Усиленная наружная контрпульсация – кому необходима, особенности процедуры

Наружная контрпульсация в кардиологии

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС — наружная контрпульсация

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС

В отделении кардиореабилитации в клинике на Капитанской используется новый метод лечения ишемической болезни сердца — наружная контрпульсация.

О методе рассказывает кардиолог Манько Марина Валентиновна:

Наружная мышечная контрпульсация (усиленная наружная контрпульсация (НКП), EXTERNAL ENHANCED COUNTERPULSATION (EECP) ) — неинвазивный метод лечения ИБС, который облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Существуют ситуации, когда при наличии значимых поражений коронарных артерий и симптомов ишемической болезни сердца (стенокардии), хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Обычно это связано с поражением мелких ветвей коронарных артерий, которые нельзя стентировать или шунтировать. Чаще всего такие поражения встречаются у женщин и пациентов, страдающих сахарным диабетом. В этих случаях, помимо общих правил лечения ишемической болезни сердца — коррекции образа жизни и приема лекарственных препаратов, может применяться усиленная наружная контрпульсация. Эта процедура облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Наружная контрпульсация с успехом применяется в качестве подготовки к хирургическому лечению (ангиопластике и аортокоронарному шунтированию), а также в послеоперационном периоде в качестве реабилитации.

Современные аппаратные комплексы для проведения НКП включают в себя: управляемую компьютером пневматическую систему, три пары пневматических манжет, монитор ЭКГ, АД, а также пальцевой плетизмограф. Во время сеанса контрпульсации на икры, нижнюю и верхнюю часть бедер пациента накладываются 3 пары пневматических манжет, последовательно надуваемых сжатым воздухом от периферии к центру. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, который анализируется микропроцессором. Результатом этого является повышение диастолического давления в аорте и увеличение коронарного перфузионного давления, а также разгрузка левого желудочка во время систолы.

Комбинация этих процессов может привести к снижению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарного кровотока и сердечного выброса, что положительно влияет на пациентов с клиническими проявлениями стенокардии.

Проспективные клинические исследования и регистры с участием большого количества пациентов свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей функции миокарда у больных, прошедших курс НКП. Это послужило основанием для включения наружной контрпульсации, в качестве альтернативного метода лечения рефрактерной стенокардии, в руководство ACC/AHA по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией.

Как проводится наружная контрпульсация?

Во время сеанса наружной контрпульсации Вы ложитесь на кушетку; на бедра и голени, в некоторых моделях и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудь накладываются электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающей кровоток в артериях; кроме того, с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом. Во время процедуры манжетки на ногах и руках последовательно надуваются и сдуваются синхронизировано с сердечным ритмом. Во время диастолы, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, а также происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются.

Это приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. Затем в систолу, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются. Это облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах.

Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель.

Кто является кандидатом для наружной контрпульсации?

Возможно, Вам показана наружная контрпульсация, если:

• Вы страдаете хронической ишемической болезнью сердца;

• Вы не получаете облегчения от приема препаратов, в том числе нитратов;

• По каким-либо причинам Вам противопоказана ангиопластика и аортокоронарное шунтирование.

Противопоказания к наружной контрпульсации

• Недостаточность аортального клапана;

• Некоторые нарушения ритма сердца;

• Повышенное артериальное давление, неконтролируемое лекарственными препаратами;

• Тромбоз (закупорка) глубоких вен ног;

Возможные осложнения наружной контрпульсации :

Здесь можно прочитать об опыте использования наружной контрпульсации нашими новосибирскими коллегами.

Аптека

В Новый год подарите своим любимым здоровье и красоту!

Подарочные сертификаты от МЦ «Здоровье» — это забота о ваших близких.

Начал работу кабинет стоматологии (терапевт, хирург, ортопед) и рентген-кабинет с дентальным (стоматологическим) компьютерным трехмерным томографом.

Открыт кабинет физиотерапии. Широкий спектр физиолечения: магнито- и лазеротерапия, ультразвук, электрофорез, парафинотерапия, ударно-волновая терапия, Лимфавижин и многое другое.

В МЦ «Здоровье» приобретен офтальмологический лазер OptoSLT. Это первый и единственный в Кургане аппарат, предназначенный для селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) при лечении начальной стадии открытоугольной глаукомы.

В МЦ «Здоровье» квалифицированные офтальмологи проводят лечение лазером глаукомы, вторичной катаракты, отслойки сетчатки на современном аппарате.

В МЦ «Здоровье» впервые в Кургане приобретен аппарат наружной контрпульсации последней модели для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений мозгового кровообращения, лечения эректильной дисфункции, целлюлита, а также повышения переносимости физических нагрузок у спортсменов.

Медицинский центр «Здоровье» приглашает курганцев и жителей области в новое здание по ул. 1 Мая, д. 21/1.

Усиленная наружная контрпульсация

физкультура
Центр кардиологической

косметология
Комплексные оздоровительные

терапия
Сухая тракция

В Центре кардиореабилитации отделения восстановительной медицины (ОВМ) нашей клиники освоено новое направление работы – УСИЛЕННАЯ НАРУЖНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ (УНКП) – EXTERNAL ENHANCED COUNTERPULSATION (EECP).

С начала 2010 года в Центре кардиореабилитации отделения восстановительной медицины нашей клиники начал работу кабинет усиленной наружной контрпульсации. Уже сейчас можно сказать, что накоплен наш первый собственный позитивный опыт применения этого современного высокотехнологичного клинического метода. Однако у некоторых наших коллег и многих наших пациентов по-прежнему актуальным остается вопрос «Что такое УНКП?».

Усиленная наружная контрпульсация – это:

  1. Современный неинвазивный (безоперационный) и эффективный метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), рекомендованный Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК), Российским национальным обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Американским колледжем кардиологов (ACC), а также другими профессиональными медицинскими сообществами.
  2. Метод №1 нового направления клинической медицины – «регенеративная кардиология».
  3. Метод глобального улучшения кровообращения, микроциркуляции с очень широким спектром терапевтического применения.
  4. Метод терапевтического ангиогенеза.

В современных системах УНКП на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы сердца с высокой скоростью, по нарастающей, от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и увеличению диастолического давления в аорте, что, в свою очередь, ведет к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда (аналогичные эффекты наблюдаются в бассейнах сонных, мезентериальных, почечных артерий и т.д.). Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. При значительном стенозе одной или более коронарных артерий отмечается разница перфузионного давления в участках миокарда, кровоснабжаемых разными артериями. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфузируемого участка миокарда. Подобное действие контрпульсация производит во всех других системах органов, что определяет ее широкое клиническое применение.

Рекомендованными показаниями для УНКП являются:

  1. Стенокардия напряжения I – IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии.
  2. Рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования.
  3. Облитерирующий атеросклероз периферических артерий.
  4. Артериальная гипертензия.
  5. Цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия).
  6. Ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты).
  7. Эректильная дисфункция сосудистого генеза.
  8. Увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов.

Можно с уверенностью утверждать, что список в ближайшее время будет пересмотрен в сторону расширения показаний.

Проведение усиленной наружной контрпульсации, показания, стоимость

Кардиологические и сосудистые патологии требуют максимально качественно подобранной терапии. От правильности подбора препаратов и немедикаментозных методов лечения зависит исход терапии. Современные методики, как например, усиленная наружная контрпульсация (УНКП), занимают все больше места в профессиональной жизни докторов. Этот способ лечения считается безопасным и не менее эффективным, чем прием лекарственных препаратов.

Чем особенный аппарат для проведения контрпульсации

Устройство для процедуры – Lumenair. Это уникальный аппарат, использующийся для проведения этой методики лечения. Главными особенностями процедуры называют ее неинвазивность, атравматичность и безопасность.

Оснащение для проведения УНКП

Для этой терапии не нужно проводить операции, делать разрезы и длительное время пить таблетки. Правильно выполненный курс процедур значительно улучшает состояние больного. Клинические исследования дали хорошие результаты, которые говорят о высокой эффективности.

Выделяют несколько возможных механизмов положительного действия УНКП:

  1. Усиление тока во время диастолы.
  2. Динамическое изменение факторов нейрогуморальной регуляции.
  3. Влияние и изменение функционирования камер сердца – желудочков.

Кроме того, возможен так называемый «эффект плацебо». Эти механизмы не являются подтвержденными. Вероятность этих гипотез не подтверждена. Но уже ясно, что результативность метода высока.

Работа аппарата контролируется компьютером. Благодаря этому полностью исключается вероятность ошибок при проведении.

Показания к использованию оборудования

Для того, чтобы сделать процедуру, есть много показаний. Устройство применяется в разных отраслях медицины: кардиология, неврология, андрология. Также процедура необходима для лечения патологических процессов в центральных и периферических сосудах. Главным показанием для выполнения УНКП является ишемическая патология в сердце.

Ишемия в миокарде – прямое показание к применению методики

Наиболее эффективной контрпульсация является при таких диагнозах:

  1. Стенокардия напряжения.
  2. Атеросклеротическая облитерация периферических сосудов.
  3. Гипертоническая болезнь.
  4. Ишемический инсульт.

Также наблюдается эффективность в случае рецидива стенокардии. Это может произойти после проведения некоторых операционных вмешательств – стентирования, аортокоронарного шунтирования. Состояние после транзиторных расстройств кровообращения в мозге также изменяется в лучшую сторону после использования аппаратуры Lumenair. Вертебробазиллярная ишемия также становится менее выраженной, самочувствие больного улучшается.

Внимание! Кроме кардиологических и сосудистых нарушений, метод популярен для лечения и других патологий.

Европейские исследования показали, что улучшается состояние при импотенции, а также хронических воспалительных процессах в тканях простаты. Но это относится к состояниям, сопровождающиеся эректильной дисфункцией, которые связаны с сосудистыми патологиями.

Также наблюдается положительная динамика при некоторых заболеваниях глаз. Особенная эффективность наблюдается при хориоретинопатии, повреждениях зрительного нерва из-за ишемии сосудов, тромботических закупорках центральных артерий сетчатки.

Кроме того, методика показана спортсменам. Ее проводят для того, чтобы повысить их устойчивость к высоким нагрузкам.

Противопоказания

Несмотря на безопасность метода, специалисты выделяют небольшое количество состояний, при которых нельзя применять УНКП. Среди них наиболее опасным противопоказанием является острая сердечная недостаточность. Также нельзя проводить процедуру в таких случаях:

  1. Закупорка тромбами просвета глубоких вен ног.
  2. Наличие злокачественных новообразований.
  3. Период вынашивания ребенка.
  4. Повышение кровоточивости.
  5. Аритмия.
  6. Недостаточность клапана аорты выше первой степени.

УНКП нельзя проводить пациентам с тромбофлебитом!

Также методика противопоказана при чрезмерно высокое артериальное давление, которое не получается контролировать медикаментозными средствами. Опасность при патологии аортальных клапанах обусловлена вероятностью усиления возврата крови в левый сердечный желудочек из-за повышения уровня диастолического давления. Запрет применять данный способ лечения при тромбофлебите заключается в том, что есть риск развития эмболии при механическом сдавливании ног.

После лечения таким способом пациенты иногда жалуются на сильную боль в ногах, ощущение тяжести в них. Также в местах наложения манжеток часто образуются синяки, что обусловлено механических воздействием.

Метод проведения усиленной внешней контрпульсации у пациентов

УНКП осуществляется по определенному алгоритму. Пациент лежит на кушетке на спине. Бедра и голени обертываются в специальные пневматические манжетки. В некоторых случаях они одеваются и на руки. Для того, чтобы происходила постоянная запись электрокардиограммы, необходимо на поверхность груди наложить специальные датчики. Они будут улавливать, и регистрировать деятельность сердца. Также с их помощью на экран монитора выводится кривая ЕКГ.

Методика проведения процедуры

Кроме того, датчик одевается и на палец. Это необходимо для регистрации пульса. Это будет отображать качество кровотока в артериях. Также специальное устройство определяет степень насыщенности крови кислородом.

Последовательное наполнение воздухом манжеток связано с сердечной деятельностью и ритмом. При расслаблении миокарда и наполнении кровью сердца и коронарных артерий, то есть когда фиксируется диастола, происходит постепенное надувание манжеток в направлении снизу-вверх. Такой принцип действия обусловливает характерную волну тока крови. Ее направление – к сердцу. Благодаря этому кровоток в коронарных сосудах улучшается, что повышает качество трофики миокарда. После этого, во время систолы, воздух из манжеток выкачивается и они сдуваются. Благодаря этому усиливается кровоток в других артериях и венах.

Внимание! Полный курс такой терапии занимает 4-6 недель ежедневного применения оборудования не дольше двух часов.

Эффективность влияния на сердце

Процедура благодаря своему принципу действия оказывает значительное воздействие на сердце. Во время клинических обследований было определено, что нагрузка на миокард значительно уменьшается. Это обусловлено систолической разгрузкой. Также положительный эффект наблюдается благодаря диастолическому приросту. Для этого характерно повышение коронарного кровотока и давления.

Это сопровождается повышением выброса сердца, а также венозного возврата. Кроме того, характерна нормализация образования коллатеральных сосудов. Такой эффект способствует стимуляции перфузии миокардиальной ткани. Это обусловливает ликвидацию нарушений систолической и диастолической функций левой части сердца. Также доктора при обследовании пролечившихся пациентов, отмечают заметное улучшение вазомоторного тонуса и нормализацию нейрогуморальной активности.

Это отображается на деятельности миокарда облегчением проявлений стенокардии. Пациенты также отмечают, что их потребность в приеме нитратов значительно понижается. Также характерно улучшение переносимости нагрузок при физических упражнениях.

Стоимость и курс лечения по этой методике

Курс терапии должен занять не менее 35 часов в совокупности. Поэтому окончательная сумма может показаться пациенту немного завышенной.

В среднем, цена за проведение процедуры в городах России приблизительно одинаковая. Она колеблется от 2000 до 4000 рублей. В некоторых клиниках стоимость может быть выше.

Консультация доктора перед процедурой обязательна!

Применение таких систем для эффективного проведения процедуры с каждым днем становится все более распространённым. Каждому доктору нужно знать показания и противопоказания к проведению терапии. Если их не учитывать, то возможно появление тяжелых последствий, которые могут существенно ухудшить состояние больного и усугубить течение заболеваний. Также полезно изучить информацию, которая подробно изложена в видеоролике:

Усиленная наружная контрпульсация

С начала 2010 года в Центре кардиореабилитации нашей клиники начал работу кабинет усиленной наружной контрпульсации. Накоплен собственный позитивный опыт применения этого современного высокотехнологичного клинического метода.

Что такое усиленная наружная контрпульсация

Усиленная наружная контрпульсация – это:

  • современный неинвазивный и эффективный метод лечения ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН), рекомендованный Всероссийским научным обществом кардиологов, Российским национальным обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Американским колледжем кардиологов (ACC), другими профессиональными медицинскими сообществами;
  • метод № 1 нового направления клинической медицины – «регенеративная кардиология»;
  • метод глобального улучшения кровообращения, микроциркуляции с очень широким спектром терапевтического применения;
  • метод терапевтического ангиогенеза.

На протяжении последних двух десятилетий УНКП широко используется во многих крупных медицинских центрах США, Европы и Азии. Почти в 50 странах мира эта методика признана и используется для лечения. В течение последних десяти лет усиленная наружная контрпульсация доступна и для российских пациентов.

Как проходит усиленная наружная контрпульсация

В современных системах УНКП на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы сердца с высокой скоростью, по нарастающей, от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом.

Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и увеличению диастолического давления в аорте, что ведет к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и уменьшает работу сердца. Подобное действие УНКП производит во всех других системах органов, что определяет ее широкое клиническое применение.

Показания

Рекомендованными показаниями для УНКП являются:

  • стенокардия напряжения I–IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии;
  • рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования;
  • облитерирующий атеросклероз периферических артерий;
  • артериальная гипертензия;
  • цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия);
  • ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты);
  • эректильная дисфункция сосудистого генеза;
  • увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов.

Можно с уверенностью утверждать, что список в ближайшее время будет пересмотрен в сторону расширения показаний.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся:

  • тяжелая патология клапанного аппарата (тяжелая недостаточность аортального клапана);
  • тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы;
  • тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (> 180/110 мм рт. ст.);
  • злокачественные аритмии с ЧСС > 135 или

Иван Шашенков: «Контрпульсация — метод улучшения кровообращения с широким спектром применения»

Уси­лен­ная на­руж­ная контр­пуль­са­ция — совре­мен­ный ме­тод ле­че­ния раз­лич­ных кар­дио­ло­ги­че­ских и це­ре­б­ро­вас­ку­ляр­ных па­то­ло­гий, ко­то­рый при­ме­ня­ет­ся ши­ро­ко и весь­ма успеш­но. О том, что это за ме­тод, о по­ка­за­ни­ях и про­ти­во­по­ка­за­ни­ях к его при­ме­не­нию МЕД-ин­фо рас­ска­зы­ва­ет Иван Ва­си­лье­вич Ша­шен­ков, врач-кар­дио­лог, ас­си­стент ка­фед­ры пуль­мо­но­ло­гии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдо­ки­мо­ва, ру­ко­во­ди­тель На­уч­но-ме­то­ди­че­ско­го цен­тра по кли­ни­че­ско­му при­ме­не­нию уси­лен­ной на­руж­ной контр­пуль­са­ции, член Ев­ро­пей­ско­го кар­дио­ло­ги­че­ско­го об­ще­ства (ESC), Ев­ро­пей­ско­го об­ще­ства по кар­дио­вас­ку­ляр­ной про­фи­лак­ти­ке и ре­а­би­ли­та­ции (EACPR), Ев­ро­пей­ско­го ре­спи­ра­тор­но­го об­ще­ства (ERS), экс­перт Меж­ду­на­род­но­го об­ще­ства уси­лен­ной на­руж­ной контр­пуль­са­ции (IEECPS).

— Как вы пришли в профессию?
—С раннего детства я мечтал о том, что буду врачом, как мой дедушка, Иван Сергеевич Шашенков. Как видите, меня и назвали в его честь. Дедушка был врачом-терапевтом, неврологом, военным врачом. Для него профессия была служением людям и Родине. У него была очень интересная судьба. Как и многие мальчишки в 30-е годы прошлого века, он мечтал быть летчиком, но началась война, которую дедушка встретил на границе как сержант Красной Армии и прошел ее всю «от звонка до звонка»: бои на границе, оборона Москвы, Сталинград, Курская дуга. Закончил старшиной гвардии в Берлине и Праге. После войны поступил в медицинский институт, а после ординатуры его снова призвали, и началась новая служба, только уже в другом качестве. В армии дедушка специализировался на авиационной и космической медицине, служил врачом ВВС Балтийского флота, участвовал в отборе первого отряда космонавтов, занимался вопросами влияния сверхзвуковых скоростей и перегрузок на организм человека. Словом, мой дедушка — самый обыкновенный герой, хотя сам себя он таковым не считал. Для меня он — образец для подражания на всю жизнь.

Вспоминая свое детство (или, скорее, опираясь на воспоминания моих папы и мамы), приблизительно в 2 года одними из самых желанных игрушек для меня были дедушкин фонендоскоп и молоточек невролога. А еще книги из дедушкиной библиотеки — огромные медицинские атласы. В общем, выбор профессии был сделан задолго до поступления в медицинскую академию.

Выбор профессии должен идти от сердца и быть самостоятельным решением. Это правило, которое в нашей семье заложил дедушка. Поэтому, скажем, мой папа стал прекрасным инженером, руководителем, а не врачом. То есть семейственность мы не разводим.

Думаю, очень важно, чтобы в деле, которое ты делаешь, было созидательное начало: ты должен видеть результаты труда, который нужен людям. В работе врача цель (и необходимый результат) очевидна — здоровье человека. Когда ты получаешь этот результат, когда ты его видишь, ты счастлив.

«Выбор профессии должен идти от сердца и быть самостоятельным решением»

— Вы с первого дня обучения в медицинском вузе знали, какую специализацию выберете?
— Не знал, и мне многие врачебные специальности нравились и нравятся до сих пор. С кардиологией как основным направлением своей работы определился на пятом курсе и сразу записался в кружок кафедры кардиологии к одному из моих любимых учителей — профессору Сыркину Абраму Львовичу. Одновременно пошел в кружок кафедры госпитальной терапии к другому моему любимому учителю— профессору Приваловой Елене Витальевне (она тоже кардиолог). Там, на кафедре госпитальной терапии № 1, я проходил интернатуру и ординатуру после окончания Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Интернатура и ординатура у меня были по специальности «терапия», здесь нужно сделать небольшое отступление, чтобы пояснить возникшее противоречие: хотел быть кардиологом, а стал терапевтом. Один из корифеев российской кардиологии академик Александр Леонидович Мясников, заведовавший моей родной кафедрой госпитальной терапии полвека тому назад, на вопрос своего студента о собственной специализации отвечал: «Я терапевт с кардиологическим уклоном». Я солидарен с Александром Леонидовичем, то есть я сначала терапевт, а потом кардиолог. По моему глубокому убеждению, терапевт — высшая квалификация врача, так как терапевт должен знать все и уметь многое.

Обычно со словом «терапевт» в нашей стране, прежде всего, ассоциируется врач, ведущий участковый прием в обычной поликлинике. Но при всем уважении к участковым врачам и их очень важной работе, во множестве случаев они не терапевты, а скорее врачи общей практики. Терапевт — это врач, который диагностирует и лечит все известные «внутренние болезни» и, как правило, осуществляет общее руководство лечебным процессом, принимая все ключевые решения. Из терапии вышло множество клинических специальностей, давно и прочно воспринимаемых как самостоятельные: кардиология, пульмонология, неврология, гастроэнтерология, эндокринология и даже психиатрия, но базисом, основой основ всегда была и будет терапия.

Таким образом, я пошел от общего к частному и сначала, закончив интернатуру и ординатуру, стал терапевтом, а затем, пройдя более узкую специализацию, еще и кардиологом, а за этим — пульмонологом.

— Наверное, это заняло много времени?
— Конечно. Вообще нужно обязательно предупреждать всех мечтающих о профессии врача, что это потребует очень много времени и сил, но оно того стоит.

— Вы ведете прием как врач усиленной наружной контрпульсации (УНКП)?
— Врача УНКП не существует. Есть врач-кардиолог, который применяет усиленную наружную контрпульсацию в своей работе.

«По моему глубокому убеждению, терапевт — высшая квалификация врача, так как терапевт должен знать все и уметь многое»

— Тогда что такое усиленная наружная контрпульсация?
— Усиленная наружная контрпульсация — это современный высокотехнологичный метод лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего — ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Это метод глобального улучшения кровообращения, микроциркуляции с очень широким спектром терапевтического применения.

Основными показаниями являются различные формы ишемической болезни сердца: стенокардия (включая и вазоспастическую или вариантную стенокардию), постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Контрпульсация эффективна в лечении хронической сердечной недостаточности.

— То есть контрпульсация применяется не только в кардиологии?
— Совершенно верно. Данные клинических исследований говорят о высокой эффективности метода в лечении цереброваскулярных заболеваний, таких как хроническая вертебробазилярная ишемия, транзиторная ишемия головного мозга, в терапии сахарного диабета и ассоциированных с ним состояний. За последнее время появились крайне интересные данные о возможностях контрпульсации в терапии сочетанной патологии, в первую очередь, кардиопульмональной. Недавно мы завершили исследование, посвященное применению контрпульсации в лечении пациентов, страдающих одновременно ишемической болезнью сердца и обструктивным апноэ сна. Результаты были очень хорошими не только по кардиологической составляющей (собственно заболевание сердца), но и по явлениям, ассоциированным с апноэ, то есть с нарушением дыхания во сне.

— Как проходит процедура?
— В современных системах УНКП на ноги пациента накладываются манжеты, в которые синхронно с ритмом сердца (во время диастолы) с высокой скоростью и последовательно по направлению от икр к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с давлением, как минимум вдвое превышающим систолическое давление пациента. В результате увеличивается диастолическое давление в аорте, развивается ретроградный (обратный) ток артериальной крови (собственно контрпульсация), что, в свою очередь, ведет к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению наполнения кровью артерий, кровоснабжающих сердце и другие жизненно важные органы. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца.

Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. При регулярном и длительном таком воздействии, помимо чисто гидравлической составляющей, развиваются полезные биологические эффекты: во-первых, ангиогенез, то есть рост и развитие новых мелких сосудов (капилляров, прежде всего) внутри сердечной мышцы и не только, во-вторых, стабилизация функции эндотелия, то есть улучшение состояния и функциональной способности внутреннего слоя артериальной стенки, нарушения в котором являются важным элементом развития различных заболеваний.

— Кому рекомендовано лечение контрпульсацией?
— Основными показаниями являются различные формы ишемической болезни сердца: стенокардия (включая и вазоспастическую или вариантную стенокардию), постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Контрпульсация эффективна в лечении хронической сердечной недостаточности. Также применение УНКП рекомендовано в лечении гипертонической болезни, цереброваскулярных ишемических заболеваний (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия), ишемические заболевания глаз (ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии). Новым направлением в клиническом применении контрпульсации является лечение сахарного диабета и ассоциированных с ним состояний.

«Регенерация означает восстановление, возрождение, а УНКП является одним из наиболее эффективных средств в этом направлении»

— А есть ли противопоказания?
— Конечно. Тяжелая недостаточность аортального клапана, флеботромбоз вен нижних конечностей, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, аневризма аорты, требующая хирургического лечения, геморрагический диатез, тяжелая легочная гипертензия.

— Как давно вы используете этот метод в своей практике?
— Контрпульсацией я занимаюсь 6 лет. Ей посвящена тема моей кандидатской диссертации. А началось все на кафедре госпитальной терапии № 1, в Клинике госпитальной терапии имени А. А. Остроумова ММА им. И. М. Сеченова, где под руководством академика Юрия Никитича Беленкова было впервые создано подразделение, занимающееся новым направлением — регенеративной кардиологией. Регенерация означает восстановление, возрождение, а УНКП является одним из наиболее эффективных средств в этом направлении.

Усиленную наружную контрпульсацию измеряют часами, поэтому уместно говорить: «Сделал 100 часов контрпульсации». Так вот, после того, как я пересек планку в 10 тыс. часов, я просто перестал считать. Шесть лет для активно практикующего врача — очень большой срок, то есть очень много всего было сделано за это время. Сейчас я работаю одновременно на нескольких комплексах УНКП, руковожу первым в нашей стране Научно-методическим центром по клиническому применению усиленной наружной контрпульсации (НМЦ УНКП), читаю уникальный в своем роде курс по УНКП на русском и английском языках, который приезжают слушать врачи практически со всего мира.

УНКП — это рядовой метод повседневной клинической практики. Она включена в стандарты Минздрава об оказании специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью, рекомендована Российским кардиологическим общества (РКО). В России сейчас работает более 100 кардиотерапевтических комплексов УНКП.

— УНКП — это что-то совсем новое? Ведь не все о ней знают?
— Совсем нет. Усиленная наружная контрпульсация — это рядовой метод повседневной клинической практики. Она включена в стандарты Минздрава об оказании специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью, рекомендована Российским кардиологическим общества (РКО). В России сейчас работает более 100 кардиотерапевтических комплексов УНКП.

В прошлом году УНКП была включена в клинические рекомендации Европейского кардиологического общества (ESC), и наши коллеги из Западной Европы, столкнувшиеся с необходимостью освоения этой технологии, просят нас о помощи и приезжают учиться. Как раз сейчас я занимаюсь проектом Европейской школы наружной контрпульсации.

— Вы получаете удовольствие от преподавания?
— Огромное! Мне очень нравится передавать коллегам опыт и знания. Я считаю, что идеальная триада врача-клинициста состоит из лечебной, научной и преподавательской работы. Это сочетание позволяет максимально реализовать себя в нашей профессии и заставляет постоянно двигаться вперед и не останавливаться на достигнутом.

— Что для вас работа?
— Работа для меня — самое главное увлечение. И если наше интервью прочтет кто-то, кто хочет быть врачом в будущем, то нужно обязательно уточнить, что профессия действительно тяжелая. Тяжелая, но самая лучшая из тех, что я знаю!

Фотография: из личного архива И. Шашенкова

Блог: Константин Семенов

Константин Семенов

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – и ее проявление (ИБС стенокардия) – это одно из наиболее распространенных заболеваний сердца в различных возрастных группах, являющееся ведущей причиной летальности среди населения развитых стран. Ишемическая болезнь сердца – это хроническое заболевание, обусловленное ишемией сердечной мышцы (недостаточностью кровоснабжения). В подавляющем большинстве (97-98% случаев), ИБС стенокардия является следствием атеросклероза артерий сердца, то есть сужения их просвета за счёт атеросклеротических бляшек, образующихся на внутренних стенках артерий. Самой тяжелой формой ишемической болезни сердца является инфаркт миокарда. Цели лечения ишемической болезни сердца -это улучшение качества и продолжительности жизни больного, уменьшение выраженности симптомов и предотвращение развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда.

Медикаментозное лечение ИБС направлено, по большей части, на устранение признаков ишемии, не устраняя основную причину заболевания (сужение сосуда).

При неэффективности медикаментозного лечения ИБС используются хирургические методы. Например, коронарное шунтирование , когда поврежденная артерия замещается «искусственным сосудом», который восстанавливает кровоснабжение. Несмотря на эффективность хирургического лечения, сложность самой операции преобладает над результатом. Операции на сердце почти всегда выполняются на неработающем сердце при искусственном кровообращении, после шунтирования больному приходится долгое время восстанавливаться от операционной травмы, которая к тому же затрудняет повторную операцию, в случае ее необходимости. Метод шунтирования имеет много противопоказаний, особенно у больных с ослабленным организмом.

В настоящее время одним из инновационных направлений в лечении ишемической болезни является усиленная наружная контрпульсация или (УНКП). Усиленная наружная контрпульсация (EXTERNAL ENHANCED COUNTERPULSATION (EECP)) – это современный, безоперационный метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), рекомендованный Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК), Российским Национальным обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Американским колледжем кардиологов (ACC), а также другими профессиональными медицинскими сообществами.

Историческая справка: почти в 50 странах мира эта методика признана и используется для лечения пациентов. На протяжении последних двух десятилетий УНКП используется многими крупными медицинскими центрами США, Европы и Азии. С 1998 года в Университете Питсбурга ведётся международный регистр пациентов. Уже зарегистрировано около 25000 больных ИБС и ХСН, прошедших и продолжающих лечение с помощью УНКП. Длительность наблюдения составляет более 10 лет. По состоянию на второй квартал 2009 года в США работает более 1500 аппаратов УНКП.

Как действует усиленная наружная контрпульсация ?

На ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы сердца с высокой скоростью, по нарастающей, от икры – к нижней части бедра, а затем – к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к усилению кровоснабжения миокарда и других органов. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает нагрузку на сердце. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфузируемого участка миокарда. Подобное действие происходит и во всех других системах органов, что определяет её широкое клиническое применение. Метод наружной контрпульсации не требует дополнительной специальной подготовки пациента, подходит для пациентов, ведущих активный образ жизни. Стандартный курс состоит из 30-35 сеансов по 60 мин в день.

Доказанная эффективность.

В настоящее время по данным международных исследований доказано, что процедура наружной контрпульсации оказывает положительное влияние при сердечно-сосудистых заболеваниях: у 80% пациентов с сердечной недостаточностью, которым был проведен курс усиленной наружной контрпульсации, произошло стойкое снижение класса сердечной недостаточности на 1-2 ед. Доказано, что наружная контрпульсация приводит к выраженному улучшению «качества жизни» больных, увеличивает переносимость физических нагрузок. Эффект курса наружной контрпульсации сохраняется в течение длительного времени. Количество медицинских учреждений во всем мире, использующих метод наружной контрпульсации постоянно расширяется.

Эффекты проводимого лечения

  1. Раскрытие резервных капилляров и формирование новой сосудистой сети:
  2. Увеличение кровотока в брюшной аорте на 93%
  3. В артериях мозга на 35%
  4. В коронарных артериях на 44%
  5. В органах малого таза на 148%
  6. Повышается концентрация NO в крови (расширяет сосуды)
  7. Повышается сердечный выброс и минутный объем сердца (облегчает работу сердца)
  8. Уменьшается количество приступов при стенокардии Снижается артериальное давление
  9. У пациентов снижается потребность в лекарственных препаратах
  10. Улучшается переносимость физической нагрузки

Показания.

Рекомендованными показаниями для УНКП являются:

  1. ИБС стенокардия напряжения I – IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии.
  2. Рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования.
  3. Облитерирующий атеросклероз периферических артерий.
  4. Артериальная гипертензия.
  5. Цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия).
  6. Ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты).
  7. Эректильная дисфункция сосудистого генеза.
  8. Увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов.

Можно с уверенностью утверждать, что список в ближайшее время будет пересмотрен в сторону расширения показаний.

Противопоказания.

Сердечная недостаточность выше ФК II по NYHA или НК выше IIА степени (при проведении процедуры НКП увеличивается венозный возврат, что может привести к возникновению отека легких).

Недостаточность аортальных клапанов выше I степени, поскольку повышение диастолического давления увеличивает регургитацию в ЛЖ.

Флебиты и/или тромбофлебит в анамнезе (механическое сдавливание нижних конечностей может привести к тромбоэмболии).

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП)

Усиленная наружная контрпульсация 1000 ₽
Первый сеанс бесплатно*

*Акция — подробности узнавайте у администратора по тел. 280-20-30

Курсовую методику усиленной наружной контрпульсации (УНКП) используют для терапии ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), и прочих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Принцип УНКП заключается в изменении и улучшении кровообращения в целом, микроциркуляции в частности и, в ряде случаев, позволяет избежать операционного лечения. Результативность методики применительно к ХСН и ишемиям, согласно статистическим данным, достигает 80%-90%. Спектр применения метода довольно широк: его относят к категории «регенеративной кардиологии», в задачи которой входит не только неинвазивные способы лечения, но и профилактика заболеваний сердца и сосудов. Еще одно преимущество УНКП — длительный эффект курса, который сохраняется до 2-х лет.

Показания к УНКП

Усиленная наружная контрпульсация применяется при сердечно-сосудистых заболеваниях как альтернатива операционному лечению, проявляя высокую эффективность при сердечной недостаточности и ишемической болезни. Кроме того, метод значительно влияет на качество жизни людей, страдающих патологиями сердечно-сосудистой системы: на фоне общего улучшения самочувствия повышается переносимость физических нагрузок. Все это позволило внести УНКП в в официальный стандарт лечения сердечно-сосудистых заболеваний и в систему ОМС. Основные показания к УНКП:

  • ИБС II-III ФК, резистентная к медикаментозной терапии;
  • ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия;
  • ишемические заболевания глаз;
  • диффузное поражение коронарного русла;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • стенокардия напряжения II – IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии;
  • облитерирующий атеросклероз периферических артерий;
  • артериальная гипертензия.

Также усиленная наружная контрпульсация может быть назначена, если оперативное вмешательство невозможно или не может быть проведено в силу определенных причин. Метод УНКП применяют и в ситуациях, когда хирургическое лечение не принесло ожидаемого результата или же после него возникают рецидивы заболеваний. В этих случаях показаниями к УНКП могут быть:

  • невозможность выполнения балонной ангиопластики или проведения хирургического лечения аортокоронарного шунтирования (АКШ), в связи с диффузным поражением коронарных артерий (КА), поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА;
  • возврат стенокардии после хирургической коррекции ИБС;
  • рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования;
  • подготовка пациента к хирургическому лечению ишемической болезни сердца;
  • высокий риск осложнений оперативного вмешательства;
  • отказ пациента от операции.

Кроме того, усиленная наружная контрпульсация применяется и в сфере реабилитации и оздоровления при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний: метод демонстрирует прекрасные результаты в спортивной медицине и ряде других направлений. Кабинет УНКП в МЦ «Широких сердец» поможет решить такие задачи и проблемы, как:

  • эректильная дисфункция сосудистого генеза;
  • подготовка к увеличению физических нагрузок у спортсменов;
  • отеки нижних конечностей.

Перед тем, как назначить УНКП, специалист нашего центра проведен обследование и изучит ваш анамнез с целью выявления противопоказаний. Ими могут быть:

  • недостаточность аортальных клапанов выше I ФК;
  • тромбофлебит и тромбоз вен ног;
  • катетеризация сердца;
  • беременность;
  • тяжелые аритмии;
  • геморрагический диатез.

УНКП в МЦ «Широких Сердец»

Суть методики усиленной наружной контрпульсации заключается в воздействии давлением на кровоток в артериях: на голени, бедра и ягодицы пациента надеваются манжеты, которые последовательно раздуваются за счет подаваемого воздуха и обжимают конечности, создавая волну давления интенсивностью 200-280 мм рт. ст. Импульсы давления настраиваются по данным ЭКГ и позволяют точно синхронизировать моменты воздействия манжет с индивидуальным сердечным циклом. При этом рост давления ретроградно достигает дуги аорты в момент диастолы, усиливается кровоток коронарных сосудов и кровоснабжение миокарда. Обратный процесс — откачивание воздуха из манжет — совпадает с началом сокращения желудочков сердца, при этом снижается сопротивление сосудов и нагрузка на сердце уменьшается. Таким образом, происходит открытие и формирование коллатералей, усиливается кровоснабжение всех органов и тканей организма, ощутимо снижается частота и интенсивность приступов стенокардии, уменьшаются проявления ишемических заболеваний. Курс УНПК также позволяет достичь следующих эффектов:

  • раскрытие резервных капилляров и формирование новой сосудистой сети;
  • увеличение кровотока в брюшной аорте, артериях мозга, коронарных артериях;
  • продолжительное повышение температуры тела;
  • увеличение кровотока в почках и органах малого таза (улучшение половой функции у мужчин);
  • расширение сосудов (рост концентрации NO в крови);
  • облегчение работы сердца (повышение выброса и минутного объема сердца;
  • нормализация АД;
  • снижение потребности в медикаментозных препаратах;
  • повышение переносимости физических нагрузок;
  • уменьшение отеков нижних конечностей;
  • лечение и профилактика целлюлита.

Повторные курсы усиленной наружной контрпульсации назначаются по показаниям с периодичностью в 3-5 месяцев.

Наружная контрпульсация.

Узнав о таком методе лечения и профилактики здоровья, хочу осветить данный метод и поинтересоваться может есть данная процедура в Туле!?

Метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП) в лечении больных с ишемической болезнью сердца.

Несмотря на значительные успехи современной кардиологии в лечении ишемической болезни сердца, использование баллонной ангиопластики со стентированием, операции коронарного шунтирования, появление новых препаратов проблема восстановления коронарного кровотока остаётся актуальной. Более того, количество больных ИБС неуклонно растёт, смертность от неё увеличивается.

Одним из путей лечения ИБС является стимуляция ангиогенеза, то есть роста коронарных артерий, что позволяет “обойти” поражённый участок коронарной артерии. Для стимуляции ангиогенеза предложено несколько методов, однако в настоящий момент доказан эффект метода усиленной наружной контрпульсации.

Метод усиленной наружной контрпульсации (EECP – enhanced external counterpulsation) основан на последовательном нагнетании воздуха в манжеты вокруг нижних конечностей. Каждая манжета разделена на 3 секции, облегающие икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Надувание и сдувание манжет контролируется электроникой и синхронизировано с ЭКГ. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх. Это приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правому сердцу. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и , следовательно, уменьшает работу сердца.

Поздними эффектами являются увеличение венозного возврата и усиление сердечного выброса. всё это ведёт к увеличению доставки кислорода к миокарду и снижению потребности сердца в кислороде. Значительный стеноз одной или более коронарной артерии ведёт к разнице давления перфузии в различных участках миокарда. Увеличение давления в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфзируемого участка.

Отделом финансирования организации здравоохранения США было заявлено, что УНКП рекомендована к использованию в системе здравоохранения с 01 Июля 1999 г. Результаты многоцентрового исследования касающиеся наружной контрпульсации (MUST-EECP) были опубликованы в Июне 1999 в Journal of the American College of Cardiology, одном из основных кардиологических обзорных журналов. Исследование показало, что УНКП снижает число эпизодов стенокардии и увеличивает время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с поражением коронарных артерий.

В этом рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании участвовали семь известных национальных университетских госпитальных центров [Columbia-Presbyterian Medical Center, Columbia University (New York, NY); Moffit-Long Hospital, University of California at San Francisco (San Francisco, CA); Yale University School of Medicine (New Haven, CT); Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard University (Boston, MA); Grant/Riverside Methodist Hospitals (Columbus, OH); Presbyterian University Hospital, University of Pittsburgh Medical Center (Pittsburgh, PA); and Loyola University Medical Center (Maywood, IL)]. Сто тридцать девять пациентов с документально подтверждённой стенокардией и положительным нагрузочным тестом прошли лечение при помощи активной или пассивной контрпульсации в общей сложностью в течение 35 часов (от 4 до 7 часов в неделю).

Клинические эффекты:

Клинические испытания подтвердили эффективность использования УНКП у больных с поражением коронарных артерий. Клинические эффекты включали: уменьшение приступов стенокардии, улучшение кровоснабжения ишимизированного участка миокарда по данным радионуклидной сцинтиграфии с таллием, уменьшение дозы нитратов, повышение толерантности к физической нагрузке. Вицепрезидент компании Вазомедикал по клиническим вопросам Anthony E. Peacock отметил “с тех пор, как метод УНКП стал интенсивно изучаться в последнем десятилетии, MUST-EECP стало первым контролированным исследованием, соответствующим всем требуемым научным стандартам.”

Фирма Вазомедикал, используя собственные технологии, впервые разработала, создала и начала продажу и обслуживание систем для наружной контрпульсации. EECP® это зарегистрированная торговая марка компании Вазомедикал. В настоящее время системы для УНКП этой фирмы используются в основных медицинских центрах, включая Коломбия-Пресбутериан медицинский центр, Университет Пистбурга, Университет Калифорния Сан Диего, Университет Калифорния Сан Франциско, Университет Верджиния. Компания производит обеспечение госпиталей, клиник и частных медицинских учреждений оборудованием для УНКП и руководствами по его использованию.

Показания:

Требования:

Согласие пациента пройти 35 сеансов лечения (один сеанс – 1 час.) один раз в день, пять дней в неделю в течение 7 недель.

Источники:
http://lechiserdce.ru/lechenie/21697-usilennoy-naruzhnoy-kontrpulsatsii.html
http://www.medicina.ru/diagnostika-i-lechenie/usilennaya-naruzhnaya-kontrpulsatsiya/
http://med-info.ru/content/view/6284
http://www.eurolab.ua/blog/nms44/1503/
http://xn--j1adpt.xn--p1ai/services/lechenie/usilennaya-naruzhnaya-kontrpulsaciya-unkp/
http://myslo.ru/club/blog/kurilka/6-HTeJqhMkeQsMAmqL2G5w
http://doctor-cardiologist.ru/valvuloplastika-klapanov-glubokix-ven-metodika-pokazaniya-protivopokazaniya

Ссылка на основную публикацию