Эффективность существующих рекомендаций в лечении сердечной недостаточности – исследование EPICAL2

Эффективность существующих рекомендаций в лечении сердечной недостаточности – исследование EPICAL2

Нурмаханова Ж.М. 1 Мусаев А.Т. 1 Бедельбаева Г.Г. 1 Имангалиева А.С. 1 Дарибаева И.С. 1 Айтбаева Ф.А. 1 Бердибекова А.Ж. 1 Хабланов А.Ш. 1 Тажибай Т.М. 1 Тунгатар Г.Д. 1

Помимо большой распространенности, ХСН имеет огромную социальную значимость, так как частота госпитализаций по поводу ХСН растет. В ходе исследования обследовано 67 больных с дилатационной кардиомиопатией, которым проведено: стандартное клиническое обследование, регистрация электрокардиограммы, эхокардиографическое исследование и велоэргометрическая проба. Применение карведилола или бисопролола в течение 6 месяцев в сочетании со стандартной терапией сопровождается хорошим клиническим эффектом, снижением функционального класса хронической сердечной недостаточности, лучшей переносимостью физической нагрузки и улучшением сократительной функции левого желудочка. У больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией показана одинаковая эффективность карведилола и бисопролола, в то время как у больных с алкогольной дилатационной кардиомиопатией применение карведилола предпочтительнее, что подтверждается достоверным снижением конечный диастолический объем (КДО) и увеличением ударный объем (УО).

1. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр) Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. – № S3. – С. 1-64.

2. Мухин Н., Моисеев С., Лебедева М. и др. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность как ведущее проявление дилатационной кардиомиопатии // Врач. – 2006. – № 12. – С. 21-26.

3. Сабиров Л.Ф., Фролова Э.Б., Мухаметшина Г.А. и др. Дилатационная кардиомиопатия // Вестник современной клинической медицины. – 2012. – Т. 5. № 3. – С. 56a-63.

4. Мазур В.В., Калинкин А.М., Мазур Е.С. Особенности ремоделирования сердца на разных стадиях хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – Т. 6. № 6. – С. 818-822.

5. Мареев В.Ю., Ольбинская Л.И., Мартынов А.И. Проспективное, многоцентровое, открытое исследование эффективности и переносимости квадроприла у больных с недостаточностью кровообращения, обусловленной ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией (исследование КВАНК) // Журнал сердечная недостаточность. – 2007. – Т. 8. № 1. – С. 42-47.

6. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Скворцова Е.М. Актуальные вопросы диагностики и лечения дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) // Медицинский алфавит. – 2010. – Т. 4. № 1. – С. 50-53.

7. Xu Q., Dalic A., Fang L., Kiriazis H. et al. Myocardial oxidative stress contributes to transgenic 2-adrenoceptor activation-induced cardiomyopathy and heart failure // Br J Pharmacol. – 2011 Mar;162(5):1012-28.

8. Cioffi G., Tarantini L., De Feo S., Pulignano G. et al. Dilated versus nondilated cardiomyopathy in the elderly population treated with guideline-based medical therapy for systolic chronic heart failure // J Card Fail. 2004 Dec;10(6):481-9.

9. Yeoh T., Hayward C., Benson V. et al. A randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in early familial dilated cardiomyopathy // Heart Lung Circ. 2011 Sep;20(9):566-73.

10. Milhomme D. Alcoholic cardiomyopathy. How does the heart react to alcohol abuse // Perspect Infirm. 2012 Sep-Oct;9(5):30-4.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Изучение распространенности ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН показало большую распространенность ХСН, по сравнению со странами Западной Европы и США [2]. Частота хронической сердечной недостаточности (I-IV ФК) составила 10,8 % у женщин и 6,4 % у мужчин – в среднем 8,9 % [3].

Помимо большой распространенности, ХСН имеет огромную социальную значимость, так как частота госпитализаций по поводу ХСН растет, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В США ежегодные затраты на лечение ХСН достигают 38 млрд долларов (Heart disease and stroke statistics: 2005 update, 2006). В России затраты на одного больного ХСН в 2001 году составляли 45 рублей в сутки [4], что соответствует ежегодным затратам на лечение ХСН 118 млрд руб. В последние десятилетия, несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ежегодная смертность от ХСН по данным Фремингемского исследования и Рочестерского проекта, не имеет тенденции к снижению и достигает 45-50 % в группе больных с тяжелой ХСН [5]. В РФ ежегодно умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН [6].

По данным многочисленных исследований, основными заболеваниями, формирующими ХСН, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, сахарный диабет и дилатационные кардиомиопатии (ДКМП) [6]. ДКМП – заболевание миокарда, характеризующееся развитием дилатации полостей сердца, с возникновением систолической дисфункции, но без увеличения толщины стенок. Характерно развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболий, внезапной смерти. Критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45 % и размер полости левого желудочка в диастолу более 6 см. В число причин ДКМП входят: инфекционные причины (как исход миокардита, либо развитие на фоне миокардита) – вирусные, бактериальные, грибковые, риккетсиозные, паразитарные (например, при болезни Шагаса); токсические причины – алкогольное поражение сердца, медикаментозные воздействия (антрациклины, доксорубицин и др.), тяжёлые металлы (кобальт, ртуть, мышьяк, свинец). Алкогольное поражение сердца считается самой частой причиной ДКМП в обычной клинической практике, но нет четких доказательств, что в данном случае только алкоголь вызывает поражение сердца. Возможно, большее значение имеет недостаточность тиамина, столь характерная для алкоголиков. Нельзя исключить и роль генетических факторов (кардиомиопатия развивается далеко не у каждого алкоголика); аутоиммунные заболевания, включая системные заболевания соединительной ткани; феохромоцитома; нейромышечные заболевания (мышечные дистрофии Дюшенна/Беккера и Эмери-Дрейфуса); метаболические, эндокринные, митохондриальные заболевания, нарушения питания (дефицит селена, карнитина).

Морфологические признаки ДКМП – эксцентрическая гипертрофия и дилатация камер сердца. Обычно поражаются левые отделы, при наследственных формах в 1,7 % случаев поражается и правый желудочек. Гистология показывает наличие распространенного склероза и гидропической дистрофии миокарда (более 30 % поверхности среза), без воспалительных изменений. Не менее 50 % кардиомиоцитов затронуты атрофией. Ядра клеток полиморфичны, митохондриальный матрикс кальцифицирован. Следует отметить, что воспалительные очаги могут обнаруживаться в том случае, если причиной заболевания был миокардит. Склероз миокарда обычно распространенный, но возможны и очаговые изменения. Данные критерии в основном пригодны только для диагностики идиопатической ДКМП. Несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения, ДКМП по-прежнему остаются одной из частых причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией [7]. Это обусловлено, в том числе, отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих отличить вторичные формы заболевания (токсические, дисгормональные) от идиопатической кардиомиопатии на ранних, доклинических стадиях, часто не сопровождающихся серьезными расстройствами систолической функции и сердечной недостаточностью. Стандартизация диагностических подходов и выявление гемодинамических маркеров позволит обосновать целесообразность этиотропного лечения и ранней профилактики различных форм ДКМП.

Неблагоприятный прогноз имеют больные дилатационной кардиомиопатией при наличии следующих проявлений: симптомы сердечной недостаточности в покое (IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации); выраженная дилатация левого или правого желудочка, выявленная при эхокардиографии или рентгенологическом исследовании; сферическая форма левого желудочка по данным эхокардиографии; низкая фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии; низкое систолическое АД; низкий сердечный индекс (менее 2,5 л/мин/м2); высокое давление наполнения левого и правого желудочков; признаки выраженной нейроэндокринной активации – низкое содержание в крови ионов натрия, увеличенное содержание в крови норадреналина.

Десятилетняя выживаемость больных с дилатационной кардиомиопатией в среднем составляет 15-30 %. Смертность достигает 10 % в год. При малосимптомном течении дилатационной кардиомиопатии пятилетняя выживаемость больных не превышает 80 %. У больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, пятилетняя выживаемость составляет 50 %. При рефрактерной сердечной недостаточности (IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации) выживаемость в течение 1 года не превышает 50 %.

Вопросы лечения ХСН изучались в большом числе рандомизированных проспективных клинических исследований [8]. Основными препаратами для лечения ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Одними из основных препаратов, применяемых для лечения ХСН, являются БАБ. При исследовании БАБ выявлены внутригрупповые различия препаратов (селективность, гидро/липофильность, наличие/отсутствие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности), которые определяли различную их клиническую эффективность при ХСН. В настоящее время только четыре препарата из группы БАБ рекомендованы к использованию при ХСН – бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол и карведилол [9]. Карведилол и бисопролол изучены в большом числе клинических исследований (CIBIS II, CIBIS III, COPERNICUS, CAPRICORN, CARMEN, SWEDISH, COMET), их эффективность доказана у больных с ХСН различной этиологии и степени тяжести [10]. Однако сравнительных работ по изучению эффективности карведилола и бисопролола у больных ХСН при ДКМП различной этиологии не проводилось.

Цель исследования – выявление предикторов эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 67 больных с дилатационной кардиомиопатией в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст составил 52,9 ± 5,5 лет), в том числе мужчин – 37, женщин – 30. Идиопатическая ДКМП была выявлена у 22 больных и алкогольная кардиомиопатия – у 45 больных.

Больные включались в исследование при полном соответствии критериям включения/исключения. Больные методом простой рандомизации были разделены на две группы в зависимости от используемого β-адреноблокатора. В первой группе больные получали β-адреноблокатор карведилол (34 больных), во второй – бисопролол (33 больных). Исходно группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.

Определение функционального класса (ФК) ХСН проводилось согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010 года) [1]. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия» выставлялся больным с дилатацией полостей сердца некоронарогенного происхождения, увеличенными размерами сердца (конечный диастолический размер левого желудочка – КДРЛЖ > 6,0 см) без признаков коронарного атеросклероза.

БАБ назначались на 1-3 сутки госпитализации, при отсутствии побочного действия титрация проводилась каждые через 2 недели. Доза считалась оптимальной при достижении ЧСС в покое 60 уд/мин. Начальная доза карведилола составляла 3,125 мг 2 раза в день в течение 3 недель; в дальнейшем каждые 2 недели доза увеличивалась вдвое. Доза препарата титровалась до достижения максимальной – 50 мг в сутки, длительность терапии составила 6 месяцев. Бисопролол назначали перорально в дозе 2,5 мг в сутки. Доза титровалась до максимально переносимой или до достижения целевой дозы 10 мг однократно в сутки, длительность терапии составила 6 месяцев. Все больные наряду с БАБ получали стандартную терапию ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, антагонистами альдостерона и диуретиками. По показаниям назначались, антиаритмические средства и антикоагулянты.

Обследование больных проводили при включении в исследование и через 6 месяцев комбинированной терапии.

Методы обследования больных: стандартное клиническое обследование (опрос, физикальное обследование, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи); регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях; эхокардиографическое исследование (конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу); велоэргометрическая проба проводили по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок с обязательным условием постоянного контроля за ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, артериальным давлением (АД) и состоянием больного.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0». Количественные непрерывные показатели проверялись на нормальность распределения, а также по величине асимметрии и эксцесса кривой. Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при a ≤ 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Таким образом, применение бета-адреноблокаторов карведилола или бисопролола в течение 6 месяцев у больных с дилатационной кардиомиопатией в сочетании со стандартной терапией ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, антагонистами альдостерона и диуретиками сопровождается хорошим клиническим эффектом, снижением функционального класса ХСН, лучшей переносимостью физической нагрузки и улучшением сократительной функции левого желудочка. У больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией показана одинаковая эффективность карведилола и бисопролола, в то время как у больных с алкогольной дилатационной кардиомиопатией применение карведилола предпочтительнее, что подтверждается достоверным снижением КДО и увеличением УО.

Показателями неблагоприятного прогноза у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, ФВЛЖ < 30 %, КДО >200 мл. Показателями неблагоприятного прогноза у больных с алкогольной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, длительное злоупотребление алкоголем, ФВЛЖ < 30 %, КДО >200 мл, женский пол. Использование в схеме фармакотерапии карведилола улучшает результаты лечения.

Эффективность существующих рекомендаций в лечении сердечной недостаточности – исследование EPICAL2

Европейское общество кардиологов (ESC) настоятельно рекомендует докторам назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА) (при непереносимости ингибиторов АПФ) и β-блокаторы пациентам с сердечной недостаточностью (СН) и сниженной фракцией выброса левого желудочка для предотвращения госпитализации и дальнейшей смертности, основываясь на предшествующих результатах многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований. Эти препараты уже давно заняли почетное место в лечении сердечной недостаточности и показали эффективность во многих испытаниях.

Тем не менее особы с СН, участвующие в подобных исследованиях, чаще были относительно молодого возраста, имели меньшее количество сопутствующих заболеваний и более позднее развитие СН, чем больные в реальной медицинской практике. В повседневной жизни проявления сердечной недостаточности у пациентов значительно тяжелее, чем у включенных в испытания. Кроме того, люди с СН менее привержены лекарственной терапии и диете, чем те, которые участвовали в наблюдениях.

Действенны ли рекомендуемые препараты в реальной жизни, остается неизвестным. Организаторы исследования поставили перед собой задачу выяснить это, использовав данные из Epidemiologie et Pronostic de l’Insuffisance Cardiaque Aiguë en Lorraine (EPICAL2) для оценки эффективности рекомендуемых медикаментов при выписке из больницы на годовую смертность пациентов.

EPICAL2 (NCT 02880358) — обсервационное проспективное многоцентровое испытание с участием 21 клиники, которое охватило регион Лотарингии на северо-востоке Франции (по данным переписи населения от 2012 года — 2 350 000 человек). В нем участвовали 2254 пациента с СН, госпитализированные с октября 2011 года по октябрь 2012-го в отделения интенсивной терапии, неотложной помощи или кардиологические секции.

Среди 626 исследуемых пациентов средний возраст составил 73,8 (12,8) года, 403 (64,6%) из них мужчины. Средняя ФВ ЛЖ составляла 28,2 ± 6,6%. При выписке 421 (67,5%) больному назначали препарат группы ингибиторов АПФ, 79 (12,7%) – БРА и 496 (79,5%) – β-блокатор для 410 (65,7%) из категории людей, которые принимали медикаменты согласно существующим рекомендациям и 214 (34,3%) из класса персонального подбора терапии. В последнем 70 (32,7%) особам прописали только одно средство группы иАПФ, 18 (8,4%) – лишь одно БРА, 86 (40,2%) – β-блокатор и 40 (18,7%) – не получали ни одно из рекомендованных лекарств.

Кроме того, 166 (26,6%) пациентам выписали антагонисты альдостероновых рецепторов: 136 (33,2%) из группы больных, принимающих препараты согласно существующим рекомендациям, и 30 (14,0%) из категории персонального подбора. В общей сложности 577 (92,5%) особам назначили диуретики: 376 (91,7%) в разряде тех, которые принимали рекомендуемые средства и 201 (93,9%) из класса персонального подбора.

Оценивая смертность, исследователи подвели такие итоги. При испытаниях умерли 166 (26,6%) пациентов; 78 (19,0%) из них в группе принимающих препараты согласно существующим советам, 88 (41,1%) больных в категории персонального подбора медикаментов.

При сопоставлении кривых Каплана-Мейера, результаты выживаемости оказались выше в группе принимающих препараты согласно существующим рекомендациям, чем у пациентов с персональным подбором лекарств. И соблюдение принципов рекомендаций связано с уменьшением смертности (HR = 0,51, 95% ДИ [0,35- 0,76], p = 0,001).

Назначение ингибиторов АПФ (или БРА) и β-блокаторов согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов субоптимально (66%) у больных с СН в исследовании EPICAL2, несмотря на доказательства уменьшения заболеваемости и смертности на фоне приема этих препаратов.

Умеренное соблюдение рекомендаций, наблюдаемое в EPICAL2, оказалось аналогичным в Германии (60% больных по данным других исследований), Швеции (42%) и Франции (у 65% пациентов). Приверженность рекомендованным препаратам улучшалась в долгосрочной перспективе, и со временем объем охваченных лечением возрос до 92,2% больных с СН.

Исследователи предположили, что для снижения смертности у людей с СН требуется ужесточить контроль над предписанными препаратами и на время лечения в стационаре, и после выписки. Фокус внимания концентрируют на пациентах старшего возраста, с дислипидемией и высоким показателем индекса коморбидности Чарлсон, которые подвергаются большому риску повторных госпитализаций и осложнений. Получается, что сопутствующие заболевания значительно повышают риск смертности.

Несмотря на то, что приверженность к приему лекарственных препаратов улучшилась за последнее десятилетие у пожилых больных с СН в Соединенных Штатах, по-прежнему необходимы усилия для лучшего понимания барьеров на пути к соблюдению режима их приема.

Наиболее частыми препятствиями на пути реализации рекомендаций, которые распространены в Европе, считают сопутствующие заболевания пациентов. В таких случаях врачи учитывают конкурирующие терапевтические взаимодействия с другими лекарственными средствами, что часто приводит к отмене определенных медикаментов.

Другое объяснение барьеров на пути соблюдения рекомендаций – побочные эффекты от приема ингибиторов АПФ (или БРА) (гиперчувствительность, гиперкалиемия, гипотензия) или β-блокаторов (анафилактические реакции, брадикардии, кардиогенный шок). На самом деле, они редки, что подтверждает испытание IMPROVE-HF, в котором меньше 10% пациентов с противопоказаниями или непереносимостью этих препаратов. Соответственно, исследователи акцентируют внимание на том, что необходимо в дальнейшем выявлять ситуации, мешающие врачам назначать рекомендованные лекарства для пациентов с сердечной недостаточностью.

В реальной жизни назначение ингибиторов АПФ и β-блокаторов при выписке из стационара связано со вдвое меньшим коэффициентом смертности в первый год наблюдения.

Автор статьи: Мирослава Кулик, ассистент кафедры внутренних болезней, НМУ им. О.О. Богомольца, Киев

Получены результаты исследования EMPEROR-Preserved по применению эмпаглифлозина в терапии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

Исследование фазы III EMPEROR-Preserved достигло первичной конечной точки, установив, что эмпаглифлозин может снижать риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине сердечной недостаточности у взрослых пациентов с СНсФВ независимо от наличия сахарного диабета 2 типа. В настоящее время на территории РФ данное показание не зарегистрировано для эмпаглифлозина, препарат применяется только для терапии сахарного диабета 2 типа у взрослых пациентов с неадекватным гликемическим контролем в дополнение к диетотерапии и физическим упражнениям, эмпаглифлозин также показан пациентам с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском в комбинации со стандартной терапией сердечно-сосудистых заболеваний с целью снижения общей смертности (за счет снижения сердечно-сосудистой смертности), а также сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. 3

«Мы с нетерпением ждем возможности представить результаты EMPEROR-Preserved на ESC 2021 (Конгресс Европейского общества кардиологов 2021), которые должны стать прорывом в области терапии сердечно-сосудистых заболеваний и новой надеждой для людей с СНсФВ, превращающейся во все более распространенную проблему общественного здравоохранения. СНсФВ долгое время была самым сложным для лечения типом сердечной недостаточности, – отметил профессор Штефан Анкер (Stefan Anker), кардиолог по проблемам сердечной недостаточности Берлинской клиники Charité Berlin и главный исследователь EMPEROR-Preserved, – Дополняя данные предыдущих исследований сердечной недостаточности со сниженной функцией выброса EMPA-REG OUTCOME и EMPEROR-Reduced, результаты EMPEROR-Preserved демонстрируют, что эмпаглифлозин снижает сердечно-сосудистую смертность или количество госпитализаций по причине сердечной недостаточности и сможет улучшать лечение пациентов с этим заболеванием».

Сердечная недостаточность поражает миллионы людей по всему миру: более 60 миллионов пациентов страдают этим заболеванием, и у половины из них диагностируется СНсФВ. 4,5 Сердечная недостаточность является основной причиной госпитализаций и становится все более распространенной в западных странах из-за старения населения. 4 Риск смерти у людей с сердечной недостаточностью повышается с каждой госпитализацией. 6 Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка возникает, когда левый желудочек сердца не может заполняться кровью должным образом, в результате чего организм получает меньше крови. 7

«Совокупность доказательств, полученных в ходе исследования, указывает на потенциал эмпаглифлозина как препарата, способного изменить стандарты лечения сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, от которой страдают около 30 миллионов человек во всем мире, – отметил доктор Вахид Джамал (Waheed Jamal), вице-президент, руководитель кардио-метаболического направления компании «Берингер Ингельхайм», – До сих пор не проводилось клинических исследований, демонстрирующих снижение риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности или сердечно-сосудистой смерти у взрослых пациентов с этим распространенным неизлечимым заболеванием».

В исследовании EMPEROR-Preserved оценивали влияние эмпаглифлозина в дозе 10 мг по сравнению с плацебо. 8 Полные результаты исследования EMPEROR-Preserved будут представлены в рамках Конгресса Европейского общества кардиологов (ESC) 27 августа 2021 года. Компания «Берингер Ингельхайм» планирует подать заявку на регистрацию препарата в 2021 году в России, США, а также на территории ЕС.

Полученные результаты дополняют также предыдущие данные исследования III фазы EMPEROR-Reduced, которое показало, что прием эмпаглифлозина снизил комбинированный относительный риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине сердечной недостаточности на 25 процентов по сравнению с плацебо у взрослых пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнСФ). 9 Вместе эти исследования демонстрируют возможность применения эмпаглифлозина для пациентов с любым типом сердечной недостаточности (включая СНнФВ и СНсФВ).

В настоящее время эмпаглифлозин показан для лечения взрослых пациентов с недостаточно контролируемым сахарным диабетом 2 типа (и дополнительно в ЕС для лечения взрослых с СНнФВ). 10,11,12,13 Продолжаются исследования влияния эмпаглифлозина на частоту госпитализаций по причине сердечной недостаточности и смертности после инфаркта миокарда у пациентов с высоким риском сердечной недостаточности. 14 В настоящее время также исследуется действие эмпаглифлозина при хронической болезни почек. 15

О программе исследований хронической сердечной недостаточности EMPEROR 8,16

Исследования EMPEROR (результаты использования эмпаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью) – это два рандомизированных двойных слепых исследования III фазы по оценке применения эмпаглифлозина 10 мг один раз в сутки по сравнению с плацебо у взрослых пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной или сниженной фракцией выброса, независимо от наличия сахарного диабета 2 типа:

• Первичная конечная точка: время до первого подтвержденного события сердечно-сосудистой смерти или подтвержденной госпитализации по причине сердечной недостаточности.
• Количество пациентов, включенных в исследование: 3730
• Завершение исследования: 2020 г.

• Первичная конечная точка: время до первого подтвержденного события сердечно-сосудистой смерти или подтвержденной госпитализации по причине сердечной недостаточности.
• Количество пациентов, включенных в исследование: 5988
• Завершение исследования: 2021 г.

Фракция выброса – это показатель, в процентном выражении отражающий объем крови, выталкиваемый левым желудочком при каждом сокращении. 17 Когда сердце расслабляется, желудочек наполняется кровью.

О программе исследований EMPOWER

Программа EMPOWER была разработана для изучения влияния эмпаглифлозина на основные клинические сердечно-сосудистые и нефрологические исходы при целом ряде кардиоренальных и метаболических патологий. Кардиоренальные и метаболические нарушения являются основной причиной смертности во всем мире: ежегодно от них умирает до 20 миллионов человек. 18 В рамках программы EMPOWER ученые работают над получением новых данных об этих взаимосвязанных системах и разрабатывают препараты, обеспечивающие комплексные преимущества при лечении сразу нескольких органов. Программа EMPOWER, состоящая из девяти рандомизированных контролируемых исследований и одного исследования в условиях реальной клинической практики, является доказательством работы, которую проводят ученые для улучшения исходов при лечении пациентов с кардиоренальными и метаболическими нарушениями. В данных клинических исследованиях приняли участие более 400 000 взрослых пациентов во всем мире, поэтому на сегодняшний день это одна из широкомасштабных и комплексных клинических программ по изучению применения ингибиторов SGLT2.

О сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – это прогрессирующее, изнурительное и потенциально смертельное состояние, которое возникает, когда сердце не может обеспечить надлежащую циркуляцию крови для удовлетворения потребностей организма в насыщении крови кислородом или когда для этого требуется увеличение объема крови, что приводит к накоплению жидкости (застою) в легких и периферических тканях. 19 Это широко распространенный синдром, затрагивающий более 60 миллионов человек во всем мире. Ожидается, что число пациентов с этой патологией будет возрастать по мере старения населения. 4,5 Сердечная недостаточность широко распространена у людей с сахарным диабетом; 20 однако примерно у половины всех пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, сахарного диабета нет. 21

О кардиоренальных метаболических нарушениях

Компания «Берингер Ингельхайм» стремится к улучшению качества медицинской помощи людям с кардиоренальными и метаболическими нарушениями – группой взаимосвязанных патологий, которыми страдает более миллиарда человек во всем мире и которые являются основной причиной смерти. 5

Сердечно-сосудистая, метаболическая система и почки взаимосвязаны и имеют много общих факторов риска и патологических механизмов по всему континууму заболеваний. Функциональное нарушение одной системы может ускорить возникновение дисфункции в других, что приводит к прогрессированию таких взаимосвязанных заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек, что, в свою очередь, ведет к повышенному риску сердечно-сосудистой смерти. И напротив, улучшение состояния одной системы может привести к положительным эффектам во всех остальных. 22,23,24

Проводя исследования и разрабатывая новые методы лечения, мы стремимся помочь людям улучшить состояние здоровья, восстановить баланс между взаимосвязанными системами (сердечно-сосудистой, метаболической и почечной) и снизить риск серьезных осложнений. В рамках наших обязательств перед пациентами с кардиоренальными и метаболическими нарушениями мы продолжаем придерживаться междисциплинарного подхода к лечению и сосредотачиваем свои ресурсы на устранении существующих пробелов в терапии.

Эмпаглифлозин – препарат для перорального приема один раз в сутки, высокоселективный ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), препарат для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, включенный в рекомендации по снижению риска сердечно-сосудистой смерти во многих странах. 11,12,13

Эффективность существующих рекомендаций в лечении сердечной недостаточности – исследование EPICAL2

На конгрессе Европейского Общества Кардиологов 2021 года (ESC-2021) представлены новые клинические рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (СН).

В обновленных клинических рекомендациях есть ряд ключевых изменений. Так термин «СН с промежуточной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ 41-49%)» изменен на «СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ». Авторами предложен новый упрощенный алгоритм лечения СН со сниженной ФВ ЛЖ, а также дополнительный алгоритм, учитывающий фенотип. Модифицирована классификация острой СН и опубликованы новые данные по ведению пациентов с кардиомиопатиями, в том числе, касающиеся роли генетического тестирования и нового лечения. Также введены ключевые показатели качества медицинской помощи.

Из основных рекомендаций следует выделить:

• пациентам с СН, предположительно развившейся вследствие констриктивного перикардита, рестриктивной кардиомиопатии или врожденных пороков сердца, а также при с высоком сердечном выбросе рекомендуется проведение катетеризации правых отделов сердца.
• проведение катетеризации правых отделов сердца может быть выполнено некоторым пациентам с СН с сохранной (ФВ ЛЖ) для подтверждения диагноза.
• пациентам с СН со сниженной ФВ ЛЖ рекомендуется назначение дапаглифлозина или эмпаглифлозина для снижения риска госпитализаций и смерти (класс рекомендаций I).
• пациентам с СН II – IV функционального класса по NYHA при развитии декомпенсации СН на фоне терапии ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и антагонистами минералкортикоидных рецепторов для снижения риска госпитализаций и смерти может быть рекомендовано назначение верицигуата.
• пациентам с СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ для снижения риска госпитализаций и смерти могут быть назначены ингибиторы АПФ, бета- блокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов и комбинированный препарат сакубитрил/валсартан (класс рекомендаций IIb).
• пациентам с СН с сохранной ФВ ЛЖ рекомендуется проводить обследование, направленное на выявление этиологии СН, а также этиотропное лечение как сердечно-сосудистых заболеваний, так и не кардиальной патологии (класс рекомендаций I).
• перед выпиской из стационара рекомендуется проводить тщательное обследование пациентов для исключения сохраняющихся застойных явлений. Также до выписки из стационара должна быть подобрана оптимальная пероральная медикаментозная терапия (класс рекомендаций I). Контрольный амбулаторный визит следует назначать через 1-2 недели после выписки для выявления симптомов застоя кровообращения, оценки приверженности к лечению и для коррекции терапии.
• пациентам с СН и сахарным диабетом 2 типа, имеющим риск сердечно- сосудистых осложнений, для снижения риска госпитализаций в связи с декомпенсацией СН, развития сердечно-сосудистых событий, тяжелой почечной недостаточности, сердечно-сосудистой смерти рекомендовано назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа – канаглифлозина, дапаглифлозина, эмпаглифлозина, эртуглифлозина и сотаглифлозина. Ингибиторы натрий – глюкозного котранспортера 2 типа дапаглифлозин, эмпаглифлозин и сотаглифлозин рекомендованы пациентам с сахарным диабетом и СН со сниженной ФВ ЛЖ (класс рекомендаций I). Саксаглиптин (селективный обратимый конкурентный ингибитор дипептидилпептидазы-4) не рекомендован пациентам с СН (класс рекомендаций III).

В обновленных рекомендациях дано определение тяжелой СН, представлены ее критерии и алгоритм лечения, включающий показания для краткосрочной и долгосрочной механической поддержки кровообращения. Особое внимание уделено ведению пациентов с СН и коморбидными заболеваниями такими, как фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки, сахарный диабет, дефицит железа, онкологические заболевания.

Помимо этого приведены новые рекомендации по ведению пациентов с амилоидозом сердца.

1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2021)00, 1-128 doi:10.1093/eurheartj/ehab368

2. Ed Susman. New Heart Failure Guidelines Rele ased, but Are They Already Out of Date? MedPage Today August 27, 2021

СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Annotation
The role of myocardial dyssynchrony in development of heart failure, the potentialities of use of resynchronizing treatment, indications for resynchronizing treatment, the results of main studies regarding the effect of resynchronizing treatment on the clinical course of the heart failure, physical working capacity, and the quality of life are considered.

Значительная распространенность синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН) ведет к высокой смертности среди кардиологических больных и требует чрезвычайно больших затрат на лечение. Около 22 млн. человек во всем мире страдает синдромом ХСН, около 6,5 млн. человек – в Европе, при ежегодной заболеваемости 580 тыс. случаев и ежегодной смертности – 300 тыс. случаев [1]. В США общее число больных ХСН составляет 5 млн. человек (2,3% среди населения США старше 20 лет), при ежегодной заболеваемости – 550 тыс. случаев и ежегодной смертности, более 57 тыс. случаев [2]. В России в 2002 году было зарегистрировано 8,1 млн. человек с ХСН, из которых 3,4 млн. имели III-IV функциональный класс (ФК) заболевания [3]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН [4], распространенность ХСН I-IV ФК, в Европейской части РФ составила 12,3% (мужчины – 9,86%, женщины – 14,2%), тяжелая форма ХСН, соответствующая III-IV ФК встречалась в 2,3% случаев.

Синдром ХСН характеризуется высокой смертностью и значительным количеством случаев внезапной сердечной смерти (ВСС). В США в 2003 году от ХСН погибло более 57 тыс. человек, среди которых 39% составили мужчины и 61% – женщины [2]. Анализ ряда исследований [5-11] показывает что общая смертность при симптоматичной ХСН варьирует в пределах 20-30% больных за 2-2,5 года, где внезапная смертность достигает 50% и более от общей, причем доля ВСС будет снижаться в группах пациентов с тяжелой формой ХСН, соответствующих III и, особенно, IV ФК по NYHA.

Основной проблемой в лечении пациентов с ХСН является необходимость частых госпитализаций, связанных с декомпенсацией. Так, за последние 25 лет прошлого века, количество госпитализаций, связанных с ХСН возросло в 3 раза [12]. В Европе в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН упомянута в диагнозах у 92% больных, госпитализированных в такие стационары [13]. В США количество госпитализаций возросло с конца 70-х годов на 174%, что в абсолютных значениях составило 399 тыс. случаев в 1979 году и 1093 тыс. случаев – в 2003 г.

Кроме того, было зарегистрировано огромное число обращений за экстренной медицинской помощью в амбулаторных условиях, что за 1999-2000 годы составило 3,4 млн. случаев [2]. Лечебные и диагностические мероприятия для пациентов с ХСН связаны с огромными затратами системы здравоохранения и общества в целом. В 2001 году на федеральную программу медицинского страхования по ХСН, США затратили 4 млрд. долл., в среднем около 6 тыс. долл. на госпитализацию одного пациента [14]. По предварительным расчетам, в 2006 году в США, прямые и непрямые затраты на пациентов с ХСН составят около 29,6 млрд. долл. [2].

Относительно новым методом лечения ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), осуществляемая посредством секвенциальной предсердно-двухжелудочковой стимуляции. За рубежом данный метод начали активно использовать в конце 90-х годов прошлого века. Российский опыт применения СРТ представлен несколькими десятками пациентов ведущих кардиологических и кардиохирургических Центров, в то время как зарубежный опыт показывает значительно большую востребованность метода и возможность его применения в современных кардиологических клиниках.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ДИССИНХРОНИЯ СЕРДЦА

Нарушения проведения импульса в проводящей системе сердца при ХСН возникают довольно часто. Наиболее распространенными являются атриовентрикулярные (АВ) блокады первой степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся на поверхностной ЭКГ расширенными QRS комплексами.

C.Wiggers [15] в 1925 году показал, что аномальная активация желудочков при стимуляции верхушки правого желудочка (ПЖ), как и при БЛНПГ, ведет к снижению функции левого желудочка (ЛЖ) и его структурным изменениям. Измененная последовательность электрической активации желудочков при БЛНПГ ведет к механической диссинхронии желудочкового цикла и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику. Вследствие того, что электрический импульс распространяется справа налево (эксцентричная активация желудочков), и не по системе Гиса-Пуркинье, а непосредственно по миокарду, он достигает ЛЖ позднее и скорость его распространения меньше чем в норме.

В результате, механическая систола ЛЖ заметно запаздывает относительно систолы ПЖ и становится более продолжительной. Возбуждение заднебоковой стенки ЛЖ происходит позднее межжелудочковой перегородки (МЖП), что значительно снижает гемодинамическую эффективность систолы ЛЖ, т.к. отсутствует синхронность сокращения стенок ЛЖ. Происходит удлинение фаз предизгнания, изоволюметрического сокращения и расслабления ЛЖ. В итоге, значительно сокращается диастола ЛЖ, что препятствует нормальному наполнению ЛЖ (рис. 1).

Фазы быстрого и медленного (систола предсердий) наполнения ЛЖ наслаиваются друг на друга, уменьшая вклад предсердной систолы. Разобщенная активация папиллярных мышц митрального клапана ведет к т.н. поздней диастолической или пресистолической регургитации, которая не связана с анатомическим субстратом и является обратимой [16-19]. Следует отметить, что замедление проведения импульса с предсердий на желудочки, проявляющееся на ЭКГ удлинением интервала PQ (АВ блокада I степени), при нормальных QRS комплексах, приведет к схожей гемодинамической картине. БЛНПГ демонстрирует сразу три типа диссинхронии: предсердно-желудочковую, межжелудочковую и внутрижелудочковую в ЛЖ.

Поэтому с практической точки зрения, разделение на данные типы диссинхронии является относительным и мало употребимым. Сегодня известно, что механическая диссинхрония сердца может существовать без ее электрической манифестации на ЭКГ. В подобных случаях, основным методом определения наличия диссинхронии у пациентов с ХСН является Эхо-КГ и другие, производные от них методики.

Таким образом, в современном понимании диссинхрония сердца это разобщенность сокращений его камер и сегментов миокарда, вследствие нарушений проведения импульса, которая приводит к снижению насосной функции сердца и увеличению потребления энергии миокардом. Основной ЭКГ признак диссинхронии – расширенный комплекс QRS, следует рассматривать в качестве маркера механической диссинхронии, который не всегда будет присутствовать при наличии таковой.

Распространенность диссинхронии сердца среди пациентов с ХСН достаточно высока. Оценка этого показателя по электрическому маркеру механической диссинхронии – расширенному комплексу QRS (более 120 мс), показывает его присутствие у 15% среди всех больных ХСН [20-22]. Для пациентов с симптоматичной и тяжелой ХСН, частота встречаемости расширенного QRS комплекса увеличивается более чем в 2 раза и превышает 30% [23-25]. По данным авторов [26, 27], использовавших для выявления диссинхронии методы ЭхоКГ, ее наличие было обнаружено у более чем у 80% больных с выраженной ХСН. Исследователи подразделяют диссинхронию на систолическую, диастолическую и сочетанную. В большинстве случаев, это систоло-диастолическая диссинхрония (41%), либо диастолическая диссинхрония (33%). В работах, не отмечено каких либо ограничений и особенностей для применения СРТ в зависимости от типа диссинхронии.

СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

СРТ называют стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца. В итоге возрастает производительность сердца и снижается выраженность ХСН. Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора (ЭКС) с тремя стимулирующими электродами. Два из них – это обычные стимуляционные электроды, традиционно расположенные в правом предсердии и ПЖ. Третий электрод предназначен для стимуляции ЛЖ. В подавляющем большинстве случаев используется трансвенозный доступ для проведения ЛЖ электрода, посредством которого электрод проводится через коронарный синус (КС) в венозную систему сердца и располагается в одной из ее ветвей на заднебоковой стенке ЛЖ, обычно это латеральная (маргинальная) вена сердца. ЭКС имеет три разъема, к которым подключаются электроды (рис. 2 – см. на цветной вклейке PDF – файл ).

Нанесение стимулов на правый и левый желудочек может производиться одномоментно, либо с небольшой задержкой по времени и опережением одного из желудочков. Основные параметры СРТ: предсердно-желудочковая (AV) задержка и межжелудочковая (VV) задержка определяются при специальном тестировании и должны обеспечивать максимальное улучшение гемодинамических показателей. Обычно, эффект электрической ресинхронизации ярко отражается на поверхностной ЭКГ – уменьшением продолжительности QRS комплексов (рис. 3), однако степень укорочения желудочкового комплекса на ЭКГ не является прямым предиктором гемодинамического и клинического эффектов СРТ [28, 29].

Необходимо отметить, что до недавнего времени в отечественных и зарубежных публикациях вместо термина «СРТ» использовался термин «бивентрикулярная стимуляция», который не отражает в полной мере механизм метода и все точки его приложения, тем не менее, иногда он продолжает употребляться, особенно при упоминании ранних исследований и публикаций.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ МЕТОДА

Одними из первых, S.Cazeau et al., в 1994 году [30] описали клинический случай использования такой методики, посредством проведения четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью, IV ФК по NYHA, блокадой ЛНПГ с длительностью QRS более 200 мс и АВ блокадой I степени. Больному был имплантирован DDD кардиостимулятор с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопически имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции, на госпитальном этапе, отмечалось увеличение ФВ ЛЖ на 20-25% и состояние пациента стало соответствовать II ФК по NYHA. J.C.Daubert et al. в [31] 1998 году предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца.

Ряд авторов [32-38], в ранних публикациях показали, что СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у больных ХСН в сочетании с нарушением межжелудочковой проводимости приводит к существенному гемодинамическому и клиническому улучшению. Действие методики выражается в повышении артериального давления, снижении давления заклинивания в легочных капиллярах, увеличении времени диастолического наполнения ЛЖ (рис. 4 – см. на цветной вклейке PDF – файл ).

В результате чего, уменьшаются, конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, регургитация на атриовентрикулярных клапанах сердца, происходит т.н. обратное ремоделирование ЛЖ [39] увеличиваются сердечный выброс, ФВЛЖ, и в итоге, снижается ФК сердечной недостаточности пациентов.

Изучение возможностей ресинхронизации желудочков сердца было продолжено в многоцентровых клинических исследованиях (табл. 1). В нерандомизированном исследовании InSync Study [40] была показана эффективность СРТ в статистически достоверном снижении ФК по NYHA, увеличении дистанции при 6-минутной ходьбе и улучшении качества жизни больных с сердечной недостаточностью, находившихся в III, IV ФК.

Исследование MUSTIC SR (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Sinus Rhythm) – Европейское рандомизированное исследование с перекрестным контролем, в котором сравнивались периоды СРТ и отсутствия таковой у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и нарушениями внутри/межжелудочкового проведения (QRS>150 мс). Результаты исследования подтвердили значительное улучшение качества жизни, функционального статуса и уменьшение числа госпитализаций у больных на фоне ресинхронизации желудочков. Кроме того, средний показатель смертности пациентов во время проведения исследования, был ниже, чем таковой среди пациентов с аналогичной тяжестью сердечной недостаточности (ФК III-IV по NYHA) без СРТ [41].

В рандомизированном исследовании PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure) было проведено перекрестное сравнение периодов СРТ, стимуляции только ЛЖ и отсутствия стимуляции. По результатам исследования, выявлена тенденция к улучшению качества жизни больных при СРТ по сравнению с выключением стимуляции, и отсутствие достоверных различий между СРТ (бивентрикулярной стимуляцией) и подобранным эффективным режимом стимуляции ЛЖ [42].

Проспективное, рандомизированное исследование MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) [43], включило 453 пациента. Критериями отбора пациентов явились: наличие сердечной недостаточности с ФВЛЖ 35% и менее, в сочетании с расширенным QRS комплексом – 130 мс и более. Все пациенты получали комплексную лекарственную терапию сердечной недостаточности и были рандомизированы на две группы: ресинхронизации (228 чел.) и контроля (225 чел.).

Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность ресинхронизирующей стимуляции. Отмечен ряд улучшений, имеющих статистическую достоверность, относительно контрольной группы (табл. 2). Кроме того, за 6 месяцев наблюдения, зарегистрировано достоверное снижение смертности среди пациентов с СРТ. Осложнения при имплантациях систем для СРТ отмечались в 8% случаев. У четверых пациентов (двое из которых погибли), во время операции, наблюдалось выраженное угнетение гемодинамики, сопровождавшееся брадикардией и асистолией. В двух случаях произошла перфорация коронарного синуса, и потребовался перикардиоцентез.

Значительным, по ряду показателей явилось многоцентровое, проспективное, рандомизированное исследование COMPANION [44, 45], которое проводилось в 182 центрах США и включило 1520 пациентов. В исследовании сравнивались три группы пациентов: 1) только с оптимальной лекарственной терапией ХСН (n=308), 2) с оптимальной лекарственной терапией ХСН и СРТ (n=617), с оптимальной лекарственной терапией ХСН и СРТ-Д (устройство, объединившее функции ИКД и СРТ) (n=595). Исследование продемонстрировало близкое к достоверному снижение общей смертности на 24% (p=0,059) в группе CРТ, относительно группы с оптимальной лекарственной терапией. При сравнении этого же показателя между группами пациентов с СРТ-Д устройствами и оптимальной лекарственной терапии, было отмечено его снижение на 36% в группе СРТ-Д (p=0,003) (рис. 5). Снижение риска госпитализации или смерти, вследствие сердечно-сосудистых причин, в группе СРТ составило 25% (р=0,002), в группе СРТ-Д – 28% (p 30 мм/рост, желудочковая диссинхрония – QRS і120 мс, причем если длительность QRS составляла от 120 до 149 мс, диссинхрония должна была быть подтверждена данными Эхо КГ исследования, критериями для которого были определены: задержка предизгнания из аорты >140 мс; межжелудочковая механическая задержка >40 мс; задержка активации заднебоковой стенки левого желудочка. Период наблюдения составил 29,4 месяцев.

Эффективность существующих рекомендаций в лечении сердечной недостаточности – исследование EPICAL2

В последние десятилетия достигнуты реальные успехи в области медикаментозного ведения таких больных, что снизило летальность у пациентов с систолической ХСН. Однако смертность больных с ХСН остается высокой. Нарушение когнитивной функции является важнейшей причиной нарушения врачебных назначений. Целью работы явилось изучение когнитивного статуса у пациентов с систолической ХСН, его взаимосвязи с насосной функцией сердца. В ходе нашей работы мы проанализировали развитие когнитивных расстройств у пациентов с ХСН. Когнитивная функция оценивалась с помощью теста MMSE (Mini Mental State Examination). В основную группу вошли 70 пациентов в возрасте > 40 лет, с фракцией выброса (ФВ) 55% составили контрольную группу. При сравнении пациентов основной и контрольной групп выявлено достоверное снижение когнитивных функций, подтверждающееся снижением полученных значений по шкале MMSE (27,88±1,37 – для больных контрольной группы, 25,57±2,42 у пациентов основной группы; Z=4,234, P=0,000023). При этом в целом когнитивные расстройства в основной группе встречались в 82,9% случаев. Таким образом, систолическая ХСН – важнейший фактор в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений.

1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / Мареев В.Ю. [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2013. – № 7. – С. 381.

2. Dec G.W. Acute Decompensated Heart Failure: The Shrinking Role of Inotropic Therapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2005, vol. 46, no. 1, р. 65.

3. Desai A.S., Stevenson L.W. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? // Circulation. 2012, vol. 26, no. 4, р. 501.

4. Yayehd K., Damorou F., N’choMottoh M.P. et al. Compliance to treatment in heart failure patients in Lomé // Ann CardiolAngeiol (Paris). 2013, vol. 62, no. 1, р. 22.

5. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 / Piotr Ponikowski [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2017. – № 1. – С. 21-22.

6. Burton L., Tyson S.F. Screening for cognitive impairment after stroke: A systematic review of psychometric properties and clinical utility // J. Rehabil. Med. 2015, Mar; 47 (3), р. 193-203.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной медицины в связи с широкой распространенностью, низким качеством жизни больных, плохим прогнозом и высокой смертностью. При этом ежегодно распространенность ХСН увеличивается примерно на 1,2 человека на 1000 населения [1].

Говоря о возможных патогенетических связях ХСН и нарушений когнитивного статуса, следует уделить особое внимание ХСН со снижением фракции выброса (ФВ). Снижение сердечного выброса вследствие нарушения сократительной функции сердца вызывает ухудшение церебрального кровотока, способствуя формированию или утяжелению проявлений хронической ишемии мозга. Очевидно, что прогноз жизни у пациентов со сниженной ФВ хуже, чем у больных с сохранной ФВ.

В свою очередь, наличие у пациентов с ХСН когнитивной дисфункции приводит к неспособности пациентов следовать рекомендациям врача, нарушению рекомендованной врачом схемы лечения и усугублению клинического течения заболевания. При этом продолжительность и качество жизни больных во многом определяется именно компенсированным течением ХСН. Каждый эпизод декомпенсации ХСН сопровождается очередным истощением компенсаторных возможностей и приводит к увеличению риска смерти не только непосредственно в момент самой декомпенсации, но и в долгосрочной перспективе [2; 3]. Современная медикаментозная терапия, применение дополнительных немедикаментозных методов лечения (имплантация КД, ресинхронизирующая терапия) позволяют значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с ХСН.

В середине ХХ века лечение ХСН фактически сводилось к симптоматической терапии диуретиками с целью снижения застойных явлений с возможностью применения дигоксина, прежде всего у пациентов с фибрилляцией предсердий для урежения ритма сердца. К настоящему моменту мы имеем целый арсенал прогностически значимых препаратов в лечении ХСН, предотвращающих ее прогрессирование и уменьшающих вероятность развития внезапной сердечной смерти: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антагонисты минералокортикоидов, бета-адреноблокаторы и др. Открываются все новые возможности медикаментозной поддержки, такие как использование комбинации валсартан/сакубитрил вместо ингибиторов АПФ. Таким образом, на первый план выходит не только поиск новых методов фармакологической поддержки пациентов с ХСН, но и проблема приверженности к оптимальной терапии ХСН [4]. В этой связи исследования когнитивной функции у больных с систолической ХСН представляются крайне актуальными. Непонимание врача, банальная забывчивость пациента могут свести на нет самую современную терапию.

Целью работы стала оценка когнитивного статуса у пациентов с систолической ХСН, его взаимосвязи с насосной функцией сердца.

Материалы и методы

Обследовано 112 пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении № 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в 2016 году.

В основную группу вошли 70 пациентов в возрасте старше 40 лет, с ФВ менее 50%, с симптомами ХСН (одышка, отеки, утомляемость). 42 пациента с ФВ более 55% без симптомов ХСН составили контрольную группу. В основную и контрольную группы не включались пациенты с острыми состояниями: инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атакой, тромбоэмболией легочной артерии, нестабильной стенокардией, воспалительными заболеваниями сердца. В контрольной группе исключались пациенты со значимым поражением клапанного аппарата. Все пациенты обеих групп дали информированное согласие на участие в исследовании.

Выбранные группы сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст пациентов составил в основной группе56,91± 8,22, в контрольной группе 56,02±7,18 года (Z = 0,578, p =0,561, НД). Процентное соотношение мужчин и женщин в основной группе – 3,34/1, в контрольной – 2,85/1 (рис. 1).

Рис. 1. Сопоставимость пациентов основной и контрольной групп по возрасту и полу

ФВ определяли с помощью Эхо-КГ по методу Симпсона из 2- и 4-камерной позиций. Данный метод рекомендован для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда. Исследование выполнялось на аппаратах Vivid 5 (General Electric) и Toshiba Artida. Современная классификация ХСН предполагает разделение пациентов на 3 подгруппы по уровню ФВ: от 0 до 40%, 40-49% и 50% и более [5]. Однако нас интересовал преимущественно сам факт систолической дисфункции. Кроме того, пациенты с ХСН с ФВ около 50% могли повлиять на искажение полученных статистических закономерностей. Вследствие этого мы исключили пациентов с ФВ от 0 до 55%, а пациенты с систолической ХСН были объединены в единую группу без разделения на подгруппы.

Для оценки когнитивного статуса использовали балльную шкалу оценки MMSE (Mini Mental State Examination). Методика представляет собой общепринятый способ оценки когнитивной функции [6] путем выполнения последовательности заданий, включающих ориентировку во времени, местоположении, запоминание слов, обратный счет, способность в точности перерисовать рисунок. Каждому успешно выполненному заданию присваиваются баллы. Чем меньше баллов получает испытуемый, тем более выражен его когнитивный дефицит.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA версии 7.0 компании StatSoft, Inc. 1984-2004. Для установления взаимосвязей между переменными использовались критерии корреляции Спирмена и Кендалла. Достоверность различия в непараметрических выборках подтверждалась критерием Z Манна-Уитни.

Когнитивные расстройства в основной группе встречались в 2,39 раза чаще по сравнению с контрольной группой. При этом подавляющее большинство пациентов основной группы страдает когнитивным дефицитом той или иной степени выраженности (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных основной группы по наличию когнитивных расстройств

Анализируя результаты MMSE-тестирования, мы получили следующие результаты в основной группе пациентов. Почти две трети больных с систолической ХСН имели преддементные когнитивные нарушения, 14,3% – деменцию легкой степени. В 2 случаях была выявлена деменция умеренной степени выраженности (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных основной группы по уровням нарушения когнитивной функции

У большинства пациентов контрольной группы когнитивных нарушений не выявлено. В 15 случаях (34,65%) выявлены преддементные когнитивные нарушения. Случаев более выраженного когнитивного дефицита у пациентов контрольной группы не обнаружено (рис. 4).

Рис. 4. Распределение больных контрольной группы по уровням нарушения когнитивной функции

При сравнении пациентов основной и контрольной групп выявлено снижение когнитивных функций в группе больных с систолической ХСН, подтверждающееся снижением полученных значений по шкале MMSE (рис. 5). Полученные различия статистически высоко достоверны (Z=4,234, P=0,000023).

Рис. 5. Сравнение показателей когнитивного статуса пациентов основной и контрольной групп с помощью балльной шкалы оценки MMSE (Mini Mental State Examination)

Связь ФВ с развитием нарушений когнитивного статуса была оценена с помощью корреляционных анализов Спирмена и Кендалла. Оба метода оценки выявляют достоверную прямую корреляционную взаимосвязь (r-Spearman=0,356; р=0,028138 и r-Kandall=0,271; р=0,019916).

Опираясь на полученные результаты, можно смело утверждать, что ХСН является одним из важнейших факторов когнитивной дисфункции. В поле удвоенного внимания практического врача должны попадать как больные с резким снижением ФВ, так и возрастные пациенты с ХСН, т.к. возраст также является несомненным предиктором когнитивных нарушений. При наличии признаков когнитивных расстройств в ведении данного пациента следует активно прибегать к помощи родственников больного, указывая последним на необходимость контроля за пациентом в отношении приема лекарств, бессолевой диеты и других рекомендаций, выполнение которых необходимо для успешного лечения пациента с ХСН.

Вполне возможно, что выраженность когнитивных нарушений для конкретного пациента будет увеличиваться с прогрессированием систолической дисфункции левого желудочка, что вытекает из полученной корреляционной зависимости между баллами MMSE и значением ФВ левого желудочка. Это также требует определенной настороженности и динамического наблюдения со стороны врача. Более того, полученные результаты открывают широкие возможности для профилактической медицины. Уже сейчас имеются сведения о пользе шахмат, карточных игр и других подобных занятий в профилактике возрастных когнитивных нарушений. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости поисков оптимальных подходов по предотвращению прогрессирования когнитивных расстройств в группе больных с систолической ХСН.

1. ХСН со сниженной ФВ способствует формированию и прогрессированию когнитивных расстройств.

2. Практически каждый пациент с систолической ХСН страдает когнитивным дефицитом различной степени выраженности, что требует от практического врача особого внимания и дополнительных усилий в отношении комплаентности пациента к проводимому лечению.

3. Показатель ФВ ЛЖ напрямую связан с развитием когнитивных расстройств. Чем ниже значение ФВ, тем вероятнее наличие более тяжелого когнитивного дефицита.

4. Наличие и выраженность когнитивных расстройств у пациентов с ХСН требует поиска профилактических подходов по предотвращению формирования и прогрессирования когнитивных нарушений у больных с систолической ХСН.