Синдром Швахмана-Даймонда у детей: симптоматика, терапия и прогноз для жизни

Семейный случай синдрома Швахмана–Даймонда

Синдром Швахмана–Даймонда — заболевание, характеризующееся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, гематологическими нарушениями, задержкой роста и костными аномалиями. Заболевание обусловлено мутациями в гене SBDS. Ранняя диагностика, своевременное начало комплексного лечения, включающее лечебное питание, назначение ферментных препаратов и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, улучшают качество жизни и прогноз этих пациентов. В статье описано клиническое наблюдение семейного случая синдрома Швахмана–Даймонда.

Ключевые слова

Об авторах

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова, Москва, Российская Федерация
Россия

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина педиатрического
факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, тел.: +7 (499) 766-73-20

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва, Москва, Российская Федерация
Россия

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация
Россия

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация
Россия

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова, Москва, Российская Федерация
Россия

Список литературы

1. Shwachman H, Diamond LK, Oski FA, Khaw KT. The Syndrome of Pancreatic Insufficiency and Bone Marrow Dysfunction. J Pediatr. 1964;65(5):645–663. doi: 10.1016/s0022-3476(64)80150-5.

2. Ginzberg H, Shin J, Ellis L, et al. Shwachman syndrome: phenotypic manifestations of sibling sets and isolated cases in a large patient cohort are similar. J Pediatr. 1999;135(1):81–88. doi: 10.1016/s0022-3476(99)70332-x.

3. Goobie S, Popovic M, Morrison J, et al. Shwachman-Diamond syndrome with exocrine pancreatic dysfunction and bone marrow failure maps to the centromeric region of chromosome 7. Am J Hum Genet. 2001;68(4):1048–1054. doi: 10.1086/319505.

4. Boocock GR, Morrison JA, Popovic M, et al. Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond syndrome. Nat Genet. 2003;33(1):97–101. doi: 10.1038/ng1062.

5. Baskin B. De Novo Mutations Causing Shwachman-Diamond Syndrome and a Founder Mutation in SBDS in the French Canadian Population. J Inv Genom. 2014;1(2):00008. doi: 10.15406/jig.2014.01.00008.

6. Dror Y, Donadieu J, Koglmeier J, et al. Draft consensus guidelines for diagnosis and treatment of Shwachman-Diamond syndrome. Ann N Y Acad Sci. 2011;1242(1):40–55. doi: 10.1111/ j.1749–6632.2011.06349.x.

7. Austin KM, Leary RJ, Shimamura A. The Shwachman-Diamond SBDS protein localizes to the nucleolus. Blood. 2005;106(4):1253–1258. doi: 10.1182/blood-2005-02-0807.

8. Austin KM, Gupta ML, Jr., Coats SA, et al. Mitotic spindle destabilization and genomic instability in Shwachman-Diamond syndrome. J Clin Invest. 2008;118(4):1511–1518. doi: 10.1172/JCI33764.

9. Cipolli M, D’Orazio C, Delmarco A, et al. Shwachman’s syndrome: pathomorphosis and long-term outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29(3):265–272. doi: 10.1097/00005176-199909000-00006.

10. Mack DR, Forstner GG, Wilschanski M, et al. Shwachman syndrome: exocrine pancreatic dysfunction and variable phenotypic expression. Gastroenterology. 1996;111(6):1593–1602. doi: 10.1016/s0016-5085(96)70022-7.

11. Cipolli M, D’Orazio C, Delmarco A, et al. Shwachman’s syndrome: pathomorphosis and long-term outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29(3):265–272. doi: 10.1097/00005176- 199909000-00006.

12. Maki M, Sorto A, Hallstrom O, Visakorpi JK. Hepatic dysfunction and dysgammaglobulinaemia in Shwachman-Diamond syndrome. Arch Dis Child. 1978;53(8):693–694. doi: 10.1136/adc.53.8.693-b.

13. Aggett PJ, Cavanagh NP, Matthew DJ, et al. Shwachman’s syndrome. A review of 21 cases. Arch Dis Child. 1980;55(5): 331–347. doi: 10.1136/adc.55.5.331.

14. Smith OP, Hann IM, Chessells JM, et al. Haematological abnormalities in Shwachman-Diamond syndrome. Br J Haematol. 1996;94(2):279–284. doi: 10.1046/j.1365-2141.1996. d01-1788.x.

15. Lesesve JF, Dugue F, Gregoire MJ, et al. Shwachman-Diamond syndrome with late-onset neutropenia and fatal acute myeloid leukaemia without maturation: a case report. Eur J Haematol. 2003;71(5):393–395. doi: 10.1034/j.1600-0609. 2003.00146.x.

READ
Переутомление. Признаки у взрослых, детей, что это такое, симптомы, лечение, что делать

16. Dror Y, Durie P, Ginzberg H, et al. Clonal evolution in marrows of patients with Shwachman-Diamond syndrome: a prospective 5-year follow-up study. Exp Hematol. 2002;30(7):659–669. doi: 10.1016/s0301-472x(02)00815-9.

17. Makitie O, Ellis L, Durie PR, et al. Skeletal phenotype in patients with Shwachman-Diamond syndrome and mutations in SBDS. Clin Genet. 2004;65(2):101–112. doi: 10.1111/j.0009-9163.2004.00198.x.

18. Cystic Fibrosis F, Borowitz D, Robinson KA, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr. 2009;155(6 Suppl): S73–93. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.09.001.

Синдром Швахмана-Даймонда: основные признаки и методика лечения

Синдром Швахмана-Даймонда считается одним из сложных и опасных заболеваний, которому подвержены дети раннего возраста. Патология проявляется множеством симптомов, интенсивность которых зависит от формы заболевания. Прогноз чаще всего неблагоприятный.

Что это за синдром и почему он возникает?

Синдром Швахмана-Даймонда – это редкое генетическое заболевание

Синдром Швахмана-Даймонда – это редкое генетическое заболевание

Патология диагностируется в исключительных случаях и характеризуется нарушением работоспособности поджелудочной железы. Также отмечается дисфункция костного мозга. Синдром Швахмана-Даймонда проявляется в виде задержки психического, интеллектуального развития, отставание в физическом развитии. Дети подвержены возникновению различных инфекционных заболеваний. Синдром чаще всего устанавливается у мальчиков.

Прогноз синдрома Швахмана-Даймонда всегда неблагоприятный, а дети в редких случаях проживают более семи лет. Заболевание впервые было описано в 1964 году. У ребенка отмечалась задержка роста, была установлена гипоплазия поджелудочной железы. При изучении данного состояния выявлена дисфункция костного мозга.

Синдром проявляется множеством признаков и требует комплексного лечения с участием специалистов из области педиатрии, генетики и гастроэнтерологии.

Причиной развития опасного заболевания является генетическое нарушение, при котором отмечается мутация ДНК, когда дефектная седьмая хромосома передается малышу от обоих родителей.

Признаки и формы заболевания

Стеаторея, метеоризм и задержка в росте – признаки синдрома

Стеаторея, метеоризм и задержка в росте – признаки синдрома

Первые признаки синдрома Швахмана-Даймонда начинают проявляться в период начала первого прикорма, когда ребенку исполняется 5-6 месяцев. Основным симптомом развития отклонения является диарея. При этом в каловых массах обнаруживаются жировые клетки. С течением времени их доля увеличивается. В медицине данное состояние носит название стеаторея.

Нарушение стула приводит к снижению аппетита, появлению метеоризма. Эти клинические проявления говорят о недостаточном уровне гормона поджелудочной железы. При проведении исследования отмечаются эндокринные патологии, которые и являются причиной отставания в росте.

С течением времени развивается дистрофия костных тканей, наблюдается отставание сначала в физическом развитии, а затем в психическом. У детей зачастую выявляется деформация костей, что сопровождается переломами, даже при незначительных травмах. В некоторых случаях и причины не установлены.

У детей с установленным синдромом Швахмана-Даймонда с первых дней жизни отмечаются изменения в составе крови.

При лабораторном исследовании выявляется снижение количества нейтрофилов, резко уменьшается уровень эритроцитов и тромбоцитов. Все признаки сочетаются с повышенной кровоточивостью из-за нарушения свертываемости крови.

Дети больше других подвержены возникновению инфекционных заболеваний. Патологические микроорганизмы способны поражать и распространяться в органах мочевыделительной системы, на кожном покрове, органов дыхания.

В зависимости от тяжести течения признаков синдрома Швахмана-Даймонда выделяют две формы заболевания:

  1. Легкая. Проявляются не все симптомы. При условии своевременной и правильной терапии ребенок может дожить до 20 лет.
  2. Тяжелая. Клинические проявления патологии возникают в раннем возрасте, имеют максимальную выраженность. Нарушение прогрессирует достаточно быстро. Лечение не дает результатов.

В случае установления тяжелой формы патологии даже высококвалифицированные специалисты не могут справиться с заболеванием, и пациенты умирают в возрасте до семи лет.

Как можно его диагностировать?

Чтобы подтвердить диагноз нужно сдать ряд анализов и пройти необходимые обследования

Чтобы подтвердить диагноз нужно сдать ряд анализов и пройти необходимые обследования

При подозрении на синдром Швахмана-Даймонда специалист направляет на консультацию к узким специалистам: эндокринологу, гастроэнтерологу, генетику. На первом приеме врач устанавливает время появления симптомов, наличие жалоб. При этом родителям важно как можно точнее описать все признаки.

READ
Понятие родов: каковы этапы процесса родовой деятельности, что такое раскрытие, какие ощущения присутствуют у женщины?

Также специалист устанавливает наличие хронических заболеваний или патологий наследственного характера, частоту развития инфекционных или вирусных болезней. Также проводится сбор семейного анамнеза с целью выявления наличия нарушения у ближайших родственников.

Для оценки общего состояния малыша и установления формы заболевания специалист проводит ряд диагностических мероприятий:

  • Осмотр. Заключается во взвешивании, анализе соотношения показателей к возрастной категории, измерении АД, пульса, прослушивания сердцебиения и дыхания. Проводится пальпаторное исследование живота.
  • Сбор анамнеза. Врачу важно знать, в каком возрасте появились первые признаки нарушения, как они развивались, какие меры предпринимали родители для их устранения.
  • Анализ анамнеза жизни. Специалист изучает медицинскую карту ребенка с целью выявления наличия хронических болезней, частоты возникновения простудных заболеваний.
  • Общий анализ крови. По результатам лабораторного исследования устанавливается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. У детей с диагностированным синдромом Швахмана-Даймонда выявляется снижение их числа.
  • Анализ каловых масс. При наличии генетического нарушения в кале обнаруживаются жировые клетки в различном количестве.
  • Биохимический анализ крови. Позволяет установить характер белкового, углеводного и липидного обмена.
  • Анализ мочи. Необходим для выявления уровня белка, лейкоцитов и эритроцитов. В случае наличия синдрома Швахмана-Даймонда все показатели превышают установленную норму, характерную для определенной возрастной категории.
  • УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование проводится с целью исключения другого заболевания и подтверждения предварительного диагноза.
  • Компьютерная томография. Обследование брюшной полости позволяет специалисту получить послойное изображение. На основе снимков диагноз подтверждается или опровергается.

В некоторых случаях вместо КТ назначается магнитно-резонансная томография. Это один из самых информативных методов исследования, при котором используется ядерно-магнитный резонанс. В отличие от рентгенологического исследования методика безопасна для детей. Позволяет выявить наличие другой патологии или подтвердить диагноз.

Методика лечения и прогноз для жизни

Терапия направлена на устранение симптомов синдрома и поддержание жизненно важных функций

Терапия направлена на устранение симптомов синдрома и поддержание жизненно важных функций

Малышам необходимо соблюдение строгой диеты. Из рациона максимально убирают жиры, а продукты должны содержать большое количество белка.

Также необходима поддерживающая терапия, при которой происходит восполнение недостающего фермента, вырабатываемого поджелудочной железой. В случае развития инфекционного заболевания назначаются антибактериальные препараты.

При тяжелом течении заболевания назначаются лучевая терапия или химиотерапия, при наличии возможности проводится пересадка костного мозга.

Прогноз заболевания неблагоприятный даже в случае легкой формы. В среднем, согласно статистическим данным, дети с синдромом Швахмана-Даймонда доживают лишь до 7-10 лет.

В редких случаях продолжительность жизни может составлять 20 лет.

Это обусловлено низким иммунитетом, что приводит к развитию опасных инфекционных заболеваний. В исключительных случаях отмечается улучшение общего состояния. Недостаточность гормонов железы постепенно снижается, но гематологические нарушения с течением времени не восстанавливаются.

Какие осложнения он может вызвать?

Дети с установленным синдромом Швахмана-Даймонда отстают от своих сверстников в росте. У них отмечается деформация различной степени костей скелета, грудная клетка становится узкой. Также дети подвержены различным инфекционным заболеваниям. Часто устанавливаются менингиты, пневмония, бронхит, абсцессы. Отмечается развитие цирроза или стеатоза печени.

Больше информации о генетических заболеваниях можно узнать из видео:

Синдром Швахмана-Даймонда – сложное генетическое нарушение, возникающее у детей в раннем возрасте. Патология характеризуется множеством симптомов, которые имеют различную интенсивность в зависимости от формы заболевания. Лечение направлено на улучшение состояния ребенка и поддержания функции поджелудочной железы.

Причиной развития заболевания является генетическое нарушение. Чтобы избежать развития синдрома у ребенка, необходимо в период планирования беременности посетить специалиста по генетике, который просчитает возможные риски развития нарушения.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

READ
Хумалог Микс 25: от чего назначают , показания, отзывы

Синдром Швахмана-Даймонда у детей: симптоматика, терапия и прогноз для жизни

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2018.6(94):103-107; doi 10.15574/SP.2018.94.103

Цимбалиста О. Л., Вовк З. В.
ГВУУ «ИваноФранковский национальный медицинский университет», Украина

Синдром Швахмана—Даймонда — редкое наследственное заболевание с аутосомнорецессивным типом наследования. Клиническая манифестация заболевания наблюдается в неонатальном возрасте и проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, костного скелета и системы крови. В течение первого года жизни в клинической картине доминирует синдром мальасимиляции, в основе которого лежит экзокринная недостаточность поджелудочной железы. С возрастом прогрессирует задержка психомоторного развития. Редко встречается кардиомиопатия. Характерна задержка полового созревания. Система крови: абсолютная нейтропения, снижение хемотаксиса нейтрофилов, анемия норморхромная, нормо или макроцитарная, часто тромбоцитопения, миелобластные формы лейкемии. С возрастом нарастают частота и тяжесть течения локальных и системных инфекций. При этом кроме патологии фагоцитоза имеет значение недостаточность клеточного и гуморального иммунитета. Системные поражения костного скелета, остеопороз приводят к формированию различной ортопедической патологии. Лечение синдрома Швахмана—Даймонда является синдромальным. Синдром мальасимиляции: диета, заместительная ферментотерапия как при муковисцидозе. Нейтропения: для лечения используют препараты гранулоцитарно-колониистимулирующего фактора. По показаниям — противовирусные, противомикробные препараты. Противопоказаны антибиотики, которые приводят к миелосупрессии. При тяжелой нейтропении противопоказаны пробиотики. Дискуссионной является проблема трансплантации стволовых клеток костного мозга.

Ключевые слова: дети, мальасимиляция, костный скелет, система крови.

ЛІТЕРАТУРА

1. Алексеев НА. (2004). Анемии. Санкт-Петербург: Гиппократ: 512.

2. Алексеев НА. (ред.) (1998). Гематология детского возраста: руководство для врачей. Санкт-Петербург: Гиппократ: 544.

3. Бойко ВВ, Суслов ВВ, Яворський ВВ та ін. (2012). Сучасна трансфузіологія: навчально-методичний посібник. Харків: СПДФО Бровін ОВ.: 200. PMCid:PMC3501023

4. Игнатова МС, Куцев СИ, Шумилов ПВ и др. (2016). Краткие рекомендации по ведению больных с синдромом Швахмана-Даймонда. Педиатрия. Журнал им. ГН Сперанского. 95; 6: 181—186.

5. Игнатова МС, Финогенова НА, Шумилов ПВ и др. (2016). Тактика врача-педиатра в диагностике и ведении детей с синдромом Швахмана—Даймонда. Клиническая и неонатальная педиатрия: новости, мнения, лечения, обучения. 1: 51—57.

6. Казмирчук ВЕ, Ковальчук ЛВ, Мальцев ДВ. (2012). Клиническая иммунология и аллергология с возрастными особенностями: учебник. Київ: ВСВ Медицина: 520.

7. Майданник ВГ. (2011). Антибиотикоассоциированая диарея у детей. Київ: ВБ Авапост-Прим: 250.

8. Мамаев НН, Рябов СИ. (ред.) (2008). Гематология: руководство для врачей. Санкт-Петербург: Спец Лит: 543.

9. Мещерякова ЛМ, Левина АА, Цыбульськая ММ, Соколова ТВ. (2015). Лабораторные возможности дифференциальной диагностики анемии. Онкогематология. 94; 2: 46—50.

10. Овсянникова ГС, Терещенко ГВ, Ибрагимова ДИ и др. (2016). Комплексная оценка перегрузки железом у детей с трансфузионно-зависимыми врождёнными анемиями. Педиатрия. Журнал им. ГИ Сперанского. 95; 4: 42—49.

11. Папаян АВ, Жукова ЛЮ. (2001). Анемии у детей. Санкт-Петербург: Питер: 304.

12. Полищук ЛА, Пыков МИ, Османов ИМ. (2012). Редкие врожденные заболевания поджелудочной железы. Российский вестник перинатологии и педиатрии: 3: 74—80.

13. Романова АФ. (ред.) (2006). Клиническая гематология. Київ: Медицина: 456.

14. Румянцев АГ. (2011). Классификация и диагностика анемий у детей. Вопросы современной педиатрии. 10;1: 94—102.

15. Румянцев АГ. (2015). Детская гематология: практическое руководство. Москва: ГЭОТАРМЕД: 658.

16. Чернишова ЛІ, Волоха АП, Костюченко ЛВ та ін. (2013). Дитяча імунологія: підручник. Київ: ВСВ Медицина: 720.

17. Яновский ДС, Широбоков ВП, Даент ГС. (2011). Интенсивная роль симбиотической микрофлоры в физиологии человека. Київ: ТОВ Червона Рута — Турс: 169.

Синдром Швахмана-Даймонда

Синдром Швахмана-Даймонда , Впервые этот синдром был описан в мае 1964 году учеными Bodian и Sheldon, как врожденная гипоплазия поджелудочной железы. В ноябре того же года Shwachman и Diamond описали этот же синдром как экзокринную недостаточность поджелудочной железы и дисфункцию костного мозга. Синдром относится к редким заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования. Это значит, что риск развития заболевания у ребенка может быть в том случае, если у мамы и у папы есть дефект в гене SBDS. В 2003 году был выделен ген SBDS, который кодирует белок SBDS. Точные функции этого белка изучаются. Известно, что белок SBDS в небольшом количестве находится практически во всех органах и тканях человеческого организма (в печени, легких, почках, головном мозге, в тканях глаза и т.д.), но в большом количестве этот белок находится в поджелудочной железе, костном мозге и костной ткани. В результате мутации в гене SBDS, который кодирует белок SBDS, нарушается функция клеток поджелудочной железы, что ведет к снижению выработки ферментов (преимущественно липазы) и как следствие – к ферментной недостаточности. Островки Лангерганса, которые вырабатывают инсулин, остаются без изменений. Поэтому самой частой жалобой с рождения является частый до 10-14 раз в сутки, жидкий, жирный стул. Иногда ошибочно пациентам ставят диагноз другого наследственного заболевания – муковисцидоз, при котором также страдает функция поджелудочной железы.

READ
Фурацилин для полоскания горла детям: правила приготовления и инструкция по применению раствора

Из-за нарушения переваривания и частого стула ребенок с первого месяца плохо начинает расти и набирать массу тела. Часто такие дети прибавляют за первый месяц всего 100-200 гр , вместо положенных 600-800 гр . Из-за жирного стула у ребенка плохо всасываются жирорастворимые витамины: A, D, E, K .

Витамин А (ретинол) необходим для роста, он обеспечивает целостность поверхностных клеток, которые формируют все слизистые оболочки и кожный покров. Витамин А замедляет старение и помогает появляться и расти новым клеткам. При недостатке витамина А в организме нарушается сумеречное зрение, снижается сопротивляемость к инфекционным заболеваниям.

Витамин Е (токоферол) является одним из самых мощных природных антиоксидантов, он включает- ся в клеточную мембрану и удаляет свободные радикалы – главных разрушителей организма. Витамин Е помогает правильно работать иммунной системе, укрепляет стенки кровеносных сосудов, защищает красные кровяные тельца – эритроциты, тем самым улучшает транспорт кислорода к тканям. Витамин Е в организме обеспечивает нормальное функционирование скелетных мышц, повышает выносливость при физических нагрузках, а также способствует нормальному росту и развитию организма.

Витамин D3 (холекальциферол) обеспечивает нормальный рост и развитие костей скелета, предупреждает развитие рахита, стимулирует всасывание из кишечника кальция, фосфатов и магния. Также витамин D3 способствует предотвращению зубного кариеса и ускоряет заживление переломов.

Витамин К (менадион) регулирует свёртываемость крови. При недостатке витамина К человек склонен к длительным кровотечениям.

Также у пациентов с синдромом Швахмана-Даймонда за счет нарастания тяжести синдрома мальабсорбции отмечается нарушение всасывания железа, кальция и других микроэлементов в кишечнике, и в случае отсутствия адекватной терапии развивается недостаточность питания разной степени. Поэтому очень важно пациентам с синдромом Швахмана-Даймонда назначать ферментные препараты (панкреатин в мини-микросферах) в большой дозе, которые улучшают переваривание пищи, обязательно курсами жирорастворимые витамины A, D, E, K, микроэлементы (кальций, железо и др.). Дозы лекарственных препаратов назначает лечащий доктор.

Детская и младенческая форма

Учитывая, что белок SBDS в большом количестве содержится в костном мозге, вторым важным проявлением заболевания являются изменения в показателях крови. Как правило, у большинства пациентов в клиническом анализе крови можно выявить нейтропению, несколько реже анемию и тромбоцитопению. Снижение нейтрофилов в крови повышает риск различных инфекций. Поэтому дети с синдромом Швахмана-Даймонда чаще остальных подвержены респираторным заболеваниям, афтозным стоматитам.

Среди костных аномалий наиболее часто встречается задержка костного возраста, низкий рост, аномалии развития грудной клетки, клинодактилия, гипоплазия фаланг, метафизарная дисхондроплазия, вальгусная или варусная деформация стоп. Часто у больных детей отмечается нарушение минеральной костной плотности (остеопороз).

READ
Оксолиновая мазь при герпесе. Эффективность Оксолиновой мази при герпесе

Патология печени встречается примерно у 50-75% пациентов, которая уже в периоде новорожденности может проявляться в виде увеличения печени (гепатомегалия) и повышения АЛТ, АСТ (синдром цитолиза) в биохимическом анализе крови. У 30-35% больных отмечаются явления пищевой аллергии.

Почти у 90% пациентов мутации в гене SBDS вызывают данный синдром, однако в 11%-18% случаев мутации в гене не обнаруживаются.

Наследуется синдром Швахмана-Даймонда по аутосомно – рецессивному типу. Больной ребенок наследует по одному измененному гену (ген с мутацией в своей последовательности) от каждого из родителей. В семьях, где родители являются носителями болезни, риск рождения больного ребенка составляет 25% на каждую беременность. Поэтому, если в семье родился больной ребенок, это не означает, что все дети будут больны. Есть шанс родить здорового ребенка.

Генетические и клинико-лабораторные особенности синдрома Швахмана-Даймонда в России: проспективное исследование

Обоснование. Синдром Швахмана-Даймонда (СШД) — редкое генетическое заболевание с аутосомно-рецессив-ным типом наследования, в основе которого лежат патогенные варианты в гене SBDS . Спектр вариантов гена SBDS у больных с СШД и особенности течения болезни в российской популяции ранее не изучались.

Цель исследования — описать варианты гена SBDS и клинико-лабораторные нарушения у детей с СШД.

Методы. В проспективном исследовании при первичной госпитализации экзокринную функцию поджелудочной железы оценивали по активности амилазы и липазы в крови, наличию стеатореи и содержанию эластазы в кале. Гематологические нарушения определяли в клиническом анализе крови. Костные аномалии диагностировали путем рентгенологического исследования. Задержку роста устанавливали при помощи антропометрических параметров с последующим применением перцентильных кривых. Молекулярно-генетическое исследование проводилось методом секвенирования нового поколения и прямого секвенирования по Сенгеру.

Результаты. Патогенные варианты гена SBDS (всего 8) обнаружены у 25 (89%) из 28 детей с СШД. Чаще всего (у 23 пациентов; 82%) обнаруживали вариант с.258+2 T > C , из них в 18 случаях в компаунд-гетерозиготном состоянии с вариантом c .183_184 delTAinsCT . У 2 больных выявлен вариант a 653 G > A ( p . Arg 218 Gln ), по одному случаю — варианты c .258+1 G > A , a 107 delT , с.356 G > A , c .297_300 delAAGA , с.338 C > T . У всех детей с СШД отмечена задержка роста, у 11 (39%) — костные аномалии. В крови у 24 (86%) детей отмечалась нейтропения, реже — анемия и тромбоцитопения. Снижение активности эластазы 1 (< 200 мкг/г) в кале обнаружено у 26 (92%) пациентов. У 21 (75%) ребенка отмечен синдром цитолиза.

Заключение. Патогенные варианты гена SBDS обнаружены у большинства российских детей с СШД, чаще всего варианты с. 258+2 T > C и c .183_184 delTAinsCT . Клинические симптомы синдрома Швахмана-Даймонда проявляются с первых дней жизни в виде задержки физического развития, стеатореи и гематологических нарушений.

Ключевые слова

Об авторах

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова
Россия

Ипатова Мария Георгиевна – кандидат медицинских наук, руководитель гепатобилиарного центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, доцент кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, тел.: +7 (499) 766-73-20

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

READ
Полезные свойства шелковицы , противопоказания, отзывы

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Россия

Раскрытие интересов:

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова
Россия

Раскрытие интересов:

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва
Россия

отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Список литературы

1. Shwachman H, Diamond LK, Oski FA, Khaw KT. The syndrome of pancreatic insufficiency and bone marrow dysfunction. J Pediatr. 1964;65:645-663. doi: 10.1016/s0022-3476(64)80150-5.

2. Goobie S, Popovic M, Morrison J, et al. Shwachman-Diamond syndrome with exocrine pancreatic dysfunction and bone marrow failure maps to the centromeric region of chromosome 7. Am J Hum Genet. 2001;68(4):1048-1054. doi: 10.1086/319505.

3. Boocock GR, Morrison JA, Popovic M, et al. Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond syndrome. Nat Genet. 2003;33(1):97-101. doi: 10.1038/ng1062.

4. Woloszynek JR, Rothbaum RJ, Rawls AS, et al. Mutations of the SBDS gene are present in most patients with Shwachman-Diamond syndrome. Blood. 2004;104(12):3588-3590. doi: 10.1182/blood-2004-04-1516.

5. Donadieu J, Fenneteau O, Beaupain B, et al.; Associated investigators of the French Severe Chronic Neutropenia Registry. Classification of and risk factors for hematologic complications in a French national cohort of 102 patients with Shwachman-Diamond syndrome. Haematologica. 2012;97(9):1312-9131. doi: 10.3324/haematol.2011.057489.

6. Nicolis E, Bonizzato A, Assael BM, Cipolli M. Identification of novel mutations in patients with Shwachman-Diamond syndrome. Hum Mutat. 2005;25(4):410. doi: 10.1002/humu.9324.

7. Nakashima E, Mabuchi A, Makita Y, et al. Novel SBDS mutations caused by gene conversion in Japanese patients with Shwachman-Diamond syndrome. Hum Genet. 2004;114(4):345-348. doi: 10.1007/s00439-004-1081-2.

8. Burroughs L, Woolfrey A, Shimamura A. Shwachman-Diamond syndrome: a review of the clinical presentation, molecular pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2009;23(2):233-248. doi: 10.1016/j.hoc.2009.01.007.

9. Dror Y, Donadieu J, Koglmeier J, et al. Draft consensus guidelines for diagnosis and treatment of Shwachman-Diamond syndrome. Ann N YAcad Sci. 2011;1242:40-55. doi: 10.1111/j.1749-6632.2011.06349.x.

10. Austin KM, Leary RJ, Shimamura A. The Shwachman-Diamond SBDS protein localizes to the nucleolus. Blood. 2005;106(4): 1253-1258. doi: 10.1182/blood-2005-02-0807.

11. Lesesve JF, Dugue F, Gregoire MJ, et al. Shwachman-Diamond syndrome with late-onset neutropenia and fatal acute myeloid leukaemia without maturation: a case report. Eur J Haematol. 2003; 71(5):393-395. doi: 10.1034/j.1600-0609.2003.00146.x.

12. Dror Y, Durie P Ginzberg H, et al. Clonal evolution in marrows of patients with Shwachman-Diamond syndrome: a prospective 5-year follow-up study. Exp Hematol. 2002;30(7):659-669. doi: 10.1016/s0301-472x(02)00815-9.

13. Makitie O, Ellis L, Durie PR, et al. Skeletal phenotype in patients with Shwachman-Diamond syndrome and mutations in SBDS. Clin Genet. 2004;65(2):101-112. doi: 10.1111/j.0009-9163.2004.00198.x.

14. Aggett PJ, Cavanagh NP Matthew DJ, et al. Shwachman’s syndrome. A review of 21 cases. Arch Dis Child. 1980;55(5):331-347. doi: 10.1136/adc.55.5.331

15. Ипатова М.Г., Шумилов П.В., Блох С.П., и др. Особенности экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы у детей с синдромом Швахмана-Даймонда // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. — 2017. — Т. 96. — № 6. — С. 48-52. doi: 10.24110/0031-403X-2017-96-6-48-52.

READ
Особенности папилломавируса 45 типа у женщин: причины, опасность и методы лечения. Впч 45 типа у мужчин

16. Kuijpers TW, Nannenberg E, Alders M, et al. Congenital aplastic anemia caused by mutations in the SBDS gene: a rare presentation of Shwachman-Diamond syndrome. Pediatrics. 2004;114(3): e387-391. doi: 10.1542/peds.2003-0651-F.

17. Barrios N, Kirkpatrick D, Regueira O, et al. Bone marrow transplant in Shwachman Diamond syndrome. Br J Haematol. 1991; 79(2):337-338. doi: 10.1111/j.1365-2141.1991.tb04545.x

18. Smith OP, Hann IM, Chessells JM, et al. Haematological abnormalities in Shwachman-Diamond syndrome. Br J Haematol. 1996;94(2):279-284. doi: 10.1046/j.1365-2141.1996.d01-1788.x

19. Dror Y, Squire J, Durie P Freedman MH. Malignant myeloid transformation with isochromosome 7q in Shwachman-Diamond syndrome. Leukemia. 1998;12(10):1591-1595. doi: 10.1038/sj.leu.2401147

20. Passmore SJ, Hann IM, Stiller CA, et al. Pediatric myelodysplasia: a study of 68 children and a new prognostic scoring system. Blood. 1995;85(7):1742-1750. doi: 10.1182/blood.v85.7.1742.blood-journal8571742

21. Ипатова М.Г., Куцев С.И., Шумилов П.В., и др. Краткие клинические рекомендации по ведению больных с синдромом Швахмана-Даймонда // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. — 2016. — Т. 95. — № 6. — С. 181-186.

22. Kuijpers TW, Alders M, Tool AT, et al. Hematologic abnormalities in Shwachman Diamond syndrome: lack of genotype-phenotype relationship. Blood. 2005;106(1):356-361. doi: 10.1182/blood-2004-11-4371.

23. Finch AJ, Hilcenko C, Basse N, et al. Uncoupling of GTP hydrolysis from eIF6 release on the ribosome causes Shwachman-Diamond syndrome. Genes Dev. 2011;25(9):917-929. doi: 10.1101/gad.623011.

Врожденные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Авторы: Бельмер С.В. 1 , Коваленко А.А. 2 , Гасилина Т.В. 3
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

Для цитирования: Бельмер С.В., Коваленко А.А., Гасилина Т.В. Врожденные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы. РМЖ. 2004;16:984.

Поджелудочная железа является важнейшим экзокринным органом, обеспечивающим адекватное течение пищеварительных процессов. Экзокринная функция поджелудочной железы состоит в выработке ферментов и бикарбонатов. Экзосекреторный аппарат железы включает ацинарные клетки, образующие ацинусы, и протоки. Ацинарные клетки синтезируют и выделяют в полость ацинуса белковый секрет, 98% которого составляют ферменты. Ацинусы секретируют и электролиты (Na + , Cl – ), но в небольшом количестве. Вода и электролиты, преимущественно гидрокарбонаты, секретируются дуктулоцитами, выстилающими главные, междольковые и внутридольковые протоки, и центральными ациноцитами, образующими стенку вставочного отдела протока. Дуктулярный секрет содержит главным образом гидрокарбонат натрия, за счет которого секрет имеет основную реакцию (рН = 7,5–8,8). Функции неферментной части панкреатического секрета состоят в ощелачивании кислого желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку, и, как следствие, инактивации пепсина, подавлении желудочного и стимуляции кишечного пищеварения, в обеспечении оптимального рН для гидролиза нутриентов в полости тонкой кишки, повышении активности панкреатических и кишечных гидролаз, которые гидролизуют практически все макронутриенты (табл. 1). Переваривание белковых субстратов осуществляется протеазами. Трипсин, химотрипсин и карбоксипептидаза вырабатываются экзокринными клетками поджелудочной железы в виде функционально неактивных предшественников – трипсиногена, химотрипсиногена и прокарбоксипептидазы. Трипсин и химотрипсин расщепляют полипептиды, образовавшиеся в желудке под действием пепсина. Деградация коротких пептидов осуществляется карбоксипептидазой и аминопептидазой, секретируемой в тонкой кишке. Превращение трипсиногена в трипсин происходит в тонкой кишке под действием протеолитического фермента энтерокиназы, секретируемой клетками кишечного эпителия путем отщепления гексапептида от N–конца полипептидной цепи. Свободный трипсин гидролизует пептидные связи, образованные с участием лизина и аргинина. Химотрипсиноген превращается в химотрипсин под действием трипсина и гидролизует пептидные связи, образованные остатками фенилаланина, тирозина и триптофана. Специфичность протеаз поджелудочной железы по отношению к пептидным связям разных аминокислот обеспечивает очень высокую эффективность переваривания белков. Карбоксипептидаза – цинксодержащий фермент, синтезируемый в виде предшественника прокарбоксипептидазы. В активном состоянии карбоксипептидаза последовательно отщепляет от пептидов С–концевые остатки. N–концевые остатки отщепляются под действием аминопептидазы. Проэластаза под действием трипсина превращается в эластазу, которая вызывает деградацию волокон эластина и некоторых других белков. В результате последовательного действия протеолитических ферментов и пептидаз перевариваемые белки превращаются в смесь свободных аминокислот, транспортируемых через эпителий тонкой кишки. Переваривание триглицеридов осуществляется под действием липазы в присутствии желчных кислот и колипазы. Фермент синтезируется ациноцитами в активном состоянии, не вызывая лизис клеток, поскольку функционирует исключительно в отношении эмульгированных жиров. Активность липазы повышают ионы кальция, хлористый натрий. Колипаза способствует абсорбции липазы на слизистой оболочке тонкой кишки, повышая ее активность в зоне щеточной каемки. Активная липаза гидролизует один или оба крайних жирнокислотных остатка с образованием смеси свободных жирных кислот в виде их натрий–калиевых солей (мыл), ди– и моноглицеридов, глицерина. Фосфолипазы гидролизуют фосфолипиды. Они вырабатываются в неактивной форме и активируются трипсином. Гидролиз углеводов протекает под действием ? –амилазы, активность которой зависит от присутствия в среде ионов хлора. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы может развиваться в результате врожденных и приобретенных причин. Значительная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы с выпадением преимущественно липазной активности проявляется непереваренным частым, обильным стулом с характерным жирным блеском и своеобразным запахом. В то же время умеренная или незначительная панкреатическая недостаточность часто выявляется лишь при проведении специального обследования. Простейшим тестом на экзокринную панкреатическую недостаточность является увеличение нейтрального жира в копрограмме. В современной практике широко используется липидограмма кала, позволяющая получить количественную оценку стеатореи, а также определение в кале эластазы–1, протеолитического фермента поджелудочной железы, на уровень которого не влияют ни диета больного, ни прием препаратов заместительной терапии. Причинами экзокринной панкреатической недостаточности могут быть врожденные аномалии поджелудочной железы, наблюдающиеся относительно редко и часто протекающие бессимптомно. Впервые поджелудочная железа выявляется у 4–х–недельного эмбриона в виде двух выпячиваний первичной кишки дистальнее желудка. Дорзальная почка быстро удлиняется и в конечном итоге формирует хвост, тело, и часть головки будущей поджелудочной железы. Вентральная почка соединяется с желчевыводящим протоками и в дальнейшем формирует головку поджелудочной железы. В течение последующих недель происходит позиционирование двенадцатиперстной кишки, билиарной системы и поджелудочной железы. Приблизительно в конце шестой недели гестации две части поджелудочной железы соединяются. Вентральный проток открывается в фатеров сосок вместе с общим желчным протоком и представляет собой основной проток поджелудочной железы (проток Wirsung). Дорсальный проток формирует вспомогательный проток (проток Santorini ), сохраняющийся функционально активным у 70% взрослых лиц. Основными аномалиями поджелудочной железы являются гипоплазия, дисплазия, аномалии протоков, разделенная поджелудочная железа ( pancreas divisum ), кисты холедоха, гетеротопия поджелудочной железы, кольцевидная поджелудочная железа. Полная агенезия поджелудочной железы встречается редко и несовместима с жизнью. При парциальной агенезии поджелудочная железа уменьшена в размере и/или имеет дефектную форму, обычно связана с аномальным развитием вентрального зачатка органа. При гипоплазии поджелудочная железа имеет нормальные размеры и форму, однако эпителиальные клетки замещены жировой тканью, система протоков редуцирована, а их терминальные отделы слабо дифференцированы. Дисплазия представляет собой дезорганизацию паренхимы, протоков и избыток фиброзной и мышечной ткани. Клинически перечисленные выше аномалии могут проявляться стеатореей, а также гипергликемическими состояниями. В то же время нередки и случаи бессимптомного течения, если частично сохранившаяся функция органа оказывается достаточной. В отдельных случаях наблюдаются задержка внутриутробного развития, а также другие аномалии развития. Выявить аномалию поджелудочной железы помогают ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно–резонансная томография, а также эндоскопическая ретроградная пакреатохоланиография. Различные варианты формирования протоков поджелудочной железы наблюдаются примерно у 30–40% лиц и в большинстве случаев ничем себя не проявляют. В то же время аномалии панкреатических протоков могут стать причиной развития панкреатита, а также проявляться экзокринной панкреатической недостаточностью. Pancreas divisum является одной из наиболее часто выявляемых аномалий поджелудочной железы: она регистрируется примерно в 7,5% случаев от всех проведенных ретроградных панкреатохолангиографий, а также в 50% случаев ретроградных панкреатохолангиографий, проведенных в связи с диагностированным панкреатитом. Аномалия развивается вследствие нарушенного слияния двух зачатков поджелудочной железы. В результате отток от большей части органа осуществляется по относительно узкому санториниеву протоку, что приводит к повышению давления в ацинусах и развитию панкреатита. Естественно, что нарушение оттока панкреатического секрета приводит к более или менее выраженной мальабсорбции. В соответствии с классификацией Alonso–Lej и соавт. выделяют три основных типа кист холедоха: (1) дилатация всего протока, (2) саккуларные дилатации части протока, и (3) холедохоцеле, кистозное расширение интрадуоденальной части протока. Кисты холедоха, аномальная длина и аномальное слияния панкреатического и общего желчного протоков чаще ассоциируются с развитием панкреатита и холестазом и в меньшей степени – со стеатореей, хотя мальабсорбция в том или ином виде присутствует практически во всех случаях. Основным методом диагностики выявления перечисленных выше аномалий является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Хотя гетеротопированная поджелудочная железа может проявляться самой разнообразной симптоматикой (болями в животе, кишечными кровотечениями, рвотами и др.), в большинстве случаев она оказывается случайной находкой и крайне редко сопровождается панкреатической недостаточностью. Последнее справедливо и в отношении кольцевидной поджелудочной железы, клинические проявления которой обусловлены сдавлением двенадцатиперстной кишки и нарушением кишечного пассажа и/или развитием панкреатита. Наиболее тяжелые случаи экзокринной панкреатической недостаточности врожденного происхождения связаны с муковисцидозом, синдромом Швахмана–Даймонда ( Schwachman – Diamond syndrome ), синдромом Иохансон–Близзара ( Johanson – Blizzard syndrome), аплазией/гипоплазией поджелудочной железы. Также описаны варианты изолированных дефицитов панкреатических ферментов: липазы, липазы–колипазы, колипазы, амилазы, трипсиногена. Муковисцидоз достаточно хорошо описан в современной литературе и, к сожалению, не является редкой патологией. Напротив, это одно из наиболее распространенных генетических заболеваний. В нашей стране его распространенность составляет 1:12 000 новорожденных. Муковисцидоз представляет собой частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненноважных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Заболевание наследуется по аутосомно–рецессивномутипу. При муковисцидозе имеется характерный для всех эпителиальных клеток организма дефект секреции, первично – для хлоридных ионов со вторичным снижением общего объема секреции. Определяющими для жизни больного являются характер и степень поражения легких, а также желудочно–кишечного тракта, прежде всего – поджелудочной железы и печени. Диагноз в настоящее время базируется на наличии хронического бpонхолегочного процесса, типичного кишечного синдрома (стеаторея), случаев муковисцидоза у сибсов и положительного потового теста. Патогномоничным остается потовый тест, который поводится не менее трех раз методом пилокаpпинового электрофореза. Пpи муковисцидозе содержание натрия и хлора в потовой жидкости превышает 60 ммоль/л, при этом навеска пота должна быть не менее 100 мг. Пpи получении пограничных значений хлоридов пота (40–60 ммоль/л) необходимо проводить ДНК–анализ. Синдром Швахмана–Даймонда, описанный впервые в 1964 году, встречается с частотой 1:10 000–1:20 000 живых новорожденных. Это врожденное заболевание характеризуется панкреатической недостаточностью (преимущественно – липазной) на фоне гипоплазии поджелудочной железы, гематологическими сдвигами (чаще – нейтропенией, но также могут наблюдаться анемия и тромбоцитопения), задержкой роста, костными аномалиями (метафизарная дисхондроплазия, чаще поражаются головки бедренных костей и коленные суставы, возможны клинодактилия, гипоплазия фаланг, узкая грудная клетка). Клиническая картина полиморфна и зависит от преобладающего синдрома. Нарушение функции костного мозга приводит к развитию иммунодефицитного состояния и рецидивирующим инфекциям. Т.к. в настоящее время заместительная терапия даже тяжелой панкреатической недостаточности достаточно хорошо отработана, прогноз заболевания определяется в большей степени выраженностью гематологических сдвигов, особенно нейтропении, и как следствие – частотой инфекционных осложнений. Синдром Иохансон–Близзара был впервые описан в 1971 г. Он включает в себя экзокринную панкреатическую недостаточность, гипоплазию крыльев носа, нарушение прорезывания зубов, задержку роста, врожденную глухоту, задержку психомоторного развития, эктодермальные дефекты волосистой части головы и многие другие (табл. 2). Заболевание передается по аутосомно–рецессивному типу. Врожденная липазная недостаточность (синдром Sheldon–Rey, описанный в 1964 году) проявляет себя с рождения учащенным жирным стулом и всеми соответствующими лабораторными признаками. Сложность диагностики этого заболевания связана с необходимостью исключить все прочие заболевания, проявляющиеся панкреатической недостаточностью. В случае адекватной коррекции нарушенной функции поджелудочной железы высокоактивными препаратами панкреатических ферментов прогноз относительно благоприятный. Описано также три случая сочетания недостаточности липазы и колипазы, а также два случая (у двух братьев) изолированной недостаточности липазы. Методы коррекции Коррекция экзокринной панкреатической недостаточности определяется степенью ее выраженности. При тяжелой врожденной недостаточности (муковисцидоз, синдром Швахмана–Даймонда, врожденная липазная недостаточность) назначается диета с некоторым повышением калорийности, содержания белка и физиологическим содержанием жира. Также необходимо адекватное состоянию больного включение в питание (и терапию) витаминов (особенно жирорастворимых), микро– и макроэлементов. Заместительная терапия, направленная на коррекцию сниженной экзокринной функции поджелудочной железы, должна проводиться современными микросферическими препаратами панкреатических ферментов с рН–чувствительной оболочкой. Высокая активность этих препаратов обусловлена высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), особой формой препарата, которая обеспечивает его равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение в двенадцатиперстную кишку и рН–чувствительной оболочкой микросфер, защищающей ферменты от разрушения в желудке и обеспечивающей их высвобождение в двенадцатиперстной кишке. Сами микросферы помещены в рН–чувствительные капсулы для защиты от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе (где также, как и в двенадцатиперстной кишке имеет место щелочная среда) и облегчения приема препарата. Таким образом, препарат достигает желудка, где капсулы растворяются, а микросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значения рН около 5,5 рН–чувствительная оболочка микросфер растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие. Микросферический препарат Креон 10 000 (Solvay Pharma, Германия) в 1 капсуле содержит 10 000 Ед липазы, 8000 Ед амилазы и 600 Ед протеаз, а более активная форма Креона – 25 000 (25 000 Ед, 18 000 Ед и 1000 Ед соответственно). Клинические наблюдения позволяют сделать заключение о его значительной клинической эффективности и полной безопасности, даже при непрерывном, длительном (многолетнем) применении у детей. Более того, назначение высокоактивных препаратов панкреатических ферментов позволяет сохранить возрастное содержание липидов в диете (отказаться от их ограничения) и существенно повысить качество жизни. Доза препарата подбирается индивидуально, с учетом степени панкреатической недостаточности. В тяжелых случаях (например, при муковисцидозе) суточное количество капсул препарата может быть достаточно большим (10–20 и более). Контроль за адекватностью заместительной терапии проводится не только клинически, но также лабораторно (копрограмма, липидограмма кала). Таким образом, экзокринная недостаточность поджелудочной железы может быть связана с разнообразными врожденными заболеваниями. Ранняя их диагностика позволяет своевременно назначить заместительную терапию, которая во многих случаях определяет прогноз не только заболевания, но и жизни пациента.

READ
Сравнительная характеристика клеток представителей различных царств

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Ссылка на основную публикацию