Хроническая почечная недостаточность
Что такое хроническая почечная недостаточность и каковы ее причины?
Хронической болезнью почек (ХБН) называется любое повреждение почек, которое длится более 3 месяцев.
О повреждении почек свидетельствует наличие патологий:
● в анализе мочи (протеинурия [белок в моче] или гематурия [кровь в моче])
● в визуализирующих исследованиях почек (напр. кисты)
● нарушение функции почек, на которое указывает снижение скорости клубочковой фильтрации (т. н. СКФ) ниже 60 миллилитров в минуту.
Скорость клубочковой фильтрации (или СКФ) рассчитывается по соответствующим формулам на основании результата концентрации креатинина в сыворотке крови с учетом массы тела, возраста и пола (рассчитать СКФ можно с помощью калькулятора СКФ, опубликованного на нашем сайте).
Нормальная СКФ превышает 90 миллилитров в минуту, но когда она постоянно ниже 60 миллилитров в минуту, мы говорим о наличии хронической почечной недостаточности. Следует помнить, что не каждая хроническая болезнь почек означает наличие хронической почечной недостаточности. В зависимости от величины СКФ, существует 5 стадий хронической болезни почек, где каждая более высокая стадия означает более выраженное нарушение функции почек и более серьезные нарушения и осложнения, связанные с их недостаточностью (см. таблицу ниже).
Последняя, пятая стадия, называется терминальной стадией почечной недостаточности (т. н. уремия). В этом случае необходима заместительная почечная терапия.
Причины хронической почечной недостаточности
Наиболее частые причины хронической болезни почек это:
● диабетическая болезнь почек (диабетическая нефропатия)
● повреждение почек в результате артериальной гипертензии (гипертоническая нефропатия) и атеросклероза
● у детей: врожденные или приобретенные пороки развития мочевой системы, приводящие к почечной недостаточности.
К более редким причинам хронической почечной недостаточности относятся:
● интерстициальные болезни почек (напр. пиелонефрит)
● мочекаменная болезнь и повреждение почек, вызванное другими препятствиями для оттока мочи
Независимо от причины со временем происходит снижение количества правильно работающих нефронов (смотрите: Строение и функция почек) и фиброз почек. Хроническая болезнь почек, как правило, имеет прогрессирующее течение, что означает, что оно неизбежно приводит к ухудшению функции почек (снижению СКФ), что, в общих чертах можно объяснить перегрузкой остальных функционирующих нефронов. Тем не менее, существуют эффективные методы лечения, замедляющие прогрессирование поражения почек (смотрите ниже).
Стадия ХБП
Описательное название
СКФ (мл/мин)
болезнь почек с нормальной СКФ (обычно присутствует протеинурия)
терминальная ХПН (уремия)
ХБП — хроническая болезнь почек, ХПН — хроническая почечная недостаточность, СКФ — скорость клубочковой фильтрации
Как часто встречается хроническая почечная недостаточность?
Хроническая болезнь почек является частым нарушением, что связано с широким распространением ее основных причин, прежде всего, сахарного диабета, артериальной гипертензии и атеросклероза. В общем, можно предположить, что ежегодно хронической болезнью почек заболевает 150 из миллиона человек, однако в пожилом возрасте она возникает гораздо чаще и встречается даже у 30 % лиц старше 65 лет.
Предполагается, что в ближайшие годы заболеваемость хронической болезнью почек увеличится в два раза.
Каковы симптомы хронической почечной недостаточности?
Симптомы зависят от причины, которая привела к повреждению почек, и от тяжести самой хронической болезни почек, т. е. ее стадии (смотрите таблицу выше). Если причиной является первичное заболевание почек, напр. гломерулонефрит или интерстициальный нефрит, то это проявляется наличием протеинурии, гематурии, иногда отеками (нефротический синдром) и — часто — высоким артериальным давлением.
Однако, если причиной является сахарный диабет или артериальная гипертензия, то первым признаком хронической болезни почек является появление небольшого количества альбумина в моче, которое мы называем микроальбуминурией (когда количество альбумина в моче составляет от 30 до 300 миллиграммов в сутки). Иногда первым замеченным симптомом является повышенное артериальное давление, измеряемое во время периодических медосмотров для работы или при посещении врача по другой причине, или более частое, чем обычно, мочеиспускание, особенно ночью.
Когда происходит снижение клубочковой фильтрации, развиваются симптомы почечной недостаточности, которые являются результатом нарушения очистительной функции почек, поддержания гомеостаза организма и производства активных веществ (смотрите раздел: Строение и функция почек).
Неэффективное удаление воды и натрия является причиной их накопления в организме, что приводит к повышению артериального давления, отекам (лица, стоп, кистей) и ухудшению работы сердца, что проявляется одышкой или нехваткой воздуха.
Нарушение экскреции фосфатов и выработки активной формы витамина D приводят к гиперпаратиреозу и различным нарушениям костей, называемым почечной остеодистрофией. Когда концентрация фосфатов высокая, они могут связываться с кальцием в тканях и вместе накапливаться в стенках артерий, увеличивая риск инфаркта миокарда и инсульта. Слишком низкая выработка эритропоэтина является причиной анемии, а нарушение выведения кислот приводит к т. н. ацидозу. В организме накапливается много веществ, которые здоровые почки эффективно выводят. Эти вещества, называемые уремическими токсинами, нарушают функционирование всех органов организма. При тяжелой почечной недостаточности существует множество различных симптомов, наиболее важные из которых приведены в таблице ниже.
У детей часто первым замеченным симптомом является снижение темпа роста и рахит костей.
Общие
слабость, утомляемость, потеря массы тела, гипотрофия, у детей замедление роста
Кожа
сухая, бледная или серо-коричневая, зуд, синяки, отеки
Сердечно-сосудистая система
артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, одышка, перикардит
Желудочно-кишечный тракт
отсутствие аппетита, нарушения вкуса (металлический привкус во рту), тошнота и рвота, постоянная икота, боль в животе, кровотечение из желудочно-кишечного тракта
Кровеносная система
анемия, геморрагический диатез (кровотечение из носа)
Мочеполовая система
частое мочеиспускание (особенно ночью), уменьшение количества мочи, анурия боль в области почек
Костная система
боли в костях и суставах, частые переломы, разрывы сухожилий
Нервная система
нарушения концентрации, памяти, сна, тремор, онемение или покалывание в конечностях, синдром беспокойных ног
Железы внутренней секреции
нарушения менструации, бесплодность
Что делать в случае появления симптомов хронической почечной недостаточности?
В случае отклонений от нормы в анализе мочи или появления симптомов, перечисленных выше, немедленно обратитесь к врачу — очень часто это является признаками серьезного заболевания.
Как врач ставит диагноз хронической почечной недостаточности?
Ваш врач диагностирует хроническую болезнь почек на основании признаков поражения почек или снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые сохраняются более 3 месяцев. На основании жалоб пациента и симптомов, обнаруженных во время обследования, врач может заподозрить наличие поражения почек и даже их недостаточность, однако для подтверждения диагноза следует сделать общий анализ мочи, определить концентрацию креатинина в сыворотке крови и, как правило, сделать УЗИ почек. На основании концентрации креатинина рассчитывается скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и определяется стадия хронической болезни почек.
Как только болезнь почек подтверждается, проводятся дальнейшие обследования, чтобы выяснить ее причину и определить, есть ли нарушения, связанные с существующей почечной недостаточностью. Часто причину хронической болезни почек легко определить, как в случае человека с длительным сахарным диабетом, но иногда только выполнение биопсии почки позволяет поставить диагноз.
При тяжелой хронической почечной недостаточности, зачастую невозможно определить, какое заболевание к этому привело, и обычно это не имеет большого значения, поскольку уже слишком поздно, чтобы путем устранения причины улучшить функционирование почек.
Прогноз будет благоприятным, если хроническая болезнь почек будет обнаружена очень рано, до появления симптомов. Поэтому у предрасположенных лиц следует периодически выполнять исследования, определяющие начальное повреждение почек. К ним относятся:
● больные с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, атеросклерозом, болезнью сердца
● лица, часто принимающие противовоспалительные и обезболивающие препараты, также доступные без рецепта
● лица, в семье которых есть случаи болезни почек.
У этих людей раннюю стадию болезни почек можно диагностировать, периодически проверяя (напр. один раз в год) мочу на наличие небольшого количества альбумина (обнаружение т. н. микроальбуминурии) и определяя концентрацию креатинина в сыворотке крови, и на основании его результата, вычисляя скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Выполняя УЗИ почек можно обнаружить поликистоз почек на ранней стадии у людей с семейным анамнезом этого заболевания.
Какие существуют способы лечения хронической почечной недостаточности?
Лиц с хронической болезнью почек или с ее подозрением следует направить на консультацию к нефрологу, а все пациенты со значительным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ
Лечение хронической болезни почек основывается на лечении причины, то есть заболевания, которое привело к повреждению почек, а также на действиях, направленных на предотвращение дальнейшего прогрессирования этого повреждения (лечение причин представлено в соответствующих главах, касающихся отдельных заболеваний).
Не менее важны действия, целью которых является остановка или устранение дальнейшего прогрессирования повреждения почек. Они тем эффективнее, чем раньше выявляется хроническая болезнь почек, независимо от ее причины. Эти действия включают:
● лечение артериальной гипертензии
● прием препаратов, снижающих протеинурию и “защищающих” почки
● борьба с факторами риска атеросклероза, такими как ожирение, гиперхолестеринемия и курение табака
● избегание препаратов, повреждающих почки
● соблюдение соответствующей диеты, в зависимости от стадии хронической болезни почек
● устранение всех препятствий для оттока мочи из почек
● лечении анемии и других осложнений почечной недостаточности.
Лечение артериальной гипертензии имеет наибольшее значение для торможения дальнейшего повреждения почек.
Важно
Артериальное давление не должно быть выше 130/80 мм рт. ст., а у больных с высокой протеинурией или с сахарным диабетом должно быть ниже 125/75 мм рт. ст.
Обычно необходимо ограничить потребление соли (менее 5 г в день), поскольку содержащийся в ней натрий оказывает большое влияние на артериальное давление у людей с болезнью почек. Среди препаратов, применяемых для снижения артериального давления, наиболее предпочтительными являются препараты, относящиеся к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и блокаторам рецепторов ангиотензина. Помимо снижения артериального давления, они также уменьшают потерю белка с мочой, что является важным защитным действием на почки (нефропротективным), поскольку высокая протеинурия ускоряет прогрессирование их повреждения. Побочными эффектами этих препаратов может быть опасное повышение уровня калия в сыворотке крови у некоторых людей, особенно с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Поэтому их всегда следует использовать строго по назначению врача и выполнять контрольные анализы крови в назначенные им сроки.
Хроническая болезнь почек значительно ускоряет развитие атеросклероза, а в свою очередь атеросклероз почечных артерий ускоряет прогрессирование болезни почек. Поэтому очень важным является лечить т. н. факторы риска развития атеросклероза. Следует использовать те же принципы, что и для людей с ишемической болезнью сердца, т. е.:
● снижение массы тела до оптимальной
● прекращение курения табака
● эффективное снижение концентрации холестерина до рекомендованного уровня у лиц с ишемической болезнью сердца
● регулярная физическая нагрузка.
Многие лекарства могут быть вредными для почек, особенно когда они уже повреждены, как при хронической болезни почек. Это также относится к безрецептурным лекарствам и растительным лекарственным средствам. Поэтому, никогда не стоит использовать лекарственные препараты или травяные добавки без разрешения врача. Лекарства, которые чаще всего приводят к повреждению почек, это обезболивающие и противовоспалительные препараты, используемые при болях в суставах, костях, головной боли или другой острой или хронической боли, а также антибиотики. У людей с почечной недостаточностью часто необходимо уменьшить дозу лекарств, поэтому лучше каждый раз спрашивать своего врача, безопасны ли дозы новых лекарств, которые он рекомендует, из-за существующего заболевания почек.
Диета имеет особое значение при лечении хронической болезни почек (когда уже разовьется недостаточность), потому что пища является источником веществ, которые являются нагрузкой для поврежденных почек (как белок) или не могут эффективно выводиться из организма (фосфор, калий, натрий).
Специальной «почечной» диеты не существует (ранее использовавшиеся диеты, напр. картофельная, приносили больше вреда, чем пользы). Белок должен быть полноценным и употребляться в нормальных количествах (т. е. около 1 г/кг массы тела в день), если СКФ выше примерно 30–40 мл/мин. При тяжелой почечной недостаточности (СКФ
По мере прогрессирования почечной недостаточности происходит накопление фосфатов в организме и увеличение их концентрации в крови (гиперфосфатемия). Это является самой большой проблемой у больных, получающих диализ, а особенно гемодиализ. В таком случае необходимо значительно ограничить употребление пищи, богатой фосфором, и принимать препараты, тормозящие всасывание фосфора в кишечнике (смотрите ниже). Калий в диете должны ограничивать больные, получающие гемодиализ, а иногда и те, кто еще не получают заместительную почечную терапию, но принимают препараты, повышающие концентрацию калия в крови (смотрите выше). Все лица с хронической болезнью почек должны придерживаться принципов диеты при атеросклерозе, а больные с артериальной гипертензией — ограничить потребление соли. Калорийность пищи должна составлять 30–35 ккал/кг массы тела в сутки.
В таблицах ниже представлено:
● продукты, содержащие натрий, калий и фосфор
● овощи, фрукты и грибы в зависимости от содержания калия
● потребности в витаминах у лиц, получающих диализ.
Продукты, содержащие натрий
консервы, мясные и рыбные продукты (копченые, замороженные продукты, полуфабрикаты)
консервированные и квашеные овощи, порошкообразные супы
сыры (кроме творожных)
приправы (напр. магги)
Продукты, содержащие калий
консервы, мясные и рыбные продукты (копченые продукты)
мясо, рыба (треска, палтус, скумбрия, форель, килька)
овощи и фрукты (представленные в таблице 4)
каши, зерновые хлопья, отруби
Пробукты, содержащие фосфор
рыба и рыбные консервы
субпродукты (мозг, печень, почки)
каши, зерновые хлопья, отруби
Высокое содержание калия
брокколи, брюссельская капуста, черная фасоль, кабачок, артишок, морковь, побеги бамбука, помидор и продукты переработки (сок, кетчуп, пюре), чечевица, спаржа, шпинат, картофель (запеченный, пюре)
крыжовник, авокадо, банан, гранат, грейпфрут, мускусная дыня, киви, манго, дыня, папайя, апельсин, смородина слива и все сухофрукты
свежие (кроме маслят и рыжиков)
Низкое содержание калия
свекла, лук, зеленый горошек цветная капуста, капуста, кукуруза, баклажан, огурец, абельмош съедобный, салат, сельдерей, картофель (вареный)
ананас, арбуз, персик, черешня, финики, груша, яблоко, кокос, малина, клубника, виногад
УДК 616.61-008.64-036.12-036.2:519.23
Хроническая болезнь почек является важной медицинской и социальной проблемой современной медицины. Количество больных с терминальной хронической почечной недостаточностью увеличивается быстрыми темпами. Развитие технологий заместительной почечной терапии привело к значительному повышению качества гемодиализа и увеличению продолжительности жизни больных с терминальной почечной недостаточностью. Вместе с тем, основной причиной сокращения продолжительности жизни данной категории больных являются сердечно-сосудистые заболевания, риск которых у пациентов с патологией почек, в целом, значительно выше, чем в общей популяции и резко увеличивается при развитии терминальной недостаточности органа. Представлены результаты исследования больных с диагнозом: ТХПН. Под наблюдением находились 26 пациентов получающих программной гемодиализ. Результаты наших исследовании показали по заболеваемости ТХПН превалирование сахарного диабета, диабетического нефропатия и доказали заболеваемость.
Ключевые слова: ТХПН, программной гемодиализ, сахарный диабет, диабетический нефропатия
Хроническая почечная недостаточность — это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек. Хроническая почечная недостаточность возникает у 200-500 из одного миллиона человек. В настоящее время количество больных хронической почечной недостаточностью увеличивается ежегодно на 10-12%.
Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. Это:
- заболевания почек – хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит
- болезни обмена веществ – сахарный диабет, подагра, амилоидоз
- врожденные заболевания почек – поликистоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий
- ревматические заболевания – системная красная волчанка, склеродермия, геморрагические васкулиты.
- заболевания сосудов – артериальная гипертензия, заболевания, приводящие к нарушению почечного кровотока
- заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из почек – мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли, приводящие к постепенному сдавлению мочевыводящих путей. Чаще всего причинами хронической почечной недостаточности бывают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и врожденные аномалии развития почек.
В основе развития хронической почечной недостаточности всегда лежит постепенная гибель основной рабочей единицы почки – нефрона. Оставшиеся нефроны почек вынуждены работать с повышенной нагрузкой. Нефроны, работающие с повышенной нагрузкой в свою очередь так же более подвержены изменениям и гибели. Несмотря на то, что компенсаторные возможности почек высокие (даже оставшиеся 10% нефронов способны поддерживать водно-электролитный баланс в организме), уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности возникают нарушения электролитного состава крови, ацидозу (закислению), нарушается обмен белка в организме, задерживаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота. На сегодняшний день выявлено более 200 веществ, обмен которых в организме нарушается при почечной недостаточности.
Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности
- Латентная стадия. В этой стадии пациент может не предъявлять жалоб или же возникают утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, сухость во рту. При биохимическом исследовании крови выявляют небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче.
- Компенсированная стадия. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Сопровождается это увеличением выделения мочи до 2,5 литров в сутки. Обнаруживаются изменения в биохимических показателях крови и в анализах мочи.
- Интермиттирующая стадия. Работа почек еще сильнее уменьшается. Возникает стойкое повышение в крови продуктов азотистого обмена (обмена белка) – повышение уровня мочевины, креатинина. У пациента возникает общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой. У больного могут значительно тяжелее протекать обычные респираторные заболевания, ангины, фарингиты. В эту стадию могут быть выражены периоды улучшения и ухудшения в состоянии пациента.
- Терминальная (конечная) стадия. Фильтрационная способность почек падает до минимума. Больной может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия – моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Все эти изменения носят необратимый характер. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой.
Диагностика ХПН Ранняя диагностика ХПН нередко вызывает трудности. С одной стороны, нередко наблюдается многолетнее бессимптомное течение ХПН, особенно характерное для хронического пиелонефрита, латентного нефрита, поликистозной болезни. С другой стороны, в связи с полиморфизмом поражений внутренних органов при далеко зашедшей ХПН на первый план могут выходить ее неспецифические «маски»: анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая.
Наличие у больного стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и артериальной гипертонией должно настораживать в отношении ХПН. Однако ранняя диагностика ХПН основана преимущественно на лабораторных и биохимических методах.
Информативно и надежно определение максимальной относительной плотности (осмолярности) мочи, величины клубочковой фильтрации (КФ) и уровня креатинина (Кр) в сыворотке крови. Уменьшение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого наряду со снижением КФ в пробе Реберга до уровня менее 60 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемия (Кр>0,12 ммоль/л) присоединяется на более поздней стадии – при снижении КФ до 40 – 30 мл/мин.
В пользу ХПН в плане ее разграничения с острой почечной недостаточностью говорят данные длительного «почечного анамнеза», нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а также уменьшение размеров почек.
В зависимости от стадии ХПН применяется консервативное и активное лечение.
Лечение хронической почечной недостаточности. В первую очередь необходимо лечение основного заболевания, которое привело к почечной недостаточности.
Консервативное лечение хронической почечной недостаточности направлено на замедление ее прогрессирования. Назначается режим труда и отдыха, диета, медикаментозное лечение. Больной должен избегать повышенных физических нагрузок. Своевременно отдыхать. Необходимо придерживаться диеты с уменьшенным употреблением белка. Из медикаментозных препаратов используются анаболические стероиды (ретаболил, нерабол), леспенефрил.
В терминальной стадии хронической почечной недостаточности консервативные методы не дают положительного результата, и для удаления из крови больного накопившихся продуктов обмена используется гемодиализ. Кровь забирается из одного из поверхностных сосудов верхней или нижней конечности, пропускается через специальную систему, в которой кровь через искусственную мембрану контактирует с диализурующим раствором. Благодаря разнице концентраций в этом растворе и крови, вещества из крови больного переходят в этот раствор. Очищенная кровь возвращается в другой сосуд на конечности больного. В неделю проводится 3 сеанса диализа. Длится один сеанс 4-5 часов. Применение диализа позволило увеличить длительность жизни больных с хронической почечной недостаточностью до 25 лет.Но радикальный метод лечения хронической почечной недостаточности это все-таки пересадка почки.
Актуальность проблемы и основные задачи.
Количество больных с ХПН постоянно растет. Так, популяция больных, получающих ЗПТ, увеличилась с 500 000 в 1990 г. до почти 2 млн человек к 2010 г., а количество больных с консервативно курабельной стадией ХПН превышает популяцию ТХПН более чем в 50 раз. В последние годы в литературе появились упоминания об «эпидемии» и даже о «пандемии» ХПН. При этом проблема ХПН, на первый взгляд кажущаяся сугубо специальной, «нефрологической», является мультидисциплинарной, и это особенно ярко видно на примере сахарного диабета и диабетической нефропатии.
Я изучал заболеваемость и распространенность ТХПН среди населения города Алматы, поступивших для программного гемодиализа в отделение гемодиализа ГБСНП г. Алматы в 2012г. Всех больных подразделял на 4 возрастные группы 15-25, 26-40, 41-60, и старше 60. Из них по возрастам 15-25 – 2 больных, 26-40 – 6 больных, 41-60 – 8 больных, и старше 60 – 10 больных. В нашей клинике с диагнозом ТХПН находятся на программном гемодиализе 26 больных.
Таблица 1 — Частота различных заболеваний в структуре ТХПН Группа заболеваний. Этиопатогенез (примеры) в структуре ТХПН
| Сахарный диабет | Диабетический гломерулосклероз | 10 |
| Сосудистые заболевания | Стеноз (окклюзия) почечных артерий; гипертонический нефроангиосклероз; тромботическая микроангиопатия | 6 |
| Гломерулярные заболевания | Первичные гломерулонефриты; гломерулонефриты при системной красной волчанке, системных васкулитах, ассоциированные с ВИЧ, вирусными гепатитами, инфекционным эндокардитом; вторичные гломерулопатии, ассоциированные с лимфоплазмоцитарными заболеваниями, солидными опухолями, лекарственными повреждениями | 4 |
| Кистозные заболевания | Поликистозная болезнь; медуллярная кистозная болезнь; туберозный склероз | 3 |
| Тубулоинтерстициальные заболевания | Мочекаменная болезнь; заболевания предстательной железы; аномалии развития мочевых путей; врожденные и приобретенные тубулопатии; лекарственные интерстициальные нефриты; интерстициальные нефриты при системных заболеваниях; инфекция мочевых путей | 3 |
В настоящее время сахарный диабет является ведущей причиной развития тХПН как в развитых, так и в развивающихся странах — он является основным заболеванием у 20—40% больных, впервые начинающих ЗПТ(заместительной почечной терапии). В настоящее время наиболее частой причиной развития ТХПН, помимо сахарного диабета, считаются сосудистые нефропатии, и лишь затем следуют гломерулярные болезни, кистозные и тубулоинтерстициальные заболевания (табл. 1).
Таким образом, среди поступивших в отделение гемодиализа ГБСНП преобладающими причинными заболеваниями являются сахарный диабет. Страдают чаще в возрасте старше 60 лет.
1 В.М. Ермоленко. Хронический гемодиализ. — М.: 1982.
2 С. Клар, С. Массри Современная нефрология. — М.: 1984.
3 И. Ледебо Ацетатный гемодиализ против бикарбонатного. — Лунд, Швеция: 1990 .
4 В.М. Ермоленко Хроническая почечная недостаточность.
5 И.Е. Тареева. Нефрология. — М.: 1995. — Т. 1. — C. 322–79.
6 Блэйк П.Г. Современные представления об анемии при почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2000. — Т. 2, № 4.- С. 247-251.
Б. Р. Куразов
Терминальды созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің ауруы
Түйін: ТСБЖ диагнозымен ауыратын науқастарды зерттеудің қорытындысы берілген. Жоспарлы гемодиализ қабылдаған 26 науқасқа бақылау жүргізілген. Біздің бақылауымыздың нәтижесі ТСБЖ ауруы жиі қант диабеті, диабеттік нефропатия алып келетіндігін кқрсеткен. Қорыта айтқанда ТСБЖ «мультидисциплинарлы» ауру болып табылады.
Түінді сөздер: ТСБЖ, жоспарлы гемодиализ, қантты диабет, диабеттік нефропатия, мультидисциплинарлы.
B.R. Kurazov
The prevalence of terminal chronic renal failure
Resume: The results of the study of patients with a diagnosis of ESRD. The observation of 26 patients receiving hemodialysis program. Our results show for the incidence of ESRD prevalence of diabetes, diabetic nephropathy, and showed the incidence of ESRD «multidisciplinary.»
Keywords: ESRD program hemodialysis, diabetes, diabetic nephropathy
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность – это постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. На начальных стадиях протекает бессимптомно, в последующем присоединяются расстройства общего состояния и мочевыделения, отеки, кожный зуд. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Диагностика включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, устранении симптоматики и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.
МКБ-10
Общие сведения
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы – сухие, бледно-желтые. Резко, иногда до нуля, снижается диурез. На поздних стадиях развивается сердечная недостаточность, отек легких, склонность к кровотечениям, энцефалопатия, уремическая кома. Показаны гемодиализ и пересадка почки.
Причины ХПН
Хроническая почечная недостаточность может становиться исходом хронического гломерулонефрита, нефритов при системных заболеваниях, наследственных нефритов, хронического пиелонефрита, диабетического гломерулосклероза, амилоидоза почек, поликистоза почек, нефроангиосклероза и других заболеваний, которые поражают обе почки или единственную почку.
Патогенез
В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью. Развитию ХПН предшествует период страдания хроническим заболеванием почек длительностью от 2 до 10 и более лет. Течение болезни почек до начала ХПН можно условно подразделить на ряд стадий. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку влияет на выбор тактики лечения.
Классификация
Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности:
- Латентная. Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 мл/мин, отмечается периодическая протеинурия.
- Компенсированная. Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности. Снижение клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. Повышен уровень креатинина и мочевины.
- Интермиттирующая. Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно. Снижение клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин, ацидоз, стойкое повышение уровня креатинина.
- Терминальная. Харатеризуется постепенным снижением диуреза, нарастанием отеков, грубыми нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого обмена. Наблюдаются явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких, дистрофия печени, полисерозит.
Симптомы ХПН
В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. Уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции не нарушен. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. На этой стадии гомеостаз еще не нарушен. В дальнейшем количество функционирующих нефронов продолжает уменьшаться, и при снижении клубочковой фильтации до 50-60 мл/мин у больного появляются первые признаки ХПН.
Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности. Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту. При интермиттирующей стадии ХПН симптомы становятся более выраженными. Слабость нарастает, больные жалуются на постоянную жажду и сухость во рту. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая.
Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Жажда и сухость во рту усиливается. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться.
При нарастании интоксикации появляется характерный запах аммиака изо рта, тошнота и рвота. Периоды апатии сменяются возбуждением, больной заторможен, неадекватен. Характерна дистрофия, гипотермия, охриплость голоса, отсутствие аппетита, афтозный стоматит. Живот вздут, частая рвота, понос. Стул темный, зловонный. Больные предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит, желудочно-кишечные кровотечения, уремическая кома.
Осложнения
ХПН характеризуется нарастающими нарушениями со стороны всех органов и систем. Изменения крови включают анемию, обусловленную как угнетением кроветворения, так и сокращением жизни эритроцитов. Отмечают нарушения свертываемости: удлинение времени кровотечения, тромбоцитопению, уменьшение количества протромбина. Со стороны сердца и легких наблюдается артериальная гипертензия (более чем у половины больных), застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит. На поздних стадиях развивается уремический пневмонит.
Неврологические изменения на ранних стадиях включают рассеянность и нарушение сна, на поздних – заторможенность, спутанность сознания, в некоторых случаях бред и галлюцинации. Со стороны периферической нервной системы обнаруживается периферическая полинейропатия. Со стороны ЖКТ на ранних стадиях выявляется ухудшение аппетита, сухость во рту. Позже появляется отрыжка, тошнота, рвота, стоматит. В результате раздражения слизистой при выделении продуктов метаболизма развивается энтероколит и атрофический гастрит. Образуются поверхностные язвы желудка и кишечника, нередко становящиеся источниками кровотечения.
Со стороны опорно-двигательного аппарата для ХПН характерны различные формы остеодистрофии (остеопороз, остеосклероз, остеомаляция, фиброзный остеит). Клинические проявления почечной остеодистрофии – спонтанные переломы, деформации скелета, сдавление позвонков, артриты, боли в костях и мышцах. Со стороны иммунной системы при ХПН развивается лимфоцитопения. Снижение иммунитета обуславливает высокую частоту возникновения гнойно-септических осложнений.
Диагностика
При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.
При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН.
Лечение хронической почечной недостаточности
Специалисты в сфере современной урологии и нефрологии располагают обширными возможностями в лечении ХПН. Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие патологии и отсрочить появление выраженных клинических симптомов.
Лечение основного заболевания
При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания. Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии. При необходимости назначают антибактериальные и гипотензивные препараты. Показано санаторно-курортное лечение.
Требуется контроль уровня клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, почечного кровотока, уровня мочевины и креатинина. При нарушениях гомеостаза проводится коррекция кислотно-щелочного состава, азотемии и водно-солевого баланса крови. Симптоматическое лечение заключается в лечении анемического, геморрагического и гипертонического синдромов, поддержании нормальной сердечной деятельности.
Диета
Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету. Содержание белка в рационе зависит от степени нарушения почечных функций, при клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин количество белка уменьшается до 30-40 г/сут, при уменьшении показателя ниже 20 мл/мин – до 20-24 г/сут.
Симптоматическая терапия
При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D и глюконат кальция. Следует помнить об опасности кальцификации внутренних органов, вызванной большими дозами витамина D при гиперфосфатемии. Для устранения гиперфосфатемии назначают сорбитол+гидроксид алюминия. Во время терапии контролируется уровень фосфора и кальция в крови. Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают фуросемид в дозировке, которая обеспечивает полиурию. Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с фуросемидом.
При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цефалоридина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов.
Использовать гликозиды при терапии сердечной недостаточности следует с осторожностью. Дозировка уменьшается, особенно при развитии гипокалиемии. Больным с интермиттирующей стадией ХПН в период обострения назначают гемодиализ. После улучшения состояния пациента вновь переводят на консервативное лечение.
Экстракорпоральные методы детоксикации
Эффективно назначение повторных курсов плазмофереза. При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки.
Прогноз и профилактика
Прогноз при хронической почечной недостаточности всегда серьезный. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной ХПН.
Хроническая почечная недостаточность
Угасание почечной функции становится причиной нарушения нормальной жизнедеятельности, на которое различные системы организма отвечают осложнениями. В частности, хроническая почечная недостаточность, симптомы которой могут заключаться в общем недомогании, отеках, тошноте, рвоте, потере аппетита, со временем приводит к сердечной недостаточности.
Заболевание имеет четыре стадии: латентную, компенсированную, интермиттирующую, терминальную. Во время диагностики проводят ультразвуковое исследование почек, биохимические, клинические анализы и др. Лечение хронической почечной недостаточности состоит из нескольких процессов:
- лечения главного заболевания;
- симптоматической терапии;
- проведения курсов экстракорпоральной гемокоррекции.
Радикальным методом является пересадка почки.
Классификация хронической почечной недостаточности
Выделяют несколько стадий ХПН. Латентная фаза заболевания обычно не выдает явных симптомов. Обнаружить их можно, проведя ряд глубоких клинических исследований. В этом случае отмечается протеинурия, а также наблюдается снижение клубочковой фильтрации в пределах 50-60 мл/мин.
Когда наступает компенсированная стадия заболевания хроническая почечная недостаточность, проявление ее симптомов позволяют сделать определенные выводы. Больной быстрее утомляется, у него постоянно пересыхает во рту. Объем мочи возрастает, а плотность, наоборот, уменьшается. Можно наблюдать увеличение количества мочевины, креатинина, а клубочковая фильтрация снижается до 49-30 мл/мин.
При интермиттирующей стадии симптомы заболевания невозможно игнорировать. Хроническая почечная недостаточность прогрессирует, присоединяются различные осложнения. Отмечается уверенное возрастание уровня креатинина, наблюдается ацидоз, клубочковая фильтрация опускается до значения 29-15 мл/мин.
В терминальной стадии выделяют отдельные периоды:
- Диурез более одного литра в сутки. Показатель клубочковой фильтрации равняется 14-10 мл/мин, наблюдается диурез более одного л на 24 часа.
- Выделяется меньше мочи, суточный объем сокращается до 0,5 л. Проявляются признаки, свидетельствующие о задержке жидкости, возникает гиперкальцемия, гипернатриемия, декомпенсированный ацидоз.
- Ярче проявляются симптомы. Часто возникает сердечная недостаточность, в легких и печени наблюдаются застойные явления.
- Фиксируется выраженная уремическая интоксикация, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипохлоремия. Сердечная недостаточность прогрессирует, присоединяется полисерозит, возникает дистрофия печени.
Поражение органов и систем при ХПН
Изменения крови. Хроническая почечная недостаточность вызывает понижение уровня гемоглобина. Кроветворение угнетается, продолжительность жизни эритроцитов уменьшается. Также может наблюдаться ухудшение свертываемости крови, снижается уровень протромбина, возникает тромбоцитопения.
Реакция со стороны сердца и легких. У большинства пациентов можно наблюдать артериальную гипертензию, миокардит, перикардит. Возникает застойная сердечная недостаточность, а в запущенном случае — уремический пневмонит.
Осложнения со стороны нервной системы. На ранних стадиях в ЦНС могут возникнуть такие изменения, как нарушение сна, проблемы с концентрацией внимания, дальше возможна путаница в сознании, заторможенные реакции, в сложных случаях начинаются галлюцинации, пациент бредит. Также наблюдается периферическая полинейропатия.
Изменения в ЖКТ. На протяжении первых фаз часто снижается аппетит, во рту пересыхает. Со временем возникает стоматит, постоянная тошнота, заканчивающаяся рвотой, частая отрыжка. Раздраженная слизистая приводит к проявлениям энтероколита, атрофического гастрита. В результате возникают поверхностные язвы кишечника, желудка, часто провоцирующие кровотечения.
Проблемы с опорно-двигательным аппаратом. При ХПН часто возникают различные формы остеодистрофии: остеопороз, фиброзный остеит, остеосклероз, остеомаляция. Заболевания могут найти проявления в артрите, сдавливании позвонков, неожиданных переломах, деформации скелета, мышечных болях, отдающих в кости.
Изменения в иммунной системе. Хроническая почечная недостаточность нередко сопровождается лимфоцитопенией. Из-за угнетения защитных сил организма развиваются различные гнойно-септические осложнения.
Причины ХПН
Причиной появления хронической почечной недостаточности нередко признают нефриты (наследственные, при системных заболеваниях), диабетический гломерулосклероз, хронические гломерулонефрит и пиелонефрит, амилоидоз и поликистоз почек, нефроангиосклероз, а также ряд прочих заболеваний, нарушающих работу одной или обеих почек.
Патогенез являет собой прогрессирующую гибель нефронов. Заболевание развивается постепенно, для начала снижается эффективность процессов, со временем функции нарушаются до полного угасания. Паренхима гибнет (это подтверждают гистологические исследования), ее место занимает соединительная ткань.
Хроническая почечная недостаточность зачастую развивается после продолжительного периода хронической болезни почек, способного длиться несколько лет. Выделяют несколько стадий заболевания, различающихся не только степенью поражения и симптоматикой, но и особенностями лечения.
Симптомы заболевания
До развития ХПН, несмотря на часто имеющиеся хронические болезни почек, у пациента почечные функции остаются в норме, клубочковая фильтрация тоже не отклоняется от нормальных показателей. С возникновением хронической почечной недостаточности клубочковая фильтрация стабильно снижается, процесс концентрации мочи ухудшается, другие процессы также претерпевают изменения. При этом общее состояние организма продолжает оставаться стабильным. Клиническая картина, позволяющая диагностировать ХПН, проявляется только тогда, когда клубочковая фильтрация существенно снижается, достигает уровня до 50-60 мл/мин.
При латентной фазе заболевания больной, как правило, не отмечает ухудшения самочувствия. Иногда снижается работоспособность, чаще возникает чувство усталости, но изменения незначительны, беспокойства не вызывают. На компенсированной стадии эти признаки становятся ярче, нарушают ритм жизни, к ним присоединяется сухость во рту.
Интермиттирующая стадия характеризуется часто возникающей слабостью, пациент постоянно хочет пить, аппетит пропадает. Можно заметить изменения, связанные с кожными покровами, а именно: сухость и нездоровый бледный цвет.
Терминальная стадия сопровождается интенсивной потерей массы тела, кожа приобретает сероватый оттенок, теряет упругость, часто раздражается, зудит. Мышцы слабеют, руки иногда дрожат. К постоянной жажде прибавляется сонливость, полная апатия, потеря концентрации внимания.
Интоксикация со временем приводит к возникновению характерного аммиачного запаха изо рта. Наблюдается тошнота, рвота. У больного волнообразные скачки настроения, приступы заторможенности сменяются периодами сильного возбуждения, отсутствует адекватное восприятие действительности. У пациента нередко возникает жар, признаки дистрофии, развивается афтозный стоматит, аппетит пропадает, голос сипнет. Характерным признаком становится вздутие живота, диарея, учащенная рвота. Кал темный, с резким запахом. Судороги, раздраженность кожи, анемия усиливаются. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности часто можно наблюдать кровотечения в желудке, кишечнике, миокардит, энцефалопатию, перикардит, отек в легких. Иногда доходит до уремической комы.
Диагностика ХПН
Поставить диагноз хронической почечной недостаточности позволяют наблюдения за показателями клубочковой фильтрации и уровнем креатинина и мочевины. Проба Зимницкого позволяет обнаружить изогипостенурию. Обязательной мерой является проведение УЗИ почек для оценки изменения их размера, толщины паренхимы. Эходопплерография сосудов почек дает возможность определить снижение магистрального и внутриорганного кровообращения в почках. Назначается нефросцинтиграфия, обеспечивающая получение данных о скорости и количестве накопления радиофармпрепаратов в каждой из почек.
Рентгеноконтрастных методов стараются избегать, ведь большинство препаратов в этом случае может спровоцировать интоксикацию. Риск в связи с такими исследованиями не является оправданным, поскольку из-за снижения выделительной функции увидеть полную картину мочевых путей не удается.
Лечение хронической почечной недостаточности
Лечение хронической почечной недостаточности, проведенное вовремя, позволяет замедлить прогрессирование, предупредить возникновение некоторых признаков. На ранней стадии акцент делается на купирование воспалений. На дальнейших этапах внимание уделяется симптоматической терапии. Обязателен прием гипотензивных препаратов, антибиотиков. Назначается санаторно-курортное лечение, определенный режим питания. Клубочковая фильтрация постоянно находится под контролем. Также периодически измеряют количество креатинина, мочевины, оценивают кровоток.
Особое питание
Пациенты с хронической почечной недостаточностью должны придерживаться диеты. Она состоит в сокращении потребления белков. При клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин разрешается до 40 г белка в сутки, при уровне клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин допустимо только до 25 г белка в сутки. Соль употреблять по минимуму (не больше трех граммов в сутки), а при сильном повышении артериального давления она исключается из рациона полностью. Питание должно быть калорийным, обязательно содержать аминокислоты. Их принимают в виде специальных добавок, также просто едят куриные яйца, употребляют рыбий жир, часть белка заменяют соей.
Симптоматическая терапия
Остеодистрофию, возникающую при ХПН, корректируют с помощью приема витамина D, глюконата кальция. При этом учитывают угрозу кальцификации внутренних органов, спровоцированной большими дозами витамина D в сочетании с гиперфосфатемией. С последней борются, принимая альмагель, при условии обязательного контроля над уровнем фосфора и кальция в крови.
Кислотно-щелочной состав корректируют 5%-ным раствором гидрокарбоната натрия, его вводят внутривенно. Олигурию лечат различными препаратами (лазиксом). Он же вместе с традиционными медикаментами используется для нормализации артериального давления.
Анемия требует приема препаратов железа, андрогенов, фолиевой кислоты. Переливания эритроцитной массы назначают при существенном падении уровня гематокрита. Особого внимания требует дозировка препаратов. Она варьируется, отталкиваясь от метода выведения. Ампициллин, пенициллин, сульфаниламиды, цепорин, метициллин принимают в количестве, уменьшенном в два раза. Некоторые препараты противопоказаны, например, полимиксин, неомицин, мономицин, производные нитрофуранов. Их не назначают в связи с риском развития осложнений.
Сердечная недостаточность иногда корректируется гликозидами. Препараты применяют осторожно, в значительно уменьшенной дозировке.
Гемодиализ показан при интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности. Нормализовав с его помощью состояние больного, его переводят на консервативную терапию. Особенно эффективно показали себя курсы плазмофереза.
Терминальная стадия подразумевает симптоматическое лечение. В случаях отсутствия положительной динамики прибегают к регулярному гемодиализу, который проводят до трех раз в неделю. Важно, что наличие осложнений делает эффект от гемодиализа менее существенным, также иногда является противопоказанием к пересадке почки.
Пересадка органа
Стабильное улучшение состояния, качества жизни наступает только после успешного проведения лечения гемодиализом или после трансплантации органа. Решение об использовании таких методов принимают специалисты.
Перед операцией пациенту иногда проводят не гемодиализ, а перитонеальный диализ. Хирург ставит в брюшную полость катетер, он подает диализирующий раствор. Это позволяет убрать излишки воды, вредные вещества.
Операции по пересадке почки являются распространенными в современной медицине. Они спасают сотни жизней ежегодно. Не во всех случаях возможны такие меры. Операцию по пересадке нельзя проводить при наличии следующих заболеваний:
- туберкулез легких;
- обострение язвенной болезни;
- внепочечная активная инфекция;
- атеросклероз (с выраженными признаками);
- злокачественные образования;
- хронический гепатит, цирроз;
- СПИД;
- некоторые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем;
- психические расстройства.
Множество заболеваний и состояний может стать относительным противопоказанием к операции. Среди них злокачественная гипертония и некоторые системные заболевания. Перед операцией больной проходит полное обследование, позволяющее исключить любые противопоказания. Необходимы не только клинические исследования, но и консультации различных специалистов. Что касается материала, то чаще всего используют трупную почку, но также иногда привлекаются доноры, состоящие в родственных связях.
Ответственным является реабилитационный период после операции из-за сочетания неблагоприятных факторов: вред, нанесенный терминальной стадией ХПН, существенная медикаментозная терапия (в том числе иммунодепрессивная), пересаженный орган, отторгаемый организмом. Все это требует постоянного наблюдения со стороны медработников.
Само хирургическое вмешательство переносится довольно хорошо. Процессы восстанавливаются достаточно быстро, при том условии, что трансплантированная почка наделена хорошими функциями. Но иногда может возникать отторжение, обструкция мочевых путей и прочие осложнения.
Отторжение органа является самым известным осложнением, которое может возникнуть сразу после операции или через некоторое время после нее. Оно бывает острым, сверхострым, ускоренным или хроническим. Большинство больных сталкивается с одним из видов. Поэтому после пересадки обязательно проводят иммунодепрессивную терапию, длящуюся до полугода.
Иногда среди других осложнений возникают инфекционные и хирургические. Среди последних наиболее распространенными являются урологические. Также в качестве осложнений могут развиться нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, минерального обмена, возникнуть новообразования. Лечение осложнений зависит от времени их обнаружения. Если изменения неспецифические, признаки, позволяющие определить наличие осложнения, возникают не сразу.
Прогноз в этом случае зависит от сочетания нескольких факторов: характера течения основного заболевания, спровоцировавшего ХПН, выраженности клинических проявлений, большое значение имеют осложнения, особенно инфекционные и со стороны сердечно-сосудистой системы.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.
ХПН терминальная стадия
Здравствуйте. Коту 6 лет. Биохимический анализ крови:
Амилаза- 1166
Глюкоза- 6,1
Мочевина- 29,3
Креатинин- 1428
АЛТ- 42,6
АСТ- 25,8
Щелочная фосфатаза- 24
Кальций- 2,9
Фосфор- 5
Лейкоциты- 7,4
Эритроциты- 5,6
Гемоглобин- 102
СОЭ- 62
Поставили диагноз- ХПН терминальная стадия, посоветовали усыпить. Скажите, пожалуйста, анализы действительно на столько плохи, что надо усыплять? Нет никаких шансов продлить жизнь (не мучения)?
да,это терминальная стадия.вопрос:как себя чувствует кот и какое лечение ему проводилось и проводится?
Вы знаете, 18-ого в среду я даже не догадывалась, что с котом такая серьёзная проблема может быть. Просто у него из зубика стал течь гной с кровью, в четверг повезли к врачу, поставили диагноз стоматит, но так как он у нас уже два года кушает Hills k/d, сказали сдать кровь. Тогда, два года назад, мы обратились к врачу, потому что его стало тошнить от Вискаса влажного. Сдали мочу, белок был повышенный. Врач посоветовала кормить его k/d, сказала, что кот ещё молодой, так что всё будет хорошо. И жизнь у него действительно наладилась. Год назад мы опять приходили в клинику, из пасти стало неприятно пахнуть. Почистили зубные камни, удалили плохой зубик. Прошлой весной он стал чесаться, одели ошейник, кстати кот домашний. Ошейник почему то ему не помогал, сняли. Решили попробовать капли, вроде стало лучше. А ещё, почему то он стал бросаться на меня, я защищалась, водой в морду брызгала, ну и муж, так как он его хозяин, пытался его вразумить (словами! мы нашего Котю очень любим. ). А сейчас, когда я прочитала про эту болезнь, я понимаю, что всё это от того, что ему становилось хуже. Столько времени потеряно.
В эту пятницу сдали кровь и вот такие результаты мне озвучили. Усыплять! Как усыплять то, я пришла для того в клинику, чтоб ему зубик полечили! В ШОКЕ вся моя семья и всё кто совсем недавно видел Котю. Вот только что играл, бегал, кушал, встречал, ну походил он грустный денёк, так понятно ведь, зубик болит, не до веселья.
Из лекарств нам назначили стомадекс- 1/2 таблетки 1 раз в день, энтерос-гель по 1/2 чайной ложки 2-3 р/д, леспефрил по 10 капель 2р/д и ещё антибиотик солвасол 0,25 мл 1 р/д 5 дней (уже прокололи). Сказали, что можно и прокапать, но в нашем случае это бесполезно, типа не мучайте кота и себя.
Сейчас (уже два дня) кормлю его Hills a/d с уговорами с руки, получается по две чайные ложки за день впихнуть. Пьёт тоже с уговорами. В туалет ходит сам. Похудел очень. Идёт, а его бедного качает. В туалет сходит и опять на место ложится. Вот такие наши дела.
Представляю, в каком вы шоке. Жалко Вас и Вашего котика. Если это действительно его анализы (если их не перепутали), то ничего хорошего Вам никто не скажет. Нет хороших вариантов. Можете лечить, или не лечить, он умрёт.
Насколько он мучается, спросите доктора. Здесь я читала, что в терминальной стадии животным не больно, просто очень плохо. Не знаю, правда ли это.
Пока животное живо, надеешься на чудо.
Может обратитесь к другому врачу? Если сомневаетесь.
С такими показателями нужны в/в капельницы – хотя бы 5-7 штук (капать например физ. раствор с гидрокарбонатом натрия, проще с содой), далее контроль анализов – если креатинин будет снижаться -боритесь дальше, если нет, то увы, это вопрос времени, когда коту станет совсем плохо. Мы с Тошей (креатинин был 1202, когда обнаружилась болезнь, то же как у вашего появилась проблема с зубами, стал плохо есть)отвоевали у болезни только 1 месяц, а дальше.
Кормите насильно например Темой или Агушей из шприца без иглы, лучше бы ренальные диеты, но с вашими показателями – лишь бы ел что нибудь. Назначенные препараты вполне адекватны, можно добавить дюфолак/лактусан 2-3 мл внутрь для снижения мочевины. УЗИ почек делали? Если нет желательно сделать оценить структурные изменения в почках. В таком молодом возрасте возможен поликистоз почек, если это так, то котику помочь вы увы не сможете.
Животному очень больно. Мой Куся с креатинином 1426 и мочевиной 69 вчера страшно мучился. Пришлось усыпить, чтобы не продолжать его страдания. Мы за 3 недели сгорели – с креатинина 783 до 1426. И фосфор у вас огромный.
Хроническая почечная недостаточность у пожилых людей
С возрастом многие функции организма ослабевают. В процессе старения заметно меняются структура организма, процессы замедляются. В том числе это касается работы почек. Хроническая почечная недостаточность – это патологический синдром, связанный с функциональной неполноценностью почек.
Наши Адреса и Контакты
Пушкинский (Царскосельский) Частный Пансионат
Михайловский Частный Пансионат
- Условия проживания
- Кто может стать постояльцем
- Что необходимо для заселения
Вы всегда можете обратиться к нам с интересующими вас вопросами или предложениями
С возрастом многие функции организма ослабевают. В процессе старения заметно меняются структура организма, процессы замедляются. В том числе это касается работы почек.
Масса почек к 80 годам снижается до 200 г по сравнению с 300 г в молодости. Это соответственно влияет на скорость клубочковой фильтрации. Клинически ухудшение функционирования почек никак себя не проявляет и может восприниматься как часть нормального процесса старения. Однако в некоторых случаях регрессивные процессы могут стать критическими и привести к хронической почечной недостаточности.
Хроническая почечная недостаточность – это патологический синдром, связанный с функциональной неполноценностью почек. Характеризуется снижением (вплоть до полного прекращения) их работы в организме. Почечная недостаточность может быть результатом постоянного снижения функциональности или в результате внезапной почечной недостаточности (острой почечной недостаточности).
Стадии ХПН
- Стадия I: латентная.
Погибает до 70% нефронов (клеток почки). На этой стадии пациенты обычно жалуются на учащенное мочеиспускание, постоянную жажду, сухость кожи. Клинические признаки на этой стадии обычно отсутствуют и выявляются только при использовании нагрузочных проб. На этой стадии хроническая почечная недостаточность еще обратима, потому так важно проводить частую диагностику и вовремя лечить заболевания почек.
- Стадия II: азотемическая.
Погибает 90% нефронов. Обычно клинические признаки нарастают. Выделяют анемию, азотемию. Отеки обычно на этой стадии спадают.
- Стадия III: терминальная стадия.
Выживает менее 10% функционирующих клеток почек. Мочекровие.
У каждого пятого пожилого человека диагностируют почечную недостаточность. Хронической почечной недостаточностью завершается около 50 заболеваний и патологий почек. Среди них сахарный диабет, хроническое воспаление и аутоиммунное поражение почек, повышение артериального давления, повреждения сосудов.
Продолжительность жизни зависит от течения болезни.
Что происходит?
Так как почки участвуют в фильтрации, в первую очередь нарушается образование мочи. Из-за патологии продукты жизнедеятельности вместо того, чтобы выводиться из организма, накапливаются в организме, что приводит к уремии.
Уремия определяется как процесс накопления токсических продуктов азотистого обмена в организме. Сопровождается нарушением кислотно-щелочного баланса.
В почках разрастается соединительная ткань и развивается нефросклероз.
Основные симптомы
К основным симптомам хронической почечной недостаточности относят общее ухудшение самочувствия.
- Пациент становится медлительным, развивается апатия, сонливость, отмечается мышечная слабость.
- У пациента пропадает аппетит, появляется тошнота, рвота, отвращение к еде, особенно к мясу, может развиться диарея.
- Кожа становится сухая, приобретает землистый цвет, развивается зуд.
- Отекают лицо, стопы, голени, общее увеличение массы тела из-за задержки воды.
- В терминальных стадиях происходит отек головного мозга.
- Происходит поражение костей и деформация скелета.
- Пациент может жаловаться на боль в груди, в легких могут прослушиваться влажные хрипы. Есть риск развития пневмонии и отека легких.
- У пациентов снижается масса тела и уменьшается мышечная масса (дистрофический синдром).
- Пациенты с ХПН часто жалуются на боли в костях, особенно в позвоночнике.
- У пожилых людей, страдающих почечной недостаточностью, отмечают анемию.
Диагностика ХПН
Анализы для выявления почечной недостаточности
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- ЭКГ.
- Исследование глазного дна.
- Анализ мочи.
- УЗИ почек.
- Проба Реберга (анализ крови и мочи, по которому определяют выделительную способность крови).
- Сканирование почек. Радиоизотопная ренография.
Что входит в лечение?
- Соблюдение лечебного режима и питания.
Лечение основного заболевания. - Медикаментозное лечение: прием сорбентов, анаболиков, препаратов железа, поливитаминотерапия. витамина D, и т.д.
- Диализ – процедура очистки крови при помощи искусственного фильтра. Различают перитонеальный диализ и гемодиализ. Гемодиализ осуществляется вне организма, перитонеальный диализ – внутри организма. Выбор между двумя этими видами зависит от личных предпочтений, образа жизни, а также от общего клинического состояния.
- Хирургическое вмешательство: пересадка почек.
В меры профилактики входит лечение других заболеваний почек и не доводить их до критических показаний.
Сестринский уход при хронической почечной недостаточности
- Следует сбалансировать режим труда и отдыха.
Больным ХПН вредно перерабатывать. Также им следует избегать переохлаждения/перегревания, эмоциональных и физических перегрузок. Физическая активность лишь стимулирует белковый обмен в организме, что становится дополнительной нагрузкой на почки. Обязательно следите за тем, чтобы ваш подопечный выделял 1-2 часа на дневной лежачий отдых.
- Следите за питанием вашего подопечного.
Диета должны быть калорийной и содержащей необходимый комплекс витаминов и минералов.
Очень важно ограничить содержание белковых продуктов (молочные продукты, мясо, яйца, т.д.). Заведите таблицу подсчетов суточного потребления белка и солей фосфора. Сделайте упор на употребление углеводов и жиров. Нельзя допускать голодания подопечного, иначе будет расходоваться собственный запас углеводов и жиров.
Также следует вести учет выпитой воды и употребленной поваренной соли. Больному ХПН требуется пить около 1,5-3 л в сутки если на то нет противопоказаний. Рекомендуется пить обычную питьевую воду, слабый чай, домашний сок (не покупной), морс, компот (без сахара), т.д.
- Следите за гигиеной вашего подопечного.
Пожилые люди с ХПН часто жалуются на зуд. Это происходит из-за того, что мочевая кислота выделяется через потовые железы. Постоянные расчесывания могут привести к повреждениям кожи, в которые легко заносятся инфекции. Могут появиться гнойнички. Потому вам надо следить за тем, чтобы ваш подопечный постоянно принимал ванную/душ.
Лежачим подопечным следует постоянно менять постельное и нательное белье, их нужно регулярно промывать и обтирать, обрабатывать кожные складки, следить за чистотой полости рта.
Из-за ХПН у пожилых людей сильно снижается иммунитет, и любая инфицированная рана может перерасти в общую инфекцию.
- Следите за чистотой полости рта.
Мочевая кислота также выделяется и через слюнные железы, потому рекомендуется регулярно обрабатывать рот теплой водой, марганцовкой или отваром ромашки. Поврежденные уголки рта можно смазывать вазелином.
- Оказывайте помощь пациенту при приступах рвоты.
Следите за тем, чтобы необходимая тара была в зоне доступа. После приступа рвоты желательно промыть ротовую полость. Если у пациента участились приступы рвоты, предлагайте ему подсоленную воду, чтобы избежать вымывания соли из организма.
- Следите за профилактикой и лечением любых простудных заболеваний.
- Контролируйте соблюдение всех врачебных предписаний.
- Поддерживайте дружелюбную и легкую атмосферу. Поддерживайте своего подопечного.
Очень сложно обеспечить качественный сестринский уход в домашних условиях без должного опыта. Именно поэтому мы рады предоставить свои услуги. В нашей сети частных пансионатов работают только опытные сотрудники, благодаря которым ваш родственник сможет поддерживать максимально комфортный образ жизни, а вы сможете уделить внимание работе и личной жизни без вреда вашим отношениям с родственником.
Загрузка...