Недержание мочи при климаксе у женщин. Недержание мочи при климаксе у женщин

ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова” Министерства здравоохранения России, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО “Московский областной НИИ акушерства и гинекологии”

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения (краткие клинические рекомендации)

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6): 89-95

Ермакова Е. И., Балан В. Е., Тихомирова Е. В., Лазарева И. Н., Лапина А. В., Панина Е. М. Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения (краткие клинические рекомендации). Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6):89-95.
Ermakova E I, Balan V E, Tikhomirova E V, Lazareva I N, Lapina A V, Panina E M. Genitourinary syndrome of menopause: diagnosis and principles of treatment (brief clinical recommendations). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(6):89-95. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717689-95

Цель исследования — представление базовых клинических научных данных, основанных на современных доказательствах анатомо-физиологических изменений в урогенитальном тракте у женщин в пери- и постменопаузе, и принципов ведения пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом. На основании анализа опубликованных работ отечественных и зарубежных авторов в настоящих клинических рекомендациях приведены современная терминология урогенитальных нарушений у женщин пери- и постменопаузального возраста, данные об этиопатогенезе, клинических проявлениях, диагностике и методах лечения пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом — вульво-вагинальной атрофией и нарушениями мочеиспускания. Предложены меры профилактики данного заболевания.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО “Московский областной НИИ акушерства и гинекологии”

Одной из актуальных проблем в гинекологии, резко снижающей качество жизни у женщин в климактерии, является синдром вульвовагинальной атрофии (ВВА).

В отличие от вазомоторных симптомов, которые проходят со временем, симптомы ВВА, как правило, возникают в перименопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям [1].

У 15% женщин в перименопаузе и 40—57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ВВА, такие как сухость влагалища (27—55%), жжение и зуд (18%), диспареуния (33—41%), а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза 6—8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [1—3]. У 41% женщин в возрасте 50—79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА [4].

Слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базального, парабазального (или митотически активного), промежуточного гликогенсодержащего и поверхностного (слущивающегося) [5]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [6]. Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, являющегося питательной средой для лактобактерий. Это ведет к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента — лактобацилл [7, 8].

Перекись-продуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоценозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется и в последующем инфицируется не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами [9, 10].

Физические признаки атрофии слизистой оболочки вульвы и влагалища включают истончение эпителия, уменьшение складчатости влагалища, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Происходят потеря упругости тканей, подкожной жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижается секреторная активность бартолиниевых желез [11—13].

Ввиду единого эмбрионального происхождения структур мочевой и половой систем, а также наличия рецепторов к половым стероидам во всех структурах урогенитального тракта патологические изменения в пери- и постменопаузе развиваются в уретре, мочевом пузыре, мышцах и связках малого таза, что выражается в возникновении недержания мочи в покое и при напряжении, частых, болезненных мочеиспусканий и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей [14, 15]. Однако термин «вульвовагинальная атрофия» не охватывает данные изменения. Тем не менее распространенность нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе достаточна высока. C. Hampel и соавт. [16], изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет — 44%. Большинство женщин с нарушениями мочеиспускания старше 45 лет указывают на совпадение начала заболевания с наступлением менопаузы. Прослеживается возрастание распространенности симптомокомплекса с увеличением длительности постменопаузы с 15,5% при продолжительности постменопаузы до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет.

READ

Цитварное семя от паразитов: рецепт с полынью, как использовать средство?

Вызывает споры, что термин «атрофический вагинит» подразумевает наличие воспаления. Однако в работах, посвященных проблеме ВВА, не выявлено массивной колонизации влагалища условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), в частности энтерококками, стрептококками, кишечными палочками, и количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения, что может свидетельствовать об отсутствии воспалительной реакции во влагалище. К тому же термин «атрофия» вызывает негативное отношение у женщин старшего возраста [17]. Учитывая изложенное, в ходе специальной консенсусной конференции еще в 2012 г. эксперты Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International (Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH)) и Североамериканское сообщество по менопаузе (North American Menopause Society — NAMS) предложили заменить используемый в настоящее время термин «вульвовагинальная атрофия» на термин «genitourinary syndrome of menopause» (GSM) — «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС). По их мнению, он является с медицинской точки зрения более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ. Комиссии NAMS и ISSWSH формально уже утвердили новую терминологию в 2014 г. Термин GSM будет представлен и обсужден на годовых собраниях обществ, посвященных здоровью женщин [14].

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением содержания эстрогенов и других половых стероидов, включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре. Урогенитальные симптомы, обусловленные дефицитом эстрогенов, характеризуются физиологическими и анатомическими изменениями.

Симптомы ГУМС

— повышенная чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям;

Урогенитальные расстройства в постменопаузе и заместительная гормонотерапия

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.

В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.

Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.

Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:

преимущественное развитие атрофического вагинита;
преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).

Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.

Диагностика атрофического вагинита включает:

жалобы больной – на сухость и зуд во влагалище; рецидивирующие выделения, часто расцениваемые как симптом рецидивирующего кольпита; контактные кровянистые выделения.
объективные методы обследования: расширенная кольпоскопия: определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры; кольпоцитологическое исследование — определение кариопиенотического индекса (КПИ), который при развитии атрофических процессов во влагалище снижается до 15–20, или определение индекса созревания (ИС). ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия; определение рН влагалища — рН влагалища у не получавших лечения женщин в постменопаузе составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем больше степень атрофии влагалищного эпителия.

READ

Отеки народный рецепт при отеках

К проявлениям атрофического цистоуретрита относятся «сенсорные» или раздражающие симптомы:

цисталгия – учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;
поллакиурия – учащение позывов к мочеиспусканию (более четырех-пяти эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
никтурия – учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
стрессорное недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях, поднятии тяжестей);
недержание мочи (моча вытекает без напряжения в связи с повелительными позывами).

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:

жалобы больной;
проба Valsalva – женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают с силой потужиться. Проба считается положительной, если в области наружного отверстия уретры появляются капли мочи;
кашлевой тест – женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле;
прокладочный тест – определяется вес прокладки после часа физических упражнений. Если вес прокладки увеличивается больше чем на 1 г, значит, имеет место недержание мочи;
посев мочи на инфекцию и чувствительность к антибиотикам;
уродинамическое обследование (проводится урологами) – урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретры, электромиография.

Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).

К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.

К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.

К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.

К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:

фазу климактерия – перименопауза или постменопауза;
идет ли речь об интактной матке или матка отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

в перименопаузе – двухфазные препараты (климен, климонорм, дивина, цикло-прогинова, фемостон и др.) или трехфазные препараты (трисеквенс);
в постменопаузе – комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме (клиогест, гинодиан-депо, ливиал, климодиен, паузогест, фемостон и др.).

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).

Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.

Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.

При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.

READ

Тест на толерантность к глюкозе при беременности. Как сдавать анализ ГТТ?

Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.

При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).

В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.

Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.

При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).

Таблица 3. Схема лечения урогенитальных расстройств.

Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.

Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.

В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.

На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором хороших препаратов для ЗГТ и опытом их применения, свидетельствующим о том, что преимущества назначения ЗГТ заметно преобладают над риском развития побочных эффектов. Все это дает основание рекомендовать широкое применение ЗГТ для профилактики и лечения урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе с целью улучшения качества жизни и сохранения работоспособности женщин, вступающих в этот «осенний» период.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Недержание мочи при климаксе. Лечение недержания мочи при климаксе

У многих женщин в период климакса зачастую наблюдается частичное или полное недержание мочи. Часто этот недуг возникает после кашля, чихания, смеха, резкой физической активности. Непроизвольное мочеиспускание вызвано ослаблением тонуса мышц мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и тазового дна.

Недержание мочи, чаще всего, и является первый симптом начинающегося климакса, но при этом не каждая женщина от него страдает. С наступлением климакса многие женщины связывают конец своей половой активности, но это не так. В организме просто происходит гормональная перестройка.

В женском организме, во время или после климакса, уровень эстрогенов уменьшается. Уровень эстрогенов поддерживает мочевой пузырь и мочеиспускательный канал в здоровом положении. Так же эстрогены действуют на изменения функций регулирования менструального цикла. Если уровень эстрогенов низкий, это может привести к ослаблению мышц тазового дна и мочевого пузыря, что в итоге приводит к непроизвольному мочеиспусканию.

Причины недержания мочи при климаксе

Наиболее частой причиной недержания мочи в период климакса является ослабление мышц мочевого пузыря и тазового дна. Именно эти мышцы поддерживают органы мочевыводящей системы. И если мышцы ослаблены, то при движении, например, диафрагмы, то возникает давление на мочевой пузырь и происходит мочеиспускание. Так же недержание может быть вызвано резким движением, кашлем, смехом или чиханием.

Существует стрессовое недержание — это недержание мочи при кашле, чихании, смехе, резкой физической активности, и недержание побуждения — это неспособность удерживать мочу долго до достижения туалета. Чаще всего такое недержание встречается у людей, которые больны диабетом, рассеянным склерозом или другими заболеваниями. В некоторых случаях недержание мочи может быть первым симптомом рака мочеполовой системы.

READ

Народные средства профилактики катаракты, которая приходит с возрастом

Недержание мочи при климаксе может быть вызвано инфекциями мочеполовых органов или наличием камней в мочевом пузыре.

Врач во время осмотра легко определяет причину недержания мочи, но в некоторых случаях требуется рентгеновское или ультразвуковое исследование мочевого пузыря, иногда уродинамическое исследование (исследование степени наполнения и опорожнения мочевого пузыря). Чаще всего используются обычный анализ мочи.

Лечение недержания мочи при климаксе

Если степень заболевания легкая, то лечение очень простое. Чаще всего назначают упражнения на укрепление мышц таза (упражнения Кегеля), либо назначают электростимуляцию мышц малого таза, так же применяют медикаментозное лечение.

Если степень заболевания тяжелая, то применяют хирургические методы лечения. Например, использования метода свободной петли (слинга). Эта петля поддерживает шейку мочевого пузыря и сам мочеиспускательный канал. Эта процедура облегчает работу сфинктера.

Многие женщины не обращаются с этой проблемой к врачу, потому что считают, что это нормальный физиологический процесс, связанный с их возрастом, но это не так. Лечение недержания мочи при климаксе гарантирует облегчение и устранение всех проблем, связанных с этим недугом.

Лечение назначается в зависимости от того, насколько ваши органы повреждены и есть ли у вас сопутствующие болезни. Иногда стоит, всего лишь, изменить ваш образ жизни. Например: укрепить мышцы таза с помощью специальных упражнений, ограничить употребление кофеина, тренировать свой мочевой пузырь, избавиться от лишнего веса.

Лечение недержания мочи в клинике ДеВита

Если у вас наступил период климакса, и вы замечаете у себя какие-то причины непроизвольного, неконтролируемого мочеиспускания, то вам необходимо срочно обратиться за помощью к нашим высококвалифицированным врачам.

Наши опытные врачи-специалисты устранят причины возникновения заболевания, а также назначат эффективное лечение недержания мочи при климаксе и сопутствующих болезней. Так же определят для вас переносимость данного вида лечения.

В нашей клинике возможно проведение операции при любой степени недержания мочи. Врачи клиники «ДеВита» уже много лет успешно практикуют операцию TVT, операцию TVT-o (для женщин в период климакса), имплантации петли. Этот метод применяется при стрессовой форме недержания мочи (недержание мочи при напряжении, физической нагрузке, кашле, смехе или чихании) или смешанной форме мочеиспускания (стрессовый компонент, а так же гиперактивность детрузора).

Это операция является малоинвазивной, суть её состоит в том, что под проксимальной (расположенной ближе к мочевому пузырю) уретрой проводят специальную синтетическую петлю, которая в будущем времени «обрастает» соединительной тканью и превращается в искусственно созданную связку, которая удерживает уретру в нормальном анатомическом положении (то есть там где она в норме должна быть). Этот способ препятствует возникновению недержания мочи при климаксе.

Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения

Для цитирования: Балан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения. РМЖ. 2000;7:284.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

ММА им. И.М. Сеченова

“Урогенитальное старение”, “урогенитальный эстрогендефицитный синдром”, “урогенитальная атрофия” или “возрастные изменения в урогенитальном тракте” – все эти термины обычно используют при описании комплекса симптомов со стороны нижних отделов мочеполового тракта, возникающих в климактерический период.

Эмбриональное происхождение всех структур урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к стероидным гормонам, а главное – к эстрогенам, а также установленная роль эстрогенного дефицита в развитии всех клинических проявлений урогенитальных расстройств позволяют нам предложить следующее определение.

Урогенитальные расстройства в климактерии – симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим эстрогенным дефицитом в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита у большинства больных.

Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением контроля мочеиспускания или без него встречаются практически с той же частотой, что и симптомы атрофического вагинита, и часто сочетаются с ними. К симптомам атрофического цистоуретрита относятся “сенсорные” или “раздражающие” симптомы, именуемые различными авторами по-разному: уретрит, уретральный синдром или дизурия.

Для характеристики симптомов атрофического цистоуретрита мы используем термины, принятые в отечественной урологии, и обозначаем сенсорные симптомы как:

Поллакиурия – учащение позывов к мочеиспусканию в течение дня (более 4-5 эпизодов мочеиспускания в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.

Цисталгия – учащенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто ощущаются боли в области мочевого пузыря и рези в уретре при мочеиспускании (это ощущение может исчезать при переключении внимания).

Никтурия – учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).

Термин “никтурия” используется для обозначения любых пробуждений во время сна, после которых происходит мочеиспускание, в том числе и связанных с возрастом изменений в циркадной структуре сна. Никтурия у женщин с урогенитальными расстройствами является состоянием, связанным с дефицитом эстрогенов. Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный (повелительный) позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.

READ

Термикон: инструкция по применению спрея, крема и таблеток

Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе зависит от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры, а возможно и иннервации их.

Учитывая выраженную атрофию уротелия, развитие “сенсорных” или “раздражающих” симптомов объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой оболочки уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи, вызывающей проявление указанных симптомов.

Если роль эстрогенного дефицита в развитии атрофического вагинита и цистоуретрита установлена многочисленными исследованиями, то много разногласий и неясностей остается в определении причин и выборе оптимальной терапии при уже развившихся нарушениях мочеиспускания, особенно недержании мочи при напряжении, неотложном и смешанном недержании мочи.

Истинным недержанием мочи при напряжении, по определению Международного общества, изучающего проблемы удержания мочи (International Continence Society – I.C.S.), является “непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы”. Как правило, потеря мочи происходит при увеличении внутрибрюшного давления, когда внутрибрюшное давление и давление внутри мочевого пузыря превышают максимальное уретральное давление при отсутствии активного сокращения детрузора. В отсутствие патологии максимальное уретральное давление должно превышать внутрипузырное давление все время, за исключением процесса мочеиспускания. В настоящее время является принятым мнение, что в основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции.

Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется, как полагают, взаимодействием 3 механизмов:

1. Сопротивлением в покое многофакторного замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры.

В удержании мочи большое значение имеет функция замыкательного аппарата мочевого пузыря, который формируется из гладкомышечных волокон детрузора, непосредственно переходящих в мускулатуру заднего отдела уретры. Возможно, в области заднего сегмента шейки пузыря образуется утолщение, которое носит условное название “Sphincter trigonalis”. При заполнении мочевого пузыря рефлекторно происходит наполнение кровью венозного сплетения язычка, вследствие чего объем его увеличивается и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала закрывается. Согласно современным данным, этот процесс также является эстрогензависимым.

2. Стабильностью уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, поддерживающие определенное неподвижное положение мочевого пузыря и сохраняющие неподвижность пузырно-уретрального соединения.

3. Адекватной иннервации всех перечисленных компонентов.

4. Величиной самого физического напряжения.

Первые три механизма, по мнению многих авторов, являются эстрогензависимыми. Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом внутрибрюшного давления в мочевом пузыре до значения, достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов, необходимы:

• полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;

• эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры;

• сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки;

• полноценная васкуляризация уретры (особенно – наполнение подслизистых венозных сплетений).

Все описанные структуры являются эстрогензависимыми и подвергаются развитию атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефицита.

Вместе с тем совершенно ясно, что эстрогенный дефицит может играть свою роль до определенного момента, а затем его последствия усугубляются необратимыми возрастными метаболическими изменениями в тканях, ограничивающими эффект заместительной гормонотерапии (ЗГТ), что указывает на необходимость своевременного ее начала.

Клиническая картина

К истинному недержанию мочи при напряжении у женщин в постменопаузе могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

Гиперактивная функция детрузора (ГФД) характеризуется непроизвольными сокращениями детрузора во время фазы заполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при быстром наполнении, изменении позы, кашле, ходьбе, прыжках и пр.), в то время как пациент пытается подавить эти сокращения. ГФД делится на нестабильность детрузора и гиперрефлексию детрузора.

Нестабильность детрузора – состояние, при котором происходит непроизвольное или в ответ на стимул сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при котором пациент старается предотвратить подтекание мочи. Состояние диагностируется только при уродинамическом исследовании, характеризуется внезапным увеличением детрузорного давления более чем на 15 мл водного столба.

“Идиопатическая нестабильность детрузора” – термин, широко применяемый клиницистами всего мира. Часто используется в сочетании с нестабильностью детрузора – эти термины взаимозаменяемы.

Гиперрефлексия детрузора – избыточная активность, связанная с неврологическими нарушениями различного генеза (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, тяжелая форма сахарного диабета и т.д.). Термин правомочен лишь в случаях, когда есть объективные данные о неврологической патологии в сочетании с гиперактивностью детрузора, подтвержденные при уродинамическом исследовании.

Непроизвольные сокращения мочевого пузыря иногда протекают бессимптомно, но, как правило, проявляются позывом к мочеиспусканию, неотложным позывом к мочеиспусканию, а также неотложным неудержанием мочи. Неотложный позыв – сильное желание помочиться, а неотложное недержание мочи – непроизвольное мочеиспускание в сочетании с неотложным позывом. Клинические состояния, связанные с данными симптомами, определяются терминами – “моторный (двигательный) позыв к мочеиспусканию” и “моторное неотложное недержание мочи”. Они могут возникать первично либо в сочетании с другими состояниями, такими как доброкачественная простатическая обструкция. “Сенсорный позыв к мочеиспусканию” или “сенсорное неотложное недержание мочи” – термины, используемые в том случае, когда наличие симптомов не связано с непроизвольными сокращениями детрузора при цистометрии с заполнением мочевого пузыря.

READ

Трещины в заднем проходе: лечение, симптомы, свечи, мази, ванночки при анальной трещине

Различие между нестабильностью детрузора и гиперрефлексией детрузора состоит в том, что последнее состояние четко связано с неврологической патологией.

Помимо поллакиурии и никтурии для клинического проявления гиперактивного мочевого пузыря характерна безотлагательность позыва (императивный позыв) и неудержание мочи при позыве (или ургентное недержание мочи), что, возможно, связано с атрофическими процессами в уротелии, дистрофическими изменениями в мышце мочевого пузыря и поддерживается ими.

Сочетание симптомов урогенитальных расстройств у 78% женщин в климактерии легло в основу выделения нами трех степеней тяжести урогенитальных расстройств.

Легкая степень характеризуется симптомами атрофического вагинита и “сенсорными” симптомами атрофического цистоуретрита без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, поллакиурию, никтурию, цисталгию.

Средняя тяжесть урогенитальных расстройств – сочетание симптомов атрофического хронического вагинита, цистоуретрита и недержания мочи при напряжении.

Тяжелая степень урогенитальных расстройств – симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита сочетаются с недержанием мочи при напряжении и эпизодами неудержания мочи. Таким образом, критерием тяжести урогенитальных расстройств является наличие симптомов недержания мочи.

Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта можно представить следующим образом:

1. Пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.

2. Улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости, повышению сексуальной активности.

3. Улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферация уротелия, увеличение количества слизи. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

4. Нормализация сократительной активности детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию.

5. Улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна и коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

6. Эстрогены влияют на активность Т-лимфоцитов, что может являться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

ЗГТ урогенитальных расстройств может осуществляться препаратами как с системным, так и с местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены, андрогены. К местной ЗГТ относят препараты, содержащие эстриол – эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Выбор системной или местной ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, жалоб, необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза, а также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

Легкая форма урогенитальных расстройств

При развитии симптомов урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или 3 раза в неделю в зависимости от степени выраженности клинических симптомов.

При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяются индивидуально подобранные препараты для системной ЗГТ.

При необходимости проведения системной терапии в отсутствии достаточного снижения симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита (с 5 до 1-2 баллов по шкале Barlow) к системной терапии могут добавляться местные препараты эстриола 2-3 раза в неделю.

Эффективность терапии урогенитальных расстройств легкой степени составляет более 70%.

Средняя степень тяжести

При сочетании симптомов урогенитальных расстройств средней степени тяжести с системными нарушениями (сердечно-сосудистыми, остеопорозом, климактерическим синдромом) проводится сочетанное назначение индивидуально подобранных препаратов для системного воздействия и местная терапия препаратами 2-3 раза в неделю.

В случае отсутствия показаний к системной терапии, наличия абсолютных противопоказаний к ней или возраста женщины на момент первого обращения более 65 лет проводится местная терапия эстриолом ежедневно, а при снижении интенсивности симптомов – 2-3 раза в неделю.

Учитывая, что основным критерием тяжести урогенитальных расстройств является наличие истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи, желательно проведение сочетанной терапии (местной и системной) не менее 6 мес для нормализации уродинамических показателей.

В настоящее время продолжается исследование, посвященное изучению эффективности применения комбинации ЗГТ и агонистов a-адренорецепторов (мидодрин в индивидуально подобранной дозе 2, 5 мг 1-2 раза в день). Предварительные данные позволяют судить о высокой эффективности такого сочетания при истинном недержании мочи при напряжении.

Эффективность терапии средней тяжести урогенитальных расстройств при развившемся истинном недержании мочи при напряжении не превышает 55-70%. Потери мочи становятся реже в 3-4 раза, но остаются при большой физической нагрузке, переполнении мочевого пузыря. Мы полагаем, что это связано с большей длительностью постменопаузы и малообратимыми изменениями в коллагеновых структурах, участвующих в создании уретральной поддержки.

READ

Пропало грудное молоко. что делать если пропало молоко. почему пропало молоко

Тяжелая степень тяжести

В случае имеющихся показаний к системной заместительной терапии проводится комбинированная терапия индивидуально подобранными препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одним из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические и андренергические рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта.

В связи с тем, что у 20% больных имелись клинические и уродинамические признаки гиперактивного мочевого пузыря, мы использовали для лечения этой группы больных сочетание ЗГТ и конкурентного антагониста мускариновых рецепторов толтеродина (Детрузитола) – 2 мг 2 раза в день (индивидуально). Толтеродин является конкурентным антагонистом холинэргических мускариновых рецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах.

Исследованиями последних лет показано, что в отличие от других препаратов (прежде всего оксибутидина), обладающих антимускариновым действием, толтеродин селективен в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез, что определяет его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутидином, особенно при индивидуальном подборе дозы. Как показали наши исследования, применение толтеродина способствует стабилизации функции мочевого пузыря и исчезновению признаков гиперактивности мочевого пузыря уже через 1 мес лечения у 82% больных, однако комбинированная с ЗГТ терапия является более эффективной, так как через 3-6 мес от ее начала одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита.

Комбинированную терапию необходимо проводить в течение 6 мес и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки.

Эффективность терапии для группы больных с тяжелой степенью расстройств не превышает 35%. Мы полагаем, что низкая эффективность терапии этой группы больных обусловлена длительностью постменопаузы более 10 лет, необратимыми изменениями в коллагеновых структурах уретральной поддержки, а также, возможно, имеющимися возрастными нарушениями в ЦНС.

ЗГТ при урогенитальных расстройствах должна назначаться длительно. Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше она начата.

Детрузитол (торговое название)

Приложения к статье

Никтурия у женщин с урогенитальными расстройствами обусловлена дефицитом эстрогенов

Непроизвольные сокращения мочевого пузыря проявляются позывом к мочеиспусканию

Критериями тяжести

урогенитальных расстройств являются

симптомы недержания мочи

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

О нем не принято говорить: недержание мочи у женщин

Некоторые темы, касающиеся интимного здоровья, находятся под негласным запретом. О них стесняются говорить даже с близкими людьми. Когда проблему не обсуждают, кажется, что ее нет. Зачастую женщина, страдающая недержанием мочи, считает, что она одна такая «неправильная», и очень стыдится своего расстройства. На самом деле это не так. Давайте посмотрим, что говорит статистика.

В России ситуация не лучше. В нашей стране вообще принято обращаться к врачам, «когда всё уже совсем плохо». Особенно если дело касается таких деликатных вопросов.

Не нужно бояться, стесняться и терпеть. Если вы столкнулись с этой неприятной проблемой, врачи клиники «Сова» обязательно вам помогут. И вы можете быть уверены в том, что о вашем расстройстве не узнает никто, кроме нашего доктора.

Виды недержания мочи

В зависимости от проявлений, выделяют несколько разновидностей недержания мочи:

Стрессовое недержание мочи наиболее распространено. Утечки случаются, когда повышается давление в брюшной полости: во время смеха, чихания, кашля, физических упражнений, подъема тяжестей. Самая частая причина такого состояния – ослабление мышц тазового дна, опущение влагалища и матки.
Императивное недержание. Когда возникает позыв на мочеиспускание, женщина не успевает добежать до туалета. Это происходит из-за гиперактивности мышц в стенке мочевого пузыря.
Постоянное подтекание мочи. Вызвано нарушением нервной регуляции работы мочевого пузыря, работы мышц-сфинктеров, которые в норме должны удерживать мочу.
Рефлекторное недержание мочи – результат того, что нервные импульсы из головного мозга не достигают мочевого пузыря. Например, такое состояние развивается после серьезных повреждений спинного мозга.
Подтекание мочи после мочеиспускания. Из-за нарушения работы мышц после посещения туалета в мочевом пузыре еще остается некоторое количество мочи, которая затем вытекает под действием силы тяжести.
Ночное недержание (энурез) диагностируют у женщин и девочек старше 5 лет, если происходят непроизвольные мочеиспускания во сне.

Почему недержание мочи чаще встречается у женщин, и из-за чего оно возникает?

Распространенность проблемы среди мужчин составляет всего 1,5% – почти в десять раз меньше, чем у женщин. Это связано с некоторыми особенностями женской анатомии и физиологии.

Во время беременности недержанием мочи страдают 4 из 10 женщин, особенно в третьем триместре. По мере роста плод все сильнее давит на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и диафрагму таза. Мышцы, поддерживающие органы таза, растягиваются, в итоге нарушается удержание мочи.

Во время родов мышцы тазового дна испытывают еще больший стресс. Они растягиваются, сдавливаются нервы. Обычно в течение 6 недель мышцы восстанавливаются, и утечки мочи больше не возникают. Если расстройство сохраняется, нужно обратиться к врачу.

У женщин более короткий мочеиспускательный канал по сравнению с мужчинами. Из-за этого при повышении внутрибрюшного давления моча легче покидает мочевой пузырь.

Во время менопаузы и в результате возрастных изменений в организме мышцы тазового дна продолжают слабеть и растягиваться, возникают изменения в слизистых оболочках.

Стрессовое недержание мочи – очень распространенное состояние среди современных женщин. С ним можно и нужно бороться. Самолечение народными методами здесь не поможет. Посетите врача.

Это серьезно

Стрессовое недержание мочи – это не просто неприятный симптом, он может сильно повлиять на все сферы жизни. Страдает психоэмоциональное состояние женщины, у нее возникают комплексы, тревожность, она старается не находиться долго за пределами дома, потому что «это» может случиться в самый неожиданный момент. Страдают отношения с противоположным полом, работа, приходится ограничивать себя во многих вещах.

Повышается риск мочеполовых инфекций. Из-за постоянного воздействия мочи на коже появляется раздражение, сыпь, зуд.

Как лечить недержание мочи?

Прежде чем начинать лечение, нужно разобраться в причинах расстройства. Для этого зачастую требуется тщательное обследование. Диагностикой и лечением недержания мочи у женщин занимаются гинекологи и урологи. После осмотра врач может назначить общий и бактериологический анализ мочи, измерение остаточной мочи (которая осталась в мочевом пузыре после мочеиспускания) с помощью УЗИ. Пациентку просят вести тетрадь, в которую она должна записывать объем выпитой жидкости и выделенной мочи, количество и время позывов, эпизодов недержания.

Когда причина установлена четко и однозначно, можно приступать к лечению. Методик существует множество.

Причиной временного недержания мочи может стать инфекция мочеполовых органов. Обычно проблема исчезает, как только ликвидировано основное заболевание. Врачи клиники “Сова” успешно лечат циститы и другие инфекционно-воспалительные патологии. Не дожидайтесь осложнений, запишитесь на прием к специалисту.

Есть специальные методы «тренировки» мочевого пузыря и мышц тазового дна:

Упражнения Кегеля, названные так по фамилии разработавшего их американского гинеколога, укрепляют диафрагму таза. Нужно напрячься, как будто вы пытаетесь задержать поток мочи, и попытаться удержать мышцы в таком состоянии 10 секунд. Рекомендуется выполнять упражнение 3 раза в день по 10 подходов.
Задержка мочеиспускания: когда возникло желание помочиться, нужно потерпеть еще несколько минут.
Двойное мочеиспускание: спустя несколько минут после посещения туалета нужно помочиться еще раз.
«Мочеиспускание по расписанию»: нужно посещать туалет заранее в определенное время (через каждые 2–4 часа), а не тогда, когда уже сильно хочется.

При опущении влагалища и матки применяют пессарии – кольца из специального материала, которые вставляют во влагалище. Для укрепления мышц используют электростимуляцию электродами, введенными во влагалище или прямую кишку. Иногда под кожу имплантируют устройство, напоминающее кардиостимулятор – оно посылает импульсы в мышцы. Врач может назначить различные медикаментозные препараты, коррекцию с помощью филлеров, которые уменьшают просвет мочеиспускательного канала. При гиперактивном мочевом пузыре помогают инъекции ботулотоксина.

Современные производители предлагают огромный выбор тренажеров для тазовых мышц. Эти девайсы могут иметь разную форму, их вводят во влагалище. Одни устройства нужно просто удерживать внутри, напрягая мышцы, другие имеют функцию вибрации, электростимуляции. Их можно подключать к смартфону и задавать программы тренировок. Такие тренажеры могут принести пользу, но прежде чем их применять, стоит проконсультироваться с врачом.

На случай если консервативное лечение не помогает, существуют разные виды хирургических вмешательств.

Как видите, современные врачи располагают широким арсеналом средств для борьбы с недержанием мочи. Не нужно ограничивать себя в разных сферах жизни, все время носить урологические прокладки и постоянно принюхиваться, переживая о том, не исходит ли от вас неприятный запах. Обратитесь к врачу. Опытные доктора клиники «Сова» разберутся в причинах вашей проблемы и помогут справиться с ней.

Недержание мочи при климаксе

Недержание мочи при климаксе – это патологическое состояние, связанное с менопаузой, осложнение со стороны мочевыводящих путей. Проявляется истинным недержанием – отхождением порций урины без позыва к мочеиспусканию – и неудержанием – неспособностью сдержать опорожнение мочевого пузыря при сильном позыве. Диагноз устанавливается на основании результатов опроса больной, гинекологического исследования с проведением функциональных проб. Для дифференциальной диагностики назначают УЗИ малого таза, цистоскопию и лабораторный анализ мочи. Лечение лёгких случаев консервативное, при тяжёлом непроизвольном мочеиспускании показано хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Недержание мочи (инконтиненция) при климаксе – позднее проявление урогенитального синдрома, также включающего другие нарушения мочеиспускания и связанного с инволютивными изменениями органов малого таза. Недержание всегда является патологическим состоянием, требующим лечения, а не возрастной физиологической нормой. Инконтиненция при климактерии – распространённая проблема в современной гинекологии, в пременопаузе данное патологическое состояние встречается у 10% женщин, в постменопаузе (в возрасте 55-60 лет) доля больных составляет 35-50%. При раннем (до 40 лет) климаксе, обусловленным преждевременной недостаточностью яичников или их удалением, нарушение регистрируется чаще – ему подвержены до 80% женщин. Лёгкая или средняя степень расстройства наблюдается у 93% больных, тяжёлое нарушение отмечается в 7% случаев.

Причины

Инконтиненция является полиэтиологическим расстройством, обусловленным перманентным повышением внутрибрюшного давления, пролапсом тазовых органов и нарушением иннервации мочевыводящих путей. Ведущий провоцирующий фактор недержания мочи при климаксе – обусловленная физиологическим возрастным угасанием яичников гипоэстрогения и связанные с ней атрофические изменения структур мочеполового тракта. К другим причинам возникновения этой патологии, относятся:

Акушерско-гинекологические факторы. Включают многократные или тяжёлые роды, а также роды крупным плодом ввиду повреждения нервов, поддерживающих структуры малого таза. Риск повышается при оказании акушерского пособия (эпизиотомии, извлечении плода с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора).
Нарушения нервной регуляции. Недержание развивается как следствие поражений нервной системы: травм мозга, повреждения периферических нервов в ходе операций на тазовых органах, инсультов, болезни Паркинсона, рассеянного склероза. Частой причиной расстройства уродинамики является сахарный диабет – воздействие гипергликемии на нервную систему приводит к нарушению нейрогенной регуляции мочеиспускания.
Другие заболевания и состояния. Абдоминальное ожирение, хронические запоры и заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся сильным продолжительным кашлем, оказывают негативное влияние из-за постоянного повышения давления на тазовое дно и развития генитального пролапса. К недержанию мочи также может приводить резкое снижение веса.
Тяжёлая физическая нагрузка. Длительный тяжёлый физический труд, занятия профессиональным спортом провоцируют недержание вследствие ослабления поддерживающих тазовых структур под воздействием перманентного давления.

Наиболее значимым предрасполагающим условием развития инконтиненции является генетически обусловленная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, на фоне которой чаще всего формируется пролапс гениталий. Таким образом, вероятность инконтиненции в климактерии повышается у женщин с варикозной болезнью, геморроем, грыжами, чрезмерной подвижностью суставов, склонностью к вывихам, а также при пролапсе тазовых органов у кровных родственниц.

Патогенез

В норме процесс мочеиспускания является полностью контролируемым. Удержание мочи обеспечивается нормальной работой детрузора и сфинктера пузыря, надёжной поддержкой мочевыделительного аппарата со стороны мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, адекватной нервной регуляцией накопления мочи. Важная роль отводится состоянию структур уретры: полноценности эпителия, достаточному количеству слизи, сохранности мышечного тонуса, эластичности стенок и хорошему кровенаполнению. Все механизмы контроля мочеиспускания зависят от уровня эстрогенов.

Уротелий имеет морфологическое сходство с эпителием влагалища, поэтому чутко реагирует на гормональные изменения. Недостаток половых гормонов потенцирует атрофию слизистых мочевого тракта. Гормональный статус влияет на состав соединительной ткани – в результате эстрогенной недостаточности увеличивается количество коллагена, меняется структура его волокон, что обуславливает снижение прочности и пластичности связок и мышц. Вследствие гипоэстрогении уменьшается количество адренорецепторов, участвующих в нейрогенной регуляции накопления и эвакуации мочи.

Дефицит эстрогенов сказывается на состоянии мочевыделительных органов: снижается мышечный тонус и эластичность стенок уретры, атрофируется уротелий, уменьшается продукция слизи, ухудшается васкуляризация соединительной ткани и трофика детрузора. Негативному воздействию подвергаются поддерживающие структуры – мышцы тазового дна становятся дряблыми, связочный аппарат утрачивает прочность, что приводит к опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

В результате этих изменений поддержание равновесия между внутрипузырным и уретральным давлением при напряжении нарушается, происходит непроизвольная потеря мочи. Состояние усугубляется присоединением расстройств нейрогенного характера (гиперактивный мочевой пузырь), выражающихся в непроизвольном сокращении детрузора и обусловленных снижением количества адренорецепторов, повышением чувствительности атрофичного уротелия к давлению минимальных объёмов мочи, изменением положения тазовых органов.

Классификация

Выделяют три наиболее распространённые формы недержания: стрессовую (недержание напряжения), ургентную (недержание побуждения) и смешанную. Стрессовое недержание связано с ослаблением поддерживающего аппарата, возникает без позыва при усилии, повышающем внутрибрюшное давление, встречается в 19-55% случаев. Ургентное недержание выявляется у 11-20% пациенток, обусловлено нарушением нервной регуляции, при этом непроизвольное мочеиспускание происходит под воздействием императивного позыва. У 30% больных наблюдается смешанная форма расстройства с наличием обоих компонентов. По выраженности симптоматики чаще всего применяется разделение по Д. В. Кану (1978) на три степени стрессового типа патологии:

Лёгкая. Потеря мочи незначительна (исчисляется несколькими каплями), обнаруживается только при резком интенсивном повышении внутрибрюшного давления – кашле, тяжёлой физической нагрузке.
Умеренная. Непроизвольное мочеиспускание отмечается даже при небольших нагрузках – ходьбе, поднятии незначительного веса.
Тяжёлая. Контроль над мочеиспусканием практически утрачивается, потеря мочи происходит в покое, пузырь может опорожняться полностью.

Существуют также общепринятые классификации Международного общества по проблемам недержания мочи. Согласно разделению по выраженности анатомических нарушений различают 4 типа недержания в зависимости от степени опущения мочевого пузыря в покое и при напряжении. По суточному объёму потерянной мочи рекомендовано выделять 4 стадии: I – до 2 мл, II – 2-10 мл, III – 10-50 мл, IV – свыше 50 мл.

Симптомы недержания мочи

Инконтиненция мочи при климаксе развивается постепенно, иногда сразу с наступлением менопаузы, но чаще спустя 2-5 лет. Предвестниками патологии обычно являются сенсорные признаки урогенитального синдрома: ощущение сухости и жжения в области наружных половых органов, учащение позывов к мочеиспусканию днём с отделением небольших порций урины (поллакиурия), болезненность внизу живота, рези в уретре при отхождении мочи (цисталгия), учащение ночных позывов (никтурия). Сначала эти проявления не сопровождаются потерей контроля над мочеиспусканием, недержание присоединяется позднее.

В начальных стадиях наблюдаются симптомы стрессового недержания, капельная потеря происходит вследствие сильного напряжения – поднятия тяжёлого груза, бега, сильного кашля, чихания и смеха. Со временем эпизоды повторяются при меньших нагрузках, например, при спокойной ходьбе, во время полового акта. Объем потерянной мочи повышается. По мере прогрессирования заболевания присоединяется симптоматика ургентного недержания – внезапное «неотложное» желание помочиться, возникшее спонтанно или под влиянием провоцирующего фактора (например, физической нагрузки), приводит к мочеиспусканию, несмотря на попытки сдержать сокращение пузыря.

Осложнения

Непроизвольное мочеиспускание ухудшает качество жизни женщин зрелого и пожилого возраста как в физическом, так и психологическом аспекте. При расстройстве средней степени тяжести качество жизни снижается на 16%, при тяжёлых формах – на 70%. Постоянное раздражение уриной приводит к воспалению кожи промежности, вследствие распространения инфекции по уротелию развиваются рецидивирующие уретриты, циститы, при восходящем характере процесса – пиелонефриты. Хроническая инфекция мочевыводящих путей наблюдается у 87% женщин, страдающих инконтиненцией средней и тяжёлой степени. Подтекание мочи сопровождается неприятным запахом и промоканием одежды, что влечёт вынужденную социальную изоляцию больных, зачастую способствует развитию депрессии.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся урогинекологом или совместно гинекологом и урологом. В ходе исследований выясняется причина и степень тяжести патологического состояния. Дифференциальная диагностика недержания мочи при климаксе осуществляется с непроизвольным мочеиспусканием при возникшей до менопаузы дислокацией мочевого пузыря, неврологических патологиях, инфекциях мочевыводящих путей, раке мочевого пузыря, уролитиазе и мочевых свищах. Обязательные методы обследования женщин с недержанием мочи включают:

Сбор анамнеза. Анализ данных опроса пациентки позволяет сделать выводы о виде недержания, степени тяжести патологии. Для объективной оценки состояния и наблюдения динамики пациентке рекомендуется вести дневник мочеиспускания.
Гинекологический осмотр. Мацерация кожи промежности, непроизвольное мочеиспускание при кашлевом тесте и пробе Вальсальвы объективно подтверждают недержание мочи. По признакам атрофии слизистых оболочек урогенитального тракта (истончение эпителия, сухость, кровоточивость слизистых) можно предположить эстроген-дефицитную природу расстройства. Смещения дна мочевого пузыря относительно лонного сочленения, цистоцеле, уретроцеле свидетельствуют о нарушении мочеиспускания вследствие ослабления мышц и связок.

Бактериальный посев мочи выполняется для исключения инфекции. С целью уточнения функционального состояния мочевого тракта и дифференциальной диагностики рекомендуется ультрасонография малого таза, уретроцистоскопия и уродинамические методы исследования. При подозрении на нейрогенную дисфункцию требуется консультирование невролога.

Лечение недержания мочи

Лечение осуществляется урогинекологом. Консервативная терапия эффективна при средней и лёгкой степени тяжести патологии. Коррекция ургентного недержания проводится фармакологически и путем электромагнитного воздействия на нервно-мышечный аппарат. Хирургическое вмешательство показано в случае неэффективности других методов недержания напряжения при выраженном опущении органов мочевыделения. До коррекции рекомендуется использование индивидуально подобранных гигиенических прокладок. В ходе лечения могут применяться следующие методы:

Медикаментозная терапия. Основным методом лечения стрессорного недержания мочи при климаксе является заместительная эстрогенотерапия. При смешанной форме инконтиненции дополнительно назначают М-холинолитики, α-адреномиметики и антидепрессанты.
Физиотерапия. Для укрепления поддерживающего аппарата тазового дна, улучшения кровоснабжения тазовых органов, восстановления тонуса замыкательного механизма мочевой системы используется лечебная физкультура (гимнастика по Кегелю, Юнусову, Атабекову). С этой же целью применяется электромиостимуляция мышц промежности.
Урогинекологические пессарии. Рекомендованы для лечения недержания вследствие генитального пролапса. Приспособления различной формы устанавливаются во влагалище для фиксации органов урогенитального тракта в нормальном положении.
Экстракорпоральная магнитная и электростимуляция. Показаны с целью восстановления иннервации, нормализации функций замыкательного аппарата.
Инъекционная терапия. Назначается при лёгких формах недержания напряжения. Предусматривает введение в парауретральную область объёмообразующих препаратов с целью компрессии уретры и повышения внутриуретрального давления.
Хирургическое лечение. Наиболее простым и эффективным вмешательством является петлевая уретропексия (слинговые операции). При недержании, ассоциированном с тяжёлой степенью генитального пролапса, производится хирургическая реконструкция тазового дна.

При любом виде недержания назначают диету с ограничением объема потребляемой жидкости, напитков и пищи, раздражающих мочевой тракт – алкоголя, кофе, газированной воды, солёного, острого. Дополнительно осуществляют тренировку мочевого пузыря, направленную на «запланированное» мочеиспускание.

Прогноз и профилактика

При нетяжёлых формах недержания адекватное консервативное лечение позволяет добиться хороших результатов в 42-82% случаев. Слинговые операции устраняют проблему у 90% больных, однако у 6-30% отмечаются рецидивы. Успешность лечения во многом зависит от сроков его начала. Некоторые методы эффективны для профилактики недержания: физическими упражнениями желательно заняться в пременопаузе, а заместительную терапию лучше начинать при сенсорных проявлениях урогенитального синдрома. Профилактические мероприятия также включают борьбу с лишним весом, своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, стабилизацию уровня глюкозы крови при сахарном диабете.

1. Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии / В.Е.Балан, А.С. Анкирская, З.Т. Есесидзе, В.В. Муравьева// Consilium Medicum – 2001 – №7.

2. Консервативное лечение стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин / О.Б.Лоран, А.В.Серегин, Л.А.Синякова, А.В.Дементьева// Медицинский совет – 2007 – №2.

3. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 1: этиология, патогенез, диагностика/ О.В.Ромащенко, С.Н.Мельников// Акушерство, гинекология и репродукция – 2008 – №2.

4. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 2: этиология, патогенез, диагностика/ О.В.Ромащенко, С.Н.Мельников// Акушерство, гинекология и репродукция – 2008 – №4.

Оценка статьи:

(пока оценок нет)

Загрузка...