Психологические причины детского энуреза. Психологические проблемы как фактор развития энуреза

Детский энурез: советы психолога

Если энурез возникает не из-за органических проблем, то в борьбе с ним могут помочь внимательное отношение и правильные действия близких взрослых. О том, как поступать в деликатной ситуации, рассказывает детский аналитический психотерапевт и клинический психолог Анна Бородкина.

Практически все родители рано или поздно проходят через период «мокрых ночей». Ночное недержание мочи (энурез) — одно из самых распространенных заболеваний среди детей и подростков. По данным различных исследований, им страдают от 3% до 28% детей.

Разобраться в причинах

Непроизвольные мочеиспускания — неприятная и интимная проблема, которая влияет на качество жизни всей семьи. Она пугает и расстраивает в первую очередь самого ребенка.

Сегодня врачи разделяют первичный и вторичный энурез у детей. В общей практике первичный энурез встречается гораздо чаще, в основном у детей старше 4 лет, выражается в непроизвольном мочеиспускании и работает как безусловный рефлекс.

Вторичный энурез обычно возникает у детей в возрасте от 3–7 лет и старше, у тех, кто уже овладел контролем над процессом мочеиспускания и умеет самостоятельно ходить в туалет. Вторичный энурез может иметь как органическую (вследствие заболеваний или нарушений), так и психологическую природу возникновения. Прежде чем обратиться к психологу, важно исключить медицинские причины развития энуреза: болезни нервной системы, мочеполовые инфекции, диабет и другие.

Часто родители начинают исследование с педиатра, невролога, порой заканчивая в кабинете психиатра. Если медицинских предпосылок для развития энуреза не выявлено, возможно, причины произвольного недержания мочи в ночное и дневное время у ребенка вызваны психологическими трудностями.

Что может привести к заболеванию

Энурез может иметь психологические и невротические причины появления. Например, когда привычная для ребенка обстановка резко меняется:

1. семья переезжает;
2. ребенок переходит в другой детский сад или школу;
3. у ребенка появляется сепарационная тревога (при взрослении и отделении от мамы);
4. в семье рождается второй ребенок;
5. родители принимают решение о разводе;
6. взрослые часто ссорятся и конфликтуют между собой и с ребенком;
7. отец и мать проявляют чрезмерную строгость и слишком жестко контролируют ребенка;
8. умирает кто-то из близких, включая домашних питомцев.

В таких случаях дневной и ночной энурез может возникнуть как реакция расслабления, помогающая сбросить эмоциональное напряжение.

На что стоит обратить внимание родителям

1. Самое главное — отнестись к проблеме с пониманием. Невозможно начать контролировать то, что временно перестало поддаваться контролю. Энурез пугает ребенка, симптомы нарушают у него привычное восприятия образа самого себя, в один миг он превращается в особенного члена семьи с особенными потребностями.

2. Просканировать обстановку, постараться понять, какие семейные стрессовые факторы могли запустить механизм расстройства и что именно беспокоит ребенка.

3. Часто пусковым механизмом энуреза на бессознательном уровне может служить сепарационная тревога ребенка — сильные переживания, связанные с взрослением и отдалением от мамы. Например, переезд в отдельную кровать или собственную комнату. В этом случае появление «мокрых ночей» может говорить о болезненном реагировании ребенка на естественный процесс сепарации.

Энурез возвращает психику ребенка к регрессивному состоянию, к воспоминаниям, когда мама была все время рядом.

В ночное время важно оставлять ребенку возможность самостоятельно, без ночных вставаний и обращения к маме, получать положительные импульсы удовольствия от контроля не только своего тела, но и от обычных действий — например, от включения/выключения ночника или укладывания любимой игрушки.

4. Снизить физическую и психоэмоциональную нагрузку, если она присутствует в избытке.

5. Разговаривать с ребенком: очень важно объяснить малышу, что он снова начал писаться не из вредности, а потому что таким образом он пытается справляться с внутренними переживаниями и напряжением — беспокойством, страхом, злостью, обидой.

6. Вводить ночные ритуалы: например, разговаривать с ребенком о том, как прошел его день, расспросить о том, что его порадовало сегодня, а что, наоборот, расстроило, на что или на кого он сердился или обижался. Называть эмоции вслух полезно — выводя сильные чувства из внутреннего пространства во внешнее, мы снижаем градус напряжения, освобождая психическую энергию, которая была заблокирована.

7. Не пугаться негативных эмоций. Дайте ребенку сигнал, что говорить вслух, например, о злости нормально и приемлемо. Можно поиграть с ребенком в игру «На кого я злился сегодня?», где ребенок и родитель по очереди проговаривают, на что им приходилось злиться за день. Например: «Я злился на маму, я обиделся на бабушку», — говорит ребенок. «Я злилась на папу, на нашу собаку, на соседа дядю Петю», — продолжает мама.

8. Часто причина энуреза может крыться в детских страхах. Если у ребенка появились навязчивые страхи, важно уделить им внимание и с уважением отнестись к тому, что именно беспокоит ребенка. Предложите ребенку поговорить, рассказать о них. Пригласите малыша нарисовать свои страхи или слепить. Рисунок, например, можно сжечь, а поделку из пластилина разбомбить, позволяя детской психике тем самым избавляться от тревоги, связанной с конкретным страхом. Про страхи также можно сочинять истории и сказки.

9. Если проблему не удается решить своими силами, обязательно нужно обратиться к специалисту — детскому или семейному психологу.

Психологические причины детского энуреза. Психологические проблемы как фактор развития энуреза

Энурез — это произвольное или непроизвольное повторяющееся упускание мочи в одежду или постель в возрасте, когда контроль над функцией мочевого пузыря уже должен быть сформирован — обычно с 5 лет. Энурез диагностируется, когда ребенок мочится как минимум 2 раза в неделю в течение 3 мес. подряд, или при выраженных нарушениях поведения у ребенка в результате энуреза, например, при волнении.

Распространенность энуреза в 5-летнем возрасте составляет 7 % среди мальчиков и 3 % среди девочек, в возрасте 10 лет — 3 и 2 % соответственно, в 18 лет — 1 % среди мальчиков и очень редко у девочек. Близнецовые исследования показывают выраженную наследственную предрасположенность. У монозиготных близнецов уровень конкордантности составляет 68 %, у дизиготных — 36 %. Генетические исследования выявили аномалии нескольких хромосом, в частности хромосомы 22. Вероятен различный механизм трансмиссии.

Кроме генетических факторов причиной энуреза служит комплекс психологических факторов. У детей с ночным энурезом отмечается пониженная секреция аргинин-вазопрессина и менее выраженная реакция на низкую осмоляльность мочи. Вместе с тем предполагается, что функция клубочков в обмене натрия и калия в почках частично нарушается под действием секреции аргинин-вазопрессина, сочетаясь с ночным энурезом. Вероятно также, что функция рецепторов аргинин-вазопрессина в клубочках может быть ключевым фактором в патофизиологии энуреза.

С другой стороны, существует множество доказательств связи между сном и энурезом. Несмотря на то что энурез может происходить во время любой стадии сна, некоторые данные подтверждают взаимосвязь между структурой сна, снижением способности к пробуждению от сна и нарушением функции мочевого пузыря при энурезе.

Также известна взаимосвязь между энурезом и психологическими особенностями пациентов. Многопрофильные исследования показывают, что дети с длительным энурезом чаще страдают различными формами психопатологии, чем дети без него. Тем не менее выявить специфические признаки для дифференциального диагноза оказалось невозможным. Исследования, охватывающие меньшее количество детей, показали, что у детей с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания энурез встречается чаще, чем у детей того же возраста контрольной группы.

Вторичный энурез сочетается со стрессом или травматическими переживаниями, особенно у детей, которые позже стали контролировать мочевой пузырь в ночное время. Педиатр должен интересоваться всеми случаями стресса у ребенка с вторичным энурезом.

Энурез можно разделить на персистирующий (первичный), при котором у ребенка никогда не было навыков опрятности ночью, и регрессивный (вторичный), возникающий у ребенка, который в течение 6 мес. или более не мочился по ночам: Первичный энурез составляет почти 90 % всех случаев. Выделяют ночной (упускание мочи по ночам) и дневной (упускание мочи во время бодрствования) энурез. Наиболее хорошо изучен и шире распространен первичный ночной энурез.

Дневной энурез чаще отмечается у девочек и, как правило, исчезает после 9 лет. Наиболее характерная причина дневного энуреза у дошкольников — «заигрывание»: ребенок откладывает посещение туалета до последней минуты из-за увлечения игрой. Кроме того, этиологические факторы дневного энуреза включают инфекцию мочевых путей, уретрит, частый понос, диабет, внезапный испуг. Дети, которые страдают и ночным и дневным энурезом, особенно с нарушением удержания мочи, чаще страдают заболеваниями мочевых путей, в этих случаях показаны УЗИ или урофлоуметрия.

Анатомические дефекты редко ассоциируются с ночным или дневным энурезом, и нет необходимости в дорогостоящих исследованиях. Посев и биохимический анализ мочи позволяют выявить инфекцию и повышенную осмоляльность мочи, обусловленную сахарным диабетом.

Конституциональные и психологические параллели при расстройствах мочеиспускания в паре «мать и дитя»

Проведено определение взаимосвязи психофизиологических характеристик в паре «мать и дитя» при расстройстве мочеиспускания у детей. Расстройства мочеиспускания в виде гиперактивного мочевого пузыря являются предикторами психовегетативных нарушений, имеющим

Determination of interconnection between psychological features in the couple «mother and child» in urination disorder in children was carried out. The urination disorders in the form of hyperactive urinary bladder are predictors of psychovegetative disorders that have pronounced social-ambient origin.

Мочеиспускание — понятие многогранное, включающее не только физиологические, но и философско-психологические категории. Моче­испускание (лат. mictio, uresis, urinatio; синоним: деурина?ция) — процесс опорожнения мочевого пузыря у человека путем периодического произвольного акта испускания мочи во внешнюю среду [1]. Мочеиспускание является также познавательным психическим процессом отражения органами чувств отдельных сторон, характеристик, свойств, явлений, процессов объективного мира, воздействующих на организм в данный момент времени.

«Мочеиспускание — единственное из удовольствий, после которого не мучают угрызения совести», — сказал Иммануил Кант.

Врачам различных специальностей приходится сталкиваться, как правило, с расстройствами мочеиспускания, далекими от удовольствия.

Наиболее частыми расстройствами мочеиспускания в детском возрасте являются нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, которые встречаются у 10% детей [2–4]. Среди нефрологических и урологических больных эта цифра достигает 50–60% [5–6].

Наибольшего внимания в последние годы заслуживают нарушения уродинамики нижних мочевых путей в виде гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). В детской урологии понятие «синдром ГАМП» применяется с 2004 г. [7]. Гиперактивный мочевой пузырь — специфическая дисфункция мочевого пузыря, клинически проявляющаяся полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания (поллаки­урия, императивные позывы, императивное недержание мочи, часто в сочетании с никтурией, эквивалентом которой в педиатрической практике является энурез) [8].

По определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society, ICS) энурез — это недержание мочи в ночное время. Любой случай моче­испускания в постель у людей старше 5 лет считают энурезом.

Высокая распространенность, социально-психологическая и медицинская значимость проблемы гипер­активного мочевого пузыря у детей, возможность вторичных изменений со стороны мочевыводящей системы, отсутствие до настоящего времени эффективных методов лечения определяют широкий интерес исследователей к данной проблеме.

В отличие от взрослых «классический сценарий» ГАМП у детей встречается довольно редко. Часто клиническая картина многообразна, выраженность отдельных симптомов неодинакова. Например, могут иметь место ночные мочеиспускания и недержание мочи при почти нормальном ритме микций днем и, наоборот, резкое снижение функциональной емкости мочевого пузыря в дневные часы с частыми мочеиспусканиями маленькими порциями в отсутствие какой-либо симптоматики ночью [9].

Отмечены также характерные особенности энуреза при ГАМП: высокая частота эпизодов энуреза на протяжении ночи, прерывистый характер течения, возможность (в 50% случаев) вторичного происхождения (после «сухого периода» в 6 и более месяцев), максимальные отклонения в формировании «зрелого типа мочеиспускания» [10].

Природа происхождения ГАМП полиэтиологична и до конца не изучена. Основная роль принадлежит регулирующему действию гипоталамо-гипофизарной системы, задержке созревания центров системы регуляции акта мочеиспускания [11–12]. Единственно бесспорным звеном патогенеза детрузорной гиперактивности у детей и взрослых следует считать повышенную чувствительность детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину [13]. Значимую роль в развитии расстройств мочеиспускания играют тканевая гипоксия и полисистемная митохондриальная дисфункция [14–15]. Заслуживает большого внимания точка зрения Е. Л. Вишневского на синдром императивного моче­испускания во взаимосвязи с энурезом у детей как на наиболее яркое проявление сложного симптомокомплекса расстройств вегетативной нервной системы [16].

Невозможно рассматривать формирование нездоровья у детей вне роли семьи.

«Семья — это общество в миниатюре, от целостности которого зависит безопасность всего большого человеческого общества», — заметил Альфред Адлер.

Перинатальная психология рассматривает единство психофизиологических взаимодействий в диадической системе «мать и дитя» как определяющий фактор психологического и физического развития ребенка во все последующие этапы его жизни. Нормально функционирующая семья представляется исследователями как семья, которая ответственно выполняет свои функции, вследствие чего удовлетворяется потребность в росте и изменениях как семьи в целом, так и каждого ее члена. Дисфункциональные семьи оказываются неспособными удовлетворять те или иные потребности членов семьи. Дефицит родительской отзывчивости на нужды ребенка, продолжительное лишение или существенное ограничение возможностей удовлетворения жизненно важных его потребностей (депривация) тормозит развитие личности, обусловливает возникновение нервно-психического напряжения, тревоги как у родителей, так и у ребенка и, как результат, развитие психосоматического заболевания [17]. Болезнь не прекращает психического развития ребенка, но она, как правило, искажает и замедляет его ход [18–19]. В поисках новых патогенетических механизмов расстройств мочеиспускания все больший интерес вызывает изучение психологических особенностей детей с ГАМП и энурезом и детско-родительские отношения в их семьях [20–22].

Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, изучающих психофизиологические особенности и характер мочеиспускания родителей детей с расстройствами мочеиспускания в тесной диадической связи «мать и дитя», что и определило цель нашего исследования.

Целью исследования было определение взаимосвязи психофизиологических характеристик в паре «мать и дитя» при расстройствах мочеиспускания у детей.

Клиническая характеристика групп и методы обследования

На базе ГУЗ Саратовская ОКБ обследовано 150 пар «мать и дитя» — дети с ГАМП (53 мальчика, 97 девочек) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст составил 9,2 ± 1,7 года). Диагноз ГАМП ставился на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания. Комплексное обследование включало в себя общие для матери и ребенка методы: оценку жалоб, структурированный сбор анамнеза, выявление симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника А. М. Вейна (1998). Клиническая оценка состояния нижних мочевых путей определялась с помощью квалиметрических таблиц Е. Л. Вишневского (2001). Клиническое уродинамическое обследование включало урофлоуметрию (UROCAP, Канада). Всем детям выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи. Микционная цистоуретрография, экскреторная урография проводились по показаниям. Дополнительно у матерей использовалась Международная шкала для выявления симптомов нижних мочевых путей (International Prostate Symptom Score, IPSS), включающая оценку качества жизни в связи с симптомами дисфункции нижних мочевых путей (quality of life index, QoL). Детям проводилась также кардиоинтервалография (КИГ). По показаниям проводилось психологическое скрининговое консультирование.

Критерии исключения, применявшиеся при отборе в группу наблюдения:

• возраст менее 5 и более 17 лет;
• наличие инфекции мочевых путей;
• недержание мочи на фоне врожденной патологии спинного мозга и аномалий развития мочевыделительной системы;
• наличие заболеваний нервной системы с выраженными функциональными расстройствами тазовых органов и опорно-двигательного аппарата;
• психические заболевания.

Для статистического анализа использовали пакет программ MED_STAT (коэффициенты ранговой корреляции Спирмэна и Кендела, таблица сопряженности признаков n × m, критерий Стьюдента и χ²).

Результаты

Основными жалобами, которые предъявляли пациенты, были следующие: поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, энурез. Со стороны нервной системы — эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, утомляемость. В более чем половине исследуемой группы (58%) на протяжении жизни неоднократно регистрировались ацетонемические состояния. На первом году у этих детей отмечались частые срыгивания. У 33% пациентов была отягощенная наследственность по таким заболеваниям, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная и желчнокаменная болезнь, вегето-сосудистая дистония, бронхиальная астма. При анализе анамнестических данных у 87% пар «мать и дитя» выявлено наличие ряда независимых негативных биологических и психосоциальных факторов перинатального периода (анемия, гестоз, угроза прерывания беременности, пиелонефрит). Первые 6 лет жизни 61,5% пациентов испытывали элементы материнской и семейной депривации, которые проявлялись в нежелании данной беременности, нежелании иметь ребенка данного пола, коротком периоде грудного вскармливания, разрыве с матерью на первом году жизни, госпитализации в стационар. Психологическое консультирование выявило в 32% случаев дисфункциональные семейные отношения — неполная семья, отрицание роли отца в воспитании ребенка (роды вне брака, «для себя», ранний развод), дезадаптация родительских отношений. В 12 семьях родители самоустранились от воспитания детей, перепоручив эту роль прародителям. Совокупность признаков материнской и семейной депривации коррелировала со временем и степенью выраженности ургентного синдрома у детей (р < 0,5). В 74% случаев у детей с ГАМП и их матерей выявлены признаки вегетативной дисфункции, При анализе результатов КИГ исследуемых детей установлено, что преобладающим в вегетативном статусе являлась симпатикотония (55%), в 35% — регистрировался исходный ваготонический тонус вегетативной нервной системы (ВНС), в 10% — эйтония. Необходимо отметить, что у детей с исходной ваготонией реакция на ортостатическую пробу в 46,7% случаев оказалась гиперсимпатикотонической, что указывало на скрытую недостаточность ВНС у детей из этой группы.

У большинства детей (58,6%) исходно выявлялась асимпатикотоническая вегетативная реактивность. Из общего количества исходно обследованных детей только 32,7% имели нормальную активность подкорковых нервных центров, а 55,1% — усиленную.

Результаты оценки нижних мочевых путей матерей: 64% матерей имели расстройства мочеиспускания в виде симптомов нижних мочевых путей легкой и средней степени тяжести. Из них 48% матерей индекс качества жизни оценивали как «в общем, неудовлетворительно» и «плохо». У 30% матерей зарегистрированы на протяжении жизни признаки цистита. Совокупность психовегетативных факторов также оказывала достоверное влияние на начало и тяжесть клинических проявлений нижних мочевых путей и энуреза у больных с ГАМП (p < 0,01).

Выводы

1. Расстройства мочеиспускания у детей в виде ГАМП являются предикторами психовегетативных нарушений, которые имеют выраженное социально-средовое происхождение.
2. Одинаковый тип вегетативных реакций и расстройств мочеиспускания у матери и ребенка предполагает их наследственную детерминированность, что обусловливает применение единого лечебно-диагностического комплекса в диаде «мать и дитя» у больных с расстройствами мочеиспускания.
3. Разработка программ превентивной психолого-педагогической работы позволит эффективнее решать проблему лечения и реабилитации детей с расстройствами мочеиспускания.

Литература

1. Мочеиспускание. В кн.: Большая медицинская энциклопедия. 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1981. Т. 15. С. 523.
2. Вишневский Е. Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей / Материалы пленума Российского общества урологов (Тюмень, 24–27 мая 2005 г.). Тюмень, 2005. С. 322–351.
3. Зоркин С. Н., Гусарова Т. Н., Борисова С. А. Нейрогеииый мочевой пузырь у детей. Возможности фармакотерапии // Лечащий Врач. 2009. № 1. С. 37–44.
4. Морозов С. Л. Современные представления о иейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 4. С. 24–29.
5. Аляев Ю. Г. Расстройства мочеиспускания. М.: Литтер-ра, 2006. 208 с.
6. Вишневский Е. Л., Казанская И. В., Игнатьев P. O., Гусева Н. Б. Эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей дриптаном // Врачебное сословие. 2005. № 4–5. C. 32–35.
7. Raes A., Hoebeke P., Segaert I. et al. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder // Eur. Urol. 2004. Vol. 45. № 2. P. 240–244.
8. Вишневский Е. Л. Синдром гиперактивного мочевого пузыря у детей // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6. № 2. С. 63–70.
9. Белобородова Н. В., Попов Д. А., Вострикова Т. Ю., Павлов А. Ю., Ромих В. В., Москалева Н. Г. Дисфункции мочевых путей у детей: некоторые вопросы диагностики и пути эффективной терапии // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 5. С. 51–54.
10. Отпущенникова Т. В. Обоснование лечебной тактики у детей больных энурезом с различными вариантами дисфункций мочевого пузыря: автореф. Дис. … канд. мед. наук. 2004. 18 с.
11. Исмагилов М. Ф., Балялов М. Г., Ахунзянов А. А., Сиразетдинова Э. Б. Уровегетологические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей // Неврол. вестник. 1995. Т. 27. Вып. 1–2. С. 11–15.
12. Осипов И. Б., Смирнова Л. П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. СПб: Питер, 2001. 96 с. (Серия «Современная медицина»).
13. Джавад-Заде М. Д., Державин B. M., Вишневский Е. Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина. 1989. 384 с.
14. Бeлоусова И. С., Вишневский Е. Л., Сухоруков B. C., Шабельникова Е. И. Обоснование и эффективность применения L-карнитина в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. Т. 51. № 1. С. 51–55.
15. Белоусова И. С. Обоснование и эффективность метаболической терапии у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря: автореф. Дис. … канд. мед. наук. 2005. 27 с.
16. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра. 2001. 96 с.
17. Орлова М. М. Консультативная психология здоровья и болезни. Саратов: Наука, 2009. С. 97–101.
18. Арина Г. А. Психосоматический онтогенез: закономерности становления аномалий. 1-я Всерос. научн. конф. по психологии «Психология сегодня» // Ежегодник Рос. психол. общества. 1996; 2 (4): 32–35.
19. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как психотерапевт. Пер. с англ., нем. М.: Смысл, 1993.
20. Буянов М. И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Рук-во для врачей и логопедов. М.: Рос. общ-во медиков-литераторов. 1995: 51–60.
21. Филин В. А., Кузнецова Н. И., Михеева И. Г., Николаева В. В., Моисеев А. Б., Кольбе О. Б., Бадяева С. А., Паршина К. Б. Детско-родительские отношения в семьях девочек с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Педиатрия. 2009. № 8. С. 18–22.
22. Лукьянов А. В., Белан Ю. Б., Морозова Т. А. Неврологические и психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Альманах современной науки и образования. Тамбов: Грамота. 2007. № 6. С. 71–74.

Т. В. Отпущенникова 1 , кандидат медицинских наук
И. В. Горемыкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Дерюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Детский энурез. Полезно знать родителям.

Мы – родители нередко сталкиваемся с деликатной проблемой детского ночного недержания. Мамочки-подруги советуют стелить аптечную клеенку, будить ребенка по-ночам или ждать, когда «до свадьбы заживет». Где же понятие нормы? Или когда пора бить в колокола, если ваш ребенок «ловит рыбу» по-ночам?

Энурезом принято ночное недержание мочи у ребенка старше 5-ти лет.
Статистика неумолимо настораживает: 10-15% детей страдают ночным недержанием мочи в детском возрасте до второго пубертатного периода. Причем мальчики подвержены риску в два раза больше девочек.
Полагаю, что мальчики более нежные творения природы и менее выносливы в стрессах.
1% взрослых людей страдают этим недугом. В моей долгой практике был один случай терапии со великовозрастным 48 летним парнем! Которому достаточно было в гештальт-терапии отсепарироваться от матери и стать самостоятельным мужчиной. Энурез «отвалился» за ненадобностью.

Первичный энурез

задерживает у ребенка рефлекс пробуждения, малыш до 3-х лет жизни не имеет длительных (не менее 3–6 мес.) периодов сухости. При этом отсутствуют признаки органических или психоэмоциональных нарушений. Первичному энурезу свойственны, исключительно, ночные, регулярные приступы.

Вторичный или рецидивирующий энурез

случается у ребенка более старшего возраста (от 3х до 9 лет). Вторичный энурез является следствием урологических, неврологических, эндокринных заболеваний или психоэмоциональных расстройств. Приступы энуреза могут случаться во время бодрствования ребенка. В большинстве случаев у малышей наблюдается первичный энурез.

Различают ночной энурез, дневной и сочетанный.

Осложненный и неосложненный энурез.

Если анализы мочи находятся в нормальных показателях, тогда энурез считается неосложненным. Если у пациента с энурезом обнаружены инфекция мочевыводящих путей, неврологические расстройства (минимальная мозговая дисфункция, миелодисплазия) или анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей, энурез считают осложненным.
Различают также неврозоподобную и невротическую формы энуреза.

Причиной неврозоподобного энуреза

чаще всего является органическое поражение нервной системы в период внутриутробного развития или перенесенная нейроинфекция, что вызывает замедленное формирование контроля над мочеиспусканием или полное разрушение сформированных ранее функций. Обычно развитие неврозоподобного энуреза не зависит от волнений и других психологических факторов, но усиливается при переутомлении, физических недомоганиях, переохлаждении.

При невротическом энурезе

процесс мочеиспускания подчиняется психологическим причинам. Мокрая постель ребенка является ответной реакцией на стрессовое поле. Сама эта ситуация травмирует малыша не только наяву, но и многократно повторяется в его сновидениях, рисунках, разговорах, агрессивной игре, истерии. Для избавления от энуреза достаточно выявить и устранить психоэмоциональные раздражители.

В психотерапии важна невротическая этиология энуреза с точки зрения психокоррекции и психотерапии. В этом случае энурез является одним (или основным) из симптомов среди массивных невротических проявлений (истерический, астенический, неврозы). Особенно ярко декларируется реактивный невротический энурез – как рефлексия острой или тяжелой психотравмы. Невротическая форма энуреза возникает в кризисном возрасте 3-5-7 лет. И снова мальчики более подвержены риску.

Если ваш ребенок имеет в наследственности тревожность и мнительность в характере, значит он имеет большую вероятность оказаться в группе риска заболевших. Это такие дети, которые часто находятся в состоянии повышенной тревоги, напряжении, их одолевают всевозможные страхи и сомнения, они не уверены в себе, эмоционально неустойчивы и ранимы, трудно адаптируются к новым обстоятельствам и тяжело расстаются с устоявшимся ритмом жизни и др. Также большую роль играют конфликты в семье или в детских учреждениях. Кстати, невротический энурез – единственная форма, при которой характерно эмоциональное отношение ребенка к своему дефекту – от активной заинтересованности в симптоме до болезненного переживания. И если ребенок попадает в состояние хронической тревожности по поводу многих вещей (в том числе и по поводу своего «ночного плавания»), то, как следствие, наступают нарушения сна: фаза глубоко сна сужается, а фаза поверхностного сна становиться преобладающей и тянется практически всю ночь. Поэтому больным постоянно снятся разнообразные и обильные сновидения, иногда мучительные и тревожные, которые опять-таки сопровождаются чувством страха, тревоги. Увещевания взрослых, обвинения приводят к еще большей изоляции ребенка, ночным кошмарам и тревожным пробуждениям. А, в тяжелых случаях, к снохождениям.

Важно отметить, что частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Что это значит? Если, к примеру, у ребенка проявился энурез как реакция на неблагоприятную семейную атмосферу (конфликты между родителями, которые длятся на протяжении некоторого времени, а не представляют собой единичный эпизод), то при разводе случаи энуреза могут участиться или прекратиться вовсе, если после развода скандалы закончились.

Психотерапия энуреза весьма эффективна. Первая встреча будет посвящена многочисленному сбору информации, диагностические, рисуночные, игровые и поделочные тесты. Важна информация про беременность мамы, про роды, про раннее детство ребенка, про отношения в семье и в детско-учебных учреждениях, про болезни и характер ребенка.

В сотрудничестве с семьей будет разрабатываться определенная психокоррекционная программа, план. Это будут встречи 1-2 раза в неделю, на которых будет и общение на определенные темы, и игра в игрушки (конечно же не просто так), и лепка, и рисование. Возможно, сочинение сказок и проигрывание ролей. Нарративная терапия весьма эффективна с детьми и подростками. В семейной психотерапии существуют свои определенные методики, которые позволяют узнать больше о внутренних правилах семьи, ролях и расстановках.

Психоанализ позволяет установить точные причины, которые спровоцировали появление энуреза. Часто, страх ребенка, утрата базовых защит способствуют недержанию мочи. Если энурез – невыплаканные слезы, тогда понять «про что» они и кому они адресованы.

У взрослых энурез случается как реакция на стресс, испуг или… радость.
Пусть Вам помогут Упражнения Кегеля. Если вас постигла неудача, мы справимся вместе!

При стрессовом энурезе у взрослых первым шагом к излечению обычно являются упражнения, которые помогают укрепить мышцы тазового дна. Первое упражнение может выполняться в любом положении, важно только, чтобы мышцы живота, ягодиц и ног были расслаблены. Следует несколько раз произвести сжимающие движения мышц вокруг ануса, как бы препятствуя опорожнению кишечника. Выполняется несколько раз в день при каждом удобном случае.

Упражнение во время мочеиспускания.

Следует на время задержать струю, а затем снова начать. Таким образом укрепляется передняя группа мышц тазового дна.

Что делать, если у вашего ребёнка выявлен энурез?

1. Если ночной энурез сохраняется у ребенка старше 5 лет более 1-2 раз в месяц – необходима консультация невролога, а при необходимости, проведение полисомнографии и урологического обследования.
2. Не волноваться и не огорчаться. Ночной энурез не является опасным расстройством здоровья и почти у всех детей с возрастом проходит самостоятельно.
3. Никакой и ничьей вины в происходящих ночных событиях нет! Постарайтесь понять это сами и убедить в этом ребенка. Внушите ребенку ощущение вашего полнейшего понимания, вашей безоговорочной помощи и содействия.
4. Исключите любые действия и внешние проявления своих чувств по этому поводу (огорчение, обида, раздражение, наказание…)
5. Объективно оцените психологическое положение в семье и душевное состояние окружающих ребенка людей. Подумайте, как следует: может быть, ваш ребенок испытывает недостаток внимания и душевного тепла. А может, наоборот, вы «давите» на него и «заваливаете» громадой ненужных и чрезмерных требований. Возможно, нужна помощь психолога.
6. Постарайтесь доказать ребенку, что эти ночные «недоразумения» со временем обязательно пропадут без следа, но в наших силах значительно ускорить процесс такого исчезновения.
7. Прежде всего помните, что ваше психологическое состояние очень быстро передается малышу. Зачастую стабилизации эмоционального состояния родителей оказывается достаточно, чтобы детские проблемы исчезли.
8. Нельзя ругать, наказывать, унижать ребенка – это не только не решит проблему, а еще больше усугубит чувство тревоги и вины у малыша.
9. При резко возникшем энурезе необходимо устранить травмирующую ситуацию, сохранять в семье максимальное спокойствие, оказывать максимальную поддержку и принятие ребенку.
10. При разговоре с ребенком на тему энуреза нужно соблюдать особое чувство такта, быть внимательным к проблемам малыша, дать ему чувство защищенности и психологического комфорта.
11. Нельзя обсуждать с посторонними болезнь ребенка в его присутствии. Это может еще больше заострить переживания ребенка из-за того, что он «не такой, как все».
12. С одной стороны, нужно воспитывать у малыша чувство ответственности за свое состояние, а с другой – внушать ему веру в собственные силы, контроль и успех лечения.
13. Необходимо строго и неукоснительно соблюдать четкий режим дня.
14. Важно ограничить раздражающие и возбуждающие психику воздействия в течение дня и, особенно, перед сном (телевизор, компьютер, шумные игры, скандалы, гости) – ребенок не должен испытывать сильных волнений и эмоций. К ночи ребенок должен успокаиваться и готовиться ко сну.
15. Нужно ограничить или исключить (это решает специалист) количество потребляемой жидкости обычно за 3-4 часа до ночного сна.
16. Инициируйте собственным примером поход ребенка в туалет перед сном. Заставлять ребенка мочится не стоит!
17. Постель ребенка должна быть достаточно жесткой. Хорошо иметь анатомический матрац. Постель должна быть согретой, чтобы избежать переохлаждения ребёнка.
18. Малыша можно в ночи переворачивать.
19. Одежду и мокрое белье, которое намочил ребенок, сразу же меняйте. Лучше, если сам малыш примет в этом активное участие.
20. Уделяйте малышу больше времени: полезны прогулки на свежем воздухе, занятия спортом , совместное чтение книг, рисование (пальчиковыми красками, карандашами, гуашью и пр.). Когда у ребенка задействованы кисти и пальцы рук, у него снижается эмоциональное напряжение.
21. Существуют эффективные специальные устройства, которые будят ребенка при появлении первых капелек мочи. Постепенно у ребенка формируется условный рефлекс, и он начинает пробуждаться в момент подачи тревоги (как правило, через 1-2 месяца), и в конечном итоге (примерно, через 3-4 месяца) начинает самостоятельно просыпаться, когда нужно сходить в туалет.
22. С помощью психолога дают хороший эффект поведенческие методы лечения. Ведение календаря и поощрение «сухой кровати» различными вознаграждениями.
23. После консультации специалиста возможно использование специальных упражнений, тренирующих сознательный контроль мочеиспускания.
24. В отдельных особых случаях невролог назначает медикаментозную терапию.
25. В случае неврологической природы энуреза показано лечение невроза, психотерапия и аутотренинг, родителям рекомендуется принудительно поднимать ребенка на горшок.
26. В комплекс лечения включают физиотерапию – ультразвук, микротоки или тепловые процедуры на область мочевого пузыря, лечебную физкультуру, массажи.

Перспективным методом терапии энуреза на сегодня является иглорефлексотерапия и остеопатия. Они мягко и плавно восстанавливают взаимодействие между корковыми и спинальными структурами нервной системы, восстанавливая контроль за процессом мочеиспускания.

Три основные психологические причины появления энуреза у детей

Психолог отделения реабилитации детей в нестационарной форме Наталия Анатольевна Гончарова об основных психологических причинах появления энуреза у детей:

Как известно, причин возникновения энуреза в детском и подростковом возрасте может быть множество. Если исключить органическое поражение, невротический характер и наследственность, то на первый план выступают причины психологического характера. Хотя, и вышеперечисленные нарушения могут усугубляться неблагоприятной окружающей средой.

Энурез, связанный с психологическими причинами, относится к психосоматике. Через недержание тело пытается справиться с психологической травмой, напряжением и болью, от которых невозможно избавиться другим путем.

Ребенок не может удержать что-то в своем теле, не может что-то контролировать. Чаще всего недержание проявляется ночью, когда ребенок спит, сознание отключается, наконец-то получается хоть немного расслабиться. И расслабляется малыш до такой степени, что перестает контролировать свое тело.

Если у ребенка нет сил удерживать мочу, значит эти силы уходят на сдерживание чего-то более тяжелого и значимого.

Одна из причин – это психологическое напряжение.

Ребенок может сдерживать слишком сильную эмоцию — гнев, грусть, печаль, обиду. Это сложные эмоции даже для взрослых.

В семьях часто не принято говорить вслух о своих чувствах. Все они остаются внутри, лежат на душе нелегким грузом. Особенно, если в семье есть тайна. Например, сокрытие диагноза, уход одного из родителей и др. В атмосфере дома словно витает напряжение. Однако никто так и не решается сказать о проблеме ни слова. Родители такого ребенка часто выглядят очень спокойными, не выходят за рамки общепринятых норм поведения. Но только им известно, что у них на душе, и как они с этим справляются.

Такое напряжение в семье передается ребенку, он вынужден подчиняться системе правил семьи. Когда малыш задает неудобные вопросы, родители отмалчиваются, переводят тему разговора или откровенно обманывают. Все это научает ребёнка быть сдержанным, сохранять постоянный тонус, не говорить лишнего.

Но эта энергия на удержание когда-то заканчивается, а именно во сне. Ребенок не может контролировать ситуацию и расслабляется настолько, что во сне не улавливает сигналы от мочевого пузыря.

Что делать. Хорошо начать с психотерапии для мамы, ведь ей приходится справляться с возом непрожитых эмоций. Важно найти приемлемый способ выражения чувств для ребенка. Пересмотреть отношение к темам, которые категорически не обсуждаются при ребенке. Возможно, это не так страшно, и он имеет право знать о себе и о близких?

Вторая причина – протест против чрезмерного контроля

Следующая причина появления энуреза у ребенка — это чрезмерный контроль со стороны родителей. В литературе встречается название данного симптома — «симптом строгой мамы».

Приведём пример. Ребенку семь лет. Пошел в первый класс. Старается учиться хорошо, ведь за каждое замечание учителя ему приходится выслушивать долгие лекции от мамы. В комнате у ребенка должен быть идеальный порядок. Мама имеет доступ к комнате и к портфелю ребенка двадцать четыре часа в сутки. Все игрушки, одежда, продукты тщательно выбираются мамой. У ребенка есть список детей, с которыми ему можно общаться, другие почему-то ему не подходят. Так решила мама… Ребенок уже ходит в школу, однако не имеет ни миллиметра личной территории, не может принять ни одного самостоятельного решения.

Недержание может быть единственным способом ребёнка контролировать хоть что-то. «Ну уж со своим телом я разберусь сам», — бессознательно решает он. И его тело реагирует на задачу. Назло маме, в знак протеста, с целью отстоять единственное свое решение, да и просто «определить территорию», которой у него никогда не было.

Что делать. Важно разобраться, почему в семье не позволено иметь личное пространство и право выбора. За чрезмерным контролем может скрываться высокая тревожность мамы, с которой нужно работать.

Начиная с раннего возраста ребёнка, мама может давать ему определенную свободу, постепенно увеличивать его права и самостоятельность. Например, позволить выбрать цвет одежды или место для прогулки. У ребенка должно быть личное пространство — комната, шкаф или просто угол, где все будет только его и так, как решил он. Куда не будет вмешиваться никто.

Если мама устанавливает запреты и ограничения, важно, чтобы они были понятны для ребенка: «Я не хочу, чтобы ты общался с Петей, потому что он часто дерется, и я боюсь, что он может сделать больно и тебе. Я люблю тебя и не хочу, чтобы тебе было больно и плохо».

Третья причина – страдает без тесного контакта с мамой

Также причиной недержания мочи у детей может являться желание ребенка удерживать маму возле себя. Когда он был маленький, стоило ему сходить на горшок, сколько внимания сразу обрушивалось на него! Похвала, восхищение. Мама несколько раз в день обязательно была рядом, обнимала, целовала, когда меняла мокрые пеленки.

Малыш вырос, мама перестала быть такой близкой. Теперь у нее есть свои дела, возможно, появилась сестричка или братик. Мама не принадлежит ребенку на все сто процентов, а потребность у него осталась. Вот ребенок и вспоминает младенческие способы вернуть маму, регрессирует: «Тогда это работало, сработает и сейчас».

И действительно, стоит ребенку обмочить кроватку, как приходит мама, меняет белье, берет на руки. Начинает водить его по специалистам. Уделяет ему внимание. И вот он снова номер один для мамы. Часто мамы берут ребенка себе в постель во избежание подобных случаев. Цель достигнута, ребенок снова неразлучен с мамой. Симптом уходит. Но стоит только отложить его в свою кроватку, как все возвращается.

Что делать. Важно проследить, почему у ребенка такая сильная потребность в матери, где в его анамнезе что-то пошло не так, и он не получил столько любви и заботы, сколько ему было нужно. А может, мама сама не может отпустить ребенка? Также в ходе беседы с родителями можно подумать, каким образом ребенок будет получать внимание без помощи данного симптома.

Как видим, причина возникновения детского энуреза во многом имеет психологическую природу, связанную с отношениями ребенка с близкими. Поэтому важным фактором терапии является тесное взаимодействие врача-уролога и психолога со всеми членами семьи – как ребёнком, так и родителями.

Энурез. Памятка родителям

Термин “энурез” (недержание мочи) происходит от греческого “enureo” (мочиться) и определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью.

Энурез, как одно из частых заболеваний у детей и подростков, является патологией, вызывающей большие социально-психологические проблемы у детей, их родителей и окружающих, нарушая формирование личности, приводя к развитию психопатических и сексуальных расстройств в подростковом возрасте и ухудшая качество жизни. В тоже время, энурез может быть лишь симптомом какого-нибудь грозного заболевания почек, головного или спинного мозга, эндокринологических болезней.

Причины энуреза у детей

Вот некоторые причины энуреза у детей:

• Невроз.
• Генетические дефекты.
• Неврозоподобные состояния.
• Заболевания почек и мочевыводящих путей.
• Патология головного и спинного мозга.
• Сочетание отдельных видов патологии и др.

Ночным энурезом называется недержание мочи во время ночного сна в том возрасте, когда контроль за функциями мочевого пузыря уже должен быть достигнут.

Внимание! В настоящее время таким критерием служит возраст 5 лет (в отдельных странах – 6 лет). В соответствии с данными, представленными в современной литературе, в возрасте 5 лет энурез наблюдается у 10% детей, к 10 годам – у 5% детей. По мере взросления частота ночного недержания мочи снижается. Так, среди 14-летних энурезом страдает около 2%, а к 18 годам – лишь один индивид из 100. Даже среди взрослых в общей популяции ночной энурез отмечается приблизительно у 0,5% людей. У мальчиков ночное недержание мочи наблюдается чаще, чем у девочек, в 2-2,5 раза.

Принято выделять дневной энурез, при котором отмечается недержание мочи в течение дня, и ночной энурез, при котором мочеиспускание происходит во время сна ночью.

Кроме того, различают первичный (персистирующий, т.е. когда у вашего ребенка никогда не было “контроля за мочевым пузырем”) и вторичный (приобретенный) энурез, когда недержание мочи появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием.

Невротическое недержание мочи

Невротическое недержание мочи наблюдается у детей при астеническом неврозе и неврозе навязчивых состояний – навязчивых мыслях, страхах, движениях. Невроз вызывается только психической травмой. Невротическое недержание мочи имеет свои особенности:

• Бывает не часто, непостоянно, нерегулярно.
• Может быть ночью, реже днем.
• В спокойной обстановке или при ее смене проходит.
• Дети переживают, огорчаются из-за своего состояния.
• Сон чаще поверхностный (много сновидений, часто тревожных).

Таким видом энуреза в нашей клинике занимается врач-психоневролог.

Генетически обусловленный энурез

В развитии генетически обусловленной формы энуреза имеет значение наследственный фактор. Энурез встречается чаще, если кто-то из родителей в детстве страдал ночным недержанием мочи. Так, если оба родителя в детстве страдали энурезом, то риск развития его у ребенка близок к 77%, а если один из родителей – 43%. При отсутствии отягощенной наследственности по энурезу риск развития заболевания составляет всего 15%. Наследоваться могут приводящие к энурезу особенности и патология центральной нервной системы, а также некоторые виды аномалий мочевых путей. Совсем недавно установлено, что при этом виде энуреза в головном мозге снижена секреция одного из гормонов, регулирующих выделение жидкости почками. Генный дефект затрагивает 13 хромосому.

Особенности данного вида энуреза:

• Наличие энуреза у родственников.
• Повышенное образование и выделение мочи в вечернее и ночное время.
• Отсутствие нефроурологической и психоневрологической патологии.

Неврозоподобный энурез

• Остаточные явления перинатальной патологии ЦНС (родовая травма, гипоксия плода, асфиксия в родах и др.).
• Последствия травм ЦНС.
• Остаточные явлений после нейроинфекций.
• Генетические заболевания.

Именно у пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, вернее – нейрогенная дисфункция мочевой системы.

• чаще “регулярный”;
• ребенок “мокрый” не просыпается;
• энурез учащается при переутомлении, не зависит от стрессов, конфликтов и др;
• ребенок при этом варианте энуреза “не переживает”, не огорчается;
• часто выявляются жалобы на утомляемость, головные боли и головокружения;
• нередко дети имеют “посредственные” успехи в учебе;
• имеются определенные признаки (изменения) при рентгенологическом обследовании черепа, электроэнцефалографии, ЭХО-электрографии головного мозга;
• часто глубокий сон (не видит и не помнит снов, мокрый не просыпается);
• часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря очень часто сочетается с аномалиями мочевых путей, расстройствами процесса дефекации (запорами), пузырно-мочеточниковым рефлюксом, когда происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку и приводит к инфицированию, т.е. инфекции мочевых путей, в том числе пиелонефриту, и постепенной, но достаточно быстрой, гибели почек и развитию рефлюкс-нефропатии.

Имеющееся в нашей клинике оборудование и высококвалифицированные специалисты правильно выявят Вашему ребенку причину энуреза.

Лечение энуреза

Лечение энуреза – длительный процесс, требующий не только знаний и умений специалиста, но желание самого пациента, старание, помощь и терпение родителей. В нашей клинике лечение энуреза – комплексное с использование современных методов медикаментозного и физиотерапевтического воздействия и основанное на строго научных подходах, принятых и используемых в ведущих клиниках России и Зарубежья.