Чем опасна и как лечится пирофосфатная артропатия? Пирофосфатная артропатия: что это, причины, симптомы и лечение

Чем опасна и как лечится пирофосфатная артропатия? Пирофосфатная артропатия: что это, причины, симптомы и лечение

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Кальция пирофосфат дигидрат (КПД)

2. Синонимы:
• Болезнь отложения кристаллов КПД, псевдоподагра, хондрокальциноз

3. Определения:
• Хондрокальциноз: общий термин, описывающий кальцификацию хряща (определяется при паталогоанатомическом исследовании, или посредством лучевой диагностики):
о Может являться причиной развития артропатии о Кальцификации могут подвергаться гиалиновый или фиброзный хрящ
о Кальцификация может быть представлена отложением кристаллов пирофосфата, кальция гидроксиапатита или кальция фосфата дигидрата (либо их комбинацией)
• Пирофосфатная артропатия: особый структурный характер поражения сустава, возникающего в результате внутри или околосуставного отложения кристаллов КПД
• Псевдоподагра: подагроподобный клинический синдром, развивающийся в результате отложения кристаллов пирофосфата кальция. Рентгенографическим диагнозом не является

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Коленный сустав или кисть с признаками хондрокальциноза + артропатия лучезапястного, пястно-фаланговых или бедренно-надколенникового суставов
• Локализация:
о Обычно полиартикулярное и симметричное поражение (2/3)
о Хондрокальциноз: коленный сустав > лонный симфиз > запястье > тазобедренный сустав (вертлужная губа) > плечевой сустав > локтевой сустав
о Артропатия: коленный сустав > запястье > кисть > плечевой, тазобедренный суставы:
– Коленный сустав: изолированное поражение бедренно-надколенникового сочленения, либо более частое его вовлечение по сравнению с медиальным или латеральным отделами коленного сустава
– Запястье: лучезапястный сустав
– Кисть: пястно-фаланговые суставы, особенно 2-й и 3-й
о Редко отмечается псевдоревматоидная локализация с поражением межфаланговых суставов наряду с пястно-фаланговыми
о Позвоночник: особенно в области зубовидного отростка («коронованный зуб»)
• Морфология:
о Часто ассоциируется с ладьевидно-полулунным прогрессивным коллапсом

2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучшее средство визуализации:
о Рентгенография

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: массивное литическое поражение проксимального отдела большеберцовой кости. Такая картина может ошибочно расцениваться, как опухоль. Однако тщательный анализ позволили выявить признаки хондрокальциноза, который должен свести диагностический поиск к пирофосфатной артропатии.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1. У этого же пациента визуализируются множественные субхондральные кисты, которые подтверждают пирофосфатную артропатию. Обратите внимание, что сами признаки хондрокальциноза в данном случае не визуализируются.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: патологический перелом в зоне крупнот субхондрального литического очага большеберцовой кости. Прежде чем диагностировать опухоль, обратите внимание на изменения со стороны сустава, которые подтверждают пирофосфатную артропатию.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: минерализованное образование в тазобедренном суставе, которое может быть свободным телом, внутрисуставной хондромой, конгломератом синовиального хондроматоза или необычной узелковой формой хондрокальциноза в синовиальной оболочке.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим TV. слегка неоднородное образование с сигналом, соответствующим скелетной мышце у того же пациента.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: образование дает немного повышенный сигнал, однако имеет зоны сигнала пониженной интенсивности. Без рентгенографии здесь можно предположить наличие ворсинчато-узелкового синовита, узелковою синовита, подагры, амилоидоза и гемофилии. Однако ни для одного из этих заболеваний не характерна минерализация, признаки которой были выявлены на КТ. Это подтверждает узелковый характер хондрокальциноза. Было диагностировано отложение кальция пирофофсфата дигидрата.

3. Рентгенография при пирофосфатной артропатии:

• Хондрокальциноз (как правило, но не всегда):
о Артропатия не обязательно характеризуется рентгенографическими признаками
о Может окаймлять гиалиновый хрящ:
– В коленном суставе, особенно вдоль мыщелков бедренной кости
– В области запястья, особенно в полулунно-трехгранном или ладьевидно- полулунном сочленениях
о Проще всего визуализируется в фиброзном хряще:
– Треугольная форма в менисках
– Треугольная форма или бесформенная конфигурация в треугольном фиброзно-хрящевом комплексе
о Реже визуализируется в синовиальной оболочке и капсуле сустава: линейно или, реже, шаровидно

• Артропатия:
о Признаки:
– Как правило, продуктивная артропатия:
Крючковидные или «нависающие» остеофиты головок пястных костей
– Начальная артропатия может комбинированной или даже исключительно эрозивной (у 1/8 пациентов визуализируются эрозии)
– В редких случаях псевдонейропатический характер изменений с фрагментацией и тяжелой деструкцией
о Локализация: очень специфична:
– Кисть и запястье: лучезапястный и пястно-фаланговые (2-й и 3-й) суставы
– Коленный сустав: бедренно-надколенниковое сочленение поражается гораздо чаще, чем медиальный или латеральный отделы коленного сустава

• Истончение хряща
• Сохраняется нормальная плотность костной ткани

• Часто имеются субхондральные кисты:
о Хорошо отграничены склерозироваными краями
о Могут быть крупными и имитировать новообразование

• Нарушение соосности:
о Часто наблюдается лучевая девиация пястно-фаланговых суставов
о Часто имеется ладьевидно-полулунный прогрессивный коллапс:
– Расхождение ладьевидной и полулунной костей с проксимальной миграцией и вклиниванием головчатой кости
– Ладьевидная кость разрушает дистальную суставную поверхность лучевой кости

• Шейный отдел позвоночника:
о Кальцификация вокруг зубовидного отростка («коронованный зуб»)
о Эрозирование и ремоделирование зубовидного отростка; риск возникновения перелома
о Обызвествление желтой связки
о Кальцификация межпозвонковых дисков и сужение их пространства

4. КТ при пирофосфатной артропатии:
• Данные аналогичны рентгенографии:
о Известковая плотность может быть более четкой, чем при рентгенографии или МРТ
о Дольчатое кальцинированное образование в желтой связке или капсуле дугоотростчатого сустава
о Кальцификация диска
о Эрозии напряжения, субхондральные кисты вокруг зубовидного отростка
о Случайный перелом (как правило, зубовидного отростка)

READ
Частые головные боли у женщин: причины и возможные заболевания, разновидности боли, когда обращаться к врачу

5. МРТ при пирофосфатной артропатии:
• ± хондрокальциноз:
о Может быть не выраженным на МРТ
о Может характеризоваться сигналом низкой или высокой интенсивности в режиме Т1 или в последовательностях, чувствительных к жидкости:
– Изменение сигнала на фоне хондрокальциноза значительно снижает чувствительность и специфичность метода относительно разрыва мениска
– Интерпретация признаков с учетом рентгенографии, препятствует ложно- позитивной диагностике разрыва
• Артропатия: признаки не специфичны, за исключением характерной локализации:
о Воспалительные изменения, грануляционная ткань, фиброз
• Кальцификация вокруг зубовидного отростка характеризуется сигналом низкой интенсивности; может напоминать паннус при ревматоидном артрите (РА)

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: пирофосфатная артропатия с хондрокальцинозом треугольного фиброзно- хрящевого комплекса, а также выраженные изменения в лучезапястном суставе. Визуализируется деформация запястья по типу ладьевидно-полулунного прогрессивного коллапса, а также крупные субхондральные кисты костей запястья.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: хондрокальциноз треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, а также ладьевидно-полулунного сустава. Такая артропатия, с деформацией по типу ладьевидно-полулунного прогрессивного коллапса и формированием субхондральных кист типична для пирофосфатной артропатии лучезапястного сустава.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: значительно выраженные субхондральные кисты, а также плотный хондрокальциноз треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и других областей сустава. Визуализируется деформация запястья по типу ладьевидно-полулунного прогрессивного коллапса с уширением ладьевидно-полулунного пространства и лучевой экскавацией ладьевидной кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: ладонный и тыльный хондрокальциноз, а также отек мягких тканей у того же пациента. При таких признаках диагноз пирофосфатной артропатии очевиден.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: массивный выпот, распространяющийся на лучезапястный, межзапястные и дистальный лучезапястный суставы у того же пациента. Визуализируются крупные кисты костей запястья, содержимое которых характеризуется, как сигналом низкой, так и высокой интенсивности; это суставная жидкость со скоплениями кристаллов.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: выпот, распространяющийся по сухожильным влагалищам сухожилий ладонной поверхности. Узелковые скопления кристаллов в суставе представлены глобулярным материалом с неоднородным сигналом низкой интенсивности.

в) Дифференциальная диагностика пирофосфатной артропатии:

1. Септический артрит:
• Похожие клинические проявления (отек, гиперемия)
• При септическом артрите возможна деоссификация
• Необходимо проводить анализ аспирата для обнаружения кристаллов и выявления инфекционного возбудителя

2. Гемохроматоз:
• У более молодых мужчин может развиваться артропатия, идентичная пирофосфатной:
о До 50% пациентов, страдающих гемохроматозом, приобретают признаки артропатии
• Считается, что при гемохроматозе крючковидные остеофиты пястно-фаланговых суставов могут быть более выражены, однако это зависит от времени

3. Гигантоклеточная опухоль:
• Субхондральные кисты при пирофосфатной артропатии могут быть настолько крупными, что будут имитировать субхондральную гигантоклеточную опухоль
• Дифференциальная диагностика основывается на признаках хондрокальциноза и наличии многчисленных кист при пирофосфатной артропатии

4. Хондросаркома:
• Аморфный хондрокальциноз имитирует хрящевой матрикс в височно-нижнечелюстном суставе и позвоночнике
• Эрозии сопряженной кости, обусловленные дольчатым кальцинированным образованием при хондрокальцинозе отличаются от хондросаркомы

5. Ревматоидный артрит:
• Отложения кальция пирофосфата дигидрата вокруг зубовидного отростка имитируют паннус, характерный для РА на МРТ
• Эрозии и изменения зубовидного отростка при двух заболеваниях идентичны
• КТ признаки кальцификации имеют дифференциально-диагностическое значение, поскольку для РА такой процесс не характерен

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: типичные признаки пирофосфатной артропатии. Визуализируются ранние эрозивные изменения во 2-м и 3-м пястно-фаланговых суставах. Остеофиты пястно-фаланговых суставов типичны для пирофосфатной артропатии, однако следует помнить, что первичные ее проявления могут быть преимущественно эрозивными.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: крупный крючковидный остеофит 3-го пястно-фалангового сустава. Локализация продуктивных изменений позволяет предположить наличие пирофосфатной артропатии. Выявленные признаки поражения запястья подтвердили предположение.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: отек вокруг лонного сочленения и жидкость в нем. Такие признаки неспецифичны и могут быть связаны с остеоартрозом, болезнью накопления кристаллов, микронестабильностью, либо имевшимся ранее повреждением.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: набухание мягких тканей с сопутствующей минерализацией. Визуализируются субхондральные кисты, но без костной деструкции. Аспират и биоптат оказались нормальными, но анализ на кристаллы показал наличие кальция пирофосфата дигидрата.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: кальцификация кзади от зубовидного отростка, а также кисты в нем и в передней дуге. Признаки кальцификации также визуализируются в желтой связке и межпозвонковых дисках. Эти признаки характерны для пирофосфатной артропатии.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: визуализируется образование, окружающее зубовидный отросток у того же пациента, что является неспецифичным признаком. На МРТ, кристаллы кальция пирофосфата дигидрата, окружающие зубовидный отросток часто имитируют паннус, характерный для ревматоидного артрита. КТ позволяет дифференцировать эти два патологических процесса.

READ
Покраснение вокруг ануса: основные причины появления проблемы, правила лечения и меры профилактики

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ферментопатия, либо нарушение сатурации способствуют избыточному образованию пирофосфата
о Пирофосфат откладывается в хряще, запуская воспалительную реакцию
о Гипотеза петли усиления: изменение концентрации протеогликанов в возрастном хряще обусловливает его предрасположенность к накоплению кристаллов
• Сопутствующие нарушения:
о Отложение кристаллов кальция пирофосфата дигидрата может сопровождаться метаболическими нарушениями:
– Гемохроматоз, болезнь Уилсона, гиперпаратиреоидизм
о Отложение кристаллов кальция пирофосфата дигидрата может сопровождаться остеоартрозом (ОА):
– Может протекать синхронно, без связи с ОА, либо возникать на фоне повторяющихся микротравм

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Может протекать бессимптомно (10-20%)
о Псевдоподагра: острые, самопроходящие приступы, имитирующие подагрический или септический артрит (10-20%)
о Псевдоостеоартроз: дегенеративные изменения сустава без обострений (35-60%)
о Псевдоревматоидный артрит: более продолжительные обострения имитируют РА клинически и по локализации (2-6%)
о Псевдонейропатическая артропатия: форма артрита с быстрой деструкцией (<2%)
о Диагноз подтверждается на основании анализа аспирата сустава
• Прочие признаки/симптомы:
о Боль, отек, лихорадка, повышение СОЭ:
– Может сопровождаться псведоподагрическими атаками
– Имитирует инфекционный процесс
о Синдром «коронованного зуба»:
– Острое проявление пирофосфатной артропатии с поражением зубовидного отростка
– Боль, повышение уровня С-реактивного белка
– В ряде случаев нестабильность

2. Демография:
• Возраст:
о Редко в возрасте до 30 лет, в пожилом возрасте частота значительно возрастает (27-50% случаев заболевания приходится на пациентов в возрасте 85-90 лет)
• Пол:
о М• Эпидемиология:
о Аппендикулярная локализация: 5% взрослых
о Атланто-аксиальная локализация: 12,5% взрослых
– Частота увеличивается с возрастом:
34% в возрасте >60 лет, 49%, в возрасте >80 лет

3. Течение и прогноз:
• Хроническое течение заболевания приводит к прогрессированию болевого синдрома и стойкой утрате трудоспособности

4. Лечение:
• Направлено на предотвращение формирования кристаллов, растворение кристаллов и уменьшение биологических последствий
• Промывание суставов, введение препаратов гиалуроновой кислоты внутрь сустава
• НПВП, кортикостероиды, колхицин в малых дозах

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Помните, что для постановки диагноза пирофосфатной артропатии не обязательно наличие признаков хондрокальциноза
• Локализация артропатии имеет диагностическое значение:
о Очень специфичная локализация поражения суставов запястья/кисти
о Специфичность поражения отделов коленного сустава (бедренно- надколенниковый > медиальный или латеральный)
• При подозрении на септическое поражение сустава с признаками хондрокальциноза:
о Помните, что пирофосфатная артропатия часто имеет аналогичные симптомы (псевдоподагра)
о Исследуйте аспират на наличие, как кристаллов, так и инфекционного возбудителя

2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ при хондрокальцинозе может быть неинформативной:
о Хондрокальциноз при МРТ может не определяться, иметь слабовыраженные признаки, характеризоваться сигналом высокой или низкой интенсивности в режиме Т1, либо в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Хондрокальциноз может негативно сказываться на чувствительности и специфичности метода относительно разрывов мениска

ж) Список использованной литературы:
1. Chang EY et at: Frequency of atlantoaxial calcium pyrophosphate dihydrate deposition at CT. Radiology. 269(2):519-24, 2013

Пирофосфатная артропатия – подходы к диагностике

Для цитирования: Шостак Н.А. Пирофосфатная артропатия – подходы к диагностике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;23(25):1518-1519.

В статье освещена вопросы диагностики пирофосфатной артропатии

Для цитирования. Шостак Н.А. Пирофосфатная артропатия – подходы к диагностике // РМЖ. 2015. No 25. С. 1518–1519.

Пирофосфатная артропатия (ПФА) относится к группе микрокристаллических артритов. Заболевание характеризуется множественным обызвествлением суставных и околосуставных тканей, главным образом суставного хряща (хондрокальциноз (ХК) вследствие отложения в них микрокристаллов пирофосфата кальция. ПФА – вариант эктопической кальцификации гиалинового и фиброзного хряща (межпозвонкового диска (МПД), лобкового симфиза, мест прикрепления сухожилия к кости) с развитием воспаления. Заболевание может возникать в молодом возрасте (3–4 десятилетие жизни) в случаях наследственной (семейной) и метаболической форм (при гемохроматозе, гиперпаратиреозе, гипомагниемии, гипофосфатазии и др.) и дебютировать после 55 лет, что характерно для идиопатической формы ПФА.
Для ПФА характерно поражение практически всех суставов, однако наиболее часто в процесс вовлекаются коленный и лучезапястный суставы. Клинические проявления ПФА разнообразны. Классическим вариантом ПФА является острый артрит с кристаллами ПФК (псевдоподагра), характеризующийся внезапно развивающимся моноартритом с последующим регрессом симптомов в течение 3–5 дней. В случаях преобладания стойкого «механического» болевого синдрома в суставе с умеренно-выраженным синовитом (при инструментальном или гистологическом исследовании выявляют депозиты кристаллов ПФК) говорят об остеоартрозе (ОА) с депонированием ПФК. Последний вариант является наиболее распространенным и в то же время – с позиции дифференциально-диагностического подхода – сложным. В отличие от первичного ОА при ОА с депонированием ПФК отмечаются более выраженный остеофитоз и внесуставная кальцификация, а также вовлечение в том числе нетипичных для ОА суставов (лучезапястный, локтевой, плечевой). Описываются и другие клинические варианты ПФА: бессимптомное депонирование кристаллов ПФК и хронический артрит с кристаллами ПФК (псевдоревматоидный). Возможно сочетание нескольких клинических форм ПФА у одного больного.
Сравнительная характеристика некоторых клинических форм ПФА представлена в таблице 1.

READ
Что делать, если появилась осиплость, пропал или сел голоc, но горло не болит?

Верификация диагноза проводится с учетом выявления кристаллов ПФК в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии и/или характерной рентгенологической картины: ХК менисков и суставного хряща (табл. 2).

Диагностические критерии ПФА представлены ниже.
При определении кристаллов ПФК методом поляризационной микроскопии могут возникать некоторые сложности. Так, кристаллы ПФК обладают слабым лучепреломлением, что затрудняет их визуализацию. Непременным условием визуализации кристаллов ПФК является их достаточно высокая концентрация в синовиальной жидкости. Низкая концентрация кристаллов ПФК может привести к отрицательному результату. Порог концентрации для надежной идентификации кристаллов ПФК поляризационной микроскопией – 10–100 мкг/мл. Кроме того, результат зависит от опыта исследователя [2].
ХК диагностируется при выявлении типичных кальцификатов в области гиалинового и фиброзного хряща. Чаще всего ХК выявляется в коленных, лучезапястных суставах (фиброзно-хрящевой комплекс), лобковом симфизе, тазобедренных, локтевых, височно-нижнечелюстных, грудино-ключичных суставах. Первые три локализации встречаются более чем у 90% больных ПФА. Кальцификация может развиваться на уровне фиброзного кольца МПД, напоминая синдесмофиты при анкилозирующем спондилите. По некоторым данным, ХК диагностируется до появления первых клинических симптомов со стороны вовлеченных суставов. По другим данным, при верифицированном с помощью электронной микроскопии ПФА ХК обнаруживается у 25–93% больных [3]. Рентгенография является малочувствительным методом и визуализирует кальций только тогда, когда его концентрация в исследуемых областях высока, и депозиты достигают крупных размеров. Для выявления депозитов меньшего размера рационально использовать более чувствительный и специфичный метод – УЗИ суставов. Предложены следующие ультразвуковые критерии верификации депозитов ПФК:
• тонкие гиперэхогенные ленты, параллельные поверхности гиалинового хряща, аналогичные рентгенологическому феномену ХК;
• пунктирные депозиты (пятнистые структуры), состоящие из нескольких мелких гиперэхогенных пятен (наиболее распространены в треугольных фиброзно-хрящевых комплексах и сухожилиях);
• гомогенные гиперэхогенные узловые или округлые депозиты, чаще подвижные (локализованы в бурсах или суставных заворотах) [2].
Лечение и профилактика ПФА подразумевает использование немедикаментозного и медикаментозного подходов [4]. Патогенетическая терапия ПФА до настоящего времени не разработана. Так, в случае ОА с кристаллами ПФК необходим покой, используются холодовые аппликации, аспирация синовиальной жидкости и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и низкие дозы колхицина (1–2 г/сут). Бессимптомный вариант ПФА (при наличии только рентгенологических признаков) не требует назначения терапии.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная К., 61 год. Жалобы на боли в обоих коленных суставах при длительной ходьбе, припухание в области правого коленного сустава.
В возрасте 56 лет впервые появились боли в правом коленном суставе при нагрузке, диагностирован правосторонний гонартроз II стадии по Келлгрену, проводилась симптом-модифицирующая терапия короткого (НПВП) и замедленного действия (хондропротекторы). В течение последующих 2 лет – периодически возникающие артриты правого коленного сустава, лучезапястного, голеностопного суставов, регрессирующие на фоне приема НПВП в течение 3–5 дней, расцениваемые как обострение суставного синдрома при ОА, присоединение болей «механического» характера в левом коленном суставе. За 2 дня до настоящего обращения – артрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа, стенокардией напряжения 2 функционального класса, гиперхолестеринемией, в связи с чем постоянно принимает эналаприл 10 мг, ацетилсалициловую кислоту 75 мг, симвастатин 10 мг, амлодипин 5 мг/сут.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания (индекс массы тела – 30 кг/м2). Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, налетов нет. Деформация коленных суставов, дефигурация правого коленного сустава за счет экссудативно-пролиферативных изменений, при сгибании – интраартикулярный хруст. По визуально-аналоговой шкале пациентка оценила боль в коленном суставе как 75 мм. Другие суставы визуально не изменены, движения в них не ограничены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16/мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 68/мин, АД 145/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.
В клиническом анализе крови: СОЭ – 32 мм/ч, в биохимическом анализе крови: повышение уровня С-реактивного белка до 17 мг/л. Паратиреоидный гормон в норме. Клинический анализ мочи – без особенностей.
На рентгенограммах коленных суставов – выраженные признаки остеоартроза с субхондральным склерозом, кистовидными просветлениями в субхондральных отделах бедренных костей с обеих сторон, сужением суставных щелей, остеофитами надколенников, кальцинаты в проекции медиальной щели сустава.
При исследовании синовиальной жидкости обнаружены моноклинные кристаллы пирофосфата кальция с положительным двойным лучепреломлением.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 78/мин, горизонтальное положение ЭОС, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.
С учетом частого рецидивирования суставного синдрома с быстрым регрессом симптомов, вовлечения в процесс лучезапястных суставов, наличия воспалительных изменений в анализах крови, а также обнаружения хондрокальциноза при рентгенографии и кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости была диагностирована пирофосфатная артропатия: остеоартроз с кристаллами пирофосфата кальция, III ст. ФН II.
С целью купирования болевого синдрома и экссудативных изменений применялись препараты из группы НПВП. С целью профилактики рецидива суставного синдрома пациентке рекомендован прием колхицина 0,5 г 2 р./сут в течение 12 мес., продолжить прием хондропротекторов. Даны рекомендации по снижению массы тела, лечебной физкультуре, использованию ортезов.
Таким образом, частое рецидивирование острого артрита у пациента с ОА, течение суставного синдрома с выраженными воспалительными изменениями, выявление при рентгенологическом исследовании ХК заинтересованных суставов, вовлечение в процесс суставов, не подвергающихся нагрузке, являются поводом к проведению дифференциально-диагностических мероприятий с целью выявления ПФА. Своевременная диагностика и коррекция терапии позволят предотвратить прогрессирование деструкции хряща, связанной с кальцификацией.

READ
Что такое рефлексотерапия, показания и противопоказания в медицине

1. Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: management // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70 (4). Р. 571–575.
2. Барскова В.Г. Диагностика болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатной артропатии) // РМЖ. 2012. № 7. С. 350.
3. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых (избранные). М.: МЕДпресс-информ, 2010. 272 с.
4. Барскова В.Г., Ильина А.Е., Семенова Л.А., Раденска-Лоповок С.Г., Осипянц М.А., Смирнов А.В., Макаров М.А. Пирофосфатная артропатия – ревматологический синдром айсберга: время для переоценки значения в патологии суставов // Современная ревматология. 2010. № 2. С. 5–11.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Хондрокальциноз ( Пирофосфатная артропатия , Псевдоподагра )

Хондрокальциноз – это хроническое заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов вследствие депонирования в них пирофосфата кальция. Клинически может протекать как бессимптомно, так и с проявлениями острого моноартрита или незначительными болями в суставах. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнеза, обнаружения в синовиальной жидкости кристаллов пирофосфата кальция при поляризационной микроскопии, данных рентгенографии и ультразвукового исследования суставов. Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), колхицина, внутрисуставного введения глюкокортикостероидов. При необходимости выполняется эндопротезирование.

МКБ-10

Хондрокальциноз

Общие сведения

Хондрокальциноз – (пирофосфатная артропатия, псевдоподагра) – хроническое ревматологическое заболевание, которое относится к группе микрокристаллических артритов. Данная патология характеризуется отложением пирофосфатных кальциевых депозитов в суставных хрящах и периартикулярных тканях (связках, сухожилиях, суставных сумках), что приводит к их воспалению и дегенерации.

Хондрокальциноз считается «болезнью пожилых» и встречается у 30-40% людей старше 70 лет. Точные данные о распространенности среди лиц молодого возраста отсутствуют. Псевдоподагре свойственна имитация симптомов других ревматологических патологий. Острая форма в виде моноартрита чаще наблюдается у мужчин. Артропатия по типу остеоартроза специфична для женского пола.

Хондрокальциноз

Причины

Существует несколько причин развития хондрокальциноза, однако чаще всего точно определить этиологический фактор не удается. Факторами риска являются пожилой возраст и травмы суставов в анамнезе. Состояния, способные вызвать сдвиги в метаболизме пирофосфата кальция следующие:

  • Наследственная предрасположенность. В ходе генетических исследований у части пациентов обнаруживается мутация гена ANKH (локус 5p15.2), кодирующего белок, который транспортирует внутриклеточный неорганический пирофосфат. В результате генетического дефекта происходит накопление соединения в суставной ткани. Наследование гена осуществляется по аутосомно-доминантному типу.
  • Заболевания. Метаболические и эндокринные патологии, нарушающие обмен пирофосфата кальция, включают гемохроматоз, гиперпаратиреоз, гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона-Коновалова). Также имеется ассоциация хондрокальциноза с алкаптонурией, гипомагниемией, дефицитом щелочной фосфатазы.
  • Медикаменты. Некоторые лекарственные средства вызывают кальциевый дисметаболизм, который может привести к хондрокальцинозу. К таким лекарствам относятся гормоны щитовидной железы и диуретики. Отложение неорганического пирофосфата также возникает при длительном парентеральном введении препаратов железа и кальция.

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом при хондрокальцинозе является образование и накопление в хрящах суставов кристаллов неорганического пирофосфата кальция. Под влиянием различных факторов (генетического дефекта, заболеваний, приема лекарственных средств) повышается активность ферментов группы нуклеозидтрифосфат-пирофосфогидролазы, которые катализируют реакции образования пирофосфата путем гидролиза аденозинтрифосфата. Переход кристаллов в синовиальную жидкость провоцирует развитие синовита.

Дальнейшее отложение пирофосфатных кристаллов приводит к деградации суставного хряща, фиброзу синовиальной оболочки и кальцификации периартикулярных тканей (сухожилий, связок, апоневроза). Патологоанатомически обнаруживается отечность синовиальной оболочки, ее инфильтрация макрофагами, лимфоцитами и гигантскими многоядерными клетками, гипертрофия и апоптоз хондроцитов. Также характерны пролиферация синовиоцитов, эрозии хрящевой ткани и фрагментация поверхностного слоя хряща.

Классификация

По клиническому течению различают псевдоподагру, псевдоостеоартроз, псевдоревматоидный артрит, имитирующие симптоматику других болезней суставов. Также описаны единичные случаи псевдонейропатического хондрокальциноза, напоминающего сустав Шарко при сахарном диабете. По этиологическому фактору выделяют следующие формы:

  • Семейная (наследственная). Заболевание обусловлено генетической мутацией. Чаще развивается у молодых пациентов (30-40 лет). Самая тяжелая форма патологии, приводящая к инвалидности.
  • Первичная (идиопатическая). Наиболее распространенный вид хондрокальциноза с неясной причиной. Основной контингент больных – пожилые люди.
  • Вторичная. Возникает при различных заболеваниях, а также при приеме лекарственных препаратов, нарушающих обмен кальция и неорганического пирофосфата.
READ
Остроконечные кондиломы: симптомы и лечение кондиломатоза народными средствами, фото

Симптомы хондрокальциноза

Клиническая картина пирофосфатной артропатии разнообразна. В ряде случаев заболевание протекает полностью асимптомно. Могут поражаться любые суставы, однако излюбленная локализация – коленные и лучезапястные суставы. Наиболее редкие локализации отложения пирофосфата кальция – шейный отдел позвоночника, лобковый симфиз, височно-нижнечелюстной сустав.

Острый моноартрит (псевдоподагра) развивается у 25% пациентов. Приступы чаще происходят в весеннее время. Появляется сильная острая боль в суставе, отечность, покраснение кожи над суставом, затруднение и болезненность движений. Кожа на ощупь горячая. Интенсивность боли нарастает в течение 24-36 часов, затем медленно ослабевает в течение недели. Может вовлекаться первый плюснефаланговый сустав, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с подагрой. Отличительные признаки хондрокальциноза от подагры – отсутствие лихорадки и специфических тофусов (узлов) на коже. Вне приступа пациента ничего не беспокоит.

Примерно у половины пациентов наблюдаются симптомы, напоминающие остеоартроз – умеренные симметричные ноющие боли в крупных суставах, усиливающиеся при движении и ослабевающие в покое, остеофиты (узелки Бушара и Гебердена) на дистальных межфаланговых суставах, имеющие размер от рисового зерна до горошины. При поражении менисков коленных суставов возникает О-образное искривление нижних конечностей. 5% больных страдают псевдоревматоидным артритом, характеризующимся болью и припухлостью в пястно-фаланговых суставах с утренней скованностью.

Осложнения

Хондрокальциноз является доброкачественным заболеванием с минимальным количеством осложнений. Формирование выраженной деформации или грубых контрактур суставов, нарушающих их функции, происходит лишь при наследственной форме. Основную проблему представляют патологические состояния, которые послужили фоном для развития артропатии. К ним относятся поражение печени и центральной нервной системы при болезни Вильсона-Коновалова, кальцификация сосудов и почечных канальцев при гиперпаратиреозе, сердечно-сосудистые катастрофы при гемохроматозе.

Диагностика

Курацией пациентов с хондрокальцинозом занимаются ревматологи. При постановке диагноза учитываются клиническая картина, семейный анамнез, давность болезни, наличие сопутствующих заболеваний, прием лекарственных препаратов. Для подтверждения диагноза проводятся следующие методы исследования:

  • Анализы крови. Специфические изменения отсутствуют. При псевдоревматоидной форме иногда выявляются маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и ревматоидного фактора. Для исключения заболеваний, ассоциированных с хондрокальцинозом, определяют уровень железа, ионизированного кальция, меди, паратиреоидного гормона.
  • Инструментальные методы. При рентгенографии суставов отмечается специфический для хондрокальциноза рентгенологический признак – кальциноз гиалинового суставного хряща, который представлен в виде узкой тени, повторяющей контур суставной поверхности. Также наблюдаются сужение суставной щели, наличие склероза субхондральной кости, субхондральные кисты, кальцификация сухожилий и связок. УЗИ суставов более чувствительно, что дает возможность идентифицировать кальциевые депозиты меньшего размера, которые выглядят как гиперэхогенные пятна в области гиалинового хряща.
  • Анализ синовиальной жидкости. Решающий тест, позволяющий достоверно установить диагноз. Жидкость прозрачная, вязкая, содержит небольшое количество лейкоцитов. При помощи поляризационной микроскопии с использованием компенсатора обнаруживаются моноклинные или триклинные кристаллы пирофосфата кальция, имеющие ромбовидную форму и голубое свечение.

Острые приступы хондрокальциноза следует в первую очередь дифференцировать с подагрическим артритом. Также его необходимо отличать от других ревматологических заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой – ревматоидного артрита, инфекционного артрита. В дифференциальной диагностике принимают участие ортопеды и хирурги.

Лечение хондрокальциноза

Строгих показаний для госпитализации при данном заболевании нет. Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Этиотропной терапии не существует. Немедикаментозные методы воздействия сводятся к холодовым аппликациям, бальнеопроцедурам, разгрузке пораженного сустава и выполнению специальных физических упражнений для укрепления мышц, стабилизирующих сустав. При вторичной форме заболевания требуется отмена причинных лекарственных препаратов и лечение основного заболевания (гиперпаратиреоза, гемохроматоза, гепатолентикулярной дегенерации).

Для снятия болевого синдрома используют ненаркотические анальгетики (диклофенак, напроксен, лорноксикам). Учитывая потребность пациентов в длительном приеме НПВС, необходимо дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол) для профилактики развития НПВС-индуцированных гастропатий. При острых псевдоподагрических приступах эффективно сочетание НПВС с колхицином. С противовоспалительной целью применяются внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (триамцинолон, бетаметазон). При выраженных дегенеративных изменениях в суставах выполняется хирургическое вмешательство (эндопротезирование).

Прогноз и профилактика

Хондрокальциноз в подавляющем большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. Выраженные деформации и грубые контрактуры суставов, приводящие к нарушениям их функций, происходят редко и в основном при генетической форме патологии. При отмене лекарственных средств, вызывающих развитие пирофосфатной артропатии, быстро наступает регресс симптомов без каких-либо остаточных явлений. Специфических методов профилактики не разработано. Для предотвращения прогрессирования заболевания следует проводить лечение патологий, которые ассоциированы с хондрокальцинозом.

2. Поражение суставов при депонировании кристаллов кальция (микрокристаллическая артропатия)/ Носков С.М., Дыбин С.Д., Цурко В. В.// Практикующий врач сегодня – 2012.

Чем опасна и как лечится пирофосфатная артропатия?

Пирофосфатная артропатия (она же патология отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата) является заболеванием, при котором происходит накопление кристаллов пирофосфата в хрящевой ткани и синовиальной оболочке.

Заболевание чаще всего встречается у мужчин. Обычно протекает хронически, время от времени вызывая острые боли (или приступы острого артрита). ПФА можно выявить на рентгенограмме, но обычно на начальных стадиях болезнь упускается из виду (из-за недостаточно внимательной диагностики и недостатка внимания к еще слабым симптомам).

READ
Недержание мочи у женщин: симптомы и лечение в домашних условиях. Самопроизвольное выделение мочи у мужчин и женщин

Согласно МКБ-10, пирофосфатная артропатия относится к заболеваниям группы «М11», подгрупп «М11.2» и «М11.8».

1 Что такое пирофосфатная артропатия: механизм развития

Предполагается, что одним из основных механизмов развития пирофосфатной артропатии являются возрастные изменения в организме человека. Кристаллы начинают образовываться преимущественно у лиц старше 50 лет.

Развиваться болезнь может и раньше: первые кристаллы могут скапливаться уже в 30 лет. Однако их «критическая масса» образуется по мере старения организма, и дает ощутимые последствия только после 50. Таким образом, ПФА отдаленно напоминает атеросклероз по механизму развития.

Пирофосфатная артропатия на рентгенографии

Пирофосфатная артропатия на рентгенографии

Важным фактором риска является генетическая предрасположенность. Эта причина не связана с естественным старением организма: всему виной нарушение обменных процессов пирофосфата кальция. Кроме того, врожденные аномалии строения хрящей также могут быть причиной болезни.

Повышенные риски развития пирофосфатной артропатии наблюдаются у больных с такими заболеваниями:

  1. Фиброзно-кистозный остит.
  2. Специфический бронзовый диабет.
  3. Гипомагнеземия.
  4. Заболевание Вильсона.
  5. Гипофосфатемия.

Все перечисленные патологии имеют в своей основе нарушение обмена кальция и/или пирофосфата.

В большинстве случаев ПФА является идиопатией (выявить причину ее появления не удается).

Предполагается, что в основе идиопатических случаев ПФА может лежать частая травма хрящевой ткани, наличие различных аномалий суставов и естественное старение организма, приводящее к дегенеративным изменениям в хрящах.

1.1 У кого обычно появляется?

Статистически болезнь чаще всего наблюдается у людей старше 50 лет. Мужчины страдают примерно в 2-3 раза чаще (в зависимости от региона проживания статистика может несущественно отличаться). Тяжесть течения болезни у обоих полов одинакова, хотя из-за позднего обращения большинства мужчин у них ПФА чаще приводит к серьезным последствиям.

Наличие любых аномалий суставов или хрящевой ткани, патологий обмена веществ в суставах и частых травм суставов – основные факторы риска, помимо старения организма. Физическая активность в течение всей жизни не застраховывает от ПФА: болезнь наблюдается и у спортсменов.

Старт развития заболевания может происходить в 30-40 лет, но манифестация (выраженная симптоматика) обычно наблюдается к 50-55 годам и старше. Болезнь не прощает отлагательств, обращаться к врачу нужно сразу же при подозрениях о ее наличии.

1.2 Причины развития

Большинство случаев пирофосфатной артропатии не получают точного объяснения причин. Вероятнее всего причина в травмах и в генетической предрасположенности, но стопроцентных подтверждений таким теориям нет.

Пирофосфатная артропатия часто поражает нижние сегменты ног

Пирофосфатная артропатия часто поражает нижние сегменты ног

Имеются случаи семейной пирофосфатной артропатии (подтверждается теория о генетической предрасположенности). Однако такие случаи сравнительно редки, и обычно ПФА диагностируется у людей, не имеющих родственников с такой же проблемой.

Провоцирующими факторами развития ПФА являются частые травмы суставов, тяжелый, изнурительный физический труд на протяжении всей жизни, наличие сопутствующих заболеваний суставов.

1.3 Пирофосфатная артропатия: общие сведения (видео)

1.4 В чем опасность?

Гарантированно эффективного лечения ПФА до сих пор не разработано, равно как и методов профилактики. Поэтому прогноз для выздоровления сомнителен, но для жизни вполне благоприятный.

Заболевание часто приводит к инвалидности среди людей, которые не могут себе позволить полноценное лечение и меры для сдерживания уже появившейся болезни.

Помимо инвалидности (связанной с невозможностью выполнения даже бытовых работ), пирофосфатная артропатия может привести к постоянным сильным болям. Купировать их очень тяжело, так как из-за постепенного привыкания организма к анальгетикам они со временем будут переставать работать.

Единственный способ предотвратить подобные осложнения – как можно раньше выявить и начать лечить заболевание. Современная медицина не лечит пирофосфатную артропатию, но может существенно замедлить ее развитие, из-за чего больной может даже не замечать болезни (если только он обратился на ранней стадии).

2 Симптомы и отличия от похожих болезней

Пирофосфатная артропатия это коварное заболевание в плане клинической картины. Симптоматика сильно напоминает другие патологии суставов: остеоартроз или подагру. Поэтому если ПФА протекает с симптоматикой одной из этих болезней, к ней делают приписку «псевдо» (псевдоподагра, псевдоостеоартроз).

Симптомы пирофосфатной артропатии, похожие на симптомы подагры (псевдоподагра):

  1. Периоды обострения заболевания чередуются с периодами мнимого затишья. При обострении возникают сильные резкие боли, отечность сустава (как правило не группы, а именно одного сустава, к примеру только правого колена). Учтите, что боли при псевдоподагре намного легче, чем при подагре, но все равно очень сильные.
  2. Примерно у половины больных ПФА локализуется в коленном суставе. Гораздо реже поражаются суставы крупных или малых групп.
  3. Часто во время обострения развивается лихорадка, существенно ухудшается общее состояние.
  4. Во время затишья симптоматика практически отсутствует, больной даже может посчитать себя выздоровевшим.

Симптомы пирофосфатной артропатии, похожие на остеоартроз (псевдоостеоартроз):

  • обычно поражается не один, а сразу несколько суставов, чаще всего вовлечены крупные суставы (тазобедренные, коленные) и пястно-фаланговые,
  • боли умеренные, но при этом не эпизодические, а постоянные, обычно не отпускающие даже на несколько минут (иногда на фоне постоянной слабой боли возникают короткие приступы сильнейшей боли),
  • нарушается амплитуда движения сустава (частичная иммобилизация).
READ
Пыльца сосны полезные свойства отзывы. Показания к применению. Где взять пыльцу

2.1 Диагностика

Первичная диагностика осуществляется врачом при обращении пациента с жалобами на приступы боли в коленях или любых других крупных суставах. Пациента отправляют на рентгенографию, которая может показать признаки пирофосфатной артропатии.

Однако рентгенография не является гарантированно точным методом: дополнительно нужна поляризационная микроскопия. При наличии у пациента именно ПФА на поляризационной микроскопии будет выявлен специфический эффект двойного лучепреломления.

Пирофосфатная артропатия коленного сустава (втораястадия)

Пирофосфатная артропатия коленного сустава (вторая стадия)

Еще одним диагностическим признаком является хондрокальциноз в пораженных суставах. При данном состоянии во внутрисуставных дисках появляются очаги обызвествления. Но это не специфический признак, так как хондрокальциноз бывает и при иных болезнях с депонированием кристаллов в суставах (например, при скоплениях оксалатных кристаллов).

Лабораторные анализы включают исследование уровня кальция, фосфора и магния в крови, а также проверяется активность щелочной фосфатазы. Эти методики позволяют исключить наличие вторичной пирофосфатной артропатии.

3 Лечение пирофосфатной артропатии

Большинству пациентов с только что обнаруженной пирофосфатной артропатией назначается Колхицин, тормозящий прогресс болезни (но плохо предотвращающий ее обострение). Поэтому во время приступов назначают нестероидные противовоспалительные средства (обычно на 3-4 дня, после чего проходит обострение).

Хроническая пирофосфатная артропатия лечится следующими средствами:

  1. Разгрузка суставов – пациенту назначают снижение массы тела, ограничение двигательной активности, исключают длительное стояние, запрещают носить тяжести.
  2. Назначение общеукрепляющих и стимулирующих средств для улучшения обмена веществ. Чаще всего назначают поливитаминные комплексы, стекловидное тело, алоэ, иногда препараты аденозинтрифосфата.
  3. Физиотерапевтические методики. Обычно назначают грязевые аппликации, радоновые и грязевые ванны, бальнеотерапию.

Крайне полезно для больных ПФА проходить лечение в санаториях. Если консервативной терапии вместе с санаторным лечением будет недостаточно, нужно поднимать вопрос о проведении оперативного вмешательства.

3.1 Прогноз лечения

Своевременно начатая медикаментозная терапия позволяет добиться торможения болезни. Пациенты не смогут полностью избавиться от ПФА, однако будут иметь полноценную жизнь с минимальными проявлениями болезни.

Отсутствие адекватной терапии приводит к прогрессу пирофосфатной артропатии с деструкцией суставов. Как итог, это кончается инвалидностью. Такой сценарий возможен за 5-10 лет после начала заболевания, поэтому медлить с началом терапии нельзя.

Как обнаружить и излечить пирофосфатную артропатию?

Пирофосфатная артропатия – это заболевание, зачастую являющееся хроническим и появляющееся в довольно юном возрасте. Лечение обычно сосредоточено на предотвращении ухудшений и осложнений болезни. Во многих случаях данное заболевание возникает в районе коленных суставов.

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Пирофосфатная артропатия – это заболевание, зачастую являющееся хроническим и появляющееся в довольно юном возрасте. Лечение обычно сосредоточено на предотвращении ухудшений и осложнений болезни. Во многих случаях данное заболевание возникает в районе коленных суставов.

Неорганическая соль пирофосфата кальция имеет кристаллическую форму и в нормальном состоянии в суставах не присутствует, но находится в организме человека. При развитии болезни эта соль откладывается в тканях гиалинового хряща, что влечет за собой воспаление, и начинают образовываться кристаллы. С течением времени происходит деформация сустава, появляются проблемы его подвижности и ощущается боль в суставах, что и говорит о прогрессировании заболевания.

Причины и формирование болезни

Во многих случаях болезнь затрагивает людей старше пятидесяти лет. Это может быть связано с появлением различных сопутствующих заболеваний. Какие-либо гендерные особенности у пирофосфатной артропатии отсутствуют.

Точная причина заболевания на данный момент не известна, поэтому артропатию разделяют на первичную и вторичную. В первом и наиболее частом случае (около 80-90 процентов) она прогрессирует из-за того, что есть генетическая предрасположенность и одновременно может встречаться встречается в нескольких поколениях семьи. А во втором случае она вызывается разнообразными патологиями метаболизма кальция, которые и являются следствием развития пирофосфатной артропатии. Также данные нарушения могут происходить из-за болезни Коновалова-Вильсона, гемохроматоза, первичного гиперпаратиреоза или из-за подобных заболеваний. При этом есть небольшой шанс, что вторичная форма будет развиваться из-за генетических аномалий так же, как и первичная.

Две теории псевдоподагрического криза

Псевдоподагрический криз – это определенный промежуток времени, при котором болезнь обостряется и является наиболее заметной. Он напрямую связан с переходом кристаллов пирофосфата в синовиальную жидкость. В данном варианте соль не дает болезненных ощущений, но развивает острый синовит. Это было доказано после тщательного исследования результатов анализов лечащихся людей. Следуя данной теории, выделяется несколько процессов протекания пирофосфатной анемии:

  1. Период ремиссии – значительное ослабление симптомов или их полное исчезновение.
  2. Появление незначительных травм хряща, выделение соли в суставную полость.
  3. Воспаление сустава.

Также существует вторая теория течения псевдоподагрического криза, заключающаяся в том, что с ростом количества иных химических соединений повышается уровень содержания пирофосфата, и под действием данных соединений возникает кристаллизация ионов кальция.

Как распознать пирофосфатную артропатию?

Пирофосфатная артропатия – это болезнь, длящаяся длительное время, поэтому при ее протекании бывают периоды постепенного ослабления симптомов и их обострения. Основными симптомами данного заболевания являются ощущение боли различной степени, отек сустава, высокая свертываемость крови, повышенная температура, а также наличие корешкового синдрома. Зачастую симптомы у пациентов проявляются по-разному, поэтому выделяется несколько форм течения пирофосфатной артропатии:

READ
Ожирение: степени, типы, лечение ожирения, диеты при ожирении

1. Псевдоподагрическая форма.

Псевдоподагрическая форма может затрагивать не только один сустав, но и несколько сочленений, причем и те, которые со стороны выглядят совершенно целыми. Зачастую поврежденными являются коленный и лучезапястный суставы. При таком течении болезни проявляются приступы псевдоподагры.

2. Псевдоревматоидная форма.

Псевдоревматоидная форма – это форма развития болезни, которая появляется у меньшей части пациентов (менее пяти процентов). Для нее характерно ощущение тяжести в суставах. Может провоцировать осложнения и затрагивать здоровые сочленения.

3. Псевдоартрозная форма.

Псевдоартрозная форма – это форма развития пирофосфатной артропатии, которую наблюдают у большинства пациентов (около пятидесяти процентов). Для нее характерно временное ослабление, а потом обострение симптомов. Может вызывать сильные утренние боли и напоминать хронический артрит. Периодически встречаются случаи, когда заболевание касается суставов, которые не подвергаются большим нагрузкам.

4. Деструктивная форма.

Деструктивная форма – самая сложная форма течения болезни, протекающая в виде полиартрита и разрушающая костную ткань. Часто затрагивает пожилых женщин, вызывает воспаление и отек суставов.

5. Латентное лечение.

Латентное лечение – форма течения болезни, при которой симптомы особо не проявляются. Ее можно обнаружить только на рентгенографии, обычно выполненной в связи с различными поводами (травмы и ушибы). Встречается она у 20% больных. Характеризуется выявлением хондрокальциноза.

Диагностика пирофосфатной артропатии и ее лечение

Пирофосфатную артропатию диагностируют при помощи рентгенографии, так как она выдает более достоверные данные. Признаками, которые явно демонстрируют данную болезнь, являются наличие кальцинированных участков в тканях сустава, боли в воспаленном суставе, а также раздражение тканей, находящихся вблизи сустава. Лишь при запущенных случаях болезни рентгенография может не выдавать результатов.

После обнаружения болезни необходимо строго соблюдать рекомендации врача, в первую очередь нацеленные на лечение суставов. Обычно пользуются симптоматическими препаратами, помогающими снять сильные проявления артропатии. Кроме того, могут помочь такие методы, как снижение нагрузки на больной сустав, использование специальных мазей и таблеток, нахождение в лечебном санатории. Так как пирофосфатная артропатия – это болезнь, связанная с генетической предрасположенностью и появляющаяся в юном возрасте, то ее лечение, к сожалению, лишь помогает снять боль, а не избавиться от заболевания полностью.

Публикации в СМИ

Микрокристаллические артриты — болезни суставов, связанные с отложением в них микрокристаллов: уратов натрия, пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция, оксалатов.

Статистические данные. Хондрокальциноз наблюдают у 1 из 10 человек в возрасте 60–75 лет, старше 80 лет — у 1 из 3, и только у небольшого процента развиваются клинические проявления. Преобладающий возраст — старше 60 лет.

Патогенез • При пирофосфатной артропатии на ранних этапах КПФК депонируются в суставном хряще. Острый приступ артрита возникает при выходе КПФК из хряща в суставную полость, чему могут способствовать гипокальциемия (обусловливающая вымывание пирофосфата из хряща), разрушение матрикса (в ходе ферментативных реакций при инфекционных или подагрическом артритах), а также существенные биомеханические нагрузки на сустав. Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами сопровождается выделением Пг, коллагеназы и др. Заболевание может сочетаться с гемохроматозом, гиперпаратиреозом, гипотиреозом, алкаптонурией, болезнью Уилсона–Коновалова, амилоидозом. Существуют также наследственные формы • Кристаллы гидроксиапатита кальция откладываются преимущественно в аваскулярных зонах; в качестве пусковых факторов рассматривают травму и ишемию.

Классификация • Подагра — см. Подагра • Пирофосфатная артропатия — заболевание, возникающее вследствие отложения кристаллов пирофосфата кальция (КПФК) в суставных тканях. Термин хондрокальциноз используют для обозначения рентгенологических проявлений заболевания в виде кальцификации суставного хряща • Гидроксиапатитная артропатия — отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в суставах, связках, фасциях • Оксалатная артропатия — отложение кристаллов оксалата кальция в суставах, преимущественно у больных с ХПН • Микрокристаллический артрит, индуцированный введением ЛС, наблюдают (редко) как побочный эффект внутрисуставного введения ГК.

Клиническая картина Пирофосфатная артропатия способна протекать в нескольких вариантах •• Острый артрит, или псевдоподагра (25% случаев): боль, гиперемия, отёк сустава, достигающие пика за 12–36 ч. В 50% случаев наблюдают поражение коленного сустава, хотя возможна любая другая локализация. Длительность атаки — несколько недель. В межприступный период форма и функции суставов в типичных случаях не изменены •• Хронический (псевдоревматоидный) артрит (5% случаев): утренняя скованность, псевдоревматоидные деформации, наличие заболеваний суставов в семейном анамнезе •• Псевдоостеоартроз возникает у пациентов с клиническими и рентгенологическими признаками остеоартроза, однако, в отличие от него, у пациентов обнаруживают рентгенологические признаки хондрокальциноза. Чаще, чем при остеоартрозе, наблюдают сгибательные контрактуры и варусные деформации нижних конечностей •• Деструктивный артрит по типу артропатии Шарко (спинной сухотки): выраженные деструктивные поражения плечевых, коленных или тазобедренных суставов •• Люмбоишиалгия, напоминающая клинику пролапса межпозвонкового диска •• Симптомы ревматической полимиалгии (см. Полимиалгия ревматическая) •• Бессимптомное течение: боли в суставах отсутствуют, патологию выявляют только рентгенологически • Гидроксиапатитная артропатия поражает чаще плечевые и коленные суставы, вращающую манжетку плеча, локтевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти. «Милуокское плечо»: выпот в плечевом суставе, поражение сухожилия двуглавой мышцы плеча.

READ
Удаление папиллом: безболезненные методы устранения образований

Лабораторные данные • Диагностически ценным является исследование синовиальной жидкости при световой микроскопии в поляризованном свете (один поляризатор помещают перед источником света, другой — между мазком жидкости и глазом; кристаллы, обладающие двулучепреломлением, светятся белым светом) •• кристаллы урата натрия чаще имеют форму игл или палочек, обладают сильным двулучепреломлением •• кристаллы пирофосфата кальция имеют форму ромбов или палочек, обладают слабым двулучепреломлением •• кристаллы оксалата кальция имеют бипирамидальную форму, обладают двулучепреломлением •• кристаллы гидроксиапатита кальция имеют монетообразную или неправильную форму, не обладают двулучепреломлением • Для выявления кальция в синовиальной жидкости в качестве скринингового применяют качественную пробу с ализариновым красным.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Отложения солей кальция в виде очаговых или линейных теней в суставном хряще, наиболее часто выявляют в коленном, плечевом, тазобедренном суставах, лобковом симфизе; в острый период артрита отсутствуют •• Кальцификация сухожилий и связок при гидроксиапатитной артропатии.

ЛЕЧЕНИЕ

В целом общая тактика напоминает таковую при остром подагрическом артрите.

Режим • Покой для поражённых конечностей, при поражении сухожилий — временная иммобилизация с использованием шин • Влажные тепловые компрессы на поражённые.

Лекарственное лечение • НПВС •• Индометацин или диклофенак по 150–200 мг /сут в течение 12–14 дней • Колхицин по 0,6–1,2 мг/сут для профилактики обострений при рецидивирующем течении. Побочные эффекты: нарушение функций костного мозга, ухудшение почечных функций, холестаз.

Хирургическое лечение • Аспирация синовиальной жидкости • Крупные кристаллы, свободные хрящевые отломки удаляют хирургическим, в т.ч. артроскопическим, путём.

Течение. Острые атаки обычно разрешаются в течение 10 дней.

Синонимы • Пирофосфатная артропатия •• Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция •• Псевдоподагра • Гидроксиапатитная артропатия •• «Милуокское плечо» •• Кальцифицирующий тендинит.

Сокращение. КПФК — кристаллы пирофосфата кальция.

МКБ-10 • M11 Другие кристаллические артропатии

Код вставки на сайт

Артриты микрокристаллические

Микрокристаллические артриты — болезни суставов, связанные с отложением в них микрокристаллов: уратов натрия, пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция, оксалатов.

Статистические данные. Хондрокальциноз наблюдают у 1 из 10 человек в возрасте 60–75 лет, старше 80 лет — у 1 из 3, и только у небольшого процента развиваются клинические проявления. Преобладающий возраст — старше 60 лет.

Патогенез • При пирофосфатной артропатии на ранних этапах КПФК депонируются в суставном хряще. Острый приступ артрита возникает при выходе КПФК из хряща в суставную полость, чему могут способствовать гипокальциемия (обусловливающая вымывание пирофосфата из хряща), разрушение матрикса (в ходе ферментативных реакций при инфекционных или подагрическом артритах), а также существенные биомеханические нагрузки на сустав. Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами сопровождается выделением Пг, коллагеназы и др. Заболевание может сочетаться с гемохроматозом, гиперпаратиреозом, гипотиреозом, алкаптонурией, болезнью Уилсона–Коновалова, амилоидозом. Существуют также наследственные формы • Кристаллы гидроксиапатита кальция откладываются преимущественно в аваскулярных зонах; в качестве пусковых факторов рассматривают травму и ишемию.

Классификация • Подагра — см. Подагра • Пирофосфатная артропатия — заболевание, возникающее вследствие отложения кристаллов пирофосфата кальция (КПФК) в суставных тканях. Термин хондрокальциноз используют для обозначения рентгенологических проявлений заболевания в виде кальцификации суставного хряща • Гидроксиапатитная артропатия — отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в суставах, связках, фасциях • Оксалатная артропатия — отложение кристаллов оксалата кальция в суставах, преимущественно у больных с ХПН • Микрокристаллический артрит, индуцированный введением ЛС, наблюдают (редко) как побочный эффект внутрисуставного введения ГК.

Клиническая картина Пирофосфатная артропатия способна протекать в нескольких вариантах •• Острый артрит, или псевдоподагра (25% случаев): боль, гиперемия, отёк сустава, достигающие пика за 12–36 ч. В 50% случаев наблюдают поражение коленного сустава, хотя возможна любая другая локализация. Длительность атаки — несколько недель. В межприступный период форма и функции суставов в типичных случаях не изменены •• Хронический (псевдоревматоидный) артрит (5% случаев): утренняя скованность, псевдоревматоидные деформации, наличие заболеваний суставов в семейном анамнезе •• Псевдоостеоартроз возникает у пациентов с клиническими и рентгенологическими признаками остеоартроза, однако, в отличие от него, у пациентов обнаруживают рентгенологические признаки хондрокальциноза. Чаще, чем при остеоартрозе, наблюдают сгибательные контрактуры и варусные деформации нижних конечностей •• Деструктивный артрит по типу артропатии Шарко (спинной сухотки): выраженные деструктивные поражения плечевых, коленных или тазобедренных суставов •• Люмбоишиалгия, напоминающая клинику пролапса межпозвонкового диска •• Симптомы ревматической полимиалгии (см. Полимиалгия ревматическая) •• Бессимптомное течение: боли в суставах отсутствуют, патологию выявляют только рентгенологически • Гидроксиапатитная артропатия поражает чаще плечевые и коленные суставы, вращающую манжетку плеча, локтевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти. «Милуокское плечо»: выпот в плечевом суставе, поражение сухожилия двуглавой мышцы плеча.

READ
Перелом поясничного отдела позвоночника: лечение и последствия

Лабораторные данные • Диагностически ценным является исследование синовиальной жидкости при световой микроскопии в поляризованном свете (один поляризатор помещают перед источником света, другой — между мазком жидкости и глазом; кристаллы, обладающие двулучепреломлением, светятся белым светом) •• кристаллы урата натрия чаще имеют форму игл или палочек, обладают сильным двулучепреломлением •• кристаллы пирофосфата кальция имеют форму ромбов или палочек, обладают слабым двулучепреломлением •• кристаллы оксалата кальция имеют бипирамидальную форму, обладают двулучепреломлением •• кристаллы гидроксиапатита кальция имеют монетообразную или неправильную форму, не обладают двулучепреломлением • Для выявления кальция в синовиальной жидкости в качестве скринингового применяют качественную пробу с ализариновым красным.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Отложения солей кальция в виде очаговых или линейных теней в суставном хряще, наиболее часто выявляют в коленном, плечевом, тазобедренном суставах, лобковом симфизе; в острый период артрита отсутствуют •• Кальцификация сухожилий и связок при гидроксиапатитной артропатии.

ЛЕЧЕНИЕ

В целом общая тактика напоминает таковую при остром подагрическом артрите.

Режим • Покой для поражённых конечностей, при поражении сухожилий — временная иммобилизация с использованием шин • Влажные тепловые компрессы на поражённые.

Лекарственное лечение • НПВС •• Индометацин или диклофенак по 150–200 мг /сут в течение 12–14 дней • Колхицин по 0,6–1,2 мг/сут для профилактики обострений при рецидивирующем течении. Побочные эффекты: нарушение функций костного мозга, ухудшение почечных функций, холестаз.

Хирургическое лечение • Аспирация синовиальной жидкости • Крупные кристаллы, свободные хрящевые отломки удаляют хирургическим, в т.ч. артроскопическим, путём.

Течение. Острые атаки обычно разрешаются в течение 10 дней.

Синонимы • Пирофосфатная артропатия •• Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция •• Псевдоподагра • Гидроксиапатитная артропатия •• «Милуокское плечо» •• Кальцифицирующий тендинит.

Псевдоподагра

болит колено

Пирофосфатная артропатия является заболеванием опорно-двигательного аппарата и встречается более чем у половины людей пожилого и старческого возраста вне зависимости от пола. Главным фактором развития первичной, не связанной с сопутствующими заболеваниями артропатии, специалисты считают наследственную предрасположенность. Вторичная артропатия вызывается рядом хронических заболеваний, нарушающих обмен веществ, вызывающих нарушение трофики и деструкцию хрящевой ткани.

Причины возникновения пирофосфатной артропатии, патогенез заболевания

Одним из основных факторов риска является пожилой (старше 60 лет) возраст. К иным причинам относятся заболевания эндокринной системы, травмы и переломы в анамнезе, ожирение, создающее избыточную нагрузку на суставы.

Чаще всего поражаются крупные суставы – тазобедренный, коленные. Реже болезнь затрагивает лучезапястные суставы и межпозвоночные диски. Нарушения минерального обмена ведут к образованию твердых вкраплений в суставных хрящах. По мере прогрессирования патологии новообразования увеличиваются в размерах, нарушают целостность хряща, препятствуют нормальному функционированию сустава.

Классификация артропатии

  • псевдоартрозная – наиболее распространенная форма патологии, хронического течения, поражающая симметричные суставы, чаще диагностируемая у женщин;
  • псевдоподагрическая – поражает коленные суставы и мелкие суставы нижних конечностей, встречается в основном у мужчин;
  • деструктивная – характеризуется острым течением с быстрым разрушением пораженного хряща;
  • псевдоревматоидная – отличается от вышеуказанных видов наличием явного воспалительного процесса и присутствием ревматоидного фактора в анализах больного;
  • латентная – вид первичной пирофосфатной артропатии, развивающийся под влиянием наследственных причин, характеризующийся отсутствием явно выраженных симптомов.

Признаки и симптомы развития заболевания

В зависимости от вида патологии симптомы могут несколько варьироваться, однако есть набор признаков, общих для всех видов артропатии. К ним относятся:

  • боль умеренного или сильного характера, возникающая как при нагрузке на сустав, так и в состоянии покоя;
  • скованность пораженного сустава по утрам, после продолжительного пребывания без движения. По мере разработки сустава скованность проходит и может не беспокоить в течение дня;
  • гиперемия и отечность, припухлость кожи над пораженным суставом;
  • повышение температуры тела до субфебрильных показателей, слабость, апатия, отсутствие аппетита, гиподинамия.

При резком развитии патологии может наблюдаться весь симптомокомплекс, при хроническом течении или латентной форме практически все симптомы могут отсутствовать. Во время приступов и их рецидивов пациенты жалуются на сильную резкую боль в суставе. Длительность приступа колеблется от нескольких дней до месяца. Рецидивы зависят от активности больного, наличия у него хронических заболеваний, назначенной терапии.

Диагностика и лечение пирофосфатной артропатии

Точный диагноз врач может поставить после рентгенографии и анализа синовиальной жидкости из пораженного сустава. Иногда для подтверждения диагноза используют компьютерную томографию.

Лечение состоит из нескольких этапов и включает в себя прием лекарственных средств из нескольких групп, физиотерапию, массаж. Основными препаратами для лечения пирофосфатной артропатии являются хондропротекторы, улучшающие трофику и останавливающие деструкцию хряща, противовоспалительные и обезболивающие. Кроме того, пациент обязан принимать препараты для лечения основной патологии, вызывающей нарушения обмена минералов.

Ссылка на основную публикацию