Трансдермальный фентанил (Дюрогезик): длительная терапия хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных
Для цитирования: Исакова М.И. Трансдермальный фентанил (Дюрогезик): длительная терапия хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных. РМЖ. 2006;14:1057.
Число больных раком растет во всем мире. По оценке ВОЗ, ежегодно из 10 млн. новых случаев заболевания, более половины приходится на развивающиеся страны. Ко времени постановки диагноза большинство заболевших оказываются неизлечимыми. Ежедневно в мире около 4 млн. больных страдают от болей разной интенсивности: 10–15% от умеренной боли, 30–40% от боли средней интенсивности, 60–80% от сильных болей. В стадии генерализации онкологического процесса эти цифры неуклонно растут. В нашей стране зарегистрировано около 600 тыс. больных с впервые установленным диагнозом рака, из них более половины ежедневно испытывают боль.
Боль представляет собой типовой процесс, не имеющий нозологической характеристики. Она возникает при действии внешних повреждающих организм факторов, а также при развитии патологических процессов во внутренних органах.
Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.
Из–за отсутствия как достаточно эффективных мер профилактики, раннего выявления и радикальной терапии рака, так и удовлетворительной медицинской базы и обученных кадров в предстоящие годы активная поддерживающая терапия будет единственной реальной помощью и проявлением гуманизма по отношению ко многим больным. В этой связи распространение и применение уже имеющихся знаний в отношении борьбы с болями и другими симптомами этой болезни сможет в наибольшей степени облегчить жизнь раковых больных.
Следует отметить, что за последние годы в этой области наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качества жизни больных. Основные трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.
Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.
Наиболее часто болевой синдром развивается у больных раком желудка (20,2%), легкого (15,9%), толстой кишки (12,5%), молочной железы (10,8%), гениталий (6,6%) [1].
Хронический болевой синдром онкологического генеза отличается от всех других видов как острой, так и хронической боли. Впервые появившаяся и постоянно нарастающая боль в сочетании с тяжелым психологическим состоянием трудноизлечимого больного человека создают сложный комплексный механизм патологической боли. Она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для биологической целостности организма.
По данным ВОЗ, хроническая боль онкологического генеза связана с:
• собственно опухолевым процессом,
• последствиями прогрессирования опухолевого процесса,
• специфическим лечением,
• сопутствующими заболеваниями [2].
В зависимости от патогенеза боль классифицируется, как ноцицептивная (соматогенная), нейропатическая (нейрогенная) и психогенная [3]. Данная классификация весьма условна из–за тесного сочетания патогенетических механизмов при хронической боли онкологического генеза. При этом возможно более ранняя диагностика и своевременность лечения ХБС в его начальной фазе позволяют предотвратить развитие патологического алгического комплекса и обеспечить успех противоболевого лечения онкологических пациентов.
Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.
Диагностика боли основана на оценке интенсивности боли, показателях качества жизни, а также переносимости применяемых лекарственных средств. Оценка интенсивности боли проводится с применением шкалы вербальных (словесных) оценок: 0 – боли нет, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная, 4 – самая сильная боль. Нередко применяют визуально–аналоговую шкалу, на которой пациент отмечает степень своих болевых ощущений от 0 до 100%. Эти шкалы также позволяют количественно оценить динамику болевого синдрома в процессе лечения [4].
Оценка качества жизни пациента может быть достаточно объективно проведена по шкале физической активности: 1 – нормальная физическая активность, 2 – незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача), 3 – умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени), 4 – значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 – минимальная (полный постельный режим).
Необходимо добиваться такого облегчения боли онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов – в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.
Системная фармакотерапия предусматривает назначение при слабой боли неопиоидных анальгетиков, при умеренной – опиоидов слабой потенции, а для лечения сильной боли – сильнодействующих опиоидов (ВОЗ, 1996). На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: противосудорожными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами и др.
Для достижения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать следующие принципы:
– дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;
– назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;
– анальгетики применять «по восходящей» – от максимальной дозы слабодействующего препарата к минимальной дозе сильнодействующего;
– приоритет отдавать неинвазивным формам лекарственных средств.
При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, пути введения. Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика.
Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные анальгетики. Применение опиоидных анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли.
Назначение опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием толерантности и физической зависимости к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же дозу, эффективную на протяжении многих недель и даже месяцев.
Толерантность – это устойчивость к введению препаратов. Она проявляется уменьшением продолжительности и качества аналгезии опиоидных анальгетиков и обусловливает необходимость постепенного увеличения первоначальной эффективной анальгетической дозы. Физическая зависимость может проявляться у больных, длительное время получающих опиоиды, при резкой отмене опиоида или назначении опиодного антагониста. Толерантность и физическая зависимость не может быть эквивалентом наркомании. Наркомания – это постоянная потребность в использовании опиатов не по медицинским показаниям. Доказано, что при наличии хронической онкологической боли риск ятрогенной наркомании ничтожен.
Внимательно следует относиться к пациентам, получающим неадекватные дозы опиоидов (слишком низкие дозы или чрезмерно большие интервалы между приемами), которые для получения адекватной дозы анальгетика стараются обратить внимание врача на свою боль всеми возможными способами: ведут себя демонстративно, пытаются манипулировать медицинским персоналом и проч.
К сожалению, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости в целом в России приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточных дозах, что не приводит к облегчению боли. У онкологических больных необходимо мониторировать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью аналгезии и степенью развития побочных явлений.
Уже длительное время в мире для купирования хронического болевого синдрома используются опиоидные анальгетики в неинвазивных формах. Пероральные формы имеют несомненное преимущество перед инъекционными. Однако большинство больных с нарушением акта глотания (опухоли в области головы и шеи), поражением желудочно–кишечного тракта, наличием нежелательных побочных реакций в процессе химиотерапии, лучевой терапии не могут принимать таблетированные формы анальгетиков.
В последние годы появилась и успешно применяется неинвазивная лекарственная форма анальгетика фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) Дюрогезик. Фентанил – опиоидный анальгетик, агонист m–опиатных рецепторов, широко применяемый в составе общего обезболивания. Фентанил повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Относительно недавно фентанил стал использоваться в России в качестве единственного анальгезирующего средства, предназначенного для длительной терапии хронической боли у онкологических больных.
Физико–химические свойства фентанила по сравнению с морфином позволяют препарату легко и длительно диффундировать через кожу, что и послужило основанием поместить фентанил в трансдермальную терапевтическую систему (ТТС), обеспечивающую постоянную скорость высвобождения препарата через кожу в течение 72 часов.
Дюрогезик представляет собой прозрачный прямоугольный пластырь, состоящий из защитной пленки и 4 функциональных слоев, располагающихся в следующем порядке:
1) внешний слой из полиэфирной пленки;
2) резервуар, содержащий фентанил и этиловый спирт в виде геля;
3) мембрана из сополимера, контролирующая скорость высвобождения фентанила;
4) силиконовый защитный слой, который удаляют перед использованием.
Доза Дюрогезика подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного, предшествующего анальгезирующей терапии (табл. 1). Пластырь следует наклеивать сразу же после извлечения из запаянного пакета на плоскую чистую и сухую поверхность нераздраженной и необлученной кожи туловища или верхних конечностей, независимо от локализации боли [5].
Когда система наклеивается впервые, фентанил накапливается в коже, образуя депо. Только через определенный интервал времени начинает диффундировать, попадая в кровеносное русло. Уже через 2 часа препарат можно определить в плазме крови, а анальгезирующий эффект начинает развиваться через 8–17 часов. Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта производится не ранее чем через 24 часа после аппликации Дюрогезика. Поэтому после аппликации начальной дозы ТТС фентанила предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно.
Следующий пластырь Дюрогезика может быть наклеен только через 72 часа на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи дюрогезик может быть наклеен с интервалом в 10–12 дней.
В отличие от традиционных форм наркотических анальгетиков Дюрогезик не требует использования дополнительного оборудования или медицинского персонала. Неинвазивный трансдермальный путь введения избавляет пациентов от физического и психического дискомфорта, свойственного инъекционному пути введения, позволяет сохранить относительно нормальную жизненную активность, улучшая качество жизни больных [6].
Результаты фармакоэкономического моделирования показали, что затраты при терапии Дюрогезиком значительно ниже, что обусловлено:
• отсутствием необходимости в непрофильных выездах бригад «скорой медицинской помощи»;
• снижением нагрузки на амбулаторную медицинскую службу (районный онколог, участковый терапевт, патронажная медицинская сестра);
• сокращением частоты и сроков госпитализации пациентов;
• снижением медикаментозной нагрузки на пациентов в связи с невыраженностью побочных эффектов и, соответственно, снижением затрат на адъювантную терапию [6].
Важным преимуществом Дюрогезика перед другими опиоидными анальгетиками является универсальность его лекарственной формы, удобной для применения у пациентов с различной локализацией злокачественного новообразования.
В отделении амбулаторных методов диагностики и лечения РОНЦ наблюдалось 78 больных, страдающих хроническим болевым синдромом (ХБС) и длительное время получающих Дюрогезик. Возраст больных – 35–69 лет (41 мужчина и 37 женщин). По локализации опухолевого процесса больные распределялись следующим образом: рак молочной железы – 30, рак толстой кишки – 21, рак предстательной железы – 15, рак поджелудочной железы – 12. До начала лечения Дюрогезиком больные получали: неопиоидные анальгетики – 21, опиоидные анальгетики – 57. Длительность болевого синдрома – 4 месяца – 2 года. Интенсивность боли составила 2,6–3,8 балла.
Источником боли послужили рецидив заболевания, метастазирование в кости скелета, лимфоузлы, внутренние органы, вовлечение нервных структур в опухолевый процесс, хирургическое вмешательство, многократные курсы химиотерапии, лучевой терапии.
Основную группу составили: 47 пациентов с сильными болями, 26 – средней интенсивности, 5 – слабой интенсивности. Больные распределялись на 2 группы:
I группа – ранее не принимавшие опиоидные анальгетики (31 пациент);
II группа – ранее принимавшие опиоидные анальгетики (47 больных).
Изначально пациенты I группы принимали неопиоидные анальгетики в сочетании с адъювантной терапией, адекватного облегчения боли при этом не наблюдалось. Эти пациенты были переведены на Дюрогезик в дозе 25 мкг/ч.
Больные II группы изначально принимали опиоидные анальгетики, доза Дюрогезика для этой группы рассчитывалась на основе эквивалентного соотношения между наркотическим препаратом, принимаемым пациентом, и дозой фентанила.
Обе группы продолжали принимать предыдущую анальгетическую терапию до момента начала действия фентанила. Титрование дозы проводили каждые 72 часа. При необходимости (неадекватная аналгезия) дозу увеличивали на 25 мкг/ч. Средняя продолжительность лечения боли Дюрогезиком составила 99,6 дней.
Длительность лечения представлена в таблице 2.
В период наблюдения аналгезия на фоне терапии Дюрогезиком сохранялась в течение 72 часов у 59 больных. Укороченный период аналгезии 60 часов наблюдался у 12 пациентов и 48 часов адекватной аналгезии – у 7 пациентов.
На фоне прогрессирования заболевания и ухудшения состояния (травматичные перевязки, патологический перелом кости) у некоторых пациентов наблюдалось периодическое кратковременное усиление боли («прострелы» или «прорывы» боли) на фоне адекватной терапии фентанилом. С целью купировании прострелов боли использовались: опиоидный анальгетик короткого действия просидол в дозе 20–40 мг в сутки, раствор омнопона или морфина в ампулах.
Оценка эффективности аналгезии проводилась по шкале вербальных оценок (0–4) (табл. 3).
Аналгезия оценивалась как отличная, когда пациенты отмечали отсутствие боли в течение всего времени действия препарата и не требовалось назначения дополнительного анальгетика. Аналгезия оценивалась как хорошая, когда пациенты отмечали отсутствие боли в течение определенного времени действия препарата, «прострелы» боли быстро купировались назначением просидола. Аналгезия оценивалась как удовлетворительная, когда пациенты требовали дополнительного внутримышечного введения омнопона, морфина. Адекватное обезболивание не было достигнуто у 2 пациентов, у которых наблюдались побочные эффекты (констипация тяжелой формы, задержка мочеиспускания, потливость). Данная группа пациентов была переведена на эпидуральную анастезию.
Побочные эффекты, наблюдавшиеся во время терапии ТТС фентанила, представлены в таблице 4.
У 29 пациентов была успешно проведена коррекция запоров с помощью слабительных средств. Тошнота, рвота и потливость, проявлявшиеся у пациентов I группы, самостоятельно проходили через 2 недели и не требовали медикаментозной коррекции. Кожный зуд и покраснение (эритема) на месте аппликации пластыря наблюдалась у 16 больных, но самостоятельно проходили после смены пластыря, также не требовали дополнительной терапии.
В амбулаторных условиях ТТС фентанила (Дюрогезик) выписывается на рецепте для наркотических лекарственных средств в количествах согласно дозировкам препарата: 25 мкг/ч до 16 пластырей, 50 мкг/ч до 8 пластырей, 75 мкг/ч до 5 пластырей, при этом нормы выписывания для инкурабельных онкологических больных могут быть увеличены в 2 раза (приказ МЗ РФ №328 от 23 августа 1999 г., приказ МЗ РФ №3 от 09.01.2001 г.). Пластыри Дюрогезика подлежат уничтожению путем сжигания на открытом огне с предварительной фрагментацией ножницами (заседание Постоянного комитета по контролю наркотиков 1 декабря 1999 г., протокол № 6/75–99).
Таким образом, Дюрогезик адекватно купирует стабильную хроническую боль у онкологических больных длительный период времени:
• Дюрогезик обеспечивает адекватную аналгезию для онкологических пациентов с ХБС в течение 72 часов
• Универсальная неинвазивная лекарственная форма удобна в применении пациентом как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях
• Дюрогезик надежен, безопасен, не требует специальных манипуляций и не требует участия медперсонала
• При необходимости титрования дозы Дюрогезика, а также терапии прострелов боли возможно использование дополнительных обезболивающих средств
• Дюрогезик – оптимальный анальгетик III ступени «анальгетической лестницы» ВОЗ.
Литература
1. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза, М. 2005;
2. Twycross RG, Fairfield S. Pain in far advanced cancer//Pain. – 1982. –Vol. 14. –P. 303–310;
3. Classification of Chronic Pain. Second edition/Ed. H. Merskey, N. Bogduk.. –Seattle: IASP Press, 1994. P. 240;
4. Машфорт М.Л., Купер М.Г., Кохен М.Л. и др. Боль и аналгезия: справ. Практикующего врача. Москва, 2004;
5. Исакова, М.Е., Павлова З.В, Брюзгин В.В. Новое направление в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных. Современная онкология, том 4, №3, стр. 149–151;
6. Н.С.Бесова с соавт., 2000; В.А.Горьков с соавт., Российское межрегиональное общество фармакоэкономических исследований.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Фендивия (Fendivia)
Прямоугольный полупрозрачный пластырь с закругленными краями на удаляемой прозрачной защитной пленке. Защитная пленка по размеру больше, чем пластырь. Синусоидальный разрез делит удаляемую защитную пленку на две части.
На пластырь методом цветной печати нанесены следующие надписи:
1) Фендивия™ 12,5 мкг/ч — пластырь шириной (18±0,5) мм, длиной (24±0,5) мм: «Fentanyl 12,5 μg/hour» — коричневая печать;
2) Фендивия™ 25 мкг/ч — пластырь шириной (24,6±0,5) мм, длиной (37±0,5) мм: «Fentanyl 25 μg/hour» — красная печать;
3) Фендивия™ 50 мкг/ч — пластырь шириной (34±0,5) мм, длиной (51,3±0,5) мм: «Fentanyl 50 μg/hour» — зеленая печать;
4) Фендивия™ 75 мкг/ч — пластырь шириной (42±0,5) мм, длиной (61,7±0,5) мм: «Fentanyl 75 μg/hour» — светло-голубая печать;
5) Фендивия™ 100 мкг/ч — пластырь шириной (49±0,5) мм, длиной (70±0,5) мм: «Fentanyl 100 μg/hour» — серая печать.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Фендивия™ — трансдермальный пластырь, обеспечивающий постоянное системное поступление фентанила в течение 72 ч. Фентанил является опиоидным анальгетиком со сродством главным образом к опиатным μ-рецепторам ЦНС , спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Препарат Фендивия™ преимущественно оказывает обезболивающий и седативный эффекты. Фентанил оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры n.vagus и рвотный центр, повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), улучшает всасывание воды из ЖКТ . Снижает АД , кишечную перистальтику и почечный кровоток. В крови повышает концентрацию амилазы и липазы; снижает концентрацию СТГ , катехоламинов, АКТГ , кортизола, пролактина. Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия. Редко вызывает гистаминовые реакции.
Фармакокинетика
Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке крови у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Частота нежелательных эффектов у таких пациентов увеличивается при концентрации фентанила в сыворотке крови выше 2 нг/мл. При развитии толерантности возрастает как минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила, так и концентрация, при которой возникают нежелательные реакции.
Всасывание. После первой аппликации трансдермального пластыря концентрация фентанила в сыворотке крови возрастает постепенно, выравниваясь обычно между 12 и 24 ч, и затем сохраняется относительно постоянной в течение остального 72-часового периода времени. Ко второй 72-часовой аппликации трансдермального пластыря достигается постоянная концентрация фентанила в сыворотке крови, которая сохраняется при последующих аппликациях пластыря того же размера. Концентрация фентанила в крови пропорциональна размеру трансдермального пластыря. Всасывание фентанила может несколько различаться в зависимости от места аппликации. Несколько сниженное всасывание фентанила (приблизительно на 25%) наблюдалось в исследованиях, проведенных с участием здоровых добровольцев, во время аппликации пластыря на грудную клетку в сравнении с аппликацией на верхнюю часть руки и спину.
Распределение. Фентанил связывается с белками плазмы крови на 84%, проникает через ГЭБ , плаценту и в грудное молоко.
Метаболизм. Фентанил обладает линейной кинетикой биотрансформации и метаболизируется в первую очередь в печени посредством ферментов CYP3A4. Главный метаболит фентанила — норфентанил, который не является активным.
Выведение. После удаления трансдермального пластыря концентрация фентанила в сыворотке крови снижается постепенно. T1/2 фентанила после аппликации трансдермального пластыря составляет 17 ч (13–22 ч) у взрослых и 22–25 ч у детей. Продолжающееся всасывание фентанила с поверхности кожи обусловливает более медленное выведение препарата из сыворотки крови по сравнению с в/в введением. Около 75% фентанила выводится с мочой, в основном в виде метаболитов; менее 10% — в неизмененном виде; около 9% выводится с калом, преимущественно в виде метаболитов.
Специальные группы пациентов
Нарушение функции печени или почек может вызывать повышение сывороточной концентрации фентанила. У пожилых, истощенных или ослабленных пациентов возможно снижение клиренса фентанила, что может привести к более продолжительному T1/2 фентанила.
Дети. В зависимости от массы тела, клиренс (л/ч/кг) на 82% выше у детей от 2 до 5 лет и на 25% выше у детей от 6 до 10 лет по сравнению с детьми от 11 до 16 лет, которые имеют такой же клиренс, как и у взрослых.
Показания
хронический выраженный болевой синдром, требующий длительного непрерывного обезболивания опиоидными анальгетиками, у взрослых;
длительное обезболивание хронического болевого синдрома у детей с 2 лет, получающих терапию опиоидными анальгетиками.
Противопоказания
гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным веществам;
угнетение дыхательного центра, в т.ч. острое угнетение дыхания;
раздраженная, облученная или поврежденная кожа в месте аппликации;
диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами;
лечение острой или послеоперационной боли вследствие отсутствия возможности подбора дозы в короткий период времени и вероятности развития опасного для жизни угнетения дыхания;
тяжелые поражения ЦНС;
одновременное применение ингибиторов МАО или педиод в течение 14 дней после их отмены;
детский возраст до 2 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью: хронические заболевания легких; внутричерепная гипертензия; опухоль мозга; черепно-мозговая травма; брадиаритмия; артериальная гипотензия; почечная и печеночная недостаточность; печеночная или почечная колика (в т.ч. в анамнезе); желчнокаменная болезнь; гипотиреоз; пожилые, истощенные и ослабленные пациенты; острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза; общее тяжелое состояние; доброкачественная гипертрофия предстательной железы; стриктура мочеиспускательного канала; лекарственная зависимость; алкоголизм; суицидальная наклонность; гипертермия; одновременный прием инсулина, ГКС , гипотензивных ЛС.
Применение при беременности и кормлении грудью
Безопасность трансдермальных пластырей с фентанилом при беременности не установлена. В исследованиях на животных установлена некоторая репродуктивная токсичность.
Фентанил во время беременности следует использовать только в случае крайней необходимости. Длительное применение во время беременности может вызывать синдром отмены у новорожденных. Очень редко сообщалось о наличии симптомов синдрома отмены у новорожденных, матери которых постоянно применяли трансдермальный пластырь с фентанилом во время беременности.
Фентанил не следует применять во время родовых схваток и родов (включая кесарево сечение), т.к. он проходит через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у плода или новорожденного.
Фентанил выделяется в грудное молоко и может вызвать седативные эффекты и угнетение дыхания у вскармливаемого грудью ребенка. Следовательно, при необходимости назначения препарата Фендивия™ в период лактации следует прекратить грудное вскармливание (на все время применения и не менее, чем на 72 ч после последнего применения).
Побочные действия
Безопасность трансдермальных пластырей с фентанилом оценивалась у 1565 взрослых и 289 детей, участвовавших в 11 клинических исследованиях по применению препарата для лечения хронической боли онкологического и неонкологического генеза. Эти пациенты получили по меньшей мере 1 дозу трансдермального пластыря с фентанилом, после чего оценивалась безопасность применения препарата. На основании объединенных данных по безопасности, полученных в ходе данных клинических исследований, наиболее часто встречаемыми (с частотой не менее 10%) нежелательными реакциями были: тошнота (35,7%), рвота (23,2%), запор (23,1%), сонливость (15%), головокружение (13,1%) и головная боль (11,8%).
Нежелательные реакции классифицируются в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10); часто (>1/100, 1/1000, 1/10000,
Наиболее опасной нежелательной реакцией является угнетение дыхания.
Нарушения психики: часто — спутанность сознания, депрессия, чувство тревоги, галлюцинации, бессонница; нечасто — эйфория, ажитация, дезориентация.
Со стороны обмена веществ и питания: часто — анорексия.
Со стороны нервной системы: очень часто — сонливость, головная боль, головокружение; часто — тремор, парестезия; нечасто — гипестезия, судороги (включая клонические и grand mal), амнезия, снижение уровня сознания, потеря сознания.
Со стороны органа зрения: нечасто — снижение остроты зрения; редко — миоз.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — вертиго.
Со стороны сердца: часто — ощущение сердцебиения, тахикардия; нечасто — брадикардия, цианоз.
Со стороны сосудов: часто — артериальная гипертензия; нечасто — артериальная гипотензия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — диспноэ; нечасто — угнетение дыхания, дыхательная недостаточность; редко — апноэ, гиповентиляция; частота неизвестна — брадипноэ.
Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота, запор; часто — диарея, боли в области живота, боль в эпигастрии, сухость во рту, диспепсия; нечасто — кишечная непроходимость; редко — частичная кишечная непроходимость.
Со стороны иммунной системы: часто — гиперчувствительность; частота неизвестна — анафилактический шок, анафилактические реакции, анафилактоидные реакции.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — потливость, зуд, сыпь, эритема; нечасто — экзема, аллергический дерматит, воспаление кожи, дерматит, контактный дерматит.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные спазмы; нечасто — мышечные подергивания.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — задержка мочи.
Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — эректильная дисфункция, сексуальная дисфункция.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — усталость, периферические отеки, астения, недомогание, чувство холода; нечасто — кожная реакция в месте аппликации, гриппоподобные симптомы, ощущение изменения температуры тела, гиперчувствительность в месте аппликации, синдром отмены, лихорадка; редко — дерматит в месте аппликации, экзема в месте аппликации.
При длительном приеме фентанила могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных).
При замене ранее прописанных опиоидных анальгетиков на трансдермальный пластырь с фентанилом или в случае внезапного прекращения терапии может развиваться синдром отмены, включающий, например, тошноту, рвоту, диарею, беспокойство, дрожь и лихорадку.
Очень редко сообщалось о наличии симптомов синдрома отмены у новорожденных, матери которых постоянно применяли трансдермальный пластырь с фентанилом во время беременности.
Профиль нежелательных реакций у детей и подростков был аналогичен таковому у взрослых.
При применении трансдермального пластыря с фентанилом у детей наиболее частыми нежелательными реакциями были тошнота, рвота, головная боль, запор, диарея, зуд.
Взаимодействие
Ингибиторы CYP3A4
Фентанил обладает высоким клиренсом, он быстро и в значительной степени метаболизируется, в основном с помощью цитохрома CYP3A4.
Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) (в т.ч. ритонавир, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, вориконазол, кларитромицин, эритромицин, нелфинавир, нефазодон, верапамил, дилтиазем, циметидин, амиодарон) может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме крови. Это может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные эффекты препарата Фендивия™ и вызвать тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях следует оказывать интенсивный уход и вести более внимательное наблюдение за пациентом. При необходимости уменьшают дозу фентанила или прекращают применение препарата Фендивия™.
Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и ингибиторов CYP3A4 не рекомендуется, за исключением случаев, когда польза превышает риск. Пациентам следует сделать перерыв в течение не менее 48 ч между прекращением приема ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) и первой аппликацией препарата Фендивия™.
Предполагается, что степень взаимодействия с сильными ингибиторами CYP3A4 будет выше по сравнению со слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. После совместного применения слабых, умеренных или сильных ингибиторов CYP3A4 с короткодействующими формами фентанила снижение скорости выведения фентанила, как правило, не превышало 25%. Однако при приеме с ритонавиром (сильный ингибитор CYP3A4) скорость выведения фентанила снижалась в среднем на 67%.
Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 при применении трансдермальных пластырей с фентанилом неизвестна, однако она может быть более выражена по сравнению с короткодействующими формами фентанила при в/в ведении.
Индукторы CYP3A4
Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и индукторов CYP3A4 (в т.ч. рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) может привести к уменьшению концентрации фентанила в плазме крови и снижению терапевтического действия. При одновременном применении индукторов CYP3A4 и препарата Фендивия™ следует соблюдать осторожность. Может потребоваться увеличение дозы фентанила или перевод пациента на другой анальгетик. Планируемая отмена сопутствующей терапии индуктором CYP3A4 потребует снижения дозы фентанила и тщательного наблюдения за пациентом. После прекращения приема индукторов CYP3A4 их эффекты проходят постепенно, что может вызвать продление терапевтического и побочного действий фентанила и тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях следует обеспечивать интенсивный уход и вести более внимательное наблюдение за пациентом, при необходимости скорректировать дозу.
Должен быть исключен одновременный прием с производными барбитуровой кислоты, т.к. они могут усилить эффект угнетения дыхания фентанила.
Сопутствующий прием других средств, подавляющих ЦНС , включая другие опиоиды, седативные, снотворные средства, общие анестетики, производные фенотиазина, транквилизаторы, миорелаксанты, антигистаминные препараты с седативным действием, алкоголь, может вызывать аддитивные седативные эффекты; может возникнуть угнетение дыхания, гипотензия, глубокая седация, кома или летальный исход.
Следовательно, прием любого из вышеуказанных ЛС требует тщательного наблюдения за пациентом.
Ингибиторы МАО
Не рекомендуется применение трансдермального пластыря с фентанилом у пациентов, которым требуется одновременное назначение ингибиторов МАО . Сообщалось о серьезных и непредсказуемых эффектах взаимодействия, включающих усиление эффекта наркотических анальгетиков или серотонинергических эффектов. Поэтому не следует принимать фентанил в течение всего периода применения ингибиторов МАО , а также в течение 14 дней после их отмены.
Серотонинергические средства
Не рекомендуется одновременное применение трансдермального пластыря с СИОЗС или СИОЗСН , или ингибиторами МАО . Совместный прием может увеличить риск развития серотонинового синдрома, потенциально угрожающего жизни пациента.
Смешанные агонисты/антагонисты
Не рекомендуется одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и бупренорфина, налбуфина, пентазоцина, т.к. они снижают анальгезирующий эффект фентанила и могут вызвать синдром отмены у пациентов с зависимостью от опиоидов.
Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС и гипотензивными препаратами.
Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность. Миорелаксанты с ваголитической активностью (в т.ч. панкурония бромид) снижают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и артериальной гипертензии. Миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в т.ч. сукцинилхолин), не снижают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны ССС.
Фендивия
Препарат и его аналоги отсуствуют в представленных аптеках.
Если Вы испытываете трудности с поиском нужного Вам лекарства или не нашли его – обратитесь к нашим консультантам.
Показания к применению
Раствор для инъекций – болевой синдром сильной и средней интенсивности (стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических больных, травма, послеоперационные боли); премедикация при разных видах общей анестезии в комбинации с дроперидолом; нейролептанальгезия (в т.ч. во время операций на органах грудной и брюшной полости, крупных сосудах, в нейрохирургии, при гинекологических, ортопедических и др. операциях).
ТТС – хронический болевой синдром сильной и средней выраженности: боли, вызванные онкологическим заболеванием; болевой синдром др. генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например, невропатия, артриты, инфекции Varicella zoster и т.д.).
Возможные аналоги (заменители)
Действующее вещество, группа
Лекарственная форма
Раствор для инъекций, трансдермальная терапевтическая система, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Противопоказания
Гиперчувствительность, тяжелое угнетение дыхательного центра.
ТТС – острые или послеоперационные боли (невозможность адекватного подбора дозы при коротком периоде лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции), раздраженная, облученная или поврежденная кожа (в месте аппликации), диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами, токсическая диспепсия; острое угнетение дыхания, беременность, период лактации, возраст до 18 лет.
Как применять: дозировка и курс лечения
В/в, в/м. Взрослым при подготовке к операции за 10-15 мин до начала – в/в, 0.05-0.1 мг фентанила с 2.5-5 мг дроперидола.
Для общей анестезии – в/в, 0.4-0.6 мг, для поддержания анестезии – в/в, 0.05-0.2 мг через каждые 20-30 мин, для обезболивания после операции – в/м – 0.05-0.1 мг, при необходимости в повторных дозах через 1 или 2 ч.
Для купирования боли при инфаркте миокарда – 0.1 мг вместе с 5 мг дроперидола (в течение 3 мин).
Детям при подготовке к хирургической операции – 2 мкг/кг; для общей анестезии – 10-150 мкг/кг в/в или 150-250 мкг/кг в/м; для поддержания анестезии – 1-2 мкг/кг в/в или 2 мкг/кг в/м. Детям до 2 лет дозы не установлены.
Пластырь – местно, на 72 ч накладывают на плоскую поверхность кожи (нераздраженную, с минимальным волосяным покровом, при необходимости вымытую чистой водой, без применения моющих средств и тщательно высушенную) и плотно прижимают (места аппликации чередуют). Дозу подбирают индивидуально. Пациентам, ранее не принимавшим опиаты, – начальная доза 25 мкг/ч; при толерантности к опиатам при переходе к лечению фентанилом начальную дозу рассчитывают по соответствующим таблицам, исходя из предшествующей суточной потребности в анальгетиках; при использовании дозы более 300 мкг/ч возможны дополнительные или альтернативные способы введения.
Фармакологическое действие
Наркотический анальгетик, агонист опиатных рецепторов (преимущественно мю-рецепторы) ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности.
Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры n.vagus и рвотный центр, повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает АД, кишечную перистальтику и почечный кровоток. В крови повышает концентрацию амилазы и липазы; снижает концентрацию СТГ, катехоламинов, АДГ, кортизола, пролактина.
Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгезирующему действию имеет значительные индивидуальные различия.
В отличие от др. опиоидных анальгетиков значительно реже вызывает гистаминовые реакции.
Максимальный анальгезирующий эффект при в/в введении развивается через 3-5 мин, при в/м – через 20-30 мин; продолжительность действия препарата при однократном в/в введении до 100 мкг – 0.5-1 ч, при в/м введении в качестве дополнительных доз – 1-2 ч, при использовании ТТС – 72 ч.
Побочные действия
Со стороны дыхательной системы: более часто – угнетение дыхания, гиповентиляция, вплоть до остановки дыхания.
Со стороны нервной системы и органов чувств: более часто – головная боль, сонливость (в т.ч. у новорожденных); менее часто – угнетение ЦНС (в т.ч. после операции), парадоксальное возбуждение ЦНС, делирий, судороги; менее часто – нечеткость зрительного восприятия, диплопия, яркие сновидения, потеря памяти; частота не установлена – спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, головная боль, внутричерепная гипертензия.
Со стороны пищеварительной системы: более часто – тошнота, рвота; менее часто – метеоризм, спазм сфинктера Одди, замедление опорожнения желудка, запор, желчная колика (у больных имевших их в анамнезе).
Со стороны ССС: более часто – брадикардия, снижение АД, менее часто – угнетение деятельности ССС, вплоть до остановки сердца.
Со стороны мочевыводящей системы: спазм мочеточников, задержка мочи.
Аллергические реакции – менее часто – аллергический дерматит, ларингоспазм, озноб, кожный зуд, бронхоспазм.
Местные реакции (при применении пластыря): зуд, высыпания, гиперемия кожи (исчезают в течение 24 ч после удаления пластыря), жжение.
Прочие: кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), усиленное потоотделение, лекарственная зависимость, синдром “отмены” (неясные боли, диарея, сердцебиение, ринит, чиханье, гусиная кожа, потливость, анорексия, тошнота, рвота, нервозность, усталость, раздражительность, дрожание, расширение зрачков, общая слабость), толерантность.
Особые указания
Препарат должен использоваться только высококвалифицированным персоналом в условиях специализированного стационара. В послеоперационном периоде за больным необходимо тщательное наблюдение.
У пациентов со сниженной массой тела при длительных операциях или в случае частого повторного применения фентанила возможно увеличение длительности его действия.
Увеличивает активность плазменных амилазы и липазы вследствие спазма сфинктера Одди и повышения давления в желчевыводящей системе (исследование этих энзимов следует проводить либо за несколько часов до применения фентанила, либо через 24 ч после его введения).
При радионуклидном исследовании замедляет визуализацию гепатобилиарного тракта вследствие спазма сфинктера Одди.
При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Применение пластыря не рекомендуется при острых или послеоперационных болях (из-за невозможности подбора дозы за короткий период лечения и риска возникновения гиповентиляции), у женщин репродуктивного возраста и требует осторожности при хронических заболеваниях легких, в т.ч. ХОБЛ (возможно угнетение дыхательного центра), нарушении сознания, коме, опухолях мозга, брадиаритмиях, печеночной и почечной недостаточности, в пожилом и детском возрасте.
При использовании пластыря рекомендуется избегать прямого воздействия внешних источников тепла (грелки, сауны, солнечные ванны и др.).
Во время лечения не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
Взаимодействие
Динитрогена оксид усиливает мышечную ригидность; трициклические антидепрессанты, опиаты, седативные и снотворные ЛС, фенотиазины, анксиолитические ЛС (транквилизаторы), ЛС для общей анестезии, периферические миорелаксанты, антигистаминные ЛС, обладающие седативным эффектом, этанол и др. депримирующие ЛС повышают вероятность побочных эффектов (угнетения ЦНС, гиповентиляции, артериальной гипотензии, брадикардии, подавления дыхательного центра и др.).
Усиливает эффект гипотензивных ЛС. Бета-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в т.ч. при стернотомии), но увеличивают риск брадикардии.
Бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, налоксон, налтрексон снижают анальгезирующий эффект фентанила и устраняют угнетающее его влияние на дыхательный центр.
Бензодиазепины удлиняют выход из нейролептанальгезии.
Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС, гипотензивными ЛС.
Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений.
Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность; миорелаксанты с м-холиноблокирующей активностью (в т.ч. панкурония бромид) снижают риск брадикардии и гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и др. вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и артериальной гипертензии; миорелаксанты, не обладающие м-холиноблокирующей активностью (в т.ч. суксаметоний) не снижают риск брадикардии и артериальной гипотензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны ССС.
Вопросы, ответы, отзывы по препарату Фендивия
Здравствуйте, Можно ли уменьшить дозу пластыря фендивия, в аптеке дали только 75мк/ч. Разрезать нельзя по инструкции, можно ли не снимать часть защитной пленки.
Здравствуйте. Производителем не предусмотрено какое-либо деление пластыря (в том числе и путем снятия части защитной пленки) для изменения дозировки. Нет гарантии, что препарат размещен равномерно по всей площади пластыря.
Здравствуйте. В некоторых случаях врачи назначают применение препарата кетонал на фоне обезболивания ттс фендивия. За уточнением возможности дополнительного применения препарата кетонал следует обратиться на очную консультацию к лечащему врачу.
к мамы рак поджелудочной железы 4 стадия, кололи трамадол, сегодня приклеили пластырь фендивия, но у неё боли. что ещё можно ей уколоть есть кеторол, трамадол и но шпа.
Добрый вечер! Маме поставили онкологию 3 стадии поджелудочной, Сильные боли, выписали пластырь Фендивия 25, но в аптеке было только 50. Боли прекратились. Пластырь стоит 3 суток, болей нет. Можно ли его держать более 3 суток не меняя.
Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, совместим ли обезболивающий пластырь фендивия с морфином? Морфин делают 6 раз в сутки в каких дозировках совместим?
Здравствуйте. Вопрос о возможности совместного применения данных препаратов следует обсудить с лечащим врачом. Врач подберет нужную дозировку.
Приведенная информация предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов. Наиболее точные сведения о препарате содержатся в инструкции, прилагаемой к упаковке производителем. Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта не может служить заменой личного обращения к специалисту.
«Предлагают потерпеть»: как устроена помощь пациентам с онкозаболеваниями и болевым синдромом
Онкологические заболевания могут вызывать боль. Она значительно снижает качество жизни и терпеть ее не нужно. Тем более, что в арсенале врачей есть разные виды обезболивающих препаратов. Но на практике часто оказывается, что доступ к обезболиванию ограничен.
С помощью онкологов Алексея Ильюхова и Сергея Савчука и юриста фонда помощи хосписам «Вера» Анны Повалихиной разбираемся, почему людям с болевым синдромом сложно получить рецепт на наркотические препараты и куда обращаться, если с обезболиванием возникли проблемы.
Причины боли
Откуда возникает боль при онкологическом заболевании? Часто причина боли — сама опухоль. Она может поражать кости, мягкие ткани, кожу, внутренние органы, сдавливать магистральные сосуды и нервы, вызывать кишечную непроходимость, нарушать отток желчи и мочи.
Например, при канцероматозе брюшины (опухолевые узлы на брюшине — прим. авт.) поражается тонкий слой клеток, который покрывает все органы брюшной полости. Брюшина очень чувствительный орган, и люди с канцероматозом всегда испытывают боль. Многие онкологические пациенты мало двигаются, что приводит к трофическим язвам и пролежням, которые тоже вызывают боль. Еще боль может быть связана с проводимым лечением — операцией, химио- или лучевой терапией, — поясняет Сергей Савчук.
 |
У каждого своя
Боль, как любое ощущение, субъективна. То есть интенсивность боли может измерить только тот, кто ее чувствует. Для оценки боли есть специальные шкалы. На приеме врач может попросить пациента оценить свою боль по 10-балльной шкале, где 0 — полное отсутствие боли, а 10 — максимально возможная боль, которую человек не может терпеть.
В соответствии с этой шкалой работает лестница обезболивания. Если боль от 1 до 3, то нужно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен. Если до 7, то сильнодействующие препараты — слабые опиоидные анальгетики (трамадол). Препараты выбора при боли выше 7 — наркотические анальгетики (морфин). Сильнодействующие и наркотические обезболивающие пациент может получить только по рецепту, — поясняет Алексей Ильюхов.
Алексей работает специалистом по паллиативной медицине, большая часть его деятельности связана с подбором обезболивания для пациентов с онкологическими заболеваниями.
 |
Пример шкалы боли. Источник: портал «Про Паллиатив»
Всемирная организация здравоохранения рекомендует при назначении обезболивающих придерживаться следующих принципов:
Орально — предпочтение обезболивающим в форме таблеток.
По часам — препарат нужно принимать через фиксированные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнет боль.
Индивидуально — врач подбирает обезболивание с учетом особенностей организма пациента и сопутствующих заболеваний.
С вниманием к деталям — врач должен предупредить пациента обо всех возможных побочных эффектах и о том, как их можно предотвратить.
На практике эти принципы почти не соблюдаются. И пациентам с онкологическими заболеваниями часто очень сложно получить адекватное обезболивание.
Один на один
У отца Светланы из Красноярска рак желудка. После отказа в лечении из-за перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний его направили в поликлинику по месту жительства — мужчина нуждался в обезболивании.
Участковый терапевт назначила НПВС в уколах, довольно быстро средство перестало помогать. Врач выписала рецепт на Трамадол — ни о каком подборе дозы и речи не было. Не предупредили о возможных побочных эффектах. Начались запоры. Папа очень страдал и слег. Вмешалась пандемия, врача вызвать домой стало практически невозможно, без осмотра по телефону выписывали рецепты и оставляли в регистратуре поликлиники. Мы сказали, что состояние стало хуже, смогла прийти участковый врач, и хотя папа ей сказал, что оценивает боль на 3 (он тогда больше от запора страдал), нам выписали наркотическое обезболивающее тоже без плавного перехода сразу три раза в день, — рассказывает Светлана.
По словам женщины, все проблемы случились из-за невозможности найти общий язык с врачом:
Терапевт придерживалась своей схемы, не слышала нас, вернее, не хотела слышать. Назначение всегда было одно для любого препарата — три раза в день, хотя в аннотации к препарату написано — два раза в день, через 12 часов. Дозы сразу были большие. В 21 веке в городе-миллионнике, краевом центре, мы остались один на один со своими проблемами, как будто живем в глухой деревне со стареньким фельдшером, — сетует Светлана.
«Приходите завтра»
Путь получения рецепта на обезболивающие очень тернист. Часто пациента сначала направляют к онкологу в районную поликлинику. Онколог осматривает человека и выдает консультативное заключение. В нем должно быть указано, что у пациента болевой синдром или что он нуждается в адекватном обезболивании. Дальше врач-онколог отправляет пациента к участковому терапевту за рецептом. Терапевт выписывает рецептурный бланк, и пациент едет в специальную аптеку, где по рецепту получает лекарство.
Зачастую этот путь занимает много времени, потому что на любом из этапов что-то может пойти не так. Во-первых, к онкологу довольно сложно попасть с улицы — нужна запись или направление. Может так получиться, что поликлиника, где есть онколог, не совпадает с адресом регистрации пациента, и ему приходится ехать в поликлинику по месту жительства, чтобы попасть к участковому терапевту. Терапевты очень неохотно идут на то, чтобы выписать рецепт человеку, не относящемуся к его участку, — объясняет Сергей Савчук.
Однако Анна Повалихина уточняет, что такой долгий путь необязателен — терапевт может выписать рецепт самостоятельно или по согласованию с врачебной комиссией. Такое согласование необходимо, если пациент получает наркотические или психотропные препараты первый раз, и проводится, только если это установлено приказом главврача конкретной медицинской организации.
Алексей Ильюхов приводит другие примеры трудностей:
Терапевт может сказать: “Ой, я столько не выпишу”. Или: “Ой, вы знаете, у нас в поликлинике принято, чтобы на рецепте еще руководитель расписался, но его сейчас нет. Приходите завтра”.
Следующая на очереди аптека. Рецепт идет в определенную аптеку — не все работают с наркотическими анальгетиками.
Человек приезжает за лекарством в аптеку и запросто может столкнуться с ситуацией, когда этого препарата в аптеке нет. Или есть, но немного другой, например, в другой дозировке. Тогда ему препарат не выдают. Он разворачивается, едет ко мне назад, и я выписываю ему новый рецепт. И пациент опять едет в аптеку. А она уже закрылась. На практике мы звоним сначала в аптеку, находим нужный препарат, бронируем его и информацию об аптеке даем пациенту, — перечисляет Алексей Ильюхов.
Врач-терапевт, которая лечит папу Светланы, несколько раз делала ошибки, выписывая рецепт. Мама Светланы ехала в аптеку за лекарством, а потом назад в поликлинику — переписывать рецепт.
Часто проблемы возникают у тех пациентов, которые не могут передвигаться и прийти в поликлинику на очный прием.
Терапевт, вызванный на дом, может сказать, что не в его компетенции — определять, нуждается ли онкопациент в обезболивании. Онкологи домой приходят крайне редко — в амбулаторном звене их мало, они физически не успевают ходить по вызовам. Я во всех выписках пишу, что пациент должен быть обеспечен адекватным обезболиванием, даже если пока оно ему не нужно. Это должно сократить путь получения обезболивания в случае необходимости на один шаг, — комментирует Сергей Савчук.
Законный драгдилер
Откуда возникают эти трудности? По словам Анны Повалихиной, одна из причин — нормативная зарегулированность: оборот наркотических лекарственных препаратов регламентируется несколькими федеральными законами, многочисленными постановлениями Правительства РФ и приказами федеральных органов исполнительной власти. Медицинским и фармацевтическим работникам непросто самостоятельно разобраться, как применять на практике этот массив нормативных правовых актов.
Алексей Ильюхов видит эту причину иначе:
Врачи боятся выписывать наркотики. Самое главное, что влияет на ситуацию с обезболиванием — государство смотрит на себя, как на карательный орган, который должен меня, врача, постоянно проверять и ущучивать. Я условно законный драгдилер, и за мной нужно следить, а еще лучше — отнять у меня препараты, чтобы наркоман (пациент) наркотики не получил ни в каком виде. Количество вводных таково, что выписывая наркотические обезболивающие, ты что-то скорее всего нарушишь. Живешь в ощущении, что за тобой в любой момент могут прийти.
 |
В поликлинике Светлане грозили наркоконтролем из-за того, что они «скачут по лекарствам»:
Мы решили получить второе мнение, и нам порекомендовали другой наркотический анальгетик. При этом рецепт на первый наркотик мы уже успели получить. Когда мы попросили выписать новое лекарство, то выслушали угрозы, что к нам и в поликлинику придет наркоконтроль: “Пейте то, что вам выписали”. Правда, в итоге новый рецепт нам все же написали. Эти таблетки очень подошли папе.
По словам Алексея, мешают работе и мифы в головах коллег-врачей:
Некоторые, например, считают, что наркотики нужны только в самом крайнем случае, потому что зависимость сразу, и вообще от них умирают быстрее, поэтому людей, как правило, недообезболивают, предлагают потерпеть. Еще огромная проблема — мы не умеем небольно обезболивать. Трамадол в ряде учреждений, в том числе в детских стационарах будут колоть в мышцу. Стандартная доза 5 мл — это много и больно. А можно сделать укол в вену или дать таблетку. Если речь идет о ребенке, то он будет до последнего терпеть и не говорить, где болит, чтобы ему не сделали еще больнее.
Незначительные изменения
По словам Анны Повалихиной, в последние годы требования, касающиеся обезболивания наркотическими средствами, упростились. В частности:
— не нужно больше возвращать упаковки (ампулы, флаконы) от использованных в медицинских целях наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
— срок действия рецепта на наркотические и психотропные лекарственные препараты увеличился с 10 до 15 дней.
— закреплены назначение и выписка наркотических и психотропных лекарственных препаратов не только пациентам с выраженным болевым синдромом, но и с нарушением сна, судорожными состояниями, тревожными расстройствами, фобиями, психомоторным возбуждением.
— увеличено предельно допустимое количество отдельных наркотических и психотропных лекарственных препаратов для одного рецепта.
 |
Но Алексей говорит, что изменения не очень значительные:
Самые строжайшие расстрельные рецепты (на наркотические обезболивающие — прим. ред.) онкологическим пациентам стали выдавать не онкологи, а терапевты районных поликлиник. Упрощаются требования к оформлению рецепта. Однако тут есть ловушка: рецепт принимает аптека, но “дама в окошке” может не знать последних введений. Нам разрешили хранить эти рецепты не в сейфе — небольшой запас мы можем хранить в запирающемся ящике. Насколько это сделало легче нашу жизнь?
Обещают сделать электронные рецепты по примеру больничных листов. Это хорошо, но не уверен, что эта штука сразу заработает с наркотическими анальгетиками — куда девать завод, который делает эти рецепты, и что делать с кладовщиками, которые хранят запас рецептов?
Куда обращаться пациенту, если отказывают в обезболивании или текущее обезболивание не убирает болевой синдром?
Круглосуточная бесплатная горячая линия Росздравнадзора для приема обращений о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов — 8-800-550-99-03. Телефоны горячих линий Росздравнадзора в регионах.
Горячая линия помощи неизлечимо больным людям Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» — 8-800-700-84-36. Специалисты линии круглосуточно и бесплатно оказывает информационную, юридическую, социальную, психологическую, духовную поддержку нуждающимся в паллиативной помощи и их близким, а также консультативную помощь специалистам, которые занимаются уходом за неизлечимыми больными.
Круглосуточная бесплатная горячая линия Благотворительного фонда AdVita — 8-800-700-89-02. Специалисты линии могут порекомендовать нерецептурные обезболивающие, чтобы снять болевой синдром, дать юридическую информацию в случае, если в выдаче обезболивающего средства вам отказывают.
На какие законодательные инициативы можно опираться, чтобы отстаивать свои права?
Анна Повалихина выделяет основные:
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 19 (редакция от марта 2019 года): пациентам гарантировано «облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами».
Для пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, назначение обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических, закреплено пунктом 24 Положения об организации оказания паллиативной помощи, утвержденного Приказами Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н.
В апреле 2019 вступил в силу приказ от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», который заменил утративший силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1175н. Новый приказ включил в себя все принятые ранее нормы по порядку назначения и оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, в том числе наркотические анальгетики, как на бумажном носителе, так и в форме электронного документа.
Что делать медикам, если они хотят разобраться в тонкостях назначения наркотических препаратов?
На портале «Про Паллиатив» Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» размещены материалы, которые помогут медикам освоить все аспекты назначения наркотических препаратов и избежать ошибок при выписке рецептов, а также практическое руководство для медицинских работников по оформлению рецептурных бланков на лекарственные препараты при лечении болевого синдрома.
Очень хороший месяц
С новой схемой обезболивания наш дорогой больной прожил очень хороший месяц: встал с постели, гулял, даже на даче побывать успел. К сожалению, сейчас ситуация ухудшилась. Но мы понимаем, что болезнь прогрессирует и ухудшения неизбежны, — заключает Светлана.
Наркотик фентанил
Фентанил – особо опасное наркотическое вещество, созданное как опиоидный анальгетик. Применяется в медицине, как кратковременное средство от боли, нередко используют как анестезию. Препарат назначается в период после операционных вмешательств и при онкологических заболеваниях. Его действие сильнее, чем от морфия.
Фентанил (N-(1-фенилэтилпиперидин-4-ил)-N-фенилпропанамид) — синтетический опиоидный анальгетик высокой эффективности, мощный агонист мю-опиоидных рецепторов. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. Эффектирность фентанила в сотни раз больше чем у морфина. Химическая хормула (C22H28N2O).
Синонимы фентанила: Сентонил, Fentanil, Fentanylcitrat, Fentanyli citras, Fentanyl citrate, Fentanest, Haldid, Leptanal, Sentonyl, Sublimaze, белый китаец, крокодил.
История появления вещества Фентанил
Фентанил был синтезирован в 1959 году Полом Янссеном. В 1960-х годах вещество отправили на фармацевтический рынок в качестве сильного обезболивающего. Выпускалось вещество в ампулах для внутривенного введения.
В 1990-х годах на рынке появился пластырь на основе фентанила. Он использовался для облегчения точечных болей, например, при травмах. В это же время учеными и врачами было замечено негативное влияние вещества на организм. У пациентов, которым препарат вводился на протяжении несколько недель, развивалась зависимость с абстиненцией после отмены лечения. Это стало причиной ограничения на распространение вещества, в некоторых странах уже в начале 21 века установили запрет на использование фентанила.
Состав
Фентанил представляет собой наркотический анальгетик, относящийся к классу 4-анилидопиперидинов, с чрезвычайно высокой активностью – в 100 раз сильнее морфина. Синтезирован под эгидой бельгийской фармацевтической фирмы «Janssen» еще в конце 50-х годов прошлого века. На территории РФ существует под следующими торговыми названиями:
«Инстанил» — спрей назальный от «Такеда Фарма»
«Фентанил» в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения
«Фендивия» и «Дюрогезик» — трансдермальные терапевтические системы, применяют для чрезкожного обезболивания при хронических болях по показаниям
Химическое строение вещества во многом напоминает тримеперидин («Промедол»). В целом имеет характерные для большинства опиоидов свойства. Фентанил – наркотическое средство, входящее в Список II контролируемых соединений, утвержденных Постановлением Правительства РФ. При этом он также относится к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Эффект и зависимость от Фентанила
Когда человек употребляет наркотики, он испытывает эйфорию и седативный эффект. Хотя ощущение эйфории от такого вещества будет менее выраженным, чем от морфина. При постоянном использовании вызывает очень быстрое увеличение переносимости к веществу, а также стойкую физиологическую зависимость.
Такая быстрая зависимость, обусловлена тем, что данный наркотик имеет усиленное действие, так как проникает сразу же в мозг наркомана, не задерживаясь в клетках, как другие наркотики.
Токсические вещества находящиеся в Фентаниле попадают в опиоидные рецепторы. После этого у человека начинается серьезное отравление в организме. Это характеризуется проблемами с дыханием, нарушением работы центральной нервной системы, вплоть до коматозного состояния, страшным ступором в мышцах и чрезмерным сужением зрачков.
Ломка от какого наркотика очень похожа на ломку от употребления опиатов. При этом у человека начинаются серьезные боли в мышцах и ощущение, будто наркоман заболел гриппом. Человек будет испытывать чувство чрезмерного беспокойства, депрессию, подавленность, тошноту и рвоту.
Симптомы при злоупотреблении фентанилом.
К сожалению, как показывает практика, к фентанилу быстро развивается привыкание. Стоит знать о важных изменениях, которые возникают при злоупотреблении этим препаратом.
Отметим следующие симптомы:
- затрудненное дыхание;
- слабый пульс;
- диарея;
- дезориентация;
- отекание конечностей;
- слабость, недомогание;
- сонливость;
- тошнота.
Последствия употребления
Самостоятельное употребление препарата может привести к фатальным последствиям:
- нарушениям в работе органов дыхания, апноэ;
- снижению фертильности;
- разрушению печени;
- язве;
- нарушениям в работе желудочно-кишечного тракта;
- депрессивным состояниям;
- обострению болезненных ощущений;
- психозу.
Многие пациенты кончают жизнь самоубийством или совершают неоднократные попытки суицида.
Без оказания своевременной медицинской помощи происходит разрушение жизненно важных внутренних органов и сбой в работе систем. Это неизбежно приводит к преждевременной смерти.
Сочетание фентанила с другими препаратами
Часто люди погибают от смеси фентанила с кокаином или героином. Существует несколько причин, по которым они идут на подобные чрезвычайно опасные эксперименты. Некоторые наркоманы таким образом пытаются расширить границы своей наркомании, опять пережить тот первый «кайф» в своей жизни. Эти люди теряют рациональность и здравость суждения в результате злоупотребления наркотиками. Некоторые эксперты связывают подобную практику с притуплением чувствительности и чувства опасности из-за длительного и тяжелого периода злоупотребления наркотиками.
Лечение зависимости
Невозможно самостоятельно справиться с тягой к наркотику опиоидной группы в домашних условиях. Никакие седативные средства, антидепрессанты и транквилизаторы не помогут, а в некоторых случаях усугубят ситуацию. Необходим комплексный подход в лечении зависимости от Фентанила.
Из-за тяжелых последствия для здоровья таким пациентам рекомендуется стационарная реабилитация, включающая в себя медикаментозную терапию, а также психотерапевтические занятия. На занятиях психологи помогают пациентам справиться с психологической тягой к веществу.
Фендивия ТТС 75мкг/час №5
Фентанил – действующее вещество препарата Долфорин® – является эффективным быстродействующим μ-опиоидным анальгетиком. Его основными терапевтическими эффектами являются анальгезия и седация. Концентрации фентанила, вызывающие минимальный анальгетический эффект у пациентов, не принимавших ранее опиаты, колеблется от 0.3 до 1.5 нг/мл; повышенная частота появления нежелательных реакций наблюдается при превышении концентрации в сыворотке выше 2 нг/мл.
Наименьшая эффективная концентрация фентанила и концентрации, вызывающие побочные реакции, увеличиваются с ростом толерантности. Склоннось к развитию толерантности у разных людей значительно варьирует.
– выраженная хроническая боль, адекватно купируемая опиоидными анальгетиками.
– гиперчувствительность к любому компоненту препарата Долфорин
– острая или послеоперационная боль, т. к. подбор дозы при краткосрочном использовании невозможен
– тяжелые нарушения центральной нервной системы
– состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра
– беременность и период лактации
– детский и подростковый возраст до 18 лет
Эквивалентные по анальгетическому эффекту дозы (мг)
Пероральная доза морфина (мг/24ч)
Высвобождение трансдермального фентанила (микрограмм/ч)
Пероральная доза морфина (мг/24ч)
Высвобождение трансдермального фентанила (микрограмм/ч)
Очень часто (≥1/10):
– головная боль, головокружение, сонливость
– потливость, кожный зуд
– тошнота, рвота, запор
Часто (≥1/100 – – потеря аппетита, ксеростомия, диспепсия
– кожные реакции в месте аппликации
– седация, нервозность, депрессия
Нечасто (≥1/1000 – – тахикардия, брадикардия
– тремор, парестезии, нарушения речи, эйфория, амнезия, бессонница, галлюцинации, двигательное возбуждение
– одышка, гиповентиляция
– бронхоспазм
– экзантема, эритема
– диарея
– задержка мочи
– гипертензия, гипотензия
Редко (≥1/10,000 – – икота
– аритмия, вазодилатация
– отеки, ощущение холода
Очень редко ( – атаксия, судороги (включая клонические судороги и припадки grand mal)
– амблиопия
– угнетение дыхания, апноэ
– метеоризм, кишечная непроходимость
– желчная колика у больных, имевших ее в анамнезе
– цисталгия, олигурия
– анафилаксия
– бред, состояние возбуждения, астения, беспокойство, спутанность сознания, сексуальные дисфункции
Другие нежелательные эффекты:
– развитие толерантности, физической и психической зависимости при долгосрочном использовании Долфорина®
– кратковременная ригидность мышц (в том числе грудных)
– синдром отмены (тошнота, рвота, диарея, беспокойство и дрожь)
– местные реакции: высыпания, зуд в месте аппликации
После применения Долфорина®, фентанил абсорбируется через кожу на протяжении 72 часов. Благодаря полимерному матриксу и диффузии фентанила через кожные покровы, скорость высвобождения остается относительно постоянной.
Абсорбция.
После первого применения Долфорина®, сывороточная концентрация фентанила постепенно нарастает, выравнивается в промежутке от 12 до 24 часов, и остается относительно постоянной на протяжении времени, оставшегося от 72-часового периода применения. Достигаемые концентрации фентанила в сыворотке зависят от размера фентанилового трансдермального пластыря. Со второго 72-часового периода применения достигается устойчивая концентрация в сыворотке, которая затемо стается неизменной в ходе последующих аппликаций пластыря того же размера.
Распределение.
Связывание фентанила с белками плазмы составляет 84%.
Биотрансформация.
Фентанил метаболизируется преимущественно в печени посредством CYP3A4. Основной метаболит, норфентанил, неактивен.
Выведение.
После прекращения лечения Долфорином®, сывороточная концентрация фентанила снижается постепенно, уменьшаясь примерно на 50% за 13-22 часа у взрослых и за 22-25 часов у детей. Продолжающаяся абсорбция фентанила с кожи объясняет более медленное уменьшение сывороточной концентрации фентанила, чем при внутривенном введении.
Примерно 75% фентанила экскретируется с мочой, главным образом, в виде метаболитов. На долю неизмененного активного вещества приходится менее 10%. Около 9% от дозы обнаруживается в фекалиях, в основном, в виде метаболитов.
Фармакокинетика в особых группах пациентов.
У пожилых и ослабленных пациентов клиренс фентанила может быть снижен, что ведет к удлинению конечного времени полувыведения. У пациентов с нарушениями функций печени или почек клиренс фентанила может изменяться вследствие изменения белкового состава плазмы. Это может привести к увеличению сывороточной концентрации
Симптомы: проявляются усилением фармакологических эффектов (летаргия, кома, угнетение дыхания с дыханием Чейн-Стокса и/или цианозом, гипотермия, снижение мышечного тонуса, брадикардия, гипотензия). Признаками интоксикации являются глубокая седация, атаксия, миоз, судороги и угнетение дыхания.
Лечение: при угнетении дыхания следует незамедлительно принять меры, включающие удаление пластыря, а также применить физическую или вербальную стимуляцию пациента. После этих действий возможно назначение специфичных опиоидных антагонистов, таких как налоксон.
Рекомендуемая стартовая доза для взрослых составляет 0.4-2 мг налоксона внутривенно. При необходимости, эта же доза может вводиться каждые 2 или 3 минуты, или вводиться в виде непрерывной инфузии 2 мг препарата в 500 мл раствора натрия хлорида 9 мг/мл (0.9%) или глюкозы 50 мг/мл (5%). Скорость инфузии подбирается в зависимости от введенной ранее болюсной дозы и от индивидуальной реакции пациента. При невозможности внутривенного введения, налоксона гидрохлорид может вводиться внутримышечно или подкожно. После внутримышечного или подкожного введения препарат начинает действовать медленнее, чем после внутривенного. Внутримышечное введение обеспечивает более длительный эффект, чем внутривенное. Угнетение дыхания вследствие передозировки препарата может продлиться дольше, чем действие антагонистов опиоидов.
Прерывание наркотического эффекта может вызвать острую боль и выброс катехоламинов. В зависимости от состояния пациента, может понадобиться лечение в условиях отделения интенсивной терапии. При выраженной или сохраняющейся гипотензии следует думать о гиповолемии. Это состояние лечится путем парентерального введения жидкости.
Сочетания с производными барбитуровой кислоты следует избегать, так как они могут усилить угнетающее действие фентанила на дыхание.
Не рекомендуется сопутствующее использование бупренорфина, налбуфина и пентазоцина. Эти препараты обладают большим сродством к опиоидным рецепторам и относительно низкой активностью, и, следовательно, оказывают частичное агонистическое действие анальгетическому эффекту фентанила, что может индуцировать симптомы отмены у пациентов с зависимостью от опиоидов.
Сочетание с другими препаратами, угнетающими ЦНС, может усиливать угнетающее действие и гиповентиляцию, гипотензию, а также вызывать глубокую седацию и кому. Вышеупомянутые средства включают:
– опиаты
– антипсихотические средства
– снотворные
– общиеанестетики
– миорелаксанты
– антигистаминные препараты с седативным действием
– алкогольныенапитки
Таким образом, использование любых из вышеперечисленных препаратов и активных веществ, требует наблюдение за пациентом.
Ингибиторы МАО повышают эффективность наркотических анальгетиков, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, поэтому Долфорин® не следует использовать в течение 14 дней после прекращения лечения ингибиторами МАО.
Фентанил, чистое активное вещество, быстро и полностью метаболизируется главным образом ферментом CYP3A4.
Итраконазол (мощный ингибитор CYP3A4) в дозе 200 мг/сутки перорально в течение четырех дней не оказывал значимого действия на фармакокинетику внутривенно вводимого фентанила. У отдельных субъектов отмечалось повышение уровня препарата в плазме.
Пероральное назначение ритонавира (один из наиболее активных ингибиторов CYP3A4) снижало клиренс внутривенно введенного фентанила на 2/3, и приводило к увеличению времени полувыведения вдвое.
Одновременное использование активных ингибиторов CYP3A4 (например, ритонавира, кетоконазола, итраконазола, макролидных антибиотиков) и трансдермально вводимого фентанила может приводить к повышению концентрации фентанила в плазме. Это может способствовать росту, как терапевтической эффективности, так и побочных реакций, и может вызвать тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях пациентам требуется тщательное врачебное наблюдение. Сочетанное использование ритонавира и других ингибиторов CYP3A4 с трансдермальным фентанилом не рекомендуется, если за пациентом не установлено тщательное наблюдение.
Категория действия на плод:
Безопасность применения Долфорина® при беременности не установлена. В исследованиях на животных была продемонстрирована репродуктивная токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен. Долфорин® должен использоваться при беременности только в случае крайней необходимости.
Долгосрочное использование во время беременности может вызвать симптомы отмены у ребенка.
Не рекомендуется использовать Долфорин® во время родоразрешения (включая кесарево сечение) поскольку фентанил проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.
Долфорин® экскретируется с грудным молоком и может вызвать седацию и угнетение дыхания у вскармливаемого ребенка. Следовательно, на время лечения и еще как минимум на 72 часа после удаления пластыря кормление грудью следует прекратить.
Состав
трансдермальная терапевтическая система Долфорин
1 пластырь:
– фентанил 4,8 мг; 9,6 мг; 14,4 мг или 19,2 мг (25 мкг/ч; 50 мкг/ч; 75 мкг/ч или 100 мкг/ч)
вспомогательные вещества: спирт лауриловый (1-додеканол), акриловый полимер (DURO TAK 87-4098), акриловый полимер (DURO TAK87-2353)
состав защитной пленки: полиэфир/этилвинилацетат ламинированная пленка, силиконизированная пленка, пищевые чернила
Описание.
Пластырь прямоугольной формы размером 49±1 мм и 31±1 мм (дозировка 25 мкг/ч); 69±1 мм и 44±1 мм (дозировка 50 мкг/ч); 85±1 мм и 54±1 мм (дозировка 75 мкг/ч); 98±1 мми 62±1 мм (дозировка 100 мкг/ч) с бесцветной и непрозрачной клейкой матрицей, содержащей активный компонент, покрытый защитной прозрачной легкоснимаемой пленкой.
На одной стороне пластыря напечатано: фентанил 25 мкг/ч, фентанил 50 мкг/ч, фентанил 75 мкг/ч или фентанил 100 мкг/ч.
Не должно наблюдаться никакой остаточной клейкости на любой из поверхностей.
Загрузка...