Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, техника проведения, показания

3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»

Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.

Полный комплекс оказываемых услуг

В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.

Пункция заднего свода

Пункция заднего свода влагалища позволяет получить доступ к полости малого таза. При различных патологиях в брюшной полости скапливается жидкость (экссудат, кровь и гной), пункция помогает устранить эту жидкость или взять ее для проведения исследования, то есть эта процедура служит не только диагностическим, но и лечебным целям. Пункция для диагностических целей проводится в стационарных условиях. С ее помощью выявляется лишняя жидкость в полости малого таза. Полученный образец отправляется на полное исследование в лабораторию. Там она изучается бактериологами и цитологами. По результатам такой диагностики назначается лечение. Но давайте обо всем по порядку.

Показания для проведения пункции

Еще совсем недавно данная процедура проводилась исключительно при подозрении на апоплексию яичника или внематочную беременность. Но современная медицина все чаще для этих целей применяет лапароскопию, хотя и сегодня пункция нередко проводится для диагностики внематочной беременности. Но основными показаниями для ее проведения является подозрение на малигнизацию и воспалительные заболевания в органах малого таза.

Противопоказания для проведения пункции

К противопоказаниям относится сердечная недостаточность, протекающая в тяжелой форме. Больше прямых противопоказаний нет. Но после полного обследования врач может выявить факторы, при которых проведение данного вида пункции нежелательно.

Как подготовиться к исследованию?

В основном подготовка не требуется, но если есть какие-то особенности организма, врач может назначить определённые подготовительные меры, естественно, после полного обследования. Перед процедурой надо освободить мочевой пузырь и провести элементарные гигиенические мероприятия.

Методика проведения пункции

Первым делом проводится местное обезболивание. Наружные половые органы обрабатываются раствором йода или спиртом. Затем осуществляется пункция заднего свода влагалища, то есть в него под контролем ультразвукового оборудования вводится игла, надетая на шприц. Она вводится на 2 см вглубь, с ее помощью извлекается необходимое для исследования количество жидкости. При проведении лечебной пункции осуществляется выкачивание жидкости и из внутренней полости. По завершению процедуры игла медленно и аккуратно извлекается. Полученный образец отправляется на цитологическое и бактериологическое исследование.

При кажущейся простоте такая пункция на самом деле является очень сложной процедурой. Все действия необходимо проводить очень аккуратно, чтобы не повредить ткани рядом с органом, подвергшимся исследованию. В процессе пункции неопытный врач вполне может задеть какую-нибудь артерию, поэтому пункцию должен проводить только опытный специалист. Приходите в наш центр, мы сделаем пункцию без осложнений.

Возможные осложнения пункции

Как мы уже писали выше, в основном осложнения после проведения данного вида пункции происходят из-за неопытности врача. Их появление возможно и при несоблюдении пациенткой рекомендаций специалиста. Но такое больше относится к исключениям, именно поэтому осложнения случаются редко. Основные осложнения:

• Попадание иглы в сосуд параметрия;

• Ранение сосуда матки или влагалища;

• Ранение кишечника. Все эти осложнения очень опасны и могут привести к серьезным последствиям, поэтому для их устранения требуется немедленное лечение.

Где провести пункцию?

Такую процедуру лучше всего проводить в нашем центре в Москве, под пристальным наблюдением опытных специалистов. Для контроля проведения пункции в нашем центре применяется самое современное ультразвуковое оборудование, благодаря этому риск осложнений сводится к нулю. Обратившись в наш центр, вы получите качественное лечение и самую точную диагностику.

READ
Мурашки по голове, телу, ногах, руках, лице. Причины ощущений у женщин, лечение, как избавиться

Пункция заднего свода в гинекологии: показания, анализ выделений

Проведение пункции заднего свода в гинекологии – одна из наиболее распространенных диагностических процедур. Для чего нужна эта процедура – расскажет врач после осмотра. Она проста в исполнении, доступна на любых этапах оказания помощи и влагалище при ее выполнении не страдает. Наибольшую ценность пункция имеет при подозрении на острые состояния, требующие принятия немедленных решений. Процедура высоко ценится гинекологами, так как многочисленные отзывы указывают на ее информативность.

влагалища

Пункция заднего свода влагалища – высокоинформативный метод диагностики в гинекологии.

Показания для проведения процедуры

Задний свод – проекция самой глубокой части брюшной полости у женщин, прямокишечно-маточного углубления. Оно расположено между задней влагалищной стенкой матки и передней стенкой прямой кишки. Проведение пункции необходимо для определения наличия жидкости в брюшной полости. Под действием силы тяжести кровь, гной, выпот скапливаются именно в этом углублении.

Основные показания для проведения пункции:

  • подозрение на внематочную беременность;
  • подозрение на внутрибрюшинное кровотечение;
  • подозрение на гнойно-воспалительные процессы в полости брюшины и области малого таза.

Во всех этих случаях процедура носит диагностический характер. По выделениям, полученным при пункции, можно судить о наличии либо отсутствии патологического процесса, его причине.

Возможно проведение этой манипуляции и с лечебной целью. Таких показаний несколько. Таким образом можно эвакуировать гной, кровь, прочие выделения, облегчая состояние женщины.

Как проходит пункция заднего свода?

Алгоритм проведения процедуры следующий:

  • Женщина ложится в гинекологическое кресло.
  • Выполняется местная анестезия или общий наркоз.
  • Вводятся зеркала.
  • С помощью щипцов шейка матки отводится кпереди для обнажения заднего свода.
  • При помощи длинной иглы прокалывается задний свод: между задней стенкой и шейкой матки.
  • Шприцом забирается скопившаяся жидкость.

Техника проведения лечебной пункции аналогична.

Во время процедуры пункции женщина не испытывает боли, если обезболивание было выполнено правильно. При местной анестезии может ощущаться незначительный дискомфорт: легкие колющие, распирающие или тянущие ощущения. Если обезболивание достигалось при помощи общего наркоза, то женщина не ощущает болей, так как находится в состоянии медикаментозного сна.

После получения экссудата врач проводит его осмотр и, анализируя данные, принимает решение о предстоящем лечении.

показания

Показания к проведению операции определяются сразу после получения пункционного экссудата.

Безусловно, процедура, если она не проводится под общим наркозом, а обезболивается местной анестезией, не самая приятная и требует определенной выдержки от женщины. Однако польза от нее намного выше, чем причиняемый дискомфорт. Уже сразу после проведения пункции заднего свода гинеколог может определить, нуждается женщина в проведении операции прямо сейчас, либо ей будет достаточно медикаментозного лечения и наблюдения.

Возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без осложнений. В редких случаях возможны повреждения влагалища, матки, прямой кишки. В подавляющем большинстве случаев последствия возникают при неадекватном поведении женщины во время процедуры или низкой квалифицированности медперсонала.

Пункция заднего свода влагалища – очень ценная диагностическая, а иногда и лечебная процедура. Проста в выполнении и имеет определенные показания. Она проводится при потребности в быстрой диагностике для определения дальнейшей тактики лечения. Осложнения от пункции наблюдаются крайне редко и, чаще всего, из-за несоблюдения пациенткой правил поведения.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

Диагностика в гинекологии имеет особое значение, ведь от правильно поставленного диагноза зависит, каким будет лечение. Не все методы исследования являются достаточно информативными, поэтому часто они дополняют друг друга.

Пункция заднего свода влагалища позволяет не просто выявить заболевание, но определить его тип и установить возбудителя, что крайне важно для назначения терапии, особенно если речь идет об антибиотиках.

READ
Эксимерлазерная коррекция зрения: плюсы и минусы лазерной, как проходит, виды, методы, реабилитация, после

Цели и задачи процедуры

Пункция заднего свода влагалища с целью забора содержимого брюшной полости носит медицинское название кульдоцентез. Процедура применяется в гинекологии с диагностической или лечебной целью, часто обе цели совмещают. Так бывает, например, когда в процессе обследования выясняется, что необходимо провести очищение полости.

В процессе пунктирования забирается скопившийся в позадиматочном (Дугласовом, маточно-прямокишечном) пространстве биологической жидкости: крови, экссудата, гнойных образований и прочего. Выбор места прокола объясняется особенностями строения внутренних органов и расположения полостей. Здесь брюшина образует углубление между прямой кишкой и маткой.

Любая жидкость, появляющаяся в брюшной полости по разным причинам даже в небольшом количестве, стекает в этот физиологический карман. Сделав прокол при помощи специальной иглы, жидкость берут на исследование для подтверждения предварительного диагноза.

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

Пункция заднего свода в гинекологии проводится, в первую очередь, с диагностической целью. Жидкость, которую удается собрать в Дугласовом пространстве, уже при первичном визуальном ее изучении позволяет предположить характер заболевания. Практически сразу же врач, производящий процедуру, может сказать, есть ли необходимость в оперативном вмешательстве на данный момент.

Целями получения скопившегося экссудата являются следующие:

  • визуальное оценивание для первичной постановки диагноза;
  • посев биологического материала для проведения бактериологического исследования;
  • назначение адекватного лечения в зависимости от типа возбудителя заболевания.

При получении гнойного содержимого шприца производится промывание полости сразу после процедуры. При необходимости устанавливается дренаж.

Показания

Показаниями к пункции заднего свода влагалища чаще всего являются состояния, при которых существует угроза жизни пациентки:

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

  • апоплексия (разрыв) яичника;
  • разрывы кистозных образований яичников;
  • разрыв матки или придатков;
  • прерванная внематочная (чаще – трубная) беременность, сопровождающаяся разрывом маточной трубы или других внутренних органов;
  • кровотечение из органов брюшной полости (в том числе и не из половых);
  • абсцесс Дугласова пространства, возникающий вследствие острого аппендицита, гнойных заболеваний придатков;
  • диагностика эндометриоза, распространившегося на органы брюшной полости.

К кульдоцентезу прибегают для выведения жидкости из брюшины, промывания прямокишечно-маточного кармана антисептическими растворами. Пункция заднего свода применяется для забора яйцеклеток перед проведением процедуры ЭКО.

Противопоказания

Кульдоцентез является малоинвазивной процедурой (мини-операцией), поэтому имеет ряд противопоказаний:

  • закрытие просвета влагалища (облитерация) вследствие его опущения, бартолинита, других воспалительных заболеваний;
  • загиб тела матки кзади (ретрофлексия);
  • обильное кровотечение из органов брюшной полости;
  • рак матки (из-за повышенного риска метастазирования);
  • воспалительные заболевания влагалища (из-за риска распространения инфекции).

Пункция заднего свода в гинекологии не проводится, если имеется беременность на любом сроке.

Подготовка и проведение

Исследование проводится строго в условиях стационара. Перед процедурой врач оценивает все риски, и если польза от такого вида диагностики превышает потенциальные осложнения, то решение принимается однозначно в пользу кульдоцентеза.

Подготовка

Как правило, перед процедурой проводят бимануальное (двуручное) обследование внутренних половых органов, позволяющее оценить их состояние и поставить предварительный диагноз.

Для подтверждения наличия жидкости в позадиматочном пространстве, что характерно для целого ряда гинекологических заболеваний, назначают УЗ-диагностику. Однако этот метод не способен предоставить точные данные о характере скопившегося экссудата. В этом случае проводят пункцию.

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

Часто кульдоцентез назначается экстренно, и времени на специальную подготовку не бывает. Перед процедурой рекомендуется сделать очистительную клизму и опорожнить мочевой пузырь.

При необходимости убирают волосы в промежности, бреют большие половые губы. Все эти подготовительные действия обеспечивают беспрепятственный доступ в маточно-прямокишечную полость, а также ограждают внутренние органы от заражения.

Проведение

Кульдоцентез относят к минимальному оперативному вмешательству, проводится в гинекологическом кресле и не занимает много времени. Однако процедура достаточно болезненная, поэтому пациентке предлагается кратковременный масочный наркоз или местное обезболивание. В последнем случае возможна парацервикальная блокада (уколы или смазывание по бокам от шейки матки) раствором лидокаина 1%.

Пациентку укладывают так, чтобы ее таз был расположен как можно ниже. Это обеспечивает стекание всей находящейся в позадиматочном пространстве жидкости в физиологический прямокишечно-маточный карман.

После обработки наружных половых органов антисептическим раствором (мирамистин, хлоргексидин) во влагалище вводятся гинекологические инструменты, с помощью которых производят растяжение стенок органа. Когда обнажается шейка матки, антисептиками обрабатывают ее и ткани вокруг.

READ
Чем снять зуд при ветрянке у ребенка: Супрастин и другие препараты

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

Используя ложкообразное гинекологическое зеркало и специальные подъемники, производят обнажение, захват и подтягивание на себя задней губы шейки матки пулевыми щипцами. Подъемники после этого извлекают. Зеркалом давят на стенку влагалища, обнажая и по максимуму растягивая задний свод, куда и будет вводиться игла.

Для пунктирования используют специальную иглу длиной 10-12 см, которая надевается на одноразовый шприц объемом 10-20 мл. Иглу вводят в определенную точку, находящуюся под шейкой матки и на удалении от нее на 10-12 мм.

Глубина введения иглы не должна превышать 2-3 см. После того как игла введена, очень медленно и аккуратно вытягивают поршень, собирая в шприц экссудат из Дугласовой полости.

Почему не набирается жидкость

Бывает так, что жидкость в шприц не набирается, хотя врач уверен, что в позадиматочном пространстве она присутствует, так как четко прослеживается на УЗИ.

Так бывает в нескольких случаях:

  1. Отделяемого скопилось слишком мало. Шприц отсоединяют от пункционной иглы, надевают на него обычную стерильную иголку и набирают физиологический раствор в объеме 1-2 мл. Снова меняют иглы и вводят раствор в брюшную полость. Так происходит разбавление и увеличение объема присутствующей там жидкости. На достоверность результатов анализа данные манипуляции никак не влияют.
  2. Плотные частицы (сгустки крови или гноя) закрыли просвет иглы. Врач слегка вытягивает или, напротив, продвигает вглубь пункционную иглу, пытаясь при этом произвести забор экссудата. Если после нескольких попыток это не удается сделать, пункционную иглу вытягивают, продувают в стерильную салфетку или заменяют на новую. Процедуру повторяют сначала.
  3. Наличие спаек. Как правило, они видны на УЗИ, которое проводится перед кульдоцентезом. В этом случае иглу продвигают вглубь, одновременно вытягивая поршень шприца. Если игла введена достаточно глубоко (5 мм), а жидкость не определяется, иглу извлекают, процедуру прекращают, так как более глубокое пунктирование способно привести к проколам внутренних органов.

Как только в шприце оказывается необходимое количество жидкости (1-3 мл), иглу достают, место прокола и шейку матки еще раз обрабатывают антисептическим раствором. После этого извлекают инструменты и сразу проводят первичное оценивание содержимого шприца. Делается это визуально: определяется консистенция, цвет, запах жидкости.

Уже на этом этапе врач может подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз. Биоматериал в любом случае отправляется на цитологическое и бактериологическое исследование.

Интерпретация результатов

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

Пункция заднего свода в гинекологии проводится после предварительной постановки диагноза для его подтверждения, поэтому в большинстве случаев врач заранее предполагает, какую аспирационную жидкость он увидит в шприце. По характеру забранного биологического материала делается вывод не только о самом заболевании, но и о стадии его протекания, осложнениях и возможных последствиях.

Характер жидкости Возможное заболевание
Темная кровь, возможно со сгустками Прерванная внематочная беременность, нарушение целостности внутренних органов, разрыв кисты или оболочки яичника, эндометриоз.
Алая кровь Повреждение сосудов во время пункции, прокол матки. Примеси крови в аспирационной жидкости могут быть также во время менструации, после выскабливания матки или самопроизвольного аборта.
Серозный экссудат (мутно-серая или желтоватая жидкость) Воспалительные заболевания мочеполовой системы (аднексит, оофорит), разрыв кисты яичника (содержимое кисты), опухолевые образования органов брюшной полости. В последнем случае анализ биологической жидкости позволяет определить степень атипичного развития клеток.
Серозная жидкость с примесями крови Развивающаяся трубная беременность
Гнойный экссудат Абсцесс различной локализации, гнойное воспаление яичников (оофорит), пиелонефрит, гнойный аппендицит.

Дальнейшие действия врача

Если предполагался абсцесс и в шприце оказалось гнойное содержимое, то после диагностической процедуры сразу проводят дренирование полости. В месте пункции скальпелем производится небольшой надрез, края разводят в стороны, фиксируют зажимами и убирают гной.

Полость раны промывают растворами антисептиков, накладывают швы. При необходимости оставляют дренаж. Для подавления размножения бактерий и повторного образования абсцесса назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Гнойное содержимое отправляется на посев.

READ
Петля Глиссона. Что это, где купить, для чего нужна, как пользоваться, отзывы

Бактериологическое исследование забранной биологической жидкости проводят с целью определения типа возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам. Это необходимо для назначения адекватного лечения, ведь большинство бактерий, вызывающих воспалительные процессы, нечувствительны к некоторым видам антибактериальных препаратов.

Важно понимать, что отсутствие гноя или серозных выделений при заборе материала из позадиматочного пространства не может полностью опровергнуть диагноз, если у врача есть подозрения на воспаление внутренних половых органов или на наличие бактериальной инфекции.

Причинами могут быть спайки, образованные в брюшной полости и мешающие стекать выпоту в маточно-прямокишечное пространство. При вялотекущем заболевании образование жидкости также замедлено.

Возможные осложнения

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

Как и большинство инвазивных методов, кульдоцентез может иметь ряд осложнений, которые, хоть и нечасто, но проявляются в большей или меньшей степени у пациенток.

К ним относят:

  1. Ранение или повреждение матки, когда при неосторожном движении пункционная игла прокалывает маточную мышцу. Такое возможно и в том случае, если женщина во время процедуры не лежит спокойно, вздрагивает от боли или дискомфорта. Именно поэтому врачи предпочитают проводить пункцию заднего свода влагалища, используя общий наркоз.
  2. Повреждение сосудов параметрия (соединительной ткани матки). Определяется по тому, что в шприце появляется жидкая, легко сворачивающаяся кровь.
  3. Травмирование иглой кишечника. Опасно тем, что его замечают не сразу. Впоследствии может развиться гнойная инфекция, в редких случаях – разрыв кишечника.
  4. Редким отдаленным последствием манипуляций может стать образование спаек в месте введения иглы. Но следует учесть, что заболевания, при которых проводится пунктирование Дугласова пространства, также ведут к спайкам и другим, более серьезным патологиям.
  5. Инфицирование брюшины или внутренних органов. Возникает, если имеются воспалительные заболевания влагалища, а также при несоблюдении санитарных норм. Инфекция попадает в брюшную полость вместе с иглой.
  6. Если во время процедуры не применяется обезболивание, у пациентки возможно развитие болевого шока.

Часто, чтобы избежать нежелательных последствий и повреждения органов брюшной полости, прокол задней стенки влагалища производится под контролем УЗИ.

Женщинам следует помнить, что после процедуры не должно быть никаких кровянистых выделений, так как остается всего один прокол. Если таковые появились, необходимо обратиться к врачу, это может быть симптомом внематочной беременности, повреждения сосуда или органов, других патологий.

Положительные моменты и минусы

Пункция заднего свода в гинекологии дает быстрые и достаточно точные результаты, оценить которые можно сразу после процедуры. Часто кульдоцентез проводят, чтобы подтвердить решение врача о необходимости оперативного вмешательства. Такие действия нередко спасают пациентке жизнь.

Аспирационную жидкость из брюшной полости возможно исследовать в условиях лаборатории, то есть точно установить возбудителя заболевания и назначить правильное лечение. Например, при регулярных воспалениях органов мочеполовой системы с образованием выпота в позадиматочном пространстве определение типа возбудителя способно предотвратить рецидивы.

При необходимости сразу после пункции производят аспирацию и очищение абсцесса Дугласова пространства. Это помогает предотвратить дальнейшее распространение инфекции на органы брюшной полости, развитие перитонита и дает возможность не проводить полноценную полостную операцию.

Во время исследования отсутствуют значительные повреждения тканей. Сама процедура практически не требует времени для восстановления, прокол заживает очень быстро.

Несмотря на все преимущества, у кульдоцентеза существуют значительные минусы:

Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

  • повышается риск образования спаек в брюшной полости в местах введения иглы;
  • при несоблюдении санитарных норм возникает риск занесения инфекции на органы малого таза;
  • болезненность процедуры;
  • применение местной анестезии или даже общего наркоза, у которых немало своих противопоказаний и побочных эффектов.

После пункции заднего свода влагалища необходимо соблюдать некоторые ограничения: воздержаться от половых контактов минимум на 2 недели, не допускать беременности в течение 1-3 месяцев, соблюдать строгие правила гигиены.

Дальнейшие действия пациента

Чаще всего кульдоцентез проводится экстренно, поэтому рекомендации даются врачом сразу после процедуры. Как правило, это хирургическое вмешательство (чистка Дугласова пространства, полостная операция или лапароскопия для устранения кровотечения или разрыва внутренних органов).

READ
Причины тонуса матки, симптомы в разных триместрах беременности, способы его самостоятельного снятия в домашних условиях

Иногда пунктирование назначается планово с целью установить характер регулярно или периодически скапливающейся в прямокишечно-маточном кармане жидкости. Так бывает, когда не удается распознать заболевание, сопровождающееся выпотом, с помощью других методов диагностики.

После посева биологического материала с высокой точностью удается установить характер заболевания, место его локализации, а также возбудителя. В случае онкологических процессов пункция заднего свода влагалища помогает определить пораженный орган и степень атипичности клеток. Поэтому нередко кульдоцентез рекомендуют не только врачи-гинекологи, но и другие специалисты.

Видео о пункции

Пункция через задний свод:

Пункция заднего свода влагалища

Тянущие боли внизу живота, появление кратковременных кровянистых выделений, ухудшение общего самочувствия. Эти симптомы могут сигнализировать о многих проблемах с женским здоровьем. Такие клинические проявления – это серьезный повод посетить врача. Но как быстро понять, в чем причина недомогания?

Лаборатория

С этой целью врачи Международного медицинского центра ОН КЛИНИК проводят пункцию заднего свода влагалища. Это, пожалуй, одна из немногих диагностических манипуляций, которая сразу же позволяет поставить верный диагноз!

В нашей клинике пункция выполняется опытными гинекологами, с применением анестезии, что делает эту процедуру абсолютно безболезненной.

Подробнее о процедуре

Кульдоцентез – это миниоперативное вмешательство. Врач сквозь заднюю стенку влагалища вводит специальную иглу в маточно-прямокишечный карман брюшины для забора и дальнейшего изучения его содержимого. Процедура выполняется в несколько этапов:

  • до начала исследования женщине нужно опорожнить мочевой пузырь;
  • наружные и внутренние органы обрабатывают раствором антисептика;
  • с помощью гинекологических инструментов стенка растягивается;
  • проводится местная анестезия;
  • после того, как анестетик подействует, врач делает прокол и проводит забор жидкости (если она там есть) находящейся в маточно-прямокишечном углублении.

Наличие крови в экссудате свидетельствует о внутреннем кровотечении, а воспалительные процессы делают жидкость мутной, иногда в ней появляется гной. Таким образом, по результатам манипуляции врач может подтвердить или опровергнуть предполагаемый ранее диагноз.

Чтобы процедура прошла с минимальным дискомфортом, большое значение имеет опыт специалиста, который ее проводит. В медицинском центре ОН КЛИНИК работают опытные оперирующие гинекологи, которые виртуозно владеют всеми классическими и современными методами проведения хирургических диагностических манипуляций.

Услуги ОН КЛИНИК

Прием у врача

Несмотря на то, что сама по себе процедура является достаточно неприятной манипуляцией, в нашем центре ее проводят с максимальным комфортом для женщины: безболезненно и быстро.

Пункция выполняется в условиях абсолютной стерильности. Наличие собственной лаборатории в нашем центре позволяет провести исследование экссудата и получить ответ в рекордно короткие сроки.

Процедура проводится только в условиях стационара. В нашем центре для Вас работают комфортабельные дневные и круглосуточные стационары. Они оснащены всем необходимым, чтобы человек чувствовал себя уютно и спокойно. В течение всего времени пребывания пациента в палате лечащий врач и медсестры контролируют состояние человека, обеспечивая максимально быстрое восстановление его организма.

Показания и противопоказания

Показаниями являются подозрения на такие патологии:

  • апоплексия яичника;
  • разрыв кисты;
  • внематочная беременность (прервавшаяся и повредившая трубу);
  • внутрибрюшное кровотечение;
  • опухоль яичника;
  • абсцесс маточно-прямокишечного углубления и др.

Помимо диагностических целей также используется в гинекологии как терапевтическая процедура для:

  • откачивания воспаленного экссудата;
  • проведения антибактериальной терапии;
  • как предварительная операция перед кольпотомией и кольпоцелиотомией.

В каком бы качестве она ни была Вам назначена, Вы можете быть уверены, наши доктора сделают все возможное, чтобы минимизировать все неприятные ощущения, связанные с процедурой.

Пункция заднего свода влагалища в нашем центре – это максимальный комфорт, оперативность и точность получения результатов.

Особенности проведения пункции заднего свода

Автор статьи: Дарья Широчина (акушер-гинеколог).

пункция заднего свода

Пункция заднего свода – это прокол верхней стенки влагалища, она нужна для выявления жидкости в малом тазу и взятия ее на анализ. Чаще всего назначается по экстренным показаниям: подозрение на внематочную беременность, разрыв яичника, маточной трубы или при невыясненной причине острой боли внизу живота с признаками внутреннего кровотечения.

Метод позволяет быстро определить, требуется ли женщине полостная операция для спасения жизни. В плановом порядке пункция может быть рекомендована для определения степени злокачественности опухоли. Ее нельзя выполнять при беременности, которая может быть сохранена. Прокол делают с соблюдением стерильности под кратковременным общим наркозом, реже с местным обезболиванием. После пункции редко бывают осложнения (повреждение матки, кишечника, инфицирование), для восстановления обычно достаточно 5 дней.

READ
Ромашки цветки: инструкция по применению, отзывы, аналоги

Что представляет собой пункция заднего свода

Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез) – это прокол его верхней стенки позади шейки матки. Введенная игла проникает в промежуток между задней поверхностью матки и прямой кишкой. В этом месте брюшина (оболочка, выстилающая брюшную полость) образует карман, он называется Дугласовым, или позадиматочным пространством. В него стекает вся жидкость из органов малого таза. В норме ее нет или может быть ничтожное количество в середине менструального цикла.

пункция заднего свода схема и конюля ЛЮЭР

Это может быть воспалительный экссудат, он представляет собой прозрачное (серозное) отделяемое. При гнойном процессе, вызванном бактериями, жидкость мутная и желтоватая. Если есть повреждение тканей (разрыв стенки), то накапливается кровь. При пункции эту жидкость берут на анализ, что помогает поставить диагноз, а также удалить ее из брюшной полости. Это вмешательство относится к мини-операциям, для поведения требуется ввести обезболивающие препараты.

С внедрением в гинекологию более современных методов диагностики процедура кульдоцентеза редко проводится в плановом порядке. Она уступает по информативности:

  • УЗИ с датчиком, введенным во влагалище (трансвагинальное);
  • томографии (компьютерной, магнитно-резонансной), показывающей послойные срезы тканей малого таза;
  • лапароскопии (осмотр брюшной полости при помощи эндоскопа).

Цели в гинекологии

Целями пункции заднего свода влагалища являются:

  • обнаружение жидкости в позадиматочном пространстве, что помогает поставить диагноз уже на основе ее внешнего вида;
  • забор содержимого Дугласова кармана для исследования состава, определения степени и доброкачественности опухоли;
  • удаление гноя, крови и воспалительного экссудата для предупреждения осложнений (спайки, распространение инфекции по брюшной полости).

Плюсы и минусы

К основным достоинствам прокола заднего свода является быстрота получения результата и простота проведения процедуры. Это позволяет сразу поставить предварительный диагноз и назначить срочную операцию при необходимости, тем самым спасти жизнь женщины.

Также можно убрать жидкость из маточно-кишечного пространства и промыть брюшную полость, что во многих случаях дает возможность отказаться от полостного хирургического вмешательства.

Полученный экссудат направляют на анализ, что помогает выявить заболевание и подобрать лечение. Например, при воспалительном процессе находят возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам. Кульдоцентез проводится при помощи прокола иглой, поэтому нет необходимости наложения швов. Это сокращает время на восстановление.

К недостаткам этого лечебно-диагностического метода относятся:

  • риск травмирования стенок кишечника и матки при неправильном проведении;
  • возможность занесения инфекции;
  • болезненность, что требует обезболивания, а препараты для этого могут вызвать аллергические и другие побочные действия;
  • при обширном кровотечении или разрыве яичника, внематочной беременности одного только кульдоцентеза недостаточно, нужно проводить полостное вмешательство;
  • далеко не всегда удается подтвердить или снять диагноз, отсутствие жидкости не означает, что нет повода для тревоги.

Инструменты и набор для процедуры

инструменты для пункции заднего свода

Полный набор инструментов для пункции включает:

  • гинекологические вагинальные зеркала (ложкообразные);
  • пулевые щипцы;
  • корнцанги;
  • шприц размером 20 мл;
  • игла для пункции заднего свода длиной 10–12 см с широким просветом, косым срезом острия.

Где проводят

Процедура проводится в мини-операционной или в операционном блоке. Требуется строгое соблюдение правил стерильности, так как есть риск занесения инфекции в брюшную полость. Для выполнения прокола обязательно нужна госпитализация женщины в стационар. При отсутствии осложнений и необходимости экстренного хирургического вмешательства после нее обычно отпускают домой в тот же день.

Показания к пункции заднего свода влагалища

Чаще всего пункция заднего свода влагалища проводится по экстренным (срочным) показаниям – при подозрении на:

  • внутреннее кровотечение;
  • разрыв яичника, кисты, маточной трубы;
  • распространение эндометриоза (заброс внутреннего слоя матки) в брюшную полость с кровоточивостью из очага;
  • внематочную беременность.

Эти состояния требуют немедленного проведения полостной операции при подтверждении диагноза. Клинически все они могут проявляться одинаково – острый живот (сильнейшая боль с напряжением передней брюшной стенки), падение давления (головокружение, предобморочное состояние).

READ
Почему пивные дрожжи помогают от прыщей и угрей лучше дорогущих лекарств! Инструкция по применению Пивных дрожжей с серой

Реже кульдоцентез назначается в плановом порядке, когда у женщины обнаруживают опухоль в малом тазу. Тогда прокол помогает предварительно отличить доброкачественное новообразование от злокачественного. Для этого исследуют полученную жидкость на атипичные (раковые) клетки.

Бывает и необходимость пункции заднего свода, если в этой зоне есть гнойник. Его можно проколоть и промыть антисептиком полость. Это существенно ускоряет выздоровление.

Можно ли при беременности

Одно из непременных условий пункции заднего свода влагалища – это отсутствие беременности, которая может быть сохранена. Поэтому перед выполнением процедуры женщине может быть назначен анализ крови на содержание хорионического гонадотропина.

Если провести прокол после зачатия, то это с большой долей вероятности приведет к прерыванию вынашивания. Также есть и опасность занесения инфекции в полость малого таза и ее быстрого распространения из-за естественного снижения иммунитета у беременной.

Зачем делают при внематочной беременности

внематочная беременность

При внематочной беременности прокол заднего свода проводится для определения срочности операции. Если плодное яйцо прикрепляется к трубе матки, яичнику, внутри брюшной полости, то по мере роста оно разрывает эти ткани и вызывает сильное кровотечение. Если вовремя не провести операцию, то женщина может погибнуть.

Сложность выявления состоит в том, что на начальной стадии (до разрыва) все признаки точно такие же, как и при обычной маточной беременности (тошнота, задержка месячных, нагрубание молочных желез). Признаками начала осложнений является тянущая боль внизу живота, она внезапно может стать резкой, отдавать в задний проход, поясницу, бедра.

Важное отличие от обычного угрожающего аборта – это скудные выделения из матки, кровомазание. Именно при такой симптоматике назначается пункция, она помогает своевременно обнаружить внутреннее кровотечение.

В гинекологии при онкологии

В гинекологии прокол заднего свода влагалища может быть назначен для выявления асцита, то есть накопления жидкости в брюшной полости и взятия ее на анализ.

асцит

При злокачественном процессе в ней будут так называемые атипичные клетки. Если даже нет жидкости, то на исследование можно взять смывы. Тогда после пункции в позадиматочное пространство вводят изотонический раствор и сразу его забирают шприцом.

В большинстве случаев кульдоцентез проводят в операционной, когда хирургу нужно решить вопрос об объеме операции. Если процесс не имеет признаков злокачественности, то достаточно, например, удаления только яичника. При раке может быть необходимо более обширное вмешательство, хирургу нужно удалять матку, трубы и яичники.

При эндометриозе

Ретроцервикальный эндометриоз пример

Ретроцервикальный эндометриоз

Ретроцервикальный эндометриоз – это заболевание, при котором очаги разрастания эндометрия (внутреннего слоя матки) находятся между задней поверхностью шейки и прямой кишкой. Его находят чаще всего у женщин после 35 лет на фоне гормональных нарушений.

Проникновение клеток из матки в Дугласово пространство бывает при занятии сексом, спортом в период месячных, при тяжелых родах. Очаг эндометриоза ведет себя точно так же, как и в матке, при менструации кровь изливается в брюшную полость. Ее и находят при кульдоцентезе.

Кровотечение в брюшную полость

Кровотечение со скоплением крови в позадиматочном пространстве бывает при травме живота, груди. Его может вызывать опухоль, разрыв аневризмы (выпячивание стенки брюшной аорты), селезенки, кисты. Подозрение у врача на это опасное состояние возникает при боли в животе у пациентки с бледностью кожи, падением давления, общей слабостью, холодным потом, учащением пульса до 120-140 ударов в минуту (при норме до 90).

При абсцессе позадиматочного пространства

Гной в Дугласовом пространстве бывает при тяжелом течении аппендицита, воспалении придатков, прободении кишечника. Если вовремя не выявить заболевание, то оно грозит перитонитом (воспаление брюшины), кишечной непроходимостью, заражением крови (сепсис).

После пункции полость абсцесса опорожняется, ее обрабатывают антисептическими растворами, устанавливается дренаж.

При апоплексии яичника

апоплексия яичника

При внезапном разрыве яичника (апоплексии) возникает кровотечение в брюшную полость. Это проявляется острой болью и напряженностью передней стенки живота. Произойти разрыв может при поликистозе, варикозе вен малого таза, воспалении, после аборта или медикаментозной стимуляции при лечении бесплодия.

READ
Эффективность лечения остеохондроза шейного отдела мануальной терапией

Пункция заднего свода влагалища помогает быстро поставить диагноза и определить, нужно ли проводить операцию или можно ограничиться кровоостанавливающими препаратами.

Противопоказания

Помимо маточной беременности, кульдоцентез противопоказан при:

  • опущении свода влагалища, шейки матки;
  • воспалении бартолиновой железы в преддверии влагалища, из-за чего нельзя ввести инструментарий;
  • загибе матки (ретрофлексии), когда тело смещается кзади;
  • обширном кровотечении в брюшной полости (требуется срочная полостная операция по жизненным показаниям);
  • установленном диагнозе рака матки, так как прокол только увеличит риск метастазирования.

Как выполняется пункция через задний свод: алгоритм процедуры

пункция заднего свода пример

Техника пункции влагалища через задний свод предусматривает такой алгоритм действий при этой процедуре:

  1. Укладывание женщины на гинекологическом кресле так, чтобы таз был как можно ниже.
  2. Обработка преддверия влагалища антисептиком.
  3. Масочный наркоз или введение раствора Лидокаина по бокам от шейки матки.
  4. Расширение влагалища зеркалом.
  5. Повторная обработка антисептиком более глубоких отделов влагалища и шейки.
  6. Подтягивание шейки кверху за заднюю губу.
  7. Давление на заднюю стенку влагалища для максимального приближения заднего свода.
  8. Прокол специальной иглой для пункции на 1 см кзади от шейки.
  9. Присоединение шприца и аккуратное подтягивание поршня для забора жидкости.
  10. Извлечение иглы.
  11. Обработка антисептиком.

Жидкость врач оценивание вначале визуально, а потом отправляет на исследовании состава.

Подготовка к проведению

Подготовка состоит в соблюдении пациенткой ряда ограничений, на протяжении суток до процедуры нельзя:

  • заниматься сексом;
  • проводить спринцевание;
  • использовать гели для интимной гигиены;
  • вводить свечи (если они не были назначены целенаправленно);
  • использовать в питании продукты, повышающие газообразование в кишечнике (капуста, бобовые, черный хлеб, молоко);
  • принимать пищу позже, чем за 10 часов до процедуры.

Утром перед пункцией сбривают волосы в лобковой зоне, очищают кишечник, опорожняют мочевой пузырь. После поступления женщины в стационар ей проводят осмотр на кресле и УЗИ. Подготовка может быть проведена только при плановом проведении кульдоцентеза, а при необходимости срочно выполнить процедуру всеми условиями пренебрегают и сразу забирают женщину в операционную.

Почему не набирается жидкость

В шприце после пункции может не быть жидкости из-за:

  • попадания в спайку (рубцовую ткань), тогда нужно продвинуть иглу на 2-3 мм глубже, но не более чем на 5 мм, так как возможно травмирование кишечника;
  • мало жидкости, если целью является постановка диагноза по ее анализу, то шприц извлекают и наполняют 1-2 мл физраствора, повторно вводят и забирают обратно;
  • попал сгусток крови или гноя, в таком случае меняют направление иглы, при неудаче извлекают и промывают, повторяют процедуру снова.

Больно ли в момент проведения

Так как пункция в подавляющем большинстве случаев проводится под наркозом, то никакой боли в момент проведения нет. При местном обезболивании возможна болезненность, но она терпимая.

Последствия проведения пункции брюшной полости через задний свод

При квалифицированном проведении пункции брюшной полости через задний свод влагалища нет негативных последствий. Единичные случаи возможны при плановой процедуре, а при экстренном проколе они возможны немного чаще. Восстановительный период в норме короткий.

Чем опасна, осложнения

Пункция заднего свода относится к малотравматичным методам, но она связана с проникновением в брюшную полость, где расположен кишечник, матка. Поэтому полностью исключить риск осложнений нельзя, возможны:

  • повреждение матки, в единичных случаях прокол бывает при рефлекторном движении женщины, поэтому чаще гинекологи рекомендуют общий наркоз;
  • ранение сосудов в ткани, окружающих матку (параметрии);
  • частичный прокол стенки кишечника, он опасен отдаленными последствиями – нагноением, прободением;
  • спаечный процесс в Дугласовом пространстве, но он бывает и следствием основной болезни, из-за которой делают прокол;
  • внесение инфекции из влагалища при недостаточной обработке и активном воспалительном процессе, для предупреждения после пункции назначают антибактериальные препараты.

Как долго заживает

Если проведена только пункция, то обычно достаточно 2-3 суток, чтобы не было болезненности и дискомфортных ощущений. На протяжении 5 дней прокол заживает полностью.

READ
Почки сосны рецепт.

Результаты пункции заднего свода

В результате пункции заднего свода может быть получена:

  • кровь – при внематочной беременности, разрыве яичника, маточной трубы (свежая при недавно открывшемся кровотечении, со сгустками при давнем);
  • кровянистая жидкость (с примесью крови) бывает при случайном ранении сосуда или внематочной беременности, но без разрыва;
  • гной – при гнойно-воспалительном процессе в позадиматочном пространстве;
  • прозрачная жидкость возможна при опухолевом процессе, но чаще в ней есть прожилки крови.

Восстановление после процедуры

На 2-3 дня после пункции необходим половой покой, ограничивают двигательную активность, подъем тяжести. Нельзя спринцеваться, но важно не менее 2 раз в день подмываться кипяченой водой.

Свечи и таблетки назначает гинеколог при наличии показаний, всем их применять не нужно. После осмотра (как правило, через 3 дня) и контрольного УЗИ ограничения снимают.

При наличии боли и кровянистых выделений, повышении температуры следует сразу обратиться к врачу.

Стоимость услуги

Пункция заднего свода влагалища стоит от 600 до 15000 рублей. Такой диапазон цен связан с категорией клиники, необходимостью подготовки и последующей диагностики.

Пункция заднего свода влагалища – это в основном диагностическая процедура, необходимая для обнаружения жидкости в брюшной полости. После забора содержимого его направляют на анализ.

Пункция кисты яичника

Киста яичника – довольно распространенное гинекологическое заболевание, которое встречается у женщин разного возраста. Киста яичника относится к доброкачественным новообразованиям и не несет особой угрозы для жизни женщины. Однако, появления кисты требует постоянного наблюдения и своевременного определения ее вида. Пункция кисты яичника – это один из видов ее диагностики, который также несет в себе лечебные действия.

Кисты яичника

Киста яичника – это доброкачественное новообразование, которое расположено внутри яичника или на его поверхности, и заполнено жидкостью. Киста яичника может возникнуть у женщин любой возрастной категории, однако, наиболее распространена в репродуктивном возрасте. Существует множество видов кист, которые отличаются строением, течением и причиной появления.

  • Чаще всего встречается фолликулярная киста. Она относится к функциональным кистам. Фолликулярная киста может возникнуть в результате гормональных нарушений, и как следствие воспаления придатков. Фолликулярная киста развивается из доминантного фолликула, если по какой-либо причине не произошел его своевременный разрыв и овуляция. Размеры фолликулярной кисты варьируются от 2 до 10 см.
  • Киста желтого тела является результатом накопления избытка жидкости в желтом теле, которая образуется после овуляции. Это также функциональная киста.
  • Эндометриальная киста появляется вследствие эндометриоза яичника. Ежемесячные кровотечения из очага эндометриоза приводят к образованию полости в яичнике. Полость постепенно заполняется кровью, которая со временем сгущается. Особенностями кисты является образование небольших дефектов на ее стенках. Ежемесячно во время менструации происходит излияние содержимого кисты в брюшную полость.

В некоторых случаях киста не требует лечения и проходит через некоторое время сама собой. Однако, в любом случае, она должна наблюдаться в динамике для исключения ее обострения и появления осложнений.

Осложнения кисты яичника

Несмотря не свое доброкачественное происхождение, вовремя не диагностированные и не пролеченные кисты яичника могут иметь серьезные последствия, требующие хирургического вмешательства.

  • Запущенная киста может потребовать удаления вместе с яичником.
  • Разрыв фолликулярной кисты приводит к выходу ее содержимого в брюшную полость, что может вызывать воспаления в организме.
  • Перекрут кисты яичника является серьезным осложнением заболевания. При этом возникают симптомы «острого живота» (сильные боли, тошнота, рвота). Кровообращение в кисте нарушается и развивается ее некроз, вследствие чего появляется воспаление в брюшной полости.
  • Перекручивание ножки кисты через петлю кишечника вызывает его непроходимость.
  • Неблагоприятным последствием запущенной кисты яичника является бесплодие. После удаления одного яичника у женщины продолжаются вырабатываться яйцеклетки другим. Однако при поражении обоих яичников или при появлении серьезных гормональных сбоев овуляция происходить не будет, и, соответственно, невозможно зачатие. В этом случае прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения. Если провести забор яйцеклеток у женщины невозможно, то используют яйцеклетки донора.
READ
Подорожник. Лечебные свойства и противопоказания, шелуха семян, сироп, сок, состав, рецепты применения травы в народной медицине

В Волгограде провести процедуру ЭКО можно в клинике «Центр ЭКО», специалисты которой имеют большой опыт в устранении бесплодия. В клинике осуществляют протоколы ЭКО, в том числе и с использованием донорского генетического материала.

Что такое пункция кисты яичника

Пункция кисты яичника – это диагностическая и лечебная малоинвазивная процедура, во время которой проводят забор жидкости из кисты яичника для цитологического исследования. Также с помощью пункции проверяют наличие крови или жидкости в брюшной полости, поскольку при разрыве кисты она попадает именно туда. При помощи пункции киста яичника может быть удалена.

Послеоперационный период длится одни сутки, после чего женщина сможет уйти домой. Данная операция легко переносится и не оставляет разрезов и шрамов, что также сокращает период реабилитации и не портит эстетический вид. Боли после пункции яичников и прочие побочные эффекты (такие как, после пункции болят яичники) возникают редко. Обычно женщины чувствуют себя удовлетворительно. Тем не менее, пункция кисты яичника может быть произведена только на ранних стадиях развития новообразования.

Подготовка к пункции кисты яичника

Перед проведением процедуры лечащий врач может назначить ряд исследований для подготовки к операции. В эти исследования могут входить:

  • общий анализ крови;
  • коагулограмма для определения времени свертывания крови;
  • общий анализ мочи;
  • ультразвуковое исследование;
  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
  • онкомаркеры С-125 и РЭА;
  • электрокардиограмма.

Полный перечень необходимых исследований предоставляет лечащий врач. В каждом случае это индивидуально и зависит от состояния женщины. Поскольку процедура будет проходить под общей анестезией, ее проводят натощак, т.е. между последним приемом пищи и операцией должно пройти 8-10 часов. Прием пищи должен содержать продукты, не перегружающие желудок. В подготовке к операции возможно выполнение очистительной клизмы.

Как проводят пункцию кисты яичника

Пункция кисты яичника выполняется в гинекологическом кресле под местной или общей анестезией. Вид обезболивания определяет врач-анестезиолог.

Для пункции используется трансвагинальный датчик УЗИ со специальным проводником, на конце которого расположена игла и шприц. Трансвагинальный датчик вводят во влагалище. Далее через его стенку игла проходит в направление к яичнику. Локализация яичника определяется при помощи УЗИ. Игла прокалывает стенку кисты и шприцом начинается забор жидкости из ее полости.

После того, как жидкость из кисты будет выкачана, в ее полость вводят спирт, который «склеивает» стенки капсулы, препятствуя ее дальнейшему развитию. Через некоторое время киста рассасывается и исчезает. Жидкость из кисты направляется на цитологическое исследование.

Противопоказания к проведению пункции кисты яичника

Существует ряд ситуаций, когда проведение пункции следует отложить или отменить. К ним относятся:

  • наличие воспалительных или инфекционных заболеваний органов малого таза;
  • период менструации;
  • лихорадка;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • период беременности и кормления грудью;
  • аллергия на используемые во время процедуры препараты;
  • большие размеры кисты яичника.

При критических стадиях развития кисты яичника используют другие методы ее лечения: лапароскопия, лапаротомия.

Возможные побочные эффекты

Пункция яичников обычно переносится хорошо и не вызывает осложнений. Однако, учитывая, что каждый организм индивидуален и по-разному воспринимает любые вмешательства, в том числе и малоинвазивные, могут появиться некоторые неприятные последствия.

У некоторых женщин помогут появиться головные боли после пункции яичников, незначительная слабость, тяжесть или боли в животе, что воспринимается, будто после пункции болят яичники. Также может появиться вздутие живота, напряженность мышц передней брюшной стенки, необильные кровянистые выделения из влагалища. Эти состояния вполне нормальны. Стоит обратиться за помощью, если боли и плохое самочувствие усиливаются.

Сигналами тревоги выступают следующие симптомы:

  • головокружение;
  • потеря сознания;
  • тошнота и рвота;
  • повышение температуры тела выше 38°С;
  • обильные кровянистые выделения из влагалища;
  • сильные приступообразные боли в животе;
  • выраженная бледность кожных покровов.

При наличии любого из симптомов необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Ссылка на основную публикацию