Витамин B12 – водорастворимый витамин, который в природе вырабатывается микроорганизмами, а в организме человека не синтезируется. Средняя суточная потребность в витамине B12 составляет 2,4 мкг для мужчин и небеременных женщин, 2,6 мкг для беременных, 2,8 мкг – для кормящих [1].
Основной источник витамина B12 – белки животного происхождения (мясо, печень, почки, рыба, молочные продукты, яичные желтки). Запасы витамина В12 в организме взрослого человека составляют примерно 2000–5000 мкг. Витамин B12 депонируется в основном в печени (1 мкг в 1 г ткани печени), в меньшем количестве – в почках и скелетных мышцах. В12 выделяется с желчью и калом, в сутки теряется 0,1% общего количества депонированного витамина. Существует кишечно-печеночный кругооборот витамина В12 – около 3/4 выделенного с желчью витамина вновь реабсорбируется в кишечнике через систему воротной вены печени (энтерогепатическая циркуляция). Этим объясняется развитие клинических проявлений дефицита В12 через 1–3 года после полного прекращения его поступления в организм [2].
В продуктах питания В12 обычно содержится в форме кофермента дезоксиаденозилкобаламина или метилкобаламина и связан с белками. На первом этапе метаболизма витамина В12 происходит его протеолиз в желудке при низком pH, в результате чего он высвобождается из пищевого белка и связывается с белком R желудочного сока. Париетальные клетки желудка вырабатывают внутренний фактор Касла – гликопротеид, который вместе с белковым комплексом «кобаламин – R» поступает в двенадцатиперстную кишку. Комплекс внутреннего фактора Касла и кобаламина в подвздошной кишке связывается с рецепторами внутреннего фактора кобаламина, расположенными на микроворсинках клеток слизистой оболочки подвздошной кишки. При нейтральном рН и в присутствии ионов кальция комплекс «кобаламин – фактор Касла» распадется, кобаламин попадает в энтероцит, переносится на транскобаламин II (голотранскобаламин) и в комплексе с ним попадает в кровоток. При наличии большого количества витамина В12 около 1% может проникать в кровь за счет пассивной диффузии [1, 2].
B12 участвует во многих ключевых процессах метаболизма липидов, углеводов и белков, играет центральную роль в гемопоэзе. В организме человека витамин В12 служит кофактором для работы двух ферментов – метилмалонил-коэнзим A (CoA)-мутазы в митохондриях и метионинсинтетазы (MeCbl) в цитоплазме. Витамин В12 участвует в синтезе нуклеиновых кислот: связанный с MeCbl, он облегчает удаление метильной группы из метилфолата с образованием гомоцистеина (HCYS), который превращается в метионин. Витамин B12 необходим для клеточного дыхания и поддержания энергии, поскольку задействован в цикле Кребса. B12 участвует в процессах миелинизации и нормального формирования нервной трубки на этапе эмбриогенеза, синтезе нуклеиновых кислот, белковых и липидных структур миелиновой оболочки нервного волокна, холина и нейротрансмиттеров [2, 3].
Причины развития дефицита витамина В12
Причин развития дефицита витамина В12 много. Их можно разделить на несколько групп.
Недостаточное поступление витамина В12 с пищей
К дефициту В12 может привести недостаточное употребление белков животного происхождения в силу различных причин (пожилой возраст, низкий социальный статус, в частности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом). Большинство вегетарианцев получают только 0,25–0,5 мкг кобаламина в день. Не случайно распространенность дефицита витамина B12 среди них достигает 40–80% [3].
Нарушение всасывания и метаболизма витамина В12 в желудочно-кишечном тракте
Подобные состояния имеют место у пациентов после операций на желудке или тонком кишечнике, в том числе после бариатрических операций по поводу патологического ожирения, лиц, страдающих атрофическим гастритом (чаще пожилых людей), пациентов с заболеваниями тонкой кишки, недостаточностью поджелудочной железы и синдромом мальабсорбции, целиакией, глистными инвазиями, дивертикулярной болезнью. Дефицит В12 нередко развивается при ожоговой болезни или тяжелых травмах на фоне заместительной почечной терапии, а также при хроническом воздействии токсигенной плесени и микотоксинов (чаще встречаются в поврежденных водой зданиях). К нарушению всасывания и метаболизма витамина В12 могут приводить генетические дефекты, при которых нарушается синтез переносчиков кобаламина [2, 4].
Повышенная потребность в витамине В12
Беременные, кормящие женщины, дети раннего возраста, пациенты с ВИЧ/СПИДом, гемолитической анемией испытывают повышенную потребность в витамине B12.
Снижение содержания витамина B12 относится к этиологическим факторам ряда врожденных пороков. Речь прежде всего идет о дефектах формирования нервной трубки.
Низкие концентрации витамина В12 ( 12 мкмоль/л и MMК > 0,4 мкмоль/л. Однако ориентироваться только на эти показатели не следует, поскольку повышенный уровень HCYS имеет место при дефиците фолатов, витамина В6, гипотиреозе, а повышенный уровень ММК – при печеночной и почечной недостаточности [22, 24].
Еще одним методом диагностики дефицита В12 является определение уровня холотранскобаламина в сыворотке крови. В норме концентрация холотранскобаламина составляет от 19–42 до 134–157 пмоль/л. К преимуществу метода определения концентрации холотранскобаламина относится то, что его уровень в крови достаточно стабилен и практически не подвержен колебаниям при различных физиологических состояниях организма (беременность, прием некоторых лекарственных препаратов) [22].
Таким образом, на текущий момент золотого стандарта лабораторной диагностики дефицита витамина В12 не существует. Для точной постановки диагноза его дефицита необходима комплексная оценка клинических проявлений и лабораторных данных (общий уровень В12 в плазме и ликворе, уровень сывороточного холотранскобаламина, гомоцистеина и ММК).
На рисунке представлен возможный алгоритм диагностики дефицита витамина В12 у взрослых [25].
Терапия неврологических проявлений дефицита витамина В12
Целями терапии В12-дефицитных состояний являются нормализация лабораторных показателей крови и постепенный регресс неврологического дефицита. Одновременно с медикаментозным восполнением дефицита витамина В12 необходимы обследование, тщательный сбор анамнеза для выявления причины развития дефицитарного состояния и ее устранения или коррекции. Прогноз функционального восстановления зависит от исходной степени поражения нервной системы: при легких нарушениях и раннем начале лечения возможно полное или практически полное восстановление, при более тяжелых остаточный неврологический дефицит неизбежен.
Пациенты с доказанным дефицитом витамина В12 могут получать терапию в виде пероральных форм витамина, а также парентерально (главным образом внутримышечно), что зависит от тяжести неврологических проявлений, остроты развития заболевания и причины дефицита.
Как правило, пациентам в отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в случае постепенного развития неврологического дефекта и легкой или средней тяжести его выраженности показан прием пероральных препаратов, содержащих 1 мг кобаламина, ежедневно. При тяжелой степени неврологического дефекта и остром развитии заболевания, а также при состояниях, потенциально способных нарушать всасывание витамина В12 в ЖКТ, целесообразно начинать терапию с парентеральных форм витамина и его внутримышечного введения в дозе 1 мг [26, 27].
Единого мнения об оптимальных дозах витамина В12, направленных на коррекцию неврологических и гематологических проявлений дефицита, не существует.
В исследовании сравнивали эффективность лечения различными дозами перорального витамина B12 у пожилых больных с дефицитом В12. Установлено, что оптимальная доза перорального витамина B12, необходимая для снижения уровня ММК на 80–90%, составляет 647–1032 мкг/сут [28].
Начальные схемы лечения и продолжительность витаминотерапии в разных исследованиях, медицинских учреждениях и странах различаются.
Одна из предлагаемых схем лечения предполагает внутримышечные инъекции кобаламина – 8–10 инъекций в течение двух месяцев с последующими ежемесячными инъекциями по 1 мг препарата. Другие схемы включают пероральное введение кобаламина ежедневно в течение десяти дней, затем еженедельно в течение четырех недель с последующим ежемесячным приемом препарата внутрь. Британский национальный формуляр рекомендует использовать 1 мг витамина B12 внутримышечно три раза в неделю в течение двух недель, а затем один раз каждые три месяца для пациентов с мегалобластной анемией без неврологических синдромов. При наличии неврологических симптомов целесообразно внутримышечное введение 1 мг В12 через день в течение трех недель. Лечение может быть продолжено в зависимости от клинической ситуации. Пациентам с дефицитом витамина В12, причины которого невозможно устранить, как правило, требуется пожизненное лечение для предотвращения рецидива заболевания [26].
В руководстве по гематологии [27] для лечения В12-дефицитной анемии предложена следующая схема: цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 4–6 недель, после нормализации показателей крови 1000 мкг внутримышечно один раз в неделю, затем пожизненно 1000 мкг один раз в месяц, если устранить причину дефицита витамина В12 невозможно. Подобная схема применима и при тяжелых неврологических нарушениях, обусловленных дефицитом витамина В12. Пациенты, получающие лечение по поводу дефицита витамина B12, каждые несколько месяцев проходят лабораторный контроль уровня гемоглобина и витамина В12 [27].
При приеме цианокобаламина перорально в высоких дозах (1000–2000 мкг) возможно пассивное (за счет диффузии) всасывание 1% потребляемой дозы. В ряде исследований показано, что прием препаратов витамина В12 внутрь в высоких дозах по эффективности не уступает внутримышечному введению [24, 28]. В руководстве по гематологии также предложена альтернативная внутримышечному введению витамина В12 схема лечения: ежедневный прием препарата в дозе 2000–4000 мкг в течение 4–6 недель, затем 1000 мкг цианокобаламина один раз в месяц пожизненно [27].
В России единственной лечебной формой витамина В12 является цианокобаламин, который входит в состав комбинированных поливитаминных препаратов в таблетированной форме в дозах 200–500 мкг. Неинъекционных средств для специфического лечения дефицита витамина В12 в настоящее время нет.
Среди препаратов, содержащих витамин В12, следует отметить Нейробион (Австрия), который более 50 лет применяется в разных странах для лечения пациентов с заболеваниями нервной системы. Нейробион представляет собой комбинацию нейротропных витаминов: тиамина (витамин В1), цианокобаламина (витамин В12) и пиридоксина (витамин В6). Препарат выпускается в двух лекарственных формах – пероральной (таблетки) и парентеральной (раствор для инъекций). Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 200 мг и цианокобаламин 240 мкг. Одна ампула Нейробиона также содержит три витамина группы B: тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг и цианокобаламин 1 мг.
Как правило, лечение тяжелых форм поражения центральной и периферической нервной систем начинается с парентерального введения комплекса витаминов группы В. Инъекции Нейробиона проводят глубоко внутримышечно по 3 мл (одна ампула) один раз в сутки в течение десяти дней. Затем в качестве поддерживающей терапии Нейробион применяется в таблетированной форме. Стандартный лечебный курс для взрослых и детей старше 15 лет предполагает прием одной таблетки три раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев в зависимости от тяжести клинических проявлений [29].
Пациенты с неврологическими нарушениями, обусловленными дефицитом витамина В12, помимо восполнения его дефицита в зависимости от конкретной патологии нуждаются в ноотропной и метаболической терапии, антиоксидантах (препараты альфа-липоевой кислоты). Им также назначаются реабилитационные мероприятия (массаж, лечебная физкультура, физиопроцедуры). Описана эффективность ритмической транскраниальной магнитной стимуляции при поражении спинного мозга на фоне фуникулярного миелоза [20].
Скорее всего распространенность дефицита витамина В12 в популяции значительно выше, чем принято считать. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни и соответственно доли лиц пожилого и старческого возраста, высокой популярностью различных видов диет и вегетарианства, широким применением препаратов, способных нарушать всасывание и метаболизм витамина В12, и рядом других причин. Клинические проявления дефицита витамина В12 весьма разнообразны и включают в себя широкий спектр нарушений – от классической макроцитарной анемии до выраженных когнитивных и психических расстройств. Из-за отсутствия четких схем диагностики и недоступности в ряде случаев лабораторных исследований дефицит витамина В12 часто остается недиагностированным.
Ранняя диагностика неврологических проявлений дефицита витамина В12 и своевременное начало терапии крайне важны, поскольку позволяют сделать процесс неврологического дефицита обратимым.
Таким образом, проблема дефицита В12 требует дальнейшего изучения. Необходимо разработать четкие алгоритмы диагностики и лечения данной патологии.
Загрузка...