Синдром холестаза у детей – необходимость лабораторной диагностики

Синдром холестаза у детей – необходимость лабораторной диагностики

О.В. Молочкова (1), Т.В. Чередниченко (1), О.Б. Ковалев (1), Г.В. Петрова (2)

(1) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (2) ГК «Мать и дитя», Москва

За последние годы отмечен рост заболеваемости острым вирусным гепатитом А (ГА). Показано, что практически у всех детей с острым ГА при ультразвуковом исследовании выявляется отек стенки желчного пузыря (ЖП). У ряда больных ГА протекает с холестазом. К клиническим признакам относятся иктеричность и зуд кожи, боли в животе, значительная гепатомегалия. В сыворотке крови повышается уровень билирубина за счет конъюгированной фракции, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы. Применение препарата урсодезоксихолевой кислоты Урсосана при остром ГА, протекающем с холестазом, в дозе 10–15 мг/кг
внутрь после еды в 1–2 приема приводит к быстрому клиническому и биохимическому выздоровлению, а также оказывает благоприятное действие на состояние ткани печени и ЖП, купирует отек стенки ЖП.

За последние годы в связи с проведением массовой вакцинопрофилактики в рамках Национального календаря в Российской Федерации значительно снизилась заболеваемость вирусными гепатитами в целом – в основном за счет гепатита В. В то же время в 2014 г. отмечен рост заболеваемости вирусным гепатитом А (ГА) на 25,9% по сравнению с 2013 г. Так, в 2014 г. заболеваемость острым ГА составила 7,27 на 100 тыс. населения против 5,78 в 2013 г. [1].

По данным гепатитного отделения ДГКБ № 9 Москвы, среди госпитализированных больных в этиологической структуре вирусных гепатитов также доминирует ГА [2].

ГА протекает с большим диапазоном клинических проявлений: от субклинических (инаппарантных) форм без каких-либо симптомов до среднетяжелых и тяжелых с выраженными симптомами интоксикации и метаболическими нарушениями. Клинические проявления ГА хорошо изучены. Выздоровление при ГА у детей неизбежно, но происходит многоступенчато и может иметь несколько вариантов. Течение ГА по продолжительности бывает острым (до 3 месяцев) и затяжным (до 5–6 месяцев), а по характеру – гладким без обострений, с обострениями, с осложнениями со стороны желчных путей и с наслоением интеркуррентных заболеваний. Может быть и холестатический вариант течения, когда наблюдается значительное повышение уровня билирубина (до 300 мкмоль/л и более), которое сопровождается лихорадкой, зудом кожи и сохраняется до 2–5 месяцев. По данным нашей кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н.И. Пирогова, острое течение наблюдается у 96% детей с ГА. При этом может быть быстрое (в течение 3 недель) исчезновение клинических симптомов, а может быть и замедленный темп восстановления функции печени до 2–3 месяцев.

У таких детей длительное время сохраняются слабость, нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени, нередко наблюдается увеличение размеров печени и неполная нормализация функциональных проб (аланинаминотрансферазы – АЛТ и аспартатаминотрансферазы – АСТ). Так, через 6 месяцев от начала заболевания в 11,6% случаев выявлено увеличение и уплотнение печени у детей при полном восстановлении функции (4,4%), боли в животе за счет дискинезии желчных путей (3%), холецистита (1,5%), гастродуоденита (2,5%), панкреатопатии (0,2%) [3].

По данным гепатологического отделения ДГКБ № 9, такие сопутствующие заболевания, как дискинезия желчевыводящих путей и деформация желчного пузыря (ЖП), имеют место у каждого третьего ребенка с вирусным гепатитом и почти у каждого при ГА диагностируется вирусный холецистит, которые обусловливают течение вирусного гепатита с холестазом или с холестатическим компонентом [2].

Термин «холестаз» (застойная желтуха) используется в клинической практике со второй половины XX в. Установление вирусной природы поражения печени привело к выделению особой формы вирусного гепатита, которую стали описывать как «гепатит с холестатическим синдромом», «холестатический гепатит». Однако до настоящего времени частота холестатических форм вирусного гепатита, критерии его диагностики остаются малоизученными в связи с тем, что основные клинические и биохимические проявления холестаза присущи и самому гепатиту.

Холестаз – это нарушение образования или тока желчи на любом участке желчевыводящих путей: от синусоидальной мембраны гепатоцитов, которые секретируют в желчные канальцы соли желчных кислот (ЖК), холестерин, конъюгированный билирубин, фосфолипиды, белки, электролиты и воду, до впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Возможны внутрипеченочные (клеточные) механизмы развития холестаза – это поражение цитоскелета и мембраны гепатоцита вследствие действия инфекционного агента, токсических лекарств и др. Морфологически при холестазе происходит накопление желчи в гепатоцитах и желчных путях [4]. При внепеченочном холестазе присутствует механическая обструкция желчных протоков вне печени (камень, стриктура протоков и т.д.).

Исследования, проведенные на кафедре инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе гепатитного отделения ДГКБ № 9, показали, что при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почти у всех детей (96%) с острым ГА в начале периода разгара заболевания при максимальной виремии отмечается значительный отек стенки ЖП (от 7 до 15 мм), при этом полость пузыря визуализируется в виде узкой щели, а в 16% случаев она отсутствует, что, конечно, препятствует нормальному оттоку желчи [5]. В 5% случаев, а именно у детей с острым ГА с холестазом, сроки нормализации размеров стенок ЖП затягивались, что требовало расширения базисной терапии ГА.

При остром вирусном гепатите с холестазом в кровь попадают и задерживаются компоненты, в норме экскретируемые в желчь. В сыворотке крови значительно возрастает концентрация ЖК, билирубина за счет конъюгированной фракции, повышается уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) – билиарного изофермента, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Клиническими признаками служат выраженная застойная иктеричность кожи, склер и зуд.

Таким образом, актуален и вопрос выбора эффективной терапии холестаза. Патогенетически оправданным средством лечения холестаза считается урсодезоксихолевая кислота (УДХГ). Во множестве отечественных и зарубежных исследований показаны различные результаты действия УДХК, основным из которых является ее антихолестатическое действие [6–8]. В гепатоците синтезируются первичные ЖК – хенодезоксихолевая и холевая, которые накапливаются в ЖП и после его сокращения поступают в двенадцатиперстную кишку. Из них под воздействием анаэробных бактерий в толстой кишке образуются вторичные ЖК – дезоксихолевая и литохолевая. Кроме того, образуется и УДХК – третичная, которая составляет до 5% от всех ЖК. Она более полярна и гидрофильна, чем другие ЖК, и конкурентно заменяет эндогенные гидрофобные ЖК. Это проявляется положительным холеретическим влиянием, которое вследствие увеличения пассажа желчи способствует повышенному выведению токсических веществ из печени. УДХК оказывает также следующие эффекты: литолитический; гипохолестериновый; гепатопротективный (встраивается в мембрану гепатоцита, восстанавливает структуру и защищает от повреждений); антиоксидантный; антифибротический; иммуномодулирующий [4, 6–8]. В работах отечественных исследователей был продемонстрирован и антиапоптотический эффект действия УДХК, что особенно важно при лечении вирусных гепатитов, т.к. по данным исследований, при острых и хронических вирусных гепатитах выявлено усиление апоптоза гепатоцитов от 12 до 65% [9], а также и лейкоцитов крови: при хронических гепатитах В и С – в 15–18, а при острых гепатитах – более чем в 30 раз [10]. Антиапоптотический эффект применения препарата УДХК Урсосана (Pro.Med.CS Praha a. s., Чехия) был показан при вирусных гепатитах у детей [10].

Синдром холестаза встречается как при острых, так и при хронических вирусных гепатитах различной этиологии. Мы наблюдали 21 ребенка с острым вирусным ГА, который протекал с холестазом. Этиологический диагноз проведен на основании выявления анти-HAV (Hepatitis A virus)-IgM в отсутствие других специфических маркеров вирусов гепатита в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (HBsAg, анти-HCV).

Эти больные помимо базисной терапии получали УДХК в виде препарата Урсосан. Группу контроля составили 17 больных острым вирусным ГА, подобранных по случайному признаку.

К наиболее характерным клиническим симптомам холестаза относились интоксикация, кожный зуд, желтуха застойного характера, боли в животе, значительная гепатомегалия; край печени пальпировался на 2–3 см и больше ниже реберной дуги, был болезненным. В отличие от вирусного гепатита без синдрома холестаза большинство этих симптомов выявлено как в преджелтушном, так и в желтушном периодах, а также длительно сохранялись. В разгар желтушного периода в биохимическом анализе крови отмечено значительное повышение уровня общего билирубина выше 150 мкмоль/л за счет конъюгированной фракции, уровня ЩФ и ГГТП, холестерина на фоне высокой активности АЛТ и АСТ.

Важным критерием диагностики синдрома холестаза оказалось УЗИ печени и желчевыводящих путей, с помощью которого были выявлены расширенные желчные протоки в паренхиме печени, отек стенки ЖП, признаки гипомоторной дискинезии. Причем значительное увеличение размеров стенки ЖП (более 7 мм) выявлялось у всех больных (см. рисунок).

Урсосан при остром ГА назначали в суточной дозе 10–15 мг/кг (2 капсулы) 1 раз на ночь в течение 21–35 дней.

В основной группе больных, получавших помимо базисной терапии Урсосан, клиническое улучшение отмечено уже на 10,1±0,9 дня от начала лечения, которое проявлялось исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, уменьшением желтухи и кожного зуда, исчезновением болей в животе. У 15 из 21 больного исчезла болезненность в точке проекции ЖП. У больных контрольной группы, получавших только базисную терапию, улучшение наступало позже – в среднем на 14,2±1,1 дня (р<0,001). Кожный зуд, отмеченный до начала лечения УДХК в 76% случаев (у 16 из 21), исчезал к 12,5±1,3 дня, а в группе контроля – к 15,2±0,3 дня (р<0,001). В основной группе нормализация размеров печени у больных, леченных Урсосаном, происходила к 19,2±0,9 дня лечения, а в контрольной группе позже – к 23,5±0,9 дня (р<0,001).

Нормализация показателей пигментного обмена (билирубина общего и конъюгированного), уменьшение активности ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП) достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой происходили у больных, леченных Урсосаном.

У больных, получавших Урсосан, отек стенки ЖП, по данным УЗИ, исчезал на 18,7±1,5 дня, и у всех при выписке наблюдалось исчезновение осадка в полости ЖП, в то время как у больных группы контроля осадок сохранялся и при выписке из стационара.

Побочных эффектов при применении Урсосана в указанных дозах выявлено не было. В единичных случаях наблюдалось размягчение стула, которое быстро купировалось снижением дозы.

Заключение

Таким образом, в настоящее время отмечена тенденция к росту заболеваемости острым вирусным ГА. У части детей ГА протекает на фоне дискинезии желчевыводящих путей, деформации ЖП, может иметь затяжное течение. Показано, что практически у всех детей с острым ГА при УЗИ выявляется отек стенки ЖП, а у ряда пациентов с холестазом клинико-лабораторное выздоровление наступает в более поздние сроки.

Применение препарата УДХК Урсосана при остром ГА, протекающем с холестазом, в дозе 10–15 мг/кг внутрь после еды в 1–2 приема приводит к быстрому клиническому и биохимическому выздоровлению, а также оказывает благоприятное действие на состояние ткани печени и ЖП, купирует отек стенки ЖП. УДХК должна считаться препаратом выбора в терапии синдрома холестаза при вирусных гепатитах.

Кроме того, УДХК показана при затяжном течении острых вирусных гепатитов, при острых гепатитах, возникших на фоне предшествующей патологии гепатобилиарного тракта, при необходимости применения гепатотоксичных препаратов (например, при лечении туберкулеза), при хронических вирусных гепатитах с маркерами репликации – совместно с противовирусной терапией.

Литература

1. Инфекционная заболеваемость в РФ за январь–декабрь 2014 г. Детские инфекции. 2015;14(1):5–6.
2. Ковалев О.Б., Чередниченко Т.В., Коновалова Л.И., Чаплыгина Г.В. Эпидемиологические и этиологические особенности вирусных гепатитов по данным специализированного отделения ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. Материалы XII Конгресса детских инфекционистов России. Детские инфекции. Прил. 2013;33–4.
3. Учайкин В.Ф., Ковалев О.Б., Молочкова О.В., Чередниченко Т.В. Отдаленные последствия гепатита А у детей. Детские инфекции. 2014;13(3):54–61.
4. Шерлок Ш. Дули. Заболевания печени и желчных путей. М., 1999. 415 с.
5. Писарев А.Г. Острый отек желчного пузыря – ультразвуковой маркер острого типичного гепатита А у детей. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. Материалы X Конгресса детских инфекционистов России. Детские инфекции. Прил. 2011;90.
6. Выставкина Г.В., Писарев А.Г., Учайкин В.Ф., Чаплыгина Г.В. Лечение Урсосаном холестаза при острых и хронических вирусных гепатитах у детей. Детские инфекции. 2002;1:40–3.
7. Учайкин В.Ф., Молочкова О.В., Писарев А.Г. и др. Холестаз при острых и хронических вирусных гепатитах. Детские инфекции. 2014;13(3):51–3.
8. Singh J., Arora A., Garg P.K. Antitubercu-losis treatment-induced hepatotoxicity: role of predictive factors. Postgrad. Med. J. 1995;71(836):359–62.
9. Дмитриева Е.В. Роль апоптоза в патогенезе заболеваний печени различной этиологии. Дисс. докт. мед. наук. М., 2003.
10. Рейзис А.Р., Матанина Н.В., Шмаров Д.А. Апоптоз и антиапоптотическая терапия при хронических гепатитах В и С. Детские инфекции. 2006;5(4):11–4.

Об авторах / Для корреспонденции

О.В. Молочкова – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней у детей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; e-mail: ci-journal@mail.ru
Т.В. Чередниченко – ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
О.Б. Ковалев – ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Г.В. Петрова – ГК «Мать и дитя», Москва

Холестаз новорожденного

Холестаз новорожденного – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением секреции желчи, приводит к гипербилирубинемии и желтухе. Клинические проявления включают субиктеричность склер, пожелтение слизистых оболочек и кожи, гепатомегалию, задержку в физическом развитии, гиповитаминозы А, D, K, E. Диагностика холестаза новорожденного заключается в выявлении основного заболевания, лабораторной оценке работы печени, УЗИ, гепатобилиарном сканировании и биопсии печени. Лечение зависит от этиологического фактора и подразумевает рациональное питание, введение в рацион легкоусвояемых жиров, витаминотерапию или оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Холестаз новорожденного – это гетерогенное состояние в педиатрии и неонатологии, которое проявляется нарушением выведения желчи с дальнейшим развитием гипербилирубинемии. Точную распространенность патологии установить тяжело, поскольку это состояние зачастую включают в структуру основного заболевания. Терапевтическая тактика и прогноз для жизни ребенка зависят от этиологического фактора холестаза новорожденного. Как правило, устранение ведущей патологии ведет к купированию холестатического синдрома. В тяжелых случаях может требоваться пересадка печени.

Причины

Все этиологические факторы холестаза новорожденного разделяют на внепеченочные и внутрипеченочные. Последняя группа включает в себя нарушения инфекционного, метаболического, генетического, аллоимунного или токсического происхождения.

• К инфекционным причинам относятся так называемые TORCH-инфекции: токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ, герпес-вирус, сифилис, гепатит В и другие.
• Спровоцировать холестаз новорожденного могут такие нарушения метаболизма, как галактоземия, муковисцидоз, тирозинемия, недостаточность α1-антитрипсина.
• Генетическими факторами являются синдром Алажиля, кистозный фиброз, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз и др.
• Гестационное аллоиммунное поражение печени развивается при трансплацентарном прохождении материнских IgG в организм ребенка. Это вызывает активацию системы комплемента, которая способна повреждать гепатоциты.
• Длительное парентеральное вскармливание у тяжело недоношенных детей и наличие синдрома короткой кишки относятся к токсическим причинам холестаза новорожденного.

Перечень внепеченочных факторов развития холестаза новорожденного включает в себя все нарушения, которые ухудшают отток желчи из печени. Наиболее распространенная причина – атрезия желчевыводящих путей. Чаще всего наблюдается у недоношенных детей. Иногда, помимо внепеченочного билиарного тракта, поражаются и внутрипеченочные желчные протоки. Точная этиология данного состояния неизвестна. Предположительно, развитие билиарной атрезии вызывают инфекционные заболевания матери во время беременности.

Патогенез

Пусковым механизмом появления клинических симптомов при холестазе новорожденного является нарушение экскреции прямого билирубина, провоцирующее повышение его уровня в крови – гипербилирубинемию. Это приводит к дефициту желчных кислот в системном кровотоке. Так как они отвечают за всасывание и транспорт жиров и жирорастворимых витаминов (А, D, K, E) в организме ребенка возникает их дефицит. Результатом становится недостаточная прибавка массы тела, гиповитаминозы, задержка физического и психомоторного развития.

Симптомы холестаза новорожденного

Клиника холестаза новорожденного развивается на протяжении первых 10-14 дней жизни ребенка. Первичные проявления – беспокойство, снижение аппетита, недостаточная прибавка массы тела и роста. Почти сразу возникает субиктеричность склер и слизистых оболочек, при дальнейшем нарастании гипербилирубинемии отмечается желтушность кожных покровов.

На этом фоне моча приобретает коричневый оттенок, а кал становится бесцветным (ахолическим). Постепенно увеличивается печень, что проявляется незначительным увеличением живота. Также при холестазе новорожденного отмечается хронический зуд, клинические проявления гиповитаминозов А, D, K, E.

Осложнения

При дальнейшем прогрессировании основного заболевания, приводящего к фиброзу печени, развивается портальная гипертензия. Она, в свою очередь, становится причиной асцита и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Исход варьируется от длительного доброкачественного течения до быстрого развития печеночной недостаточности и цирроза с летальным исходом уже на первом году жизни.

Диагностика

Диагностика холестаза новорожденного включает в себя сбор анамнестических данных, физикальное обследование ребенка, лабораторные и инструментальные методы исследования. При опросе родителей педиатр или неонатолог обращают внимание на все возможные этиологические факторы: заболевания матери во время беременности, генетические патологии, врожденные аномалии развития ребенка. При физикальном осмотре определяется дефицит массы тела и роста, желтушность склер, слизистых оболочек и кожи, гепатомегалия. Подтверждающая диагностика:

• Лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови выявляется гипербилирубинемия за счет прямой фракции, диспротеинемия. Возможно повышение трансаминаз – АлТ и АсТ. Характерные признаки холестаза новорожденного – ахолический, богатый на жиры кал и насыщенная уробилином моча. С целью исключения TORCH-инфекций проводится ИФА и бактериальный посев мочи. Также используются тесты на метаболические нарушения или генетические аномалии, которые могут вызывать развитие холестаза новорожденных – анализы на содержание NaCl в поте, галактозы в моче, уровень α1-антитрипсина в крови.
• Эхография. Первый этап – ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет выявить гепатомегалию, аномалии строения желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Далее выполняется УЗ-сканирование печени для оценки экскреции желчи на всех уровнях билиарного тракта – от внутрипеченочных протоков до двенадцатиперстной кишки.
• Биопсия печени. При невозможности подтвердить диагноз данными методами показана биопсия печени. При неонатальном холестазе гистологический анализ биоптата может выявить увеличенные портальные триады, пролиферацию и фиброзирование желчных протоков при атрезии желчевыводящий путей, гигантские полиядерные клетки при врожденном гепатите и др. При подозрении на аллоиммунное происхождение холестаза новорожденного определяется большое количество железа в гепатоцитах или тканях губ.

Лечение холестаза новорожденного

Консервативная терапия

Терапия при холестазе новорожденного включает в себя несколько моментов: полноценное лечение основного заболевания, насыщение рациона ребенка витаминами А, D, K, E и среднецепочечными жирными кислотами, применение урсодезоксихолевой кислоты. Большое количество витаминов возмещает их недостаточное всасывание в кишечнике. Среднецепочечные жирные кислоты способны всасываться в кровоток даже в условиях дефицита желчных солей при холестазе новорожденного, тем самым компенсируя дефицит триглицеридов в организме. Урсодезоксихолевая кислота является гепатопротектором и желчегонным средством, стимулирующим работу печени и желчевыводящих путей и купирующим гипербилирубинемию.

При подозрении на аллоиммунное происхождение холестаза новорожденного (даже при неподтвержденном диагнозе) показано введение внутривенных иммуноглобулинов или обменное переливание крови.

Хирургическое лечение

При подтвержденной атрезии желчевыводящих путей уже на 1-2 месяце жизни проводится портоэнтеростомия по методу Касаи. Данная операция значительно улучшает показатель выживаемости, однако в будущем приводит к частым рецидивирующим холангитам, стойкому холестазу и задержке в психофизическом развитии. На фоне быстро развивающегося цирроза печени необходима трансплантация органа.

Прогноз и профилактика

Прогноз при холестазе новорожденного напрямую зависит от основного заболевания и эффективности терапевтических мероприятий. При атрезии желчевыводящих путей и отсутствии раннего хирургического вмешательства быстро развивается печеночная недостаточность. Далее это состояние трансформируется в цирроз с нарастающей гипертензией в системе воротной вены уже на первых месяцах жизни ребенка. Смерть наступает, как правило, в возрасте 10-12 месяцев. Инфекционные и метаболические причины холестаза новорожденного могут иметь как доброкачественный прогноз, так и быстро прогрессирующее течение. Аллоиммунное поражение печени на фоне отсутствия раннего лечения в большинстве случаев завершается летальным исходом.

Профилактика холестаза новорожденного включает в себя антенатальную охрану плода, медико-генетическое консультирование семейных пар и планирование беременности, регулярное посещение женской консультации, полноценное прохождение всех необходимых анализов и исследований. Данные меры позволяют оценить риск развития генетических заболеваний еще до начала беременности и выявить опасные заболевания уже на ранних сроках.

Холестаз – Диагностика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лабораторная диагностика холестаза

Синдром холестаза характеризуется повышением содержания в крови всех компонентов желчи.

Содержание билирубина в крови прогрессивно увеличивается обычно в течение первых 3 недель холестаза, преимущественно за счет конъюгированной фракции. При уменьшении выраженности холестаза уровень билирубина в крови начинает достаточно медленно понижаться в связи с тем, что за время существования холестаза в крови образуется билиальбумин (билирубин, связанный с альбумином).

Чрезвычайно характерно увеличение содержания в крови щелочной фосфатазы. Однако при оценке ее уровня в сыворотке крови следует учитывать, что он может быть увеличен не только при патологии гепатобилиарной системы. Щелочная фосфатаза попадает в кровь из четырех источников: печени, костной ткани, кишечника и плаценты.

Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови возможно при следующих физиологических состояниях:

• беременность (2-3 триместр), в основном за счет поступления фермента в кровь из плаценты;
• переливание плацентарного альбумина;
• подростковый период – за счет быстрого роста костей в длину

Уровень щелочной фосфатазы в крови повышается также при поражении костной ткани, связанном с:

• болезнью Педжета;
• рахитом;
• почечно-тубулярной остеомаляцией;
• хронической почечной недостаточностью;
• гиперпаратиреозом;
• остеосаркомой;
• метастазами злокачественных опухолей в кости;
• миеломной болезнью;
• переломами костей;
• асептическими костными некрозами.

Повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови наблюдается также при акромегалии (костная щелочная фосфатаза), аденоме поджелудочной железы, сердечной недостаточности (при нарушении функции печени), при ишемическом и язвенном колитах (кишечная щелочная фосфатаза), при лимфомах и лейкозах (вследствие поражения печени и костей).

Важно знать, что повышение активности щелочной фосфатазы в крови является высокочувствительным тестом не только при холестазе, но также при гранулематозных заболеваниях печени: саркоидозе, туберкулезе, а также при абсцессах и опухолях печени.

5-Нуклеотидаза располагается преимущественно в желчных капиллярах, мембранах органелл гепатоцитов и мембранах синусоидов. По сравнению со щелочной фосфатазой, 5-нуклеотидаза более специфичный фермент, так как уровень его при заболеваниях костей и нормальной беременности не меняется.

Лейцинаминопептидаза является протеолитическим ферментом, гидролизирующим аминокислоты, имеется во многих тканях, но наибольшее количество содержится в печени, в желчном эпителии. Лейцинаминопептидаза считается характерным маркером синдрома холестаза, уровень ее в крови при заболеваниях костей не повышается, но прогрессивно растет по мере увеличения срока беременности.

у-Глютамилтранспептидаза (ГГТП) высокочувствительный фермент, отражающий холестаз. Следует учитывать, что этот фермент содержится в печени, почках, поджелудочной железе. Его активность повышается также при алкогольном поражении печени, раке печени. Активность ГГТП во время нормальной беременности не повышается.

Повышение уровня липидов в крови – характерный признак холестаза. В крови увеличивается содержание холестерина, триглицеридов (преимущественно за счет фракции липопротеинов низкой плотности), фосфолипидов. Следует учитывать, что при чрезвычайно тяжелом поражении печени синтез холестерина в печени нарушен и поэтому гиперхолестеринемии может не быть.

Инструментальная диагностика холестаза

• УЗИ печени и желчевыводящих путей: первоочередной метод исследования при синдроме холестаза, выявляет характерный признак блокады желчных путей – расширение желчных протоков над местом препятствия для оттока желчи (камень или сужение). При наличии камня или опухоли в области общего желчного протока его ширина выше места препятствия – более 6 мм.
• Эндоскопическая ретроградная холангиохрафия (ЭРХГ): применяется после обнаружения расширения протоков при УЗИ. Этапы ЭРХГ включают фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка, введение контрастного вещества (верографина) в желчные и панкреатические ходы с последующей рентгенографией. ЭРХГ позволяет диагностировать опухоли и камни вне- и внутрипеченочных желчных путей, первичный склерозирующий холангит, для которого характерны стриктуры внутри- и внепеченочных ходов, чередующиеся с участками нормальных или несколько расширенных протоков.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется при невозможности ретроградного заполнения желчевыводящих путей. При использовании этого метода желчные протоки выявляются в направлении физиологического тока желчи и поэтому можно увидеть место обструкции желчных путей.
• Холесцинтиграфия с гемидиноуксусной кислотой, меченой технецием 99Тс: позволяет локализовать уровень поражения -внутри- или внепеченочный.
• Пункционная биопсия печени: может быть произведена после исключения обструетивного внепеченочного холестаза, а также при исключении наличия камней в печеночных протоках с помощью УЗИ и холангиохрафии. С помощью биопсии печени возможна диагностика различных вариантов гепатита, холангита (в частности первичного склерозирующего холангита).
• Магниторезонансная холангиография: стала применяться в последние годы, ее диагностическая ценность аналогична рентгеноконтрастной холангиографии.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при внутрипеченочном холестазе. Важнейшее практическое значение в этой группе имеют острые и хронические гепатиты, протекающие с холестатическим синдромом, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, лекарственный холестаз (диагностируется на основании связи развития холестаза с приемом лекарств, улучшении после отмены этих препаратов).

Синдромы цитолиза и холестаза

Синдром цитолиза – это лабораторная оценка целостности гепатитов, достоверно показывающая нарушения. Возникает при патологических изменениях клеток печени. Фактор, вызывающий подобное состояние – нарушение целостности мембран гепатоцитов.

Синдром холестаза – это клиническое проявление нарушений функции печени, визуальная оценка патологических процессов, при которых выработка желчи снижается, вследствие чего начинаются патологические процессы в желчном пузыре.

Цитолиз – это дифференциальная диагностика, подтверждение заболевания, на основе лабораторных тестов, подтверждающих диагноз – синдром холестаза у детей. Без проведения анализа и оценки его показателей лечение не начинают.

Симптомы синдрома холестаза

Холестаз у детей встречается двух типов – внутрипеченочной и внепеченочной формы.

При внутрипеченочной форме возникает застой желчи в магистральных протоках из-за поражения гепатоцитов и каналикул печени. Внепеченочная форма – патологические изменения, провоцирующие воспалительные процессы в протоках, происходят в соседних с печенью органах и тканях.

Симптомы заболевания неоднозначные, поэтому без дифференциальной диагностики синдрома холестаза лечение не начинают.

Нельзя наблюдать течение болезни в динамике и на основе клинической картины начинать необходимые терапевтические мероприятия, так как проявления болезни аналогичные, а лечение синдрома холестаза в зависимости от формы разное. Внутрипеченочный холестаз вылечить без оперативного вмешательства невозможно.

Основные признаки холестаза у детей и подростков:

• Кожный зуд. Кожа на конечностях, животе и ягодицах иссушается, шелушится, что вызывает
  кожный зуд. Дети становятся раздражительными, у них появляется бессонница. Объяснение, что спровоцировало подобные изменения эпидермиса, пока не найдено. Теоретические предположения: возникающий дефицит витамина А, нарушение его синтеза в печени и возникновение пруритогеов. Эти вещества разносятся по кровотоку и задерживают в слоях эпидермиса часть желчных кислот, вследствие чего нервные окончания раздражаются.

У детей раннего возраста – до 5 месяцев – этот симптом отсутствует.

• Желтуха – она может возникнуть с первых часов заболевания или проявить себя намного позже. Накопление билирубина и его поступление в кровь приводит к тому, что эпидермис меняет цвет не только на желтый, но и на оливковый и зеленоватый. При холестазе уровень билирубина в крови может превысить 50мкмоль/л;
• Меняется цвет стула – он становится обесцвеченным. Такое состояние характеризуется как стеаторея. Основной механизм развития синдрома холестаза – появляются патологии в желчном пузыре, что вызывает нарушение поступления желчи, необходимой для пищеварения. Как только в двенадцатиперстной кишке начинает ощущаться ее дефицит, появляется нехватка стеркобилиногена в отделе толстого кишечника. Усвояемость пищи понижается, жиры перестают всасываться, что вызывает патологические изменения в тонком кишечнике. Кал становится жирным и малоокрашенным. Чем светлее стул, тем в большей степени выражен застой желчи. В связи с нарушением всасывания целого комплекса витаминов – А, D, Е, К – ребенок быстро теряет вес;
• Намного реже встречается образование ксантом. У взрослых эти кожные новообразования считаются маркерами холестаза, если они появились, отпадает необходимость проводить некоторые лабораторные тесты. У детей же плоские опухолевидные заболевания слабовыраженной желтой окраски образуются очень редко.

Если этот симптом определился, то новообразования можно обнаружить в ладонных складках, на сгибателях крупных суставов, спине и шее.

При острой форме заболевания повышенной тяжести поражается не только эпидермис, но и более глубокие слои дермы – воспаление охватывает нервы и оболочки сухожилий, ткани костей. Механизм развития ксантом – в организме повышается уровень липидов и они откладываются в дерме и эпидермисе, что и провоцирует возникновение новообразований.

После излечения показатели холестерина в крови понижаются, уровень липидов нормализуется, и ксантомы рассасываются.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Обязательно проводится УЗИ-исследование, так как одним из подтверждений наличия синдрома является увеличение печени.

Клиническая картина может показать виды холестаза:

1. полный;
2. неполный;
3. постоянный;
4. интермиттирующий.

У младенцев проявления желтухи при холестазе обязательны. У детей до первого года жизни нормой считается, когда печень выступает из подреберья на 1-2 см.

У детей дошкольного возраста физиологической нормой является, если печень расположена на 1 см ниже реберной дуги. Увеличение выступа из-за реберных дуг является признаком холестаза.

У младенцев не учитывается, но у подростков уже принимается во внимание, что при астеническом телосложении или некоторых заболеваниях (например, миопатия и рахит) печень может выдаваться из под реберной дуги на 3 см.

Но только по УЗИ-исследовании нельзя ставить диагноз.

Печень увеличивается при многих инфекционных заболеваниях – например, скарлатине, кори, туберкулезе и других. Для детей более старшего возраста проводится рентгенологическое исследование желчных путей. У младенцев этот тест сделать возможно только при показателе билирубина ниже 50 мкмоль/л. Если он превышен, то используется иной способ – холангиография. Во время нее проводится 12-часовая медленная внутривенная перфузия.

В организм вводится контрастное вещество и мониторится его продвижение по петлям кищечника. Это помогает исключить или определить наличие препятствий во внепеченочных желчных протоках. Во время лабораторных тестов на синдром холестаза определяются показатели билирубина и липидов в крови, что помогает выявить синдром цитолиза.

При его наличии в плазме крови увеличивается активность индикаторных ферментов – АсАТов, АлАТов, ЛДГ, а также изоферментов, нарастает концентрация сывороточного железа, витамина В12 и билирубина. Причины изменения – ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепацитов, что повышает проницаемость клеточных мембран.

Наиболее выражено повышение при остром гепатите, поражении сердечной мышцы и тяжелых патологических процессах, разрушающих клетки печени.

При механической желтухе, циррозе и онкологических процессах изменения биохимического анализа выражены умеренно.

Лечение холестаза

Схема лечения уточняется в зависимости от клинической картины и реакции пациента на проводимое лечение.

• Назначаются триглицериды для восстановления всасывания жира и уменьшения проявления
  стеатореи, что обеспечивает усваиваемость калорий;
• Необходимые для поддержания жизнедеятельности витамины A, D, Е и K вводятся инъекционно или парентально, то есть через зонд;
• Применяется «Фенобарбитал» . Этот препарат имеет холеретическое действие, увеличивает синтез солей желчных кислот и выделение их с калом, уменьшает выраженность кожного зуда;
• Достаточно широко используется «Холестирамин» , если в анамнезе не выявлена непроходимость желчных путей.

Однако очень часто приходится корректировать терапевтические мероприятия из-за развития осложнений, поэтому точно сказать, какие медикаментозные средства будут необходимы, невозможно.

Внутрипеченочный холестаз вылечить без оперативного вмешательства невозможно.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Застой желчи — симптомы, лечение холестаза желчного пузыря

Застой желчи — состояние, которое называют холестазом. Оно сопровождается накоплением в крови веществ, при нормальных условиях выводимых с желчью. Холестаз не является самостоятельным заболеванием: это синдром, возникающий при нарушении функций печени и желчевыводящих путей.

Что происходит при холестазе?

При холестазе существенно замедляется или полностью прекращается процесс оттока желчи из внутрипеченочных или внепеченочных протоков. Такой синдром может возникать в любом возрасте, но чаще его выявляют у мужчин старше 40 лет, которые не придерживаются принципов здорового образа жизни. У детей застой желчи возникает очень редко.

Отдельно рассматривают такую форму нарушения, как холестаз беременных. Этот синдром не слишком распространен и характеризуется полным восстановлением системы желчевыводящих путей после родов.

При застое желчи ее компоненты (липиды, билирубин) попадают в кровоток и накапливаются в гепатоцитах и желчевыводящих путях. Они оказывают токсическое действие на клетки печени, вызывая нарушение их функций.

При длительно существующем холестазе есть риск развития билиарного фиброза и билиарного цирроза.

Причины застоя желчи

Застой желчи связан с такими причинами, как:

1. Инфекционное поражение печени (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз).
2. Врожденные метаболические нарушения (муковисцидоз, галактоземия).
3. Глистные инвазии в желчных протоках. Здесь часто паразитируют лямблии и черви описторхисы.
4. Присутствие камней в желчном пузыре или протоках, нарушающих проходимость.
5. Сдавливание желчного пузыря или желчевыводящих путей опухолью либо кистой.
6. Анатомические особенности желчного пузыря или протоков (перегиб, врожденное или приобретенное заращение).
7. Злоупотребление жирной и острой пищей.
8. Повреждение печени токсическими веществами (отравление ядами, тяжелыми металлами).
9. Злоупотребление алкоголем.

Нарушение оттока желчи чревато нарушением пищеварения и развитием вторичного воспаления в печени и желчных путях, нарушением функций поджелудочной железы.

Формы и виды холестаза

Холестаз проявляется в двух формах: внутрипеченочной и внепеченочной. В первом случае нарушение оттока желчи обусловлено снижением ее выработки и выделения в желчные капилляры, во втором — непроходимостью желчных путей из-за их закупорки камнями или сдавливания опухолями.

Внутрипеченочный холестаз, в зависимости от степени поражения, подразделяют на внутридольковый (печеночно-канальцевый) и междольковый (протоковый).

В зависимости от механизма развития, различают такие виды холестаза:

• Парциальный. Для него характерно уменьшение количества вырабатываемой желчи.
• Тотальный. Желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку.
• Диссоциативный. В организме уменьшается количество веществ, необходимых для полноценной выработки желчи.

По характеру течения различают острый и хронический холестаз.

Отдельно рассматривают застой желчи при беременности. Этот синдром возникает обычно в третьем триместре. Кожный зуд при этом не слишком выражен. Безжелтушные формы протекают легко, а последствия холестаза проходят самостоятельно через 2 недели после родов. В более редких случаях, когда застой желчи имеет раннее начало (до 25-27 недели беременности) и сопровождается выраженной желтухой, возможны осложнения при родах.

Проявления

Застой желчи сопровождается такими симптомами:

• сильный кожный зуд, который беспокоит преимущественно в ночное время, а также после контакта с теплой водой;
• раздражительность и бессонница, вызванные зудом;
• боль и чувство распирания в правом подреберье;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• появление на коже спины и груди ксантом — утолщенных огрубевших участков коричневого или желтого цвета;
• изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек на темно-желтый (при избытке в крови прямого билирубина);
• потемнение мочи;
• обесцвечивание кала;
• ощущение горечи во рту;
• учащение стула, который становится жидким и приобретает особенно неприятный запах;
• повышенная кровоточивость, обусловленная нарушением усвоения жирорастворимых витаминов (в частности, витамина К).

Так как нарушение выведения желчи нарушает процесс всасывания витаминов, возникают симптомы гиповитаминоза: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, сухость кожных покровов, мышечная слабость.

Осложнения

Если не начать лечение при застое желчи своевременно, холестаз может перейти в хроническую форму. На это указывает наличие синдрома в течение 6 месяцев и более.

К последствиям холестаза относят:

• нарушения в работе пищеварительной системы;
• печеночную энцефалопатию;
• печеночную недостаточность;
• массивные внутренние кровотечения;
• цирроз;
• сепсис.

Прогноз при нарушении оттока желчи во многом зависит от первичного заболевания, которое вызвало его. Например, прогноз более благоприятен при наличии камней в протоках и менее благоприятен, если причина холестаза заключается в наличии опухоли, которая сдавливает органы билиарной системы.

Диагностика

При подозрении на застой желчи у пациента специалист вначале проводит визуальный осмотр. После этого он назначает такие диагностические процедуры:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ желчи;
• копрограмма;
• эндоскопическая холангиопанкреатография с введением контрастного вещества;
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ или МРТ органов брюшной полости.

Иногда перечисленных процедур недостаточно для постановки диагноза. В таких случаях проводят биопсию печени.

Лечение

Первое, что делает врач при определении схемы лечения холестаза, – выбор адекватного способа борьбы с заболеванием или состоянием, которое стало причиной нарушения оттока желчи. Например, если синдром связан с наличием камней, выполняют их дробление или извлечение.

Для лечения холестаза назначают препараты из следующих групп:

• гепатопротекторы для защиты клеток печени от повреждений (эссенциальные фосфолипиды, ингибиторы перекисного окисления липидов, аминокислоты);
• спазмолитики для устранения спазма желчных протоков;
• желчегонные средства (если у пациента не обнаружены камни в желчном пузыре или в протоках);
• антигистаминные средства для подавления кожного зуда.

На протяжении всего курса лечения нужно соблюдать диету. При проблемах с выведением желчи показан стол №5. Из рациона нужно полностью исключить жареное, острое, копченое, консервированное.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Пациентам с нарушением оттока желчи проводят:

• наружное дренирование желчных протоков;
• вскрытие желчного пузыря;
• удаление желчного пузыря.

При наличии крупных камней в желчных протоках их удаляют оперативным способом.

Лабораторная диагностика заболеваний печени

Врач лабораторной диагностики
(заведующий клинико-
диагностической лабораторией)
Лавицкая Т.В.

Печень играет важную роль в обмене белков, углеводов, липидов. Клетки печени метаболизируют, детоксицируют и экскретируют экзо – и эндогенные вещества. Важной функцией печени является синтез белков плазмы. В печени также синтезируется желчные кислоты, необходимые для переваривания и всасывания жиров. Гликолиз, цикл Кребса, синтез и распад аминокислот, реакции окислительного фосфорилирования – все эти процессы представлены в гепатоцитах, богатых митохондриями. В печени представлены 2 основных типа клеток: гепатоциты или паренхиматозные клетки, составляющие около 60% всей клеточной массы, и Купферовы клетки, входящие в состав ретикуло-эндотелиальной системы и составляющие 30% от всех клеток печени.

Функции печени

• Обмен углеводов.
• Обмен аминокислот и белков.
• Обмен липидов.
• Обмен желчных кислот.
• Конъюгация и детоксикация.

Лабораторные тесты диагностики заболеваний печени

Под тестами оценки функций печени обычно подразумеваются измерения компонентов крови, свидетельствующих о наличии и типе поражения печени. В повседневной клинической практике для этого используется определение уровня билирубина, активности ферментов (трансаминаз и щелочной фосфатазы) в образцах сыворотки. Определение концентрации сывороточного альбумина также может быть одним из показателей заболеваний печени. Эти биохимические определения могут помочь в дифференциации следующих состояний:

• Обструкция билиарного тракта.
• Острое гепатоцеллюлярное повреждение.
• Хронические заболевания печени.

Концентрация общего билирубина сыворотки и активность сывороточной фосфатазы свидетельствует о холестазе, блокаде оттока желчи.

Концентрация альбумина сыворотки является одним из существенных показателей синтетической способности печени, хотя на уровень альбумина влияют и многие другие факторы.

Клинические и биохимические синдромы

Болезни печени сопровождаются рядом лабораторных синдромов. При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять четыре лабораторных синдрома, каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе: цитолитический синдром, мезенхимально-воспалительный синдром, холестатический синдром (синдомхолестаза), синдром малой печеночно-клеточной недостаточности, Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза или цитолитический синдром). Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов – АсАТ (аспартатаминотрансферазы), АлАТ (аланинаминотрансферазы), ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и ее изоферментов – ЛДГ4 и ЛДГ3; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз – как средняя степень и свыше 10 раз – как высокая степень выраженности.

Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

Синдром холестаза (экскреторно-билиарный синдром, холестатический синдром – нарушение экскреторной функции печени). Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ (щелочная фосфатаза), ЛАП (лейцинаминопептидаза), ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов. Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита – гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочномхолестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном – расширение междольковых желчных протоков.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (синдром синтетической недостаточности). Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.

Нарушенная функция гепатоцитов может приводить к нарушению синтеза альбумина, что наблюдается при хронических заболеваниях печени. Наиболее выраженные гипоальбуминемии выявляются при портальном циррозе, жировой дистрофии печени.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется гипергамма-глобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т – и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.

Синдром цитолиза

(цитолитический синдром или синдром нарушения целостности гепатоцитов)

↑ АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов – ЛДГ4 и ЛДГ3, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбит-дегидрогеназы, а концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина за счет повышения прямой фракции

Синдром холестаза

(экскреторно-билиарный синдром, холестатический синдром

↑ ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

(синдром синтетической недостаточности)

↓ общего белка (особенно альбумина), трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов

↑ билирубина за счет неконъюгированной фракции

Мезенхимально-воспалительный синдром

↑ СОЭ, появление в крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к субклеточным фракциям гепатоцита, антимитохондриальных и антиядерных антител, изменение количества и функциональной активности Т – и В-лимфоцитов, повышение уровня иммуноглобулинов.

Энзимодиагностика заболеваний печени

Печень продуцирует большое число ферментов, поступающих непосредственно в кровь. При поражениях печени количество одних ферментов в сыворотке крови понижается, а других – повышается.

Ферменты, которые обнаруживаются в норме в плазме или сыворотке крови, условно можно разделить на 3 группы.

Секреторные ферменты, синтезируясь в печени, в норме выделяются в плазму крови, где играют определенную физиологическую роль, например ферменты, участвующие в процессе свертывания крови (протромбиназа), холинэстераза. При поражении печени их синтез снижается, и активность этих ферментов падает.

Индикаторные ферменты попадают в кровь из тканей, где они выполняют определенные внутриклеточные функции. Одни из них находятся в цитозоле клеток (ЛДГ, АлАТ, АсАТ), другие – в митохондриях (ГДГ, АсАТ) и т. д.

При поражении печени ферменты из клеток вымываются в кровь, и активность их возрастает. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности АлАТ и АсАТ. Активность трансаминаз в сыворотке крови: АсАТ – 5-40 Е/л, АлАТ – 5-43 Е/л. При остром паренхиматозном гепатите АлАТ увеличивается в 20-30, а иногда в 100 раз и более. Несколько меньше повышается активность АсАТ.

Экскреторные ферменты синтезируются главным образом в печени (щелочная фосфатаза). В физиологических условиях эти ферменты в основном выделяются с желчью. При многих патологических процессах выделение экскреторных ферментов с желчью нарушается, а активность их в плазме крови повышается.

Щелочная фосфатаза.

Увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) при заболеваниях печени является результатом увеличенного синтеза фермента клетками, расположенными в желчных канальцах, обычно в ответ на холестаз, который может быть интра – и внепеченочным. Холестаз, даже непродолжительный, приводит к увеличенной активности фермента, по крайней мере, вдвое превышающий нормальный уровень. Высокая активность ЩФ может также наблюдаться при инфильтративных заболеваниях печени (например, опухолях). Это также характерно для цирроза.

Печень не является единственным источником активности ЩФ. Умеренные количества ЩФ представлены в костях, тонком кишечнике, плаценте, почках.

Лактатдегидрогеназа.

Уровень ЛДГ часто возрастает при гепатоцеллюлярной дисфункции, хотя на практике определение активности этого фермента редко используют в диагностике заболеваний печени из-за низкой специфичности показателя (фермент широко распространен в организме).

γ-глутамилтранспептидаза.

γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП) – это микросомальный фермент, широко представленный в тканях, особенно таких, как печень и почечные канальцы.

Активность γ-глутамилтранспептидазы в плазме резко повышается (иногда более, чем в 50 раз) при холестазе и является показателем печеночной недостаточности. Увеличение активности ГГТП наблюдается также у лиц, употребляющих алкоголь, даже в отсутствии явной патологии печени. При остром поражении печени изменение активности ГГТП параллельны изменениям активности трансаминаз.

Глутаматдегидрогеназа катализирует превращение глутаминовой кислоты в альфа-кетоглутаровую и аммиак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, преимущественно в гепатоцитах. Он также обнаружен в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе.

Глутаматдегидрогеназа – один из органоспецифических ферментов, определяется в сыворотке крови при заболеваниях печени.

Поскольку фермент является митохондриальным, то степень повышения его активности отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени, по её уровню можно судить о тяжести патологического процесса.

Сорбитолдегидрогеназа – органоспецифический фермент печени, катализирующий обратимое превращение сорбитола во фруктозу с участием НАД в качестве кофермента. Фермент локализован в цитоплазме гепатоцитов. Сывороточная активность энзима повышается при вирусных гепатитах. Как правило повышение активности СДГ наблюдается в дожелтушный период вирусного гепатита, предшествует увеличению активности других (ферментов, отражающих поражение печени. Однако высокие цифры активности СДГ выявляются в разгар болезни, иными словами, тест уступает по чувствительности другим органоспецифический ферментам и определению активности аминотрансфераз. Кроме того, активность СДГ нормализуется быстрее, чем активность аминотрансфераз, что также является недостатком теста. Другие заболевания печени (токсические гепатиты, циррозы, гипоксические поражения печени) сопровождаются незначительным увеличением активности энзима.