Синдром гилериммуноглобулинемии Е с рецидивирующими инфекциями. Симптомы. Диагностика. Лечение

Синдром гилериммуноглобулинемии Е с рецидивирующими инфекциями. Симптомы. Диагностика. Лечение

Синдром гиперпродукции IgE относительно редкий синдром первичного иммунодефицита, который характеризуется рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, легких и других внутренних органов на фоне резкого повышенного уровня IgE в сыворотке. Синдром наследуется аутосомно-доминантным способом с вариабельной экспрессивностью одного и того же генетического локуса. Известно несколько более 200 случаев этого синдрома.

Уже в грудном возрасте у ребенка с гиперпродукцией IgE часто возникают стафилококковые абсцессы кожи, легких, суставов и других органов. Вследствие рецидивов пневмонии развивается пневматоцеле. Иногда отмечается зудящий дерматит, отличающийся от типичной эндогенной экземы. Аллергические дыхательные расстройства обычно отсутствуют. При описании двух первых случаев подчеркивались грубые черты лица: выпуклый лоб, глубоко посаженные и широко расставленные глаза, плоская переносица, широкий мясистый кончик носа, легкая прогнатия, асимметрия лица и гемигипертрофия. Отмечались также задержка прорезывания зубов, частые переломы и сколиоз.

У всех больных резко повышена концентрация IgE в сыворотке; повышен также уровень IgD. Содержание IgG, IgA и IgM обычно остается нормальным. Отмечаются эозинофилия и большое число эозинофилов в мокроте. Образование антител при повторной встрече с антигеном, равно как и клеточные реакции на новые антигены, значительно ослаблено. Исследования in vitro обнаруживают нормальный процент Т-, В- и NK-клеток, но доля Т-лимфоцитов памяти (CD45RO) снижена.

ИЛ-4 in vitro очень слабо стимулирует синтез IgE в В-лимфоцитах, что свидетельствует о максимальной стимуляции его синтеза эндогенным ИЛ-4. Молекулярная основа этого синдрома неизвестна. У большинства больных сохраняется нормальная пролиферативная реакция Т-лимфоцитов на митогены, но реакция на антигены или аллогенные клетки родственников резко снижена или полностью отсутствует. В крови, мокроте и гистологических срезах лимфатических узлов, селезенки и легочных кистозных образованиях содержится большое количество эозинофилов.

Строение тимуса не изменено, в нем присутствуют тельца Гассаля. Поглощение и уничтожение микробов фагоцитами, общая гемолитическая активность комплемента, а также процессы хемотаксиса чаще всего остаются нормальными.

Наиболее эффективное лечение гиперпродукции IgE — длительные курсы противостафилококковых антибиотиков, устойчивых к действию пенициллиназы, с добавлением других средств, активных по отношению к специфическим инфекциям. При дефиците антител следует внутривенно вводить иммуноглобулин. Длительное (более 6 мес.) существование пневматоцеле или суперинфекция легочных грыж требуют хирургического лечения.

Лечение иммунодефицитов у детей

Методом выбора при смертельных дефектах Т-лимфоцитов или комбинированных дефектах Т- и В-лимфоцитов в настоящее время является трансплантация костного мозга от HLA-совмести-мых сибсов или гаплоидентичных (полусовместимых) родителей. Можно надеяться, однако, что на смену этому в будущем придет генная терапия. Главная опасность для реципиентов костного мозга заключается в развитии реакции «трансплантат против хозяина».

Разработка методов освобождения донорского костного мозга от всех поступивших из тимуса Т-лимфоцитов позволяет избежать этого и добиться успеха в лечении больных с тяжелым комбинированным иммунодефицитом и другими фатальными нарушениями иммунитета, включая некоторые формы комбинированного иммунодефицита, СВО, недостаточность цитокинов и дефицит HLA.

В 1968-1977 гг. с помощью трансплантации костного мозга от идентичных по МНС класса II доноров удалось надолго продлить жизнь только 14 (29%) из 48 детей с тяжелыми комбинированными иммунодефицитами. Более ранняя диагностика синдрома (еще до развития смертельных оппортунистических инфекций) позволила за последние 25 лет значительно улучшить результаты такого лечения. По данным обзора за 1997 г., из 285 больных с первичным иммунодефицитом после трансплантации костного мозга от HLA-идентичных родственников выжило 224 (79%) человек.

Из 605 больных, перенесших трансплантацию лишенного Т-лимфоцитов костного мозга от гаплоидентичных родственников, выжило 332 (55%) пациента. Этот показатель еще более возрастает, если учесть, что большинство из указанных 605 реципиентов до разработки методов освобождения костного мозга от Т-лимфоцитов должны были погибнуть. Наиболее успешным лечение оказалось у больных с ТКИД, которым не требовалась специальная предоперационная подготовка или профилактика реакции «трансплантат против хозяина». Из 128 таких больных, оперированных за последние 20 лет, выжило 100 (78%) человек, причем всем им, за исключением 15 пациентов, была произведена трансплантация лишенного Т-лимфоцитов костного мозга родителей.

Пока не будут усовершенствованы методы генной терапии, трансплантация костного мозга остается наиболее надежным и эффективным способом лечения врожденных дефектов иммунной системы.

Синдром Иова

В 1966 году американский педиатр Старки Дэвис с соавторами опубликовали в журнале «Ланцет» разбор двух клинических случаев пациенток с распространенной экземой, часто рецидивирующими «холодными» стафилококковыми инфекциями кожи и дыхательных путей (т. е. воспаление, протекающее без локальной гипертермии и покраснения, слабоболезненное, но с выделением гноя). Обширность и выраженность кожных проявлений (а также широта кругозора, чувство юмора и, наверное, атеизм) сподвигли авторов назвать описанный комплекс признаков синдромом Иова (Job ­syndrome).

На долю библейского Иова выпало с подачи сатаны стать объектом исследования «Влияние жизненных трудностей на благочестие». Методами послужили потеря имущества, гибель потомства, злая жена, сомневающиеся друзья и генерализованное поражение кожи тяжелой степени неясной этиологии. Как тут не признать, что враг рода человеческого знает толк в ­мучениях?

В 1972 году другой педиатр — Ребекка Бакли (доктор медицины из Медицинского центра университета Дьюка в Дареме, США) — описала с соавторами два клинических случая со схожей склонностью к инфекциям, дерматитом, характерными чертами лица и экстремально высоким уровнем IgE (был открыт через год после выхода первой статьи о синдроме Иова). Этот набор симптомов впоследствии был назван в честь исследовательницы (Buckley syndrome). Наконец, в 1974 году клинический иммунолог Гарри Хилл (профессор медицины университета Юты, США) с коллегами расставил точки над i, повторно обследовав героинь первой публикации Старки Дэвиса и выявив у них повышенные уровни IgE, а также дефект хемотаксиса нейтрофилов, чем доказал тождественность синдромов Иова и ­Бакли.

Синдром Джоба (Иова) — это мультисистемное, аутосомное заболевание, характеризующееся первичным иммунодефицитным состоянием, повторными стафилококковыми абсцессами кожи и мягких тканей с «холодным» течением, пневмониями с исходом в пневматоцеле (легочные буллы), чрезвычайно высоким уровнем IgE в сыворотке крови (> 1000 ЕД/мл, в норме < 130), эозинофилией, специфическими аномалиями соединительной ткани, скелета и зубной эмали. Большинство случаев заболевания возникает спорадически, описаны также семейные случаи. В МКБ-10 синдром Иова имеет код D82.4.

В специальной литературе синдром Иова имеет следующие синонимы: синдром гипериммуноглобулинемии Е, гипер-IgE синдром, синдром гиперпродукции IgE, синдром Бакли. В последнее время в отечественных изданиях можно встретить и такой предельно ономастический перевод, как синдром Джоба. В англоязычных публикациях название болезни обычно дополняется типом наследования: аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный (autosomal dominant / recessive hyperimmunoglobulin E ­syndrome).

Синдром Иова, к счастью, редкое заболевание — его частота не больше 1:1 000 000 человек. К 2008 году описано около 300 случаев. В России, по данным регистра первичных иммунодефицитов Института иммунологии ФМБА РФ, — 25 больных (2006 год). Расовых, этнических и половых «предпочтений» у заболевания не ­обнаружено.

В 2007 году две группы исследователей под руководством Стивена Холланда (из Национального института аллергических и инфекционных заболеваний, США) и Ёсиюки Минэгиси (Токийский университет медицины и стоматологии, Япония) независимо друг от друга установили ключевую роль дефекта гена STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3) в развитии аутосомно-доминантного гипер-IgE синдрома. Мутации в гене STAT3 определяются у более чем 95 % обследованных пациентов с аутосомно-доминантным типом ­синдрома.

В 2009 Карин Энгельгардт (доктор медицины из лондонского королевского колледжа) с международной командой соавторов доказала связь мутаций в гене DOCK8 (dedicator of cytokinesis 8) и аутосомно-рецессивным вариантом болезни. Частота проявления мутации, как и в случае с аутосомно-доминантной формой, приближается к 100 %.

Белок STAT3 отвечает за передачу провоспалительных (от ИЛ-6) и противовоспалительных сигналов (от ИЛ-10). В норме через STAT3 происходит регуляция миелопоэза, генерация Т-хелперов 17‑го типа, играющих важную роль в защите организма от внеклеточных бактерий и патогенных грибов, и подавление активности остеокластов. Описано больше 30 мутаций, которые приводят к экспрессии белка, малопригодного для выполнения своих функций, в результате чего развивается запоздалый и неадекватный, при этом вовремя не прекращающийся иммунный ответ. Аномально высокая продукция IgE, вероятно, опосредуется через усиление влияния ИЛ-4 на В-клетки в отсутствие регулирующего действия ИЛ-10.

Белок DOCK8 (dedicator of cytokinesis 8) участвует в клеточной миграции, клеточной адгезии, фагоцитозе, развитии и функционировании Т- и В-клеток. Недостаточность DOCK8 приводит к снижению резистентности к грибковому, бактериальному и в особенности вирусному инфицированию. DOCK8 также обеспечивает один из путей активации STAT3 в В-клетках. Видимо, увеличение уровня IgE происходит по описанному выше механизму, только за счет дефекта функционирования STAT3.

Подросток, которому в России поставят этот диагноз, будет иметь за плечами солидный опыт общения с ­врачами.

Участковый педиатр посочувствует раннему появлению (в первые дни или недели жизни — у 80 % больных) и упорному течению распространенной экземы (у 95 % пациентов), которая, возможно, будет иметь необычную локализацию: разгибательные поверхности конечностей, спина, волосистая часть головы, а также лицо. Столь же рано отмечается появление как обычных, так и характерных «холодных» абсцессов кожи и мягких тканей (у 87 % пациентов): без локальной гипертермии и покраснения, болезненных менее ожидаемого, но с выделением гноя, возбудитель — золотистый стафилококк, Staphylococcus aureus. Весьма вероятно также развитие кандидоза ногтей и слизистых оболочек (у 83 % больных). И это только начало, хотя инфекционные процессы у больных с гипер-IgE синдромом неплохо поддаются стандартной антибактериальной и противогрибковой ­терапии.

Затем родителей и врачей будут лишать покоя рецидивирующие пневмонии (у 87 %), преследующие пациента с гипер-IgE синдромом в течение всей жизни (и, забегая вперед, станут наиболее вероятной причиной смерти). Основные возбудители: тот же S. аureus, пневмококк Streptococcus pneumoniae и гемофильная палочка Haemophilus influenzae. Характерно, что сам пациент эти пневмонии будет переносить сравнительно легко. Подобно ситуации с «холодными» абсцессами, у больного хоть и будет кашель с выделением гнойной мокроты при соответствующей рентгенологической картине, но без каких‑либо признаков лихорадки и интоксикации. У 70 % больных отмечено формирование бронхоэктазов и пневматоцеле, которые весьма часто инфицируются патогенными грибами и грамотрицательными ­бактериями.

Вероятнее всего, только годам к 14, а то и позже, такой больной попадет к иммунологу, которому выпадет редчайший шанс заняться своими прямыми обязанностями, а не пытаться «поднять иммунитет» по требованию напуганных интернет-изданиями пациентов. В постановке диагноза иммунологу (счастливому носителю обычно бесполезных в клинической практике знаний) или любому любознательному врачу ­помогут:

• основная триада симптомов: аномальный уровень IgE, в 97 % случаев концентрация IgE превышает 2000 ЕД/мл (при норме до 80–130 ЕД/мл), часто в десятки раз больше; «холодные» абсцессы, повторные ­пневмонии;
• характерная ­эозинофилия;
• фенотипические признаки (для аутосомно-доминантного типа): у больных часто (по крайней мере, среди известных случаев) отмечаются асимметрия лица, выпуклый лоб, глубоко посаженные глаза, широкая переносица и мясистый нос, прогнатизм (выступающие вперед челюсти, сглаженный подбородочный выступ — в разных вариациях у 85 % больных), задержка выпадения молочных зубов (70 %, это иногда приводит к появлению второго ряда зубов), гипермобильность суставов (70 %), повторные патологические переломы (обычно ребер и длинных трубчатых костей, до 65 %), сколиоз разной степени тяжести (60 %).

Щедрость синдрома Иова на всякого рода дополнительные признаки выгодно отличали бы это заболевание от других первичных иммунодефицитов, если бы не его исключительная ­редкость.

Течение аутосомно-рецессивного гипер-IgE синдрома имеет свои особенности. При нем не образуются пневматоцеле, не бывает аномалий скелета (в том числе лицевого) и зубов, однако отмечается, пожалуй, еще большая предрасположенность и упорное течение всевозможных инфекций (тех же пневмоний). Характерно хроническое течение инфекции Molluscum contagiosum (контагиозный моллюск) с дальнейшим образованием обезображивающих рубцов, а также кожных форм инфекций Herpes simplex (простой герпес) и Herpes zoster (опоясывающий лишай). Чаще встречаются выраженные неврологические нарушения вплоть до ­гемиплегии.

У пациентов с гипер-IgE синдромом риск развития онкологии выше обычного, в особенности, если речь идет о лимфопролиферативных заболеваниях. В целом течение аутосомно-рецессивного гипер-IgE синдрома считается более ­агрессивным.

Врачу, которого внезапно посетит безумная мысль, что ему попался пациент с синдромом гипериммуноглобулинемии E, в первую очередь, по понятным причинам, нужно исключать тяжелый атопический дерматит. В любом случае, такого больного можно смело отправлять к иммунологу (он ведь еще и аллерголог). Иммунологу в процессе проведения дифференциального диагноза придется вспомнить такие первичные иммунодефициты, как хроническая гранулематозная болезнь, общая вариабельная иммунная недостаточность, синдром Оменна, синдром Вискотта-Олдрича. Желающим поупражняться в постановке диагноза можно рекомендовать воспользоваться оценочным листом, предложенным иммунологом Бодо Гримбахером с коллегами в 1999 году и принятым Национальным институтом здоровья США. Он содержит 20 лабораторных и клинических признаков, степень выраженности каждого оценивается по 10‑балльной шкале (ознакомиться с этим исследованием можно в «Медицинском журнале Новой Англии» — N. Engl. J. Med., 1999, № 340). Набираете больше 40 баллов — и смело пишете статью в рецензируемый ­журнал.

Лечение синдрома, как и любого первичного иммунодефицита, симптоматическое. Прием антибиотиков широкого спектра действия и противогрибковых препаратов, в том числе и с профилактической целью. Хирургическое лечение абсцессов кожи и мягких тканей. Терапия экзематозных высыпаний — по принципам общего и местного лечения аллергодерматозов (антигистаминные препараты, системные и топические глюкокортикостероиды, уход за кожей). В ходе клинических испытаний показана некоторая эффективность препарата анти-IgE моноклональных антител, ­омализумаба.

Также известно о четырех попытках аллогенной трансплантации костного мозга при аутосомно-доминантном гипер-IgE синдроме: первая — в США в 1997 году (пациент умер через 6 месяцев от инфекционных осложнений), вторая — в Англии, пациентка имела рецидив синдрома через 4 года, несмотря на полный донорский химеризм (все форменные элементы крови имели генотип донора), еще двое греков пребывали в ремиссии со сроками наблюдения 10 и 14 месяцев (данные 2010 ­года).

При аутосомно-рецессивном типе заболевания проведено 12 трансплантаций костного мозга, все за последние 5 лет: восемь — в Турции, три — в Германии, одна — во Франции, максимальный срок наблюдения — 4 года (в 2012 году), данных о рецидивах пока не ­было.

В педиатрическое отделение одной из больниц Сеула поступила 16‑летняя пациентка с жалобами на кровохарканье. Девочка с рождения страдала генерализованной экземой, в течение всей жизни ее беспокоили рецидивирующие фурункулез с исходом в кожные абсцессы, средние отиты, синуситы, пневмонии. На протяжении трех месяцев, предшествовавших описываемой госпитализации, она дважды находилась на стационарном лечении в связи с пневмонией, вызванной Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus ­aureus.

При осмотре врачи обратили внимание на широкий крупный нос, следы расчесов по всему телу, а также запущенный кандидоз полости рта. При аускультации — жесткое дыхание и хрипы над всей поверхностью легких, ослабленное дыхание в нижних отделах правого легкого. При рентгенологическом и КТ-исследовании были диагностированы бронхоэктазы в легких и плевральный выпот справа. Анализ крови позволил выявить лейкоцитоз до 15,5×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, абсолютную эозинофилию (0,75×109/л), СОЭ=120 мм/ч и повышение концентрации общего IgE (>5000 ЕД/мл).

Неизвестно, кто именно из солидного списка соавторов (9 человек) вспомнил о первичных иммунодефицитах, но следующим шагом была подсчитана сумма баллов по шкале Национального института здоровья (США), созданная для диагностики гипер-IgE синдрома (набралось 44 балла). В довершение, окончательно убивая всю прелесть диагностического поиска (нам такое, к несчастью, пока не грозит), подключили генетиков, те провели прямое секвенирование гена STAT3 — и вот она, мутация, а с ней и окончательный диагноз: аутосомно-доминантный гипер-IgE синдром, он же синдром Иова (J. M. Kang, J. G. Suh, J. H. Kim, et al. A case of Hyper-IgE syndrome with a mutation of the STAT3 gene. Korean Journal of Pediatrics, 2010, Vol. 53, № 4). После двухнедельного курса антибактериальной терапии имеющиеся инфекции отступили, пациентке был рекомендован профилактический прием ко-тримоксазола и уход за ­кожей.

По имеющимся на сегодняшний день данным, при возможно ранней диагностике и адекватной антибактериальной и антимикотической терапии «осторожный прогноз» достаточно благоприятен. Суровая правда жизни, однако, заключается в том, что большинство больных погибает от осложнений пневмонии или инфицированных (Aspergillus spp., Pseudomonas spp.) бронхоэктазов/пневматоцеле в возрасте 20–40 лет. Однако самому старшему из описанных пациентов с гипер-IgE-синдромом было 58 лет, что должно вселять ­надежду.

Согласно современным толкованиям Ветхого Завета, считается, что Бог, в конце концов, проникся непротивлением страдальца Иова, терпеливо принимающего все посылаемые ему несчастья, и, вознаграждая за стойкость, первым делом вылечил. Я не встречал данных об исцелении синдрома Иова, но вполне допускаю, что в будущем медицина одолеет и эту ­болезнь.

Синдром Джоба ( Синдром гипериммуноглобулина Е )

Синдром Джоба — это мультисистемное наследственное заболевание, в основе которого лежит первичный иммунодефицит. Возникает вследствие мутаций в генах STAT3, TYK2, DOCK8. Классическая триада симптомов включает экзематозный дерматит, рецидивирующие кожные инфекции, инфекционные поражения легких. Также отмечаются деформации черт лица, костные аномалии, нарушения формирования зубов. Для диагностики синдрома Джоба проводится иммунологическое исследование крови, генетическое тестирование. Пациентам назначается поддерживающее лечение, включающее антибиотики, антимикотики, противоаллергические средства.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Джоба (Иова) имеет второе название «гипериммуноглобулинемия Е», которое отражает основную патогенетическую особенность заболевания. Патология принадлежит к классу орфанных, в медицинской литературе имеются сведения о 250 случаях синдрома во всем мире. Впервые болезнь описана американским педиатром Дэвисом Старки в 1966 г., когда были установлены ее основные клинические признаки. Связь с гиперпродукцией IgE выявлена в 1972 г. врачом Ребеккой Баркли. Генетические предпосылки заболевания обнаружены в 2007 г.

Причины

Синдром Джоба имеет два типа наследования. При аутосомно-доминантном варианте болезнь вызвана мутацией в гене STAT3. В таком случае риск рождения больного ребенка составляет 50% независимо от пола, если один из родителей болен. Аутосомно-рецессивный вариант характеризуется дефектами генов TYK2 или DOCK8. Для развития патологии требуется, чтобы оба родителя были носителями мутантных аллелей, при этом вероятность наследования синдрома существует у 25% детей.

Патогенез

Ген STAT3 выполняет роль индуктора сигналов для нескольких видов интерлейкинов, которые участвуют в формировании иммунного ответа. Этот сигнальный путь контролирует активность провоспалительных и противовоспалительных молекул. При мутации гена нарушается дифференцировка Т-лимфоцитов Th-17, изменяется течение иммунологических реакций, в результате чего иммунитет неэффективно борется с микозами, бактериальными инфекциями.

Частые поражения кожи и легких при синдроме Джоба объясняются тем, что эти ткани наиболее сильно зависят от наличия Th-17, без которых они не могут реализовать свои местные антибактериальные механизмы. Как следствие, повышается восприимчивость к инфекциям, наблюдается их затяжное, рецидивирующее течение. Неиммунологические аспекты синдрома обусловлены нарушением ремоделирования тканей, сосудистыми патологиями.

Симптомы

Клинические проявления синдрома Джоба возникают в младенческом возрасте. Сразу после рождения выявляются типичные аномалии строения черепа: у детей грубые черты лица, выступающие нос и подбородок, широкие крылья носа. Пор мере взросления становятся заметнее асимметрия лица, грубая кожа. Патологии опорно-двигательного аппарата дополняются гиперрастяжимостью связок, остеопенией, дегенеративными поражениями суставов.

Патогномоничный признак синдрома Джоба — множественные гнойничковые или экзематозные высыпания, возникающие в первые недели жизни. Сначала они локализованы на коже лица и волосистой части головы, позже распространяются по телу. Со временем сыпь трансформируется в экзематозный дерматит, ассоциированный с золотистым стафилококком. Специфично формирование холодных абсцессов, при которых отсутствует покраснение кожи, не повышается местная температура.

Гипериммуноглобулинемия Е также проявляется рецидивирующими инфекциями придаточных пазух носа, бронхов, легких. Их вызывают золотистые стафилококки, пневмококки, гемофильные палочки, а наибольшую опасность представляет инфицирование синегнойной палочкой. Пневмонии трудно поддаются лечению стандартными антибиотиками, вследствие постоянной иммуносупрессии возможно присоединение грибковой инфекции с развитием аспергиллеза легких.

Осложнения

Синдром Джоба отличается тяжелым течением, в патологический процесс вовлекаются все системы организма. Для аутосомно-доминантного типа заболевания характерны разрушение зубов, нарушения сроков смены зубного ряда, гипоплазия эмали. Поражения костно-мышечной системы представлены сколиозом, повышенной хрупкостью костей и риском переломов. Часто возникают сосудистые аномалии — аневризмы.

Аутосомно-рецессивный тип синдрома осложняется аллергическими расстройствами: поллинозом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой. В таких случаях четко прослеживается типичный «аллергический марш». Изредка появляются неврологические осложнения. Эта форма заболевания более опасна, поскольку больные имеют высокую вероятность развития лимфомы, рака кожи.

Основной причиной смертности пациентов с синдромом Джоба остаются тяжелые бактериальные легочные инфекции, которые чреваты сепсисом, септицемией, легочным кровотечением. Хронические пневмонии зачастую сопровождаются образованием пневматоцеле — воздушных кист, нарушающих процессы газообмена. Поражение бронхов завершается бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, которая также чревата генерализацией инфекции и смертельным исходом.

Диагностика

Обследованием больного занимается врач-неонатолог или педиатр. При внешнем осмотре обращают на себя внимание многочисленные высыпания, фурункулы, холодные абсцессы. Большое значение имеет выяснение семейной истории, определение степени риска болезни Джоба у ребенка. Для точной диагностики синдрома применяются следующие лабораторно-инструментальные методы:

• Иммунологические анализы. Стандартный анализ крови показывает высокую эозинофилию, а при углубленном исследовании иммунной системы уровень сывороточного IgE повышен до более чем 2000 МЕ/мл (4800 мкг/л). В иммунограмме возможны отклонения в соотношении фракций лимфоцитов. Показатели других иммуноглобулинов в норме.
• Генетическая диагностика. Секвенирование генома, флуоресцентную гибридизацию производят в специализированных центрах для уточнения молекулярных механизмов мутации, определения варианта наследования синдрома. В рутинной практике подтвердить диагноз можно и без результатов генетической экспертизы.
• Рентгенография легких. Исследование выполняется для выявления признаков хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмонии. Чтобы детальнее визуализировать пневматоцеле, очаги деформации бронхов, назначается КТ легких. По показаниям используются инвазивные методики: бронхоскопия, бронхография, биопсия легочной ткани.
• Исследование кожи. При гистологическом анализе биоптатов обнаруживается эозинофильный инфильтрат. Для идентификации возбудителя дерматологических инфекций осуществляется микроскопия отделяемого пустул, посев биоматериала на питательные среди, тест на антибиотикочувствительность.

Лечение синдрома Джоба

Консервативная терапия

Профилактическое лечение включает долгосрочный прием противостафилококковых антибиотиков (диклоксациллина, триметоприма-сульфаметоксазола), чтобы снизить риск кожных и респираторных инфекций. Для предупреждения микозов на фоне иммуносупрессии, усугубленной антибиотикотерапией, показаны противогрибковые препараты. С учетом клинической симптоматики используются:

• Дополнительные антибиотики. Антибактериальные средства из группы гликопептидов назначаются при развитии стафилококковой пневмонии. Для лечения воспаления легких, вызванного гемофильной палочкой, рекомендованы цефалоспорины.
• Гамма-интерферон. Лекарство эффективно при тяжелых рекуррентных инфекциях, которые представляют угрозу для жизни, плохо поддаются стандартным протоколам антибиотикотерапии.
• Стероиды. Применяются в качестве местных препаратов (мази, кремы) для борьбы с экзематозными высыпаниями, уменьшения кожных симптомов, купирования зуда. Терапию дополняют ингибиторами кальциневрина, Н1-гистаминоблокаторами.

Экспериментальное лечение

Трансплантация костного мозга рассматривается как перспективный вариант терапии, который снижает интенсивность клинических проявлений, повышает уровень резистентности организма. В литературе есть сообщения об успешном использовании моноклональных антител для нейтрализации избытка иммуноглобулинов Е в сыворотке крови. Ряд авторов говорят об эффективности плазмафереза в терапии синдрома Джоба.

Прогноз и профилактика

При адекватной комплексной терапии удается продлить срок и повысить качество жизни пациентов. Однако, несмотря на совершенствование протоколов лечения синдрома, большинство больных погибают в возрасте 20-40 лет от вторичных инфекционных осложнений. Первичная профилактика не разработана ввиду редкости заболевания. Вторичные превентивные меры включают раннюю диагностику, комплексную терапию, диспансерное наблюдение страдающих синдромом Джоба.

1. Выявление и лечение пациентов с аллергическими заболеваниями: актуальные вопросы/ М.В. Колесник// УМЖ. — 2019.

3. Синдром Иова/ Е.В. Баторов// КатренСтиль. Онлайн-журнал для фармацевтов и медицинских работников. — 2013. — №124.

4. Редкий первичный иммунодефицит — гипер-IgE-синдром: презентация случая и обзор литературы/ Н.В. Соботюк, Е.А. Потрохова, С.А. Голочалова, С.В. Бочанцев и др.// Педиатрическая фармакология. — 2013. — №10.

IgE-ГИПЕРИММУНОГЛОБУЛИНЕМИИ СИНДРОМ

IgE-ГИПЕРИММУНОГЛОБУЛИНЕМИИ СИНДРОМ (син.: синдром гипериммуноглобулинемии Е, Джоб-синдром) — симптомокомплекс, характеризующийся увеличением в сыворотке крови IgE, сопровождающийся хроническим атопическим дерматитом, подкожными абсцессами преимущественно стафилококковой природы и другими рецидивирующими инфекционными процессами.

Впервые клин, картину (образование холодных стафилококковых абсцессов) описал в 1966 г. Дейвис (S. D. Davis) с сотр. под названием синдром Джоба. В начале 70-х гг. 20 в. было обнаружено, что при этом синдроме увеличивается количество IgE в сыворотке крови и нарушаются нек-рые функции нейтрофилов.

Наиболее частыми возбудителями инф. процессов при данном синдроме являются Staphylococcus aureus и Candida albicans.

При заболевании обнаружены изменения в системе иммунитета. Так, исследования В-системы иммунитета показали увеличение в крови общего IgE и одновременно появление IgE-антител к ряду аллергенов, напр. ко многим пищевым и ингаляционным. В большинстве случаев выявлялись также IgE-антитела к Staphylococcus aureus и Candida albicans. Отмечено нек-рое увеличение IgG, иногда IgA и IgM при отсутствии во многих случаях стафилококковых агглютининов, несмотря на повторные стафилококковые инфекции. Обнаружено угнетение T-системы иммунитета. Так, у больных выявляется отсутствие кожных реакций замедленного типа на введение внутрикожно фитогемагглютинина-Р (ФГА-P), туберкулина, на сенсибилизацию динитрохлорбензолом и другими аллергенами, а также снижение общего количества Т-лимфоцитов, в частности Т-гамма-лимфоцитов в крови. Закономерным является угнетение хемотаксиса нейтрофилов и в ряде случаев нарушение способности этих клеток к фагоцитозу (см.). В плазме крови больных повышена концентрация гистамина (см.). В сыворотке крови обнаруживают ингибитор, угнетающий in vitro реакцию лимфоцитов на ФГА и конканавалин А.

Ведущим патогенетическим фактором в развитии заболевания ряд исследователей считает повышение концентрации гистамина в плазме крови в связи с освобождением его в результате IgE-опосредованной аллергической реакции. Гистамин, действуя через Н2-рецепторы нейтрофилов, ведет к накоплению циклического АМФ и тем самым к снижению хемотаксиса и угнетению освобождения лизосомальных энзимов из нейтрофилов. Снижение количества Т-лимфоцитов также объясняется действием гистамина. Клин, проявлением сниженной активности клеточных механизмов защиты являются холодные абсцессы, угнетение кожной аллергической реакции замедленного типа, свидетельствующие о понижении интенсивности воспалительной реакции. Однако существуют факты, отрицающие при этом ведущую роль гистамина; напр., нормализация концентрации гистамина не всегда приводит к восстановлению функции фагоцитов. Увеличение общего IgE также не нашло пока объяснения. Концентрация IgE не коррелирует с клин, проявлениями или выраженностью дефекта хемотаксиса при его определении in vitro. Скорее всего первичным является определенный иммунодефицит, очевидно, нек-рых групп Т-су-прессоров, что приводит к увеличению образования общего и специфического IgE, в частности IgE-антител к возбудителям инф. процессов. При этом, очевидно, образуются факторы, повышающие в Т-лимфо-цитах и нейтрофилах отношение циклического АМФ к гуанозинмоно-фосфорной к-те, в результате чего снижается активность этих клеток.

Заболевание начинается обычно с первых месяцев жизни. Развивается атопический дерматит (см. Нейродермит), к-рый нередко сопровождается другими атопическими заболеваниями — неинфекционно-аллергическая бронхиальная астма (см.), отек Квинке (см. Квинке отек), аллергический ринит (см.). В дальнейшем присоединяются рецидивирующие инфекции в виде гнойного среднего отита, ринита, стафилококковой пневмонии, подкожных холодных абсцессов без классических признаков воспаления, кандидоза слизистых оболочек и кожи, сепсис. Характерна различная степень эозинофилии (см.).

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, характерной клин, картины, лабораторных данных.

Лечение включает этиотропную терапию (антибиотики и противогрибковые средства, к к-рым чувствительна флора очагов инфекции, а также нормальный или противостафило-кокковый гамма-глобулин человека, по показаниям); предупреждение попадания, по возможности, аллергенов, напр, с помощью элиминацион-ной диеты, ингаляционных аллергенов или блокаду IgE-опосредованной реакции (применение антигистаминных препаратов); применение средств, нормализующих соотношение внутриклеточных циклических нуклеотидов, т. е. восстанавливающих клеточные защитные механизмы (по сообщению нек-рых исследователей, левамизол и большие дозы аскорбиновой к-ты).

Прогноз чаще неблагоприятный, однако в связи с применением адекватных методов лечения течение заболевания стало более благоприятным.

Библиогр.: Berger М. а. о. IgE antibodies to Staphylococcus aureus and Candida albicans in patients with the syndrome of hyperimmunoglobulin E and recurrent infections, J. Immunol., v. 125, p. 2437, 1980; Davis S. D., S c h a 1-1 e r J. a. Wedgwood R. J. Job’s syndrome, Recurrent «cold» staphylococcal abscesses, Lancet, v. 1, p. 1013, 1966; Matsumoto Т. a. о. Case report, a hyperimmunoglobulin E syndrome with serum inhibitor against immune functions, Ann. Allergy, v. 46, p. 86, 1981.

Синдром гипериммуноглобулинемии Е с рецидивирующими инфекциями: симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гипер-IgE синдром (HIES) (0MIM 147060), ранее называемый синдромом Иова (Job syndrome), характеризуется повторными инфекциями, преимущественно стафилококковой этиологии, грубыми чертами лица, скелетными аномалиями и резко повышенным уровнем иммуноглобулина Е. Первые две больные с подобным синдромом описаны в 1966 г, Davis и коллегами. С тех пор описано более 50 случаев со сходной клинической картиной, однако патогенез заболевания до настоящего времени не определен.

Молекулярно-генетическая природа HIES в настоящее время не установлена. Большинство случаев HIES являются спорадическими, во многих семьях выявлено аутосомно-доминантное, а в некоторых – аутосомно-рецессивное наследование. Последние исследования показали, что ген, ответственный за формирование аутосомно-доминантного варианта HIES, локализован на 4 хромосоме (в проксимальном участке 4q), однако эта тенденция не прослеживается в семьях с рецессивным наследованием.

Многочисленные исследования, посвященные определению иммунологических дефектов при HIES, выявили нарушения хемотаксиса нейтрофилов, снижение продукции и ответа на такие цитокины, как IFNr и TGFb, нарушение специфического ответа на такие Т-зависимые антигены, как Candida, дифтерийный и столбнячный анатоксины. Многие данные свидетельствуют в пользу наличия дефекта T-регуляции, в частности, вызывающего избыточную продукцию IgE. Однако сама по себе высокая концентрация IgE не объясняет повышенную склонность к инфекциям, так как некоторые лица с атопией имеют сходно высокие уровни IgE, однако не страдают тяжелыми инфекциями, характерными для HIES. Кроме того, у больных с HIES не выявлено корреляции уровня IgE с тяжестью клинических проявлений.

HIES является мультисистемным заболеванием, с различной выраженностью дисморфических и иммунологических нарушений.

Характерными инфекционными проявления HIES являются абсцессы кожи, подкожной клетчатки, фурункулез, пневмония, отиты и синуситы. Гнойные инфекции у пациентов HIES часто характеризуются «холодным» течением: отсутствует местная гиперемия, гепертермия и болевой синдром. Большинство случаев пневмонии имеют осложненное течение; в 77% случаев после перенесенных пневмоний формируются пневмоцеле, которые могут ошибочно трактоваться как поликистоз легких. Наиболее частым возбудителем инфекций является Staphylococcus aureus. Кроме того, отмечаются инфекции, вызванные Haemophilus influenzae и Candida. Пневмоцеле могут инфицироваться Pseadomonas aeruginosa и Aspergillus fumigatus, что усложняет их терапию.

Хронический кандидоз слизистых и ногтей встречается приблизительно э 83% случаев. Редким инфекционным осложнением HIES является пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, а также висцеральный и диссеминированный легочный кандидоз, кандидозный эндокардит, криптококковое поражение желудочно-кишечного тракта и криптококковый менингит, микобактериальные инфекции (туберкулез, БЦЖит).

Подавляющее большинство пациентов с HIES имеют различные аномалии скелета:

• характерные специфические черты лица (гипертелоризм, широкая переносица, широкий курносый нос, ассиметрия лицевого скелета, выступающий лоб, глубоко посаженые глаза, прогнатия, высокое небо). Характерный лицевой фенотип формируется практически у всех больных к пубертатному возрасту;
• сколиоз;
• гипермобильность суставов;
• остеопороз, как следствие склонность к переломам костей после незначительных травм;
• нарушения смены зубов (позднее прорезывание молочных зубов и значительная задержка или отсутствие самостоятельной смены зубов).

Поражения кожи, напоминающие атопический дерматит среднетяжелого и тяжелого течения присутствуют у многих больных, часто с рождения. Тем не менее, у больных с HIES встречается нетипичная локализации дерматита, например, на спине или скальпе. Респираторные проявления аллергии не встречаются,

Достоверных сведений о предрасположенности пациентов с HIES к аутоиммунным и опухолевым заболеваниям не получено, однако описаны случаи развития системной красной волчанки, системного васкулита, лимфомы, хронического эозинофильного лейкоза, аденокарциномы легких.

В связи с отсутствием выявленных генетических дефектов, диагноз ставится на основании сочетания типичной клинической картины и лабораторных данных Характерным является повышение IgE выше 2000 ME, описаны больные с уровнем IgE до 50000. Практически у всех больных отмечается эозинофилия (часто с рождения); как правило, число эозинофилов превышает 700 кл/мкл. С возрастом концентрации сывороточного IgE и количество эозинофилов периферической крови могут значительно снижаться. У большинства больных определяется нарушение продукции поствакцинальных антител. Количество Т и В лимфоцитов, как правило, нормальное, часто отмечается снижение количества CD3CD45R0+ лимфоцитов.

Патогенетической терапии HIES не разработано. Применение практически любой профилактической антистафилококковой антибактериальной терапии предотвращает возникновение пневмоний. Для лечения инфекционных осложнений, в том числе, и таких как абсцессы кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов и печени, используется длительная парентеральная антибактериальная и противогрибковая терапия.

Хирургическое лечение абсцессов применяется редко. Однако, при давно (более 6 месяцев) сформированных пневмоцеле, рекомендуется хирургическое лечение, в связи с риском вторичного инфицирования или сдавления органов.

Для лечения дерматита используются топические средства, в тяжелых случаях – низкие дозы циклоспорина А.

Имеется ограниченный опыт проведения трансплантаций костного мозга больным HIES, однако он оказался не слишком обнадеживающим – у всех пациентов случился рецидив заболевания.

Такие средства иммунотерапии, как препараты внутривенного иммуноглобулина и IFNr, также не показали своей клинической эффективности при HIES.

При применении профилактической антибактериальной терапии больные доживают до взрослого возраста. Основной задачей терапии является профилактика хронических поражений легких, носящих инвалидизирующий характер.

Синдром гипериммуноглобулина Е, HIES

Что такое синдром гипериммуноглобулина Е. Формы синдрома гипериммуноглобулина Е, их отличие

Синдром гипериммуноглобулина Е (HIES) — это редкое генетические заболевание, относящееся к категории первичных иммунодефицитов. Как правило, заболевание характеризуется экземой, рецидивирующими стафилококковыми абсцессами кожи, рецидивирующими инфекциями легких, эозинофилией (большим количеством эозинофилов в крови) и высоким уровнем сывороточного иммуноглобулина Е (IgE).

Большинство случаев HIES являются спорадическими, однако в медицинской истории зафиксирована масса случаев семейной передачи заболевания как по аутосомно-доминантному, так и аутосомно-рецессивному признаку.

Заболевание впервые было описано в 1966 году у двух пациентов со следующими состояниями:

• экзематозным дерматитом;
• рецидивирующими стафилококковыми фурункулами;
• повышенной гибкостью суставов;
• рецидивирующими переломами;
• специфическими грубыми чертами лица.

Синдром гипериммуноглобулина Е проявляется во младенчестве или раннем детстве. Основной аномалией, сразу бросающейся в глаза, являются специфические черты лица больных.

Существуют две основные формы синдрома гипериммуноглобулина E:

1. Наследуемая по аутосомно-доминантному признаку.
2. Наследуемая по аутосомно-рецессивному признаку.

Обе формы связаны с развитием дефектов иммунной системы и повышением уровня сывороточного иммуноглобулина Е. В течение многих лет медики полагали, что две формы одного заболевания являются одной формой типичного расстройства. Однако в настоящее время существует мнение, что эти расстройства похожи, но не типичны, и являются отдельными заболеваниями. Это обусловлено различием клинических и лабораторных показателей, а также разным течение болезни и даже внешними отличиями пациентов.

Чем отличаются проявления различных форм синдрома?

1. Доминантный вариант синдрома проявляется как комплексное заболевание, затрагивающее сразу несколько органов и систем, в том числе скелет, соединительную ткань и даже зубную ткань, а также прикус. Наследуется он как однолокусный признак с различной выразительностью в каждой семье.
2. Рецессивный вариант синдрома не оказывает влияния на соединительную ткань и строение челюсти, прикус у таких больных не изменяется. Легочные болезни отсутствуют, однако присутствует высокая восприимчивость к вирусным инфекциям. Существуют предпосылки для развития серьезных неврологических осложнений. Ген dock8 важен для развития и нормальной функции Т-клеток, следовательно, больные с рецессивным вариантом синдрома гипериммуноглобулина Е чрезвычайно восприимчивы к грибковым, вирусным и бактериальным инфекциям.

Причины синдрома гипериммуноглобулина Е

Поскольку синдром гипериммуноглобулина Е — это генетическое заболевание, то причина его появления кроется в нарушении структуры определенных генов.

Доминирующие генетические расстройства возникают, когда только одна копия аномального гена влечет за собой возникновение заболевания. Аномальный ген может быть унаследован от обоих родителей, кроме того, он может быть результатом новой мутации (изменения генов) у отдельных больных. В большинстве случаев обе формы синдрома возникают в результате новой мутации. Риск передачи аномального гена от больных родителей детям составляет 50% для каждой беременности, независимо от пола будущего ребенка.

Установлено, что причиной таких нарушений является мутация в гене STAT3. Этот ген отвечает за производство преобразователя сигнала и активатора транскрипции белков, которые участвуют в передаче сигналов иммунной системы и реагируют на патогенные микроорганизмы.

Мутации, связанные с уже имеющимся синдромом, могут иметь место даже при нормальном количестве белка STAT3, но функция белка остается нарушенной, что приводит к дефектам иммунной защиты.

Мутации в других генах также могут быть связаны с доминантной формой синдрома гипериммуноглобулина Е. Мутация в гене STAT3 фиксируется примерно у 60% больных.

В 1972 году медики изучили заболевание более подробно. Врачами были обнаружены случаи, похожие на описанные в 1966 году. Были выявлены два мальчика, симптомы которых полностью совпадали с симптомами, обнаруженными ранее, иммуноглобулин Е у больных также был повышен.

Наконец, в 2007 году были обнаружены гетерозиготные мутации в гене STAT3. С тех пор причина синдрома стала определенной.

В 2009 году обнаружилась еще одна особенность — мутации гена dock8, отвечающие за рецессивную форму синдрома гипериммуноглобулина Е.

Существует пять классов иммуноглобулинов (Ig), известных как IgA, IgD, IgE, IgG и IgM. Антитела могут непосредственно убивать микроорганизмы или охватывать их, чтобы те более легко разрушались белыми кровяными клетками. Лейкоциты, которые являются частью системы иммунной защиты организма, крайне важны для защиты от инфекций, а также в борьбе с инфекцией, которая уже существует.

Кроме того, антитела вырабатываются после вакцинации, что способствует защите ребенка от инфекционных заболеваний — полиомиелита, кори и столбняка.

Многие люди с доминантной формой синдрома гипериммуноглобулина Е имеют аномально высокие уровни IgE в сыворотке крови, повышенное количество эозинофилов. В их организмах сокращены темпы производства защитных белков гамма-интерферона и интерлейкина-17. Эти белки необходимы для привлечения и активации белых кровяных клеток к местам развития инфекции.

Признаки и симптомы синдрома гипериммуноглобулина Е

Симптомы синдрома гипериммуноглобулина Е весьма разнообразны. Основными из них являются следующие:

• скелетные деформации;
• деформации зубов, недостаточное количество зубов;
• дефекты соединительной ткани;
• нарушение работы иммунной системы;
• грубые черты лица (широкий лоб, широко поставленные глаза, крупный, широкий нос);
• характерная приплюснутая переносица;
• проблемы с кожей (появление язв, фурункулов, угрей, экземы).

Для данного заболевания характерно разделение иммунной системы на несколько компонентов. Система Т-клеток человека (клеточно-опосредованный иммунный ответ) способствует борьбе с вирусами, некоторыми бактериями, дрожжами и грибами. Система В-клеток (гуморальный иммунный ответ) борется с инфекцией, вызванной другими вирусами и бактериями. Система иммунитета делает это путем активации секретирующих иммунных факторов, называемых антителами или иммуноглобулинами. Эти антитела и содержатся в сыворотке крови и выделениях организма, например, в слюне.

Наиболее распространенные кожные симптомы это:

• сухость;
• краснота;
• появление шелушащихся и зудящих участков;
• стафилококковые инфекции;
• формирование гнойных абсцессов (эти абсцессы также известны как «холодные», поскольку на ощупь они прохладные и не слишком красные).

Абсцессы могут формироваться на поверхности кости за ухом, в области суставов, на деснах, в бронхах и легких.

У больных детей фиксируются:

• непрестанный кашель;
• синусит;
• рецидивирующие инфекции среднего уха (средний отит).

Больных атакуют бактерии золотистого стафилококка, пневмококка и гемофильной палочки. Воспаление легких в конечном итоге приводит к появлению заполненных воздухом полостей в легких (пневматоцеле). Очаги пневматоцеле особенно склонны к заражению бактериями, такими как синегнойная палочка, а также к поражению грибками, например, аспергиллом.

Прочие симптомы:

• кожный кандидоз;
• стоматит;
• онихомикоз;
• молочница (вагинальный кандидоз);
• грибковые поражения кожи головы.

Скелетные нарушения:

• сколиоз;
• лордоз;
• кифоз;
• гиперподвижность суставов;
• прогрессирующий остеопороз;
• «разболтанность» суставов;
• многократные переломы рук, нор, ребер.

Внешние признаки заболевания следующие:

• выпуклый лоб;
• непропорциональность размеров челюстей и щек;
• укрупнение пор кожи лица;
• глубоко посаженные глаза;
• массивная нижняя челюсть;
• широкая переносица.

К редким аномалиям лица относится:

• преждевременное закрытие волокнистых суставов (черепных швов) между отдельными костями черепа (краниосиностоз);
• недоразвитость костей одной из сторон грудного отдела позвоночника (полупозвонков);
• арочное небо;
• невозможность прорезывания первых зубов;
• появление двойного зубного ряда;
• аномалии развития глаз;
• косоглазие;
• кисты на веках.

Наиболее распространенные виды рака, связанные с этим заболеванием — это онкологические опухоли, влияющие на лимфатическую систему (лимфомы), такие как анапластическая большая клеточная лимфома и лимфома периферических Т-клеток.

Методы лечения синдрома гипериммуноглобулина Е, меры профилактики

Лечение синдрома гипериммуноглобулина Е должно быть комплексным. Учитывая огромное количество симптомов и нарушение работы нескольких систем, аномалии некоторых видов тканей, лечить данное заболевание необходимо строго по рекомендациям специалистов.

Основные методы лечения следующие:

1. Профилактические меры против золотистого стафилококка и всех видов Candida.

Этот пункт является наиболее важным, поскольку именно стафилококк вызывает появление язв, фурункулов и других кожных нарушений и, что самое опасное, пневмонию. Грибки провоцируют заболевания половых органов, полости рта и причиняют большой дискомфорт больным.

2. Экзематозные дерматиты лечат местно, стероидами и увлажняющими кремами. Хороший эффект дает местное применение ингибиторов кальциневрина. Показаны препараты, уменьшающие красноту и зуд, такие как:

• лоратадин;
• фексофенадин;
• дезлоратадин;
• цетиризин.

3. При развитии пневмонии рекомендованы такие препараты, как нафциллин, ванкомицин, цефуроксим.

Абсцессы легких, вызванные грибками вида Aspergillus, требуют внутривенного введения препарата амфотерицина в течение нескольких месяцев; как правило, хирургическое вмешательство также необходимо.

При затяжной пневмонии показано внутривенное введение триметоприм-сульфаметоксазола. Без лечения сильными антибиотиками инфекция может перерасти в респираторно-синцитиальную форму. В таких сложных случаях больные проходят лечение в стационаре.

Хирургическое лечение подразумевает:

• трансплантацию костного мозга;
• трансплантацию стволовых клеток.

Чем в более раннем возрасте будет произведена эта операция, тем выше вероятность благоприятного прогноза для больного.

Важное значение имеет профилактическая антибиотикотерапия. Во время таких курсов, как правило, применяют обычные антибиотики, например, антистафилококковые агенты, такие как диклоксацилин или котримаксазол.

При тяжелых инфекциях может применяться рекомбинантный интерферон-гамма подкожно. В обязательном порядке проводится лечение кандидоза кожи и слизистых оболочек. С этой целью используют противогрибковые препараты флуконазол и итраконазол.

Осуществляется хирургический дренаж гнойных очагов, после чего назначается курс терапии — антибиотики, стероиды, кремы.

При пневматоцеле нередко возникает потребность во вскрытии грудной клетки и очищении легких. Эта процедура называется торакотомия. С её помощью производится удаление или дренаж зараженных участков.