Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: ТОП-10 лучших и полный список

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: ТОП-10 лучших и полный список

После высвобождения из нервных окончаний серотонин (5-гидрокситриптамин) активизирует различные подтипы серотониновых рецепторов на нервных клетках. Серотонин инактивируется несколькими механизмами. Два первичных механизма — метаболизм моноаминоксидазой до основного неактивного метаболита 5-ГИАК и захват передатчика в серотонинергическое нервное окончание. Последнее — часто используемая мишень для антидепрессантов.

Обратный захват серотонина в окончание нейрона требует определенного транспортера, экспрессированного на окончаниях нерва. Транспортер серотонина — член семейства гена нейромедиаторных транспортеров. Транспортеры для серотонина, а также для НЭ, дофамина, глицина и ГАМК, были идентифицированы. Полная структура этих транспортеров содержит белки с 12 доменами мембранного охвата с N-гликолизированными сайтами, которые, вероятно, важны для функции транспортера. Есть соответствие между этими транспортерами и транспортерами для питательных веществ типа глюкозы. Экспрессия серотони-нового транспортера происходит прежде всего в серотониновых нервах.

Специфичность, с которой этот транспортер экспрессирован в нервных клетках, и селективность, с который он перемещает серотонин через клеточные мембраны, очень важны для функционирования серотонинергических нервов. Следует подчеркнуть, что серотониновый транспортер, как и транспортеры для дофамина и НЭ, весьма отличаются от везикулярных моноаминовых транспортеров, которые концентрируют передатчики типа НЭ в синаптических гранулах. Эти транспортеры ингибируются средствами типа резерпина.

Серотониновые транспортеры принадлежат к классу Na+/Cl–связанных транспортеров. Сверхэкспрессия этого транспортера и очень обширное экспериментирование в создании серотонинергических нейрональных препаратов привела к открытию и развитию нового класса лекарственных средств с высокой селективностью для мощного ингибирования нейронального обратного захвата серотонина и с минимальными эффектами на обратный захват других нейромедиаторов или на другие связанные лекарственные мишени. Эти ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) эффективны в лечении депрессии.

Некоторые из этих лекарств также ингибируют обратный захват НЭ. На некоторых животных моделях было показано, что SSRI меняют экспрессию (3-адренорецепторов и подтипов серотониновых рецепторов в головном мозге. Клиническое значение различий между SSRI по длительности действия, специфичности и эффектам экспрессии рецептора неизвестно.

SSRI эффективны при лечении депрессии, как и ТЦА, но имеют следующие клинические преимущества:
• отсутствует антихолинергическая активность, что важно для растущего организма;
• нетоксичны при передозировке (главная причина их использования);
• не стимулируют сердечные аритмии (средства выбора для пациентов с болезнью сердца).

SSRI ингибируют обратный захват 5-НТ из синаптической щели и оказывают незначительное влияние на норадренергический захват.
Нефазодон часто относят к SSRI, но у этого препарата более выраженный эффект захвата НЭ. Таким образом, он лучше, чем ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI). Препарат также является мощным антагонистом 5-НТ2а-рецептора, что может лежать в основе его эффектов, улучшающих сон, и низком уровне побочных эффектов, влияющих на либидо.

Наиболее мощный SSRI — циталопрам, далее следуют в убывающем порядке пароксетин, флуоксетин, сертралин и флувоксамин. Период полувыведения флуоксетина (активного метаболита) — 7-9 дней. Это означает, что может потребоваться более длительный период, чтобы достичь постоянных стабильных концентраций. Периоды полувыведения других SSRI варьируют от 15 до 24 час. Новые SSRI — эскалиталопрам, который имеет биодоступность 80% с периодом полувыведения 29 час, и дулоксетин, сочетающий SSRI-активность и ингибирование адренергического обратного захвата.

Побочные эффекты обратного захвата серотонина. Такими эффектами SSRI могут быть тошнота, диарея, бессонница, беспокойство и волнение (из-за действия препаратов на 5-НТ-рецепторы по всему организму). Возможна сексуальная дисфункция, которая может быть менее выражена у нефазодона.

Противопоказания обратного захвата серотонин. SSRI нельзя использовать с MAOI, т.к. эта комбинация, вероятно, вызывает серотонинергический синдром, который может стать фатальным. Должна соблюдаться осторожность при назначении SSRI одновременно с литием по аналогичным причинам.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Боремся с депрессией: 10 современных препаратов

Депрессия — актуальная проблема, количество обращений к врачам ежегодно растет. Решить ее может обращение к психотерапевту и прием антидепрессантов. Это лекарства, которые регулируют выработку гормонов и биохимические процессы в организме. Назначать их самому себе категорически запрещено, так как это сложные препараты с определенными ограничениями, побочными эффектами. Врач должен разрешать их назначение и контролировать прием. Мы расскажем, какие из них наиболее эффективны и распространены в медицине, сколько у них плюсов и минусов.

Что подразумевают под депрессией

Врачи знакомы с ней еще со времен Древней Греции и Египта. Гиппократ описывал ее как меланхолию — состояние, которое сопровождается беспокойством, унынием, бессонницей, отказом от пищи, раздражительностью. Чаще всего причиной становятся детские психотравмы или сильные, частые стрессы во взрослом возрасте. Провоцирующих факторов множество: смерть близкого человека, ухудшение жизненных условий, алкоголизм, болезни головного мозга. Такие случаи относят к психогенной депрессии.

Второй тип — эндогенный. Проблема появляется не от крупных внешних потрясений, а из-за внутренних причин. Человек постоянно недоволен собой, подвергает себя критике. У многих пациентов бывают панические атаки, преследует чувство страха, тревоги.

Сколько времени длится депрессивный период

Многие люди принимают за депрессию обычные периоды упадка настроения. Если они длятся недолго и быстро сменяются периодами подъема, то о депрессивном состоянии речь не идет. Проблема очевидна, когда симптомы сохраняются месяцами и кардинально меняют жизнь человека. Тогда нужно обратиться к врачу.

Что происходит с организмом

Наиболее распространенная теория — нарушение функций нейромедиаторов, находящихся в головном мозгу. Эти вещества передают сигналы от нейрона к нейрону и отвечают за настроение человека. Дисфункция приводит к замедлению скорости этой передачи и уменьшению количества самих нейромедиаторов. Более всего страдает серотонин, который называют «гормоном счастья». Для наглядности этот биохимический процесс можно сравнить, например, с падением уровня сахара в крови при сахарном диабете.

Как проходит лечение депрессии

Лечили депрессию по-разному. В античном мире — рвотными и слабительными веществами. В эпоху Возрождения — вином и солнечными ваннами. В эпоху Просвещения — внешними раздражителями, например, насекомыми. XIX век принес новые рецепты — в частности, раствор камфоры в винной кислоте. Лечение включало и прием средств, которые сейчас перестали разрешать для продажи, а некоторые признаны наркотическими.

Очевидно, все эти средства никак не влияли на повышение количества серотонина. А лечение заключается именно в том, чтобы нормализовать его выработку. Это удалось сделать после создания современных антидепрессантов, которые имеют минимум побочных эффектов, безопасны для организма и не вызывают привыкания. Это лекарства, действие которых направленно именно на выравнивание нарушенного баланса нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, дофамина.

Назначение

Если здоровому человеку пить антидепрессивные средства, никакого эффекта не будет. Пациенту с депрессией их прием поможет:

• улучшить психологическое состояние;
• избавиться от раздражительности;
• панического страха;
• повысить мыслительную и физическую активность;
• преодолеть тоскливое настроение.

Психиатры назначают антидепрессанты при хронических спинных, головных болях. А также при синдроме раздраженного кишечника, недержании и других случаях, когда организм перестает вырабатывать собственные обезболивающие. Прием лекарств помогает восстановить механизмы подавления боли.

Принимать данные средства можно только по рецепту врача, так как многие из них — сильные стимуляторы. Самостоятельное назначение может стоить дорого — состояние может ухудшиться. Только врач правильно рассчитает, сколько лекарства принимать в сутки. Параллельно с лечением у психиатра, невролога обязательно нужна консультация психотерапевта.

Меры предосторожности

• Назначенный препарат начинают пить с малой дозы — первые пару дней принимают по четвертинке таблетки. Постепенно дозу увеличивают до нормальной. Так организм лучше адаптируется. Заканчивают курс уменьшением дозы.
• Первый эффект появляется лишь через 2 недели после начала приема. Устойчивое действие — спустя полгода. Все это время нужно принимать средство, не делая пропусков, перерывов.
• Средства не сочетаются с мелатонином, зверобоем, средствами и БАДами на основе сибутрамина, 5-НТР. Их комбинация может повысить серотонин до опасного уровня. Также нельзя сочетать их с ингибиторами моноаминооксидазы. Выписывая рецепт, врач учитывает эти моменты.
• Пить антидепрессанты лучше параллельно с посещениями психотерапевта. Если препараты нормализуют биохимические процессы в организме, то этот врач поможет нормализовать психологическое состояние после депрессии.

Лучшие антидепрессанты

В 2017 году международная группа ученых провела масштабное исследование на предмет эффективности действия современных антидепрессивных средств. В медицине давно спорят о том, что часть препаратов дает лишь эффект плацебо. Целью исследования было выяснить, какие из них максимально эффективные и действующие. В проекте приняли участие 116 тысяч пациентов, а его результаты опубликовало авторитетное издание Lancet. Предлагаем список лучших.

1. Агомелатин

Препарат нового поколения. Агомелатин используют при сильных депрессивных расстройствах, высоких уровнях тревожности. Усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, стимулирует мелатониновые рецепторы. Стандартная терапевтическая доза —25-50 мг 1 раз/сут. Помогает восстановить нормальную структуру сна, избавиться от тревожного состояния и панических атак.

+ Не оказывает отрицательного воздействия на внимательность и память.

+ Отсутствует заторможенность в течение дня.

+ Нет сексуальных отклонений.

+ Отсутствует взаимосвязь с артериальным давлением.

+ При прекращении приема не нужно уменьшать дозировку.

— В 1-10% случаев отмечено повышение потоотделения, диарея, запор.

— Возможна повышенная усталость, сонливость.

— Отсутствуют доказательные исследования безопасности для людей с почечной, печеночной недостаточностью, поэтому таким пациентам рекомендовано воздержаться от приема лекарств с действующим веществом агомелатином.

2. Амитриптилин

Антидепрессивное средство трициклической группы. Причем Всемирная организация здравоохранения считает Амитриптилин самым надежным в этой группе. Стандартная доза —200-250 мг/сут. Действие — в блокировании обратного захвата нейромедиаторов. Хорошее лекарство для средних, тяжелых нарушений эндогенного типа. Дополнительно обладает седативным и снотворным действием. Эффективно при лечении нейропатической боли, для профилактики мигрени.

+ Препараты с действующим веществом амитриптилином стоят недорого.

+ Высокая надежность, минимум побочных эффектов.

+ Относительно безопасен в период грудного вскармливания.

— Возможный побочный эффект в виде ухудшения зрения, сухости во рту.

— Снижение артериального давления.

— У отдельных пациентов возникают запоры.

3. Эсциталопрам

Относится к группе современных лекарств, подавляющих, задерживающих обратный захват серотонина (СИОЗС). Чаще всего его рекомендуют принимать при тревожных состояниях, панических атаках. Принимают однократно, стандартная доза 10 мг в сутки. Эсциталопрам обладает более мягким действием и его назначают пациентам, которым противопоказаны трициклические препараты.

+ Стойкий эффект наступает уже через 3 месяца.

+ Показан пациентам с нарушениями сердечно-сосудистой системы.

— У отдельных пациентов нарушаются функции ЖКТ, что чаще всего выражается в диарее.

— В первые 2 недели возможно повышение тревожности, поэтому рекомендуется начинать лечение с низких доз и постепенно повышать их.

— Противопоказан при беременности и лактации.

4. Миртазапин

Лекарство тетрациклической группы. Миртазапин — хороший стимулятор при тревожных депрессиях, обладает умеренным седативным действием. Среднее количество — 30 мг/сут, необходимо употреблять однократно. Обычно его назначают пациентам, которые теряют интерес к жизни, перестают испытывать радость, удовольствие. Эффективен при коррекции сна, в частности, ранних пробуждений.

+ Более раннее начало действия по сравнению с СИОЗС (1 неделя).

+ Хорошо сочетается с большинством лекарств общей группы.

+ Полный эффект — уже через 4 недели.

+ Не влияет на сексуальную функцию.

— Действующее вещество миртазапин противопоказано при сахарном диабете, артериальной гипотензии, повышении внутриглазного давления.

— В период приема нужно осторожно водить автомобиль и заниматься потенциально опасными видами работ.

— У 18% пациентов наблюдается сонливость, 15% — сухость во рту, 5% — снижение веса. Другие побочные эффекты встречаются в 1-3% случаев.

5. Пароксетин

Относится к группе СИОЗС, применяется чаще всего при выраженном ощущении тревоги, панике, социальной фобии, ночных кошмарах, стрессах после травм. Пароксетин может разрешать проблемы тревожной депрессии, тревожно-фобических нарушений. Принимают раз в сутки в дозе 20 мг.

+ Наиболее мощный стимулятор среди СИОЗС.

+ Быстро проходят тревога и бессонница.

+ Минимально выражены побочные эффекты в виде рвоты, диареи.

+ Подходит пациентам с сердечно-сосудистыми проблемами.

— Не подходит пациентам с выраженным двигательным, психическим торможением.

— Опасный для плода при приеме в период беременности.

6. Флуоксетин

Одно из наиболее распространенных антидепрессивных средств группы СИОЗС. Известен под названием «прозак». Флуоксетин дополнительно известен как хороший стимулятор, положительно влияющий на настроение. У пациентов проходит чувство страха, напряженность, тревога, мрачная неприязнь к окружающим. В зависимости от показаний среднесуточная доза — 20-60 мг.

+ Влияние на работу сердца практически отсутствует.

+ Не вызывает седативного эффекта.

+ Средство эффективно для пациентов с моторной заторможенностью и чрезмерной дневной сонливостью.

— Может вызывать снижение массы тела.

— При сахарном диабете возможна гипогликемия.

— Противопоказан при выраженном нарушении функции почек.

7. Флувоксамин

Еще одно лекарство из группы СИОЗС. Флувоксамин похож на прозак Флуоксетин, однако действует быстро и может стоить дешевле. Эффект — в более активном замедлении обратного захвата серотонина нейронами. Показан при депрессиях различного происхождения, а также обсессивно-компульсивных расстройствах. Средняя суточная доза — 100 мг.

+ Более низкая цена, чем у традиционного прозака.

+ Более быстрое действие по сравнению с ним.

+ Относительно незначительные побочные эффекты (диарея, сухость во рту, сонливость).

— Противопоказан при сахарном диабете.

— Беременным — с осторожностью, при лактации — запрещено.

— У некоторых пациентов вызывает тошноту.

8. Сертралин

Один из широко применяемых и универсальных препаратов группы СИОЗС. Им лечат практически любые депрессивные состояния, панические расстройства, социальные фобии. Однако в тяжелых клинических случаях сертралин может быть недостаточно эффективен. Стандартная доза — 50 мг/сут.

+ Нет кардиотоксического действия.

+ Психомоторная активность пациента не меняется.

+ Не увеличивает массу тела.

+ Хорошо сочетается с другими группами антидепрессантов.

— В первые 2 недели могут быть проблемы со сном, диарея.

— Побочные эффекты сексуального характера.

9. Эсциталопрам

Средство относят к СИОЗС. Его отличие — в эффективности при депрессии, которая сопровождается непроизвольными движениями (тик, тремор, жевание, причмокивание). Эсциталопрам назначают пациентам с паникой, тревогой, фобиями, навязчивыми мыслями или действиями. Ежесуточная доза — 20 мг.

+ Эффективен при поздней дискинезии.

+ Один из наиболее мощных СИОЗС.

+ Более выраженный тимолептический эффект (улучшение настроения) по сравнению со многими антидепрессантами этой же группы.

— У некоторых пациентов в течение 2 недель после начала приема усиливается тревога.

— Возможны расстройства ЖКТ, бессонница, возбуждение.

— При беременности применяют лишь в крайних случаях, с кормлением несовместим.

10. Венлафаксин

Относится к группе СИОЗСиН. Кроме блокировки обратного захвата серотонина, Венлафаксин аналогично действует и в отношении еще одного нейромедиатора — норадреналина. Лекарство назначают при депрессивных состояниях различного происхождения, социальных фобиях, тревоге, панике. Обычно принимают 150 мг в сутки.

+ Лучше переносится пациентами, чем большинство трициклических средств.

+ Более выраженный эффект по сравнению с классическими СИОЗС.

+ Меньшее количество противопоказаний.

— Традиционные для большинства антидепрессантов побочные эффекты: тошнота, сонливость, сухость во рту, диарея или запор.

— Может повышать глазное давление.

— Наиболее сильный синдром отмены среди антидепрессивных препаратов.

Приведенный нами список нельзя использовать как рекомендации. В любом случае проконсультируйтесь с врачом перед приобретением. Будьте здоровы!

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

В настоящее время для лечения депрессии, особенно в амбулаторной практике, используются относительно новые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, за счет избирательного влияния на обмен серотонина (избирательное торможение захвата

СИОЗС представлены такими препаратами как: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (паксил, рексетин), ципрамил (циталопрам, ципралекс).

В отличие от ТЦА, особенностью действия серотонинергических антидепрессантов является их селективное влияние на серотонинергическую систему, первоначально выявленное в лабораторных исследованиях (Wong D.,с соавт., 1974; Fuller R., с соавт., 1977). Эффективность терапии депрессии СИОЗС, составляет не менее 65% (Mulrow D., с соавт., 2000)

Благодаря сродству этих препаратов и их активных метаболитов к серотониновым рецепторам происходит блокада обратного захвата серотонина на уровне пресинаптических окончаний, тем самым повышается концентрация медиатора в синаптической щели, что в свою очередь ведет к снижению синтеза и кругооборота серотонина (Stark Р., с соавт., 1985).

Избирательное, но неспецифическое для определенного подтипа рецепторов (Stahl S., 1993) действие СИОЗС не всегда повышает эффективность лечения, особенно если речь идет о терапии пациентов, страдающих тяжелой депрессией (Anderson I., Tomenson B., 1994; Burce M., Prescorn S., 1995).

Препараты группы СИОЗС имеют совершенно разную химическую структуру и отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам, дозировкам и профилям побочных эффектов. Селективность подавления обратного захвата уменьшает количество побочных эффектов, улучшает переносимость и снижает частоту отказов от приема препаратов в сравнении с ТЦА (Anderson I., Tomenson T., 1994).

Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по интенсивность эффекта антидепрессанта

Препарат

Интенсивность эффекта

Пароксетин (рексетин, паксил)

Сертралин (стимулотон, золофт)

Ципрамил (ципралекс, циталопрам, целекса)

Флуоксетин (прозак, флуксал)

Примечание: +++— значительная интенсивность, ++— умеренная интенсивность , + — слабая выраженность эффекта.

Необходимо подчеркнуть относительную безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях).

СИОЗС отличаются также низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению ТЦА (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома) (Машковский М.Д., 1997).

Следует отметить, что в литературе отмечены случаи центральных и переферических побочных эффектов в процессе лечения СИОЗС (Baldessarini R., 1989).

Эти препараты являются более дорогостоящими антидепрессантами, по сравнению с другими препаратами, использующимися для лечения депрессии.

Большинство из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются пролонгами и используются в фиксированных дозах. Фармакокинетика различных представителей группы СИОЗС имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентов и соматической отягощенности. Так период полураспада флувоксамина несколько увеличивается у пожилых пациентов и больных с патологией печени (Raghoebar M., Roseboom H., 1988). На продолжительность периода полураспада сертралина также оказывает влияние возраст (Warrington S.1988), а на эффекте флуоксетина достаточно существенно отражаются функциональные возможности печени (Bergstrom M., Lemberg L, с соавт., 1988).

Клинические испытания СИОЗС продемонстрировали, что они, как и ТЦА, являются эффективным средством при большинстве депрессивных состояний, включающих в себя тревогу, нарушения сна, психомоторную ажитацию и заторможенность. ( Levine S. с соавт., 1987, Dunlop S. с соавт., 1990, Claghorn J., 1992, Kiev A., 1992).

Таблица Сравнительная оценка дополнительного терапевтического эффекта СИОЗС

Препарат

Терапевтический эффект

Флуоксетин (прозак, флуксал)

Сертралин (стимулотон, золофт)

Анксиолитический, антифобический, вегетативно-стабилизирующий

Ципрамил (ципралекс, циталопрам)

Пароксетин (паксил, рексетин)

Показаниями к применению СИОЗС являются выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезко выраженной тревогой и беспокойством (Pujynski S., с соавт., 1994;. Pujynski S, 1996). Кроме того СИОЗС могут использоваться для терапии личностных расстройств, включающих в себя реакции гнева и проявления импульсивности.

В медицинской литературе подчеркивается чувствительность витальных нарушений к действию этих антидепрессантов (Laakmann G. с соавт. 1988).

В ряде исследований описано, что пациенты, у которых в структуре синдрома преобладала тоска, демонстрировали хороший терапевтический ответ при применении СИОЗС (Reimherr F. et al., 1990, Tignol G. et al., 1992; Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1994).

Учитывая, хорошую переносимость данных лекарственных средств их рекомендуют применять в пожилом возрасте.

В то же время большинство исследователей отмечают достаточно высокую анксиолитическую активность СИОЗС (Amin M. с соавт., 1989; Kiev А., 1992, , Бовин Р.Я., с соавт. 1995, Иванов М.В с соавт. 1995). На начальных этапах появления СИОЗС в отечественной литературе встречались указания на низкую эффективность, а иногда даже усиление тревоги при применении СИОЗС у больных с тревожной депрессией (Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994, Лопухов И.Г. с соавт., 1994, Мосолов С.Н., с соавт., 1994).

В течение последних лет были проведены исследования, в которых представлены сравнительные оценки СИОЗС с ТЦА. Большинство авторов отмечает, что активность новых соединений сравнима с традиционными препаратами (Guelri J.. с соавт., 1983; Shaw D., с соавт., 1986; Hale A. С соавт., 1991, Fontaine R. С соавт., 1991). При сравнении СИОЗС с ТЦА, традиционно применяющемся при лечении тревожно-депрессивных состояний, как правило, указывается, что различия в эффективности исследуемых препаратов по способности купировать чувство тревоги не являются статистически значимыми (Feighner J., 1985, Laws D. С соавт., 1990, Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., 1991, Doogan D., Gailard V., 1992).

По мнению многих авторов СИОЗС в ряде случаев эффективны тогда, когда применение ТЦА оказалось нерезультативным (Weilburg J.B. с соавт., 1989, Beasley C.M. с соавт.. 1990; Иванов М.В. с совт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт., 1992; Серебрякова Т.В., 1994; Бовин Р.Я., с соавт. 1995). По данным Beasley C., Sayler M. (1990), пациенты, резистентные к ТЦА, в случаев оказываются чувствительными к новым препаратам.

Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТЦА безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений), большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) (Boyer W. Feighner J., 1996).

При приеме ТЦА 30% пациентов вынуждены отказаться от лечения из-за выраженности побочных действий, тогда как в случае назначения новых препаратов только у 15% больных приходится прерывать прием лекарств (Cooper G., 1988).

S. Montgomery, S. Kasper (1995) показали, что частота прекращения приема препаратов из-за побочных эффектов была у 14 % пациентов, лечившихся СИОЗС и у 19 % — ТЦА. Преимущество антидепрессантов второго поколения особенно важно в ходе длительной терапии (Medavar Т. с соавт., 1987).

Р.Я. Бовин (1989) указывает на возрастающую опасность возникновения суицида на ранних этапах терапии ТЦА. В то время как, в большинстве исследований, посвященым СИОЗС, авторы обращают внимание на высокую направленность этих препаратов против суицида (Fava M. с соавт., 1991; Cohn D. с соавт., 1990; Sacchetti E. с соавт., 1991).

Помимо терапии депрессии, все чаще предпринимаются попытки длительного применения антидепрессантов (флуоксетин, сертралин) для профилактики ее рецидивов.

Cohn G.N. с соавт., (1990), учитывая хорошую переносимость СА, рекомендуют их использование в геронтопсихиатрии.

Не существует единого мнения относительно скорости наступления эффекта при применении СИОЗС. По мнению иностранных авторов, клинический эффект СИОЗС обнаруживается позднее, чем ТЦА (Roose S, с соавт. 1994). В то же время отечественные ученые указывают, что у CИОЗС регистрируется тенденция к более быстрому наступлению терапевтического эффекта, по сравнению с другими антидепрессантами (Авруцкий Г.Я, Мосолов С.Н, 1991).

В группе СИОЗС различные препараты отличаются по силе действия на рецепторы и уровню селективности. Причем селективность и сила действия не совпадают. Было установлено, что пароксетин является более мощным ингибитором серотонинового возврата, в то время как циталопрам — более селективным. Различия в селективности и мощности действия на рецепторы определяют не только особенности терапевтического эффекта того или иного препарата, но и наличие побочных эффектов (Thopas D., с соавт., 1987; Hyttel G., 1993).

При прочих равных условиях рецидивы депрессии чаще отмечаются после терапии флуоксетином, чем пароксетином и после лечения циталопрамом, чем сертралином; при почти равном количестве рецидивов на фоне лечения сертралином и пароксетином.

Поскольку флувоксамин и пароксетин обладают выраженным седативным и противотревожным эффектом, то они по спектру своей активности приближаются к таким препаратам, как амитриптилин или доксепин. Большинство других препаратов, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина, так как обладают растормаживающим эффектом и могут усилить проявления тревоги и беспокойства (Caley Ch.,1993; Pujynski S., с соавт., 1994; Montgomery S., Johnson F., 1995). В отечественной литературе также имеются указания на низкую эффективность, а иногда даже усиление тревоги при применении СИОЗС у больных с тревожной депрессией (Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994, Лопухов И.Г. с соавт., 1994, Мосолов С.Н., с соавт., 1994).

Вследствие растормаживающего эффекта подобные препараты не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях. По мнению, S. Pujynski (1996) относительным противопоказанием к применению СИОЗС являются психотические формы депрессии. Однако, Feighner J., Bouer W (1988), напротив, отмечают позитивный эффект данных препаратов даже при психотическом варианте депрессии.

Наиболее частыми побочными эффектами при приеме ингибиторов серотонина считаются гастроинтестинальные расстройства: тошнота и рвота, запоры и жидкий стул. У ряда больных отмечается снижение веса.

Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по выраженности побочных эффектов

СИОЗС-препараты: список топ-10 селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

Фото: Kriang kan/shutterstock.com !–>

• СИОЗС (ИОЗС): что это такое?
• Показания к назначению СИОЗС, преимущества препаратов
• Побочные эффекты, недостатки СИОЗС
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: список препаратов
• Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС
• СИОЗСН: список препаратов

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – это психотропные лекарственные средства. Препараты этой группы применяют для лечения тревожных состояний, депрессии, панических расстройств, хронических болей.

Лекарства группы СИОЗС не влияют на активность других нейронов, поэтому имеют значительно меньше побочных эффектов.

СИОЗС (ИОЗС): что это такое?

Ведущий механизм развития депрессии – недостаток моноаминовых медиаторов (нейронов). Это «мозговые гормоны» – биологически активные химические вещества, которые передают импульс от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами.

Моноаминовые нейроны (серотониновые, норадреналиновые, дофаминовые) вовлечены в регуляцию многих процессов. Их недостаток в синаптической щели, особенно серотонина и дофамина, развивает депрессию, тревожные расстройства.

Основное действие антидепрессантов – не допускать распад моноаминовых нейронов. Первые лекарственные препараты против депрессии действовали неизбирательно (неселективно), влияя на активность разных нейронов. На смену первым препаратам в 80-е годы пришли селективные антидепрессанты, действующие только на определенные нейроны, без влияния на другие нейромедиаторные системы головного мозга, на вегетативную нервную систему.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – антидепрессанты нового поколения. Они мощно и избирательно блокируют обратный захват серотонина. Терапевтический эффект заключается в том, что СИОЗС повышают активность серотониновых нейронов, не позволяют (подавляют, ингибируют) их всасывание обратно в пресинаптические окончания. Препараты СИОЗС повышают концентрацию серотонина в синаптической щели. Это усиливает передачу нервных импульсов и имеет антидепрессивный эффект.

Показания к назначению СИОЗС, преимущества препаратов

Лекарства группы СИОЗС имеют выраженный стимулирующий эффект. Основные показания к их назначению:

• стойкое снижение настроения, усиление отрицательных эмоций – тревога, беспокойство, нервозность, раздражение, подавленность, тоска;
• стойкое избегающее поведение, социальная фобия;
• навязчивые страх и панические атаки – острый страх смерти, потеря самоконтроля, сумасшествие, беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения;
• булимия – расстройств пищевого поведения, характеризующееся приступами бесконтрольного обильного переедания и последующим насильственным опустошением желудка;
• боль – мигрень, хронический болевой синдром.

К особым эффектам приема СИОЗС относят подавление аппетита. Поэтому лекарства назначают при лечении ожирения.
Препараты группы СИОЗС назначаются пациентам в любом возрасте. Исчезновение признаков депрессии начинается через 2 – 3 недели после начала лечения.
Основные преимущества СИОЗС перед другими антидепрессантами:

• более благоприятный профиль побочных эффектов;
• практически не вызывают лекарственной зависимости;
• не создают серьезной опасности при передозировке;
• минимально влияют на сердечно-сосудистую систему, не блокируют сердечную проводимость, лишены кардиотоксического эффекта, свойственного препаратам трициклической структуры (ТЦА).

Важное преимущество лекарственных средств этой группы – простота в лечении: достаточно один раз в сутки принять 1 или 2 таблетки.

Побочные эффекты, недостатки СИОЗС

Среди недостатков препаратов называют медленное начало эффекта (3 – 8 недель), возможное усиление тревоги в начале терапии, серотониновый синдром, синдром отмены препарата, неполные ремиссии, в основном апатия у пациентов (до 50 % случаев), снижение либидо.
Наиболее частые побочные эффекты СИОЗС:

• раздражительность, тревога;
• нарушение сна, особенно если лечение начинается с высоких доз;
• головная боль;
• желудочно-кишечные расстройства – тошнота, запор, понос, анорексия;
• сексуальная дисфункция у женщин и мужчин – снижение полового влечения, аноргазмия.

К более редким побочным эффектам относятся задержка мочи, потливость, нарушение зрения, двигательное беспокойство, невозможность усидеть на одном месте, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные расстройства. Как и другие антидепрессанты, лекарственные средства группы СИОЗС могут спровоцировать манию.
Абсолютных противопоказаний к назначению СИОЗС практически нет. Но их осторожно комбинируют с другими препаратами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: список препаратов

Список препаратов группы СИОЗС, получивших патент на изобретение, следующий:

• флуоксетин,
• зимелидин,
• флувоксамин,
• индалпин,
• циталопрам,
• сертралин,
• пароксетин,
• эсциталопрам;
• дапоксетин,
• вортиоксетин.

Зимелидин и флувоксамин были первыми представителями СИОЗС, введенными в клиническую практику.
Основные сведения об антидепрессантах группы СИОЗС расписаны в Таблице 1.
Таблица 1

Международное непатентованное название	Торговое название препарата	История введения в клиническую практику	Основные фармакологические свойства	Клиническое применение	Примечания
пароксетин	Пароксетин, Адепресс, Актапароксетин, Паксил, Рексетин, Сирестилл, Плизил.	Разработан в 1978 году, стал доступен для применения в Швеции в 1991 году. Результаты первых исследований свидетельствовали о меньшей эффективности пароксетина по сравнению с кломипрамином, лекарственным средством группы трициклических антидепрессантов. Поэтому препарат не сразу ввели в клиническую практику.	ингибирование обратного захвата серотонина; блокада М-холинорецепторов; ингибирование нитроксидсинтетазы, цитохрона 2D6	депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства (навязчивости)	Учитывая современные позиции о том, что антидепрессанты с меньшей избирательностью действия в отношении того или иного моноамического нейрона более эффективны, чем высокоселективные препараты, можно предположить, что эффективность пароксетина превышает эффективность других СИОЗС, так как среди всех селективных ингибиторов он обладает наименьшей избирательностью действия.
флувоксамин	Рокона, Феварин	Первый раз применен в Швейцарии в 1983 году. Широко используется для лечения депрессий по всему миру, кроме США. Там он назначается только при терапии некоторых форм неврозов.	ингибирование обратного захвата серотонина, ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4, цитохрона 1А2	депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивости)
эсциталопрам	Эсциталопрам, Ленуксин, Мирацитол, Санципам, Селектра, Ципралекс, Эйсипи, Элицея.	Разрешен к применению в 2001 году в Швеции. Через год был разрешен для применения во многих европейских странах, в США.	ингибирование обратного захвата серотонина	депрессия, панические расстройства	Обладает наибольшей избирательностью действия.
сертралин	Алевал, Асентра, Депрефолт, Золофт, Сералин, Серената, Серлифт, Стимулотон, Торин.	Разрешен для использования в 1990 году в США и Великобритании. Постепенно занял прочные позиции среди других представителей СИОЗС при лечении депрессий и неврозов.	ингибирование обратного захвата серотонина	депрессия, хронические боли	Наиболее изученный антидепрессант у пациентов с ишемической болезнью сердца, у лиц пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
флуоксетин	Флуоксетин, Продеп, Прозак, Профлузак, Флувал, Флунисан.	Описание влияния на активность серотонина флуоксетина появилось в периодической печати в 1974 году. Но испытания продлились 12 лет, так как произошло несколько случаев серьезных побочных эффектов при терапии лекарством. Например, случай тяжелой дистонии (нарушение в работе определенного отдела нервной системы). Поэтому фармацевтическая компания отложила подачу заявки на введение препарата в практику и продолжала исследования переносимости и безопасности флуоксетина. В клинической практике начал применяться в 1986 году в Бельгии, затем в других европейских странах, спустя год – в США.	ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналина; стимуляция 2С серотониновых рецепторов; ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4	двигательное беспокойство (ажитация), тревога
циталопрам	Циталопрам, Опра, Прам, Седопрам, Сиозам, Уморап, Ципрамил, Циталек, Циталифт, Циталон, Цитол.	Разрешенн для использования в 1989 году. Результаты первых сравнительных исследований высокого уровня свидетельствовали о меньшей эффективности циталопрама по сравнению с трициклическим антидепрессантом кломипрамин. Циталопрам был введен в клиническую практику в Дании, а затем в других странах. Используется широко.	ингибирование обратного захвата серотонина	депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства
зимелидин	Впервые стал доступен для применения в Швеции в 1982 году. Но уже через год после появления на фармацевтическим рынке препарат был запрещен из-за наблюдения при его приеме случаев развития синдрома Гийена-Барре (острое, быстро прогрессирующее аутоиммунное поражение периферической нервной системы).	Спустя несколько десятилетий было высказано мнение о переоценке значения синдрома Гийена-Барре в ограничении использования зимелидина. Случаев заболевания при проведении новых клинических исследований выявлено не было.
индалпин	Разделил драматичную судьбу зимелидина. Был введен в клиническую практику в 1982 году. Практикующие психиатры возлагали большие надежды на терапию препаратом. Это было основано на положительном опыте его использования в случаях малой эффективности лечения другими антидепрессантами. Однако в течение нескольких лет применения индалпина появились описания случаев развития нейтропении (резкого снижения числа нейтрофилов крови), злокачественных новообразований печени у лабораторных животных. Взаимосвязь побочных эффектов с приемом индалпина не была доказана, но в 1985 году производство препарата было прекращено.
дапоксетин	Дапоксетин, Прилиджи, Примаксетин.	Этот препарат – один из последних антидепресантов этой группы – оказался непригодным для лечения депрессий: концентрация препарата в организме снижается на 50 % через очень короткий период (1,5 часа). Но дапоксетин стал применяться для коррекции преждевременной эякуляции.	ингибирование обратного захвата серотонина	преждевременная эякуляция
вортиоксетин	Бринтелликс	Был введен в европейскую и североамериканскую практику в 2013 году. Антидепрессант был одобрен для лечения депрессий и генерализованного тревожного расстройства. Но кроме способности блокировать обратный захват серотонина, вортиоксетин подавляет активность различных подтипов серотониновых рецепторов.	ингибирование обратного захвата серотонина	большие депрессивные эпизоды

Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС

Обширный арсенал СИОЗС, введенный в клиническую практику за последние 30 лет, вряд ли является избыточным. Флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам обладают большим сходством нейрохимической и клинической активности. Но различия между ними есть. Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС представлена в Таблице 2.
Таблица 2

Критерии характеристики	Отличительные особенности антидепрессантов группы СИОЗС
По мощности основного нейрохимического эффекта	Сила угнетения обратного захвата серотонина убывает в ряду «пароксетин – сертралин – флуоксетин и эсциталопрам – циталопрам – флувоксамин».
По избирательности в отношении отдельных подтипов моноаминовых медиаторов	Эсциталопрам наиболее избирателен по отношению к серотонину, то есть в наименьшей степени влияет на норадреналин, дофамин и другие рецепторы. Напротив, пароксетин наименее избирателен, хорошо связывается с дофамиом и норадреналином.
По длительности действия	Периоды полувыведения (снижения концентрации лекарства в организме на 50 %) пароксетина, циталопрама и эсциталопрама составляют немногим более 24 ч. Это определяет возможность их использования в виде однократного суточного приема. Период полувыведения флуоксетина и сертралина составляет несколько дней, назначение этих антидепрессантов снижает риск потери эффективности терапии в случае нерегулярных пропусков приема лекарств больным, но одновременно повышает риск развития затяжных побочных эффектов. Период полувыведения флувоксамина – 12 ч. Принимать его надо дважды в сутки. Это неудобно для приема, эффективность терапии снижается при нежелании больного лечиться.
Риск нежелательного взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами	Снижается в ряду: «циталопрам и сертралин – эсциталопрам – пароксетин – флуоксетин – флувоксамин».
Быстрота достижения терапевтической дозы препарата	Для лечения депрессий наиболее удобны пароксетин, флуоксетин, циталопрам и эсциталопрам, поскольку их лекарственные формы содержат среднетерапевтическую дозу антидепрессанта и обычно назначаются в виде однократного приема. Напротив, частая необходимость постепенного повышения дозы флувоксамина и сертралина иногда приводит к неоправданному затягиванию подбора терапии. Это повышает риск развития невосприимчивости организма к лекарству из-за увеличения течения фактически нелеченой депрессии. Пациент испытывает разочарование в успехе лечения.

Есть мнение, что в группе пациентов, проходящих лечение селективными ингибиторами, возрастает риск совершения суицидов. Исследования высокого уровня доказательности определили, что нет какого-либо наиболее суицидоопасного антидепрессанта. Но отдельные аналитические данные показывают, что флуоксетин и сертралин имеют более низкие риски суицидального поведения у пациентов, чем пароксетин.

Несмотря на описанные особенности лечебного действия СИОЗС, до конца не ясно, который из препаратов наиболее эффективен: выводы при сравнении иногда противоположны. Единственное согласие во мнении достигнуто при сравнении эффективности эсциталопрама и циталопрама: лечение эсциталопрамом эффективнее, чем лечение циталопрамом.
Различия внутри группы СИОЗС дают возможность подбирать антидепрессант в зависимости от особенностей клинической ситуации. Пять препаратов группы СИОЗС входят в десятку самых назначаемых антидепрессантов в России:

• пароксетин,
• флувоксамин,
• эсциталопрам,
• сертралин,
• флуоксетин.

Успех лечения зависит не только от характеристики лекарства, но и от стремления пациента принимать препарат. Часто для пациента имеет значение феномен «новизны» антидепрессанта. Больной неохотно соглашается принимать антидепрессант, появившийся давно, считая его «старым». А назначение антидепрессантов, введенных в практику недавно, укрепляет доверительное отношение при сотрудничестве врача и пациента.

СИОЗСН: список препаратов

В публикациях есть мнение о том, что СИОЗС не эффективны при лечении тяжелых депрессий, хронических болей. Причина в том, что при этих расстройствах изменяется активность не только серотонина. Поэтому в последнем десятилетии XX века – первом десятилетии XXI века в психиатрической практике для применения стали доступны представители нового поколения антидепрессантов:

• венлафаксин,
• дулоксетин,
• милнаципран.

Это полуселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), препараты «двойного» действия.
Венлафаксин оказался эффективным у больных с различными диагнозами:

;
• дистимия – подавленность, печаль;
• генерализованное тревожное расстройство;
• социальные фобии.

Хорошие результаты при применении венлафаксина достигнуты у пожилых пациентов, у детей с синдромом дефицита внимания при гиперактивности, у детей с аутизмом. Важным является быстрое достижение значимого терапевтического эффекта: через 2 недели лечения.

Милнаципран эффективен и как препарат первого ряда при больших депрессивных эпизодах, и для длительного поддерживающего лечения. Фармакокинетические свойства и безопасность делают препарат удобным для назначения больным, у которых сложно подобрать эффективную схему терапии. Милнаципран прост в применении, безопасен, мало взаимодействует с другими лекарственными средствами, при передозировке не угрожает жизни пациента. Милнаципран лечит большую депрессию.

О пользе и вреде антидепрессантов группы СИОЗС ведется много дискуссий. Распространяющееся мнение о превосходстве эффективности одних групп антидепрессантов над другими – отчасти следствие маркетинговых приемов фармацевтических компаний.

В фундаментальных руководствах по лечению психических расстройств используются осторожные формулировки о сопоставимости по эффективности лекарств группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами. Особенно это касается терапии при тяжелых депрессиях. Но общее согласие по основным вопросам достигнуто: эффективность и уровень безопасности этих препаратов достаточно высоки. Поэтому СИОЗС рекомендуют в качестве лекарств первой линии при лечении депрессии, тревожных расстройств, некоторых форм неврозов.

Антидепрессанты

Антидепрессанты — это группа лекарственных препаратов с тимоаналептическим эффектом, нормализующих активность нейромедиаторов (например, серотонина, норадреналина, дофамина) за счет прямого или опосредованного воздействия на уровень моноаминов. В международной Анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (ATC) им присвоен код N06Axxx, являющийся подразделом с препаратами для лечения заболеваний нервной системы. Иными словами, клиническое применением антидепрессантов не ограничивается расстройствами настроения — их назначают, например, для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, нейровегетативных заболеваний, болевых синдромов, ревматоидного артрита, иных неврологических заболеваний.

Тимолептический эффект (Paul Kielholz, 1985) антидепрессантов выражается в улучшении настроения, восстановлении когнитивных функций, повышении психической активности, нормализации сна. Препараты данной группы эффективно справляются с эмоциональным перенапряжением, тревожными состояниями, состояниями тоски и вялости, беспокойством. Некоторые из них обладают выраженным стимулирующим эффектом, другие — анксиолитическим. Антидепрессант подбирается в зависимости от заболевания и особенностей его течения. В том числе подбирается его оптимальная дозировка, способная варьировать терапевтический эффект некоторых антидепрессантов. Именно поэтому антидепрессант должен подбираться доктором, а прием — строго соответствовать его рекомендациям.

Выделение антидепрессантов в самостоятельную фармакологическую группу произошло в середине XX века с появлением первых синтетических препаратов (ипрониазид, имипрамин). Они пришли на смену токсичным препаратам на основе опиатов, амфетаминов, бромидов, барбитуратов и природных алкалоидов. Современные антидепрессанты имеют сравнительно низкую токсичность с препаратами первой половины XX века, а генерация препаратов последнего поколения — практически лишена их, при условии соблюдения терапевтических указаний и курирования пациента лечащим врачом до момента достижения желаемого результата (выздоровления, достижения ремиссии).

Поколения антидепрессантов

Антидепрессанты делятся на пять поколений. В зависимости от поколения, отличается их биохимический механизм терапевтического действия, а также степень редукции непрофильных эффектов. Однако общепринятой классификации поколений антидепрессантов не существует.

• ТЦА, ИМАО;
• 1-й СИОЗС, ОИМАО, ЧЦА;
• СИОЗС, ССОЗС, ОИМАО;
• СИОЗСН;
• ИМР.

Рис. 1. Поколения антидепрессантов.

Первое поколение антидепрессантов

К первому поколению антидепрессантов относятся трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Мелипрамин, Анафранил) и ингибиторы моноаминоксидазы (Ниаламид, Фенелзин), синтезированные в период с 1950 по 1960.

Второе поколение антидепрессантов

Ко второму поколению антидепрессантов относятся первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина (Флуоксетин), обратимый ингибитор моноаминоксидазы (Пирлиндол) и четырехциклический ингибитор обратного захвата моноаминов (Мапротилин), синтезированные в период с 1970 по 1980.

Третье поколение антидепрессантов

Третье поколение антидепрессантов, синтезированное с 1980 по 1990, включает широко применяемые на сегодняшний день препараты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Флувоксамин, Сертралин, Пароксетин, Циталопрам, Эсциталопрам), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (Тианептин), обратимый ингибитор моноаминооксидазы (Маклобемид).

Четвертое поколение антидепрессантов

Четвертое поколение антидепрессантов синтезировано между 1990 и 2000. К нему относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Венлафаксин, Милнаципран, Дулоксетин). Вслед за СИОЗС, СИОЗСН стали широко применяться в клинике психиатрии.

Пятое поколение антидепрессантов

К последнему поколению антидепрессантов относятся ингибиторы мелатониновых рецепторов (Вальдоксан). Имеют улучшенный терапевтический профиль, не оказывают негативного влияния на сердечно-сосудистую, эндокринную и репродуктивную системы; не имеют потенциала для злоупотребления.

Механизм действия антидепрессантов

Одна из практически значимых в психиатрии классификаций тимоаналептических препаратов основывается на механизме действия антидепрессантов. По механизму действия антидепрессанты делятся на три основные группы:

• блокаторы нейронального захвата моноаминов;
• ингибиторы моноаминооксидазы;
• агонисты рецепторов моноаминов.

Рис. 2. Механизм действия антидепрессантов.

Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

Блокаторы нейронального захвата моноаминов делятся по принципу действия на неизбирательные (ингибиторы нейронального захвата серотонина и норадреналина) и избирательные (блокируют нейрональный захват либо серотонина, либо норадреналина). Механизм действия антидепрессантов данной группы заключается в блокировании захвата нейромедиаторов в пресинаптической мембране, за счет чего происходит повышение их уровня. В клинической практике их применяют для лечения тяжелых депрессий, депрессий с суицидальным и психотическим компонентом.

Механизм действия антидепрессантов группы ингибиторов нейронального захвата моноаминов является наиболее изученным, с клинически подтвержденной эффективностью. Их терапевтические дозы определены. Имеют надежные биомаркеры, позволяющие оценивать результаты терапии.

Антидепрессанты данного класса различаются по химическому строению. В зависимости от химического строения препараты обладают уникальными свойствами и вариацией побочных эффектов. Однако непрофильные действия так же могут быть использованы в терапевтических целях.

К ингибиторам нейронального захвата моноаминов относятся СИОЗС — современные антидепрессанты с улучшенным профилем действия, легкой переносимостью. Они воздействуют на рецепторы серотонина, увеличивая его концентрацию в синаптической щели. Каждый препарат СИОЗС имеет вторичный терапевтический эффект за счет возможности блокировать рецепторы дофамина, серотонина, 5-HT2С-рецепторы, мускариновые холинорецепторы.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) отличаются выраженным стимулирующим действием и малой седацией. Как правило, они эффективнее СИОЗС при лечении тяжелых депрессий.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) включают терапевтические эффекты СИОЗС и СИОЗН, обладают «двойным действием». Имеют хорошую переносимость с минимальными побочными эффектами. Терапевтический профиль СИОЗСиН сравним с трициклическими антидепрессантами, поэтому их назначают при лечении тяжелых психотических депрессий с суицидальными тенденциями.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) отличаются малой вероятностью возникновения маниакальной или гипоманиакальной фазы. СИОЗНиД являются препаратами первой линии при лечении биполярного аффективного расстройства (БАР), иных расстройств настроения и депрессий, характеризующихся сменой активности в картине.

Блокаторы моноаминоксидазы (МАО)

Ингибиторы моноаминооксидазы могут блокировать фермент, отвечающий за катаболизм моноаминов, неизбирательно (МАО-А и МАО-Б) или избирательно (МАО-А или МАО-Б), за счет чего повышают уровень моноаминов. Большинство антидепрессантов этой группы относятся к первому поколению (блокаторы МАО-А и МАО-Б). В клинической практике они используются достаточно редко по причине высокой токсичности. Избирательные блокаторы моноаминоксидазы являются следующей генерацией данной группы антидепрессантов. Они менее токсичны, лучше переносятся пациентами, предполагают щадящую диету.

Агонисты рецепторов моноаминов

Антидепрессанты-агонисты рецепторов моноаминов делятся на норадренергические и специфические серотонинергические (НаССА), специфические серотонинергические тимоаналептики (ССА). Препараты данной группы обладают улучшенным профилем переносимости, практически не имеют побочных эффектов.

Первая группа относится к современным антидепрессантам. Они хорошо переносятся и практически не обладают побочные эффектами. Механизм действия антидепрессантов данной группы заключается в блокировании α2-адренорецепторов, увеличении уровня серотонина и норадреналина. Помимо этого, их низкая токсичность обусловлена блокирование 5-HT2- и 5-HT3-рецепторов.

Специфические серотонинергические антидепрессанты блокируют рецепторы обратного захвата серотонина. За счет блокирования 5-HT2-рецептора антидепрессанты данной группы нередко используют для коррекции терапии расстройств настроения, в клинической картине которой присутствует снижение либидо.

Стимуляторы мелатониновых рецепторов

Механизм действия антидепрессантов, основанных на стимуляции MT1- и MT2-мелатониновых рецепторов, является инновационным по сравнению с механизмами других групп тимоаналептиков. Данные препараты лишены побочных действий, свойственных предшественникам, по причине отсутствия воздействия на серотониновые рецепторы (кроме воздействия на 5-HT2C-рецепторы), дофаминовые, адренергические, холинергические и бензодиазепиновые, а так же на обратный захват нейромедиаторных моноаминов.

Прекурсы серотонина

Гипотеза о том, что прекурсы серотонина могут оказывать терапевтическое действие при депрессивных состояниях, стала основанием для применения L-триптофана и 5-окситриптофана как в качестве монотерапии, так и в связке с антидепрессантами. Имеются данные о том, что данные прекурсы усиливают действие ИМАО, стимулируют терапевтический эффект в связке с иными антидепрессантами, воздействующими на рецепторы серотонина.

Побочные эффекты антидепрессантов

Профиль побочных эффектов антидепрессантов зависит от их химической структуры, механизма действия, длительности лечения и применяемых дозировок. К общим побочным эффектам антидепрессантов при условии применения в терапевтических дозировках относятся:

• возбуждение или вялость;
• бессонница или сонливость;
• развитие маниакальных состояний;
• снижение концентрации внимания;
• галлюцинации.

Побочные эффекты антидепрессантов успешно купируются назначением нормотимиков, нейролептиков, бензодиазепинов и иных лекарственных препаратов. Чтобы избежать непрофильного действия антидепрессантов, необходимо следовать рекомендациям врача по приему препаратов, а так же своевременно консультироваться с ним при возникновении первых признаков побочных эффектов. Так как смена антидепрессанта при его подборе занимает некоторое время (как правило, 1–2 недели), нельзя оставлять без внимания даже малейшие признаки ухудшения самочувствия.

Рис. 3. Побочные эффекты антидепрессантов.

Агрессия и аутоагрессия

Антидепрессанты со стимулирующим эффектом могут быть причиной возникновения тревоги, раздражительности, агрессии и бессонницы. В частности, они повышают риск возникновения аутоагрессивных действий (нанесения самому себе увечий, сэлфхарма) и совершения суицида. Как правило, такими побочными эффектами обладают СИОЗС, которые проявляются у пациентов с суицидальными тенденциями.

Мания и гипомания

Состояния мании (вплоть до развития психоза) и гипомании могут возникать у пациентов с униполярной депрессией, биполярным аффективным расстройством (I, II тип) и обсессивно-компульсивным расстройством. Обычно инверсия аффекта появляется при приеме СИОЗС, СИОЗСиН и ТЦА. Для купирования указанных побочных эффектов антидепрессантов используются нормотимики.

Синдром отмены

Синдром отмены может развиться при резкой отмене ТЦА, ИМАО, СИОЗС, принимаемых на дистанции от 8 недель. Именно поэтому категорически не рекомендуется прерывать лечение антидепрессантами в одностороннем порядке, самостоятельно корректировать дозировку или отказываться от них на некоторое время.

В частности, к признакам такого синдрома отмены относятся:

• симптомы ГРИППа;
• головокружение;
• головная боль;
• тревога;
• нервозность;
• бессонница;
• тошнота, рвота;
• повышенное потоотделение;
• озноб;
• боли в мышцах;
• сенсорные расстройства;
• вялость или гипервозбуждение;
• тремор конечностей;
• нестабильность походки.

Серотониновый синдром

Серотониновый синдром представляет опасность для жизни. Он может возникнуть при лечении несколькими антидепрессантами одновременно. Является дозозависимым и требует повышенного внимания со стороны пациента к вызывающей тревогу за состояние здоровья симптоматике. Частично серотониновый синдром повторяет признаки синдрома отмены, но в более выраженном их варианте. На пике могут возникать галлюцинации, бред, спутанность сознания, эпилептические приступы, нарушения со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Снижение либидо

Некоторые антидепрессанты могут стать причиной снижения сексуальной активности, вызвать сексуальную дисфункцию. Побочный эффект обратим, в том числе с помощью назначения соответствующей симптоматической фармакотерапии.

Антидепрессанты являются относительно безопасными препаратами, если их прием в рамках назначенного лечения, с соблюдением всех без исключения рекомендаций лечащего врача. Прием тимоаналептиков требует от пациента ответственного подхода к лечению — наблюдения за собой, совершения контрольных и внеплановых визитов при возникновении первых признаков побочных эффектов антидепрессантов.

Список препаратов антидепрессантов

Список препаратов антидепрессантов по принципу классификации механизма действия отражает существующую на сегодняшний день тенденцию клинического применения тимоаналептиков. Привести полный список препаратов антидепрессантов не представляется возможным в связи с тем, что некоторые из них допускаются к обращению в пределах конкретных стран, появляются новые наименования.

Ингибиторы моноаминоксидазы

К неизбирательным ингибиторам МАО относятся производные ГИНГ (гидразид изоникотиновая кислота) и производные амфетамина:

• ниаламид;
• изокарбоксазид;
• ипрониазид (ипразид);
• транилципромин;
• паргилин.

Избирательные ингибиторы

Список препаратов антидепрессантов, которые блокируют либо МАО-А, либо МАО-B, включает:

• моклобемид;
• пиразидол;
• инказан;
• бефол;
• селегилин.

Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов

Данная группа антидепрессантов представлена трицикликами (ТЦА), в том числе атипичными, третичными и вторичными аминами, гетероциклическими (тетрациклическими) препаратами:

• дезипрамин;
• амитриптилин;
• имипрамин;
• нортриптилин.
• кломипрамин (анафранил);
• тримипрамин (герфонал);
• доксепин;
• дотиепин (досулепин);
• алпразолам (ксанакс);
• амантадин (мидатан);
• карбамазепин (финлепсин);
• тиоридазин (сонапакс);
• левомепромазин (тизерцин);
• алимемазин (терален);
• хлорпротиксен;
• флупентиксол (флюанксол);
• клозапин (азалептин, лепонекс);
• тианептин (коаксил);
• аминептин (сюрвектор);
• мапротилин (лудиомил);
• пирлиндол (пиразидол);
• метралиндол;
• миртазапин (ремерон);
• миансерин (леривон).

Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата

К списку препаратов антидепрессантов СИОЗС относятся:

• флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем);
• пароксетин (паксил, актапароксетин, рексетин, паксет, сероксат, аропакс, аркетис);
• циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, опра, сепрам, цитагексал);
• эсциталопрам (лексапро, ципралекс, селектра, эзопрам);
• сертралин (золофт, депрефолт, люстрал, стимулотон, серлифт, асентра);
• флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин, депривокс);
• вилазодон (виибрид);
• дапоксетин (прилиджи).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Список препаратов антидепрессантов СИОЗСиН включается следующие тимоаналептики «двойного действия»:

• венлафаксин (велаксин, велафакс, венлаксор, эфевелон);
• дулоксетин (симбалта);
• милнаципран (иксел);
• левомилнаципран.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) представлены следующим списком препаратов антидепрессантов:

• ребоксетин (эдронакс);
• атомоксетин (страттера).

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина

На сегодняшний день в группу селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) входит единственный препарат антидепрессант — бупропион (велбутрин, зибан).

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

Список норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА), относящихся к группе агонистов рецепторов моноаминов, включает:

• миансерин (леривон, бонсерин);
• миртазапин (ремерон, миртазонал).

Специфические серотонинергические антидепрессанты

Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) представлены несколькими препаратами:

• тразодон (триттико);
• нефазодон (серзон).

Мелатонинергический антидепрессант

Агомелатин (вальдоксан) — один из новейших антидепрессантов, отличающийся по механизму действия от предшественников .

Предшественники серотонина

Список прекурсов серотонина, применяемых как в качестве монотерапии, так и в связке с другими антидепрессантами, включает:

• L-триптофан;
• 5-окситриптофан.

Список использованной литературы

1. Мосолов С.Н. «Клиническое применение современных антидепрессантов».

2. Гузий А.В. «Клиническая депрессия сопровождается повышением уровня глутамата в крови».

3. Харкевич Д.А. «Фармакология».

4. Крылов В.И. «Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии».

5. Мосолов С.Н. «Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России».

6. Вереитинова В.П., Тарасенко О.А. «Побочное действие антидепрессантов».

7. Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. «Депрессии. Современная терапия».

8. Рустанович А.В., Шамрей В.К. «Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках».

9. Кудрин А.Н. «Фармакология с основами патофизиологии».

10. Teicher M.H., Glod C. «Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment».

Журнал для профессионалов аптечного бизнеса

Несмотря на то что с депрессией человечество знакомо достаточно давно, эффективное лечение начало появляться лишь в последние годы – по мере накопления знаний о сложных процессах, протекающих в головном мозгу и лежащих в основе регуляции настроения и когнитивных способностей.

ПОКОЛЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ 1,6,7

ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНООКСИДАЗЫ

Первый класс современных антидепрессантов

Ингибируют МАО (моноаминооксидазу), фермент, расщепляющий нейротрансмиттеры, в результате чего их концентрация нарастает. Почти не используются из-за высокой токсичности и возможных летальных сочетаний с другими ЛС.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Основа терапии до появления СИОЗС

Ингибируют обратный захват нейротрансмиттеров, в основном норадреналина. На серотонин влияют в меньшей степени. Сегодня почти не используются из-за мощных побочных эффектов и возможности фатальной передозировки в целях суицида.

ТЕТРАЦИКЛИЧЕСКИЕ И АЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Препараты, не входящие в отдельные классы

Вариабельно ингибируют захват серотонина и норадреналина, но в целом механизм действия до сих пор понятен плохо. Бупропион – один из немногих антидепрессантов, у которого нет побочных эффектов, отражающихся на половой сфере.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА (СИОЗС)

Основа современной терапии депрессивных расстройств

Избирательно ингибируют обратный захват серотонина. Лидеры по назначению во многих странах мира. Относятся к первой линии терапии, однако обладают выраженными побочными действиями, такими как бессонница, сексуальные нарушения, головная боль и головокружение.

АНТАГОНИСТЫ СЕРОТОНИНА

Также способны ингибировать его обратный захват

Ингибируют обратный захват серотонина и предотвращают его соединение со специфическими рецепторами клеток-мишеней. Применение нефазодона прекращено из-за высокой гепатотоксичности.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА (СИОЗСИН)

Самые эффективные на сегодня антидепрессанты

Предотвращают обратный захват двух главных нейромедиаторов, связанных с депрессивными расстройствами. Эффективность их как минимум не ниже, чем у СИОЗС, но побочных эффектов существенно меньше.

ПОЯВЛЕНИЕ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ФОРМЫ ВЕНЛАФАКСИНА

Прием 1 раз в сутки

Венлафаксин в новой форме (капсулы пролонгированного действия) отличается от обычного лучшей переносимостью, меньшим количеством побочных эффектов на пике концентрации в крови, более низким риском развития синдрома отмены при случайном пропуске приема.

Лечение депрессии

Как показано на схеме, обратный захват – это энергозависимый процесс выведения нейромедиатора из синаптической щели с последующим его захватом пресинаптическим нервным окончанием. Следовательно, основными механизмами регуляции концентрации медиаторов в синаптической щели являются процесс обратного захвата и расщепление молекул с участием специализированных ферментов. Роль датчиков, отслеживающих концентрацию нейромедиаторов, при этом выполняют пресинаптические рецепторы, через которые реализуется как отрицательная обратная связь (уменьшение выхода медиатора), так и положительная (увеличение выхода) 1,2.

Венлафаксин как представитель нового класса СИОЗСиН в отличие от классических СИОЗС (флуоксетина и сертралина) и тем более циклических антидепрессантов (амоксапина и бупропиона) может более безопасно сочетаться с другими лекарственными средствами:

* антигипертензивными, бета-блокаторами, антацидами, антигистаминными препаратами, оральными контрацептивами

* психотропными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами).

Венлафаксин выпускается как в обычной (например, таблетки 25, 50, 75 мг), так и в пролонгированной форме (капсулы 75, 150 мг), поэтому очень важно обращать внимание на соответствующие указания в рецепте.

СИОЗСиН, такие как венлафаксин, можно использовать у пациентов 10 :

с аденомой предстательной железы

с закрытоугольной глаукомой*

с сердечно-сосудистыми заболеваниями*

с ожирением

в возрасте старше 60 лет

со склонностью к хроническим запорам

* С осторожностью 10 .

1. Belmaker RH, Galila Agam. (2008). Major Depressive Disorder // N Engl J Med. 358, 55-68. 2. Christopher F. Sharpley, Linda L. Agnew. (2011). Cytokines and depression: findings, issues, and treatment implications // Reviews in the Neurosciences. 22. 3. Eero Castrén, Tomi Rantamäki. (2010). Role of Brain-Derived Neurotrophic Factor in the Aetiology of Depression // CNS Drugs. 24, 1-7. 4. Eero Castrén, Tomi Rantamäki. (2010). The role of BDNF and its receptors in depression and antidepressant drug action: Reactivation of developmental plasticity // Devel Neurobio. 70, 289-297. 5. Francesca Calabrese, Raffaella Molteni, Giorgio Racagni, Marco A. Riva. (2009). Neuronal plasticity: A link between stress and mood disorders // Psychoneuroendocrinology. 34, S208-S216. 6. Harmer CJ, Goodwin GM, Cowen PJ. (2009). Why do antidepressants take so long to work? A cognitive neuropsychological model of antidepressant drug action // The British Journal of Psychiatry. 195, 102-108. 7. Hashioka S. (2011). Antidepressants and Neuroinflammation: Can Antidepressants Calm Glial Rage Down? // MRMC. 11, 555-564. 8. Megan E. Kozisek, David Middlemas, David B. Bylund. (2008). Brain-derived neurotrophic factor and its receptor tropomyosin-related kinase B in the mechanism of action of antidepressant therapies // Pharmacology & Therapeutics. 117, 30-51. 9. Thomas J. Raedler. (2011). Inflammatory mechanisms in major depressive disorder // Current Opinion in Psychiatry. 1. 10. Инструкция по медицинскому применению препарата Велаксин®. ЛСР-000030-020407.

Журнал “Российские аптеки” №9, 2019

Вам могут понравиться другие статьи:

COVID-19 и сахарный диабет: риски и возможности их снижения

Сахарный диабет 2-го типа связан с более тяжелым течением и осложнениями COVID-19. Исследования подтверждают, что при повышенном уровне глюкозы крови увеличивается выраженность воспаления.

Швейцарский сыр против COVID’a

Уже 2 года по планете гуляет пандемия коронавирусной инфекции, разработан десяток вакцин, появляются новые препараты, методики и протоколы, но усмирить стихию пока не удается.

Новогодний стол vs лекарства

На зимних каникулах сходятся две большие проблемы: праздничный стол с обилием самых разнообразных блюд и напитков, и препараты, которые принимают участники застолья. Совместимость в данном случ.

Благодаря глюкометру пациенты с диабетом могут понять, удалось ли взять болезнь под контроль

Чтобы сахарный диабет удавалось успешно компенсировать, в его лечении должен принимать активное участие не только врач, но и сам пациент! Что подразумевается под этим?

Современные глюкометры помогают пациентам решать задачи, которые раньше выполняли вручную

Важный этап успешного лечения диабета – самоконтроль – это не только регулярные измерения уровня глюкозы, но и их правильная интерпретация. Но далеко не все могут легко, а главное, корректно оценив.

Чтобы увеличить продолжительность жизни, диабет нужно контролировать с первых дней после установления диагноза

Оказывается, контроль уровня глюкозы в крови на ранней стадии сахарного диабета 2-го типа имеет решающее значение для прогноза. Об этом говорят результаты исследования, опубликованного в журнале Di.

Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.

Опросы РА

Внимание, выбираем подарок! Что бы вам хотелось увидеть на страницах предновогоднего выпуска?

Как получить дополнительный доход аптеке

Развить конкурентные преимущества и повысить финансовое благополучие – эти задачи постоянно стоят перед участниками фармрынка. Такие возможности им предоставляет коммуникационный и аналитический портал PharmaDATA, запущенный в 2013 году и доказавший востребованность у пользователей.

Сервис, который выбирают аптеки – «PharmaDATA: управляемые отчеты»

Узнайте, как получать вознаграждения за предоставление информации о закупках.